Imunologia Clínica na Prática Médica 2009 Voltarel_240429_193344

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<p>Imunologia Clínica</p><p>na Prática Médica</p><p>EDITOR*</p><p>JÚLIO C. VOLTARELLI</p><p>CO-EDITORES*</p><p>EDUARDO A. DONADI</p><p>IVAN F. DE CARVALHO</p><p>L. KARLA ARRUDA</p><p>PAULO LOUZADA JR.</p><p>WILLY SARTI</p><p>*Divisão de Imunologia Clínica, Departamento</p><p>de Clínica Médica, Faculdade de Medicina</p><p>de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo</p><p>São Paulo • Rio de Janeiro • Ribeirão Preto • Belo Horizonte</p><p>Voltarelli00.indd 3Voltarelli00.indd 3 2/10/2008 06:08:382/10/2008 06:08:38</p><p>VOLTARELLI, J. C.; DONADI, E. A.; CARVALHO, I. F.; ARRUDA, L. K.; LOUZADA JR., P.; SARTI, W.</p><p>Imunologia Clínica na Prática Médica</p><p>©Direitos reservados à EDITORA ATHENEU — São Paulo, Rio de Janeiro, Ribeirão Preto, Belo Horizonte, 2009.</p><p>EDITORA ATHENEU São Paulo — Rua Jesuíno Pascoal, 30</p><p>Tels.: (11) 6858-8750</p><p>Fax: (11) 6858-8766</p><p>E-mail: atheneu@atheneu.com.br</p><p>Rio de Janeiro — Rua Bambina, 74</p><p>Tel.: (21) 3094-1295</p><p>Fax: (21) 3094-1284</p><p>E-mail: atheneu@atheneu.com.br</p><p>Ribeirão Preto — Rua Barão do Amazonas, 1.435</p><p>Tel.: (16) 3233-5400</p><p>Fax: (16) 3233-5402</p><p>E-mail: editoratheneu@netsite.com.br</p><p>Belo Horizonte — Rua Domingos Vieira, 319 — Conj. 1.104</p><p>PRODUÇÃO EDITORIAL: Fernando Palermo</p><p>Imunologia clínica na prática médica/editor: Júlio C. Voltarelli.</p><p>— São Paulo : Editora Atheneu, 2009.</p><p>Vários colaboradores.</p><p>Vários co-editores.</p><p>Bibliografi a.</p><p>ISBN 978-85-7379-920-0</p><p>1. Imunologia 2. Imunologia clínica 3. Prática médica I.</p><p>Voltarelli, Júlio C.</p><p>08-09693 CDD-616.079</p><p>Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)</p><p>(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)</p><p>Índices para catálogo sistemático:</p><p>1. Imunologia clínica: Medicina 616.079</p><p>Voltarelli00.indd 4Voltarelli00.indd 4 2/10/2008 06:08:382/10/2008 06:08:38</p><p>Colaboradores</p><p>ALBERTO J. DUARTE</p><p>Departamento de Dermatologia, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo</p><p>(FMUSP), São Paulo-SP</p><p>ALBERTO JULIUS ALVES WAINSTEIN</p><p>Instituto Alfa, Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais</p><p>ALEXANDRE DE ALMEIDA</p><p>Departamento de Dermatologia, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo</p><p>(FMUSP), São Paulo-SP</p><p>AMILTON ANTUNES BARREIRA</p><p>Divisão de Doenças Neuromusculares e Neuroimunologia, Departamento de Neurologia,</p><p>Psiquiatria e Psicologia Médica, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade</p><p>de São Paulo.</p><p>ANNA CARLA GOLDBERG</p><p>Instituto de Química da Universidade de São Paulo</p><p>ANA LÍGIA BENDER</p><p>Departamento de Análises Clínicas e Toxicológicas (Disciplinas de Imunologia Clínica e</p><p>Parasitologia Clínica) da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS)</p><p>ANA L.C. MARTINELLI</p><p>Divisão de Gastroenterologia, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina de</p><p>Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo</p><p>ANA MARIA F. ROSELINO</p><p>Divisão de Dermatologia, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto</p><p>da Universidade de São Paulo</p><p>ANA PAULA FÁVARO TROMBONE</p><p>Programa de Pós-Doutorado, Departamento de Bioquímica e Imunologia, Faculdade de</p><p>Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo</p><p>Voltarelli00.indd 5Voltarelli00.indd 5 2/10/2008 06:08:392/10/2008 06:08:39</p><p>ANDERSON OMAR MOURÃO CINTRA DAMIÃO</p><p>Grupo de Intestino e Laboratório de Investigação Médica em Gastroenterologia (LIM-07) do</p><p>Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP-SP)</p><p>ANDREA B. V. LOMONTE</p><p>Serviço de Reumatologia do Hospital Heliópolis, São Paulo-SP</p><p>ANDRÉ ZONETTI DE ARRUDA LEITE</p><p>Grupo de Intestino e Laboratório de Investigação Médica em Gastroenterologia (LIM-07) do</p><p>Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP-SP)</p><p>ANETE SEVCIOVIC GRUMACH</p><p>Departamento de Dermatologia, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,</p><p>São Paulo-SP</p><p>ANGELINA M. B. BILATE</p><p>Instituto do Coração (INCOR), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo</p><p>(FMUSP-SP)</p><p>AYTAN MIRANDA SIPAHI</p><p>Grupo de Intestino e Laboratório de Investigação Médica em Gastroenterologia (LIM-07) do</p><p>Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP-SP)</p><p>CARLOS ALBERTO VON MÜHLEN</p><p>Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica</p><p>do Rio Grande do Sul e Metanalysis, Centro de Diagnósticos Médicos, Porto Alegre (RS)</p><p>CARLOS RIBEIRO MONTEIRO</p><p>Divisão de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, Hospital das Clínicas da Faculdade de</p><p>Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo</p><p>CAROLINA SALLORENZO</p><p>Disciplina de Endocrinologia, Departamento de Medicina, Escola Paulista de Medicina,</p><p>Universidade Federal de São Paulo</p><p>CLAUDIA SAAD MAGALHÃES</p><p>Departamento de Pediatria – Faculdade de Medicina de Botucatu – Universidade Estadual</p><p>Paulista (UNESP)</p><p>CELSO H. F. PICADO</p><p>Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor, Faculdade</p><p>de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo</p><p>CRISTIANO A F ZERBINI</p><p>Serviço de Reumatologia do Hospital Heliópolis, São Paulo-SP</p><p>Voltarelli00.indd 6Voltarelli00.indd 6 2/10/2008 06:08:392/10/2008 06:08:39</p><p>DANIELA APARECIDA DE MORAES</p><p>Divisão de Imunologia Clínica, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade</p><p>de São Paulo</p><p>DANNIELLE F. GODOI</p><p>Disciplina Saúde do Adulto I - Departamento de Clínica Médica - Centro de Ciências da</p><p>Saúde, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis-SC</p><p>DÉBORA CASTANHEIRA PEREIRA DA SILVA</p><p>Hospital A. C. Camargo, São Paulo</p><p>DIRCEU B. GRECO</p><p>Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina, Universidade</p><p>Federal de Minas Gerais</p><p>DIRCEU SOLÉ</p><p>Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia, Departamento de Pediatria da</p><p>Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina</p><p>DORALINA GUIMARÃES BRUM</p><p>Divisão de Doenças Neuromusculares e Neuroimunologia, Departamento de Neurologia,</p><p>Psiquiatria e Psicologia Médica, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade</p><p>de São Paulo.</p><p>EDECIO CUNHA-NETO</p><p>Instituto do Coração (INCOR), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo</p><p>(FMUSP-SP)</p><p>EDGAR GIL RIZZATTI</p><p>Laboratório Fleury, São Paulo-SP</p><p>EDGAR M. CARVALHO</p><p>Serviço de Imunologia, Hospital Universitátio Prof. Edgard Santos, Universidade Federal</p><p>da Bahia, Salvador, Bahia.</p><p>ELCIO O. VIANNA</p><p>Divisão de Pneumologia, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina de</p><p>Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo</p><p>ELEN ALMEIDA ROMÃO</p><p>Divisão de Nefrologia, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina de</p><p>Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo</p><p>ELIÉZIA HELENA DE LIMA ALVARENGA</p><p>Serviço de Otorrinolaringologia, Hospital Samaritano, São Paulo-SP</p><p>Voltarelli00.indd 7Voltarelli00.indd 7 2/10/2008 06:08:392/10/2008 06:08:39</p><p>ELOISA BONFÁ</p><p>Divisão de Reumatologia, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina da</p><p>Universidade de São Paulo (FMUSP-SP), São Paulo-SP</p><p>EMILIA INOUE SATO</p><p>Disciplina de Reumatologia- Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São</p><p>Paulo (UNIFESP)</p><p>FABIANA CARDOSO PEREIRA VALERA</p><p>Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da</p><p>Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo</p><p>FABIANA MAIA NOBRE ROCHA</p><p>Divisão da Clínica de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de</p><p>Medicina da Universidade de São Paulo-SP</p><p>FÁBIO FERNANDES MORATO CASTRO</p><p>Disciplina de Imunologia Clínica e Alergia da Faculdade de Medicina da Universidade de</p><p>São Paulo</p><p>FABÍOLA REIS OLIVEIRA</p><p>Divisão de Imunologia Clínica, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade</p><p>de São Paulo</p><p>FLÁVIA RIBEIRO DE CARVALHO FERNANDES</p><p>Curso de Odontologia para a Primeira Infância da FUNDECTO-USP; Disciplina de</p><p>Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da UNICID e Disciplina de Histologia Bucal</p><p>da Faculdade de Odontologia da FMU, São Paulo</p><p>FLÁVIO CALIL PETEAN</p><p>Divisão de Imunologia Clínica, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina</p><p>de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo</p><p>FLÁVIO LUÍS GARCIA</p><p>Departamento de Biomecânica, Medicina</p><p>Th2 ou inibição</p><p>do padrão não estimulado. Assim, se houver diferen-</p><p>ciação para uma resposta Th1, as citocinas secretadas</p><p>durante essa resposta inibirão respostas Th2, fazendo</p><p>com que haja predominância da primeira.</p><p>A diferenciação de LT CD4+ para o padrão Th1</p><p>é estimulada por diversos microorganismos intra-</p><p>celulares, como vírus, certas bactérias e parasitas.</p><p>Um ponto em comum durante essas infecções é a</p><p>produção de IL-12 durante a resposta imune inata,</p><p>o que por sua vez estimula a produção de IFN-γ por</p><p>células NK. Essa citocina induz uma maior produção</p><p>de IL-12, principalmente por macrófagos, o que fa-</p><p>vorece a diferenciação do LT CD4+ não-primado em</p><p>LT CD4+ ativado, polarizado para o padrão Th1.</p><p>A função efetora de LT CD4+ Th1 está associada</p><p>à potencialização da fagocitose, da produção de anti-</p><p>corpos opsonizantes e da ativação do complemento.</p><p>O IFN-γ produzido pelas células Th1 estimula prin-</p><p>cipalmente macrófagos a produzir maior quantidade</p><p>de radicais de oxigênio e enzimas lisossômicas,</p><p>facilitando a destruição de patógenos intracelulares.</p><p>Além disso, essas células passam a expressar maior</p><p>quantidade de moléculas de MHC e co-estimulató-</p><p>rias, favorecendo a apresentação de antígenos a LT</p><p>e a ativação dos mesmos (Fig. 1.9).</p><p>Já a diferenciação de LT CD4+ para o padrão</p><p>Th2 ocorre principalmente em resposta a helmintos</p><p>e alérgenos, os quais causam estimulação crônica de</p><p>linfócitos T, muitas vezes sem uma resposta inata</p><p>representativa ou ativação de macrófagos. A exi-</p><p>gência de estimulação crônica de LT pelo antígeno</p><p>é uma das hipóteses para se explicar a diferenciação</p><p>Th2, pois já é conhecida a necessidade de IL-4 para</p><p>a diferenciação Th2. Como os LT CD4+ são os prin-</p><p>cipais produtores de IL-4, acredita-se que linfócitos</p><p>não-primados secretem pequenas quantidades dessa</p><p>citocina em sua ativação inicial. Havendo persis-</p><p>tência do antígeno, na ausência de um processo</p><p>infl amatório intenso com grande produção de IL-12,</p><p>a concentração de IL-4 no microambiente pode au-</p><p>mentar progressivamente, favorecendo a polarização</p><p>para a resposta Th2. Todavia, outros fatores podem</p><p>favorecer as respostas Th2, dentre eles o próprio</p><p>perfi l genético do hospedeiro.</p><p>As funções efetoras celulares relacionadas com a</p><p>resposta Th2 caracterizam-se pela ativação de mas-</p><p>tócitos e eosinófi los, mediada principalmente por</p><p>IgE. Essas células são estimuladas a liberar grânulos</p><p>ricos em produtos infl amatórios, como citocinas,</p><p>aminas e substâncias vasoativas (Fig. 1.10).</p><p>Um outro grupo de linfócitos T é composto</p><p>pelos LT CD8+. Essas células, após serem ativadas</p><p>através de reconhecimento do antígeno associado à</p><p>molécula de MHC de classe I, na presença de mo-</p><p>léculas co-estimulatórias ou citocinas, é capaz de</p><p>matar qualquer outra célula que apresente o mesmo</p><p>antígeno em sua superfície celular. A citotoxicidade</p><p>mediada pelos LT CD8+ é desencadeada por exoci-</p><p>tose de grânulos ricos em granzimas e perforinas,</p><p>que promovem a formação de poros na membrana</p><p>da célula-alvo e a ativação de caspases, que por sua</p><p>vez iniciam o processo de apoptose dessa célula.</p><p>Outra forma de induzir a apoptose da célula-alvo</p><p>é através da ligação da molécula Fas (expressa na</p><p>célula-alvo) com o seu ligante FasL (expresso no</p><p>LT CD8+), o que também desencadeia a ativação de</p><p>caspases (Fig. 1.11).</p><p>Voltarelli01.indd 14Voltarelli01.indd 14 30/9/2008 14:43:1530/9/2008 14:43:15</p><p>CAPÍTULO 1 IMUNOLOGIA BÁSICA PARA O CLÍNICO 15</p><p>Fig. 1.9 – Patógenos intracelulares estimulam a produção de IL-12 durante a resposta imune inata, induzindo a produção de IFN-γ por células NK. Essa citocina</p><p>aumenta a produção de IL-12, principalmente por macrófagos, favorecendo a diferenciação dos LT CD4+ não-primados em LT CD4+ ativados e polarizados para o</p><p>padrão Th1. Nesse processo ocorre potencialização da fagocitose, aumento da produção de radicais de oxigênio e de enzimas lisossômicas pelos macrófagos, aumento</p><p>da expressão de moléculas MHC e co-estimulatórias, e ainda a produção de anticorpos opsonizantes. Estes, particularmente as IgGs, ativam o complemento.</p><p>IL-12</p><p>INF-γ</p><p>INF-γ</p><p>IL-12</p><p>DC</p><p>NK</p><p>LT CD4</p><p>Th1</p><p>Ativação do</p><p>complemento Fagocitose</p><p>opsonização</p><p>DC</p><p>CD4 Célula</p><p>dendrítica</p><p>TCR CD28 B7.1, B7.2 IL-12 INF-γ ComplementoAnticorpoAntígeno Patógeno</p><p>intracelular</p><p>MHC</p><p>• RESPOSTA TH17</p><p>Além dos padrões de resposta de linfócitos T pre-</p><p>viamente descritos (Th1 e Th2), um terceiro padrão</p><p>de resposta tem sido caracterizado mais recente-</p><p>mente. Evidências desse terceiro padrão de resposta</p><p>começaram a ser observadas em modelo experimen-</p><p>tal de encefalomielite auto-imune (EAE) induzida</p><p>em animais nocautes para citocinas do padrão Th1,</p><p>classicamente associado à patogênese dessa doença.</p><p>Esperava-se que esses animais fossem menos sus-</p><p>cetíveis ao desenvolvimento da EAE, contudo tal</p><p>hipótese não foi comprovada, sugerindo a participa-</p><p>ção de outro tipo de resposta diferente dos padrões</p><p>Th1 e Th2. Esse terceiro padrão foi posteriormente</p><p>denominado Th17, pois o subgrupo de células T</p><p>envolvidas nessa reposta produzia principalmente</p><p>IL-17. A resposta Th17 é altamente pró-infl amatória,</p><p>havendo nessa a expressão de citocinas como IL-6</p><p>e TNF, além de quimiocinas e metaloproteases.</p><p>Voltarelli01.indd 15Voltarelli01.indd 15 30/9/2008 14:43:1530/9/2008 14:43:15</p><p>16 CAPÍTULO 1 IMUNOLOGIA BÁSICA PARA O CLÍNICO</p><p>Fig. 1.10 – Antígenos que causam estimulação crônica de linfócitos T, sem uma resposta inata representativa ou ativação de macrófagos, normalmente induzem a</p><p>diferenciação de LT CD4+ para o padrão Th2. No padrão Th2 há principalmente a produção de IL-4, IL-5 e IL-10 que estimulam a ativação de mastócitos e eosinófilos</p><p>mediada principalmente por IgE e suprimem a ativação de macrófagos e das respostas Th1.</p><p>DC</p><p>LB LT CD4</p><p>Th2</p><p>IL-4</p><p>IL-5</p><p>IL-10</p><p>Degranulação</p><p>de mastócitos</p><p>Ativação de</p><p>eosinófilos</p><p>Supressão da ativação</p><p>de macrófagos</p><p>Anticorpos</p><p>neutralizantes e IgE</p><p>CD4 TCR CD28 B7.1, B7.2 Cictocinas Célula dendrítica Anticorpo IgE + antígeno</p><p>DC</p><p>MHCAntígeno</p><p>O padrão Th17 tem sido associado, principalmente,</p><p>aos processos auto-imunes graves.</p><p>Acredita-se que a diferenciação para o padrão</p><p>Th17 se dá na presença simultânea de IL-6 e TGF-β,</p><p>que induzem a diferenciação de LT CD4 em células</p><p>produtoras de IL-17 e estimulam a expressão de re-</p><p>ceptores para IL-23, que seria a citocina responsável</p><p>pela proliferação e pela manutenção desse padrão</p><p>(Fig. 1.12).</p><p>• IMUNIDADE HUMORAL</p><p>A imunidade humoral é mediada por anticorpos</p><p>secretados por plasmócitos nos órgãos linfóides e na</p><p>medula óssea; contudo, essas moléculas são libera-</p><p>das na circulação e exercem suas funções efetoras</p><p>em sítios distantes dos seus locais de origem.</p><p>Dentre as funções efetoras dos anticorpos, estão</p><p>incluídas:</p><p>neutralização de toxinas e microorganismos atra-</p><p>vés da ligação dos anticorpos a sítios importantes</p><p>na interação do patógeno com as células do hos-</p><p>pedeiro, neutralizando, assim, a infectividade do</p><p>microorganismo;</p><p>opsonização do patógeno que favorece a sua</p><p>fagocitose ao se ligar a receptores para a porção</p><p>constante das imunoglobulinas;</p><p>citotoxicidade celular dependente de anticorpos;</p><p>esse mecanismo consiste na ligação de células</p><p>NK e outros leucócitos a células revestidas por</p><p>anticorpos, permitindo a destruição delas;</p><p>Voltarelli01.indd 16Voltarelli01.indd 16 30/9/2008 14:43:1630/9/2008 14:43:16</p><p>CAPÍTULO 1 IMUNOLOGIA BÁSICA PARA O CLÍNICO 17</p><p>Fig. 1.11 – Os LT CD8+ são ativados através do antígeno associado à molécula de MHC de classe I, na presença de moléculas co-estimulatórias ou citocinas. Após</p><p>a ativação essas células são capazes de matar qualquer outra célula que apresente o mesmo antígeno em sua superfície celular.</p><p>DC TCD4+</p><p>LTCD8+</p><p>Apoptose</p><p>DC</p><p>Vírus CD8 TCR CD28 B7.1, B7.2 CD4 Citocinas Antígeno</p><p>próprio</p><p>Antígeno</p><p>viral</p><p>Célula</p><p>dendrítica</p><p>MHC</p><p>ativação da via clássica do complemento com</p><p>conseqüente lise do microorganismo, além de</p><p>liberação de anafi lotoxinas que favorecem o pro-</p><p>cesso infl amatório.</p><p>Mecanismos de Homeostasia e</p><p>Regulação da Resposta Imune</p><p>As respostas imunes a um antígeno estranho</p><p>necessitam ser fi nalizadas após a eliminação do an-</p><p>tígeno para que não haja malefícios ao organismo,</p><p>provocados por uma resposta imune exacerbada.</p><p>Assim, é necessário restabelecer a homeostasia.</p><p>O mecanismo primordial para a indução de ho-</p><p>meostasia do sistema imune após uma resposta con-</p><p>siste na própria ausência do estímulo antigênico aos</p><p>linfócitos, que acabam assim entrando em processo</p><p>de apoptose, pois não recebem mais sinais que esti-</p><p>mulam sua sobrevivência. Contudo, há ainda outros</p><p>mecanismos que envolvem a interação de moléculas</p><p>indutoras de apoptose, como as molé culas de Fas</p><p>e FasL. A expressão de FasL é induzida pela esti-</p><p>Voltarelli01.indd 17Voltarelli01.indd 17 30/9/2008 14:43:1830/9/2008 14:43:18</p><p>18 CAPÍTULO 1 IMUNOLOGIA BÁSICA PARA O CLÍNICO</p><p>Fig. 1.12 – Diferenciação de linfócitos T CD4. Os linfócitos T CD4 podem se diferenciar para três padrões de resposta efetora (Th1, Th2 ou Th17). Essa diferenciação</p><p>é dependente do estímulo antigênico e do microambiente (p. ex., estímulo de citocinas).</p><p>LT</p><p>TH2 TH17 TH1</p><p>Precursor</p><p>IL-4</p><p>IL-6 TG</p><p>F-β</p><p>IN</p><p>F-γ</p><p>IL-4R IL-23</p><p>IL-23R</p><p>IL-12</p><p>IL-12R</p><p>IL-4</p><p>IL-5</p><p>IL-13</p><p>IL-17A</p><p>IL-17F INF-γ</p><p>Patógenos</p><p>intracelulares</p><p>Inflamação e</p><p>auto-imunidade</p><p>Patógenos</p><p>extracelulares</p><p>Alergia e</p><p>asma</p><p>Patógenos</p><p>extracelulares</p><p>Inflamação e</p><p>auto-imunidade</p><p>mulação contínua dos linfócitos durante a resposta</p><p>imune. A interação da molécula inibitória CTLA-4</p><p>(cytotoxic T lymphocyte antigen 4) com as molécu-</p><p>las B7 também inibe a proliferação de linfócitos e</p><p>estimula o declínio das suas atividades.</p><p>Os mecanismos descritos anteriormente exem-</p><p>plifi cam alguns processos para estabelecimento da</p><p>homeostasia durante uma resposta a um antígeno</p><p>estranho. Contudo, o organismo também dispõe</p><p>de mecanismos regulatórios responsáveis pela ma-</p><p>nutenção da homeostasia frente aos antígenos pró-</p><p>prios; esses mecanismos caracterizam a tolerância</p><p>imunológica.</p><p>A indução de tolerância imunológica acontece</p><p>em diferentes níveis do desenvolvimento dos linfó-</p><p>citos, bem como durante as respostas imunes efetoras.</p><p>A tolerância central, que ocorre durante a maturação</p><p>dos linfócitos, é induzida durante a migração dos LT</p><p>no timo e durante a maturação dos LB na medula</p><p>óssea. Há vários mecanismos de indução de tolerân-</p><p>cia, dentre eles está a indução de apoptose de clones</p><p>auto-reativos, indução de anergia (estimulação de</p><p>um LT na ausência de moléculas co-estimulatórias)</p><p>e, no caso dos LB, a reedição do BCR, ou mesmo</p><p>por hipermutações somáticas. Por fi m, se esses me-</p><p>canismos falharem, ainda há um quarto, que é o con-</p><p>trole extrínseco desses clones, seja pela liberação de</p><p>citocinas supressoras, seja pela ausência de fatores</p><p>de crescimento e mediadores importantes na respos-</p><p>ta imune, ou mesmo pela ação direta de linfócitos</p><p>T regulatórios (Tregs); muitos desses mecanismos</p><p>compõem a tolerância periférica.</p><p>Os mecanismos de tolerância periférica visam a</p><p>prevenir respostas auto-imunes. Esses mecanismos</p><p>envolvem inativação funcional sem morte celular,</p><p>ou indução de anergia, e supressão imunológica</p><p>promovida por linfócitos T CD4+ regulatórios. As</p><p>Tregs naturais, ou linfócitos T CD4+CD25+, são</p><p>oriundas do timo, e o exato mecanismo pelo qual</p><p>essas células exercem supressão ainda é desconheci-</p><p>do; contudo, o contato celular parece ser necessário,</p><p>Voltarelli01.indd 18Voltarelli01.indd 18 30/9/2008 14:43:1930/9/2008 14:43:19</p><p>CAPÍTULO 1 IMUNOLOGIA BÁSICA PARA O CLÍNICO 19</p><p>havendo a necessidade de interação com moléculas</p><p>co-estimulatórias regulatórias (CD28 e CTLA-4). As</p><p>Tregs suprimem a ativação e funções efetoras de LT</p><p>auto-reativos, caso sejam ativados na periferia.</p><p>A atividade regulatória também pode ser induzida</p><p>em linfócitos T não-primados por numerosos fatores</p><p>ambientais, e os exemplos mais comuns são as cé-</p><p>lulas regulatórias induzidas, os LT CD4+ (Tr1) ou</p><p>iTreg, e as células Th3. Em contraste às Tregs natu-</p><p>rais (nTreg), a maioria das iTreg medeia a supressão</p><p>via secreção de citocinas. As nTregs compreendem</p><p>de 5% a 10% dos LT CD4+ periféricos de humanos</p><p>e camundongos. Essas células parecem ser capazes</p><p>de suprimir uma ampla variedade de células imunes,</p><p>tanto da resposta imune inata quanto da adaptativa.</p><p>As Treg induzidas, Tr1 e Th3, caracterizam-se</p><p>por promover supressão via citocinas. A Tr1 produz</p><p>principalmente IL-10, ao passo que a Th3 produz</p><p>TGF-β. Ambas são encontradas principalmente na</p><p>mucosa intestinal. Esse tópico será mais bem discu-</p><p>tido no capítulo sobre mecanismos etiopatogênicos</p><p>das respostas auto-imunes.</p><p>O SISTEMA IMUNE NAS INFECÇÕES</p><p>Não há, talvez, situação mais clara de partici-</p><p>pação do sistema imune na manutenção da home-</p><p>ostase do organismo que uma infecção. Doenças</p><p>infecciosas são a marca característica dos estados de</p><p>imunodefi ciência, demonstrando, inequivocamente,</p><p>o papel central que o sistema imune tem no controle</p><p>das infecções.</p><p>Na verdade, considerando-se as relações entre</p><p>o sistema imune e as infecções, pode-se até propor</p><p>uma classifi cação dos diversos agentes infecciosos</p><p>sob a óptica do imunologista (Tabela 1.4). Essa clas-</p><p>sifi cação se preocupa, fundamentalmente, com as</p><p>estratégias utilizadas por tais agentes para provocar</p><p>a infecção e, conseqüentemente, com os mecanismos</p><p>imunológicos que devem ser ativados para que se</p><p>controle ou elimine tal infecção. Obviamente, um</p><p>determinado agente infeccioso não precisa se res-</p><p>tringir a uma única estratégia patogenética, de modo</p><p>que a resposta imune efi ciente contra o mesmo pode</p><p>ter que incluir mecanismos diversos. Além do mais,</p><p>é importante salientar que o fato de que determinada</p><p>resposta seja considerada efi ciente contra um deter-</p><p>minado parasita não signifi ca que ela será a única</p><p>desenvolvida pelo organismo frente ao mesmo ou,</p><p>às vezes, nem mesmo a que predomina no indivíduo</p><p>infectado.</p><p>A situação mais simples, do ponto de vista imu-</p><p>nológico, é aquela em que a doença é causada por</p><p>uma toxina. Um exemplo muito claro desse tipo</p><p>de situação é o tétano. Nessa doença, a produção de</p><p>quantidades ínfi mas da toxina tetânica por bactérias</p><p>alojadas em um sítio que lhes oferece condições</p><p>anaeróbicas de crescimento pode levar o paciente à</p><p>morte. Entretanto, uma vez que a doença propriamen-</p><p>te dita depende da toxina, a sua neutralização elimina</p><p>a doença. Assim, a presença de anticorpos contra a</p><p>toxina tetânica confere proteção completa contra o</p><p>tétano, pois esses anticorpos, ao reagirem com a</p><p>toxina, bloqueiam sua capacidade de interação com</p><p>as células do organismo.</p><p>Da mesma forma que as bactérias causadoras</p><p>do tétano, outros microorganismos utilizam, como</p><p>parte de seus mecanismos patogenéticos, a produ-</p><p>ção de toxinas. Assim, em todas elas a produção de</p><p>anticorpos neutralizantes é parte fundamental da</p><p>resposta protetora do sistema imune. Essa mesma</p><p>resposta, além de seu papel natural no controle das</p><p>infecções, pode ser ainda usada como um indicador</p><p>clínico, servindo para o diagnóstico e/ou para o</p><p>acompanhamento das infecções.</p><p>Voltando ao tétano, vale a pena considerar que,</p><p>embora aparentemente de simples controle, impõe</p><p>ao sistema imune uma tarefa impossível. A potência</p><p>da toxina tetânica é tamanha que a sua quantidade</p><p>necessária para que ocorra a sensibilização do sis-</p><p>tema e a produção dos anticorpos neutralizantes é</p><p>muitas vezes maior que a quantidade letal da toxina.</p><p>Assim, a única maneira de o organismo chegar a</p><p>produzir esses anticorpos neutralizantes é através da</p><p>vacinação com uma molécula antigenicamente se-</p><p>melhante à toxina, mas sem sua atividade tóxica – o</p><p>toxóide tetânico (a toxina desnaturada pelo calor).</p><p>Essa situação é, portanto, uma em que a interferên-</p><p>cia no sistema, pela introdução de um antígeno no</p><p>organismo, tem um efeito claro e razoavelmente bem</p><p>conhecido: a indução de uma resposta imune ativa</p><p>protetora contra a doença. Por outro lado, essa mes-</p><p>ma situação pode ilustrar bem</p><p>a coexistência de di-</p><p>versos mecanismos imunes na reação do organismo</p><p>aos estímulos. A vacinação, que induz a formação de</p><p>anticorpos, provoca, muitas vezes, dor no local da</p><p>inoculação. Essa dor não é, porém, igual em todos,</p><p>nem no mesmo indivíduo em épocas diferentes da</p><p>vida. Na verdade, o que parece acontecer é que a va-</p><p>cina dói tanto mais quanto mais recente foi a última</p><p>dose da vacina recebida pelo indivíduo. A explicação</p><p>para esse fenômeno está na reação de hipersensi-</p><p>bilidade tipo III (por imunecomplexos). Sendo a</p><p>última dose mais recente, tem-se maior quantidade</p><p>Voltarelli01.indd 19Voltarelli01.indd 19 30/9/2008 14:43:2030/9/2008 14:43:20</p><p>20 CAPÍTULO 1 IMUNOLOGIA BÁSICA PARA O CLÍNICO</p><p>de anticorpos ainda na circulação, que, ao reagirem</p><p>com o antígeno (introduzido pela injeção da vacina),</p><p>formarão imunecomplexos, amplifi cando a reação</p><p>infl amatória local e, portanto, a dor.</p><p>Outro grupo de infecções é o daquelas causadas</p><p>por microorganismos cujo mecanismo patogenético</p><p>depende de sua capacidade de escapar dos fagóci-</p><p>tos. Esses agentes infecciosos, bem exemplifi cados</p><p>pelos pneumococos, são, de fato, eliminados caso</p><p>fagocitados, não sendo capazes de resistir no in-</p><p>terior das células. Assim, para que sejam capazes</p><p>de se reproduzir no hospedeiro e, portanto, causar</p><p>doença, precisam apresentar algum mecanismo</p><p>antifagocitário. No caso dos pneumococos, esse</p><p>mecanismo é representado por uma cápsula po-</p><p>lissacarídica externa, que impede que ocorram as</p><p>interações necessárias à fagocitose entre moléculas</p><p>da superfície da bactéria e da célula fagocitária (essa</p><p>mesma cápsula é que dá às colônias dessas bactérias,</p><p>quando patogênicas, sua aparência lisa, em oposição</p><p>à aparência rugosa das colônias de bactérias não-</p><p>patogênicas). Infecções por microorganismos desse</p><p>grupo induzem uma resposta intensa do hospedeiro,</p><p>com migração de grande número de leucócitos para</p><p>os sítios infecciosos, em uma evidente tentativa de</p><p>fagocitar e eliminar os micróbios, caracterizando</p><p>clinicamente essas infecções como piogênicas (pio =</p><p>pus, o acúmulo de leucócitos vivos, em degeneração</p><p>e mortos em um tecido).</p><p>Entretanto, como vimos, o acúmulo de leucócitos</p><p>não será capaz de controlar essas infecções – a maior</p><p>parte dos microorganismos escapará da fagocitose.</p><p>Resta, portanto, ao organismo, o uso de estratégias</p><p>potencializadoras ou facilitadoras da fagocitose,</p><p>chamadas de opsonização. Esse fenômeno, que</p><p>pode ser mediado por diferentes substâncias (como</p><p>a tuftsina, a proteína C-reativa, os componentes do</p><p>complemento etc.), é incorporado à resposta imu-</p><p>ne específi ca, pela ação dos anticorpos. Fagócitos</p><p>apresentam diversos receptores para a fração Fc de</p><p>anticorpos de diferentes isotipos e a maior parte des-</p><p>ses receptores é capaz de estimular muito efi ciente-</p><p>mente a fagocitose de partículas recobertas por esses</p><p>anticorpos. Na verdade, a interação de anticorpos</p><p>com seus receptores na superfície de fagócitos não</p><p>só estimula a fagocitose mas também a atividade</p><p>metabólica dos fagócitos, aumentando sua produção</p><p>de radicais livres, tornando-os, assim, ainda mais</p><p>efi cientes na eliminação de micróbios fagocitados.</p><p>Assim, frente a microorganismos que apresentam</p><p>estratégias de escape à fagocitose “normal”, a pro-</p><p>dução de anticorpos específi cos contra antígenos da</p><p>superfície destes pode fornecer aos fagócitos uma</p><p>“alça”, por onde “segurar” os micróbios e, dessa</p><p>forma, fagocitá-los. Novamente, portanto, a resposta</p><p>humoral assume um papel fundamental no controle</p><p>de mais esse grupo de infecções.</p><p>Um outro aspecto (“complementar”) dessa res-</p><p>posta humoral é a capacidade de ativação do com-</p><p>plemento por diferentes isotipos de imunoglobulinas.</p><p>A via clássica de ativação do complemento depende</p><p>da interação do componente C1q do complemento</p><p>com domínios constantes de alguns isotipos de</p><p>imunoglobulinas fi xadas a antígenos. Essa ativação,</p><p>na superfície de um microorganismo, irá gerar, lo-</p><p>Tabela 1.4. Classificação dos Agentes Infecciosos de acordo com os Mecanismos Imunológicos que Precisam ser</p><p>Ativados para o Efetivo Controle da Doença</p><p>Microorganismos Mecanismos de Resistência Antiinfecciosa</p><p>Agentes extracelulares: bactérias piogênicas • Exclusão imune pela IgA das secreções externas e mecanismos</p><p>(S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus e outros), inespecíficos</p><p>enterobactérias, outras • Opsonização por anticorpos IgG e componentes do complemento</p><p>seguida de fagocitose e destruição intracelular</p><p>• Lise por anticorpos IgM e IgG e complemento</p><p>• Neutralização de toxinas e outros fatores de virulência microbianos</p><p>por IgG, IgA e IgM</p><p>• Sistema complemento</p><p>• Fagócitos polimorfo e mononucleares</p><p>Agentes intracelulares intracitosólicos: • Exclusão imune pela IgA das secreções</p><p>vírus, clamídias, listérias • Interferons α e β</p><p>• Linfócitos T citotóxicos</p><p>• Células NK</p><p>Agentes intracelulares intravesiculares: • Exclusão imune pela IgA das secreções</p><p>micobactérias, salmonelas, fungos, protozoários • Ativação dos macrófagos por linfócitos T</p><p>Voltarelli01.indd 20Voltarelli01.indd 20 30/9/2008 14:43:2030/9/2008 14:43:20</p><p>CAPÍTULO 1 IMUNOLOGIA BÁSICA PARA O CLÍNICO 21</p><p>calmente, grande quantidade de moléculas reativas</p><p>de C3b, que recobrirão o agente infeccioso e desem-</p><p>penharão o papel de opsoninas (substâncias capazes</p><p>de facilitar a fagocitose). Esse papel opsonizante do</p><p>complemento é, provavelmente, sua maior contri-</p><p>buição para o controle de infecções. Vale lembrar</p><p>aqui que o primeiro isotipo de imunoglobulina a ser</p><p>produzido em uma resposta imune é a IgM, que não</p><p>tem efeito opsonizante direto; depende, portanto, do</p><p>complemento para contribuir para a fagocitose de</p><p>partículas por ela recobertas.</p><p>Um outro grupo de infecções, que parece ser</p><p>pequeno, é aquele cujos agentes são sensíveis à</p><p>ação lítica do complemento. Nesse caso, a ati-</p><p>vação do complemento até sua via lítica é capaz</p><p>de lisar diretamente os microorganismos, provo-</p><p>cando, dessa forma, sua eliminação. O melhor</p><p>exemplo desse grupo é a infecção causada pela</p><p>Neisseria meningitidis, cujo controle parece ser</p><p>especialmente dependente da via lítica do com-</p><p>plemento. Indivíduos com defi ciências congênitas</p><p>de componentes dessa via apresentam, caracteris-</p><p>ticamente, infecções repetidas por essas bactérias.</p><p>Essa “especifi cidade” nas defi ciências da via lítica</p><p>contrasta com a variedade de agentes infecciosos</p><p>observados nas defi ciências do componente C3,</p><p>permitindo que se compare o papel da opsoniza-</p><p>ção com o papel da lise no controle de infecções</p><p>por ações do complemento.</p><p>É interessante notar que nem sempre a produção</p><p>de anticorpos capazes de levar à lise de um micro-</p><p>organismo é sufi ciente para que se controle uma in-</p><p>fecção causada pelo mesmo. Um bom exemplo desta</p><p>situação é dado pela infecção causada pelo Trypa-</p><p>nosoma cruzi. Esse protozoário é resistente à lise</p><p>pelo complemento, por apresentar em sua superfície</p><p>moléculas DAF-like (com função aceleradora do de-</p><p>caimento do C3 ativado, semelhante à de moléculas</p><p>da superfície das células do organismo). Assim, em</p><p>situações nas quais o hospedeiro produz anticorpos</p><p>contra esta molécula DAF-like, a neutralização de</p><p>sua atividade permite que o complemento ativado</p><p>se fi xe à superfície do protozoário e o leve à lise.</p><p>Entretanto, a presença desses anticorpos no soro do</p><p>hospedeiro não garante a proteção ou a resistência</p><p>contra esse parasita, que parece depender de diversos</p><p>outros mecanismos.</p><p>Em contraste com os tipos de infecções que</p><p>vimos até aqui, cujo controle imune pode ser con-</p><p>seguido pela produção de anticorpos – pela resposta</p><p>humoral, portanto – existe um outro grupo de in-</p><p>fecções em que essa resposta parece ter um papel</p><p>muito menos relevante. Este é o grupo das infecções</p><p>causadas por parasitas intracelulares. Esse grupo, do</p><p>ponto de vista “imunológico”, inclui tanto parasitas</p><p>intracelulares obrigatórios quanto aqueles que, ao</p><p>contrário dos agentes causadores das infecções pio-</p><p>gênicas, são capazes de sobreviver</p><p>no extracelular e</p><p>no interior dos fagócitos. Na verdade, estes últimos</p><p>parecem até “preferir” o microambiente intracelular</p><p>do macrófago, o que já sugere que a opsonização não</p><p>deva ser a estratégia mais efi caz para seu controle.</p><p>Assim, frente a esse tipo de parasita, a resposta</p><p>imune pode ter que utilizar duas estratégias diversas.</p><p>Uma delas, que pode ser considerada a mais geral,</p><p>é a da destruição direta das células utilizadas como</p><p>“abrigo” para os parasitas. Essa estratégia pode ser</p><p>muito efi ciente, mas também está associada, muito</p><p>obviamente, à destruição de tecidos no organismo.</p><p>A outra estratégia, que é mais restrita, mas também</p><p>muito efi ciente e muito freqüentemente utilizada, é</p><p>a ativação de macrófagos.</p><p>A citotoxicidade celular, que pode ser exercida</p><p>por diferentes células efetoras, é caracteristicamente</p><p>associada aos mecanismos de controle das infecções</p><p>virais. Ela será muito efi ciente para conter uma in-</p><p>fecção se ocorrer em um momento do ciclo do vírus</p><p>em que ele ainda depende da célula hospedeira. Por</p><p>outro lado, caso a célula hospedeira seja destruída</p><p>após a replicação viral, terá sido inútil sua destrui-</p><p>ção, pois somente liberará as novas partículas virais</p><p>para que infectem outras células. Essa é outra situa-</p><p>ção em que se nota a necessidade de cooperação dos</p><p>diferentes mecanismos imunes. Embora a destruição</p><p>de células infectadas possa ser, por si só, inefi ciente</p><p>para controlar uma infecção viral, ela expõe, for-</p><p>çosamente, os vírions ao meio extracelular. Caso</p><p>a resposta imune a esse vírus inclua uma resposta</p><p>humoral, esse meio extracelular conterá anticorpos</p><p>neutralizantes contra o vírus, que impedirão que</p><p>novas células sejam infectadas, controlando, assim,</p><p>a infecção. Dessa forma, tem-se um exemplo bem</p><p>nítido da cooperação de diversas vias efetoras da</p><p>resposta imune no controle de uma infecção, fe-</p><p>nômeno que, na verdade, deve ocorrer muito mais</p><p>freqüentemente, embora sem a mesma nitidez.</p><p>Nessa mesma situação, a infecção viral, pode-</p><p>se perceber ainda a integração da resposta imune</p><p>específi ca com as respostas inatas do organismo.</p><p>A resposta inata à infecção viral de qualquer célula</p><p>é a produção de interferon (IFN). Essa molécula</p><p>tem a capacidade de “interferir” com a replicação</p><p>viral, impedindo que o vírus se espalhe tanto pelas</p><p>Voltarelli01.indd 21Voltarelli01.indd 21 30/9/2008 14:43:2030/9/2008 14:43:20</p><p>22 CAPÍTULO 1 IMUNOLOGIA BÁSICA PARA O CLÍNICO</p><p>células. Essa resposta tem, obviamente, um papel</p><p>direto importante no controle da infecção viral, mas</p><p>não somente este. Quanto menos disseminado estiver</p><p>o vírus no organismo, menor número de células será</p><p>destruído quando se iniciar a resposta imune citotó-</p><p>xica e, por conseguinte, menor a destruição de teci-</p><p>do. Isso é ainda mais relevante quando se considera a</p><p>existência de vírus que são muito pouco citopáticos,</p><p>não sendo, portanto, diretamente responsáveis pela</p><p>destruição tecidual, que é conseqüência da própria</p><p>resposta imune. Assim, a produção de IFN pelas</p><p>células infectadas, ao mesmo tempo que restringe a</p><p>multiplicação viral, restringe também a destruição</p><p>“imune” das células, quando a resposta citotóxica se</p><p>estabelecer. Entretanto, ao mesmo tempo em que o</p><p>equilíbrio homeostático do organismo requer que a</p><p>destruição tecidual pela infecção viral seja restrita, é</p><p>necessário, também, eliminar o vírus (basta lembrar</p><p>que a não-eliminação do vírus da hepatite B – um</p><p>vírus muito pouco citopático – está fortemente asso-</p><p>ciada à carcinogenese hepática). É nesse ponto que</p><p>se nota, mais uma vez, a integração das respostas</p><p>inata e imune do organismo. Ao mesmo tempo em</p><p>que o IFN restringe a replicação viral, ele provoca</p><p>o aumento de expressão de moléculas de classe I</p><p>do MHC. Como se viu, essa expressão é necessária</p><p>para que os linfócitos T citotóxicos reconheçam as</p><p>células-alvo. Assim, o IFN exerce um papel duplo</p><p>frente à infecção viral: ele restringe a replicação e</p><p>a disseminação viral – diminuindo a destruição de</p><p>tecido decorrente da infecção, e ao mesmo tempo</p><p>aumenta a possibilidade de identifi cação das células</p><p>infectadas pelos efetores citotóxicos – garantindo</p><p>sua destruição.</p><p>Outro grande grupo de agentes infecciosos (in-</p><p>cluindo diversas bactérias, fungos e protozoários)</p><p>está adaptado à sobrevivência, no organismo, den-</p><p>tro dos fagócitos – especifi camente os macrófagos.</p><p>Frente a esses parasitas, como já discutimos, a opso-</p><p>nização, por si só, não deve ser efi ciente, e é neces-</p><p>sário que a função metabólica efetora dos fagócitos</p><p>seja modifi cada. Essa modifi cação é chamada, ge-</p><p>nericamente, de ativação dos macrófagos. Sob esse</p><p>termo se englobam inúmeras alterações metabólicas,</p><p>nem sempre coexistentes, que provocam uma efi ci-</p><p>ência maior nas diversas funções dos macrófagos,</p><p>incluindo a eliminação de parasitas. Também nesse</p><p>caso, no entanto, a integração de diversos mecanis-</p><p>mos efetores da resposta imune é importante para</p><p>que a infecção seja controlada com êxito.</p><p>Um exemplo muito ilustrativo dessa integração</p><p>entre as várias vias efetoras da resposta imune</p><p>pode ser observado na infecção pelo protozoário</p><p>Toxoplasma gondii. Esse é um modelo do parasita</p><p>bem-sucedido: ele infecta praticamente qualquer</p><p>célula, de qualquer mamífero (e aves) e, apesar</p><p>disso, raramente provoca uma doença grave ou fatal</p><p>(no ser humano a toxoplasmose se manifesta como</p><p>tal, apenas em sua forma ocular, nos indivíduos</p><p>imunodefi cientes ou em sua forma congênita). Na</p><p>verdade, essa “efi ciência” do Toxoplasma pode ser</p><p>equacionada com sua capacidade de induzir uma</p><p>resposta imune “completa”, ao mesmo tempo em</p><p>que se adapta a ela.</p><p>Assim, desde o início da infecção, esse proto-</p><p>zoário “dirige” a resposta imune para que ela, even-</p><p>tualmente, seja capaz de restringir sua replicação.</p><p>Isso acontece porque a interação inicial do parasita</p><p>com o macrófago já induz a liberação, pelos fagóci-</p><p>tos, de citocinas ativadoras da resposta imune celular,</p><p>que virá a ser necessária para controlar a infecção.</p><p>Ao mesmo tempo, o parasita parece ser capaz de</p><p>“perceber” o desenvolvimento dessa resposta e, ao</p><p>fazê-lo, mudar sua forma replicativa e permanecer</p><p>quiescente nos tecidos, inacessível aos mecanismos</p><p>efetores do sistema imune. Porém, como veremos a</p><p>seguir, esses mecanismos não se restringem àqueles</p><p>normalmente atribuídos à imunidade celular, o toxo-</p><p>plasma é um parasita intracelular do macrófago, de</p><p>modo que, para que seja controlado, é necessário que</p><p>esta célula seja ativada. Isso acontece de maneira de-</p><p>pendente da presença de inteferon-gama, cuja produ-</p><p>ção foi estimulada, desde o início da infecção, pela</p><p>secreção de IL-12 induzida pelo próprio parasita.</p><p>Entretanto, como vimos antes, o toxoplasma infecta</p><p>qualquer tipo celular, de modo que a ativação do ma-</p><p>crófago não seria sufi ciente para eliminá-lo. Assim,</p><p>nota-se também, durante essa infecção, a ativação</p><p>de linfócitos T citotóxicos, capazes de reconhecer</p><p>e induzir à morte células infectadas pelo parasita.</p><p>Com esses dois mecanismos a resposta imune pode</p><p>impedir a replicação do parasita nos macrófagos e</p><p>destruir outros tipos celulares infectados. Todavia,</p><p>difi cilmente poder-se-ia considerar esta resposta</p><p>isolada como efi ciente. Uma vez que o toxoplasma</p><p>infecta qualquer tipo celular, a ativação do macró-</p><p>fago provocaria um desvio da infecção apenas para</p><p>os outros tipos celulares, que seriam destruídos pela</p><p>resposta citotóxica e/ou pelos próprios parasitas,</p><p>provocando, assim, uma infecção progressiva.</p><p>Assim, a resposta imune ao toxoplasma não se</p><p>deve restringir a esses dois mecanismos citados. Se</p><p>o problema é a infecção de qualquer tipo celular e,</p><p>portanto, o escape aos macrófagos ativados, há um</p><p>mecanismo bastante efi caz que direciona a infecção</p><p>Voltarelli01.indd 22Voltarelli01.indd 22 30/9/2008 14:43:2030/9/2008 14:43:20</p><p>CAPÍTULO 1 IMUNOLOGIA BÁSICA PARA O CLÍNICO 23</p><p>para os fagócitos profi ssionais: a opsonização. Desse</p><p>modo, pode-se notar também a existência de</p><p>uma</p><p>resposta imune humoral, bastante característica, ao</p><p>toxoplasma. Essa opsonização, obviamente, só tem</p><p>efi ciência no controle da infecção se as células para</p><p>as quais se dirige a infecção (os macrófagos) forem</p><p>capazes de exercer citotoxicidade contra os para-</p><p>sitas; se estiverem ativados, portanto. Na verdade,</p><p>a resposta humoral parece exercer, ainda, mais um</p><p>papel contra o toxoplasma: a lise mediada pelo com-</p><p>plemento. Embora este mecanismo efetor não tenha,</p><p>aparentemente, uma participação muito relevante no</p><p>controle da infecção, ele existe (e foi a base, durante</p><p>muito tempo, para o diagnóstico sorológico da toxo-</p><p>plasmose: a reação de Sabin-Feldmann).</p><p>Da mesma forma, com um signifi cado biológico</p><p>ainda não bem estabelecido, ainda outro mecanismo</p><p>efetor do sistema participa da resposta ao toxoplas-</p><p>ma: células NK são capazes de exercer citotoxicida-</p><p>de direta contra o parasita. Finalmente, é importante</p><p>lembrar que, frente a todos esses mecanismos efe-</p><p>tores, o toxoplasma sofre modifi cações biológicas</p><p>importantes, passando a uma forma de resistência</p><p>nos tecidos, onde permanece indefi nidamente, sem</p><p>manifestar sua presença ao sistema imune (na ver-</p><p>dade “esperando” que o hospedeiro seja devorado</p><p>por um felídeo, onde o toxoplasma realiza sua fase</p><p>sexuada de reprodução).</p><p>Pode-se notar, portanto, que na resposta a esse</p><p>parasita tem-se o envolvimento de todos os compo-</p><p>nentes do sistema imune. Na verdade, esta não deve</p><p>ser uma situação excepcional. A resposta imune é</p><p>sempre complexa e envolve diversos tipos celula-</p><p>res e mecanismos efetores, mesmo que estes nem</p><p>sempre sejam muito evidentes em todas as situações</p><p>estudadas.</p><p>O SISTEMA IMUNE FRENTE</p><p>AOS TUMORES</p><p>A compreensão do comportamento do sistema</p><p>imune frente aos tumores constitui um desafio</p><p>bastante complexo a quem se propõe a estudá-lo,</p><p>pois envolve o estudo de duas áreas de nosso co-</p><p>nhecimento da fi siopatologia do organismo, cujos</p><p>mecanismos intrínsecos ainda são insufi cientemente</p><p>estabelecidos. Por outro lado, a efi ciência do sistema</p><p>imune frente a infecções ou na rejeição de um órgão</p><p>transplantado torna este estudo muito atraente. Se</p><p>o médico for capaz de recrutar o sistema imune de</p><p>maneira “correta”, é possível esperar que a resposta</p><p>imune contra um tumor tenha o mesmo efeito que</p><p>tem contra infecções ou órgãos transplantados, isto</p><p>é, leve à completa rejeição do tumor, o que equivale</p><p>a dizer, à cura do câncer. Esse objetivo é principal-</p><p>mente relevante nas situações em que um tumor</p><p>estabelece metástases e, portanto, torna-se pratica-</p><p>mente incurável pela cirurgia.</p><p>Na verdade, a expectativa de que o sistema imune</p><p>possa ser efi caz contra as neoplasias encontra refor-</p><p>ço em algumas observações clínicas ocasionais e,</p><p>mais recentemente, nos resultados de protocolos de</p><p>imunoterapia do câncer. Conquanto insufi cientemen-</p><p>te freqüente, a erradicação de tumores pelo sistema</p><p>imune ocorre, muito raramente, de forma espontânea</p><p>e, mais comumente, induzida pela imunoterapia.</p><p>Esta última abordagem terapêutica não conseguiu</p><p>ainda atingir níveis indiscutíveis de respostas clí-</p><p>nicas em pacientes com tumores metastáticos, mas,</p><p>nas situações em que essas respostas ocorrem, boa</p><p>porcentagem dos pacientes é, de fato, curada de suas</p><p>neoplasias (ao contrário das respostas à quimio e</p><p>radioterapia, que, nessas mesmas situações, só são</p><p>capazes de induzir respostas temporárias).</p><p>Na verdade, o estudo da imunologia dos tumores</p><p>começa com a identifi cação de antígenos tumorais,</p><p>passa pela determinação dos mecanismos efetores</p><p>do sistema imune, potencialmente envolvidos e</p><p>efi cazes contra as células tumorais, e inclui também</p><p>a identifi cação dos mecanismos de escape da célula</p><p>tumoral à resposta. Novamente, não se deve esperar</p><p>encontrar, na resposta imune contra as neoplasias,</p><p>mecanismos efetores especiais ou únicos, mas os que</p><p>são observados em qualquer outra resposta do siste-</p><p>ma. Por outro lado, a observação das relações entre</p><p>as neoplasias e o sistema imune permite identifi car</p><p>mecanismos de regulação da resposta imune, de que</p><p>as células neoplásicas como que se apropriam, para</p><p>escapar dos mecanismos efetores de tal resposta.</p><p>Essa identifi cação permite ainda avaliar a contribui-</p><p>ção relativa desses diversos mecanismos ao controle</p><p>da resposta e buscar, idealmente, maneiras de neles</p><p>interferir, o que pode ser usado tanto na abordagem</p><p>das neoplasias (em que se quer contornar os me-</p><p>canismos regulatórios) quanto de outras situações,</p><p>como as doenças auto-imunes e os transplantes (em</p><p>que se deseja ativar tais mecanismos).</p><p>Assim, não surpreendentemente, pode-se identi-</p><p>fi car a presença de todos os mecanismos efetores do</p><p>sistema imune frente a uma neoplasia. Anticorpos,</p><p>complemento, células NK, linfócitos T citotóxicos,</p><p>linfócitos T auxiliares, macrófagos, células dendríti-</p><p>cas e citocinas, todos podem ser identifi cados como</p><p>participantes, com maior ou menor relevância, da</p><p>resposta do organismo aos tumores, dependendo</p><p>Voltarelli01.indd 23Voltarelli01.indd 23 30/9/2008 14:43:2130/9/2008 14:43:21</p><p>24 CAPÍTULO 1 IMUNOLOGIA BÁSICA PARA O CLÍNICO</p><p>da situação clínica ou do modelo estudado. Da</p><p>mesma forma, os mecanismos de escape das célu-</p><p>las tumorais podem envolver estratégias de evasão</p><p>contra cada um desses mecanismos, bem como suas</p><p>formas de indução de desequilíbrio e alterações</p><p>funcionais.</p><p>Anticorpos, por exemplo, podem ser efetores</p><p>contra células tumorais, quer seja via ativação do</p><p>complemento, quer seja via mecanismos de citoto-</p><p>xicidade celular dependente de anticorpos (ADCC).</p><p>Por outro lado, anticorpos podem também proteger</p><p>as células tumorais de linfócitos T citotóxicos, mas-</p><p>carando a superfície celular; podem ser “desviados”</p><p>da célula tumoral pela liberação de antígenos solú-</p><p>veis pela própria célula; e a ativação do complemen-</p><p>to pode ser totalmente inefi ciente, pela presença na</p><p>superfície da célula tumoral, de moléculas inativa-</p><p>doras do complemento.</p><p>Já os linfócitos T podem exercer citotoxicidade</p><p>celular direta ou indireta, através da secreção de</p><p>citocinas. Frente a eles, as células tumorais podem</p><p>deixar de expressar moléculas codificadas pelo</p><p>MHC, tornando-se “invisíveis” aos linfócitos T;</p><p>podem provocar alterações estruturais e funcionais</p><p>do complexo de transdução de sinal do TCR, modi-</p><p>fi cando/bloqueando a ativação do linfócito T; podem</p><p>expressar moléculas de classe II do MHC que, sem</p><p>os sinais co-estimulatórios, acabarão por induzir</p><p>anergia dos linfócitos T; e podem, ainda, alterar sua</p><p>própria resposta às citocinas, utilizando, por exem-</p><p>plo, o fator de necrose tumoral (TNF) como fator de</p><p>crescimento, em vez de sofrer apoptose quando por</p><p>ele estimuladas.</p><p>Outro mecanismo de escape utilizado pelas cé-</p><p>lulas tumorais e que ilustra muito bem a “apropria-</p><p>ção” de mecanismos regulatórios do sistema imune</p><p>pelas células tumorais é sua expressão de ligante de</p><p>Fas. Células do sistema imune, quando ativadas,</p><p>passam a expressar Fas. Essa molécula as torna</p><p>suscetíveis à indução de morte celular programada,</p><p>um mecanismo fundamental de controle da resposta</p><p>imune, cuja relevância é bem exemplifi cada pelo de-</p><p>senvolvimento de doenças auto-imunes nos animais</p><p>em que tal mecanismo regulatório é defi ciente. Com</p><p>a expressão do ligante de Fas pela célula tumoral,</p><p>ela se torna capaz de induzir a morte de células</p><p>efe toras do sistema imune que dela se aproximem,</p><p>provocando assim uma “deleção funcional” da res-</p><p>posta a elas dirigida, de maneira semelhante ao que</p><p>acontece nos chamados “sítios de privilégio imuno-</p><p>lógico”, onde a expressão dessa molécula ligante de</p><p>Fas é fi siologicamente muito aumentada.</p><p>Esses exemplos permitem que se tenha uma vi-</p><p>são geral da riqueza de mecanismos envolvidos na</p><p>resposta imune e em sua regulação frente a tumo-</p><p>res. Frente a esta situação, embora ainda de forma</p><p>bastante exploratória, tem-se tentado interferir na</p><p>resposta imune aos tumores em pacientes portadores</p><p>de neoplasias, procurando, assim, mais uma opção</p><p>terapêutica para eles. Essas abordagens incluem,</p><p>entre outras, o uso de citocinas recombinantes, an-</p><p>ticorpos monoclonais e vacinas terapêuticas contra</p><p>os tumores.</p><p>Neste último tópico, vacinas antitumorais, é que</p><p>começam a surgir perspectivas muito estimulan-</p><p>tes. Tem-se cada vez maior número de evidências</p><p>que indicam que a ativação da resposta imune é o</p><p>momento crucial na defi nição dos rumos que esta</p><p>tomará. Assim, a célula apresentadora de antígeno</p><p>que iniciar a estimulação linfocitária terá um papel</p><p>central na determinação do resultado dessa estimu-</p><p>lação. Sabe-se, também, que as células dendríticas</p><p>têm um potencial estimulador da resposta muito</p><p>superior ao de qualquer outra célula apresentadora</p><p>de antígenos. Apesar de esse conhecimento não ser</p><p>muito recente, ele não podia ser aplicado, até pouco,</p><p>nas estratégias de vacinação: a célula dendrítica é</p><p>rara e de difícil isolamento. Entretanto, com a dis-</p><p>ponibilidade de citocinas recombinantes e com a ob-</p><p>servação da diferenciação de outros tipos celulares</p><p>em células dendríticas quando cultivadas in vitro,</p><p>abriu-se a possibilidade de se explorar o potencial</p><p>apresentador de antígenos da célula dendrítica em</p><p>protocolos de vacinação. Em neoplasias, diversos</p><p>desses protocolos vêm sendo estudados, alguns com</p><p>resultados muito promissores (p. ex., em tumores</p><p>metastáticos de células renais, nos quais as opções</p><p>disponíveis de tratamento não superam níveis de</p><p>15% de resposta, há o relato do uso de um protocolo</p><p>de vacinação com células dendríticas que conseguiu</p><p>obter mais de 50% de resposta!).</p><p>Em conclusão, pode-se constatar que, frente</p><p>aos tumores, o sistema imune demonstra ativação</p><p>de todos os seus componentes. Ao mesmo tempo,</p><p>aquelas células tumorais que sobrevivem e acabam</p><p>se desenvolvendo em neoplasias clinicamente detec-</p><p>táveis apresentam inúmeros mecanismos de escape</p><p>a essa resposta, ilustrando muito bem os mecanis-</p><p>mos regulatórios da resposta imune no organismo.</p><p>Finalmente, pode-se ainda esperar que a elucidação</p><p>dessas interações acabe por levar a uma melhor</p><p>compreensão da fi siologia do sistema imune e abra</p><p>perspectivas para intervenções terapêuticas neste</p><p>sistema, tanto frente a neoplasias quanto em outras</p><p>situações nas quais se deseja modifi car os padrões</p><p>de resposta presentes no indivíduo.</p><p>Voltarelli01.indd 24Voltarelli01.indd 24 30/9/2008 14:43:2130/9/2008 14:43:21</p><p>CAPÍTULO 1 IMUNOLOGIA BÁSICA PARA O CLÍNICO 25</p><p>O SISTEMA IMUNE FRENTE</p><p>AOS TRANSPLANTES</p><p>A situação de um transplante alogenêico, quando</p><p>realizado entre indivíduos que diferem quanto ao</p><p>MHC, apresenta características únicas para o sistema</p><p>imune. Nele aparece um elemento novo: a célula</p><p>apresentadora de antígeno (APC) alogenêica. En-</p><p>quanto qualquer resposta imune depende da captura,</p><p>do processamento e da apresentação de antígenos</p><p>pelas APC do indivíduo, no transplante alogenêico,</p><p>além desta usual, pelas APC do receptor, ocorre a</p><p>apresentação antigênica diretamente pelas APC do</p><p>doador! Esse fenômeno parece ser o responsável</p><p>pela grande velocidade e intensidade da resposta alo-</p><p>genêica, que é independente de imunização prévia</p><p>e pode ser até 100 vezes mais intensa que a contra</p><p>outros antígenos.</p><p>Frente a essa observação, surge, todavia, uma</p><p>pergunta inevitável: e a seleção positiva que ocorre</p><p>no timo? Como explicar a reação de linfócitos T</p><p>com APC que apresentam moléculas do MHC que</p><p>não são aquelas que selecionaram os timócitos para</p><p>sobrevivência, durante sua ontogenia? Na verdade,</p><p>não existe uma explicação defi nitiva para isso, o</p><p>que, obviamente, não invalida a observação, mas faz</p><p>surgir dúvidas sobre o modelo que se utiliza, o que</p><p>é sempre muito saudável em ciência.</p><p>Apesar das dúvidas, é possível propor uma</p><p>explicação conciliatória para as observações da</p><p>seleção positiva no timo e da alorreatividade. É</p><p>importante lembrar, inicialmente, que as variações</p><p>existentes nas moléculas codifi cadas pelo MHC são</p><p>pequenas, dentro da espécie. Ao mesmo tempo, a</p><p>seleção dos linfócitos T não se faz pela capacidade</p><p>de seus TCR reagirem contra moléculas do MHC</p><p>“vazias”, pois estas não são estáveis na membrana</p><p>da célula. Cada molécula codifi cada pelo MHC</p><p>é exposta na membrana sempre “ocupada” por</p><p>peptídeos (gerados na célula a todo instante) e é a</p><p>afi nidade da interação do TCR com essas molécu-</p><p>las que determina o destino celular. Assim, é este</p><p>painel de moléculas que constrói o repertório do</p><p>indivíduo. Quando seus linfócitos são confrontados</p><p>com moléculas do MHC alogenêicas, ocupadas tal-</p><p>vez pelos mesmos peptídeos, é possível que ocorra</p><p>um “reconhecimento cruzado”, isto é, a molécula</p><p>alogenêica (muito semelhante à própria), apresen-</p><p>tando o peptídeo X (p. ex., produto da degradação</p><p>de albumina), mimetiza a molécula autóloga apre-</p><p>sentando o peptídeo Y (produto da degradação</p><p>do antígeno viral Z). Com isso, é possível que a</p><p>maior parte das moléculas codifi cadas pelo MHC,</p><p>expressas na superfície da APC alogenêica, seja</p><p>reconhecida e participe de interações estimula-</p><p>tórias com os linfócitos T. Ora, isso difi cilmente</p><p>acontece na APC autóloga, onde apenas uma</p><p>pequena fração das moléculas do MHC apresenta</p><p>um determinado peptídeo (estranho) – porque são</p><p>gerados inúmeros peptídeos diferentes na célula a</p><p>cada instante e todos estarão sendo apresentados</p><p>por suas moléculas do MHC. Dessa forma podem-</p><p>se explicar dois fenômenos intrigantes observados</p><p>nos transplantes: a existência da alorreatividade</p><p>(conseqüência do “mimetismo” entre as moléculas</p><p>do MHC apresentando diferentes peptídeos) e sua</p><p>intensidade (conseqüência da freqüência de molé-</p><p>culas do MHC da superfície das APC, capazes de</p><p>estimular os linfócitos T).</p><p>Uma vez ativada a resposta imune frente a um</p><p>transplante, podem-se observar, mais uma vez, os</p><p>mesmos mecanismos efetores que em qualquer ou-</p><p>tra resposta imune. Assim, há participação tanto da</p><p>resposta humoral quanto da resposta celular, com</p><p>maior ou menor participação de cada uma delas nos</p><p>diferentes quadros clínicos observados.</p><p>Anticorpos pré-formados no receptor, dirigidos</p><p>principalmente contra antígenos expressos nas célu-</p><p>las endoteliais dos órgãos transplantados, podem ter</p><p>um efeito devastador contra o órgão, ocasionando</p><p>uma reação que é chamada de rejeição hiperaguda</p><p>(pois ocorre em minutos). Essa reação, por ser de-</p><p>pendente de anticorpos preexistentes no receptor,</p><p>pode ser prevista e, portanto, evitada. Entretanto,</p><p>anticorpos formados após o transplante podem ainda</p><p>participar dos outros quadros clínicos de rejeição</p><p>(aguda e crônica), nos quais as diferentes atividades</p><p>biológicas dos anticorpos (ativação do complemen-</p><p>to, ADCC, sinalização direta para as células etc.)</p><p>têm papel variável.</p><p>De forma ainda mais relevante, as respostas ce-</p><p>lulares são integrantes fundamentais dos quadros de</p><p>rejeição de transplantes. Nessas situações pode-se</p><p>perceber a participação tanto de linfócitos T CD8+</p><p>quanto de linfócitos T CD4+. Talvez de forma não</p><p>muito surpreendente, no entanto, essas células apre-</p><p>sentam, muito mais que em outras respostas imunes,</p><p>uma “promiscuidade” de funções e reconhecimento.</p><p>Assim, é possível observar, por exemplo, linfócitos T</p><p>CD4+ reconhecendo antígenos de classe I do MHC e</p><p>linfócitos T CD8+, antígenos de classe II. De maneira</p><p>semelhante, linfócitos T CD4+ podem apresentar</p><p>atividade citotóxica inequívoca, ao passo que linfó-</p><p>citos CD8+ podem assumir a função de auxiliares,</p><p>secretando citocinas em grande quantidade. Esses</p><p>fenômenos parecem estar relacionados com a alorre-</p><p>atividade, que, como vimos anteriormente, “distorce”</p><p>as vias normais de reconhecimento e ativação do</p><p>sistema imune. De qualquer maneira, a atividade</p><p>citotóxica dos linfócitos T e a sua atividade infl ama-</p><p>Voltarelli01.indd 25Voltarelli01.indd 25 30/9/2008 14:43:2130/9/2008 14:43:21</p><p>26 CAPÍTULO 1 IMUNOLOGIA BÁSICA PARA O CLÍNICO</p><p>tória (cuja manifestação padrão é a hipersensibilidade</p><p>tardia) são as responsáveis principais por grande</p><p>parte dos quadros de</p><p>rejeição dos transplantes.</p><p>Frente a uma situação de tal estimulação do sis-</p><p>tema imune, abordagens imunomodulatórias, neces-</p><p>sárias para o sucesso dos transplantes, são de difícil</p><p>controle. A situação ideal, de supressão específi ca da</p><p>resposta contra o órgão transplantado, é conceitual-</p><p>mente complicada. Se as moléculas alogenêicas do</p><p>MHC mimetizam moléculas autólogas apresentado</p><p>antígenos estranhos, a supressão da alorreatividade</p><p>implicará a supressão da resposta também contra</p><p>estes antígenos. Por outro lado, se a presença de</p><p>APC alogenêicas é responsável pela intensidade da</p><p>reação, talvez a remoção dessas células do órgão fosse</p><p>benéfi ca – o que, de fato, é observado em modelos</p><p>animais, mas é de difícil reprodução no ser humano.</p><p>Apesar de inúmeras observações experimentais, que</p><p>sugerem vias de refi namento do controle da resposta</p><p>alogenêica, as abordagens de maior sucesso até o</p><p>momento para o controle da rejeição de transplan-</p><p>tes têm dependido do uso de drogas imunossupres-</p><p>soras inespecífi cas, que bloqueiam diferentes vias</p><p>da ativação linfocitária. Mais uma vez, portanto,</p><p>podemos perceber que ainda é necessário um apro-</p><p>fundamento considerável de nosso conhecimento</p><p>das respostas do sistema imune, se quisermos com-</p><p>preendê-las e, eventualmente, nelas interferir.</p><p>CONCLUSÃO</p><p>Os tópicos discutidos anteriormente pretenderam</p><p>ilustrar a participação do sistema imune em diversas</p><p>situações fisiológicas/fisiopatológicas. Por outro</p><p>lado, essa mesma discussão deve ter permitido ao</p><p>leitor perceber o quanto ainda se ignora do funcio-</p><p>namento do sistema. Às vezes nossa ignorância se dá</p><p>quanto à participação dos vários mecanismos imunes</p><p>nos processos estudados, levando-nos a considerá-</p><p>los “ausentes”. Embora, por vezes, não se consiga,</p><p>de fato, detectar a participação de determinados</p><p>mecanismos na resposta a um certo estímulo, o que</p><p>provavelmente acontece com mais freqüência é di-</p><p>verso. O observador se atém ao aspecto da resposta</p><p>que lhe parece mais importante e, muitas vezes, fa-</p><p>lha em reconhecer a ativação de outros mecanismos.</p><p>Essa concentração da atenção em determinado ponto</p><p>é necessária para que se analisem os fenômenos</p><p>biológicos, entretanto, após estudado o fenômeno</p><p>isolado, é fundamental que se volte à visão geral</p><p>do organismo. Neste momento, a observação feita</p><p>deve ser integrada aos demais conhecimentos sobre</p><p>a fi siologia do organismo e as imprecisões quanto à</p><p>observação devem ser reconhecidas e comparadas às</p><p>demais, existentes em nossos modelos de funciona-</p><p>mento dos diversos sistemas e do organismo.</p><p>Somente com esse procedimento de reavaliação</p><p>constante do que se sabe, e do que não se sabe, é</p><p>que pode chegar a ter uma visão coerente do fun-</p><p>cionamento de qualquer sistema biológico. Uma vez</p><p>conseguida essa visão coerente do sistema, pode-se</p><p>almejar a nele interferir. No caso do sistema imune, à</p><p>medida que se estuda sua participação em diferentes</p><p>processos fi siopatológicos, vai-se percebendo seu</p><p>envolvimento em cada vez maior número deles (in-</p><p>cluindo, p. ex., a aterosclerose!), o que deve servir</p><p>de motivação a uma dedicação sempre crescente ao</p><p>estudo da Imunologia.</p><p>Caso clínico</p><p>RSS, 5 anos, apresenta infecções respira-</p><p>tórias recidivantes desde os 6 meses de</p><p>vida, teve oito pneumonias em diferentes</p><p>lobos de ambos os pulmões e inúmeras</p><p>otites médias e sinusites. Ao exame físico,</p><p>chama a atenção a ausência de amígdalas</p><p>palatinas. Na história familiar, há dois tios</p><p>maternos mortos nos primeiros anos de</p><p>vida por infecção grave; tem duas irmãs</p><p>sadias. Exames complementares: vários</p><p>leucogramas normais, IgG – 65 mg% (nor-</p><p>mal para a idade – 800 a 1.200 mg%), IgM</p><p>e IgA séricas – indetectáveis, sorologia</p><p>negativa para os três poliovírus da vaci-</p><p>na oral e para o vírus do sarampo, testes</p><p>cutâneos de hipersensibilidade tardia: PPD</p><p>e candidina > 5 mm, linfócitos B (células</p><p>CD19+) < 1% (normal = 10% a 25%), lin-</p><p>fócitos T totais (células CD3+), auxiliado-</p><p>res (CD4+) e citotóxicos (CD8+), células</p><p>NK (CD3-16+56+) normais, complemento</p><p>hemolítico total (CH50) normal, estudo</p><p>genético molecular: paciente portador de</p><p>mutação no gene BTK (troca de bases no</p><p>éxon 18), assim como a mãe e a avó ma-</p><p>terna. Proposta terapêutica – 400 mg/kg de</p><p>gamaglobulina endovenosa a cada três ou</p><p>quatro semanas, antibioticoterapia diante</p><p>de qualquer infecção, orientações gerais de</p><p>higiene antiinfecciosa, evitar vacinas.</p><p>Comentários – Trata-se de uma criança com</p><p>infecções bacterianas repetidas desde</p><p>a fase lactente, em que se detectou au-</p><p>sência quase total de imunoglobulinas e</p><p>Voltarelli01.indd 26Voltarelli01.indd 26 30/9/2008 14:43:2130/9/2008 14:43:21</p><p>CAPÍTULO 1 IMUNOLOGIA BÁSICA PARA O CLÍNICO 27</p><p>de linfócitos B. Essa imunodeficiência</p><p>primária (agamaglobulinemia congênita</p><p>ligada ao cromossomo X) foi a primeira</p><p>descoberta na Medicina (por Bruton, em</p><p>1952) e teve mais recentemente seu me-</p><p>canismo molecular revelado (mutação no</p><p>gene BTK que impede o desenvolvimento</p><p>normal de linfócitos B). Esses pacientes</p><p>têm sobrevida e qualidade de vida nor-</p><p>mais se receberem reposição adequada</p><p>com imunoglobulina humana, ilustrando</p><p>o benefício clínico significativo do co-</p><p>nhecimento de mecanismos imunológicos</p><p>básicos. As imunodefi ciências primárias</p><p>são discutidas extensivamente no Capítulo</p><p>6.1 deste livro.</p><p>BIBLIOGRAFIA CONSULTADA</p><p>1. Al-Daccak R, Mooney N, Charron D. MHC class II signaling</p><p>in antigen-presenting cells. Curr Opin Immunol Feb, 16(1):108-</p><p>13, 2004.</p><p>2. Behrens G, Li M, Smith CM, Belz GT, Mintern J, Carbone FR,</p><p>Heath WR. Helper T cells, dendritic cells and CTL Immunity.</p><p>Immunol Cell Biol Feb, 82(1):84-90, 2004.</p><p>3. Bevan MJ. Helping the CD8(+) T-cell response. Nat Rev Im-</p><p>munol. Aug, 4(8):595-602, 2004.</p><p>4. Bot A, Smith KA, Von Herrath M. Molecular and cellular con-</p><p>trol of T1/T2 immunity at the interface between antimicrobial</p><p>defense and immune pathology. 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Por outro lado, nas infecções bacterianas</p><p>agudas, os invasores podem ser removidos e a in-</p><p>fl amação resolvida, restando lesão tecidual mínima.</p><p>Em outros tipos de infecções a eliminação do micro-</p><p>organismo invasor pode ser acompanhada por uma</p><p>destruição tecidual importante, como se observa em</p><p>um abscesso bacteriano. Nas doenças auto-imunes</p><p>e, particularmente, nas reumáticas, a destruição e o</p><p>reparo dos tecidos ocorrem na presença de infl ama-</p><p>ção crônica de etiologia não bem estabelecida, pois,</p><p>aparentemente, nenhum microorganismo ou material</p><p>estranho está presente.</p><p>Embora a divisão entre inflamação aguda ou</p><p>crônica seja arbitrária, elementos de ambas as fases</p><p>podem estar presentes durante o processo. A resposta</p><p>infl amatória inicial é usualmente aguda, envolven-</p><p>do, como elementos mais proeminentes, respostas</p><p>vasculares, com as participações de neutrófi los e/ou</p><p>mastócitos. Ela pode ser vista em infecções por mi-</p><p>Capítulo 2</p><p>croorganismos altamente virulentos, como bactérias</p><p>piogênicas, resultando em um acúmulo excessivo de</p><p>neutrófi los e de material necrótico, com formação</p><p>de abscessos. A infl amação aguda pode evoluir para</p><p>formas crônicas, com ou sem a fase de reparação</p><p>tecidual. A infl amação crônica é de longa duração</p><p>e caracterizada pela presença de células mononu-</p><p>cleares como macrófagos, linfócitos e plasmócitos,</p><p>além da proliferação de fibroblastos dos tecidos</p><p>conectivos. Exemplos de infl amação crônica são</p><p>aquelas associadas a infecções por microorganismos</p><p>intracelulares persistentes, como o Mycobacterium</p><p>tuberculosis, certas viroses, agentes com baixo grau</p><p>de toxicidade, como a sílica, e em várias reações</p><p>auto-imunes.</p><p>Nessas doenças, diversos mecanismos imuno-</p><p>patológicos podem estar envolvidos. A Tabela 2.1</p><p>sumaria os principais mecanismos pelos quais as</p><p>respostas imunes causam infl amação.</p><p>O calor, a hiperemia e o edema encontrados nas</p><p>reações infl amatórias são o resultado da resposta</p><p>vascular à lesão tecidual. Precedendo a vasodilata-</p><p>ção arteriolar, ocorre uma vasoconstrição transitória.</p><p>Subseqüentemente, há aumento da permeabilidade</p><p>da microvasculatura, resultando na exsudação do</p><p>plasma. A perda de plasma para o espaço extravas-</p><p>cular leva ao aumento da viscosidade sangüínea e</p><p>estase de eritrócitos. Os leucócitos, então, aderem</p><p>ao endotélio, em um processo denominado de</p><p>marginação, migrando para o espaço extravascu-</p><p>lar. As reações infl amatórias requerem ativação de</p><p>Voltarelli02.indd 29Voltarelli02.indd 29 30/9/2008 14:43:5430/9/2008 14:43:54</p><p>30 CAPÍTULO 2 ASPECTOS IMUNOLÓGICOS DA INFLAMAÇÃO</p><p>várias classes de leucócitos, incluindo neutrófi los,</p><p>eosinófilos, basófilos, mastócitos, monócitos e</p><p>linfócitos. Os leucócitos são guiados para os locais</p><p>de infl amação por proteínas celulares de superfície</p><p>denominadas moléculas de adesão, que interagem</p><p>com seus ligantes nas células endoteliais e no tecido</p><p>extravascular. Além da participação direta dessas</p><p>células e dos mediadores gerados durante o processo</p><p>infl amatório, como as citocinas e os metabólitos do</p><p>ácido araquidônico, participam, também, os sistemas</p><p>do complemento, do cininogênio-calicreína-cinina e</p><p>o da coagulação.</p><p>lina (TSH) nas células tireoidianas agem como o</p><p>ligante natural do receptor e estimulam a produção</p><p>hormonal, como ocorre na doença de Graves.</p><p>Mecanismo 2: Reações Citolíticas</p><p>Mediadas por Anticorpos</p><p>Essas reações são mediadas por anticorpos das</p><p>classes IgG e IgM, dirigidos contra antígenos da su-</p><p>perfície de células circulantes ou teciduais.</p><p>Os mecanismos de lise celular ocorrem devido a</p><p>ativação do sistema complemento ou a interação do</p><p>anticorpo e do complemento com células fagocíticas</p><p>mononucleares.</p><p>O anticorpo na superfície celular pode se ligar a</p><p>ou ativar um dos componentes do sistema comple-</p><p>mento (C1), cujas conseqüências são:</p><p>Quimiotaxia de macrófagos e polimorfonu-</p><p>cleares por C3a e C5a, fragmentos do sistema</p><p>complemento.</p><p>Progressão da via clássica do complemento com</p><p>deposição de C3b, C3bi e C3d na membrana</p><p>celular.</p><p>Progressão da via clássica e da via lítica com for-</p><p>mação do complexo de ataque à membrana (C5b-</p><p>9) que se insere na membrana da célula-alvo.</p><p>Já as células efetoras, macrófagos, neutrófi los,</p><p>eosinófi los e células NK (natural killer) se ligam</p><p>aos anticorpos de membrana ou aos fragmentos do</p><p>complemento fi xos à membrana. Há exocitose do</p><p>conteúdo lisossomal dessas células ocasionando</p><p>dano nas células-alvo.</p><p>Clínica</p><p>Existem dois grandes grupos de situações clínicas</p><p>em que reações citolíticas ocorrem mais claramente.</p><p>As respostas do organismo aos componentes do san-</p><p>gue (hemácias “estranhas” e próprias e plaquetas) e</p><p>as reações contra antígenos teciduais. Os exemplos</p><p>são listados a seguir.</p><p>Reações aos Componentes do Sangue</p><p>• TRANSFUSÕES DE SANGUE INCOMPATÍVEL:</p><p>Têm ocorrido cada vez menos, devido aos testes</p><p>pré-transfusionais realizados.</p><p>No caso de incompatibilidade ABO, os anti-</p><p>corpos são IgM e causam aglutinação, ativação de</p><p>complemento e hemólise intravascular. Os sintomas</p><p>são imediatos e incluem febre, hipotensão, náuseas,</p><p>vômitos, mialgia e dor torácica. Nos outros grupos,</p><p>há indução de anticorpos IgG que aglutinam menos.</p><p>Tabela 2.1. Mecanismos de Produção de Inflamação</p><p>Associados com as Respostas Imunes</p><p>• Reações de ativação/inativação dependentes de anticorpos</p><p>• Reações citotóxicas ou citolíticas dependentes de anticorpos</p><p>• Reações por imunocomplexos</p><p>• Reações alérgicas mediadas por IgE</p><p>• Reações citotóxicas dependentes de células T e NK</p><p>• Reações de hipersensibilidade tardia</p><p>• Reações granulomatosas</p><p>IMUNOPATOLOGIA</p><p>Imunopatologia é o estudo de mecanismos imu-</p><p>nes que existem primariamente para a proteção do</p><p>organismo, incluindo as reações imunitárias associa-</p><p>das a produção de doença.</p><p>A classifi cação foi proposta por Sell</p><p>e divide as</p><p>reações imunopatológicas em sete categorias (Tabela</p><p>2.1). Na prática, pode haver coexistência de alguns</p><p>desses mecanismos.</p><p>Mecanismo 1: Ativação/Inativação</p><p>Imunomediada de Moléculas</p><p>Biologicamente Ativas</p><p>Anticorpos dirigidos contra hormônio, receptor</p><p>hormonal, enzima ou droga podem causar doença</p><p>ou falência do tratamento por inativação da função</p><p>biológica vital dessas moléculas. Anticorpos contra</p><p>receptores celulares também podem ativar a função</p><p>secretora da célula.</p><p>As reações imunopatológicas aqui englobadas</p><p>não são destrutivas, apesar de mediadas por anticor-</p><p>pos. Caracterizam-se por estimulação de célula-alvo</p><p>ou por sinalização negativa levando a bloqueio de</p><p>ligantes. Anticorpos contra receptor de tireoglobu-</p><p>Voltarelli02.indd 30Voltarelli02.indd 30 30/9/2008 14:43:5930/9/2008 14:43:59</p><p>CAPÍTULO 2 ASPECTOS IMUNOLÓGICOS DA INFLAMAÇÃO 31</p><p>Os eritrócitos com IgG ligada são captados no siste-</p><p>ma fagocítico mononuclear (fígado e baço), levando</p><p>a sintomas mais brandos. No entanto, reações graves</p><p>também podem ocorrer, inclusive com choque cir-</p><p>culatório e necrose tubular aguda.</p><p>• DOENÇA HEMOLÍTICA DO RECÉM-NASCIDO (DHRN)</p><p>O risco de doença existe quando a mãe Rh−,</p><p>sensibilizada durante o parto da primeira gestação</p><p>de feto Rh+, tem uma segunda prenhez Rh+. A mãe</p><p>produz IgG contra o antígeno Rh que atravessa a</p><p>barreira placentária e reage contra hemácias fetais.</p><p>Atualmente, deve ser feita profi laxia logo após o</p><p>parto com anticorpos anti-Rh quando existir incom-</p><p>patibilidade Rh da forma descrita.</p><p>• ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE (AHAI)</p><p>O quadro clínico clássico é de anemia, icterícia</p><p>e esplenomegalia. A característica de auto-imunida-</p><p>de é verifi cada pela positividade do teste direto de</p><p>antiglobulina (Coombs), que identifi ca anticorpos</p><p>ligados às hemácias.</p><p>As AHAIs podem ocorrer espontaneamente,</p><p>como nas doenças auto-imunes, particularmente o</p><p>lúpus eritematoso sistêmico (LES), ou serem se-</p><p>cundárias a drogas. Os principais compostos que a</p><p>induzem são penicilina, quinidina, sulfonamidas e</p><p>metildopa.</p><p>• LEUCOPENIA E PLAQUETOPENIA AUTO-IMUNE, VISTAS</p><p>PARTICULARMENTE NO LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO</p><p>São vistas particularmente no lúpus eritematoso</p><p>sistêmico, mas ocorrem também como síndromes</p><p>isoladas, em outras doenças auto-imunes e em do-</p><p>enças linfoproliferativas, como a leucemia linfóide</p><p>crônica.</p><p>Reações contra Antígenos Teciduais</p><p>• SÍNDROME DE GOODPASTURE</p><p>São produzidos anticorpos contra a membrana</p><p>basal glomerular que exibem reatividade cruzada</p><p>com a membrana basal pulmonar. O quadro clínico</p><p>típico é de necrose glomerular grave e hemorragia</p><p>pulmonar.</p><p>• PÊNFIGO</p><p>Nessa doença bolhosa cutânea são produzidos</p><p>anticorpos contra moléculas de adesão intercelular</p><p>presentes nos desmossomos.</p><p>• MIASTENIA GRAVIS</p><p>Doença neurológica em que se produzem anti-</p><p>corpos contra receptores de acetilcolina presentes</p><p>na placa motora. Clinicamente, caracteriza-se por</p><p>fraqueza muscular.</p><p>Mecanismo 3: Reações por</p><p>Imunocomplexos</p><p>O conhecimento desse mecanismo se difundiu</p><p>no início do século XX, quando médicos começa-</p><p>ram a usar soros de animais imunizados para tratar</p><p>infecções bacterianas. Cerca de 25% dos pacientes</p><p>tratados fi cavam seriamente doentes ou até mesmo</p><p>morriam. Com o passar das décadas, os mecanismos</p><p>fi siopatológicos foram sendo elucidados.</p><p>Nas doenças em que esse mecanismo é implica-</p><p>do, há formação de imunocomplexos em proporção</p><p>superior à taxa de remoção; ocorre deposição em</p><p>órgãos e tecidos, com ativação do complemento e</p><p>citotoxicidade celular. Os imunocomplexos deposi-</p><p>tam-se de acordo com diversos fatores. O aumento</p><p>da permeabilidade vascular é um importante fator</p><p>desencadeante da deposição e bastante estudado</p><p>em modelos animais. Há maior deposição em locais</p><p>submetidos a maior pressão sangüínea e onde o fl u-</p><p>xo sangüíneo é turbilhonar (bifurcações arteriais).</p><p>Ambas as condições estão combinadas nos rins. Os</p><p>fi ltros vasculares, como o plexo coróide, também</p><p>constituem sítios de relevância. A afinidade dos</p><p>antígenos por tecidos específi cos pode dirigir imu-</p><p>nocomplexos a locais particulares. Essa observação</p><p>pode se justifi car pela carga elétrica do complexo ou</p><p>grau de glicosilação de determinados antígenos. O</p><p>tamanho do complexo formado infl ui parcialmente</p><p>no local de deposição. A deposição nos rins é bas-</p><p>tante ilustrativa dessa afi rmação; enquanto grandes</p><p>complexos se acumulam entre o endotélio e a mem-</p><p>brana basal, os menores podem ser encontrados do</p><p>lado epitelial da membrana basal glomerular.</p><p>As doenças por imunocomplexos são divididas</p><p>em três grupos, conforme a etiologia.</p><p>Infecção Persistente</p><p>Liberação continuada de antígenos, em baixo</p><p>grau e pequena formação de anticorpos, resultando</p><p>em produção crônica de imunocomplexos. Os exem-</p><p>plos são hanseníase, dengue hemorrágica, malária,</p><p>hepatites virais e endocardite estafi locócica.</p><p>O mecanismo fi siopatológico é o mesmo obser-</p><p>vado na doença do soro.</p><p>Na clínica, observamos sintomas gerais, febre,</p><p>artralgia, hiperplasia do sistema fagocitário mono-</p><p>nuclear (gânglios, fígado e baço) para tentar remo-</p><p>Voltarelli02.indd 31Voltarelli02.indd 31 30/9/2008 14:43:5930/9/2008 14:43:59</p><p>32 CAPÍTULO 2 ASPECTOS IMUNOLÓGICOS DA INFLAMAÇÃO</p><p>ver os imunocomplexos e envolvimento de órgãos</p><p>específi cos particulares de cada doença.</p><p>Doenças Auto-imunes</p><p>Nesse caso, a produção de imunocomplexos é</p><p>grande e o sistema de remoção fi ca sobrecarregado,</p><p>havendo deposição tecidual. Aqui fi guram, como</p><p>exemplos, as vasculites e o lúpus eritematoso sis-</p><p>têmico.</p><p>Pneumonites de Hipersensibilidade</p><p>Ocorrem com a inalação crônica de determinados</p><p>antígenos que estimulam a produção de IgG.</p><p>Mecanismo 4: Reações Alérgicas</p><p>Mediadas por IgE</p><p>As reações alérgicas são possíveis remanescentes</p><p>da defesa do organismo contra parasitas.</p><p>Exercem papel central neste mecanismo imuno-</p><p>patológico (hipersensibilidade do tipo I) a imunoglo-</p><p>bulina de classe E (IgE) e os mastócitos. Quando o</p><p>organismo entra em contato com o antígeno (aler-</p><p>geno), este é processado e apresentado pelas células</p><p>apresentadoras de antígenos (APCs). Na presença de</p><p>células T polarizadas para o padrão Th2, linfócitos</p><p>B podem diferenciar-se em plasmócitos produtores</p><p>de IgE. A IgE circulante estabelece ligação de alta</p><p>afi nidade com basófi los e mastócitos. Esse fato pro-</p><p>longa sua meia-vida por impedir a lise da molécula</p><p>por proteases séricas. Nos contatos posteriores, a</p><p>ligação do antígeno à IgE na superfície celular</p><p>permite a desgranulação dos mastócitos, levando às</p><p>manifestações clínicas. A produção de IgE está sob</p><p>controle das células T. Os níveis de IgE se elevam na</p><p>defi ciência de células T e voltam ao normal quando</p><p>há reconstituição da população de células T através</p><p>do transplante de medula osséa.</p><p>Determinados subtipos de células T helper têm</p><p>papel na regulação da produção de citocinas que</p><p>interferem na resposta imune. Os linfócitos T helper</p><p>1 (Th1) participam das reações de hipersensibilidade</p><p>tardia e resposta imune citotóxica envolvendo IFN-γ</p><p>e IL-2. Na resposta T helper 2, são peças importantes</p><p>IgE e eosinófi los, com produção de IL-4 e IL-5. As</p><p>células Th1 geram mecanismo imune que propicia</p><p>defesa efetiva contra infecções virais e patógenos</p><p>intracelulares. Já os linfócitos Th2 executam sua</p><p>função com o aumento da infl amação através da pro-</p><p>dução de IgE e infi ltração eosinofílica. Na resposta</p><p>alérgica, as células CD4+ dos indivíduos alérgicos</p><p>secretam IL-2 e IL-4, mas não IFN-γ, desencadean-</p><p>do produção de IgE; nos não-alérgicos, tais células</p><p>secretam IL-2 e IFN-γ, mas pequena quantidade de</p><p>IL-4 e a produção de IgE é inibida.</p><p>Asma brônquica, rinite alérgica e anafilaxia</p><p>sistêmica são os principais exemplos de doenças</p><p>alérgicas mediadas por IgE.</p><p>Mecanismo 5: Reaçõs Citotóxicas</p><p>Dependentes de Células T e NK</p><p>Essa categoria de reações imunopatológicas é</p><p>própria das células T e natural killer (NK). Exem-</p><p>plos são a infi ltração de células T nos leitos tumorais</p><p>e a infi ltração vascular e alveolar na asma crônica.</p><p>Esse mecanismo de resposta imune é mediado por</p><p>células T-CD4+, células T-CD8+ e células NK. As</p><p>células T-CD8+ desencadeiam resposta citolítica</p><p>a vírus e aloantígenos. Já as células NK têm papel</p><p>importante no combate a células infectadas por vírus</p><p>ou células tumorais.</p><p>Mecanismo 6: Hipersensibilidade</p><p>Tardia</p><p>O tempo para ocorrência da reação é de pelo me-</p><p>nos 12 horas e estão envolvidos mecanismos imunes</p><p>mediados por células. Há associação à imunidade</p><p>protetora das células T. As células T responsáveis</p><p>pela hipersensibilidade tardia foram sensibilizadas</p><p>previamente e atuam no recrutamento de outros tipos</p><p>celulares para o local da reação.</p><p>O exemplo clínico mais representativo é a derma-</p><p>tite de contato. Caracteriza-se por aparecimento de</p><p>lesão eczematosa no ponto de contato com o alerge-</p><p>no. Vista com freqüência após contato com níquel,</p><p>cromo e diversas outras substâncias (usualmente</p><p>estes agentes são antígenos incompletos – haptenos</p><p>- necessitando ligar-se a proteínas carreadoras para</p><p>induzir a resposta imune).</p><p>A dermatite de contato é reação primariamente</p><p>epidérmica. Dois tipos celulares exercem papel pri-</p><p>mordial: células dendríticas de Langerhans e quera-</p><p>tinócitos. As células de Langerhans são as principais</p><p>APCs da epiderme, expressam molé culas MHC de</p><p>classe II. Os queratinócitos mantêm a integridade</p><p>estrutural da epiderme, também podem expressar</p><p>moléculas MHC de classe II e secretar citocinas</p><p>(IL-1, IL-3, IL-6, GM-CSF, M-CSF, TNF-α, TGF-α,</p><p>TGF-β). IL-3 ativa células de Langerhans, coesti-</p><p>mula respostas proliferativas e recruta mastócitos.</p><p>Os queratinócitos são ativados por vários estímulos,</p><p>como alergenos e agentes irritantes.</p><p>Voltarelli02.indd 32Voltarelli02.indd 32 30/9/2008 14:43:5930/9/2008 14:43:59</p><p>CAPÍTULO 2 ASPECTOS IMUNOLÓGICOS DA INFLAMAÇÃO 33</p><p>A reação imunopatológica de hipersensibilidade</p><p>tardia se divide em duas fases: sensibilização e</p><p>efetora. A sensibilização demora de 10 a 14 dias.</p><p>O hapteno absorvido é internalizado pela célula de</p><p>Langerhans. Esta migra da epiderme para linfonodos</p><p>regionais, onde faz a apresentação a células T CD4+.</p><p>É produzida população de linfócitos de memória</p><p>CD4+. Na fase efetora, o hapteno é captado pela</p><p>célula de Langerhans, que novamente migra, agora</p><p>para a derme, onde o apresenta para as células T de</p><p>memória CD4+. Essas células liberam IFN-γ que</p><p>induz a expressão de ICAM-1 e MHC de classe II na</p><p>superfície dos queratinócitos e a liberação de citoci-</p><p>nas infl amatórias (IL-1, IL-6, GM-CSF). Células T</p><p>CD4+ não específi cas ao antígeno são atraídas para</p><p>o local da lesão pelas citocinas liberadas (menos</p><p>de 1% das células infi ltrativas na lesão é antígeno-</p><p>específi ca).</p><p>Mecanismo 7: Reações</p><p>Granulomatosas</p><p>Granulomas são coleções focais de células in-</p><p>fl amatórias nos tecidos. Incluem macrófagos, histi-</p><p>ócitos, células epitelióides e células gigantes, bem</p><p>como linfócitos e células plasmáticas rodeadas por</p><p>quantidades variadas de tecido fi broso.</p><p>Granulomas podem evoluir de reação com alta</p><p>concentração celular para cicatrizes fi bróticas. As</p><p>reações granulomatosas são respostas celulares a</p><p>substâncias irritantes, persistentes e de baixa solu-</p><p>bilidade. O desencadeamento de sua formação é, via</p><p>de regra, dado por linfócitos sensibilizados reagindo</p><p>contra um antígeno, mas também por complexos</p><p>antígeno-anticorpo de difícil remoção.</p><p>Reações granulomatosas comuns são vistas</p><p>ao redor de material de sutura e de tofos gotosos.</p><p>Entre as doenças caracterizadas por formação de</p><p>granuloma temos tuberculose, hanseníase, infecções</p><p>parasitárias, beriliose e asbestose.</p><p>AS CÉLULAS DA INFLAMAÇÃO</p><p>Neutrófilos</p><p>Os neutrófi los identifi cam partículas nocivas,</p><p>como bactérias, restos celulares, cristais ou partí culas</p><p>estranhas, englobando e digerindo esses materiais</p><p>por meio da fagocitose. Muitos microorganismos</p><p>podem estar ligados a componentes séricos, deno-</p><p>minados de opsoninas (IgG antimicroorganismo ou</p><p>fragmento C3b da cascata do complemento). As op-</p><p>soninas são reconhecidas por receptores localizados</p><p>nas superfícies dos fagócitos, facilitando a formação</p><p>dos pseudópodos e originando o fagossomo. Segue-</p><p>se a descarga do conteúdo do lisossomo, expondo o</p><p>material a uma variedade de enzimas proteolíticas</p><p>(p. ex., proteases) e de agentes químicos (radicais</p><p>superóxidos), resultando na degradação do material</p><p>ingerido. Os neutrófi los são células efetoras, parti-</p><p>cipantes da fi siopatologia das doenças reumáticas,</p><p>podendo lesar tecidos, como a sinóvia na artrite</p><p>reumatóide, ou a microvasculatura nas vasculites,</p><p>por intermédio de diversos mecanismos:</p><p>os neutrófi los, estimulados por agentes quimio-</p><p>táxicos, imunocomplexos ou citocinas, liberam</p><p>uma grande variedade de metabólitos do oxigênio</p><p>(O2−, H2O2, HOCl). Esses radicais superóxidos</p><p>podem oxidar membranas celulares, ocasionar</p><p>mutações ou depletar a célula-alvo de metabólitos</p><p>essenciais (p. ex., ATP);</p><p>a desgranulação dos neutrófi los libera enzimas</p><p>proteolíticas (proteases) que lisam diretamente</p><p>as células-alvo. Essas proteases podem de-</p><p>gradar a matriz protéica em oligopeptídeos, e</p><p>alguns desses são também quimiotáticos para</p><p>neutrófi los e outras células infl amatórias, am-</p><p>plifi cando a infl amação.</p><p>em algumas circunstâncias, o material fagocitado</p><p>pode ocasionar a rotura das membranas lisosso-</p><p>mais, processo esse denominado de “perfuração</p><p>para dentro”. A lesão das organelas leva à autólise</p><p>de estruturas citoplasmáticas e liberação de enzi-</p><p>mas proteolíticas. Substâncias cristalinas, como o</p><p>monourato de sódio e a sílica, atuam nas células</p><p>fagocitárias dessa forma. Sendo assim, a liberação</p><p>de enzimas lisossomais é o primeiro estímulo</p><p>infl amatório na fi siopatologia da gota. Uma outra</p><p>forma de liberação de enzimas lisossomais, sem</p><p>estar associada à morte celular ou à liberação de</p><p>enzimas citoplasmáticas, é a que ocorre durante</p><p>a fagocitose de imunocomplexos insolúveis pelos</p><p>neutrófi los do líquido sinovial de pacientes com</p><p>artrite reumatóide. Por fi m, a liberação seletiva de</p><p>enzimas lisossomais pode ocorrer quando neutró-</p><p>fi los encontram imunocomplexos ou agregados</p><p>de imunoglobulinas depositados em superfícies</p><p>sólidas, que não permite a sua ingestão. Nessa</p><p>condição, os polimorfonucleares (PMN) aderem</p><p>a essas superfícies e liberam seus constituintes</p><p>lisossomais. Esse processo é denominado de</p><p>“fagocitose frustrada”. Um exemplo desse meca-</p><p>nismo é o desenvolvimento da nefrite lúpica, na</p><p>qual a liberação das enzimas é estimulada pela</p><p>deposição de imunocomplexos (DNA-anti-DNA-</p><p>IgG) na superfície glomerular e por produtos de</p><p>ativação do complemento.</p><p>Voltarelli02.indd 33Voltarelli02.indd 33 30/9/2008 14:44:0030/9/2008 14:44:00</p><p>34 CAPÍTULO 2 ASPECTOS IMUNOLÓGICOS DA INFLAMAÇÃO</p><p>Apesar de a artrite reumatóide ser considerada</p><p>uma doença auto-imune por um distúrbio de células</p><p>T, o líquido sinovial reumatóide pode conter até</p><p>100.000 células/mm3, a maioria delas na forma de</p><p>neutrófi los. Além disso, o fl uxo de neutrófi los em</p><p>30 mL de efusão sinovial de um joelho reumatóide</p><p>pode atingir cerca de 109 células/dia. A presença</p><p>desse grande número de neutrófi los determina a libe-</p><p>ração de radicais superóxidos que degradam o ácido</p><p>hialurônico intra-articular, levando à diminuição da</p><p>viscosidade do líquido sinovial, com subseqüente</p><p>prejuízo para a cartilagem articular.</p><p>Na glomerulonefrite rapidamente progressiva</p><p>e nas vasculites ocorre um infi ltrado neutrofílico</p><p>característico. A vasculite leucocitoclástica (de-</p><p>nominada assim pelo aspecto histológico de frag-</p><p>mentos de neutrófi los) é ocasionada pela deposição</p><p>de imunocomplexos no endotélio vascular e pelo</p><p>recrutamento de neutrófi los devido à expressão de</p><p>moléculas de adesão específi cas para PMN nas cé-</p><p>lulas endoteliais.</p><p>Várias formas de vasculite estão associadas</p><p>à presença de auto-anticorpos circulantes contra</p><p>constituintes do citoplasma de neutrófi los (ANCA).</p><p>Os dois padrões imuno-histológicos</p><p>e Reabilitação do Aparelho Locomotor, Faculdade</p><p>de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo</p><p>HAMID ALEXANDRE CECIN</p><p>Disciplina de Reumatologia, Departamento de Clínica Médica, Universidade Federal do</p><p>Triângulo Mineiro, Uberaba-MG</p><p>IÊDA M. M. LAURINDO</p><p>Divisão de Reumatologia, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina da</p><p>Universidade de São Paulo, São Paulo-SP</p><p>Voltarelli00.indd 8Voltarelli00.indd 8 2/10/2008 06:08:402/10/2008 06:08:40</p><p>INÊS CAMELO-NUNES</p><p>Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia, Departamento de Pediatria da</p><p>Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina</p><p>ISABELA J. WASTOWSKI</p><p>Programa de Pós-graduação em Imunologia Básica e Aplicada, Faculdade de Medicina de</p><p>Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo</p><p>ISABEL RUGUÊ GENOV</p><p>Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia, Departamento de Pediatria da</p><p>Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo</p><p>JOÃO FERREIRA DE MELLO JUNIOR</p><p>Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade</p><p>de São Paulo- SP</p><p>JOÃO FRANCISCO MARQUES NETO</p><p>Disciplina de Reumatologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Ciências</p><p>Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM – UNICAMP)</p><p>JOÃO TERRA FILHO</p><p>Divisão de Pneumologia, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina de</p><p>Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo</p><p>JORGE KALIL</p><p>Instituto do Coração (INCOR), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo</p><p>(FMUSP-SP)</p><p>JOSÉ A. BARBUTO</p><p>Departamento de Imunologia, Instituto de Ciências Biomédicas, Universidade de São Paulo,</p><p>São Paulo-SP</p><p>JOSÉ ANTÔNIO A. OLIVEIRA</p><p>Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da</p><p>Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo</p><p>JOSÉ ANTÔNIO BADDINI MARTINEZ</p><p>Divisão de Pneumologia, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina de</p><p>Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo.</p><p>JOSÉ ROBERTO PROVENZA</p><p>Disciplina de Reumatologia, Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade de</p><p>Campinas-SP</p><p>Voltarelli00.indd 9Voltarelli00.indd 9 2/10/2008 06:08:402/10/2008 06:08:40</p><p>KALD ALI ABDALLAH</p><p>Divisão de Imunologia Clínica, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São</p><p>Paulo (FMUSP-SP)</p><p>LUCIANA M. DE CARVALHO</p><p>Serviço de Imunologia, Alergia e Reumatologia, Departamento de Puericultura e Pediatria,</p><p>Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo</p><p>LUCIANA T. S. SABER</p><p>Unidade de Transplante Renal, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão</p><p>Preto da Universidade de São Paulo</p><p>LUCIENIR MARIA DA SILVA</p><p>Divisão de Imunologia Clínica, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade</p><p>de São Paulo</p><p>LUÍS EDUARDO COELHO ANDRADE</p><p>Disciplina de Reumatologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São</p><p>Paulo (UNIFESP)- São Paulo-SP</p><p>LUIZA GUILHERME</p><p>Instituto do Coração (INCOR), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo</p><p>(FMUSP-SP)</p><p>LUIZ ERNESTO DE ALMEIDA TRONCON</p><p>Divisão de Gastroenterologia, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina de</p><p>Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo</p><p>LUIZ VICENTE RIZZO</p><p>Departamento de Imunologia, Instituto de Ciência Biomédicas, Universidade de São Paulo</p><p>MAGDA CARNEIRO-SAMPAIO</p><p>Instituto da Criança, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo-SP</p><p>MARCELLO H. NOGUEIRA-BARBOSA</p><p>Divisão de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, Hospital das Clínicas da Faculdade de</p><p>Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo</p><p>MÁRCIA CARDOSO MENDES</p><p>AMGS Assistência Médica Ltda, São Paulo-SP</p><p>MARCIO DANTAS</p><p>Divisão de Nefrologia, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina de</p><p>Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo</p><p>Voltarelli00.indd 10Voltarelli00.indd 10 2/10/2008 06:08:402/10/2008 06:08:40</p><p>MÁRCIO NUCCI</p><p>Laboratório de Micologia e Serviço de Hematologia do Hospital Clementino Fraga Filho da</p><p>Universidade Federal do Rio de Janeiro</p><p>MARCOS DE CARVALHO BORGES</p><p>Departamento de Medicina, Universidade Federal de São Carlos</p><p>MARCOS RENATO DE ASSIS</p><p>Disciplina de Reumatologia, Faculdade de Medicina de Marília, FAMEMA</p><p>MARCOS V. CARNEIRO</p><p>Divisão de Gastroenterologia, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina de</p><p>Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo</p><p>MARIA HELENA B. KISS</p><p>Departamento de Pediatria, Instituto da Criança, Faculdade de Medicina da Universidade</p><p>de São Paulo (FMUSP), São Paulo-SP</p><p>MARIA GERBASE-DE-LIMA</p><p>Setor de Imunogenética, Departamento de Pediatria, Escola Paulista de Medicina,</p><p>UNIFESP, São Paulo-SP</p><p>MARIA ILMA A. S. ARAUJO</p><p>Serviço de Imunologia, Hospital Universitátio Prof. Edgard Santos, Universidade Federal</p><p>da Bahia, Salvador, Bahia</p><p>MARIA ODETE ESTEVES HILÁRIO</p><p>Disciplina de Alergia, Imunologia e Reumatologia do Departamento de Pediatria da</p><p>Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo-SP</p><p>MARTA MARIA DAS CHAGAS MEDEIROS</p><p>Departamento de Medicina Clínica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do</p><p>Ceará, Fortaleza-CE</p><p>MAURICIO LEVY NETO</p><p>Serviço e Disciplina de Reumatologia, Faculdade de Medicina e Hospital das Clínicas da</p><p>Universidade de São Paulo, São Paulo-SP</p><p>MELISSA THIESEN TUMELERO</p><p>Hospital São Vicente de Paulo, Faculdade de Medicina, Universidade de Passo Fundo-RGS</p><p>NATALINO HAJIME YOSHINARI</p><p>Disciplina de Reumatologia, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina da</p><p>Universidade de São Paulo, São Paulo-SP</p><p>Voltarelli00.indd 11Voltarelli00.indd 11 2/10/2008 06:08:402/10/2008 06:08:40</p><p>NELSON AUGUSTO ROSÁRIO FILHO</p><p>Serviço de Alergia e Imunologia, Departamento de Pediatria, Hospital de Clínicas da</p><p>UFPR, Curitiba-PR</p><p>NELSON FIGUEIREDO MENDES</p><p>Departamento de Pediatria (Instituto da Criança) da Faculdade de Medicina da</p><p>Universidade de São Paulo (FMUSP-SP)</p><p>OLAVO DE GODOY MION</p><p>Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade</p><p>de São Paulo- SP</p><p>OSWALDO LAÉRCIO MENDONÇA CRUZ</p><p>Disciplina de Otorrinolaringologia Pediátrica, Escola Paulista de Medicina, Universidade</p><p>Federal de São Paulo</p><p>PÉRSIO ROXO JÚNIOR</p><p>Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo</p><p>PERCIVAL DEGRAVA SAMPAIO-BARROS</p><p>Disciplina de Reumatologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Ciências</p><p>Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM - UNICAMP)</p><p>P. TAKANORI SAKANE</p><p>Instituto da Criança, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-SP</p><p>REGINA DO CARMO SILVA</p><p>Disciplina de Endocrinologia, Departamento de Medicina, Escola Paulista de Medicina,</p><p>Universidade Federal de São Paulo</p><p>RENÊ DONIZETE R. OLIVEIRA</p><p>Divisão de Imunologia Clínica, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo</p><p>RICARDO CASSIANO DEMARCO</p><p>Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da</p><p>Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo</p><p>ROBERTO SILVA COSTA</p><p>Departamento de Patologia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo</p><p>ROBERTO PASSETTO FALCÃO</p><p>Divisão de Hematologia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo</p><p>RODRIGO TOCANTINS CALADO</p><p>Hematology Branch, National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of</p><p>Health, Bethesda, MD, United States</p><p>Voltarelli00.indd 12Voltarelli00.indd 12 2/10/2008 06:08:402/10/2008 06:08:40</p><p>ROGER CHAMMAS</p><p>Disciplina de Oncologia, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP-SP)</p><p>ROGÉRIO CARVALHO VIEIRA CHACHÁ</p><p>Divisão de Imunologia Clínica, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina</p><p>de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo</p><p>ROSA MARIA MAZZUCO</p><p>Ambulatório de Alergia Clínica e Núcleo de Avaliação de Reações de Tipo Alérgico do</p><p>Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis</p><p>ROZANA MESQUITA CICONELLI</p><p>Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP, São Paulo-SP</p><p>descritos são</p><p>o C-ANCA e o P-ANCA, que são auto-anticorpos</p><p>contra a proteinase-3 (C-ANCA) e contra a mielo-</p><p>peroxidase (P-ANCA). A presença desses anticorpos</p><p>é demonstrada na granulomatose de Wegener, na</p><p>poliangeíte microscópica e na glomerulonefrite</p><p>necrosante idiopática. Nessas doenças, os anticor-</p><p>pos anticitoplasma de neutrófi los podem-se ligar</p><p>à superfície de neutrófi los ativados por citocinas e</p><p>ocasionar a desgranulação neutrofílica, resultando</p><p>em lesão vascular e glomerular.</p><p>Macrófagos</p><p>Os macrófagos são produzidos na medula óssea,</p><p>circulando sob a forma de monócitos e distribuin-</p><p>do-se pelos tecidos via circulação sangüínea. Os</p><p>monócitos podem-se diferenciar em macrófagos</p><p>ativos, adquirindo capacidade fagocítica e de secre-</p><p>ção de várias substâncias pró-infl amatórias. As suas</p><p>propriedades de reconhecer e eliminar antígenos</p><p>permitem aos macrófagos participar de todos os</p><p>mecanismos de destruição celular associados às</p><p>doenças inflamatórias. Na artrite reumatóide, os</p><p>polimorfonucleares são predominantes no líquido si-</p><p>novial, porém os macrófagos predominam na sinóvia.</p><p>Eles produzem grandes quantidades de prostaglandi-</p><p>nas, de enzimas proteolíticas (colagenases, elastases,</p><p>ativador do plasminogênio) e secretam IL-1 e TNF-α.</p><p>As proteases ocasionam destruição da cartilagem</p><p>(ação direta sobre o colágeno), bem como degradam</p><p>o ácido hialurônico, aumentando a lesão articular.</p><p>A IL-1 liberada pelos macrófagos estimula a pro-</p><p>dução de linfocinas, dentre as quais o fator ativador</p><p>de osteoclastos, que pode aumentar a desminerali-</p><p>zação óssea. Prostaglandinas, leucotrienos e outros</p><p>metabólitos do ácido araquidônico também podem</p><p>contribuir nesse processo de desmineralização.</p><p>Eosinófilos</p><p>Após a formação e a maturação na medula</p><p>óssea, os eosinófi los são liberados na circulação,</p><p>localizando-se especialmente nas mucosas, poden-</p><p>do permanecer por vários dias ou semanas. Como</p><p>outros leucócitos, o recrutamento de eosinófi los</p><p>para os tecidos onde está ocorrendo infl amação</p><p>utiliza uma combinação interativa de fatores qui-</p><p>miotáxicos com moléculas de adesão expressas no</p><p>endotélio vascular.</p><p>Duas respostas funcionais dos eosinófi los devem</p><p>ser destacadas. A primeira delas é a liberação de</p><p>mediadores infl amatórios, como o fator ativador</p><p>de plaquetas (PAF) e os leucotrienos (LTC4, LTD4,</p><p>LTE4), que são mediadores das reações alérgicas</p><p>mediadas por IgE. Ocasionando broncoconstrição,</p><p>venodilatação, constrição de arteríolas terminais e</p><p>estimulação da secreção mucóide das vias aéreas</p><p>superiores. A segunda é a liberação de grânulos,</p><p>contendo radicais superóxidos, potencialmente</p><p>lesivos aos tecidos, amplifi cando a infl amação.</p><p>O recrutamento e a ativação dos eosinófi los são</p><p>dependentes das ações de outras células, incluindo</p><p>os linfócitos T e as citocinas. Embora as interações</p><p>com os diversos tipos celulares não sejam comple-</p><p>tamente entendidas, os eosinófi los participam da</p><p>patogenia da fasciite eosinofílica, da vasculite de</p><p>Churg-Strauss e da lesão renal causada pelo trata-</p><p>mento com os sais de ouro.</p><p>Mastócitos</p><p>Os mastócitos se agrupam em dois subtipos de</p><p>acordo com a localização, as características morfoló-</p><p>gicas e o conteúdo de proteases. São o elemento ce-</p><p>lular fi nal das reações alérgicas mediadas por IgE.</p><p>O gatilho para a desgranulação mastocitária é a</p><p>ligação entre duas moléculas de IgE na superfície</p><p>celular, dada por um alergeno ou outras moléculas</p><p>(p. ex., C3a e C5a, produtos da ativação da cascata</p><p>do complemento). Há infl uxo de cálcio para o in-</p><p>tracelular e segue-se a desgranulação. Atualmente,</p><p>sabe-se que o marcador mais específi co do processo</p><p>não é a histamina e sim a triptase.</p><p>Voltarelli02.indd 34Voltarelli02.indd 34 30/9/2008 14:44:0030/9/2008 14:44:00</p><p>CAPÍTULO 2 ASPECTOS IMUNOLÓGICOS DA INFLAMAÇÃO 35</p><p>A desgranulação mastocitária tem dois resul-</p><p>tados. O resultado primário decorre da exocitose</p><p>dos grânulos contendo mediadores pré-formados,</p><p>principalmente histamina. Secundariamente, é</p><p>induzida a síntese de novos mediadores, deri-</p><p>vados do ácido araquidônico (prostaglandinas e</p><p>leucotrienos), que têm efeito local. Aqui reside a</p><p>explicação da ocorrência de duas fases clínicas,</p><p>imediata e tardia, na anafilaxia sistêmica e na</p><p>asma brônquica.</p><p>Linfócitos</p><p>Os linfócitos são importantes para reconhecer</p><p>antígenos externos e próprios, participando ati-</p><p>vamente das respostas imunes específi cas contra</p><p>esses antígenos. As células B reconhecem epítopos</p><p>antigênicos, proliferando e se diferenciando em</p><p>plasmócitos produtores de anticorpos específi cos.</p><p>As células T reconhecem antígenos através de seus</p><p>receptores específi cos, havendo também diferencia-</p><p>ção e proliferação clonal.</p><p>Os linfócitos T-CD4+ estimulam as células B</p><p>através da secreção de linfocinas, como IL-2, IL-</p><p>4 e IL-5. Atuam também sobre outras populações</p><p>linfocitárias, amplificando as reações de hiper-</p><p>sensibilidade tardia, liberando outras citocinas,</p><p>como o IFN-γ, que ativa macrofágos e promove</p><p>a expressão de moléculas MHC de classe II, a</p><p>IL-3 e o fator estimulador de colônia (GM-CSF),</p><p>que promovem o crescimento e a diferenciação de</p><p>células precursoras na medula óssea, participantes</p><p>do processo infl amatório e da reparação tecidual.</p><p>As células T-CD8+ participam dos mecanismos de</p><p>citotoxicidade via moléculas do MHC de classe I,</p><p>sendo importantes na defesa do organismo contra</p><p>infecção viral e no processo de rejeição a trans-</p><p>plantes. Além disso, essas células T participam</p><p>na supressão da resposta imune.</p><p>Embora não necessitem de sensibilização pré-</p><p>via, as células natural killer (NK) participam do</p><p>reconhecimento e da eliminação de células neo-</p><p>plásicas e ainda modulam as atividades de células</p><p>citotóxicas.</p><p>As diversas populações linfocitárias participam</p><p>da patogenia de praticamente todas as doenças reu-</p><p>matológicas auto-imunes. Promovem a formação</p><p>de auto-anticorpos contra estruturas teciduais ou</p><p>circulantes, como, por exemplo, no lúpus eritema-</p><p>toso sistêmico, ou ainda promovendo lesão tecidual</p><p>por meio de linfócitos T específi cos, como ocorre</p><p>nas polimiosites.</p><p>Plaquetas</p><p>As plaquetas têm sido implicadas na fi siopatolo-</p><p>gia de diversos processos, como na aterosclerose, na</p><p>artrite reumatóide, na doença infl amatória intestinal</p><p>e em metástases ósseas. A ativação das plaquetas</p><p>resulta na liberação de uma grande quantidade de</p><p>fatores pró-infl amatórios (Tabela 2.2).</p><p>Em condições fi siológicas, tais processos podem</p><p>contribuir para o reparo tecidual. Porém, sob a in-</p><p>fl uência de uma grande quantidade de substâncias</p><p>estimulatórias, como a IL-1, o TNF-α ou produtos</p><p>de ativação leucocitária, as plaquetas podem secretar</p><p>substâncias pró-infl amatórias e exacerbar o processo</p><p>infl amatório observado nas doenças auto-imunes.</p><p>Tabela 2.2. Mediadores Derivados das Plaquetas em Resposta à Inflamação Tecidual</p><p>Fatores Derivados das Plaquetas Resposta Inflamatória</p><p>Tromboxana A2 Vasoconstrição – agregação plaquetária</p><p>(ciclooxigenase-dependente)</p><p>Ácido 12L-hidroperoxieicosatetraenóico Vasoconstrição – estímulo da síntese de leucotrienos – inibição da ciclooxigenase</p><p>(ciclooxigenase dependente)</p><p>Glicoproteínas adesivas Adesão celular</p><p>(trombospondina, fibronectina)</p><p>Tromboglobulina; fator 4 plaquetário Agregação plaquetária – quimiotaxia</p><p>Fatores de crescimento Quimiotaxia, fibrogênese, condrogênese, angiogênese</p><p>(PGDF, TGF)</p><p>Hidrolases Digestão tecidual</p><p>Serotonina Vasoconstrição, fibrogênese, aumento da permeabilidade vascular</p><p>Voltarelli02.indd 35Voltarelli02.indd 35 30/9/2008 14:44:0030/9/2008 14:44:00</p><p>36 CAPÍTULO 2 ASPECTOS IMUNOLÓGICOS DA INFLAMAÇÃO</p><p>O PAPEL DAS CITOCINAS</p><p>As fases efetoras, tanto da resposta imune inata</p><p>como da adquirida, são, em grande parte, mediadas</p><p>por hormônios protéicos denominados de citocinas.</p><p>Na imunidade inata, as citocinas são produzidas por</p><p>fagócitos mononucleares e, conseqüentemente, de-</p><p>nominadas de monocinas. As monocinas produzem</p><p>uma reação infl amatória rica em neutrófi los que serve</p><p>para conter e, quando possível, erradicar as infecções</p><p>microbianas. A maioria das citocinas da imunidade</p><p>específi ca, denominadas de linfocinas, é produzida</p><p>por linfócitos T ou B ativados. Como muitas dessas</p><p>citocinas são produzidas por diversas populações</p><p>leucocitárias (p. ex., células T, B ou monócitos) e</p><p>atuam em outras populações de leucócitos (p. ex.,</p><p>neutrófi los, eosinófi los ou monócitos), essas molé-</p><p>culas também são denominadas de interleucinas.</p><p>As citocinas são importantes na patogênese das</p><p>doenças auto-imunes, funcionando como mediado-</p><p>res e marcadores da atividade da doença e, ainda,</p><p>como alvo para futuras intervenções terapêuticas.</p><p>Fisiologicamente, a duração e a intensidade de ação</p><p>das citocinas são limitadas e esse controle é exer-</p><p>cido pela interação com antagonistas ou inibidores</p><p>das citocinas. Porém, nas doenças auto-imunes, as</p><p>manifestações infl amatórias são conseqüência de uma</p><p>ativação celular, mediada por citocinas, de intensida-</p><p>de e duração inapropriadas.</p><p>Para melhor compreensão das funções das cito-</p><p>cinas, elas podem ser subdivididas em três grupos</p><p>principais:</p><p>citocinas que regulam a imunidade inata;</p><p>citocinas que regulam a imunidade específi ca;</p><p>citocinas que estimulam a hematopoese.</p><p>Citocinas que Regulam a Resposta</p><p>Imune Inata</p><p>A resposta imune inata não somente possui</p><p>uma importante função protetora, mas também</p><p>funciona para iniciar e regular a resposta imune</p><p>específi ca subseqüente. A Tabela 2.3 sumaria as</p><p>principais funções dessas citocinas.</p><p>Interleucina-1 (IL-1)</p><p>A família das IL-1 inclui três ligantes: IL-1α, IL-</p><p>1β e IL1-RA. As IL-1α e IL-1β são biologicamente</p><p>ativas, promovendo estímulos pró-inflamatórios</p><p>locais e sistêmicos, e ainda induzindo a estimulação</p><p>de células T e B. Por outro lado, a IL1-RA inibe a</p><p>atividade biológica das IL-1α e IL-1β, ligando-se aos</p><p>receptores das IL-1 (IL-1R).</p><p>A IL-1 é um importante regulador da resposta</p><p>imune e os monócitos são a sua principal fonte de</p><p>produção. A IL-1 estimula a proliferação de células</p><p>T, em sinergismo com outras linfocinas (IL-6), am-</p><p>plifi ca a proliferação de células B, estimula a libera-</p><p>ção de outras citocinas por monócitos e desgranula</p><p>neutrófi los. Além disso, produz prostaglandinas via</p><p>estimulação da ciclooxigenase tipo II (COX-II).</p><p>Embora a presença de IL-1α, IL-1β e IL-1RA</p><p>tenha sido detectada em pacientes com artrite reu-</p><p>matóide ou com osteoartrite, os níveis estimados</p><p>de IL-1RA são de dez a cem vezes menores que</p><p>a quantidade necessária para inibir a bioatividade</p><p>da IL-1. A IL-1 também participa na artrite asso-</p><p>ciada à doença de Lyme. A Borrelia burgdorferi</p><p>induz uma maior produção de IL-1α e IL-1β que de</p><p>IL1-RA. Na esclerose sistêmica, a presença de IL-</p><p>1α e IL-1β pode contribuir para a fi brose, pois elas</p><p>estimulam a proliferação de fi broblastos e a síntese</p><p>de colágeno.</p><p>Os efeitos pró-infl amatórios da IL-1 e do fator</p><p>de necrose tumoral alfa (TNF-α) podem ser res-</p><p>ponsáveis pela lesão tecidual que ocorre em diver-</p><p>sas doenças infl amatórias crônicas, como artrite</p><p>reumatóide, lúpus eritematoso discóide, doença</p><p>infl amatória intestinal e algumas formas de glome-</p><p>rulonefrites. Um mecanismo natural para limitar</p><p>tais efeitos infl amatórios é a presença do antago-</p><p>nista do receptor de IL-1 (IL-1RA), que é liberado</p><p>endogenamente a partir de células fagocitárias do</p><p>sistema mononuclear (monócitos, queratinócitos e</p><p>outras). O ambiente pró-infl amatório pode ser criado</p><p>quando a razão IL-1RA/IL-1 for menor que 10 e o</p><p>ambiente antiinfl amatório pode existir quando esta</p><p>razão for maior que 10.</p><p>As abordagens terapêuticas, em relação à inibi-</p><p>ção da IL-1, podem ser resumidas e enumeradas da</p><p>seguinte forma:</p><p>1. administração da proteína IL1-RA recombinante;</p><p>2. terapia gênica com IL1-RA;</p><p>3. inibição da enzima conversora da IL-1β;</p><p>4. estímulo à produção IL-1RA e inibição da produ-</p><p>ção IL-1β pela administração de IL-4, IL-10 ou</p><p>IL-13;</p><p>5. administração de receptores solúveis para IL-1;</p><p>6. suprimir a expressão dos receptores para IL-1.</p><p>A criação do ambiente antiinfl amatório (IL-1RA/</p><p>IL-1 > 10) através do uso de antagonistas do receptor</p><p>Voltarelli02.indd 36Voltarelli02.indd 36 30/9/2008 14:44:0030/9/2008 14:44:00</p><p>CAPÍTULO 2 ASPECTOS IMUNOLÓGICOS DA INFLAMAÇÃO 37</p><p>da IL-1 está sendo aplicada em estudos nas seguintes</p><p>doenças: choque séptico, artrite reumatóide, oste-</p><p>oporose pós-menopausa, asma, fi brose pulmonar,</p><p>lesão isquêmica-reperfusão, glomerulonefrites,</p><p>doença inflamatória intestinal, diabetes mellitus</p><p>insulino-dependente e uveíte anterior.</p><p>Fator de Necrose Tumoral Alfa (TNF-α)</p><p>O TNF-α é uma citocina pró-infl amatória, pro-</p><p>duzida primariamente por monócitos e macrófagos</p><p>ativados, possuindo um amplo espectro de ação.</p><p>Induz vasodilatação, aumento da permeabilidade</p><p>vascular, ativação plaquetária e participa da gênese</p><p>da anemia, da caquexia e da febre. O TNF-α não é</p><p>detectável no plasma de indivíduos normais, mas</p><p>está elevado em várias doenças auto-imunes e in-</p><p>fl amatórias. Na artrite reumatóide ativa, os níveis</p><p>de TNF-α se encontram elevados tanto no plasma</p><p>como no líquido sinovial, como conseqüência da</p><p>sua produção pelos fi broblastos e monócitos locali-</p><p>zados no tecido sinovial infl amado. O TNF-α esti-</p><p>mula as células sinoviais a produzirem substâncias</p><p>envolvidas na degradação tecidual (colagenases,</p><p>superóxidos, prostaglandinas e metaloproteinases).</p><p>Além disso, inibe a síntese de proteoglicanas e a</p><p>formação óssea. Atualmente, existem anticorpos</p><p>monoclonais anti-TNF (infl iximabe e adalimumabe)</p><p>e receptores solúveis para TNF-alfa (eternacept) uti-</p><p>lizados na prática clínica para o tratamento da artrite</p><p>reumatóide, psoríase, artrite psoriásica, espondilite</p><p>anquilosante e doença infl amatória intestinal.</p><p>Interleucina-6 (IL-6)</p><p>A IL-6 é uma citocina sintetizada por fagócitos</p><p>mononucleares, células endoteliais, fi broblastos e</p><p>outras células em resposta à IL-1 e, em menor ex-</p><p>tensão, ao TNF-α. Atua nos hepatócitos estimulando</p><p>a síntese das proteínas de fase aguda e também em</p><p>células B, ativando-as e estimulando a sua diferen-</p><p>ciação em plasmócitos. Anticorpos monoclonais</p><p>anti-Il6 (tocilizumabe) estão sendo empregados para</p><p>o tratamento da artrite reumatóide.</p><p>Interferons (IFN)</p><p>Os IFN possuem dois grupos principais. Os</p><p>IFN tipo I são produzidos pela maioria das células</p><p>e incluem os IFN-α e os IFN-β. Os IFN tipo II são</p><p>secretados pelos linfócitos T e pelas células NK e</p><p>são denominados IFN-γ ou imunes.</p><p>Os IFN tipo I exibem atividade antiviral e tumo-</p><p>ricida. Como antivirais, induzem a expressão das</p><p>moléculas do complexo principal de histocompa-</p><p>tibilidade classe I e participam da amplifi cação da</p><p>atividade das células NK. Os IFN, por suas ações nas</p><p>glicosiltransferases, podem afetar a glicosilação de</p><p>proteínas virais, alterando o empacotamento viral e</p><p>a sua virulência.</p><p>O IFN-α é aprovado pela FDA para o uso no tra-</p><p>tamento da hepatite C, da hepatite B e do condiloma</p><p>secundário ao papilomavírus. Ainda em investigação</p><p>está o seu uso na aids, no papiloma laríngeo e na</p><p>forma de spray para a infecção por rinovírus.</p><p>Os IFN tipo I exercem efeitos diretos sobre o</p><p>crescimento celular, além de estimular a resposta</p><p>imune antitumoral.</p><p>As principais utilizações clínicas do IFN-α são</p><p>para o tratamento da leucemia das células pilosas, da</p><p>leucemia mielóide crônica e do sarcoma de Kaposi.</p><p>Ainda em investigação está o seu uso em carcinoma</p><p>renal, mieloma múltiplo, gliomas, carcinoma baso-</p><p>celular e linfomas.</p><p>Dentre as ações terapêuticas dos IFN tipo II</p><p>incluem-se a atividade tumoricida, a profi laxia das</p><p>infecções na doença granulomatosa crônica (ver</p><p>Capítulo 6.1) e, ainda, em doenças granulomatosas</p><p>crônicas e, ainda, como adjuvantes no tratamento</p><p>das infecções ativas.</p><p>O IFN-γ foi primeiramente identifi cado com</p><p>base na sua atividade antiviral. Porém, demonstrou-</p><p>se, mais tarde, que ele funciona como uma molécula</p><p>imunomoduladora, sendo secretado tanto pelos</p><p>linfócitos T como pelas células NK, com</p><p>função</p><p>ativadora de macrófagos.</p><p>Semelhantemente ao IFN-α, o potencial terapêu-</p><p>tico do IFN-γ foi proposto para o tratamento de neo-</p><p>plasias hematológicas, com resultados modestos.</p><p>O tratamento de indivíduos com doença granu-</p><p>lomatosa crônica utilizando o IFN-γ resultou em</p><p>uma produção normal de superóxidos e em plena</p><p>atividade antimicrobiana.</p><p>O IFN-γ também tem sido utilizado, com suces-</p><p>so, em pacientes com infecções ativas, em combi-</p><p>nação com a terapia antimicrobiana convencional,</p><p>resultando numa maior efi cácia terapêutica.</p><p>As doenças nas quais o IFN-γ tem sido utiliza-</p><p>do como adjuvante são: leishmaniose, hanseníase,</p><p>tuberculose, doença de Chagas, infecções fúngicas,</p><p>infecções relacionadas ao trauma e na profi laxia de</p><p>infecções em recém-nascidos de baixo peso.</p><p>Interleucina-10 (IL-10)</p><p>A IL-10 é o protótipo da citocina antiinfl amató-</p><p>ria, cuja função fi siológica é o controle da infl ama-</p><p>Voltarelli02.indd 37Voltarelli02.indd 37 30/9/2008 14:44:0030/9/2008 14:44:00</p><p>38 CAPÍTULO 2 ASPECTOS IMUNOLÓGICOS DA INFLAMAÇÃO</p><p>ção mediada pelas células Th1. Conseqüentemente,</p><p>o seu potencial terapêutico se concentra em doen-</p><p>ças infl amatórias crônicas, como doença infl ama-</p><p>tória intestinal, doenças auto-imunes e rejeição de</p><p>transplante. Os ensaios clínicos com IL-10 para</p><p>estabelecer a sua toxicidade já foram iniciados.</p><p>Interleucina-12 (IL-12)</p><p>A importância fi siológica da IL-12 está bem</p><p>estabelecida. A IL-12 participa da interação macró-</p><p>fago e célula T e da imunidade celular contra mi-</p><p>croorganismos intracelulares. As principais ações</p><p>da IL-12 incluem a indução de células T e NK a</p><p>produzirem diversas citocinas (p. ex., GM-CSF,</p><p>TNF e IFN-γ), o desenvolvimento de linfócitos Th1</p><p>contra patógenos intracelulares, a proliferação de</p><p>linfócitos T e NK pré-ativadas e, ainda, a amplifi -</p><p>cação da citotoxicidade mediada por linfócitos e</p><p>células NK. Devido a sua ação de induzir a imuni-</p><p>dade mediada por célula, a IL-12 é extremamente</p><p>útil para o tratamento de infecções disseminadas</p><p>ocasionadas por microorganismos intracelulares.</p><p>Os principais estudos estão sendo realizados em</p><p>relação à leishmaniose, à aids, às neoplasias e aos</p><p>adjuvantes para a vacinação contra leishmaniose e</p><p>esquistossomose.</p><p>Citocinas que Regulam a Imunidade</p><p>Específica</p><p>A ativação da resposta imune específi ca é carac-</p><p>terizada pela transcrição e secreção de citocinas pela</p><p>célula T. Essas citocinas (Tabela 2.4) atuam tanto</p><p>como mediadoras quanto como reguladoras da fase</p><p>efetora da resposta. Algumas citocinas, como IL-2,</p><p>IL-4 e TGF-β, atuam de forma autócrina, regulando</p><p>a resposta das mesmas células T que as secretaram.</p><p>Essas citocinas também atuam de forma parácrina em</p><p>células T e B que estão próximas. Outras citocinas,</p><p>como IFN-γ, linfotoxina (LT), IL-5 e IL-3, atuam</p><p>em outras células não-T, regulando a ação efetora de</p><p>macrófagos, eosinófi los e células endoteliais.</p><p>Interleucina-2 (IL-2)</p><p>A interleucina-2 (IL-2) é a principal citocina</p><p>responsável pela progressão dos linfócitos T da fase</p><p>Tabela 2.3. Reguladores e Mediadores da Resposta Imune Inata</p><p>Citocinas Célula-fonte Célula-alvo Efeitos Primários</p><p>Interferon tipo I Fagócito mononuclear (α) Todas Ação antiviral, aumento da expressão</p><p>MHC classe I</p><p>Fibroblasto (β) Células NK Ativação</p><p>Fator de necrose Fagócito mononuclear, Neutrófilo Ativação</p><p>tumoral célula T Endotélio Ativação</p><p>Hipotálamo Febre</p><p>Fígado Protéinas de fase aguda</p><p>Músculo, gordura Caquexia</p><p>Interleucina-1 Fagócito mononuclear, Endotélio Ativação</p><p>célula B Hipotálamo Febre</p><p>Fígado Proteínas de fase aguda</p><p>Músculo, gordura Caquexia</p><p>Interleucina-6 Fagócito mononuclear, Célula B madura Crescimento</p><p>célula T, célula endotelial Fígado Proteínas de fase aguda (fibrinogênio)</p><p>Interleucina-15 Fagócito mononuclear Célula T e NK Proliferação</p><p>Interleucina-12 Fagócito mononuclear, Célula T e NK Síntese de IFN-γ, função citolítica,</p><p>célula dendrítica diferenciação célula T-CD4+</p><p>Fatores quimiotáxicos Fagócito mononuclear, Leucócitos Quimiotaxia, adesão e ativação</p><p>célula T, célula endotelial,</p><p>plaquetas</p><p>Interleucina-10 Fagócito mononuclear, Fagócito mononuclear Inibição</p><p>célula T Célula B Ativação</p><p>IFN – interferon; MHC – complexo principal de histocompatibilidade; NK – natural killer.</p><p>Voltarelli02.indd 38Voltarelli02.indd 38 30/9/2008 14:44:0030/9/2008 14:44:00</p><p>CAPÍTULO 2 ASPECTOS IMUNOLÓGICOS DA INFLAMAÇÃO 39</p><p>G1 para a fase S do ciclo celular. As principais ações</p><p>da IL-2 sobre os linfócitos são:</p><p>é o principal fator de crescimento para linfócitos</p><p>T, sendo um determinante da magnitude da res-</p><p>posta imune dependente de célula T;</p><p>estimula o crescimento de células NK e amplifi ca</p><p>a sua ação citolítica;</p><p>atua em células B, estimulando o seu crescimento</p><p>e a síntese de anticorpos;</p><p>pode atuar como um fator de morte celular em</p><p>células T ativadas por antígenos, promovendo a</p><p>apoptose do linfócito.</p><p>Interleucina 4 (IL-4)</p><p>A IL-4 é sintetizada por linfócitos T-CD4+, sendo</p><p>necessária para a produção de IgE. É também um</p><p>fator que promove o crescimento e a diferenciação</p><p>de células T, especialmente os linfócitos Th2, bem</p><p>como de mastócitos, em sinergismo com a IL-3.</p><p>Além disso, a IL-4 estimula a expressão de certas</p><p>moléculas de adesão nas células endoteliais, resul-</p><p>tando no aumento da ligação de linfócitos, monóci-</p><p>tos e, especialmente, eosinófi los.</p><p>A importância clínica da IL-4 se concentra na</p><p>participação das reações alérgicas mediadas por IgE</p><p>e na capacidade de suprimir a imunidade mediada</p><p>pela célula e a hipersensibilidade tardia. As princi-</p><p>pais possibilidades terapêuticas para os antagonistas</p><p>da IL-4 estão separadas em dois grupos de distúrbios</p><p>nos quais a excessiva produção dessa citocina está</p><p>implicada:</p><p>terapia de doenças alérgicas, inibindo a produção</p><p>de IgE e bloqueando as reações inflamatórias</p><p>mediadas por mastócitos e basófi los;</p><p>adjuvantes para o tratamento de doenças infec-</p><p>ciosas associadas à imunidade celular deprimi-</p><p>da, como leishmaniose ou hanseníase, na forma</p><p>lepromatosa.</p><p>Citocinas que Estimulam a</p><p>Hematopoese</p><p>Várias citocinas produzidas durante a resposta</p><p>imune inata e específi ca possuem efeitos estimula-</p><p>tórios no crescimento e na diferenciação de células</p><p>progenitoras na medula óssea (Tabela 2.5). Dessa</p><p>forma, as reações imunes e infl amatórias, que con-</p><p>somem leucócitos, também estimulam a produção</p><p>de novos leucócitos para repor as células infl ama-</p><p>tórias. As citocinas que estimulam a expansão e a</p><p>diferenciação de células progenitoras da medula</p><p>óssea são denominadas de fatores estimuladores de</p><p>colônia (CSFs). Algumas das ações das CSF são</p><p>influenciadas por outras citocinas. Por exemplo,</p><p>TNF, LT, IFN-γ e TGF-β podem inibir o crescimento</p><p>de células progenitoras. Em contraste, IL-1 e IL-6</p><p>aumentam a resposta aos CSF.</p><p>METOBÓLITOS DO ÁCIDO</p><p>ARAQUIDÔNICO</p><p>As prostaglandinas e os leucotrienos são os pro-</p><p>dutos da ciclo e da lipooxigenação do ácido araqui-</p><p>Tabela 2.4. Reguladores e Mediadores da Resposta Imune Adquirida</p><p>Citocinas Célula-fonte Célula-alvo Efeitos Primários</p><p>Interleucina-2 Célula T Célula T Crescimento, produção de citocinas</p><p>Célula NK Crescimento, ativação</p><p>Célula B Crescimento, produção de anticorpos</p><p>Interleucina-4 Célula T-CD4+, Célula B Troca de isotipo para IgE</p><p>mastócito Célula T Crescimento, diferenciação</p><p>Endotélio Ativação</p><p>TGF-β Célula T, fagócito Célula T Inibição</p><p>mononuclear, outros Outros Regulação do crescimento</p><p>IFN-γ Célula NK, célula T Fagócito mononuclear Ativação</p><p>Endotélio Ativação</p><p>Todas Aumento da expressão de moléculas MHC de</p><p>classes I e II</p><p>Linfotoxina Célula T Neutrófilo Ativação</p><p>Endotélio Ativação</p><p>Interleucina-5 Célula T Eosinófilo Ativação, produção</p><p>IFN – interferon; MHC – complexo principal de histocompatibilidade; NK – natural killer; TGF-β – transforming growth factor-β.</p><p>Voltarelli02.indd 39Voltarelli02.indd 39 30/9/2008 14:44:0130/9/2008 14:44:01</p><p>40 CAPÍTULO 2 ASPECTOS IMUNOLÓGICOS DA INFLAMAÇÃO</p><p>dônico. Estes compõem as duas</p><p>maiores famílias de</p><p>mediadores infl amatórios, as quais possuem efeitos</p><p>sobre músculo liso e vasos sangüíneos, além de</p><p>propriedades quimiotáxicas.</p><p>O ácido araquidônico é um ácido gorduroso de</p><p>20 carbonos, com quatro duplas ligações. Pode ser</p><p>liberado através dos fosfolípides de membrana,</p><p>por uma ação direta da fosfolipase A2 ou pela ação</p><p>seqüencial da fosfolipase C e da lipase diacilglicerol.</p><p>Uma vez liberado, o ácido araquidônico pode ser</p><p>metabolizado pela via da lipooxigenase ou da cicloo-</p><p>xigenase, gerando, respectivamente, leucotrienos,</p><p>prostaglandinas e tromboxanos (Fig. 2.1).</p><p>Sistema Cardiovascular</p><p>Na maior parte do leito vascular, os prostanóides</p><p>exercem uma potente ação vasodilatadora. Essa ação</p><p>ocorre, principalmente, nas arteríolas e nos esfi ncte-</p><p>res pré-capilares e pós-venulares. Os grandes vasos</p><p>não são afetados.</p><p>A prostaglandina D2 (PGD2) pode causar tanto</p><p>vasodilatação como vasoconstrição. Nos vasos</p><p>mesentéricos, coronários e renais, causa dilatação</p><p>e, em baixas concentrações, constrição, sendo ex-</p><p>ceção a circulação pulmonar, onde a PGD2 acarreta</p><p>vasoconstrição (incluindo a PGF2a). A prostaciclina</p><p>I2 (PGI2), quando administrada endovenosamente,</p><p>causa hipotensão e a sua ação é cinco vezes su-</p><p>perior à da PGE2. A tromboxana A2 (TXA2) é o</p><p>mais potente vasoconstritor conhecido em nosso</p><p>organismo.</p><p>Os leucotrienos LTC4 e LTD4 causam hipoten-</p><p>são. Nos vasos renais não possuem efeito signifi -</p><p>cativo de vasoconstrição, ao contrário dos vasos</p><p>mesentéricos, onde este efeito pode ocorrer.</p><p>Nos músculos lisos, as prostaglandinas podem</p><p>causar contração ou relaxamento, na dependência</p><p>de seu tipo e da sua concentração. Os leucotrienos</p><p>causam contração da musculatura lisa.</p><p>Nos elementos sangüíneos, a PGI2, que é sinte-</p><p>tizada no endotélio vascular, controla a agregação</p><p>plaquetária e possui ação antitrombogênica na pa-</p><p>rede vascular intacta. Já a TXA2 é um importante</p><p>indutor da agregação plaquetária.</p><p>O LTB4 é um potente agente quimiotáxico para</p><p>neutrófi los, eosinófi los e mastócitos, promovendo</p><p>a adesão dos PMN no endotélio e a migração tran-</p><p>sendotelial.</p><p>Rim</p><p>As prostaglandinas influenciam na excreção</p><p>de sal e água, tanto pela ação no fl uxo sangüíneo</p><p>como por efeito direto nos túbulos renais. As PGI2,</p><p>PGE2 e PGD2 acarretam secreção de renina do</p><p>córtex renal, por ação nas células justaglomerulares.</p><p>A TXA2 diminui o fl uxo renal e a taxa de fi ltração</p><p>glomerular.</p><p>Sistema Nervoso Central (SNC)</p><p>Apesar de existirem muitas observações sobre</p><p>o efeito das prostaglandinas no sistema nervoso</p><p>Tabela 2.5. Mediadores do Crescimento e da Diferenciação de Leucócitos Imaturos</p><p>Citocinas Célula-fonte Célula-alvo Efeitos Primáros</p><p>Ligante c-kit Célula do estroma da medula óssea Célula pluripontente Ativação</p><p>Interleucina-7 Célula do estroma da medula Progenitor imaturo Crescimento e diferenciação de linfócitos</p><p>óssea, fibroblasto</p><p>Interleucina-3 Célula T Progenitor imaturo Crescimento e diferenciação de todas as</p><p>linhagens</p><p>GM-CSF Célula T, fagócito mononuclear, Progenitor imaturo Crescimento e diferenciação de todas as</p><p>fibroblasto, célula endotelial linhagens</p><p>Progenitor conjunto Diferenciação em granulócitos e fagócitos</p><p>mononucleares</p><p>Fagócito mononuclear Ativação</p><p>M-CSF Fagócito mononuclear, célula Progenitor conjunto Diferenciação a fagócitos mononucleares</p><p>endotelial, fibroblasto</p><p>G-CSF Fagócito mononuclear, célula Progenitor conjunto Diferenciação em granulócitos</p><p>endotelial, fibroblasto</p><p>G – granulócito; M – macrófago; CSF – fator estimulador de colônia; GM – granulócito/macrófago.</p><p>Voltarelli02.indd 40Voltarelli02.indd 40 30/9/2008 14:44:0130/9/2008 14:44:01</p><p>CAPÍTULO 2 ASPECTOS IMUNOLÓGICOS DA INFLAMAÇÃO 41</p><p>Fig. 2.1 – Vias metabólicas do ácido araquidônico.</p><p>central, serão necessários melhores estudos para</p><p>compreender os seus mecanismos de atuação. No</p><p>hipotálamo, a PGE2 é associada à febre pirógeno-</p><p>induzida.</p><p>O mecanismo de ação das prostaglandinas e</p><p>seu amplo espectro são decorrentes de diferentes</p><p>receptores que medeiam suas funções nos diversos</p><p>sistemas.</p><p>A Ciclooxigenase 2 (COX-2)</p><p>No início da década de 1990, acreditava-se que</p><p>a ciclooxigenase era expressa constitutivamente e</p><p>que a síntese de prostaglandina estava aumentada</p><p>na infl amação devido ao aumento da liberação de</p><p>precursores, podendo essa liberação ser inibida pe-</p><p>los corticóides. Um dos mais importantes avanços</p><p>na bioquímica da prostaglandina nessa década foi a</p><p>descoberta de que a ciclooxigenase existe em duas</p><p>isoformas, que servem a propósitos diferentes, a</p><p>COX-1 e a COX-2, respectivamente. Dessa forma,</p><p>a primeira passou a ser denominada de constitutiva</p><p>ou ciclooxigenase 1 (COX-1), e a segunda, de in-</p><p>duzida ou COX-2, sendo a sua principal diferença a</p><p>presença de uma valina na COX-2, em vez de uma</p><p>isoleucina, presente na COX-1. Essa modifi cação</p><p>estrutural da ciclooxigenase ocorre em um local da</p><p>enzima onde se tornou possível a atuação de drogas</p><p>criadas para atingir somente a enzima induzida, a</p><p>COX-2. As suas propriedades estão resumidas na</p><p>Tabela 2.6.</p><p>A partir dessas descobertas, observou-se que a</p><p>ação da COX-1 era predominante no estômago, nos</p><p>rins e nas plaquetas e a da COX-2 na indução da</p><p>infl amação (dor, edema, rubor e rigidez). Com isso,</p><p>passou-se a ter uma nova arma contra a infl amação,</p><p>Ciclooxigenase</p><p>Estímulo</p><p>Fosfolipase</p><p>Ácido araquidônico</p><p>COOH</p><p>Fosfolípides da membrana</p><p>Corticosteróides</p><p>Bloqueio</p><p>PGG2, PGH2</p><p>Peroxidase</p><p>Tromboxano B2</p><p>Prostaciclina (PG12)</p><p>Prostaglandina (PGE2)</p><p>Prostaglandina (PGD2)</p><p>Prostaglandina (PGF2)</p><p>Tromboxano A2 Leucotrieno C</p><p>Leucotrieno E</p><p>Leucotrieno DLeucotrieno B</p><p>Leucotrieno A</p><p>5-HPETE 5-HETE</p><p>Lipoxinas</p><p>8-, 11-, 12- ou 15-HETE</p><p>Lipoxigenase</p><p>8-, 11-, 12- ou 15-HPETE</p><p>Voltarelli02.indd 41Voltarelli02.indd 41 30/9/2008 14:44:0130/9/2008 14:44:01</p><p>42 CAPÍTULO 2 ASPECTOS IMUNOLÓGICOS DA INFLAMAÇÃO</p><p>sem os efeitos colaterais observados na prática, que</p><p>são os inibidores específi cos da COX-2 (ver Capí-</p><p>tulo 26.1).</p><p>O SISTEMA DO COMPLEMENTO</p><p>O complemento foi descrito inicialmente como</p><p>um componente termolábil, presente no plasma nor-</p><p>mal, que aumentava a opsonização de bactérias por</p><p>anticorpos, conferindo aos anticorpos a capacidade</p><p>de matar bactérias. Essa atividade foi descrita como</p><p>complementar à atividade bactericida do anticorpo.</p><p>O sistema complemento é composto por um gran-</p><p>de número de proteínas (mais de 30) presentes no</p><p>plasma e na superfície de diferentes tipos celulares.</p><p>O sistema atua em conjunto com anticorpos e células</p><p>do sistema imune, tendo como função a elimina-</p><p>ção de microorganismos e de outros antígenos da</p><p>circulação e dos tecidos. A interação das proteínas</p><p>plasmáticas do sistema complemento com anticor-</p><p>pos e receptores de superfície ajuda na eliminação de</p><p>patógenos de formas distintas: por intermédio da lise</p><p>de células, de bactérias e de determinados tipos de</p><p>vírus; por intermédio da opsonização de partículas,</p><p>as quais são ligadas covalentemente a proteínas do</p><p>sistema complemento e fagocitadas por células que</p><p>possuem receptores para o complemento; por libera-</p><p>ção de peptídeos com funções reguladoras no local</p><p>de ação. Os peptídeos induzem vasodilatação, atra-</p><p>em e favorecem a aderência de células ao local da</p><p>infl amação, facilitam a passagem de células através</p><p>do endotélio vascular, além de interagir com outros</p><p>sistemas homeostáticos do organismo.</p><p>Existem três formas de ativação do sistema com-</p><p>plemento, a via clássica, a via alternativa e a via das</p><p>lectinas, cuja função inicial é produzir enzimas que</p><p>clivam o componente C3 em C3a e C3b (C3 conver-</p><p>tases). A via clássica é ativada pela ligação do antí-</p><p>geno ao anticorpo, ou seja, por imunocomplexos que</p><p>contenham IgM ou IgG das subclasses IgG1, IgG2 e</p><p>IgG3. Também pode ser ativada por lipopolissacarí-</p><p>deos e bactérias Gram-negativas, alguns vírus, além</p><p>de células infectadas por vírus. Essa via é composta</p><p>pelos componentes C1 (C1q, C1r, C1s), C4, C2 e</p><p>C3. A ligação de C1q à porção</p><p>Fc das imunoglobu-</p><p>linas (uma única molécula de IgM ou duas ou mais</p><p>moléculas de IgG), na presença de cálcio, leva à ati-</p><p>vação enzimática de C1r. A forma ativa de C1r cliva</p><p>C1s, gerando uma serina protease ativa. Em seguida, a</p><p>C1s ativada cliva C4 em C4a e C4b. O fragmento C4b</p><p>se liga a C2, que também é clivada por C1s, em C2a</p><p>e C2b, formando o complexo C4b,2b (convertase de</p><p>C3 da via clássica). A convertase de C3 atua clivando</p><p>a molécula C3 em C3a, um mediador infl amatório, e</p><p>C3b que se liga à superfície do patógeno. Forma-se</p><p>o complexo C4b,2b,3b (C5 convertase) que cliva o</p><p>C5 em C5a e C5b, que é ligado covalentemente à</p><p>membrana celular. Os fragmentos C3a, C4a e C5a</p><p>são peptídeos mediadores da infl amação.</p><p>A via alternativa de ativação do sistema com-</p><p>plemento pode ser iniciada quando um componente</p><p>ativado do complemento se liga à superfície de um</p><p>patógeno e não requer anticorpos para a sua ativa-</p><p>ção. É composta pelo componente C3, pela proper-</p><p>dina e pelos fatores B, D, H e I. A via alternativa é</p><p>ativada pela ligação covalente de C3b à superfície</p><p>do patógeno. O C3b se liga ao fator B tornando-o</p><p>suscetível à clivagem pelo fator D plasmático, em</p><p>Ba e Bb. O complexo formado, C3b,Bb, é uma C3</p><p>convertase, que cliva mais moléculas de C3 em C3a</p><p>e C3b. Uma nova molécula de C3b, clivada por</p><p>C3b,Bb, liga-se próximo ao complexo, formando a</p><p>convertase de C5 da via alternativa (C3b2 Bb), que</p><p>cliva C5 em C5b, o qual inicia a geração do com-</p><p>plexo de ataque à membrana, e em C5a, um potente</p><p>mediador infl amatório. O C3b formado atua como</p><p>produto e substrato da convertase de C3, gerando um</p><p>Tabela 2.6. Comparação entre as Propriedades da COX-1 e da COX-2</p><p>Propriedades COX-1 COX-2</p><p>Homologia Aproximadamente, 60% idêntica Aproximadamente, 60% idêntica</p><p>– 75% homóloga – 75% homóloga</p><p>Regulação Constitutiva Induzida</p><p>Expressão Pode aumentar 2 a 4 vezes Pode aumentar 10 a 80 vezes</p><p>Expressão tecidual Plaquetas, células endoteliais, estômago, Maioria dos tecidos, mas necessita de estimulação</p><p>rim, músculo liso de fatores do crescimento, citocinas e hormônios</p><p>Efeitos dos glicocorticóides Pouco ou nenhum Inibe a expressão</p><p>Expressão gênica Gene constitutivo Gene de resposta inflamatória</p><p>Voltarelli02.indd 42Voltarelli02.indd 42 30/9/2008 14:44:0230/9/2008 14:44:02</p><p>CAPÍTULO 2 ASPECTOS IMUNOLÓGICOS DA INFLAMAÇÃO 43</p><p>mecanismo de retroalimentação denominado alça de</p><p>amplifi cação. Os fatores H e I inativam o C3b que é</p><p>produzido de modo contínuo.</p><p>O componente C5b, formado pelas vias clássica</p><p>ou alternativa, possui sítios de ligação para C6. Li-</p><p>gam-se, seqüencialmente, moléculas de C7, C8 e C9,</p><p>formando o complexo de ataque à membrana, capaz</p><p>de destruir as membranas celulares.</p><p>A via das lectinas é iniciada pela ligação entre</p><p>a lectina ligante de manose com carbohidratos de</p><p>patógenos. Pelo fato de a lectina ligante de manose</p><p>ter similarididade estrutural com o primeiro compo-</p><p>nente da via clássica, a ativação do complemento é</p><p>semelhante à da via clássica.</p><p>O sistema complemento é regulado pelo decai-</p><p>mento espontâneo de fatores ativados e pela ação de</p><p>proteínas reguladoras específi cas, classifi cadas em:</p><p>inibidoras, que impedem a ativação espontânea na</p><p>fase fl uida; reguladoras, que impedem ou aumentam</p><p>a ação do sistema na superfície da célula-alvo; e ini-</p><p>bidoras, que protegem as células do hospedeiro con-</p><p>tra a ação do complemento. Dessa forma, existem</p><p>proteínas de controle que atuam nas vias clássica e</p><p>alternativa de ativação do sistema complemento.</p><p>Ao sistema complemento são atribuídas impor-</p><p>tantes funções biológicas. O C1, o C4 e o C2 estão</p><p>relacionados com a neutralização de vírus. Os frag-</p><p>mentos C3a e C5a são anafi lotoxinas envolvidas na</p><p>ativação de mastócitos, induzindo a liberação de his-</p><p>tamina, possuindo também a capacidade de interagir</p><p>com linfócitos B, participando da regulação da sín-</p><p>tese de anticorpos, e com linfócitos T, na regulação</p><p>da imunidade mediada por células, por mecanismos</p><p>ainda não completamente elucidados. O C5a possui</p><p>ação quimiotáxica para monócitos e polimorfonu-</p><p>cleares, induzindo sua agregação e adesão celular.</p><p>Acredita-se também que o C5a esteja envolvido no</p><p>desenvolvimento dos efeitos nocivos da síndrome de</p><p>angústia respiratória do adulto (SARA). O C3b e o</p><p>C4b, ligados a imunocomplexos, aumentam a sua so-</p><p>lubilidade, permitindo seu transporte em associação</p><p>ao CR1 eritrocitário. Isso possibilita uma redução do</p><p>potencial infl amatório dos imunocomplexos que são</p><p>retirados de circulação. A ação mais importante do</p><p>complemento é facilitar a destruição e a retirada de</p><p>patógenos pelas células fagocíticas. Ocorre, portanto,</p><p>o reconhecimento específi co de componentes ligados</p><p>do complemento pelos receptores do complemento</p><p>(CRs) nos fagócitos. A ligação dos fragmentos</p><p>aos receptores altera funções celulares, induzindo</p><p>aumento na fagocitose, ativando o metabolismo</p><p>oxidativo nos polimorfonucleares, aumentanto as</p><p>propriedades citolíticas dos linfócitos citotóxicos,</p><p>regulando a síntese de imunoglobulinas e atuando na</p><p>ativação e desgranulação de mastócitos. O mais bem</p><p>caracterizado desses receptores é o CR1 (CD35),</p><p>que é um receptor para C3b, expresso em eritrócitos,</p><p>macrófagos e polimorfonucleares. O CR2 (CD21),</p><p>o CR3 (CD11b/CD18) e o CR4 (CD11c/CD18),</p><p>expressos em macrófagos, monócitos, polimorfo-</p><p>nucleares e células B, ligam-se a formas inativas de</p><p>C3b (C3d, C3dg, C3bi) na superfície dos patógenos.</p><p>O CR2 atua como um co-receptor para células B e</p><p>também pode tornar as células B suscetíveis ao vírus</p><p>Epstein-Barr, que se liga especifi camente ao CR2,</p><p>podendo causar a mononucleose infecciosa. O CR3</p><p>e o CR4 têm funções menos conhecidas, assim como</p><p>o receptor para C1q.</p><p>A defi ciência de proteínas do sistema comple-</p><p>mento pode ser responsável por diferentes doenças.</p><p>As defi ciências de C1q, C1r e C1s estão relacionadas</p><p>com LES, glomerulonefrites e síndrome lúpus-símile</p><p>(C1s). A defi ciência de C1INH causa ativação crônica</p><p>e espontânea do complemento na doença denominada</p><p>angioedema hereditário, estando, entretanto, também</p><p>relacionada com o LES e o lúpus discóide. A he-</p><p>moglobinúria paroxística noturna, caracterizada por</p><p>hemólise intravascular, é geralmente causada por de-</p><p>fi ciência de CD59 e DAF. Uma variedade de doenças</p><p>auto-imunes estão relacionada com a defi ciência de</p><p>C4, como LES, vasculite reumatóide, dermatomio-</p><p>site, nefropatia por IgA, esclerodermia, síndrome de</p><p>Sjögren, doença de Graves e panencefalite esclero-</p><p>sante subaguda. De modo similar, as defi ciências de</p><p>C2 e C3 estão relacionadas também com o LES (C2)</p><p>ou a síndrome lúpus-símile (C3), o lúpus discóide, a</p><p>polimiosite, a púrpura de Henoch-Schönlein, a doen-</p><p>ça de Hodgkin, as vasculites e glomerulonefrites (C2</p><p>e C3) e a hipogamaglobulinemia comum variável. As</p><p>defi ciências de C5, C6, C7, C8 e C9, além daquelas</p><p>dos fatores I, H, properdina e D, estão relacionadas</p><p>basicamente com o desenvolvimento de LES e de</p><p>infecções por Neisseria.</p><p>O SISTEMA CININOGÊNIO-</p><p>CALICREÍNA-CININA (SCCC)</p><p>As cininas são peptídeos vasoativos produzidos</p><p>pela ação proteolítica das calicreínas sobre precur-</p><p>sores plasmáticos inativos, ou seja, os cininogênios.</p><p>As cininas modulam a infl amação diretamente, pro-</p><p>duzindo vasodilatação, dor e aumento da permeabili-</p><p>dade capilar, ou ainda, indiretamente, pela produção</p><p>de prostaglandinas e óxido nítrico.</p><p>Os cininogênios são glicoproteínas presentes no</p><p>plasma humano em duas formas, o cininogênio de</p><p>alto e o de baixo peso molecular. Existem dois tipos</p><p>de calicreínas, a tecidual e a plasmática. A calicreína</p><p>Voltarelli02.indd 43Voltarelli02.indd 43 30/9/2008 14:44:0230/9/2008 14:44:02</p><p>44 CAPÍTULO 2 ASPECTOS IMUNOLÓGICOS DA INFLAMAÇÃO</p><p>plasmática é sintetizada no fígado e circula no plas-</p><p>ma sob a forma inativa complexada ao cininogênio</p><p>de alto peso molecular. A calicreína plasmática</p><p>hidrolisa o cininogênio de alto peso molecular, pro-</p><p>duzindo a bradicinina. As calicreínas teciduais</p><p>são</p><p>sintetizadas nas glândulas salivares, no pâncreas,</p><p>nos rins, no cérebro e em outros tecidos, estando</p><p>presentes nesses locais também sob a forma inativa,</p><p>ou seja, pró-calicreína. As calicreínas teciduais hi-</p><p>drolisam os cininogênios de baixo peso molecular,</p><p>produzindo a lisil-bradicinina.</p><p>As cininas produzem dor pela estimulação dos ter-</p><p>minais sensitivos das fi bras do tipo C, promovendo a</p><p>liberação de substância P. A vasodilatação arteriolar e</p><p>a contração venular também contribuem para o desen-</p><p>volvimento dos sintomas álgicos. O aumento da per-</p><p>meabilidade vascular facilita a diapedese de neutrófi los</p><p>polimorfonucleres e o aumento da disponibilidade de</p><p>outros fatores pró-infl amatórios do SCCC e de outros</p><p>sistemas. As cininas estimulam a síntese de diversos</p><p>componentes pró-infl amatórios, como as prostaci-</p><p>clinas, os leucotrienos, a histamina, o fator ativador</p><p>plaquetário, o óxido nítrico e as prostaglandinas. Além</p><p>desses, estimula também a produção de TNF e IL-1</p><p>pelos macrófagos. Finalmente, as cininas estimulam</p><p>a síntese de DNA e a proliferação celular, facilitando</p><p>o desenvolvimento de infl amação crônica.</p><p>Como já explicitado, durante o processo infl ama-</p><p>tório as cininas podem ser formadas pelas ações das</p><p>calicreínas plasmáticas e teciduais. Além disso, as</p><p>cininas podem também ser geradas pela atividade de</p><p>proteases, presentes em neutrófi los PMN, que pos-</p><p>suem atividade cininogenásica. Além dessas protea-</p><p>ses, os PMN também possuem calicreínas teciduais</p><p>em seus grânulos citoplasmáticos e, ainda, possuem</p><p>cininogênios de alto e baixo pesos moleculares nas</p><p>suas membranas citoplasmáticas. Assim, fi ca evi-</p><p>dente que os PMN também ajudam a amplifi car o</p><p>processo infl amatório, gerando mais cininas.</p><p>Além das cininas, os outros componentes do</p><p>SCCC também possuem efeitos pró-infl amatórios.</p><p>A calicreína plasmática promove a quimiotaxia, a</p><p>agregação e a desgranulação de PMN. As calicreínas</p><p>teciduais induzem transformação blástica em linfóci-</p><p>tos T e B. O cininogênio de alto peso molecular pode</p><p>funcionar como receptor na membrana plasmática de</p><p>PMN, facilitando a ligação da calicreína plasmática</p><p>a essas células.</p><p>O SCCC tem sido extensamente estudado em di-</p><p>versos modelos experimentais de infl amação e ainda</p><p>em algumas doenças humanas nas quais os mecanis-</p><p>mos imunológicos têm sido implicados. No entanto,</p><p>existem poucos estudos desse sistema nas doenças</p><p>reumatológicas de origem auto-imune. As atividades</p><p>das calicreínas plasmática e tecidual estão aumen-</p><p>tadas no líquido sinovial de pacientes com doenças</p><p>articulares infl amatórias, como a artrite reumatóide</p><p>do adulto, a artrite reumatóide juvenil, a síndrome de</p><p>Reiter e a artrite psoriásica. Na síndrome de Sjögren, a</p><p>atividade da calicreína tecidual na saliva e no plasma</p><p>está aumentada, havendo um grande predomínio da</p><p>enzima na sua forma ativa. Os pacientes com a forma</p><p>primária da sídrome de Sjögren apresentam essas al-</p><p>terações de modo mais exacerbado que aqueles com</p><p>Sjögren secundária à artrite reumatóide.</p><p>BIBLIOGRAFIA CONSULTADA</p><p>1. Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS. Cells and tissue of the</p><p>immune system. In: Abbas AK, Lichtman AH, Pober JC (eds.).</p><p>Cellular and Molecular Immunology. 3. ed. Philadelphia: WB</p><p>Saunders, 14-30, 2002.</p><p>2. Arai SI, Lee F, Myiasima A, Miyatake S, Arai I, Yokota T.</p><p>Citokines: Coordinators of immune and infl ammatory respon-</p><p>ses. Ann Rev Biochem, 59:783-836, 1990.</p><p>3. Conti P, Youinou P, Theoharides TC. Autoimmunity Reviews;</p><p>6:131-137, 2007.</p><p>4. Durum SK, Muegge K. Cytokines linking the immune and</p><p>infl ammatory systems. In: Rich R (ed). Clinical Immunology,</p><p>Mosby-Year book, Inc, Missouri; 350-62, 1996.</p><p>5. Feldman M, Brennan FM, Maini RN. Role of cytokines in</p><p>rheumatoid arthritis. 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Essa característica</p><p>única é realizada por linfócitos previamente edu-</p><p>cados, capazes de reconhecer e responder contra</p><p>os antígenos estranhos e não responder contra</p><p>auto-antígenos. A não-responsividade das células</p><p>do sistema imune contra os antígenos próprios tem</p><p>sido designada como tolerância imunológica, e a</p><p>perda do controle dos mecanismos que mantêm</p><p>a tolerância tem sido referida como auto-imunidade.</p><p>As doenças auto-imunes (DAI) são causadas por</p><p>uma perda persistente dos mecanismos de controle</p><p>responsáveis pela manutenção da tolerância aos</p><p>antígenos próprios.</p><p>A existência de respostas auto-imunes começou</p><p>a ser considerada a partir do momento em que se</p><p>demonstrou que o sistema imune possui especifi ci-</p><p>dade no reconhecimento de antígenos, sendo capaz</p><p>de responder a antígenos estranhos, sem destruir o</p><p>próprio. Paul Ehrlich, em 1900, defi niu as reações</p><p>imunes contra o próprio (auto-imunidade) como o</p><p>“horror autotóxico”. Macfarlane Burnet, 50 anos</p><p>mais tarde, descreveu o mecanismo de seleção clo-</p><p>nal, processo pelo qual os linfócitos auto-reativos</p><p>são destruídos no timo, a fi m de se evitar reações</p><p>auto-imunes. Atualmente, sabe-se que os processos</p><p>auto-imunes são decorrentes do reconhecimento de</p><p>Capítulo 3</p><p>antígenos próprios por linfócitos auto-reativos e que</p><p>a conseqüente ativação dessas células causará as</p><p>lesões teciduais das DAI.</p><p>O entendimento dos mecanismos que resultam</p><p>na perda da tolerância com a conseqüente ativação</p><p>de clones auto-reativos é fundamental para a com-</p><p>preensão da patogênese das DAI.</p><p>CARACTERÍSTICAS GERAIS DAS</p><p>DOENÇAS AUTO-IMUNES</p><p>A auto-imunidade é uma causa importante de</p><p>doença em seres humanos, afetando</p><p>cerca de 1% a</p><p>2% da população dos Estados Unidos.</p><p>O termo auto-imunidade, contudo, é muitas</p><p>vezes utilizado erroneamente para nomear doen-</p><p>ças que apresentam reações imunes acompanhadas</p><p>de lesões teciduais, nas quais até o momento não</p><p>foi possível estabelecer o papel do sistema imune</p><p>e os prováveis auto-antígenos. A simples detec-</p><p>ção de auto-anticorpos, ou mesmo de linfócitos</p><p>auto-reativos, não implica, necessariamente, o</p><p>desenvolvimento de auto-imunidade. A presença</p><p>desses pode ser conseqüência, e não causa, de uma</p><p>lesão tecidual. Assim, por exemplo, a presença de</p><p>anticorpos contra antígenos do miocárdio, em um</p><p>infarto do miocárdio, não é, obviamente, a causa</p><p>do infarto, mas, sim, conseqüência da liberação de</p><p>antígenos do tecido cardíaco, promovida pela lesão</p><p>isquêmica, sendo a função dos auto-anticorpos,</p><p>Voltarelli03.indd 45Voltarelli03.indd 45 30/9/2008 14:44:3330/9/2008 14:44:33</p><p>46 CAPÍTULO 3 PATOGENIA DAS DOENÇAS AUTO-IMUNES</p><p>nessa situação a eliminação dos auto-antígenos</p><p>cardíacos circulantes.</p><p>As DAI são classifi cadas em sistêmicas ou ór-</p><p>gão-específi cas. Assim, as respostas imunes contra</p><p>antígenos e/ou células de vários tecidos produzem</p><p>doenças sistêmicas, ao passo que a resposta auto-</p><p>imune contra antígenos de distribuição restrita a</p><p>tecidos ou grupos celulares produz doenças órgão-</p><p>específi cas.</p><p>As DAI também podem ser classifi cadas pelo</p><p>tipo de resposta imune responsável pelo início da</p><p>doença, podendo esta ser humoral (auto-anticorpos)</p><p>ou celular (linfócitos T auto-reativos). A miastenia</p><p>gravis, por exemplo, caracteriza-se por auto-anticor-</p><p>pos contra os receptores musculares de acetilcolina,</p><p>o que resulta em degradação desses e conseqüen-</p><p>temente, disfunções que culminarão em fraqueza</p><p>muscular. O mesmo processo ocorre na doença de</p><p>Graves, em que auto-anticorpos se ligam ao recep-</p><p>tor do TSH, causando, assim, o hipertireoidismo.</p><p>Em contraste, na esclerose múltipla, linfócitos T</p><p>(LT) auto-reativos são responsáveis primariamente</p><p>pela destruição da bainha de mielina e conseqüente</p><p>disfunção neurológica, o mesmo ocorre no diabetes</p><p>mellitus do tipo 1, no qual as células β pancreáticas</p><p>são destruídas por resposta celular citotóxica.</p><p>Os exemplos mais típicos de DAI sistêmicas são</p><p>as doenças reumáticas, como o lúpus eritematoso</p><p>sistêmico (LES), a artrite reumatóide (AR), a artrite</p><p>idiopática juvenil, a síndrome de Sjögren, a esclero-</p><p>se sistêmica e a dermatopolimiosite. Nessas doenças,</p><p>vários antígenos nucleares, citoplasmáticos e de</p><p>membrana celular já foram identifi cados como alvos</p><p>da resposta auto-imune. Por outro lado, as principais</p><p>doenças órgão-específi cas incluem a miastenia gra-</p><p>vis, o pênfi go, a anemia hemolítica auto-imune e a</p><p>púrpura trombocitopênica idiopática. Todas elas são</p><p>caracterizadas por resposta a um ou mais antígenos</p><p>restritos a certos tecidos ou células.</p><p>Vários mecanismos efetores participam do</p><p>desenvolvimento das DAI, como auto-anticorpos</p><p>circulantes, imunocomplexos e linfócitos T auto-</p><p>reativos. Diversos fatores estão envolvidos no de-</p><p>sencadeamento dessas doenças, como predisposição</p><p>genética, fatores hormonais, fatores ambientais e</p><p>alterações imunológicas.</p><p>Predisposição Genética</p><p>Estudos populacionais, familiares e em gêmeos</p><p>têm demonstrado que fatores genéticos exercem in-</p><p>fl uência na predisposição às DAI. A prevalência das</p><p>DAI em gêmeos idênticos, por exemplo, é maior que</p><p>a prevalência em gêmeos não-idênticos, o que refor-</p><p>ça a infl uência de fatores genéticos na patogênese,</p><p>não se desconsiderando, é claro, a forte participação</p><p>dos fatores ambientais.</p><p>A complexidade genética das DAI, caracterizada</p><p>pela grande poligenia, difi culta a identifi cação dos</p><p>genes envolvidos na sua patogênese; contudo, al-</p><p>guns grupos de genes mostraram associações claras</p><p>a essas doenças, como os genes do MHC (major</p><p>histocompatibility complex).</p><p>O Papel do MHC nas DAI</p><p>A maioria dos estudos genéticos em DAI con-</p><p>centra-se na análise dos genes do MHC e de outros</p><p>genes envolvidos na resposta imune. As moléculas</p><p>do MHC podem predispor ao desenvolvimento de</p><p>DAI por vários mecanismos:</p><p>modelação do repertório dos TRC (T cell recep-</p><p>tor);</p><p>seleção de peptídeos;</p><p>apresentação de peptídeos;</p><p>ativação de clones auto-reativos.</p><p>A tipifi cação dos antígenos HLA (human leu-</p><p>kocyte antigens), de grupos relativamente grandes</p><p>de pacientes, tem mostrado que alguns alelos HLA</p><p>ocorrem com maior freqüência nesses indivíduos</p><p>que na população em geral, conferindo um risco</p><p>relativo maior a esse antígeno HLA.</p><p>A espondilite anquilosante (EA) é o exemplo</p><p>mais evidente da associação entre antígenos HLA e</p><p>DAI. Nessa doença, o antígeno HLA-B27 demons-</p><p>trou conferir um risco relativo de 90 vezes para o</p><p>desenvolvimento da doença em diversas populações.</p><p>Há várias isoformas do HLA-B27, e a mais comum,</p><p>entre caucasianos, é a HLA-B*2705 que está pre-</p><p>sente em 90% dos indivíduos acometidos pela EA.</p><p>A molécula HLA-B*2703 também parece estar</p><p>associada à EA e difere da HLA-B*2705 apenas na</p><p>posição 57, apresentando uma histidina em vez de</p><p>uma timina. A mudança desse aminoácido poderia</p><p>alterar o reconhecimento do antígeno pelos LT. Duas</p><p>teorias têm sido propostas para explicar a associação</p><p>do HLA-B27 com a EA. A primeira propõe que lin-</p><p>fócitos T reconheceriam um peptídeo artritogênico</p><p>apresentado por moléculas HLA-B27 e também por</p><p>HLA-DR1/DR4, como um antígeno estranho, desen-</p><p>cadeando, assim, a resposta auto-imune; contudo, a</p><p>não-identifi cação de tal peptídeo desfavorece essa</p><p>hipótese. A segunda teoria sugere que o mimetismo</p><p>antigênico, ou semelhança, entre antígenos próprios</p><p>Voltarelli03.indd 46Voltarelli03.indd 46 30/9/2008 14:44:3830/9/2008 14:44:38</p><p>CAPÍTULO 3 PATOGENIA DAS DOENÇAS AUTO-IMUNES 47</p><p>e de certos microorganismos, como a K. pneumoniae</p><p>e Yersinia sp, induziria uma resposta imune cruzada,</p><p>que, apesar de inicialmente desencadeada em reposta</p><p>ao patógeno, acabaria por reagir também contra os</p><p>tecidos próprios. Dentro da hipótese do mimetismo</p><p>antigênico, também se questiona o papel dos deter-</p><p>minantes crípticos no processo auto-imune. Esses</p><p>determinantes são seqüências de peptídeos de prote-</p><p>ínas próprias que não são apresentadas aos linfócitos</p><p>durante o processo de seleção clonal. Assim, clones</p><p>responsivos a esses peptídeos podem sobreviver e,</p><p>quando ocorrer um processo infeccioso ou infl ama-</p><p>tório que induz a exposição desses peptídeos, ante-</p><p>riormente ocultos, os clones auto-reativos poderão</p><p>iniciar uma resposta auto-imune.</p><p>Embora a tipifi cação dos antígenos HLA-B27</p><p>não esteja incluída nos critérios diagnósticos da</p><p>doença, a sua presença em espondiloartropatias</p><p>indiferenciadas confere maior risco para o desen-</p><p>volvimento de EA.</p><p>Os estudos genéticos mais recentes em DAI estão</p><p>focalizados nos antígenos HLA de classe II, princi-</p><p>palmente, porque essas moléculas estão envolvidas</p><p>na ativação de linfócitos T CD4 e esses regulam</p><p>tanto a reposta humoral quanto a celular a antígenos</p><p>protéicos.</p><p>O diabetes mellitus do tipo 1 (DM-1) é; prova-</p><p>velmente, a DAI mais estudada do ponto de vista</p><p>imunogenético. Nessa doença foi demonstrada</p><p>inicialmente a associação entre o HLA-DRB1*03 e</p><p>HLA-DRB1*04 com o maior risco relativo para o</p><p>seu desenvolvimento.</p><p>Os produtos gênicos da classe II do MHC, em</p><p>particular as moléculas DRB1, DQA1 e DQB1, são</p><p>altamente polimórfi cos e apresentam funções tanto</p><p>na apresentação de antígenos para linfócito T CD4</p><p>como na indução de tolerância. Há um alto grau de</p><p>desequilíbrio de ligação entre esses grupos de alelos,</p><p>o que difi culta a identifi cação de marcadores gené-</p><p>ticos para as DAI. Fato interessante, no caso do dia-</p><p>betes, foi a demonstração de que os alelos DRB1*03</p><p>e DRB1*04 são parte dos haplótipos estendidos</p><p>DRB1*03-DQB1*02-DQA1*0501 e DRB1*04-</p><p>DQB1*0302-DQA1*0301, nos quais a heterozigose</p><p>para DR3/4 aumenta consideravelmente o risco de</p><p>desenvolvimento do diabetes. Embora essa forte</p><p>associação haplotípica tenha sido reportada no DM,</p><p>em</p><p>1987, uma associação isolada do locus DQB1 foi</p><p>ligada à resistência ao DM-1. O alelo caracterizado</p><p>nesse locus codifi cava um ácido aspártico na posi-</p><p>ção β57 da molécula DQB, conferindo resistência</p><p>à doença. Provavelmente, isso ocorria pelo fato de</p><p>esse aminoácido estar diretamente relacionado com</p><p>a apresentação de antígenos para os linfócitos T, já</p><p>que se localizava na fenda de ligação do peptídeo</p><p>antigênico. Sendo assim, acredita-se que a presença</p><p>desse resíduo poderia atuar diretamente na seleção</p><p>clonal central, impedindo a sobrevivência de clones</p><p>de LT auto-reativos.</p><p>Embora diversas regiões gênicas estejam re-</p><p>lacionadas com a suscetibilidade ao DM-1, o</p><p>MHC, certamente, é que apresenta maior força</p><p>de associação, contribuindo em até 50% na sus-</p><p>cetibilidade à doença. As tipifi cações dos alelos</p><p>HLA de classe II têm sido utilizadas, juntamente</p><p>com os perfi s de auto-anticorpos, para identifi car</p><p>indivíduos que apresentam chance de desenvolver</p><p>a doença. Assim, os indivíduos tipifi cados como</p><p>DQB1*0201 ou DQB1*0302, oriundos de famílias</p><p>de indivíduos com DM-1 e apresentando pelo menos</p><p>três anticorpos relacionados com a doença, possuem</p><p>maior chance de desenvolver a doença em relação</p><p>aos que apresentam um ou dois auto-anticorpos, ou,</p><p>ainda, em relação aos indivíduos sem esses alelos de</p><p>histocompatibilidade.</p><p>Outra doença cujo perfi l genético também é bas-</p><p>tante estudado é a artrite reumatóide. O grupo de ale-</p><p>los DRB1 (DRB1*0101, DRB1*0102, DRB1*0401,</p><p>DRB1*0404 , DRB1*0405 , DRB1*0408 ,</p><p>DRB1*1001 e DRB1*1402) foi implicado na susce-</p><p>tibilidade à atrite. Posteriormente, foi demonstrado</p><p>por Gregerson e cols. que a associação dos vários</p><p>alelos DRB1 com a doença era devida à similaridade</p><p>dentro das posições β70-β74 do domínio peptídico</p><p>dessas moléculas; assim, os alelos associados conti-</p><p>nham um “epítopo comum” caracterizado pelas se-</p><p>qüências QKRAA/QRRAA/RRRAA. Alterações nos</p><p>aminoácidos dessas seqüências demonstraram tam-</p><p>bém ser o diferencial entre alelos de suscetibilidade</p><p>e proteção (DRB1*0103, DRB1*07, DRB1*1201,</p><p>DRB1*1301 e DRB1*1501). Pacientes que exibem</p><p>o epítopo compartilhado e têm o hábito de fumar</p><p>apresentam com mais freqüência anticorpos antici-</p><p>trulina, caracteristicamente observados em pacientes</p><p>com AR fator reumatóide positivo. Além disso, di-</p><p>versos autores apontam que os pacientes exibindo os</p><p>alelos do epítopo compartilhado apresentam doença</p><p>mais grave em relação àqueles sem o epítopo.</p><p>Já o LES, quando comparado à artrite reumatóide,</p><p>apresenta associações ao MHC mais heterogê neas</p><p>e complexas. O HLA-B8 foi o primeiro antígeno</p><p>associado à doença. Mais tarde, demonstrou-se que</p><p>essa associação era decorrente do desequilíbrio</p><p>de ligação com o HLA-DR3; tanto o HLA-DR3</p><p>quanto o HLA-DR2 conferiam risco relativo maior</p><p>Voltarelli03.indd 47Voltarelli03.indd 47 30/9/2008 14:44:3930/9/2008 14:44:39</p><p>48 CAPÍTULO 3 PATOGENIA DAS DOENÇAS AUTO-IMUNES</p><p>que os antígenos de classe I. Além dos alelos DRB1,</p><p>os alelos DQB1 e DQA1 também foram associa-</p><p>dos à produção de certos auto-anticorpos. Assim,</p><p>os haplótipos DR2-DQA1*06-DQB1*06 e DR4-</p><p>DQA1*0501-DQB1*0201 foram relacionados com</p><p>altos títulos de anti-Ro (SS-A). Outras associações</p><p>HLA-DR/DQ com a produção de diversos auto-anti-</p><p>corpos, como antifosfolipídios, anti-Sm e anti-DNA,</p><p>foram posteriormente estabelecidas.</p><p>Posto que o LES seja uma doença bastante he-</p><p>terogênea em termos de manifestações clínicas e de</p><p>perfi s de auto-anticorpos, as associações entre HLA</p><p>e LES têm sido abordadas de acordo com a manifes-</p><p>tação clínica predominante, o perfi l dos anticorpos</p><p>ou o mecanismo patogênico subjacente. Pacientes</p><p>com LES neuropsiquiátrico, além dos antígenos</p><p>HLA-DR3, apresentam maior freqüência dos antíge-</p><p>nos HLA-DR9, que, por sua vez, foram associados à</p><p>produção de anticorpos linfocitotóxicos que reagem</p><p>de forma cruzada contra antígenos neuronais. A pre-</p><p>sença de anticorpos antifosfolipídio ou o aumento da</p><p>taxa de apoptose também estão associados ao grupo</p><p>de alelos HLA-DRB1*03.</p><p>Modelos Animais</p><p>O estudo de modelos animais tem contribuído</p><p>para o melhor entendimento das DAI. Esses mode-</p><p>los de doenças podem ser divididos em três grandes</p><p>categorias, baseadas em como e por que a doença</p><p>se desenvolve:</p><p>doenças de ocorrência espontânea, dependentes da</p><p>combinação de genes em linhagens endocruzadas;</p><p>doenças induzidas por imunização, transferência</p><p>celular, timectomia, infecção viral ou outra expo-</p><p>sição exógena;</p><p>doenças desenvolvidas após manipulação genéti-</p><p>ca, como a expressão transgênica e o knockout de</p><p>alguns genes.</p><p>Os modelos animais com maiores similarida-</p><p>des à DAI humana incluem aqueles que apresen-</p><p>tam desenvolvimento espontâneo e alta incidência</p><p>da doença, como ocorre nos camundongos NOD</p><p>(nonobese diabetic mouse). Estes desenvolvem</p><p>diabetes do tipo I, e os camundongos New Ze-</p><p>aland Hybrid, MRL-fasIpr e BXSB desenvolvem</p><p>o LES. Esses modelos animais têm permitido o</p><p>entedmento dos fatores genéticos e ambientais que</p><p>atuam nessas doenças.</p><p>A segunda categoria de modelos experimentais</p><p>é aquela induzida por inoculação de auto-antígenos</p><p>em animais suscetíveis para a DAI. A maioria desses</p><p>modelos utiliza antígenos órgão-específi cas, como</p><p>proteína básica da mielina, receptor para acetilcoli-</p><p>na, tireoglobulina, ou colágeno do tipo II. O melhor</p><p>modelo órgão-específi co caracterizado é o de ence-</p><p>falomielite auto-imune experimental (EAE), no qual</p><p>a desmielinização do sistema nervoso central e a</p><p>subseqüente paralisia são induzidas no animal após a</p><p>imunização com proteína básica da mielina ou peptí-</p><p>deos derivados desse antígeno. Esse modelo forneceu</p><p>importantes esclarecimentos de como os linfócitos T</p><p>auto-reativos recrutam macrófagos e produzem diver-</p><p>sas citocinas que medeiam a destruição da mielina.</p><p>A terceira categoria de modelo experimental en-</p><p>volve a manipulação genética do animal, através do</p><p>desenvolvimento de animais transgênicos ou nocautes</p><p>para determinados genes, como os envolvidos com a</p><p>apoptose e com a codifi cação do TCR, BCR e certas</p><p>citocinas. Essa classe de modelos também permite o</p><p>estudo de mecanismos de tolerância, pois é possível</p><p>acompanhar todo o desenvolvimento dos linfócitos</p><p>auto-reativos. Um modelo animal muito estudado</p><p>pertencente a essa categoria é o da colite infl amatória</p><p>induzida por nocaute dos genes de IL-2 e IL-10.</p><p>Os modelos animais fornecem importantes</p><p>esclarecimentos sobre a patogênese das DAI; con-</p><p>tudo, o fator genético nessas doenças é complexo e</p><p>determinado pela combinação de múltiplos genes</p><p>de suscetibilidade. Isso é bem caracterizado ao se</p><p>estudar o MHC, no qual há grande desequilíbrio de</p><p>ligação, ou seja, esses genes são herdados em blo-</p><p>cos. Essa estrutura difi culta a determinação de um</p><p>marcador genético para uma doença, pois um alelo</p><p>que apresente freqüência aumentada em determina-</p><p>da doença pode não estar diretamente relacionado</p><p>com ela, mas sim fazer parte de um grupo de genes,</p><p>entre os quais pode haver um que esteja diretamente</p><p>envolvido na patogênese.</p><p>Outros Marcadores Genéticos das DAI</p><p>Estudos de associação têm demonstrado a impor-</p><p>tância de genes não-relacionados com o MHC no</p><p>desenvolvimento das DAI. A maioria desses genes</p><p>está ligada diretamente à resposta imune, como os</p><p>genes de imunoglobulinas, receptores de células T e</p><p>B, componentes do complemento e genes envolvidos</p><p>na apoptose.</p><p>A participação de genes não-relacionados com</p><p>o MHC tem sido bem demonstrada no LES. Alelos</p><p>que determinam a defi ciência de certos componen-</p><p>tes do sistema complemento já foram associados</p><p>ao desenvolvimento de LES. Demonstrou-se que</p><p>indivíduos defi cientes em C1q, C1r, C1s ou C4 (C4A</p><p>Voltarelli03.indd 48Voltarelli03.indd 48 30/9/2008 14:44:3930/9/2008 14:44:39</p><p>CAPÍTULO 3 PATOGENIA DAS DOENÇAS AUTO-IMUNES 49</p><p>e C4B) desenvolvem uma síndrome semelhante ao</p><p>lúpus. No LES, contudo, a defi ciência de C4 é a mais</p><p>presente, chegando a acometer de 12% a 15% dos</p><p>pacientes. A defi ciência</p><p>de componentes do comple-</p><p>mento pode infl uenciar na patogenia ao prejudicar a</p><p>remoção de partículas infecciosas, complexos imu-</p><p>nes ou células apoptóticas, o que resulta na produção</p><p>de auto-anticorpos e deposição de imunocomplexos</p><p>em vários órgãos.</p><p>Genes codifi cadores de receptores para IgG (Fcγ)</p><p>podem atuar na patogenia do LES da mesma forma</p><p>que os genes ligados à produção de componentes do</p><p>complemento.</p><p>Foi demonstrado que pacientes com LES, princi-</p><p>palmente aqueles com nefrite, possuem uma variante</p><p>do receptor FcγRIIA (CD32 – expresso em monóci-</p><p>tos, macrófagos e neutrófi los) com menor afi nidade</p><p>para a IgG2, o que resultaria também em défi cit na</p><p>remoção de imunocomplexos.</p><p>Recentemente, o polimorfi smo genético de certas</p><p>citocinas, como o TNF-α, IL-6 e IL-10, também tem</p><p>sido relacionado com o desenvolvimento de LES e</p><p>outras auto-imunidades, assim como o polimorfi smo</p><p>do TCR e genes de imunoglobulinas. Todavia, um</p><p>importante avanço para o entendimento da predis-</p><p>posição genética nas DAI, mais especifi camente no</p><p>LES, é o estudo de genes envolvidos na apoptose.</p><p>A apoptose, ou morte celular programada, é um</p><p>processo complexo e direcionado por moléculas</p><p>indutoras de morte, como o Fas e Apo I, e por molé-</p><p>culas inibitórias, como o bcl-2. No desenvolvimento</p><p>do sistema imune até a resposta imune efetora, a</p><p>apoptose se faz presente e é crucial tanto no processo</p><p>de manutenção da tolerância imunológica como no</p><p>controle da resposta imune periférica. Mutações</p><p>nos genes codificadores de Fas e de seu ligante</p><p>(Fas-L) podem resultar em falhas na via da apoptose</p><p>e, conseqüentemente em perda da tolerância, pois a</p><p>morte de linfócitos T e B auto-reativos será prejudi-</p><p>cada. A síndrome linfoproliferativa auto-imune, por</p><p>exemplo, é causada por mutações no Fas e lembra a</p><p>doença dos dois principais modelos experimentais</p><p>para tal gene: o lpr/lpr e o gld/gld, que apresentam</p><p>auto-imunidade e linfoproliferação por defi ciência</p><p>em Fas e Fas ligante, respectivamente.</p><p>Assim como os fatores Fas estão relacionados,</p><p>dentre outras coisas, com a apoptose de linfóci-</p><p>tos auto-reativos, o gene codifi cador do CTLA-4</p><p>(cytotoxic T lymphocyte antigen 4) está relacionado</p><p>com a anergia de linfócitos T. Conseqüentemente,</p><p>a perda funcional desse leva à quebra na tolerância</p><p>imunológica. O CTLA-4 é uma molécula inibitória</p><p>que se liga a B7-1 e B7-2 e induz anergia celular.</p><p>Camundongos nocautes para tal gene desenvolvem</p><p>uma síndrome fatal caracterizada por infiltrado</p><p>linfocítico em múltiplos órgãos. Esses sintomas são</p><p>semelhantes aos dos processos auto-imunes sistê-</p><p>micos. Doenças como o DM, a doença de Graves e</p><p>endocrinopatias estão associadas a polimorfi smos</p><p>que resultam em baixa produção dessa molécula.</p><p>O gene AIRE (autoimmune regulator) foi identi-</p><p>fi cado na síndrome poliendócrina (APS-1), na qual</p><p>múltiplos órgãos endócrinos, pele e outros tecidos</p><p>sofrem ataque do sistema imune. Mutações no AIRE</p><p>podem induzir a redução na expressão de antígenos</p><p>próprios no timo e, conseqüentemente, a falhas na</p><p>seleção negativa de linfócitos T auto-reativos. Pro-</p><p>cesso semelhante é sugerido para a DM do tipo 1, na</p><p>qual polimorfi smos nos genes de insulina resultariam</p><p>também em menor expressão gênica no timo e escape</p><p>de LT auto-reativos. A Tabela 3.1 resume os principais</p><p>marcadores genéticos não-pertencentes ao MHC e</p><p>sua relação com os processos auto-imunes.</p><p>Tabela 3.1. Principais Marcadores Genéticos Não-pertencentes ao MHC Relacionados com Processos Auto-imunes</p><p>Gene Doença em Humanos Modelo Animal Mecanismo de Auto-imunidade</p><p>AIRE APS-1 (síndrome poliendócrina) Nocaute Redução na apresentação de auto-antígenos</p><p>no timo, resultando em seleção negativa</p><p>defeituosa de células T auto-reativas</p><p>CTLA-4 Doença de Graves, DM e Nocaute Falha na indução de anergia de LT auto-reativos</p><p>outras doenças auto-imunes</p><p>FoxP3 IPEX Nocaute e mutante Redução na geração de linfócitos T CD4 CD25</p><p>regulatórios</p><p>Fas, FasL ALPS (síndrome proliferativa Ipr/Ipr; gld/gld Falha nas vias de apoptose de linfócitos T e B</p><p>auto-imune) mutantes auto-reativos</p><p>C4 Associado ao LES Nocaute Deficiência na remoção de imunocomplexos</p><p>AIRE – autoimmune regulator; CTLA-4 – cytotoxic T lymphocyte 4; FoxP3 – transcription factor for the forkhead family; IPEX – immune</p><p>dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, X-linked syndrome.</p><p>Voltarelli03.indd 49Voltarelli03.indd 49 30/9/2008 14:44:3930/9/2008 14:44:39</p><p>50 CAPÍTULO 3 PATOGENIA DAS DOENÇAS AUTO-IMUNES</p><p>Fatores Hormonais</p><p>Várias evidências sugerem a participação de fa-</p><p>tores hormonais nas DAI. Dentre elas, está o fato de</p><p>as DAI serem mais freqüentes em mulheres (2-4:1</p><p>na AR; 5-13:1 no LES; 3:1 na esclerodermia; 9:1 na</p><p>síndrome de Sjögren e 4-8:1 na doença de Graves)</p><p>e a diferença na intensidade da resposta imune entre</p><p>homens e mulheres. Tanto em humanos como em</p><p>modelos animais é possível diferenciar o perfi l de</p><p>resposta imunológica de acordo com o sexo.</p><p>No sexo feminino as respostas imunes celular e</p><p>humoral são mais intensas, havendo maior concen-</p><p>tração sérica de anticorpos; a rejeição a enxertos é</p><p>também mais exacerbada. Os hormônios sexuais</p><p>têm papel central nesse dimorfismo de gênero,</p><p>pois a diferença na produção de anticorpos só é</p><p>observada após a maturidade sexual e é grande-</p><p>mente reduzida depois de uma gonadectomia. Os</p><p>estrógenos demonstraram estimular a resposta de</p><p>linfócitos B e inibir respostas mediadas por LT, ao</p><p>passo que andrógenos e progesterona inibem ambas</p><p>as respostas.</p><p>No LES, verifi cou-se que andrógenos reduzem</p><p>a incidência e a gravidade da doença em modelos</p><p>murinos; já os estrógenos têm ação inversa. Isso é</p><p>possível de ser observado no uso de contraceptivos</p><p>orais por pacientes acometidas por LES que sofre-</p><p>rem exacerbações dos sintomas. Em tireoidites e</p><p>na anemia hemolítica os mesmos efeitos hormonais</p><p>foram observados. Estudos in vitro demonstraram</p><p>os potenciais efeitos diretos dos hormônios sobre as</p><p>células do sistema imune, como a modulação da pro-</p><p>dução de citocinas por essas células, incluindo IL-1,</p><p>IL-6, IL-2, IL-4, IL-5, IFN-γ e TGF-β. A hipótese de</p><p>ação direta dos hormônios sexuais na resposta imune</p><p>também é reforçada pela presença de receptores para</p><p>estrógeno em macrófagos sinoviais e linfócitos T</p><p>CD8 circulantes. Receptores para andrógenos tam-</p><p>bém foram descritos em timócitos. Contudo, a ação</p><p>hormonal in vivo parece ser indireta, mediada por</p><p>interações com outros fatores imunomoduladores,</p><p>como hormônios tímicos, hormônio do crescimento</p><p>e prolactina. A infl uência dos esteróides na produ-</p><p>ção desses hormônios também tem sido associada à</p><p>complexa rede de interações proposta para explicar</p><p>o dimorfi smo e a infl uência dos hormônios sexuais</p><p>na resposta imune.</p><p>Os glicocorticóides são a principal fonte endóge-</p><p>na de agentes antiinfl amatórios in vivo, interferindo</p><p>em praticamente todos os estágios da resposta imu-</p><p>ne. Estrógenos e andrógenos demonstraram modular</p><p>a expressão de receptores para glicocorticóides no</p><p>hipocampo e na glândula pituitária. Recentes estudos</p><p>reforçam o conceito de que os estrógenos aumentam</p><p>a responsividade do eixo hipotálamo-pituitária-adre-</p><p>nal (HPA) pela inibição da ação dos glicocorticóides</p><p>sobre o hipotálamo.</p><p>Durante a resposta inflamatória há respostas</p><p>sistêmicas, dentre as quais está a maior secreção de</p><p>glicocorticóides, que tendem a reduzir o processo</p><p>infl amatório. Por sua vez, o próprio processo in-</p><p>fl amatório estimula o eixo HPA, o que culmina na</p><p>estimulação da secreção de glicocorticóides pelas</p><p>adrenais. Nesse processo, os hormônios sexuais</p><p>podem agir no eixo HPA, além de poderem atuar di-</p><p>retamente sobre a produção de citocinas e as células</p><p>do sistema imune. Dessa forma, afetam a resposta</p><p>dos glicocorticóides à infl amação.</p><p>Na AR é possível observar a relação entre os</p><p>hormônios sexuais e os glicocorticóides. Nessa</p><p>doença, os estrógenos, como os andrógenos, têm a</p><p>habilidade de reduzir a resposta imune e proteger</p><p>a cartilagem da</p><p>degradação causada pelo processo</p><p>infl amatório. Contudo, enquanto os estrógenos au-</p><p>mentam os níveis de glicocorticóides, os andróge-</p><p>nos têm efeito oposto. Portanto, essas observações</p><p>sustentam a idéia de que os efeitos imunossupres-</p><p>sivos induzidos pelos estrógenos in vivo em parte</p><p>devem ser mediados pela habilidade de aumentar</p><p>a resposta aos glicocorticóides. Em contraste, o</p><p>mesmo efeito imunossupressor desencadeado pe-</p><p>los andrógenos deve ser independente da ação dos</p><p>glicocorticóides.</p><p>As disfunções no eixo HPA mostraram estar re-</p><p>lacionadas com a patogênese das DAI (ver Capítulo</p><p>6.2). A AR, por exemplo, é associada a anomalias na</p><p>secreção de cortisol, existindo baixa concentração</p><p>desse hormônio tanto em condições fisiológicas</p><p>quanto infl amatórias. Há ainda resistência à ação</p><p>dos glicocorticóides, devido à baixa expressão de</p><p>receptores para o hormônio e até mesmo à produção</p><p>de auto-anticorpos contra moléculas mediadoras</p><p>de sua ação, o que acaba por gerar uma resistência</p><p>intrínseca à ação hormonal. Alterações semelhantes</p><p>foram também descritas no LES.</p><p>Fatores Ambientais</p><p>Infecções</p><p>Infecções bacterianas, virais ou parasitárias par-</p><p>ticipam do desenvolvimento de diversas DAI. Esses</p><p>processos infecciosos podem auxiliar no desencade-</p><p>amento da auto-imunidade através de vários meca-</p><p>nismos, como o mimetismo molecular; a exposição</p><p>Voltarelli03.indd 50Voltarelli03.indd 50 30/9/2008 14:44:3930/9/2008 14:44:39</p><p>CAPÍTULO 3 PATOGENIA DAS DOENÇAS AUTO-IMUNES 51</p><p>de antígenos criptogênicos; o espalhamento de an-</p><p>tígenos; a persistência do patógeno ou de antígenos;</p><p>superantígenos bacterianos e retrovírus.</p><p>Mimetismo Antigênico</p><p>Um modelo de auto-imunidade freqüentemente</p><p>citado é o da similaridade estrutural de antígenos</p><p>microbianos com antígenos próprios. Assim, a res-</p><p>posta contra o antígeno microbiano pode provocar</p><p>uma reação cruzada contra antígenos próprios e</p><p>a perpetuação da resposta imune. A utilização de</p><p>peptí deos sintéticos semelhantes a peptídeos com-</p><p>partilhados por proteínas humanas e bacterianas em</p><p>modelos experimentais demonstrou que esses são</p><p>capazes de expandir clones auto-reativos. Essa hipó-</p><p>tese passa a ser uma explicação plausível para várias</p><p>doenças infl amatórias associadas à auto-imunidade,</p><p>como, por exemplo, a associação entre infecção</p><p>estreptocócica, febre reumática e glomerulonefrite</p><p>difusa aguda, ou, ainda, a infecção por Yersinia</p><p>sp. e clamídia também relacionadas com a artrite</p><p>reativa ou síndrome de Reiter. No entanto, é difícil</p><p>explicar como a doença auto-imune é mantida após</p><p>a resolução da infecção.</p><p>Vários modelos experimentais têm sido utiliza-</p><p>dos para o estudo do mimetismo antigênico. Muitos</p><p>deles fazem uso de imunização de animais geneti-</p><p>camente suscetíveis com proteínas estranhas, mas</p><p>que são homólogas a proteínas teciduais próprias. O</p><p>modelo da encefalomielite auto-imune experimental</p><p>(EAE), no qual a inoculação da proteína básica da</p><p>mielina ou de peptídeos derivados desse antígeno</p><p>acarreta a desmielinização do sistema nervoso cen-</p><p>tral, produzindo uma doença semelhante à esclerose</p><p>múltipla humana, é um desses modelos já bem</p><p>caracterizados. Os modelos, em roedores, de artrite</p><p>induzida por colágeno do tipo II ou de MG pela ino-</p><p>culação de acetilcolina também são muito estudados.</p><p>Interessante é que a maioria desses modelos, como</p><p>ocorre no caso da artrite experimental, precisa de</p><p>um co-estímulo de produtos bacterianos para que</p><p>haja uma resposta efi caz. Normalmente é usado o</p><p>adjuvante completo de Freund, pois, quando se usa</p><p>o adjuvante incompleto, não há o desenvolvimento</p><p>da artrite, por exemplo.</p><p>Um conceito atualmente proposto é que a repos-</p><p>ta imunológica cruzada promove uma infl amação,</p><p>expondo antígenos que normalmente não são aces-</p><p>síveis ao sistema imune: os antígenos crípticos.</p><p>Uma hierarquia de determinantes antigênicos</p><p>próprios tem sido proposta e essa é uma das princi-</p><p>pais infl uências na modelação do repertório de célu-</p><p>las T auto-reativas. Nesse modelo é proposto que o</p><p>ótimo processamento e apresentação de determinan-</p><p>tes antigênicos resulta na produção de determinantes</p><p>próprios dominantes, ao passo que o inverso, o pro-</p><p>cessamento ou a apresentação defi ciente, resultará</p><p>em antígenos invisíveis para as células T, isto é, os</p><p>antígenos crípticos. Essa apresentação de antígenos</p><p>próprios é particularmente importante durante a</p><p>seleção tímica; sabe-se que os LT que sobrevivem</p><p>à seleção, em sua maioria, reagem contra determi-</p><p>nantes crípticos.</p><p>Durante uma resposta imune, o aumento na expres-</p><p>são de moléculas do MHC, o aumento da atividade</p><p>de enzimas proteolíticas, a infl uência de citocinas e a</p><p>atividade co-estimulatória das células apresentadoras</p><p>de antígenos resultam em maior processamento e</p><p>apresentação antigênica. Isso pode acarretar a apre-</p><p>sentação dos antígenos crípticos e o início de uma</p><p>resposta a proteínas próprias.</p><p>Um modelo típico de antígenos crípticos é o da</p><p>proteína do citocromo c. Essa proteína é expressa</p><p>em todos os tecidos e é um componente mitocon-</p><p>drial de transporte de elétrons. Camundongos nor-</p><p>mais, como esperado, são tolerantes a essa proteína,</p><p>não havendo resposta T ou B após imunização com</p><p>o citocromo c autólogo. No entanto, a imunização</p><p>com o citocromo c de outras espécies induz à for-</p><p>mação de anticorpos que se ligam ao citocromo c</p><p>autólogo e estranho, sugerindo que a tolerância ao</p><p>citocromo c autólogo seja mantida ao nível celular.</p><p>A imunização concomitante com o citocromo c</p><p>autólogo e estranho produz ativação de clone de</p><p>LT auto-reativos, cuja especifi cidade é dirigida aos</p><p>resíduos de 1-80 aa da proteína (peptídeos imunodo-</p><p>minantes). A imunização com um peptídeo sintético</p><p>81-104 aa correspondente à região c-terminal dos</p><p>antígenos próprios produz também anticorpos, su-</p><p>gerindo que o epítopo 81-104 não seja normalmente</p><p>gerado pela APC em níveis sufi cientes para permitir</p><p>o reconhecimento por células T auto-reativas.</p><p>O conceito de epítopo críptico é útil para expli-</p><p>car a existência de células T potencialmente auto-</p><p>reativas no sangue, pois esses linfócitos não são</p><p>eliminados durante a seleção clonal e nem se tornam</p><p>anérgicos, pois os peptídeos que poderiam induzir</p><p>esse processo encontram-se “invisíveis” a essas</p><p>células. Estudos sugerem que substâncias derivadas</p><p>de bactérias patogênicas da fl ora normal aumentem</p><p>a apresentação de antígenos crípticos, induzindo a</p><p>ativação desses clones T auto-reativos. Assim, ca-</p><p>mundongos transgênicos, nos quais a maioria dos</p><p>linfócitos tem TCR específi co para a proteína básica</p><p>da mielina, desenvolvem espontaneamente encefa-</p><p>Voltarelli03.indd 51Voltarelli03.indd 51 30/9/2008 14:44:3930/9/2008 14:44:39</p><p>52 CAPÍTULO 3 PATOGENIA DAS DOENÇAS AUTO-IMUNES</p><p>lomielite alérgica experimental, quando criados em</p><p>condições não-estéreis. No entanto, quando criados</p><p>em condições livres de germes, a doença não se</p><p>desenvolve. Em adição, a inoculação de produtos</p><p>bacterianos, como a toxina pertussis e LPS, aumen-</p><p>ta a freqüência do desenvolvimento espontâneo da</p><p>encefalomielite.</p><p>Espalhamento do Epítopo (Epitope Spreading)</p><p>O mimetismo molecular por si só não deve de-</p><p>sencadear o processo auto-imune, a menos que uma</p><p>resposta inicial a um determinante próprio possa</p><p>expandir a resposta a outros determinantes da mes-</p><p>ma molécula e de outras moléculas próprias. Esse</p><p>processo de “espalhamento” da resposta imune a</p><p>outros epítopos tem sido bem estudado em vários</p><p>modelos animais de auto-imunidade.</p><p>No modelo de EAE (encefalomielite experimental</p><p>aguda), a imunização de camundongos suscetíveis a</p><p>doença com um peptídeo sintético correspondente</p><p>ao principal sítio antigênico da proteína básica da</p><p>mielina (aa 1-11) é sufi ciente para induzir a doença</p><p>infl amatória do SNC. No entanto, o exame dos clo-</p><p>nes de linfócitos produzidos como resultado dessa</p><p>imunização revela uma resposta inicial dirigida ao</p><p>epítopo 1-11 da proteína básica da mielina e, subse-</p><p>qüentemente ocorre forte resposta a outros epítopos</p><p>SERGIO ATALA DIB</p><p>Disciplina de Endocrinologia, Departamento de Medicina, Escola Paulista de Medicina,</p><p>Universidade Federal de São Paulo</p><p>SIMONE G. FONSECA</p><p>Instituto do Coração (INCOR), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo</p><p>(FMUSP-SP)</p><p>SULANI S. SOUZA</p><p>Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS), Brasília-DF e Departamento de Ginecologia</p><p>e Obstetrícia, Faculdade de Medicina da Universidade de Alfenas-MG (UNIFENAS)</p><p>TSUKIYO OBU KAMOI</p><p>Serviço de Alergia e Imunologia, Departamento de Pediatria, Hospital de Clínicas, UFPR</p><p>VANESSA DACCACH MARQUES</p><p>Divisão de Doenças Neuromusculares e Neuroimunologia, Departamento de Neurologia,</p><p>Psiquiatria e Psicologia Médica, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade</p><p>de São Paulo</p><p>VILMA S.T. VIANA</p><p>Divisão de Reumatologia, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina da</p><p>Universidade de São Paulo (FMUSP-SP), São Paulo-SP</p><p>VIRGÍNIA PAES LEME FERRIANI</p><p>Serviço de Imunologia, Alergia e Reumatologia, Departamento de Puericultura e Pediatria,</p><p>Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo</p><p>WILMA T. ANSELMO-LIMA</p><p>Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da</p><p>Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo</p><p>Voltarelli00.indd 13Voltarelli00.indd 13 2/10/2008 06:08:412/10/2008 06:08:41</p><p>Dedicatória</p><p>Dedicamos este livro</p><p>Às nossas famílias, fontes contínuas de apoio e carinho,</p><p>mesmo nas longas e repetidas ausências motivadas</p><p>por atividades profi ssionais</p><p>Aos nossos alunos e pacientes,</p><p>fontes contínuas de inspiração e aprendizado</p><p>Voltarelli00.indd 15Voltarelli00.indd 15 2/10/2008 06:08:412/10/2008 06:08:41</p><p>Apresentação</p><p>Este livro representa, em sua essência, a contribuição didática da</p><p>Divisão de Imunologia Clínica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto</p><p>da Universidade de São Paulo (FMRP-USP), que iniciou suas atividades</p><p>de graduação em 1975, mantendo-as ininterruptamente até o presente e</p><p>constituindo uma das pioneiras do país. Esta contribuição foi acrescida, no</p><p>livro, da indispensável colaboração de dezenas de especialistas de outras</p><p>instituições, formando um conjunto sólido e coerente de conhecimentos</p><p>dirigidos a médicos em atividade clínica, estudantes e residentes de</p><p>Medicina.</p><p>A Imunologia Clínica reúne um grupo extenso e heterogêneo de</p><p>conteúdo cognitivo que trata dos mecanismos imunológicos, métodos</p><p>diagnósticos e terapêuticos relacionados a centenas de doenças mediadas</p><p>por mecanismos imunológicos que podem acometer qualquer sistema</p><p>orgânico. Aspectos imunológicos desse acometimento órgão-específi co,</p><p>juntamente com as imunodefi ciências, a imunologia das infecções, dos</p><p>transplantes e das neoplasias, são tratados na primeira seção do livro,</p><p>enquanto as duas seções subseqüentes tratam das doenças reumáticas e</p><p>alérgicas, respectivamente. Estes dois grupos de doenças são aqueles mais</p><p>freqüentemente envolvidos com mecanismos imunológicos e constituem o</p><p>núcleo central da Imunologia Clínica.</p><p>Durante de mais de três décadas, a Divisão de Imunologia Clínica da</p><p>FMRP-USP manteve, ao lado dos cursos de graduação e pós-graduação,</p><p>um programa de residência médica integrado envolvendo as áreas de</p><p>Alergia, Reumatologia e Transplante de Medula Óssea, que formou</p><p>dezenas de residentes, muitos deles exercendo hoje atividades médicas</p><p>em duas ou três dessas áreas. Entretanto, após inúmeras tentativas de</p><p>ofi cializar uma residência médica em Imunologia Clínica, curvamo-nos à</p><p>realidade do mercado médico e estamos oferecendo residência médica em</p><p>Reumatologia e Alergia, reconhecidas pelo MEC, enquanto participamos</p><p>do esforço de credenciar a residência na área de atuação Transplante de</p><p>Medula Óssea. Na investigação médica, demos importantes contribuições</p><p>científi cas nas áreas de patogênese e imunogenética das doenças auto-</p><p>imunes, testes cutâneos para hipersensibilidade a drogas, identifi cação de</p><p>alérgenos de insetos e transplante de células-tronco hematopoéticas para</p><p>Voltarelli00.indd 17Voltarelli00.indd 17 2/10/2008 06:08:422/10/2008 06:08:42</p><p>doenças auto-imunes. Recentemente, criamos o único centro brasileiro</p><p>para esses transplantes, integrado a uma Unidade de Terapia Imunológica</p><p>Intensiva.</p><p>Inspiramo-nos, em nosso livro, no clássico Basic and Clinical</p><p>Immunology, editado pela primeira vez em 1976 pelo Prof. Daniel Stites,</p><p>da Universidade da Califórnia-São Francisco, que aliás, prefacia nosso</p><p>livro. Procuramos reunir as informações necessárias para o médico</p><p>diagnosticar e tratar doenças que tenham participação importante de</p><p>mecanismos imunológicos, ilustrando-as, sempre que possível, com casos</p><p>clínicos representativos e com a experiência dos próprios autores. Para</p><p>cumprir seu objetivo prático, incluímos também algumas doenças com</p><p>pequena participação dos mecanismos imunopatogênicos, como as artrites,</p><p>otites e sinusites infecciosas, a gota, a osteoartrite e a fi bromialgia, cujas</p><p>manifestações clínicas se sobrepõem às imunopatias propriamente ditas e</p><p>freqüentemente integram seu diagnóstico diferencial.</p><p>O primeiro capítulo do livro foi recebido em dezembro/2001 e o último,</p><p>em junho/2007. Este longo intervalo, muito comum nas nossas condições</p><p>assoberbadas de trabalho e de inúmeras prioridades competitivas, exigiu,</p><p>da maioria dos autores, um esforço adicional de revisão e atualização dos</p><p>textos, que foi, quase uniformemente, completado com êxito, o que pode</p><p>ser atestado pelas referências recentes encontradas em praticamente todos</p><p>os capítulos. Alguns poucos capítulos foram atualizados pelos editores e</p><p>outros, por autores convidados exclusivamente para esta fi nalidade.</p><p>Esperamos, com esta obra, ter contribuído de modo signifi cativo</p><p>para melhorar o nível da Medicina brasileira, propiciando uma orientação</p><p>prática e atualizada para o manejo clínico de um extenso grupo de doenças</p><p>com mecanismos complexos e rapidamente mutáveis. Falhas e lacunas</p><p>inevitáveis serão corrigidas nas edições futuras, com a indispensável</p><p>colaboração dos leitores.</p><p>Ribeirão Preto, Setembro de 2008</p><p>Os editores</p><p>Voltarelli00.indd 18Voltarelli00.indd 18 2/10/2008 06:08:422/10/2008 06:08:42</p><p>O importante campo da imunologia clínica tem visto grandes</p><p>mudanças e um crescimento enorme nos últimos 30 anos. O campo da</p><p>imunologia clínica teve suas raízes na microbiologia, na alergia e nas</p><p>doenças auto-imunes. Hoje em dia não há praticamente nenhuma área</p><p>da medicina que não tenha sido infl uenciada pela imunologia. Para</p><p>citar apenas algumas, considere a terapia do câncer, os transplantes, a</p><p>imunoterapia para alergias e as drogas imunossupressoras para doenças</p><p>reumáticas. Ocorreram grandes avanços e ainda há muitos outros por</p><p>vir.</p><p>Nesse livro atualizado, Dr. Voltarelli e seus colegas proporcionaram</p><p>uma descrição ampla e profunda das muitas e diversifi cadas áreas</p><p>da imunologia clínica. O livro é dividido em três seções, incluindo:</p><p>Aspectos Gerais e Órgãos Específi cos da Imunologia Clínica; Doenças</p><p>Reumáticas; e Doenças Alérgicas. Cada seção cobre as principais doenças</p><p>com características imunológicas que os médicos em atividade podem</p><p>encontrar.</p><p>O livro deve ser utilizado por estudantes de Medicina e outros</p><p>estudantes em todas as profi ssões da saúde. Ele vai ter um interesse</p><p>particular para reumatologistas, alergistas e aqueles com práticas de</p><p>medicina interna e pediatria. Os autores têm uma familiaridade pessoal</p><p>com as doenças prevalentes no Brasil e em outras partes da América do</p><p>Sul e, por isso, as informações vão ser particularmente relevantes nesses</p><p>países. Espera-se que, com a continuação do desenvolvimento no campo</p><p>da imunologia clínica, venham a aparecer outras atualizações e outras</p><p>edições desse novo e excelente livro.</p><p>Daniel P. Stites, MD</p><p>Professor e Chefe Emérito</p><p>Departamento de Medicina Laboratorial</p><p>Laboratório de Imunologia Clínica</p><p>Universidade da Califórnia, São Francisco, CA, EUA</p><p>Prefácio</p><p>Voltarelli00.indd 19Voltarelli00.indd 19 2/10/2008</p><p>da molécula, por exemplo, contra os resíduos 35-47,</p><p>81-100 e 121-140, espalhando a resposta auto-imune</p><p>de maneira intramolecular. Além disso, após imuni-</p><p>zações com o peptídeo 1-11, tem-se verifi cado res-</p><p>posta contra outras proteínas associadas à mielina,</p><p>caracterizando um espalhamento intermolecular. É</p><p>interessante notar que a apresentação dos peptídeos</p><p>subseqüentes ao peptídeo inicial pode ocorrer via</p><p>diferentes moléculas de HLA, o que difi culta ainda</p><p>mais a identifi cação de associações entre os alelos</p><p>do HLA e a doença.</p><p>Persistência dos Antígenos e/ou Patógenos</p><p>A persistência do patógeno como forma oculta</p><p>seria uma doença infecciosa crônica, no entanto, é</p><p>possível a persistência de antígenos microbianos na</p><p>ausência do patógeno como uma causa de doença</p><p>infl amatória crônica.</p><p>O papel da persistência dos antígenos micro-</p><p>bianos tem sido extensivamente estudado em pa-</p><p>cientes que desenvolvem artrite pós-infecção pela</p><p>Yersinia enterocolitica. Em 40% desses pacientes</p><p>são detectados auto-antígenos de Yersinia em células</p><p>do fl uido sinovial (neutrófi los e células mononuclea-</p><p>res), mesmo muitos anos após a infecção. A procura</p><p>por organismos viáveis através da identifi cação do</p><p>DNA microbiano, por meio da reação em cadeia de</p><p>polimerase (PCR), quase sempre é negativa; contudo</p><p>outras técnicas que avaliam a presença de proteí-</p><p>nas, como a imunofl uorescência e o Western Blot,</p><p>tiveram resultados positivos. Clones de linfócitos T</p><p>reativos contra Yersinia também têm sido isolados</p><p>do fl uido sinovial desses pacientes.</p><p>A doença de Lyme é um exemplo de como uma</p><p>artrite infl amatória com características de doença</p><p>auto-imune pode ser causada por um patógeno</p><p>microbiano oculto. A doença é causada pelo espiro-</p><p>queta Borrelia burgdorferi, transmitido pela picada</p><p>do carrapato Ixodes demmini. Contudo, em contraste</p><p>com a artrite reacional, a artrite da doença de Lyme</p><p>é causada por um microorganismo viável e seu ma-</p><p>terial genético pode ser detectado por PCR.</p><p>Superantígenos</p><p>Os superantígenos são proteínas que se ligam</p><p>e ativam múltiplos clones de linfócitos T em um</p><p>indivíduo que expressem um determinado grupo</p><p>ou família de genes para a região variável do TCR.</p><p>Essas proteínas são apresentadas aos linfócitos T</p><p>ligadas às regiões não-polimórfi cas das moléculas</p><p>de MHC de classe II, expressas em células apresen-</p><p>tadoras de antígenos, não havendo necessidade de</p><p>processamento desses antígenos para tal apresenta-</p><p>ção. O reconhecimento de superantígenos por uma</p><p>célula T pode ocasionar proliferação e ativação de</p><p>suas funções efetoras, ou mesmo induzir anergia ou</p><p>morte celular. A ativação de células T imaturas no</p><p>timo pelos superantígenos causa eliminação dessas</p><p>células.</p><p>A capacidade de ativação da célula T é dependen-</p><p>te, em muitos casos, da expressão pela célula T de</p><p>um dos subgrupos de elementos Vβ específi cos (seg-</p><p>mentos variáveis na cadeia β do TCR). Desde que</p><p>a ativação é dependente somente dos elementos Vβ</p><p>e nenhum outro elemento variável dentro do TCR,</p><p>um único superantígeno é capaz de ativar várias</p><p>populações de células T. Assim, em camundongos,</p><p>a enterotoxina estafi locócica B ativa muitas células</p><p>T que expressam o elemento Vβ8. Em contraste,</p><p>a proteína básica principal de mielina que causa a</p><p>EAE ativa populações de linfócitos T que expressem</p><p>Vβ8 em combinação com Vβ2.</p><p>Vários superantígenos, derivados de diferentes</p><p>espécies bacterianas, têm sido caracterizados, alguns</p><p>deles associados a doenças humanas. A Tabela 3.2</p><p>mostra alguns dos superantígenos bacterianos já bem</p><p>caracterizados.</p><p>Voltarelli03.indd 52Voltarelli03.indd 52 30/9/2008 14:44:3930/9/2008 14:44:39</p><p>CAPÍTULO 3 PATOGENIA DAS DOENÇAS AUTO-IMUNES 53</p><p>Pelo menos dois mecanismos de ação dos supe-</p><p>rantígenos têm sido propostos. O primeiro propõe</p><p>que o superantígeno ative células T normais e cé-</p><p>lulas T auto-reativas, facilitando, assim, a expansão</p><p>de linfócitos B auto-reativos. Isso ocorre de modo</p><p>similar à doença do enxerto-versus-hospedeiro</p><p>crônica, na qual uma grande proporção de células</p><p>T enxertadas reconhece aloantígenos expressos nas</p><p>células B do hospedeiro, resultando em produção</p><p>de auto-anticorpos com especifi cidades similares</p><p>àquelas observadas no LES.</p><p>O segundo modelo de indução de auto-imuni-</p><p>dade por superantígenos consistiria na ativação de</p><p>linfócitos T previamente anérgicos. Assim, células B</p><p>normais, quando cultivadas na presença de linfócitos</p><p>CD4 e enterotoxina D, produzem fator reumatóide</p><p>(FR). Em contraste, as mesmas células, quando cul-</p><p>tivadas com LT CD4 e anticorpo monoclonal para</p><p>CD3, produzem IgG e IgM, de forma policlonal,</p><p>mas não FR.</p><p>Outro exemplo experimental da ação dos supe-</p><p>rantígenos em DAI é obtido pela injeção de superan-</p><p>tígenos do Mycoplasma arthritidis nas articulações</p><p>de camundongos. Esse quadro desencadeia uma</p><p>artrite infl amatória com as mesmas características da</p><p>infecção pelo Mycoplasma, sugerindo que a artrite</p><p>seja causada pelo superantígeno.</p><p>Retrovírus e Auto-imunidade</p><p>Pelo fato de os retrovírus poderem integrar-se de-</p><p>fi nitivamente ao genoma das células do hospedeiro</p><p>e persistir pela vida toda do animal como parasitas</p><p>intracelulares, esses agentes podem ocasionar falhas</p><p>na diferenciação do próprio e do não-próprio. Po-</p><p>dendo mimetizar epítopos do próprio, como ocorre</p><p>na reatividade cruzada entre a proteína p30gag do</p><p>vírus da leucemia murina e a proteína humana de</p><p>70 kDa (subunidade de RNP U1), reconhecida pelos</p><p>anticorpos anti-Sm e anti-RNP associados ao LES.</p><p>Além disso, muitos retrovírus codifi cam proteínas</p><p>com atividade de superantígeno. Outro provável</p><p>mecanismo de ação desses patógenos nas DAI seria</p><p>interrompendo a síntese de genes importantes, por</p><p>exemplo, para a manutenção da tolerância imunoló-</p><p>gica. Tal processo ocorre em relação à expressão do</p><p>gene Fas em camundongos MRL/mlp.</p><p>Drogas</p><p>A infl uência de drogas no desenvolvimento de</p><p>processos auto-imunes tem sido demonstrada, prin-</p><p>cipalmente, em síndromes semelhantes ao LES e na</p><p>esclerose sistêmica (ES).</p><p>Na ES a exposição a diversos agentes químicos</p><p>e ambientais tem-se mostrado determinante para o</p><p>seu desencadeamento. As primeiras observações</p><p>sobre o papel dos agentes químicos na patogênese</p><p>da ES foram feitas em mineradores expostos a sílica</p><p>que desenvolveram ES. Mais recentemente, novos</p><p>agentes químicos foram associados à doença.</p><p>A ES idiopática tem maior incidência no sexo</p><p>feminino, contudo, a doença por exposição ocupa-</p><p>cional é mais freqüente no sexo masculino. Estudos</p><p>mostram que 56% a 77% dos homens com ES estão</p><p>expostos a agentes ambientais danosos.</p><p>Assim como a exposição à sílica foi associada</p><p>à ES, vários estudos mostraram relação entre o si-</p><p>licone e a esclerodermia, além de outras patologias</p><p>do tecido conectivo. Esses achados têm gerado</p><p>controvérsia, principalmente devido ao grande uso</p><p>de próteses de silicone na medicina. O quadro clí-</p><p>nico da ES associada ao silicone é semelhante ao</p><p>da ES idiopática, podendo ocorrer fi brose limitada</p><p>ou difusa, fenômeno de Raynaud, ulcerações digi-</p><p>tais, artralgias ou artrite e envolvimento visceral.</p><p>O mecanismo proposto para a ação tóxica do silico-</p><p>ne é que esse agente deve escapar dos implantes e</p><p>migrar para os linfonodos, onde desencadeia proces-</p><p>Tabela 3.2. Bactérias, Superantígenos e seus Efeitos Biológicos</p><p>Bactéria Toxina Efeitos Biológicos</p><p>Staphylococcus A, B, C, D e E Choque, síndrome do choque tóxico, envenenamento alimentar e</p><p>Toxina do choque tóxico doença de Kawasaki</p><p>Streptococcus Endotoxina pirogênica e Escarlatina e choque, febre reumática</p><p>Proteína M</p><p>Yersinia Mitógeno de Yersinia Doença de Kawasaki</p><p>Mycoplasma Mitógeno de Mycoplasma Artrite e choque</p><p>arthritidis</p><p>Voltarelli03.indd 53Voltarelli03.indd 53 30/9/2008 14:44:4030/9/2008 14:44:40</p><p>54 CAPÍTULO 3 PATOGENIA DAS DOENÇAS AUTO-IMUNES</p><p>so infl amatório e fi brótico. Essa hipótese tem sido</p><p>justifi cada por modelos experimentais, nos quais</p><p>a inoculação subcutânea do silicone desencadeia</p><p>resposta</p><p>infl amatória, com acumulação de macró-</p><p>fagos e posterior fi brose. Além disso, acredita-se</p><p>que o silicone possa ser convertido em sílica in</p><p>vivo, a qual experimentalmente demonstrou exercer</p><p>extenso efeito sobre o sistema imune. A exposição a</p><p>solventes orgânicos e ao vinil cloreto pode também</p><p>ocasionar doenças semelhantes à ES.</p><p>O lúpus induzido por drogas, ao contrário da ES,</p><p>é mais facilmente diferenciado do lúpus idiopático.</p><p>No LES induzido, há, principalmente, comprome-</p><p>timento articular e o acometimento renal e nervoso</p><p>são pouco freqüentes. A doença sofre remissão com</p><p>a descontinuação da exposição à droga, mas em</p><p>alguns casos é necessário o tratamento do quadro</p><p>com antiinfl amatórios e corticóides. As duas princi-</p><p>pais drogas até o momento associadas ao LES são a</p><p>hidralazina e a procainamida.</p><p>Alterações Imunológicas</p><p>As alterações dos mecanismos imunológicos</p><p>que levam à auto-imunidade são caracterizadas por</p><p>resposta a antígenos próprios e defeito na indução de</p><p>tolerância imunologia central e periférica.</p><p>A auto-imunidade causada por uma resposta</p><p>imune normal contra auto-antígenos pode ocorrer</p><p>quando esses antígenos são seqüestrados, apresen-</p><p>tam epítopos crípticos, quando há mimetismo mole-</p><p>cular com antígenos de patógenos e quando ocorre a</p><p>formação de neoantígenos. Já os defeitos na indução</p><p>e na manutenção da tolerância, tanto central quanto</p><p>periférica, podem ser devidos a defeitos intrínsecos</p><p>dos linfócitos T e/ou B, além de distúrbios nos me-</p><p>canismos de imunorregulação.</p><p>Liberação de Antígenos Anatomicamente</p><p>Seqüestrados</p><p>Os antígenos presentes em tecidos periféricos,</p><p>especialmente aqueles isolados através de bar-</p><p>reiras anatômicas, não entram em contato com o</p><p>repertório de linfócitos T, portanto, não é neces-</p><p>sária a indução de tolerância para tais antígenos.</p><p>Assim, a liberação anormal desses antígenos irá</p><p>ocasionar a ativação de linfócitos auto-reativos,</p><p>desencadeando um processo auto-imune.</p><p>São exemplos desse mecanismos a oftalmia sim-</p><p>pática, na qual a lesão de um olho, com subseqüente</p><p>liberação de antígenos, leva ao ataque do outro olho</p><p>por células T, bem como a orquite, decorrente de</p><p>vasectomia.</p><p>Em animais que desenvolvem diabetes por meca-</p><p>nismos auto-imunes (BB e NOD), a injeção neonatal</p><p>intratímica de células das ilhotas pancreáticas pode</p><p>prevenir o desenvolvimento da doença. No modelo</p><p>de encefaolomielite auto-imune experimental, o</p><p>desenvolvimento da doença pode também ser pre-</p><p>venido pela injeção intratímica da proteína básica</p><p>da mielina.</p><p>Vários mecanismos protegem sítios anatômicos,</p><p>como os olhos, da ação do sistema imune. Nesses</p><p>locais, há presença de barreiras que impedem a infi l-</p><p>tração de LT, expressão constitutiva de Fas ligante e</p><p>de citocinas supressoras, como o TGF-β.</p><p>Formação de Neoantígenos</p><p>Drogas, infecções, radiação UV e outros fatores</p><p>podem induzir mudanças moleculares em proteínas</p><p>e assim promover a formação de novos determi-</p><p>nantes antigênicos. Esse fenômeno fica claro ao</p><p>se estudarem interações antígeno-anticorpo, nas</p><p>quais a conformação da molécula do antígeno é</p><p>fundamental para o reconhecimento pelo anticorpo.</p><p>Assim, mesmo que o antígeno mantenha a mesma</p><p>seqüência de aminoácidos, se houver mudanças na</p><p>estrutura terciária ou quaternária dessa molécula,</p><p>essa, provavelmente não será mais reconhecida</p><p>pelo mesmo anticorpo, caracterizando a formação</p><p>de um neoantígeno. Um exemplo desse mecanismo</p><p>pode ser observado pelo uso de metildopa, que pode</p><p>expor determinantes antigênicos neoformados na</p><p>superfície da hemácia e promover anemia hemolítica</p><p>auto-imune, que persiste mesmo após a retirada da</p><p>droga (ver Capítulo 17).</p><p>Alterações na Tolerância Central e/ou Periférica</p><p>Tolerância Central</p><p>A tolerância central de linfócitos T é obtida em</p><p>duas etapas durante a migração no timo. Timócitos</p><p>imaturos expressam o receptor TCR, quando são libe-</p><p>rados pela medula óssea, expressam o receptor TCR,</p><p>gerado por rearranjos gênicos, que pode reconhecer</p><p>uma variedade de antígenos, tanto próprios quanto</p><p>não-próprios. No timo, durante o primeiro estágio de</p><p>maturação, ocorre a seleção positiva do repertório de</p><p>células T, envolvendo a interação dos timócitos imatu-</p><p>ros CD4+CD8+ com as moléculas do MHC de classe</p><p>I e II expressas por células epiteliais tímicas. Os</p><p>timócitos cujos TCR interajam com as moléculas de</p><p>MHC recebem sinalização celular que previne que</p><p>esses entrem em processo de apoptose. Ao contrário,</p><p>os timócitos cujos TCR tenham baixa afi nidade pelas</p><p>Voltarelli03.indd 54Voltarelli03.indd 54 30/9/2008 14:44:4030/9/2008 14:44:40</p><p>CAPÍTULO 3 PATOGENIA DAS DOENÇAS AUTO-IMUNES 55</p><p>moléculas de MHC não recebem sinalização que os</p><p>proteja, e morrem. Esse estágio ocorre no córtex</p><p>tímico. O próximo estágio, que ocorre na medula</p><p>tímica, é denominado seleção negativa. Durante a</p><p>seleção negativa, várias APC, como células epiteliais</p><p>tímicas da medula, células dendríticas e macrófagos,</p><p>interagem com os timócitos. Essas APC apresentam</p><p>antígenos próprios, ligados às moléculas de MHC,</p><p>aos timócitos, e, caso essas células reconheçam</p><p>com alta afi nidade o complexo peptídeo-MHC, elas</p><p>sofrerão apoptose. A Fig. 3.1 ilustra o processo de</p><p>seleção clonal de linfócitos T.</p><p>Um problema inerente à tolerância central é que</p><p>nem todos os antígenos próprios são expressos no</p><p>timo. Portanto, LT auto-reativos, específi cos para</p><p>tais antígenos não-expressos, não sofrem morte</p><p>celular, são liberados na circulação e podem de-</p><p>sencadear um processo auto-imune na periferia.</p><p>Recentemente, vários genes têm sido associados às</p><p>falhas no mecanismo de tolerância central; dentre</p><p>eles está o AIRE, cujas mutações causam a síndrome</p><p>poliendócrina. Alterações nesse gene provocariam</p><p>uma redução na expressão dos antígenos próprios</p><p>no timo, permitindo, assim, um escape maior de LT</p><p>auto-reativos.</p><p>As falhas no mecanismo central de tolerância</p><p>podem ocorrer tanto na fase cortical (seleção po-</p><p>sitiva) quanto medular (seleção negativa), contudo</p><p>nessa segunda etapa têm-se caracterizado mais</p><p>mecanismos etiopatogênicos das DAI. Diversos</p><p>modelos experimentais demonstraram a importância</p><p>das células medulares tímicas na manutenção da</p><p>tolerância. Nesses, a ausência de moléculas co-esti-</p><p>mulatórias (como B7) nas células medulares resulta</p><p>em liberação maciça de linfócitos, com TCR auto-</p><p>reativos, para a periferia, desencadeando processos</p><p>infl amatórios sistêmicos.</p><p>Uma alteração ainda pouco caracterizada no pro-</p><p>cessamento e/ou na apresentação de antígenos por</p><p>células medulares tímicas parece ser a responsável</p><p>pelo desenvolvimento da miastenia gravis; nessa</p><p>doença acredita-se que haja hiperproliferação de</p><p>células tímicas que estejam apresentando porções</p><p>do receptor de acetilcolina, ativando linfócitos T.</p><p>Fato interessante é que a timectomia, em alguns</p><p>casos, cura a doença.</p><p>Os eventos de sinalização celular durante a</p><p>seleção negativa ainda são pouco compreendidos,</p><p>mas modelos experimentais, nos quais há defi ciên-</p><p>cias em várias moléculas envolvidas em diversas</p><p>Fig. 3.1 – Diferenciação de linfócitos T. DC (células dendríticas); CET (célula epitelial tímica); APC (células apresentadoras de antígeno); Ag (antígeno).</p><p>Medula óssea Córtex tímico Medula tímica Periferia</p><p>Seleção positiva Seleção negativa</p><p>CD 4–</p><p>CD 8–</p><p>TCR–</p><p>DC</p><p>CET</p><p>CD 4–</p><p>CD 8–</p><p>TCRαβ</p><p>CD 4+</p><p>CD 8+</p><p>TCRαβ low</p><p>CD 4+</p><p>CD 8–</p><p>TCRαβ</p><p>DC</p><p>CET</p><p>CD 4–</p><p>CD 8+</p><p>TCRαβ</p><p>Ag próprios</p><p>CD 4+</p><p>CD 8–</p><p>TCRαβ</p><p>Ag. estranho</p><p>APCs</p><p>CD 4–</p><p>CD 8+</p><p>TCRαβ</p><p>Voltarelli03.indd 55Voltarelli03.indd 55 30/9/2008 14:44:4030/9/2008 14:44:40</p><p>56 CAPÍTULO 3 PATOGENIA DAS DOENÇAS AUTO-IMUNES</p><p>cascatas de sinalização que ocorrem nessa fase,</p><p>desenvolvem processos infl amatórios e auto-imu-</p><p>nes. Isto ocorre em camundongos, por exemplo,</p><p>defi cientes em ZAP-70 (ζ-chain-associated protein</p><p>kinase of 70 kDa), requerida na deleção de clones</p><p>auto-reativos, o que permite o escape de clones da</p><p>seleção e o estabelecimento de processo infl amatório</p><p>sistêmico, semelhante à AR. Defi ciências em molé-</p><p>culas</p><p>como a ERK (extracellular signal-regulated</p><p>kinase) e JNK (jun kinase), ambas envolvidas em</p><p>sinalização intracelular, acarretam o mesmo quadro</p><p>clínico. No modelo NOD, essa resistência intrínseca</p><p>dos timócitos à apoptose, provavelmente por vias de</p><p>sinalização defeituosas, parece ser fundamental para</p><p>o desenvolvimento do diabetes.</p><p>Tolerância em Linfócitos B</p><p>A indução de tolerância em linfócitos B (LB)</p><p>ocorre por diversos mecanismos. Os receptores de</p><p>células B (BCR), assim como os TCR, têm grande</p><p>diversidade, obtida a partir de rearranjos genéticos</p><p>(que ocorrem nos órgãos linfóides centrais) e pela</p><p>maturação de afi nidade (em órgãos linfóides pe-</p><p>riféricos). Dentro desse amplo repertório gerado</p><p>há células auto-reativas e para impedir a resposta</p><p>auto-imune dessas células, há quatro mecanismos</p><p>básicos demonstrados até o momento. O primeiro</p><p>deles consiste na indução de apoptose desses clones,</p><p>ou na seleção clonal. O segundo caracteriza-se por</p><p>reedição do BCR, ou por nova recombinação VDJ</p><p>ou mesmo por hipermutações somáticas. O terceiro</p><p>mecanismo é a indução de anergia celular, que ocor-</p><p>re por meio de alterações gênicas e bioquímicas do</p><p>linfócito. Por fi m, se os três mecanismos anteriores</p><p>falharem, ainda há um quarto, que é o controle ex-</p><p>trínseco desses clones, seja pela liberação de citoci-</p><p>nas supressoras, ausência de fatores de crescimento</p><p>e mediadores importantes na resposta imune, seja</p><p>pela ação direta de linfócitos T regulatórios. Os me-</p><p>canismos extrínsecos são complexos e ainda pouco</p><p>entendidos (Fig. 3.2).</p><p>Tolerância Periférica</p><p>Os mecanismos de tolerância periférica visam</p><p>a prevenir tais respostas auto-imunes. Esses meca-</p><p>nismos envolvem inativação funcional sem morte</p><p>celular, ou indução de anergia, ou supressão imuno-</p><p>lógica promovida por linfócitos T CD4+ regulatórios</p><p>(Tregs), cuja ação é mediada por moléculas co-esti-</p><p>mulatórias regulatórias (CD28 e CTLA-4). As Tregs</p><p>suprimem a ativação e as funções efetoras dos LT</p><p>auto-reativos, caso sejam ativados na periferia.</p><p>A hipótese de que a auto-imunidade resulta em</p><p>falhas na seleção negativa tímica é questionada,</p><p>pois há ainda poucas evidências que reforçam essa</p><p>hipótese em humanos ou em modelos experimentais.</p><p>O fato é que mesmo que haja falha na tolerância</p><p>central, a tolerância periférica seria adequada para</p><p>a manutenção da não-responsividade aos antígenos</p><p>Fig. 3.2 – Mecanismos de tolerância em linfócitos B. BCR = receptor de célula B; Treg = linfócito T regulatório; TLR = toll like receptor; CTLA-4 = cytotoxic T</p><p>lymphocyte antigen 4; CD40L = ligante de CD40.</p><p>An</p><p>tíg</p><p>en</p><p>o</p><p>pr</p><p>óp</p><p>rio</p><p>Rece</p><p>ptor a</p><p>uto-re</p><p>ativ</p><p>o</p><p>Morte celular</p><p>APOPTOSE</p><p>Reedição de receptor</p><p>Linfócito B</p><p>Regulação intrínseca</p><p>e extrínseca</p><p>Reedição VDJ</p><p>do BCR</p><p>hipermutação</p><p>↓ Expressão de BCR CTL-4,</p><p>↓ Co-estímulo (B7; TLR; CD40L)</p><p>Ativa supressão (p. ex., Tregs)</p><p>Voltarelli03.indd 56Voltarelli03.indd 56 30/9/2008 14:44:4130/9/2008 14:44:41</p><p>CAPÍTULO 3 PATOGENIA DAS DOENÇAS AUTO-IMUNES 57</p><p>próprios. No entanto, há várias situações que podem</p><p>culminar com a quebra da tolerância periférica.</p><p>Dentre elas está a expressão adequada de moléculas</p><p>co-estimulatórias, por meio da ação de adjuvantes,</p><p>citocinas, etc.</p><p>Um dos modelos experimentais de perda de tole-</p><p>rância periférica é o de camundongos nocautes para</p><p>gene de CTLA-4; eles desenvolvem uma síndrome</p><p>fatal caracterizada por infiltrado linfocítico em</p><p>múltiplos órgãos. Isso é devido à perda de anergia</p><p>de linfócitos auto-reativos, já que o CTLA-4 é uma</p><p>molécula inibitória que se liga a B7-1 e B7-2, indu-</p><p>zindo anergia celular.</p><p>A Tabela 3.3 resume os mecanismos de indução</p><p>de tolerância a antígenos próprios.</p><p>Linfócitos T Regulatórios e Auto-imunidade</p><p>Um dos mais importantes grupos de células re-</p><p>gulatórias são as nTregs (T regulatórias naturais), ou</p><p>linfócitos T CD4+CD25+, que são oriundos do timo.</p><p>Alterações deletérias nessas células resultam em</p><p>auto-imunidade em modelos animais semelhantes</p><p>às DAI humanas.</p><p>O exato mecanismo pelo qual as nTreg exercem</p><p>supressão ainda é desconhecido, contudo o contato</p><p>celular parece ser necessário.</p><p>A atividade regulatória também pode ser indu-</p><p>zida em linfócitos T naive por numerosos fatores</p><p>ambientais e os exemplos mais comuns dessas</p><p>células regultórias induzidas são os LT CD4+ (Tr1)</p><p>ou iTreg, e as células Th3. Em contraste às nTreg, a</p><p>maioria das iTreg medeiam a supressão via secreção</p><p>de citocinas.</p><p>As nTregs compreendem de 5% a 10% dos LT</p><p>CD4+ periféricos de humanos e camundongos. Es-</p><p>tudos mostraram que a transferência de populações</p><p>de linfócitos T defi cientes em nTreg para animais</p><p>irradiados resulta em desenvolvimento espontâneo</p><p>de várias DAI. Essas células parecem ser capa-</p><p>zes de suprimir uma ampla variedade de células</p><p>imunes, tanto da resposta imune inata quanto da</p><p>adaptativa.</p><p>A deficiência de fatores importantes para a</p><p>maturação das nTregs induz processos de auto-</p><p>imunidade, como ocorre quando há alteração na</p><p>produção de FoxP3 (encoding trascription factor</p><p>of the forkhead family). Essa molécula demonstrou</p><p>ser uma das mais críticas para o desenvolvimento</p><p>das nTregs. Camundongos nocautes para esse</p><p>gene apresentam auto-imunidade por ausência de</p><p>células T regulatórias CD4+CD25+, o que sugere</p><p>a participação desse gene no desenvolvimento</p><p>e/ou função dos linfócitos T regulatórios. Em</p><p>humanos a síndrome conhecida pelo acrônimo</p><p>IPEX (immune dysregulation, polyendocrinopa-</p><p>thy, enteropathy, X-linked syndrome) foi associada</p><p>a baixos níveis de FoxP3.</p><p>Além do FoxP3, moléculas como CD28, CD40 e</p><p>IL-2 são fundamentais para a maturação das nTreg.</p><p>Tabela 3.3. Mecanismos de Indução de Tolerância a Antígeno Próprio</p><p>Indução Normal Falha da Indução</p><p>Central Mecanismo Predisposição Genética</p><p>Linfócito imaturo Polimorfismo</p><p>célula T (timo) → Deleção clonal (apoptose) Expressão de MHC classe II</p><p>célula B (medula → Deleção clonal Mutações (AIRE, FoxP3)</p><p>óssea) → Alteração de especificidade de receptor Deficiência de C2, C4</p><p>Periférica (tecido linfóide secundário) Defeito na apoptose</p><p>Difusão de epítopo</p><p>Linfócito maduro Mimetismo molecular</p><p>célula T → Anergia (inativação funcional) Infecções</p><p>→ Deleção (apoptose) Mediadores inflamatórios</p><p>→ Supressão (cél. regulatória) Exposição de auto-antígenos</p><p>Trauma, isquemia, infecção, inflamação</p><p>célula B → Anergia Alteração da produção de citocinas</p><p>→ Exclusão de folículo linfóide Hormônios sexuais, prolactina</p><p>Estresse oxidativo Imunoignorância</p><p>↓</p><p>cél. auto-reativa → Não responde ao auto-antígeno Ativação de linfócito auto-reativo</p><p>Autotolerância Auto-imunidade</p><p>Voltarelli03.indd 57Voltarelli03.indd 57 30/9/2008 14:44:4230/9/2008 14:44:42</p><p>58 CAPÍTULO 3 PATOGENIA DAS DOENÇAS AUTO-IMUNES</p><p>As Treg induzidas, Tr1 e Th3, caracterizam-se</p><p>por promover supressão via citocinas. A Tr1 pro-</p><p>duz principalmente IL-10, ao passo que a Th3 produz</p><p>TGF-β. Ambas são encontradas principalmente na</p><p>mucosa intestinal.</p><p>Apesar de diversos tipos de Treg já terem sido</p><p>descritos, os principais modelos de auto-imunidade</p><p>têm demonstrado a grande infl uência das nTreg no</p><p>desenvolvimento de várias doenças.</p><p>Na AR, na esclerose múltipla e na síndrome po-</p><p>liglandular do tipo II, por exemplo, demonstrou-se</p><p>que as nTregs são inefi cientes em induzir supressão</p><p>da produção de citocinas, como o IFN-γ e o TNF-</p><p>α, e supressão da proliferação de LT. Na doença de</p><p>Kawasaki e na MG, quadro semelhante é observado,</p><p>havendo também baixos níveis de FoxP3 nesses pa-</p><p>cientes. A Fig. 3.3 resume a ação dos três principais</p><p>tipos de Tregs.</p><p>CONCLUSÕES</p><p>As doenças auto-imunes têm complexa pato-</p><p>gênese, na qual fatores ambientais, genéticos e</p><p>imunológicos se somam para o seu estabelecimen-</p><p>to. Essa variedade de agentes etiológicos difi culta</p><p>o entendimento dos mecanismos envolvidos nos</p><p>processos auto-imunes. A maior dúvida é por que</p><p>apenas 3% a 8% da população desenvolvem DAI,</p><p>já que 20% a 50% dos linfócitos T e B podem rea-</p><p>gir contra tecidos próprios.</p><p>Sabe-se que complexos</p><p>mecanismos de indução de tolerância central, bem</p><p>como periférica, eliminam ou controlam a ação</p><p>dessas células auto-reativas; todavia, há ainda</p><p>escape de clones que podem ser ativados durante</p><p>uma resposta imune natural. Observou-se também</p><p>que certas pessoas produzem auto-anticorpos na-</p><p>turalmente, sem sofrerem nenhum dano tecidual</p><p>por isso, e, ainda, que a produção transitória desses</p><p>auto-anticorpos durante respostas imunes também</p><p>pode ocorrer sem maiores danos. Todos esses acha-</p><p>dos reforçam a complexidade das DAI, pois a falha</p><p>em um desses pontos de controle do sistema imune</p><p>não deve ser o sufi ciente para desencadear a doença.</p><p>O somatório de vários agentes etiológicos (ambien-</p><p>tais, imunológicos e genéticos) se faz necessário para</p><p>o desencadeamento e a manutenção de uma DAI.</p><p>O progressivo entendimento de mecanismos genéti-</p><p>cos e imunológicos permitirá defi nir os eventos cru-</p><p>ciais para a manutenção da tolerância imunológica e,</p><p>conseqüentemente, o entendimento dos fatores que</p><p>aumentam a suscetibilidade às DAI.</p><p>BIBLIOGRAFIA CONSULTADA</p><p>1. Abbas AK, Lichtman AH. Cellular and molecular immunology.</p><p>6. ed. Philadelphia: Saunders Company, 2007.</p><p>2. Rich RR, Fleisher TA, Shearer WT, Kotzin BL, Schroeder HW</p><p>Jr. Clinical Immunology. Principles and Practice. 2. ed. Mosby,</p><p>2001.</p><p>3. Goodnow CC, Sprent J, Groth BF, Vinuesa CG. Cellular and</p><p>genetic mechanisms of self tolerance and autoimmunity. Nature,</p><p>435:590-7, 2005.</p><p>4. Rioux JD, Abbas A. Paths to understanding the genetic basis of</p><p>autoimmunity disease. Nature, 435:584-8, 2005.</p><p>5. Vinuesa CG, Cook MC. Gender and autoimmunity. Autoimmun</p><p>Rev, 6(3):366-72, 2007.</p><p>6. Vinuesa CG, Cook MC. Genetic analysis of systemic autoim-</p><p>munity. Novartis Found Symp, 281:103-20, 2007.</p><p>Fig. 3.3 – Mecanismos de ação das células T regulatórias. nTregs (Tregs</p><p>naturais); Th3 e Tr1 (linfócitos T CD4+ regulatórios induzidos); DC (célula</p><p>dendrítica).</p><p>LT CD4</p><p>naive</p><p>nTregs</p><p>Th3Tr1</p><p>C</p><p>él</p><p>ul</p><p>a-</p><p>cé</p><p>lu</p><p>la</p><p>IL</p><p>-1</p><p>0</p><p>TG</p><p>F-</p><p>β</p><p>Supressão</p><p>Th1 Th2 LT CD8 DC Monócitos</p><p>TIMO</p><p>Células-alvo</p><p>Voltarelli03.indd 58Voltarelli03.indd 58 30/9/2008 14:44:4230/9/2008 14:44:42</p><p>Imunologia Clínica das</p><p>Infecções Microbianas</p><p>Edgar M. Carvalho</p><p>Maria Ilma A. S. Araujo</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>A resposta imune tem papel fundamental na de-</p><p>fesa contra agentes infectantes e se constitui no prin-</p><p>cipal impedimento para a ocorrência de infecções</p><p>disseminadas, habitualmente associadas a alto índice</p><p>de mortalidade. É também conhecido que, para a</p><p>quase totalidade das doenças infecciosas, o número</p><p>de indivíduos expostos à infecção é bem superior ao</p><p>dos que apresentam doença, indicando que a maioria</p><p>das pessoas tem condições de destruir esses micro-</p><p>organismos e impedir a progressão da infecção. Em</p><p>contraste, as defi ciências imunológicas, tanto da</p><p>imunidade inata (disfunções de células fagocíticas</p><p>e defi ciência de complemento) quanto da imunidade</p><p>adaptativa (defi ciência de produção de anticorpos ou</p><p>defi ciência da função de células T), são fortemente</p><p>associadas ao aumento de suscetibilidade a infecções</p><p>(ver Capítulo 6).</p><p>Embora a resposta imune seja fundamental para</p><p>a defesa contra a maioria de agentes infectantes,</p><p>evidências têm sido acumuladas, nos últimos anos,</p><p>de que, em muitas doenças infecciosas, os principais</p><p>aspectos patológicos não estão relacionados com</p><p>uma ação direta do agente agressor, mas sim com uma</p><p>resposta imune anormal. Em muitas dessas situações</p><p>existe uma reação de hipersensibilidade com uma</p><p>resposta imune exagerada e não-modulada que tem</p><p>como conseqüência a indução de dano tecidual. Em</p><p>outros casos, agentes infecciosos, seja por mimetizar</p><p>antígenos próprios, seja por induzir proliferação de</p><p>Capítulo 4</p><p>células auto-reativas, seja por aumentar nas célu-</p><p>las infectadas a expressão de moléculas de MHC</p><p>(complexo principal de histocompatibilidade) e</p><p>moléculas co-estimulatórias, podem desencadear</p><p>doenças auto-imunes.</p><p>O conhecimento de que diferentes tipos de micró-</p><p>bios são combatidos por diferentes componentes da</p><p>resposta imune data do início dos anos 1950, quan-</p><p>do fi cou documentada a importância de anticorpos</p><p>na destruição de bactérias extracelulares. Embora</p><p>isoladamente os anticorpos, por si só, não tenham a</p><p>capacidade de destruir bactérias, anticorpos podem</p><p>neutralizar os agentes infecciosos, impedindo a</p><p>ligação destes com o tecido do hospedeiro. Adi-</p><p>cionalmente, os anticorpos participam da ativação</p><p>do sistema complemento, que resulta em lise de</p><p>bactérias e funcionam como opsoninas, facilitando a</p><p>fagocitose. Os neutrófi los, eosinófi los e macrófagos</p><p>exercem suas ações microbicidas de forma mais</p><p>ampla contra vários tipos de agentes e são células</p><p>importantíssimas para a defesa do hospedeiro. A do-</p><p>cumentação de que células fagocíticas expressam em</p><p>sua membrana receptores como o toll-like receptor,</p><p>que se ligam especifi camente a padrões moleculares</p><p>existentes em diversos agentes infectantes, torna</p><p>impróprio denominar a resposta imune inata de</p><p>inespecífi ca. Os neutrófi los têm ação microbicida</p><p>fundamental contra bactérias, os macrófagos são</p><p>células importantes na defesa contra agentes in tra ce-</p><p>lulares (protozoários e bactérias intracelulares) e os</p><p>eosinófi los, não tanto pela atividade fagocítica, mas</p><p>pela atividade citotóxica, agem contra helmintos. A</p><p>Voltarelli04.indd 59Voltarelli04.indd 59 30/9/2008 14:45:1030/9/2008 14:45:10</p><p>60 CAPÍTULO 4 IMUNOLOGIA DAS INFECÇÕES MICROBIANAS</p><p>resposta mediada pelas células T é extremamente</p><p>efetiva no mecanismo de defesa contra agentes</p><p>intracelulares como vírus, protozoários, fungos e</p><p>bactérias intracelulares. As células T CD4+, através</p><p>da secreção de citocinas que ativam macrófagos,</p><p>induzem a destruição dos agentes intracelulares, ao</p><p>passo que as células CD8+ são citotóxicas e também</p><p>produzem citocinas.</p><p>A população de células T CD4+ (T helper) é he-</p><p>terogênea e constituída de diversas subpopulações,</p><p>caracterizadas pelo perfi l de citocinas produzidas,</p><p>sendo as Th1 e Th2 as primeiras descritas.. Essa</p><p>observação tem contribuído bastante para o entendi-</p><p>mento da imunopatogênese da maioria das doenças</p><p>infecciosas. Outras subpopulações de células recen-</p><p>temente descritas incluem as células T regulatórias</p><p>(Treg) e as células Th17. A Fig. 4.1 mostra as sub-</p><p>populações das células T, os mediadores por elas</p><p>produzidos e as possíveis interações entre elas na</p><p>regulação da resposta imune.</p><p>É fundamental o entendimento de que tanto a</p><p>resposta Th1, caracterizada pela produção de in-</p><p>terleucina-2 (IL-2), interferon-γ (IFN-γ) e fator de</p><p>necrose tumoral-α (TNF-α), quanto a resposta Th2,</p><p>produtora de IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13, são impor-</p><p>tantes na defesa do hospedeiro contra as infecções.</p><p>A resposta Th1 está relacionada com a defesa contra</p><p>protozoários, bactérias intracelulares e vírus; já a</p><p>resposta Th2 é mais efetiva contra os helmintos e as</p><p>bactérias extracelulares. A exacerbação da resposta</p><p>Th1, por outro lado, pode resultar em lesão tecidual</p><p>mediada pelo TNF-α e óxido nítrico, ao passo que</p><p>a resposta Th2 exacerbada, induzindo a produção</p><p>de mediadores inflamatórios pelos mastócitos e</p><p>basófi los, está relacionada com o desenvolvimento</p><p>de doenças alérgicas. A recém-descoberta Th17,</p><p>produzindo a citocina IL-17, promove o aumento</p><p>de células e citocinas inflamatórias. Essas célu-</p><p>las parecem estar envolvidas na patogênese das</p><p>doen ças auto-imunes e em outras doenças onde o</p><p>processo infl amatório envolve TNF-α, a exemplo</p><p>da leishmaniose mucosa. As respostas do tipo Th1</p><p>e Th2 são antagônicas, desde que o IFN-γ modula</p><p>negativamente a resposta Th2 e a IL-4 e a IL-10 mo-</p><p>dulam negativamente a resposta Th1, o que permite</p><p>uma homeostasia no sistema imune e uma resposta</p><p>imunológica balanceada. Adicionalmente, as células</p><p>regulatórias da resposta imune que expressam as</p><p>moléculas CD4, CD25 e Foxp3 (Treg) e produzem</p><p>IL-10 e/ou fator de crescimento transformador-β</p><p>(TGF-β) (Tr1 ou Th3) estão envolvidas em modular</p><p>a resposta</p><p>imune, impedindo ou diminuindo as con-</p><p>seqüências das reações de hipersensibilidade e das</p><p>doenças auto-imunes.</p><p>RESPOSTA IMUNE CONTRA</p><p>BACTÉRIAS</p><p>As bactérias são os microorganismos que mais</p><p>freqüentemente causam infecções no homem. Tanto</p><p>as barreiras naturais como a resposta imune inata e a</p><p>resposta imune adaptativa participam do mecanismo</p><p>de defesa contra as bactérias. Todavia, enquanto</p><p>nas infecções causadas por bactérias intracelulares,</p><p>os mecanismos de defesa do hospedeiro estão pre-</p><p>dominantemente relacionados com a resposta Th1,</p><p>no caso das bactérias extracelulares, a defesa é feita</p><p>principalmente por meio das barreiras naturais, da</p><p>resposta imune inata e dos anticorpos.</p><p>Resposta Imune Contra Bactérias</p><p>Intracelulares</p><p>As bactérias intracelulares têm como caracte-</p><p>rística a sua capacidade de sobreviver dentro dos</p><p>macrófagos e têm como principais exemplos o M.</p><p>tuberculosis, o M. leprae e a L. monocitogenesis. A</p><p>manutenção dessas bactérias dentro dos macrófagos</p><p>constitui um mecanismo de escape do parasita e, em-</p><p>bora pareça paradoxal, é benéfi ca para o hospedeiro,</p><p>pois a sua permanência no meio extracelular poderia</p><p>induzir uma forte resposta infl amatória, que, embora</p><p>maléfi ca para a bactéria, levaria a um excessivo dano</p><p>para o hospedeiro. Uma vez nos macrófagos, essas</p><p>bactérias podem estimular tanto as células T CD4+,</p><p>através da apresentação de antígeno associado ao</p><p>MHC de classe II, como também as células T CD8+</p><p>Fig. 4.1 – Diferenciação e regulação das células TCD4+ . A seta indica indução</p><p>de diferenciação e o símbolo ⊥ indica inibição.</p><p>Th1</p><p>T</p><p>Th2</p><p>Treg</p><p>Foxp3</p><p>Th17</p><p>IL-12</p><p>IFN-γ</p><p>IL-23</p><p>IL-4 IL-4</p><p>IL-5</p><p>IL-13</p><p>TGF-β</p><p>IL-6</p><p>IL-10</p><p>TGF-β</p><p>IL-17</p><p>IL-6</p><p>TNF</p><p>Voltarelli04.indd 60Voltarelli04.indd 60 30/9/2008 14:45:1830/9/2008 14:45:18</p><p>CAPÍTULO 4 IMUNOLOGIA DAS INFECÇÕES MICROBIANAS 61</p><p>através da apresentação de antígenos associados a</p><p>moléculas do MHC de classe I. A ativação de célu-</p><p>las T CD4+ leva à secreção de IFN-γ, que ativa os</p><p>macrófagos, levando a uma produção aumentada de</p><p>óxido nítrico e à destruição das bactérias. As células</p><p>T CD8+ participam do mecanismo de defesa através</p><p>da citotoxicidade, destruindo os macrófagos infec-</p><p>tados por bactérias. No caso do M. tuberculosis, a</p><p>despeito de haver uma resposta imune protetora im-</p><p>pedindo que haja multiplicação de bactérias, estas se</p><p>utilizam de vários mecanismos de escape prevenin-</p><p>do a eliminação completa do bacilo. Por essa razão,</p><p>indivíduos em uso de corticosteróides ou portadores</p><p>do HIV podem desenvolver manifestações clínicas</p><p>de tuberculose, a despeito de terem sido infectados</p><p>há muito tempo e terem persistido completamente</p><p>assintomáticos.</p><p>Com referência à infecção causada por M. leprae,</p><p>existem várias formas clínicas da doença que estão</p><p>intimamente ligadas à resposta imune. Nos pacien-</p><p>tes que exibem uma forte resposta Th1, a doença é</p><p>localizada e se caracteriza por destruição das fi bras</p><p>nervosas em áreas específi cas, levando ao apareci-</p><p>mento na pele de lesões hipocrômicas, com perda</p><p>de sensibilidade dolorosa e sensibilidade térmica.</p><p>Havendo comprometimento de um nervo maior,</p><p>pode ocorrer perda da função como, por exemplo, o</p><p>aparecimento da mão em garra. Na ausência de uma</p><p>resposta Th1, ocorre disseminação da micobactéria,</p><p>levando ao quadro de hanseníase virchowiana. Nes-</p><p>ses casos, os macrófagos encontram-se repletos de</p><p>bactérias e há uma escassez de linfócitos na lesão.</p><p>As formas intermediárias, também conhecidas como</p><p>dimorfas, apresentam um padrão de resposta inter-</p><p>mediário entre as Th1 e Th2.</p><p>A hanseníase tem hoje um tratamento altamente</p><p>efi caz e, por essa razão, não ocorrem mais as formas</p><p>avançadas da doença. Todavia, tanto a doença como</p><p>o tratamento são acompanhados de manifestações</p><p>clínicas secundárias à liberação de antígenos e re-</p><p>ações de hipersensibilidade. Essas manifestações,</p><p>também denominadas de surtos reacionais, são</p><p>representadas pelo eritema nodoso hansênico e pela</p><p>reação reversa. O eritema nodoso hansênico tem sua</p><p>gênese associada a uma produção exacerbada de</p><p>TNF-α, levando a um processo infl amatório intenso</p><p>que é tratado com corticosteróides ou drogas inibi-</p><p>doras do TNF-α, como a talidomida.</p><p>O papel da resposta imune celular no controle</p><p>das infecções causadas por micobactérias é bem</p><p>demonstrado pela expansão dessas infecções com o</p><p>advento da AIDS. Todavia, embora a resposta Th1</p><p>com produção de IFN-γ e ativação de macrófagos</p><p>seja fundamental para controlar a multiplicação das</p><p>micobactérias, essa resposta não tem a capacidade</p><p>de eliminar completamente esses agentes.</p><p>Resposta Imune contra Bactérias</p><p>Extracelulares</p><p>As bactérias extracelulares são os principais</p><p>agentes que infectam o homem. A importância das</p><p>barreiras naturais na prevenção ou no combate às</p><p>infecções bacterianas extracelulares é bem reconhe-</p><p>cida. A integridade da pele e das mucosas impede a</p><p>aderência e a penetração de bactérias, o movimento</p><p>mucociliar elimina bactérias do trato respiratório, o</p><p>pH ácido do estômago destrói bactérias que pene-</p><p>tram pelo trato digestivo alto, e na saliva e secreções</p><p>prostáticas existem substâncias com atividade anti-</p><p>microbiana. Uma vez vencendo as barreiras naturais,</p><p>as bactérias podem ser destruídas por células e mo-</p><p>léculas da resposta imune adaptativa. A Tabela 4.1</p><p>ilustra os principais mecanismos de defesa contra</p><p>bactérias extracelulares.</p><p>Tabela 4.1. Mecanismos de Defesa contra</p><p>Bactérias Extracelulares</p><p>Barreiras Naturais</p><p>Imunidade inata</p><p>• Moléculas efetoras circulantes (proteína C reativa,</p><p>complemento, quimiocinas e citocinas)</p><p>• Células fagocitárias</p><p>Imunidade adquirida</p><p>• Anticorpos</p><p>• Citocinas produzidas por células T</p><p>A resposta imune inata contra bactérias envolve</p><p>as células da resposta imune inata, a ativação do</p><p>sistema complemento através da via alternativa e as</p><p>quimiocinas e citocinas. A proteína C reativa (PCR),</p><p>proteína de fase aguda produzida principalmente por</p><p>células hepáticas nas infecções bacterianas, exerce</p><p>ação variada contra as bactérias. Ao ligar-se aos fos-</p><p>folipídios de membrana de algumas bactérias (p. ex.,</p><p>pneumococos) a PCR atua como opsonina, facilitan-</p><p>do a fagocitose por neutrófi los. A PCR tem também a</p><p>capacidade de ativar o sistema complemento, o qual</p><p>pode destruir bactérias. Finalmente, a PCR estimula</p><p>a síntese de TNF-α, uma citocina pró-infl amatória</p><p>que induz a síntese de óxido nítrico e, conseqüente-</p><p>mente, a destruição de vários microorganismos.</p><p>O complemento exerce o seu papel de defesa</p><p>através da formação do complexo de ataque à mem-</p><p>Voltarelli04.indd 61Voltarelli04.indd 61 30/9/2008 14:45:1830/9/2008 14:45:18</p><p>62 CAPÍTULO 4 IMUNOLOGIA DAS INFECÇÕES MICROBIANAS</p><p>brana (C5-C9) e facilitando a opsonização através do</p><p>componente C3b, que se liga à bactéria e interage</p><p>em uma segunda etapa com um receptor específi co</p><p>existente nas células fagocíticas. Adicionalmente,</p><p>produtos de ativação do complemento, a exemplo</p><p>do C5a e C3a, são importantes fatores quimiotá-</p><p>xicos para células fagocíticas. As defi ciências do</p><p>sistema complemento são associadas às infecções</p><p>bacterianas de repetição, e as alterações nos com-</p><p>ponentes de C5 a C9 são associadas a infecções</p><p>graves por Neisseria meningitidis e infecções</p><p>disseminadas por Neisseria gonorhoeae.</p><p>Todas as células da resposta imune inata par-</p><p>ticipam da defesa contra bactérias, embora ênfase</p><p>seja dada principalmente ao papel de neutrófi los e</p><p>monócitos/macrófagos pela capacidade fagocítica</p><p>dessas células. Os basófi los e mastócitos ativados</p><p>por fatores do sistema complemento, a exemplo de</p><p>C5a, C3a e C4a, liberam mediadores que, juntamente</p><p>com as referidas proteínas do complemento, atraem</p><p>leucócitos para o sítio de agressão e contribuem para</p><p>a passagem dessas células dos vasos para os tecidos,</p><p>local onde está ocorrendo a agressão ao hospedeiro.</p><p>Os eosinófi los, além da atividade fagocítica, podem</p><p>destruir microorganismos através da liberação de</p><p>proteínas com atividade microbicida, como a pro-</p><p>teína básica principal e a proteína catiônica eosinofí-</p><p>lica. Os neutrófi los e os macrófagos têm participação</p><p>importante na defesa contra esses agentes, desde que</p><p>as bactérias sejam suscetíveis a substâncias produ-</p><p>zidas por essas células, a exemplo do óxido nítrico</p><p>e do peróxido de hidrogênio. Existem também, no</p><p>interior dessas células, enzimas como a mielopero-</p><p>xidase e substâncias outras como a azurocidina, que</p><p>possuem propriedade microbicida. Embora tanto</p><p>os neutrófi los como os macrófagos sejam células</p><p>fagocíticas, essas células possuem características</p><p>bem diferentes. Enquanto os neutrófi los têm vida</p><p>curta, tanto no sangue como nos tecidos, os macró-</p><p>fagos têm sobrevida prolongada. Os neutrófi los só</p><p>são encontrados nos tecidos infl amados, ao passo</p><p>que os macrófagos se concentram tanto em tecidos</p><p>infl amados quanto em tecidos sadios. Durante a re-</p><p>ação infl amatória, os neutrófi los produzem secreção</p><p>purulenta e os macrófagos formam o granuloma. Os</p><p>neutrófi los nos defendem principalmente contra as</p><p>bactérias extracelulares; já os macrófagos são funda-</p><p>mentais para a eliminação dos agentes intracelulares</p><p>que albergam.</p><p>As células da resposta imune inata são também as</p><p>principais fontes de citocinas e quimiocinas na fase</p><p>inicial das infecções, as quais exercem sua ação tanto</p><p>na resposta imune inata como na adaptativa. No caso</p><p>específi co das infecções bacterianas, as citocinas</p><p>que têm maior participação são a IL-1, IL-6, IL-8</p><p>e TNF-α, além das IL-4 e IL-12. As quimiocinas,</p><p>através do seu papel em atrair células para o sítio da</p><p>lesão, são também importantes no processo de de-</p><p>fesa do hospedeiro. As citocinas exercem múltiplas</p><p>ações e agem em diferentes tipos de células. Elas</p><p>não só ativam as células da resposta infl amatória,</p><p>mas também são responsáveis por outros eventos</p><p>observados durante as infecções, inclusive a modu-</p><p>lação da resposta. Juntamente com as quimiocinas,</p><p>as citocinas podem induzir ao aumento da expressão</p><p>de moléculas de adesão tanto no endotélio como nas</p><p>células, facilitando, dessa forma, a diapedese.</p><p>Entre as várias citocinas que participam da defesa</p><p>contra bactérias, destaque tem sido dado às citocinas</p><p>pró-infl amatórias como o TNF-α, a IL-1 e a IL-6.</p><p>Essas citocinas são produzidas nas fases iniciais da</p><p>infecção e são responsáveis, através de sua ação no</p><p>hipotálamo, pelo aparecimento da febre que inibe a</p><p>multiplicação bacteriana. Elas aumentam a expres-</p><p>são das moléculas de adesão (seletina P e ICAM),</p><p>facilitando a passagem de células dos vasos para o</p><p>sítio da infecção e também estimulam os neutrófi los</p><p>e macrófagos a produzirem óxido nítrico e a destrui-</p><p>rem bactérias. Outras citocinas produzidas nas fases</p><p>iniciais da infecção interferem na resposta imune</p><p>adaptativa. A IL-12, produzida por macrófagos,</p><p>tem papel importante na diferenciação de células</p><p>Th0 para Th1, ao passo que a IL-4, produzida por</p><p>basófi los, mastócitos ou células NKT, estimula a</p><p>diferenciação de células Th0 para Th2, que vão co-</p><p>laborar com o linfócito B na produção de anticorpos,</p><p>mais especifi camente da imunoglobulina E.</p><p>A resposta imune adaptativa, principalmente atra-</p><p>vés dos anticorpos, desempenha importante papel na</p><p>defesa contra as bactérias extracelulares. Os anti-</p><p>corpos podem exercer suas ações sobre as bactérias</p><p>de três maneiras principais: com a opsonização, a</p><p>ativação do sistema complemento ou a promoção da</p><p>neutralização de bactérias ou de seus produtos.</p><p>Como as bactérias extracelulares são suscetíveis</p><p>a serem destruídas quando fagocitadas, elas desen-</p><p>volvem como mecanismo de escape substâncias</p><p>que possuem atividade antifagocítica. Anticorpos</p><p>dirigidos contra essas substâncias não só impedem</p><p>a sua ação, mas também facilitam a fagocitose, pois</p><p>neutrófi los e macrófagos possuem receptor para por-</p><p>ção Fc da imunoglobulina e, dessa forma, fagocitam</p><p>e destroem as bactérias. Os anticorpos também são</p><p>coadjuvantes na destruição de bactérias pelo comple-</p><p>mento, ativando esse sistema através da via clássica.</p><p>Por meio do mecanismo de neutralização, os anticor-</p><p>Voltarelli04.indd 62Voltarelli04.indd 62 30/9/2008 14:45:1930/9/2008 14:45:19</p><p>CAPÍTULO 4 IMUNOLOGIA DAS INFECÇÕES MICROBIANAS 63</p><p>pos, principalmente a IgA, podem ligar-se a bactérias</p><p>e, com isso, impedir que elas se liguem às mucosas</p><p>dos tratos intestinal e respiratório. Os anticorpos em</p><p>muitas ocasiões neutralizam toxinas produzidas por</p><p>bactérias, a exemplo da toxina tetânica e da toxina</p><p>diftérica. Uma vez ligando-se a esses produtos, os</p><p>anticorpos impedem que eles interajam com as cé-</p><p>lulas do hospedeiro e causem dano tecidual.</p><p>A despeito da importância da resposta imune na</p><p>defesa contra bactérias, essa resposta inicialmente,</p><p>se não controlada ou modulada, provoca dano nos</p><p>próprios tecidos. Enquanto na maioria das vezes o</p><p>dano tecidual causado pela resposta infl amatória é</p><p>limitado e sem maiores conseqüências para o hos-</p><p>pedeiro, infecções causadas tanto por germes Gram-</p><p>negativos quanto Gram-positivos podem resultar em</p><p>septicemia e choque séptico, situação extremamente</p><p>grave e associada à alta taxa de mortalidade. A Fig.</p><p>4.2 mostra as etapas associadas ao choque séptico</p><p>que pode ser desencadeado por lipopolissacarídeos</p><p>(LPS) presentes na parede de bactérias Gram-</p><p>negativas ou ácido teicóico nas bactérias Gram-</p><p>positivas. Essas substâncias da parede bacteriana,</p><p>agindo nos neuitrófi los, nos macrófagos, nas células</p><p>endoteliais e nos músculos levam a uma produção</p><p>exacerbada de citocinas pró-infl amatórias e óxido</p><p>nítrico (NO). Como conseqüência, há diminuição</p><p>do tônus muscular e do débito cardíaco, que resulta</p><p>em hipotensão e má perfusão tecidual e, fi nalmente,</p><p>morte celular.</p><p>Devido ao potencial da resposta infl amatória em</p><p>levar a dano tecidual, essa resposta deve ser modula-</p><p>da e a IL-10 tem papel importante nessa modulação.</p><p>Essa citocina suprime a produção de IL-12 pelos ma-</p><p>crófagos, impedindo a ativação das células natural</p><p>killer (NK). As células NK ativadas produzem IFN-</p><p>γ, que estimula neutrófi los e macrófagos a produzi-</p><p>rem TNF-α, processo que não acontece na ausência</p><p>de IL-12. Adicionalmente, a IL-10 também inibe a</p><p>produção de TNF-α por macrófagos. Em modelo</p><p>experimental, a adição de IL-10 concomitantemente</p><p>com LPS protege camundongos da morte por choque</p><p>séptico. A despeito da documentação da importância</p><p>do TNF-α na indução do choque séptico e da capa-</p><p>cidade de IL-10 de inibir essa grave manifestação,</p><p>a utilização no homem de anticorpos monoclonais</p><p>contra o TNF-α ou de IL-10 não tem melhorado</p><p>a mortalidade desta complicação. Embora não</p><p>possa ser afastado que outras substâncias também</p><p>participem na patogênese do choque séptico, uma</p><p>das limitações para a falta de efi cácia do uso dos</p><p>moduladores do TNF-α no homem pode ser devido</p><p>ao fato de que, quando eles são utilizados, a lesão</p><p>tecidual já tenha ocorrido, não havendo, portanto,</p><p>mais efeito benéfi co em suprimir a síntese ou ação</p><p>dessa citocina.</p><p>RESPOSTA IMUNE CONTRA VÍRUS</p><p>A despeito dos múltiplos mecanismos de defesa</p><p>contra os vírus, as doenças virais não só são comuns,</p><p>como representam hoje uma das mais importantes</p><p>doenças infecciosas associadas à mortalidade da po-</p><p>pulação. A Fig. 4.3 mostra como os vírus podem ser</p><p>destruídos através da resposta imune inata. Na fase</p><p>inicial das infecções virais, o controle é feito através</p><p>dos interferons tipo I, IFN-α e IFN-β, os macrófagos</p><p>e as células NK.</p><p>Os interferons tipo I são produzidos por células</p><p>infectadas por vírus e, ao interagirem com uma</p><p>célula não-infectada, têm a propriedade de proteger</p><p>essa célula contra a infecção. Os inteferons IFN-α</p><p>e IFN-β também colaboram com a resposta imune</p><p>adaptativa. O IFN-γ também participa da defesa con-</p><p>tra as infecções virais. Ele tem a capacidade de ativar</p><p>os macrófagos, tornando-os mais competentes para</p><p>exercerem ação contra os vírus e também ativam as</p><p>células NK (células citotóxicas naturais), as quais,</p><p>através da liberação de granzima e perforina, des-</p><p>troem</p><p>células infectadas por vírus. Além dos inter-</p><p>ferons, tem participação importante, na fase inicial</p><p>da infecção viral , a interleucina-12 (IL-12). Essa Fig. 4.2 - Fisiopatologia do choque séptico.</p><p>Produção aumentada de TNF-α, além de IL-1,</p><p>IL-6 e IL-8, por macrófagos e neutrófilos</p><p>Diminuição do tônus muscular</p><p>e do débito cardíacao</p><p>Hipotensão</p><p>Choque</p><p>Produção de óxido nítrico (NO) por células</p><p>fagocíticas, células endoteliais e miócitos</p><p>Lipopolissacarídeo (LPS) ou ácido</p><p>teicóico presente na parede bacteriana</p><p>Voltarelli04.indd 63Voltarelli04.indd 63 30/9/2008 14:45:1930/9/2008 14:45:19</p><p>64 CAPÍTULO 4 IMUNOLOGIA DAS INFECÇÕES MICROBIANAS</p><p>citocina é produzida por macrófagos e outras células</p><p>apresentadoras de antígenos, tem a pro priedade de</p><p>ativar as células NK a exercerem citotoxicidade e</p><p>produzir mais IFN-γ, que, por sua vez, aumenta o</p><p>potencial microbicida dos macrófagos.</p><p>A resposta imune adaptativa contra os antígenos</p><p>virais ocorre principalmente através de apresentação</p><p>antigênica via MHC de classe I, com ativação de cé-</p><p>lulas T CD8+, que vão exercer citotoxicidade através</p><p>do reconhecimento de antígenos virais e antígenos</p><p>de MHC de classe I nas células-alvo e conseqüente</p><p>liberação de granzima e perforinas que destroem</p><p>as células infectadas e também os vírus. Durante a</p><p>resposta imune adaptativa há também ativação das</p><p>células T CD4+, que vão colaborar com as células</p><p>B na produção de anticorpos. A despeito de os vírus</p><p>serem agentes intracelulares, os anticorpos têm papel</p><p>importante no combate às infecções virais, desde</p><p>que, por ocasião da propagação da infecção viral,</p><p>após multiplicar-se em células infectadas, os vírus</p><p>rompem essas células, fi cando livres até a penetração</p><p>em outra célula. Nessa fase extracelular os anticor-</p><p>pos podem ligar-se aos vírus e, através do mecanis-</p><p>mo de neutralização, impedir que estes penetrem em</p><p>uma nova célula. Alternativamente, anticorpos po-</p><p>dem ser adjuvantes no mecanismo de citotoxicidade</p><p>celular dependente de anticorpos, no qual anticorpos</p><p>ligam-se a células infectadas por vírus, permitindo a</p><p>ação citotóxica das células NK. Em várias doenças,</p><p>entre elas a poliomielite, o sarampo, a hepatite B e</p><p>a varicela, o anticorpo tem papel fundamental na</p><p>proteção contra a infecção quando se trata de um</p><p>hospedeiro previamente sensibilizado, seja por uma</p><p>infecção prévia, seja por imunização. Isso porque,</p><p>em indivíduos já sensibilizados, a presença de an-</p><p>ticorpos pode interceptar os vírus, impedindo a sua</p><p>ligação com a célula do hospedeiro.</p><p>Em virtude dos múltiplos mecanismos de defesa</p><p>contra os vírus, grande parte das infecções virais é</p><p>assintomática ou tem uma apresentação subclínica,</p><p>com manifestações inespecífi cas como febre e rash</p><p>cutâneo. Todavia, várias infecções virais progridem</p><p>e dano tecidual importante pode ocorrer. A patologia</p><p>associada à infecção viral pode estar relacionada</p><p>com um efeito citopático do vírus, reação de hiper-</p><p>sensibilidade e fenômenos auto-imunes (Fig. 4.4).</p><p>Em muitas infecções virais a destruição de célula</p><p>acontece por mais de um desses mecanismos. Por</p><p>exemplo, na infecção pelo HIV e nas infecções pe-</p><p>los vírus B e C da hepatite, a destruição das células</p><p>infectadas é mediada tanto pelo efeito citopático</p><p>do vírus quanto através de fenômenos de reação de</p><p>hipersensibilidade. Adicionalmente, o próprio meca-</p><p>nismo de defesa mediado por células NK e células</p><p>CD8 contra vírus tem como resultado a destruição</p><p>das células infectadas.</p><p>Algumas infecções virais exemplifi cam bem e</p><p>mostram a ampla dimensão dos mecanismos de agres-</p><p>são tecidual que ocorrem no curso destas infecções.</p><p>Vírus da Dengue</p><p>Quatro subtipos de vírus da dengue são reco-</p><p>nhecidos e todos podem induzir as manifestações</p><p>Fig. 4.3 – Principais vias de atividade antiviral na resposta imune inata.</p><p>Vírus</p><p>NK</p><p>IFN-γ</p><p>IFN-α/β</p><p>IL-12</p><p>iNOS → NO Citotoxicidade</p><p>natural</p><p>Efeito Antiviral</p><p>TNF-α</p><p>O+</p><p>2</p><p>TNF-αB7</p><p>MHC</p><p>de classe 2</p><p>MHC</p><p>de classe 1</p><p>CD40</p><p>NO</p><p>Voltarelli04.indd 64Voltarelli04.indd 64 30/9/2008 14:45:1930/9/2008 14:45:19</p><p>CAPÍTULO 4 IMUNOLOGIA DAS INFECÇÕES MICROBIANAS 65</p><p>clínicas da dengue aguda caracterizada por febre, dor</p><p>muscular, rash cutâneo e, em alguns casos, prurido.</p><p>A forma grave da doença, ou dengue hemorrágica,</p><p>ocorre habitualmente após a segunda infecção e está</p><p>diretamente associada ao sorotipo II e menos fre-</p><p>qüentemente ao III. Nesse caso, independentemente</p><p>do subtipo que causou a infecção inicial, subtipos I,</p><p>II, III ou IV, após uma subseqüente infecção pelos</p><p>vírus II ou III podem ocorrer plaquetopenia, distúr-</p><p>bio de coagulação e hemorragia.</p><p>A patogenia da dengue hemorrágica está asso-</p><p>ciada a uma reação de hipersensibilidade do tipo III</p><p>mediada por complexo imune, à ação direta do vírus</p><p>em células endoteliais, ao aumento da produção de</p><p>citocinas pró-infl amátorias e também de auto-anti-</p><p>corpos contra plaquetas. Ou seja, após a infecção</p><p>inicial, anticorpos são fabricados contra antígenos</p><p>virais. Alguns desses antígenos estão presentes</p><p>nos subtipos II e III, mas os anticorpos contra esses</p><p>antígenos não induzem proteção. Esses anticorpos</p><p>podem, entretanto, induzir lesão tecidual através de</p><p>uma reação de citotoxicidade ou de deposição por</p><p>complexo imune. Por exemplo, plaquetas carreando</p><p>antígenos virais podem ser destruídas por esses anti-</p><p>corpos e células endoteliais que expressam antígenos</p><p>virais podem se tornar alvo para esses anticorpos,</p><p>causando dano ao endotélio e desencadeando um</p><p>processo hemorrágico. Adicionalmente, existe</p><p>apoptose de células endoteliais e de hepatócitos,</p><p>ou, sob a infl uência de uma grande produção de</p><p>TNF-α e IFN-γ, essas células apresentam alterações</p><p>das suas funções. Dessa forma, a vasculopatia e a</p><p>coagulopatia que causam a dengue hemorrágica</p><p>dependem da ação viral no endotélio, da produção</p><p>exacerbada de citocinas pró-infl amatórias, da depo-</p><p>sição de complexo imune no endotélio e também de</p><p>auto-anticorpos contra plaquetas.</p><p>Vírus da Imunodeficiência</p><p>Humana (HIV)</p><p>O HIV infecta predominantemente as células</p><p>T CD4+ e a destruição dessas células pode ocorrer</p><p>pelo efeito citopático do vírus. Adicionalmente,</p><p>existe um aumento da apoptose dessas células e,</p><p>por expressar antígenos virais na membrana, as</p><p>células podem também ser destruídas pelo me-</p><p>canismo de citotoxicidade mediada pela célula</p><p>T CD8+, fenômeno que também contribui para a</p><p>redução de números de células CD4+. Mesmo as</p><p>células não infectadas podem ser destruídas nos in-</p><p>divíduos infectados pelo HIV. A molécula de CD4</p><p>das células não infectadas ligando-se a partículas</p><p>virais (gp120) expressas nas células infectadas le-</p><p>vam à formação de sincício e morte celular. Sendo</p><p>a célula T CD4+ uma das mais importantes na coo-</p><p>peração da resposta imune, a diminuição numérica</p><p>e a alteração da função dessas células levam a uma</p><p>supressão da resposta imunológica. Essa supressão</p><p>está associada predominantemente à diminuição</p><p>da produção de IL-2, IFN-γ e TNF-α, citocinas</p><p>envolvidas na defesa contra agentes intracelulares.</p><p>Por essa razão, em pacientes com aids, as princi-</p><p>pais infecções oportunistas estão relacionadas com</p><p>agentes intracelulares, como M. turbeculosis, P.</p><p>carinii (P. jirovecii), citomegalovírus, C. albicans</p><p>e Cryptosporidium (ver Capítulo 6.3).</p><p>Como na infecção pelo HIV os linfócitos B de</p><p>memória estão funcionando, anticorpos são pro-</p><p>duzidos e o mecanismo de defesa contra agentes</p><p>Fig. 4.4 – Patologia associada a infecções virais.</p><p>Multiplicação intracelular dos vírus</p><p>Reação de hipersensibilidade</p><p>(dengue, hepatite)</p><p>Expressão na membrana celular de</p><p>auto-antígenos ou antígenos que</p><p>mimetizam auto-antígenos</p><p>Expressão de antígenos virais na superfície</p><p>que são reconhecidos por anticorpos ou</p><p>células da resposta imune</p><p>Efeito citopático do vírus (aids)</p><p>Doença auto-imune</p><p>(diabetes mellitus tipo 1)</p><p>CD8</p><p>CD4</p><p>CD8</p><p>Voltarelli04.indd 65Voltarelli04.indd 65 30/9/2008 14:45:2030/9/2008 14:45:20</p><p>66 CAPÍTULO 4 IMUNOLOGIA DAS INFECÇÕES MICROBIANAS</p><p>extracelulares</p><p>não é prejudicado em grande es-</p><p>cala. Essa ausência de maior suscetibilidade para</p><p>infecções bacterianas extracelulares observada</p><p>em pacientes com aids é, entretanto, observada</p><p>em adultos nos quais o repertório de anticorpos</p><p>produzido por células B dependente de células T</p><p>já estava formado antes da infecção pelo HIV. Em</p><p>crianças infectadas pelo HIV, como a alteração do</p><p>funcionamento das células T CD4+ é precoce, a</p><p>cooperação celular é prejudicada, havendo também</p><p>anormalidade na síntese de anticorpos. Por essa</p><p>razão, infecções por bactérias extracelulares são</p><p>comuns em crianças infectadas pelo HIV.</p><p>Vírus Linfocitotrópicos de Células T</p><p>Humanas (HTLV-1)</p><p>Semelhantemente ao HIV, o HTLV-1 é um vírus</p><p>RNA de fi ta simples que infecta principalmente</p><p>células T. Todavia, em vez de causar destruição das</p><p>células T como o HIV, o HTLV-1 induz ativação e</p><p>proliferação celular. Esse fenômeno relaciona-se</p><p>principalmente com o gene Tax do vírus, que tem</p><p>a propriedade de transativar genes como o da IL-</p><p>2, e do receptor da IL-2, levando, então, a uma</p><p>grande proliferação celular e secreção espontânea</p><p>de citocinas.</p><p>Essa proliferação anômala de células T pode</p><p>levar ao aparecimento da leucemia de células T do</p><p>adulto. A proliferação indiscriminada de células</p><p>pode levar também à expansão das células T auto-</p><p>reativas e à secreção acentuada de citocinas pró-</p><p>infl amatórias, como o TNF-α. Essas anormalidades</p><p>podem associar-se à lesão tecidual. Esses são os</p><p>mecanismos propostos para explicar a mieolopatia</p><p>associada ao HTLV-1 ou a paraparesia espástica</p><p>tropical (HAM/TSP), doença caracterizada por dimi-</p><p>nuição de força em membros inferiores, hiper-refl e-</p><p>xia, espasticidade e incapacidade de deambular.</p><p>Em razão da forte ativação das células Th1</p><p>no curso da infecção pelo HTLV-1, ocorre nesses</p><p>pacientes uma diminuição da resposta Th2 com</p><p>redução da produção de IL-4 e IL-5. Como essas</p><p>citocinas estão envolvidas com a síntese da imuno-</p><p>globulina E, ativação de mastócitos, proliferação e</p><p>ativação de eosinófi los, componentes envolvidos</p><p>na resposta protetora contra helmintos, existe uma</p><p>maior prevalência de helmintíases, como estrongi-</p><p>loidíase e esquistossomose em pacientes infectados</p><p>pelo HTLV-1. Adicionalmente, a disseminação da</p><p>larva de S. stercoralis, com aparecimento das formas</p><p>graves de estrongiloidíase, ocorre também no curso</p><p>da infecção pelo HTLV-1.</p><p>Caso Clínico 1</p><p>Infecção por Papilomavírus Tratada</p><p>com IFN</p><p>Paciente do sexo feminino, 36 anos, com</p><p>história de infecção pelo papilomavírus</p><p>em colo de útero e vagina, detectada em</p><p>exame ginecológico preventivo de roti-</p><p>na há três anos. Não houve resposta ao</p><p>tratamento local com podofi lina e ácido</p><p>tricloroacético. Os exames histopatológi-</p><p>cos e imunológicos revelaram, em duas</p><p>oportunidades, atipia celular com elevada</p><p>carga viral. A paciente foi tratada com</p><p>interferon-α na dosagem de 3 milhões de</p><p>unidades três vezes por semana, por um</p><p>período de 12 semanas, associado ao uso</p><p>de ácido tricloroacético local, havendo</p><p>remissão completa da lesão e negativação</p><p>da carga viral.</p><p>Comentário – O papiloma vírus humano</p><p>(HPV) é um vírus que tem a capacidade</p><p>de causar a verruga vulgar e o condiloma</p><p>acuminado. A infecção no trato genital</p><p>é habitualmente assintomática, só sendo</p><p>detectada em exames ginecológicos, com-</p><p>provada com análise histológica e deter-</p><p>minação de carga viral. Vários sorotipos</p><p>de HPV são conhecidos e alguns deles</p><p>estão associados ao desenvolvimento de</p><p>câncer do colo uterino. O interferon-α foi</p><p>utilizado por ser uma citocina com dupla</p><p>ação antiviral, pois aumenta a resistência</p><p>de células não-infectadas à infecção viral</p><p>e também aumenta a resposta citotóxica,</p><p>facilitando a destruição do vírus. Recen-</p><p>temente, foi desenvolvida uma vacina efi -</p><p>ciente contra alguns sorotipos do papiloma</p><p>vírus (ver Capítulo 7).</p><p>RESPOSTA IMUNE CONTRA</p><p>PROTOZOÁRIOS</p><p>As principais doenças causadas por protozoários</p><p>no homem são leishmanioses, doença de Chagas,</p><p>malária, toxoplasmose e amebíase. Os protozoários</p><p>são agentes infecciosos intracelulares que habitu-</p><p>almente infectam o hospedeiro por longo período</p><p>de tempo, em razão de possuírem mecanismos que</p><p>lhes permitem escapar das agressões mediadas pelo</p><p>Voltarelli04.indd 66Voltarelli04.indd 66 30/9/2008 14:45:2030/9/2008 14:45:20</p><p>CAPÍTULO 4 IMUNOLOGIA DAS INFECÇÕES MICROBIANAS 67</p><p>sistema imune. Adicionalmente, as infecções por</p><p>protozoários só causam doença em uma parcela dos</p><p>indivíduos infectados, indicando que a maioria das</p><p>pessoas infectadas tem a capacidade de controlar</p><p>a multiplicação desses agentes infecciosos. A des-</p><p>peito de o sistema imune não permitir, na maioria</p><p>das vezes, a multiplicação em grande escala dos</p><p>protozoários e a disseminação da infecção, a reposta</p><p>imunológica não tem a capacidade de promover uma</p><p>esterilização. Dessa forma, esses agentes podem</p><p>permanecer no hospedeiro por toda a vida, inclu-</p><p>sive sem causar doença, o que evidencia que uma</p><p>resposta imunológica efi caz, mas modulada, pode</p><p>levar a um perfeito equilíbrio entre o parasita e o</p><p>hospedeiro. A quebra desse equilíbrio, seja por uma</p><p>falha no sistema imune, seja pelo desencadeamento</p><p>de uma reposta imune exacerbada, traduz-se em</p><p>dano tecidual.</p><p>Vários componentes da resposta imune inata,</p><p>como fatores do complemento, neutrófi los, citocinas</p><p>e quimiocinas, participam do mecanismo de defesa</p><p>contra os protozoários, mas esses microorganismos</p><p>escapam desta defesa. Embora in vitro as promasti-</p><p>gotas de Leishmania sejam altamente sensíveis ao</p><p>complemento, as formas infectivas resistem à ação</p><p>deste. O Trypanosoma cruzi, por sua vez, tem a</p><p>propriedade de impedir ativação do complemento,</p><p>pois adquire moléculas do hospedeiro, como o fator</p><p>acelerador da degradação (DAF). As leishmanias</p><p>são também suscetíveis à ação de neutrófi los, cé-</p><p>lulas com grande potencial de produzir peróxido</p><p>de hidrogênio e óxido nítrico, mas, ao penetrar no</p><p>hospedeiro, as leishmanias infectam os macrófagos,</p><p>livrando-se do ataque dos neutrófi los. A resposta</p><p>adaptativa contra os protozoários ocorre após a</p><p>apresentação de antígenos por macrófagos e células</p><p>dendríticas, via MHC de classe II para as células</p><p>T. Como outras células podem ser infectadas e os</p><p>macrófagos e células dendríticas também expressam</p><p>moléculas de MHC classe I e nas infecções por pro-</p><p>tozoários há também ativação das células T CD8+.</p><p>A Tabela 4.2 mostra os mecanismos imunológi-</p><p>cos de defesa contra alguns protozoários de impor-</p><p>tância clínica.</p><p>A proteção contra infecções causadas por pro-</p><p>tozoários é dependente principalmente de uma</p><p>resposta imune celular, com produção de citocinas</p><p>Th1 em vez de tipo 1 (IFN-γ e TNF-α) e da ativação</p><p>de células T CD8+, havendo, entretanto, um papel</p><p>limitado do anticorpo na defesa contra alguns desses</p><p>agentes, como T. cruzi e P. falciparum. Com relação</p><p>à Giardia lamblia, anticorpos têm papel importante</p><p>na defesa contra esse patógeno, que pode causar</p><p>infecção grave em pacientes com deficiência de</p><p>produção de imunoglobulinas.</p><p>Como a resposta Th1 é fundamental na defesa</p><p>contra infecções causadas por protozoários, pacien-</p><p>tes infectados pelo HIV ou pacientes imunossuprimi-</p><p>dos por outras causas podem apresentar formas mais</p><p>graves da doença e disseminação da infecção por</p><p>esses agentes. Adicionalmente, ênfase tem sido dada</p><p>nos casos de formas disseminadas ou graves dessas</p><p>doenças, como a leishmaniose visceral e a leishma-</p><p>niose cutânea difusa, para a ocorrência predominante</p><p>de uma ativação de células Th2 com produção ele-</p><p>vada de IL-10. Nesses casos, a IL-10 teria um papel</p><p>importante na patogenia dessas doenças, por inibir a</p><p>ocorrência de uma resposta protetora. A restauração</p><p>da resposta imune in vitro na leishmaniose visceral</p><p>pode ser observada através da neutralização da IL-10</p><p>ou da adição de IL-12 às culturas de células mono-</p><p>nucleares de sangue periférico.</p><p>Embora nas infecções causadas por agentes intra-</p><p>celulares uma resposta imune desviada para o pólo</p><p>Th2 seja maléfi ca,</p><p>porque aumenta a suscetibilidade</p><p>Tabela 4.2. Principais Mecanismos de Defesa contra Protozoários</p><p>Protozoários Células Predominantemente Mecanismos de Defesa</p><p>Infectadas</p><p>Leishmania Macrófagos Produção de IFN-γ, óxido nítrico e citotoxicidade por célula CD8</p><p>Ameba Neutrófilos, macrófagos Produção de IFN-γ e óxido nítrico</p><p>T. cruzi Cardiomiócitos Citotoxicidade por células CD8, ativação de macrófagos por</p><p>células CD4 e produção de óxido nítrico</p><p>Toxoplasma gondii Células do sistema nervoso central, Produção de óxido nítrico por macrófagos ativados pelas células</p><p>olhos, músculos e outras T CD4+ e T CD8+</p><p>Plasmodium Hepatócitos Citotoxicidade por células T CD8+ e produção de IFN-γ, TNF-α e</p><p>óxido nítrico</p><p>Voltarelli04.indd 67Voltarelli04.indd 67 30/9/2008 14:45:2030/9/2008 14:45:20</p><p>68 CAPÍTULO 4 IMUNOLOGIA DAS INFECÇÕES MICROBIANAS</p><p>às infecções e permite a multiplicação e a dissemi-</p><p>nação do parasita, o conceito de que uma potente</p><p>resposta Th1 seja protetora nessas infecções deve</p><p>ser visto com reserva. Em várias doenças causadas</p><p>por protozoários, evidências têm sido acumuladas</p><p>de que a resposta imune está envolvida no dano</p><p>tecidual. Por exemplo, a lesão tecidual na amebíase</p><p>é dependente da ação de neutrófi los; o dano tecidual</p><p>na doença de Chagas é mediado pela resposta imune</p><p>de células CD4+ e CD8+, enquanto o TNF-α e o óxi-</p><p>do nítrico, produtos relacionados com uma resposta</p><p>Th1, participam da patogenia da malária cerebral.</p><p>O conceito de que a resposta imune celular é fun-</p><p>damental para o controle da infecção, mas também</p><p>pode levar à doença, parece controverso se pensar-</p><p>mos que uma forte resposta do hospedeiro contra os</p><p>protozoários leva à completa destruição do parasita</p><p>e à esterilização do ambiente. Todavia, como esses</p><p>agentes permanecem na maioria das vezes por toda</p><p>a vida no hospedeiro, o mais importante é haver um</p><p>equilíbrio na relação parasita-hospedeiro, fazendo</p><p>com que, embora o agente infectante continue pre-</p><p>sente, ele não cause doença no homem.</p><p>Leishmanioses</p><p>A patogênese das diversas formas clínicas da</p><p>leishmaniose exemplifi ca bem a importância da</p><p>resposta Th1, tanto no controle, como na gênese da</p><p>lesão tecidual. As formas clínicas mais comuns da</p><p>doença são a leishmaniose tegumentar (leishmaniose</p><p>cutânea, leishmaniose mucosa e leishmaniose cutâ-</p><p>nea difusa) e a leishmaniose visceral. A Tabela 4.3</p><p>mostra a associação entre as diversas formas clínicas</p><p>de leishmaniose com a espécie da Leishmania e a</p><p>resposta imune envolvida.</p><p>As leishmanias são transmitidas ao homem pela</p><p>picada do fl ebótomo e se multiplicam na forma de</p><p>promastigotas (com flagelos). Após inoculação</p><p>na pele, as formas promastigotas penetram nos</p><p>macrófagos e adquirem uma forma ovalada de-</p><p>nominada de amastigota. Nos indivíduos que não</p><p>têm a capacidade de montar uma resposta celular</p><p>com produção de IFN-γ e ativação de macrófagos,</p><p>a Leishmania se dissemina e, na dependência da</p><p>espécie, causa a leishmaniose visceral (L. chagasi)</p><p>ou a leishmaniose cutânea difusa (L. amazonensis).</p><p>Nesses pacientes, é fácil entender o desenvolvimento</p><p>da doença, desde que o hospedeiro não tenha capa-</p><p>cidade de produzir IFN-γ, que é a principal citocina</p><p>ativadora de macrófagos. Atípico, entretanto, é o que</p><p>ocorre na leishmaniose cutânea e na leishmaniose</p><p>mucosa, situações onde existe uma forte resposta</p><p>Th1 e desenvolvimeto de lesão nas quais o número</p><p>de parasitas é escasso ou até ausente. A leishmaniose</p><p>cutânea no Brasil pode ser causada por L. brazilien-</p><p>sis, L. amazonensis e L. guaianensis e a leishmaniose</p><p>mucosa é causada principalmente pela L. brazilien-</p><p>sis. Nessas formas de leishmaniose, tem sido docu-</p><p>mentado que existe uma forte resposta Th1, a qual</p><p>leva à destruição tecidual. As células Th17 também</p><p>parecem participar da patogênese da leishmaniose</p><p>mucosa. Nos indivíduos com leishmaniose cutânea</p><p>e leishmaniose mucosa, além da elevada produção</p><p>de IFN-γ, IL-2 e TNF-α, existe uma produção muito</p><p>baixa de IL-10, uma citocina importante em modular</p><p>a resposta imunológica. Como, habitualmente, o</p><p>sistema imune não consegue destruir completamente</p><p>as leishmanias, essa forte resposta Th1 termina por</p><p>provocar a ocorrência de uma reação infl amatória</p><p>muito intensa e dano aos tecidos próprios, resultando</p><p>no aparecimento de úlceras na pele e na mucosa.</p><p>Tem participação importante nesse dano tecidual a</p><p>produção acentuada de TNF-α e óxido nítrico. Evi-</p><p>dências de que a resposta imune celular participa da</p><p>patologia da leishmaniose cutânea e da leishmaniose</p><p>mucosa incluem:</p><p>o tratamento precoce da infecção não impede o</p><p>aparecimento da lesão;</p><p>existência de uma forte reação infl amatória no te-</p><p>cido com expressão aumentada de TNF-α, IFN-γ</p><p>e poucos parasitos na lesão;</p><p>associação de antimonial com droga inibidora de</p><p>TNF-α cura pacientes com leishmaniose mucosa</p><p>que são refratários ao tratamento isolado com an-</p><p>timonial.</p><p>Doença de Chagas</p><p>Embora o programa de controle da doença de</p><p>Chagas no Brasil tenha reduzido consideravelmente</p><p>a incidência da doença, ainda existem milhões de</p><p>indivíduos infectados pelo T. cruzi. O T. cruzi pe-</p><p>Tabela 4.3. Resposta Imune (Produção de IFN-γ) e</p><p>Formas Clínicas das Infecções Causadas por Diferentes</p><p>Espécies de Leishmania</p><p>Forma Clínica Espécie Produção de IFN-γ</p><p>(pg/mL)</p><p>Visceral L. chagasi 8 ± 5</p><p>Difusa L. amazonensis 4 ± 6</p><p>Cutânea L. braziliensis 1.146 ± 382</p><p>Mucosa L. braziliensis 4.284 ± 671</p><p>Voltarelli04.indd 68Voltarelli04.indd 68 30/9/2008 14:45:2030/9/2008 14:45:20</p><p>CAPÍTULO 4 IMUNOLOGIA DAS INFECÇÕES MICROBIANAS 69</p><p>netra no homem através das fezes de triatomíneos</p><p>infectados. As formas infectivas ou tripomasti-</p><p>gotas penetram na pele lesada, multiplicam-se</p><p>nos macrófagos e migram, havendo um tropismo</p><p>principalmente para as fi bras cardíacas e, em me-</p><p>nor instância, para as células do sistema nervoso</p><p>autônomo. Na fase inicial da infecção existe uma</p><p>depressão da resposta imune, a qual facilita a mul-</p><p>tiplicação do parasita e a disseminação da infecção.</p><p>São candidatos naturais a mediarem essa supressão</p><p>a IL-10 e o fator de crescimento transformador-β</p><p>(TGF-β). In vitro, tanto a presença do TGF-β como</p><p>da IL-10 induzem a multiplicação do parasita nos</p><p>macrófagos. Embora a forma aguda da doença de</p><p>Chagas seja bem documentada, a maioria dos indiví-</p><p>duos infectados não apresenta sintomatologia nessa</p><p>fase, ou apresenta sintomas e sinais gerais, como</p><p>febre e linfadenopatia, que não são característicos</p><p>da doença de Chagas. Na fase inicial da infecção, o</p><p>IFN-γ produzido por células NK estimula macrófa-</p><p>gos a produzirem óxido nítrico, que exerce uma ação</p><p>microbicida e reduz a carga parasitária. Há também</p><p>uma ativação policlonal de linfóticos B dependente</p><p>de células T CD4+. O aparecimento de anticorpos</p><p>específi cos para o T. cruzi está relacionado com a</p><p>queda de parasitemia. Em camundongos, a depleção</p><p>de linfócitos B torna os animais mais suscetíveis à</p><p>infecção. Grande parte dos anticorpos associados</p><p>à diminuição da carga parasitária é denominada</p><p>de anticorpos líticos. Esses anticorpos ligam-se</p><p>ao DAF que se acha adsorvido na membrana do T.</p><p>cruzi e que protege o parasita da ação do sistema</p><p>complemento. A neutralização do DAF pelos anti-</p><p>corpos permite a ação do complemento com lise de</p><p>parasitos. Após a fase aguda da doença, existe um</p><p>período longo assintomático, denominado de fase</p><p>indeterminada da doença. Habitualmente entre a</p><p>terceira e a quinta décadas de vida, cerca de 30% dos</p><p>indivíduos com a forma indeterminada desenvolvem</p><p>uma miocardiopatia ou apresentam comprometi-</p><p>mento no sistema de condução do coração. Embora</p><p>formas amastigotas de T. cruzi sejam encontradas</p><p>no músculo cardíaco, o achado anátomo-patológico</p><p>é representado predominantemente por um intenso</p><p>infi ltrado infl amatório formado por células T e ma-</p><p>crófagos com poucos parasitas na lesão. A destruição</p><p>da fi bra cardíaca pelo processo infl amatório leva a</p><p>um quadro de insufi ciência cardíaca progressiva e à</p><p>morte do paciente.</p><p>Em razão do comprometimento</p><p>do sistema de condução, arritmias são comuns em</p><p>pacientes com doença de Chagas. Quando essas ma-</p><p>nifestações clínicas são predominantes, diz-se que o</p><p>paciente tem a forma arrítmica da doença de Chagas.</p><p>Pode haver também comprometimento do sistema</p><p>nervoso autônomo, levando ao aparecimento do</p><p>megaesôfago e do megacólon.</p><p>Existem várias evidências de que a miocardio-</p><p>patia chagásica é mediada pela resposta imune do</p><p>hospedeiro. Há uma grande produção de citocinas e</p><p>outros mediadores infl amatórios no tecido cardíaco,</p><p>a exemplo de TNF-α, quimiocinas e óxido nítrico,</p><p>associada à destruição das fi bras cardíacas. Essa pro-</p><p>dução exacerbada de citocinas pró-infl amatórias de-</p><p>corre, em parte, da ativação de células T CD4+ que,</p><p>produzindo IFN-γ, ativam macrófagos a sintetizarem</p><p>esses mediadores. Há também produção de citocinas</p><p>pró-infl amatórias e de óxido nítrico pelos cardiomi-</p><p>ócitos, os quais são ativados por quimiocinas e ci-</p><p>tocinas produzidas localmente. Finalmente, existem</p><p>evidências de citotoxicidade contra cardiomiócitos</p><p>na doença de Chagas. Embora a intensa resposta</p><p>imunológica observada nessa doença esteja associa-</p><p>da à ativação de células T pelos vários antígenos de</p><p>T. cruzi, o fato de haver semelhança entre antígenos</p><p>de T. cruzi com o epítopo B13 da miosina faz com</p><p>que células T de pacientes chagásicos respondam</p><p>à miosina. Dessa forma, uma reação auto-imune</p><p>pode também contribuir para o desenvolvimento da</p><p>doença cardíaca.</p><p>Malária</p><p>Cerca de 300 a 500 milhões de casos de malária</p><p>são identifi cados a cada ano e a maioria dos óbitos</p><p>associados à malária ocorre em indivíduos infec-</p><p>tados pelo P. falciparum. O P. vivax causa doença</p><p>febril, mas raramente é fatal. Semelhantemente a</p><p>outros protozoários, nas infecções causadas pelo</p><p>Plasmodium os mecanismos de defesa e a patologia</p><p>associada à infecção estão intimamente ligados.</p><p>Nesse caso específi co, o controle da infecção e a</p><p>patologia associada à doença estão relacionados com</p><p>a produção de IFN-γ e de TNF-α.</p><p>Para o melhor entendimento da resposta imune</p><p>na malária e também do papel dessa resposta na</p><p>patogênese da doença, deve-se levar em conta a</p><p>primeira e segunda exposições e as subseqüentes,</p><p>assim como se a exposição ocorre na infância ou</p><p>na idade adulta. Como anteriormente mencionado</p><p>para outras infecções, na malária é também funda-</p><p>mental que a resposta imunológica seja modulada.</p><p>Na primeira exposição ao Plasmodium na infância,</p><p>habitualmente existe uma produção de IFN-γ e</p><p>TNF-α moderada e ocorre uma efetiva destruição do</p><p>parasita, com poucos sintomas. A ausência de uma</p><p>produção de IFN-γ e TNF-α na primeira infecção</p><p>Voltarelli04.indd 69Voltarelli04.indd 69 30/9/2008 14:45:2130/9/2008 14:45:21</p><p>70 CAPÍTULO 4 IMUNOLOGIA DAS INFECÇÕES MICROBIANAS</p><p>resulta em níveis elevados de parasitismo, anemia</p><p>intensa e morte. Na segunda exposição ao Plasmo-</p><p>dium já existem células T ativadas e, nesse caso, a</p><p>existência de uma forte resposta Th1 com elevada</p><p>produção de IFN-γ e TNF-α pode ser mais lesiva</p><p>para o hospedeiro do que protetora e o paciente</p><p>pode desenvolver malária cerebral ou morrer devido</p><p>ao choque. Dessa forma, é de extrema importância</p><p>que nessa fase ocorra uma resposta modulada, a</p><p>qual é alcançada pela produção de IL-10 e TGF-β,</p><p>os quais regulam a produção de IFN-γ e TNF-α.</p><p>A neutralização de TGF-β ou de IL-10 exacerba a pa-</p><p>tologia, aumenta e acelera a mortalidade de animais</p><p>infectados com P. chaubadi. Após a segunda expo-</p><p>sição, desenvolve-se habitualmente uma imunidade</p><p>efetiva, da qual participam tanto o IFN-γ e TNF-α</p><p>como também anticorpos, fazendo com que tanto a</p><p>resposta imune tipo Th1 quanto a produção de an-</p><p>ticorpos participem da defesa contra o Plasmodium.</p><p>Na população adulta o quadro é um pouco di-</p><p>ferente do observado em crianças, uma vez que os</p><p>indivíduos adultos possuem maior risco de desen-</p><p>volver malária cerebral e choque desde a primeira</p><p>infecção. Esse fenômeno é explicado pelo fato</p><p>de que antígenos presentes no Plasmodium estão</p><p>também presentes em bactérias, vírus e outros pro-</p><p>tozoários. Nesse caso, ainda na primeira infecção</p><p>pode ocorrer uma produção exacerbada de IFN-γ e</p><p>TNF-α por conta de células T que já foram sensibi-</p><p>lizadas a esses antígenos através de outras infecções,</p><p>podendo, então, ocorrer choque e malária cerebral.</p><p>Entretanto, em adultos com capacidade de modular</p><p>essas citocinas, pode haver destruição eficaz do</p><p>Plasmodium desde a primeira infecção, sem haver</p><p>desenvolvimento da doença.</p><p>Caso Clínico 2</p><p>Leishmaniose Mucocutânea</p><p>Paciente do sexo masculino, 28 anos, com</p><p>história de úlceras em perna direita há cin-</p><p>co anos. Teve, na ocasião, diagnóstico de</p><p>leishmaniose, sendo isolado L. braziliensis</p><p>e foi tratado com antimonial pentavalente.</p><p>Relata que usou dois cursos de 20 dias de</p><p>antimonial no início da doença, havendo</p><p>cura da lesão cutânea. Há três anos teve</p><p>diagnóstico de leishmaniose mucosa (pre-</p><p>sença de lesão granulomatosa no nariz,</p><p>com perfuração do septo nasal). Recebeu</p><p>três cursos de antimonial pentavalente,</p><p>sem cura da lesão. Do ponto de vista imu-</p><p>nológico apresentava uma típica resposta</p><p>Th1 com níveis elevados de IFN-γ (13.432</p><p>pg/mL) e de TNF-α (1.465 pg/mL) em</p><p>sobrenadante de cultura de linfócitos es-</p><p>timulada com antígeno de L. braziliensis</p><p>e níveis não-detectáveis de IL-10. Análise</p><p>tecidual mostrava também grande expres-</p><p>são de IFN-γ e TNF-α na lesão. O paciente</p><p>foi, então, tratado com antimonial penta-</p><p>valente associado à pentoxifi lina (droga</p><p>inibidora de TNF-α). Houve cura da lesão</p><p>50 dias após o início do tratamento.</p><p>Comentário – Embora a resposta do tipo Th1</p><p>seja importante para destruição da Leish-</p><p>mania, quando esta resposta é exacerbada</p><p>e não modulada pode haver dano tecidual,</p><p>como nesse caso de leishmaniose mucosa.</p><p>A resposta ao tratamento com a associa-</p><p>ção de uma droga inibidora do TNF-α ao</p><p>antimonial pentavalente mostra a impor-</p><p>tância da resposta imune na patogenia e</p><p>o papel da modulação dessa resposta na</p><p>cura da doença.</p><p>RESPOSTA IMUNE A FUNGOS</p><p>Os fungos causam habitualmente infecções leves</p><p>como as micoses superfi ciais (pitiríase versicolor),</p><p>a candidíase oral e a candidíase vaginal. Em uma</p><p>pequena porcentagem de indivíduos que não de-</p><p>senvolvem uma resposta imune apropriada ou são</p><p>imunossuprimidos, infecções recorrentes e infecções</p><p>graves podem ser observadas.</p><p>O principal mecanismo de defesa contra fungos</p><p>é desenvolvido pelos fagócitos, que os destroem</p><p>através da produção de óxido nítrico e de outros</p><p>componentes produzidos pelas células fogocíticas.</p><p>Como na vigência de uma resposta imune celular</p><p>(tipo Th1) com produção de IFN-γ, existe uma</p><p>maior ativação de neutrófi los e macrófagos, a defe-</p><p>sa contra fungos está relacionada com esse tipo de</p><p>resposta. Não há evidências de atividade citotóxica</p><p>mediada por células T CD8+ contra fungos. Dessa</p><p>forma, a participação das células T nas infecções</p><p>micóticas é predominantemente através da ativação</p><p>de macrófagos e neutrófi los, tornando essas células</p><p>mais competentes para destruir esses agentes. Pa-</p><p>cientes com neutropenia (menos que 500 neutrófi los/</p><p>mm3) ou que tenham defi ciência da imunidade celu-</p><p>lar, como na aids, apresentam micoses recorrentes e,</p><p>ocasionalmente, formas graves da doença.</p><p>Voltarelli04.indd 70Voltarelli04.indd 70 30/9/2008 14:45:2130/9/2008 14:45:21</p><p>CAPÍTULO 4 IMUNOLOGIA DAS INFECÇÕES MICROBIANAS 71</p><p>Embora um grande número de espécies de</p><p>fungos possa causar doenças no homem, a maioria</p><p>deles causa doença limitada, sem maiores reper-</p><p>cussões clínicas. Destacam-se, entre os fungos que</p><p>estão associados à morbidade em nosso meio, a</p><p>Candida albicans, o Crypyococcus neoformans e</p><p>o Paracoccidioides braziliensis. Em crianças com</p><p>defi ciência da imunidade celular específi ca para C.</p><p>albicans ocorre uma síndrome rara, denominada</p><p>de candi díase mucocutânea, em que se observam</p><p>infecções em múltiplos órgãos por esse agente.</p><p>Adicionalmente, a C. albicans pode causar</p><p>06:08:432/10/2008 06:08:43</p><p>The important fi eld of clinical immunology has seen large changes and</p><p>huge growth in the past 30 years. The fi eld of clinical immunology had it roots</p><p>in microbiology, allergy and the autoimmune diseases. Today, there is</p><p>hardly any area of medicine which has not been infl uenced by immunology.</p><p>Consider cancer therapy, transplantation, immunotherapy for allergies and</p><p>immune suppressive drugs for rheumatic disease to mention only a few. Many</p><p>advances have been made and many more are defi nitely yet to come.</p><p>In this current book, Dr. Voltarelli and his colleagues have provided a</p><p>comprehensive and profound description of the many and varied areas of</p><p>clinical immunology. The book is divided into three sections including:</p><p>General and Organ Specifi c Aspects of Clinical Immunology; Rheumatic</p><p>Diseases; and Allergic Diseases. Each section covers the major illnesses with</p><p>immunological features which practicing physicians are likely to encounter.</p><p>The book should be used by medical students and other students in</p><p>all the health care professions. It will be of particular interest to rheuma-</p><p>tologists, allergists and those practicing internal medicine or pediatrics.</p><p>The authors have personal familiarity with the diseases current in Brazil</p><p>and other parts of South America and so the information should be</p><p>especially relevant there. It is hoped that as development continues in</p><p>the fi eld of clinical immunology further updates and editions of this new</p><p>and excellent book will appear.</p><p>Daniel P. Stites, MD</p><p>Professor and Chairman Emeritus</p><p>Department of Laboratory Medicine</p><p>Clinical Immunology Laboratory</p><p>University of California, San Francisco, CA, USA</p><p>Preface</p><p>Voltarelli00.indd 21Voltarelli00.indd 21 2/10/2008 06:08:432/10/2008 06:08:43</p><p>Sumário</p><p>PARTE I – ASPECTOS GERAIS E ÓRGÃO-ESPECÍFICOS DA IMUNOLOGIA CLÍNICA</p><p>1 Imunologia Básica para o Clínico, 3</p><p>José A. Barbuto</p><p>Isabela J. Wastowski</p><p>Magda Carneiro-Sampaio</p><p>Eduardo A. Donadi</p><p>2 Aspectos Imunológicos da Inflamação, 29</p><p>Rogério Carvalho Vieira Chachá</p><p>Paulo Louzada-Jr</p><p>Eduardo Antonio Donadi</p><p>3 Patogenia das Doenças Auto-imunes, 45</p><p>Isabela J. Wastowski</p><p>Ivan F. de Carvalho</p><p>Eduardo A. Donadi</p><p>4 Imunologia Clínica das Infecções, 59</p><p>Edgar M. Carvalho</p><p>Maria Ilma A. S. Araujo</p><p>5 Testes Laboratoriais Aplicados à Imunologia Clínica, 77</p><p>Ana Lígia Bender</p><p>Carlos Alberto von Mühlen</p><p>6 Imunodeficiências: Aspectos Gerais, 99</p><p>Júlio C. Voltarelli</p><p>6.1 Imunodeficiências Primárias, 101</p><p>Virgínia Paes Leme Ferriani</p><p>Anete Sevciovic Grumach</p><p>Pérsio Roxo Júnior</p><p>6.2 Imunodeficiências Secundárias Excluindo Infecção pelo HIV, 141</p><p>Júlio C. Voltarelli</p><p>Márcio Nucci</p><p>Voltarelli00.indd 23Voltarelli00.indd 23 2/10/2008 06:08:432/10/2008 06:08:43</p><p>6.3 Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Aids), 163</p><p>Dirceu B. Greco</p><p>Alexandre de Almeida</p><p>Alberto J. Duarte</p><p>7 Imunoprofilaxia Ativa e Passiva, 183</p><p>Márcia Cardoso Mendes</p><p>Nelson Figueiredo Mendes</p><p>8 Imunologia Clínica da Cavidade Bucal, 195</p><p>Flávia Ribeiro de Carvalho Fernandes</p><p>9 Imunologia Clínica das Doenças Oculares, 203</p><p>Luiz Vicente Rizzo</p><p>10 Imunologia Clínica das Doenças Otorrinolaringológicas, 219</p><p>Eliézia Helena de Lima Alvarenga</p><p>Oswaldo Laércio Mendonça Cruz</p><p>11 Imunologia Clínica das Doenças Endócrinas – Introdução, 241</p><p>Eduardo A. Donadi</p><p>Júlio C. Voltarelli</p><p>11.1 Imunologia Clínica do Diabetes Mellitus do Tipo 1, 242</p><p>Regina do Carmo Silva</p><p>Sergio Atala Dib</p><p>11.2 Imunologia Clínica das Doenças Tireoidianas, 254</p><p>Carolina Sallorenzo</p><p>Regina do Carmo Silva</p><p>Sergio Atala Dib</p><p>11.3 Imunologia Clínica da Doença de Addison e</p><p>das Síndromes Poliglandulares, 263</p><p>Regina do Carmo Silva</p><p>11.4 Imunologia Clínica da Falência Ovariana Precoce, 275</p><p>Regina do Carmo Silva</p><p>12 Imunologia Clínica das Doenças Pulmonares, 283</p><p>José Antônio Baddini Martinez</p><p>13 Imunologia Clínica do Sistema Reprodutor, 301</p><p>Sulani S. Souza</p><p>14 Imunologia Clínica das Doenças Neurológicas, 317</p><p>Amilton Antunes Barreira</p><p>Doralina Guimarães Brum</p><p>Vanessa Daccach Marques</p><p>Voltarelli00.indd 24Voltarelli00.indd 24 2/10/2008 06:08:432/10/2008 06:08:43</p><p>15 Imunologia Clínica das Doenças Gastrintestinais – Introdução, 345</p><p>Júlio C. Voltarelli</p><p>Eduardo A. Donadi</p><p>15.1 Imunologia Clínica dos Doenças do Estômago, 347</p><p>Luiz Ernesto de Almeida Troncon</p><p>15.2 Imunologia Clínica das Doenças do Intestino, 354</p><p>Luiz Ernesto de Almeida Troncon</p><p>André Zonetti de Arruda Leite</p><p>Aderson Omar Mourão Cintra Damião</p><p>Aytan Miranda Sipahi</p><p>15.3 Imunologia Clínica das Doenças Hepáticas, 370</p><p>Ana L. C. Martinelli</p><p>Marcos V. Carneiro</p><p>16 Imunologia Clínica das Dermatoses, 381</p><p>Ana Maria F. Roselino</p><p>17 Imunologia Clínica das Doenças Hematológicas, 397</p><p>Roberto Passetto Falcão</p><p>Edgar Gil Rizzatti</p><p>Rodrigo Tocantins Calado</p><p>18 Imunologia Clínica das Doenças Cardíacas, 411</p><p>Edecio Cunha-Neto</p><p>Luiza Guilherme</p><p>Anna Carla Goldberg</p><p>Angelina M. B. Bilate</p><p>Simone G. Fonseca</p><p>Jorge Kalil</p><p>19 Imunologia Clínica das Doenças Renais, 421</p><p>Márcio Dantas</p><p>Roberto Silva Costa</p><p>Élen Almeida Romão</p><p>20 Imunologia Clínica das Neoplasias, 447</p><p>Roger Chammas</p><p>Débora Castanheira Pereira da Silva</p><p>Alberto Julius Alves Wainstein</p><p>Kald Ali Abdallah</p><p>21 Imunologia Clínica dos Transplantes, 461</p><p>Maria Gerbase-DeLima</p><p>Luciana T. S. Saber</p><p>Eduardo A Donadi</p><p>Júlio C. Voltarelli</p><p>Voltarelli00.indd 25Voltarelli00.indd 25 2/10/2008 06:08:432/10/2008 06:08:43</p><p>PARTE II – IMUNOLOGIA CLÍNICA DAS DOENÇAS REUMÁTICAS</p><p>22 Abordagem Clínica do Paciente Reumático, 485</p><p>Ivan F. de Carvalho</p><p>Paulo Louzada Jr</p><p>Júlio C. Voltarelli</p><p>Eduardo A Donadi</p><p>23 Auto-anticorpos nas Doenças Reumáticas, 507</p><p>Eloisa Bonfá</p><p>Vilma S.T. Viana</p><p>24 Aplicações da Biologia Molecular a Doenças Reumáticas Auto-imunes, 517</p><p>Luís Eduardo Coelho Andrade</p><p>25 Diagnóstico por Imagem nas Doenças Reumáticas, 535</p><p>Carlos Ribeiro Monteiro</p><p>Marcello H. Nogueira-Barbosa</p><p>26 Tratamento das Doenças Reumáticas – Introdução, 565</p><p>Paulo Louzada Jr</p><p>Ivan F. de Carvalho</p><p>26.1 Princípios de Terapêutica Reumatológica Medicamentosa, 566</p><p>Fabíola Reis Oliveira</p><p>Lucienir Maria da Silva</p><p>Paulo Louzada Jr</p><p>Ivan F. de Carvalho</p><p>26.2 Tratamento de Reabilitação em Reumatologia, 602</p><p>Marcos Renato de Assis</p><p>27 Artrite Reumatóide, 623</p><p>Iêda M. M. Laurindo</p><p>28 Artrite Idiopática Juvenil, 637</p><p>Virgínia Paes Leme Ferriani</p><p>29 Lúpus Eritematoso Sistêmico, 651</p><p>Emilia Inoue Sato</p><p>30 Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide, 663</p><p>Paulo Louzada Jr</p><p>Renê Donizeti R. Oliveira</p><p>Daniela Aparecida de Moraes</p><p>31 Esclerose Sistêmica, 675</p><p>Percival Degrava Sampaio-Barros</p><p>João Francisco Marques Neto</p><p>Voltarelli00.indd 26Voltarelli00.indd 26 2/10/2008 06:08:442/10/2008 06:08:44</p><p>32 Dermatomiosite e Polimiosite, 687</p><p>Claudia Saad Magalhães</p><p>33 Síndrome de Sjögren, 699</p><p>Renê Donizeti R. Oliveira</p><p>Daniela Aparecida de Moraes</p><p>Paulo Louzada Júnior</p><p>34 Vasculites – Aspectos Gerais, 709</p><p>Paulo Louzada Jr</p><p>34.1 Poliartrite Nodosa e Poliangeíte Microscópica, Síndrome</p><p>de Churg-Strauss e Granulomatose de Wegener, 715</p><p>Lucienir Maria da Silva</p><p>Fabíola Reis Oliveira</p><p>34.2 Doença de Behçet, 726</p><p>Fabíola Reis Oliveira</p><p>Lucienir Maria da Silva</p><p>34.3 Crioglobulinemias, 732</p><p>Paulo Louzada Júnior</p><p>34.4 Arterite Temporal, 735</p><p>Mauricio Levy Neto</p><p>34.5 Arterite de Takayasu, 739</p><p>Mauricio Levy Neto</p><p>34.6 Púrpura de Henoch-Schönlein, 744</p><p>Maria Helena B. Kiss</p><p>34.7 Doença de Kawasaki, 750</p><p>P. Takanori Sakane</p><p>35 Lombalgias e Lombociatalgias – Introdução, 757</p><p>Paulo Louzada Jr.</p><p>Ivan F. de Carvalho</p><p>35.1 Lombalgias e Lombociatalgias – Características Gerais, 758</p><p>Hamid Alexandre Cecin</p><p>35.2 Espondiloartropatias, 781</p><p>Percival Degrava Sampaio-Barros</p><p>Voltarelli00.indd 27Voltarelli00.indd 27 2/10/2008 06:08:442/10/2008 06:08:44</p><p>36 Doenças Reumáticas Associadas a Infeções – Introdução, 795</p><p>Ivan F. Carvalho</p><p>Paulo Louzada Jr.</p><p>36.1 Artrites Infecciosas, 796</p><p>Celso H. F. Picado</p><p>Flávio Luís Garcia</p><p>36.2 Doença de Lyme-símile, 802</p><p>Natalino Hajime Yoshinari</p><p>36.3 Febre Reumática,</p><p>lesão na</p><p>mucosa de todo o trato digestório em pacientes com</p><p>aids, e causa também a candidíase vaginal recorrente</p><p>em algumas mulheres. O Cryptococcus neoformans</p><p>pode causar doenças pulmonares e comprometer</p><p>o sistema nervoso central em pacientes imunos-</p><p>suprimidos e o P. braziliensis é o agente causal da</p><p>blastomicose sul-americana.</p><p>A blastomicose sul-americana se caracteriza por</p><p>envolvimento de gânglios, mucosa oral e aparelho</p><p>respiratório. Na maioria das pessoas infectadas, o</p><p>agente é controlado e o indivíduo permanece com-</p><p>pletamente assintomático. Quando não se desen-</p><p>volve uma resposta Th1, há disseminação do fungo</p><p>com envolvimento de órgãos do sistema fagocítico</p><p>mononuclear e do pulmão.</p><p>Embora a infecção por C. albicans cause habitual-</p><p>mente infecções leves e sem maiores conseqüências,</p><p>pacientes infectados com HIV não só apresentam</p><p>alta prevalência da infecção por C. albicans, como</p><p>envolvimento de esôfago, estômago e intestino.</p><p>Trabalhos recentes vêm demonstrando que, enquanto</p><p>o IFN-γ induzido por levedura de C. albicans corre-</p><p>laciona-se com proteção do hospedeiro, nas formas</p><p>invasivas da infecção, as hifas induzem a produção</p><p>de IL-17, que parece participar da patogênese da</p><p>doença. Em crianças com candidíase mucocutânea</p><p>é observada alteração na resposta imune celular com</p><p>diminuição da resposta Th1, além de distúrbios en-</p><p>dócrinos múltiplos. Estas crianças apresentam lesões</p><p>cutâneas, mucosas e onicomicose grave.</p><p>A despeito de a candidíase vaginal ser extrema-</p><p>mente freqüente e sem maiores conseqüências, cerca</p><p>de 5% das mulheres em idade reprodutiva apresentam</p><p>um quadro de candidíase vaginal recorrente com alta</p><p>incidência de recidiva após o tratamento, caracteriza-</p><p>da clinicamente por prurido vaginal intenso, queimor,</p><p>corrimento vaginal e dispareunia. Nessas pacientes</p><p>existe uma baixa produção de IFN-γ que pode ser</p><p>restaurada in vitro pela neutralização da IL-10. A des-</p><p>peito do papel da IL-10 em modular a resposta imune</p><p>em pacientes com candidíase recorrente e de haver</p><p>uma forte associação da doença com atopia, não é</p><p>documentada nessas pacientes uma resposta Th2 em</p><p>culturas estimuladas com antígeno de C. albicans.</p><p>Isso sugere que uma reação de hipersensibilidade</p><p>imediata a outros antígenos e eventualmente a antí-</p><p>genos de C. albicans pode participar da patogênese</p><p>da doença. Em suporte a essa hipótese, observa-se</p><p>ocorrência de resposta terapêutica à associação do</p><p>fl uconazol a drogas anti-histamínicas em pacientes</p><p>que tenham história de alergia e sejam refratárias ao</p><p>antifúngico. Adicionalmente, pacientes com candidí-</p><p>ase vaginal recorrente, refratária ao tratamento com</p><p>antimicóticos, podem-se benefi ciar com a associação</p><p>de antifúngicos com interferon-α na dosagem de 3</p><p>milhões de unidades, três vezes por semana, durante</p><p>dez semanas. Pacientes tratados com esse esquema</p><p>não só curam as lesões como, in vitro, restauram a ca-</p><p>pacidade de produzir IFN-γ em culturas de linfócitos</p><p>estimuladas com antígeno de C. albicans.</p><p>RESPOSTA IMMUNE A HELMINTOS</p><p>Os nematódeos incluem numerosas espécies</p><p>de parasitas encontrados no solo ou na água. As</p><p>principais espécies que causam doença no homem</p><p>inclui Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura,</p><p>Strongyloides stercoralis, Schistosoma mansoni e</p><p>ancilostomídeos. Eles infectam aproximadamente 1</p><p>bilhão de pessoas em todo o mundo e estima-se que</p><p>causem 1 milhão de mortes anualmente. Embora</p><p>infecções por esses parasitas possam ser assintomá-</p><p>ticas, principalmente quando em baixas cargas, re-</p><p>tardo de crescimento e alteração da função cognitiva</p><p>podem ocorrer nas crianças altamente parasitadas.</p><p>Esses parasitas mantêm-se presos à mucosa</p><p>intestinal, seja através da cavidade bucal (Ancilos-</p><p>tomídeos), seja ancorados, utilizando a sua porção</p><p>terminal (T. trichiura), ou mantêm-se retidos no pre-</p><p>gueado mucoso (A. lumbricoides). Alguns possuem</p><p>a capacidade de penetrar nos tecidos (S. stercora-</p><p>lis). Enquanto os ancilostomídeos alimentam-se de</p><p>sangue e o T. trichiura de sangue e tecidos lisados,</p><p>o A. lumbricoides alimenta-se do conteúdo intesti-</p><p>nal. Para resistir à ação do suco digestivo, além da</p><p>cutícula protetora, os parasitas intestinais produzem</p><p>substâncias antienzimáticas.</p><p>A transmissão desses helmintos ocorre, em alguns</p><p>casos, pela ingestão de ovos maduros (A. lumbri-</p><p>coides e T. trichiura) ou pela penetração das larvas</p><p>através da pele ou da mucosa (Ancilostomídeos e S.</p><p>stercoralis). De modo geral, os nematódeos não se</p><p>multiplicam no homem e a intensidade da infecção</p><p>e, conseqüentemente, o número de parasitas, deter-</p><p>minam a patogênese da doença.</p><p>Voltarelli04.indd 71Voltarelli04.indd 71 30/9/2008 14:45:2130/9/2008 14:45:21</p><p>72 CAPÍTULO 4 IMUNOLOGIA DAS INFECÇÕES MICROBIANAS</p><p>A infecção pelo A. lumbricoides é geralmente</p><p>benigna e são assintomáticos 85% dos indivíduos</p><p>parasitados. Os sintomas, entretanto, podem variar</p><p>desde desconforto abdominal e inapetência, até qua-</p><p>dros de subnutrição com comprometimento físico e</p><p>mental. Pode também ocorrer pneumonite secundá-</p><p>ria à presença das larvas nos pulmões (síndrome de</p><p>Löeffl er), reação alérgica aos produtos do parasita,</p><p>caracterizada por quadro de asma e urticária, obs-</p><p>trução intestinal pelos vermes adultos e invasão da</p><p>mucosa intestinal causando hemorragia, peritonite e</p><p>apendicite. Abscesso hepático e pancreatite também</p><p>podem ser observados em crianças com alta carga</p><p>parasitária.</p><p>O T. trichiura coexiste com o A. lumbricoides</p><p>e a distribuição desses dois parasitas é muito se-</p><p>melhante. Infecções leves pelo T. trichiura são ge-</p><p>ralmente assintomáticas e nos indivíduos altamente</p><p>parasitados os vermes se distribuem através do colo</p><p>e do reto e, devido ao esforço de repetidas defeca-</p><p>ções, poderá ocorrer prolapso retal, além de diarréia,</p><p>dor abdominal, tenesmo, náuseas, vômitos, anemia</p><p>e perda de peso. A anemia resulta principalmente da</p><p>hemorragia da mucosa lesada.</p><p>As principais espécies dos ancilostomídeos que</p><p>infectam o homem são Ancylostoma duodenale e</p><p>Necator americanus. Quando as larvas desses pa-</p><p>rasitas penetram na pele, elas produzem dermatite</p><p>urticariforme. Em infecções maciças pode ocorrer</p><p>bronquite ou pneumonite, devido à passagem das</p><p>larvas no pulmão. Após a fase pulmonar, o parasita</p><p>passa a viver na porção anterior do intestino delga-</p><p>do, onde exerce a sucção sangüínea auxiliada pela</p><p>secreção de substância anticoagulante. Até 0,3 mL</p><p>de sangue são consumidos pelo A. duodenale a cada</p><p>24 horas. Indivíduos com carga parasitária média a</p><p>alta podem apresentar náuseas, vômitos, epigastral-</p><p>gia e diarréia, além de hipoproteinemia e anemia</p><p>ferropriva progressiva.</p><p>Estrongiloidíase</p><p>O Strongyloides stercoralis é o menor dos</p><p>nematódeos que infecta o homem. As larvas rab-</p><p>ditóides eliminadas nas fezes transformam-se em</p><p>fi larióides, forma infectante capaz de penetrar na</p><p>pele humana. Após a penetração na pele, a larva</p><p>alcança a circulação sangüínea, o ventrículo di-</p><p>reito e os capilares pulmonares. Atravessando a</p><p>membrana alveolar, migra pela árvore brônquica</p><p>chegando até a faringe e, posteriormente, à porção</p><p>anterior do intestino delgado, onde se torna verme</p><p>adulto e inicia a postura de ovos. A eclosão de ovos</p><p>libera as larvas rabditóides que são eliminadas pe-</p><p>las fezes. No caso da infecção pelo S. stercoralis,</p><p>um fenômeno importante é a auto-infecção interna.</p><p>Nesse caso, no lúmen intestinal poderá ocorrer a</p><p>transformação das larvas rabditóides em fi larióides,</p><p>e estas podem reinfectar o hospedeiro, penetrando</p><p>na mucosa intestinal. A auto-infecção é responsável</p><p>pela perpetuação da infecção pelo S. stercoralis por</p><p>um período longo de tempo e também pela hiperin-</p><p>fecção, que resulta no desenvolvimento de formas</p><p>graves da doença.</p><p>Indivíduos infectados pelo S. stercoralis podem</p><p>ser assintomáticos ou apresentar diarréia associada</p><p>à dor abdominal. Menos freqüentemente, obsti-</p><p>pação intestinal e vômitos fazem parte do quadro</p><p>clínico. Portadores do S. stercoralis em uso de</p><p>corticosteróides e outras</p><p>drogas imunossupresso-</p><p>ras, ou infectados pelo vírus HTLV-1, tornam-se</p><p>altamente suscetíveis a desenvolverem a hipe-</p><p>rinfecção pelo S. stercoralis. Nesses casos, além</p><p>de diarréia pode ocorrer pneumotite, meningite e</p><p>septicemia, devido à disseminação do parasita. As</p><p>complicações da infecção bacteriana no curso da</p><p>estrongiloidíase são relacionadas com o carrea-</p><p>mento de bactérias do intestino para a circulação,</p><p>por ocasião da auto-infecção.</p><p>O mecanismo de resposta imune nas infecções</p><p>parasitárias é pouco conhecido, desde que, devido</p><p>ao tamanho e à diversidade dos parasitas, eles são</p><p>antigenicamente complexos. Um problema adicio-</p><p>nal é que os parasitas podem sobreviver por muitos</p><p>anos no hospedeiro. A persistência de uma grande</p><p>variação antigênica por tempo prolongado pode re-</p><p>sultar em mecanismos de escape, a exemplo do que</p><p>acontece com o S. mansoni, que se torna coberto por</p><p>antígenos do hospedeiro, deixando de ser estranho</p><p>para o sistema imunológico.</p><p>Embora o complemento e outros fatores da res-</p><p>posta imune inata possam contribuir para a defesa</p><p>contra a infecção por helmintos, a resposta imune</p><p>específi ca com a produção de anticorpos e citocinas</p><p>constitui-se no fator mais importante. As células Th2</p><p>são produtoras de citocinas a exemplo da IL-4,</p><p>IL-5 e IL-13 que, dentre outras funções, induzem,</p><p>respectivamente, a produção de IgE pelas células</p><p>B, de eosinófi los, mastócitos e basófi los, compo-</p><p>nentes fundamentais na defesa contra helmintos.</p><p>Anticorpos da classe IgE ligam-se aos basófi los</p><p>circulantes ou mastócitos teciduais, induzindo a</p><p>liberação de histamina e outros mediadores da</p><p>reação de hipersensibilidade imediata, que leva à</p><p>destruição de helmintos. A IgE produzida em altos</p><p>Voltarelli04.indd 72Voltarelli04.indd 72 30/9/2008 14:45:2130/9/2008 14:45:21</p><p>CAPÍTULO 4 IMUNOLOGIA DAS INFECÇÕES MICROBIANAS 73</p><p>níveis na resposta imunológica do tipo Th2 tem</p><p>sido relacionada com defesa contra a reinfecção</p><p>pelo S. mansoni. Eosinófi los têm também a capaci-</p><p>dade de destruir os esquistossômulos e as larvas do</p><p>S. stercoralis através de um mecanismo especial</p><p>de citotoxicidade celular dependente de anticorpo,</p><p>que envolve os eosinófi los e IgE. As citocinas do</p><p>tipo Th2 estão associadas à expulsão e resistência à</p><p>infecção pelos nematódeos. A IL-4 estimula a pro-</p><p>dução de IgE e, juntamente com a IL-13, estimula</p><p>a produção de mastócitos, resultando em aumento</p><p>da secreção de mediadores da infl amação, secre-</p><p>ção de muco e aumento da contratilidade da mus-</p><p>culatura intestinal. O excesso de muco evita que os</p><p>vermes adultos fi quem presos à mucosa intestinal,</p><p>facilitando a expulsão dos mesmos.</p><p>Esquistossomose</p><p>O S. mansoni é o trematódeo responsável pela</p><p>esquistossomose no Brasil. O ciclo se inicia com</p><p>a liberação de ovos do parasita na água. Os ovos</p><p>eclodem liberando o miracídio, que é a forma in-</p><p>fectante para o caramujo, sendo no Brasil a espécie</p><p>mais comum a Biomphalaria glabrata. No molusco,</p><p>os miracídios transformam-se em cercárias, que são</p><p>liberadas na água. Ao penetrar na pele, as cercárias</p><p>perdem a cauda, transformando-se em esquistossô-</p><p>mulos, que, ganhando a circulação, fazem inicial-</p><p>mente um ciclo pulmonar e, posteriormente, migram</p><p>para o sistema porta. Aí tornam-se vermes adultos e</p><p>as fêmeas iniciam a postura dos ovos. Cerca de me-</p><p>tade dos ovos excretados passa para a luz intestinal</p><p>e é eliminado nas fezes, ao passo que a outra metade</p><p>fi ca presa na mucosa intestinal ou é arrastada para</p><p>o fígado, onde induzem a formação de granuloma.</p><p>Com a cronifi cação da infecção, as células do gra-</p><p>nuloma hepático podem ser substituídas por tecido</p><p>fi broso e esse é o fator determinante da patogenia na</p><p>esquistossomose. Sabe-se hoje que a IL-4, o TGF-β</p><p>e, principalmente, a IL-13 e a IL-17 estão envolvidas</p><p>com a formação da fi brose e, portanto, com a pato-</p><p>genia da esquistossomose.</p><p>As formas aguda e crônica da esquistossomo-</p><p>se são clínica e imunologicamente bem distintas.</p><p>A esquistossomose aguda ocorre após a exposição</p><p>inicial ao S. mansoni e raramente é encontrada em</p><p>pessoas residentes em áreas endêmicas. As manifes-</p><p>tações clínicas dessa fase são principalmente febre,</p><p>astenia, acentuada perda de peso, dor abdominal,</p><p>diarréia e tosse. Podem ocorrer complicações, a</p><p>exemplo de dispnéia, em decorrência de pneumonite</p><p>ou por deposição de complexo imune e dor torácica</p><p>devido à pericardite, além da hepatoesplenomega-</p><p>lia. Esses sintomas são associados a uma elevada</p><p>produção de citocinas do tipo Th1 (IFN-γ) e pró-</p><p>inflamatórias (TNF-α, IL-1 e IL-6). Existe uma</p><p>forte associação entre as alterações imunológicas</p><p>e as manifestações clínicas nessa fase da doença.</p><p>Assim, a astenia é que a astenia e a perda de peso</p><p>estão associadas à elevação de TNF-α e a dispnéia</p><p>e pericardite, a níveis elevados dos complexos imu-</p><p>nes circulantes. A despeito da elevação dos níveis</p><p>de IgE total e IgE específi ca, não há evidência de</p><p>broncoespasmo e não há associação dos níveis de</p><p>IgE às manifestações respiratórias. A dispnéia pa-</p><p>rece decorrer de uma reação de hipersensibilidade</p><p>tipo III devido à deposição de complexo imune.</p><p>Em suporte a essa associação existe a documen-</p><p>tação de um padrão restritivo na espirometria de</p><p>pacientes com a forma aguda da esquistossomose,</p><p>indicando um envolvimento pulmonar intersticial.</p><p>Os níveis de TNF-α, IL-1 e IL-6 são extremamente</p><p>elevados nessa fase, mesmo em culturas não-estimu-</p><p>ladas, indicando o importante papel dessas citocinas</p><p>na patogênese da doença. A participação da IL-4 e</p><p>da IL-10 em modular a resposta imune nessa fase é</p><p>bem documentada em modelos experimentais, desde</p><p>que animais com deleção do gene de IL-4 ou IL-10</p><p>apresentam necrose intestinal, lesão hepática grave</p><p>e morte precoce.</p><p>Mesmo sem tratamento, as manifestações da fase</p><p>aguda desaparecem. Essa melhora clínica coincide</p><p>com o desvio da resposta do Th1 para a resposta</p><p>tipo Th2, com a cronicidade da doença. Em todas</p><p>as formas clínicas da fase crônica (intestinal, hepa-</p><p>tointestinal e hepatoesplênica) existe um aumento da</p><p>produção de IL-4, IL-5 e IL-13. A IL-10, importante</p><p>citocina moduladora tanto da resposta Th1 quanto</p><p>da Th2, está também elevada nas formas intestinais</p><p>e hepatointestinais, mas em quantidade reduzida na</p><p>forma hepatoesplênica. Essas citocinas do tipo Th2</p><p>são essenciais na proteção contra re-infecção pelo</p><p>S. mansoni, uma vez que a IL-4, a IL-13 e a IL-5</p><p>induzem, respectivamente, elevada produção de IgE</p><p>e eosinofi lia. Isso pode resultar na destruição dos</p><p>esquistossômulos e essas citocinas participam da</p><p>patogênese da doença com a formação do granuloma</p><p>e da fi brose hepática.</p><p>Em razão de vários antígenos do S. mansoni</p><p>serem capazes de induzir a secreção de IL-10 e de</p><p>existirem, no modelo experimental da esquistosso-</p><p>mose, evidências do aumento de células T regula-</p><p>tórias, grande interesse tem havido em se avaliar a</p><p>capacidade da infecção por S. mansoni em atenuar</p><p>doenças auto-imunes, doenças infl amatórias crô-</p><p>nicas e doenças alérgicas. Nesse sentido, tem sido</p><p>documentado que a infecção pelo S. mansoni reduz</p><p>a freqüência de diabetes mellitus tipo 1 e atenua as</p><p>Voltarelli04.indd 73Voltarelli04.indd 73 30/9/2008 14:45:2130/9/2008 14:45:21</p><p>74 CAPÍTULO 4 IMUNOLOGIA DAS INFECÇÕES MICROBIANAS</p><p>manifestações da encefalite auto-imune em camun-</p><p>dongos. No homem, a esquistossomose modula, de</p><p>modo importante, tanto a produção de IFN-γ quanto</p><p>a de IL-4 e IL-5. Esquistossomóticos imunizados</p><p>com toxóide tetânico produzem menos IFN-γ de</p><p>que controles não-infectados. Por outro lado, na</p><p>esquistossomose existe uma diminuição da resposta</p><p>aos testes cutâneos de hipersensibilidade imediata e</p><p>diminuição da gravidade da asma.</p><p>Caso Clínico 3</p><p>Estrongiloidíase Disseminada</p><p>Paciente com 38 anos, sexo feminino, foi ad-</p><p>mitida com história de diarréia há três anos</p><p>associada a vômitos, à astenia, à perda de</p><p>peso e à tosse com expectoração mucosa.</p><p>Relatava que há dois anos começou a</p><p>apresentar difi culdade para correr</p><p>e, poste-</p><p>riormente, de deambular devido à fraqueza</p><p>nas pernas. Nos últimos quatro anos teve</p><p>alguns episódios de doença semelhante</p><p>e dois internamentos, tendo sido tratada</p><p>para estrongiloidíase. Ao exame físico,</p><p>além de sinais de desidratação, apresen-</p><p>tava hiper-refl exia patelar bilateralmente,</p><p>sinal de Babinsky positivo e espasticidade</p><p>em membros inferiores. A sorologia para</p><p>HTLV-1 foi positiva. Na avaliação da res-</p><p>posta imune observou-se nível de IFN-γ</p><p>em culturas não-estimuladas de 6.450 pg/</p><p>mL (valor de referência < 15 pg/mL), de</p><p>IL-4, 5 pg/mL; a IL-5 e IL-13 não foram</p><p>detectadas. Larvas de S. stercoralis foram</p><p>encontradas no escarro, em vômitos e nas</p><p>fezes da paciente. A paciente foi tratada</p><p>com cambendazol, havendo melhora do</p><p>quadro clínico. Desde então, vem receben-</p><p>do múltiplos tratamentos para estrongiloi-</p><p>díase, pois, após negativação temporária</p><p>do exame parasitológico, volta a apresen-</p><p>tar larvas de S. stercoralis nas fezes.</p><p>Comentário – Os parasitas intestinais são ex-</p><p>pelidos nas fezes e têm participação nessa</p><p>eliminação a IL-4 e IL-13, que aumentam</p><p>o peristaltismo e o fl uido no intestino. Em</p><p>pacientes infectados pelo HTLV-1 existe</p><p>uma diminuição dessas citocinas, facili-</p><p>tando a transformação no intestino das</p><p>larvas rabditóides em fi larióides e a auto-</p><p>infecção. Nos pacientes co-infectados com</p><p>HTLV-1 e S. stercoralis, a diminuição dos</p><p>níveis de IL-4, IL-5 e IL-13 levam à redu-</p><p>ção da síntese de IgE e à menor ativação</p><p>de mastócitos e eosinófi los, células que</p><p>participam da destruição das larvas infec-</p><p>tantes. Esses defeitos levam a um aumento</p><p>da carga parasitária e à disseminação da</p><p>infecção, causando estrongiloidíase grave</p><p>ou disseminada.</p><p>Em conclusão, tanto a resposta imune inata quan-</p><p>to a adaptativa participam da defesa do hospedeiro</p><p>contra infecções. A resposta do tipo Th1 é essencial</p><p>na destruição de microorganismos intracelulares e</p><p>a Th2 na defesa contra helmintos. Essas respostas,</p><p>por outro lado, quando exacerbadas, causam doença</p><p>no hospedeiro. Sabe-se também que as células Th17</p><p>e a ausência de células e citocinas regulatórias da</p><p>resposta imune também são fatores que determinam</p><p>a evolução para agressão tecidual e doença.</p><p>BIBLIOGRAFIA CONSULTADA</p><p>1. Acosta-Rodriguez EV, Rivino L, Geginat J, Jarrossay D, Gat-</p><p>torno M, Lanzavecchia A, et al. Surface phenotype and anti-</p><p>genic specifi city of human interleukin 17-producing T helper</p><p>memory cells. Nat Immunol, 8:639-46, 2007.</p><p>2. Araujo MI, de Carvalho EM. Human schistosomiasis decreases</p><p>immune responses to allergens and clinical manifestations of</p><p>asthma. Chem Immunol Allergy, 90:29-44, 2006.</p><p>3. Artavanis-Tsakonas K, Tongren JE, Riley EM. The war between</p><p>the malaria parasite and the immune system: immunity, immu-</p><p>noregulation and immunopathology, 133:145-152, 2003.</p><p>4. Bina JC. Estudo de variáveis que podem infl uenciar na evolução</p><p>da esquistossomose mansônica: efeito da terapêutica específi ca</p><p>e da interrupção da transmissão. Rev Patol Trop, 26:69-128,</p><p>1997.</p><p>5. Boom WH, Canaday DH, Fulton SA, Gehring AJ, Rojas RE,</p><p>Torres M. Human immunity to M. tuberculosis: T cell subsets</p><p>and antigen processing. Tuberculosis (Edinb), 83:98-106,</p><p>2003.</p><p>6. Britton WJ, Lockwood DN. Leprosy. Lancet, 363:1209-19,</p><p>2004.</p><p>7. Carvalho LP, Passos S, Bacellar O, Lessa M, Almeida RP, Ma-</p><p>galhaes A et al. Differential immune regulation of activated T</p><p>cells between cutaneous and mucosal leishmaniasis as a model</p><p>for pathogenesis. Parasite Immunol, 29:251-8, 2007.</p><p>8. Chen W, Jin W, Hardegen N, Lei KJ, Li L, Marinos N et al. Con-</p><p>version of peripheral CD4+CD25- naive T cells to CD4+CD25+</p><p>regulatory T cells by TGF-beta induction of transcription factor</p><p>Foxp3. J Exp Med, 198:1875-86, 2003.</p><p>9. de Jesus AR, Silva A, Santana LB, Magalhaes A, de Jesus AA,</p><p>de Almeida RP et al. Clinical and immunologic evaluation of</p><p>31 patients with acute schistosomiasis mansoni. J Infect Dis,</p><p>185:98-105, 2002.</p><p>10. Del Prete G, De Carli M, Almerigogna F, Giudizi MG, Biagiotti</p><p>R, Romagnani S. Human IL-10 is produced by both type 1</p><p>Voltarelli04.indd 74Voltarelli04.indd 74 30/9/2008 14:45:2230/9/2008 14:45:22</p><p>CAPÍTULO 4 IMUNOLOGIA DAS INFECÇÕES MICROBIANAS 75</p><p>helper (Th1) and type 2 helper (Th2) T cell clones and inhibits</p><p>their antigen-specifi c proliferation and cytokine production. J</p><p>Immunol, 150:353-60, 1993.</p><p>11. Denkers EY, Butcher BA. Sabotage and exploitation in macro-</p><p>phages parasitized by intracellular protozoans. Trends Parasitol,</p><p>21:35-41, 2005.</p><p>12. Denkers EY. T lymphocyte-dependent effector mechanisms of im-</p><p>munity to Toxoplasma gondii. Microbes Infect, 1:699-708, 1999.</p><p>13. Finkelman FD, Shea-Donohue T, Goldhill J, Sullivan CA, Morris</p><p>SC, Madden KB et al. Cytokine regulation of host defense against</p><p>parasitic gastrointestinal nematodes: lessons from studies with</p><p>rodent models. Annu Rev Immunol, 15:505-33, 1997.</p><p>14. Giudice A, Camada I, Leopoldo PT, Pereira JM, Riley LW,</p><p>Wilson ME et al. Resistance of Leishmania (Leishmania) ama-</p><p>zonensis and Leishmania (Viannia) braziliensis to nitric oxide</p><p>correlates with disease severity in Tegumentary Leishmaniasis.</p><p>BMC Infect Dis, 7:7, 2007.</p><p>15. Gomes JA, Bahia-Oliveira LM, Rocha MO, Martins-Filho OA,</p><p>Gazzinelli G, Correa-Oliveira R. Evidence that development of</p><p>severe cardiomyopathy in human Chagas’ disease is due to a Th1-</p><p>specifi c immune response. Infect Immun, 71:1185-93, 2003.</p><p>16. Goulart IM, Penna GO, Cunha G. Immunopathology of</p><p>leprosy: the complexity of the mechanisms of host immune</p><p>response to Mycobacterium leprae. Rev Soc Bras Med Trop,</p><p>35:365-75, 2002.</p><p>17. Lei HY, Yeh TM, Liu HS, Lin YS, Chen SH, Liu CC. Immuno-</p><p>pathogenesis of dengue virus infection. J Biomed Sci, 8:377-88,</p><p>2001.</p><p>18. Mannan BA, Patel K, Malhotra I, Ravindran B, Sharma S. How</p><p>specifi c is the immune response to malaria in adults living in</p><p>endemic areas? J Vector Borne Dis, 40:84-91, 2003.</p><p>19. Neves NA, Carvalho LP, Lopez AC, Cruz A, Carvalho EM.</p><p>Successful treatment of refractory recurrent vaginal candidiasis</p><p>with cetirizine plus fl uconazole. J Low Genit Tract Dis 9: 167-</p><p>70, 2005.</p><p>20. Orme I. Adaptive immunity to mycobacteria. Curr Opin Micro-</p><p>biol, 7:58-61, 2004.</p><p>21. Porto AF, Neva FA, Bittencourt H, Lisboa W, Thompson R, Al-</p><p>cantara L et al. HTLV-1 decreases Th2 type of immune response</p><p>in patients with strongyloidiasis. Parasite Immunol, 23:503-7,</p><p>2001.</p><p>22. Sabin EA, Araujo MI, Carvalho EM, Pearce EJ. Impairment of</p><p>tetanus toxoid-specifi c Th1-like immune responses in humans</p><p>infected with Schistosoma mansoni. J Infect Dis, 173:269-72,</p><p>1996.</p><p>23. Sacks D, Noben-Trauth N. The immunology of susceptibility</p><p>and resistance to Leishmania major in mice. Nat Rev Immunol,</p><p>2:845-58, 2002.</p><p>24. Steinman L. A brief history of T(H)17, the fi rst major revision in</p><p>the T(H)1/T(H)2 hypothesis of T cell-mediated tissue damage.</p><p>Nat Med, 13:139-45, 2007.</p><p>Voltarelli04.indd 75Voltarelli04.indd 75 30/9/2008 14:45:2230/9/2008 14:45:22</p><p>Testes Laboratoriais</p><p>Aplicados à Imunologia Clínica</p><p>Ana Lígia Bender</p><p>Carlos Alberto von Mühlen</p><p>TESTES SOROLÓGICOS OU</p><p>IMUNOENSAIOS</p><p>Os imunoensaios são técnicas para a detecção ou</p><p>a quantifi cação de antígenos ou anticorpos, podendo</p><p>utilizar reagentes marcados ou não marcados. Os</p><p>ensaios com reagentes não marcados possuem sensi-</p><p>bilidade de detecção menor, pois é necessário que se</p><p>forme grande quantidade de imunocomplexos para</p><p>que se processe a visualização do fenômeno.</p><p>A imunoquímica disponibiliza métodos sim-</p><p>ples, rápidos e sensíveis aplicáveis às análises na</p><p>rotina laboratorial. Os métodos imunoquímicos</p><p>normalmente não requerem equipamentos caros e</p><p>preservam as características do material biológico.</p><p>A utilização de sistemas de marcação de reagentes</p><p>torna possível a amplifi cação do sinal fi nal e detec-</p><p>ção através de instrumentos (fotometria, fl uorimetria</p><p>ou luminometria), elevando a sensibilidade à ordem</p><p>de atomol ou zeptomol (10-19 /10-21).</p><p>Nas últimas décadas os imunoensaios se torna-</p><p>ram a</p><p>tecnologia padrão em medicina laboratorial.</p><p>Houve grande desenvolvimento na tecnologia de</p><p>produção de anticorpos e antígenos empregados,</p><p>bem como dos analisadores automatizados. Esses</p><p>avanços tecnológicos agregaram baixa variabilidade</p><p>inter e intra-ensaios (CV = coefi ciente de variação)</p><p>e rapidez na realização dos testes.</p><p>Apesar do aumento nos processos automatizados</p><p>nos laboratórios clínicos, a intervenção humana é</p><p>Capítulo 5</p><p>requerida em várias fases do processo analítico</p><p>e pós-analítico, principalmente no que se refere à</p><p>validação dos resultados. O processo de validação é</p><p>chave na prevenção de erros (imprecisão e inexati-</p><p>dão) e interpretação dos resultados.</p><p>Neste capítulo relacionamos os princípios dos</p><p>imunoensaios mais utilizados em diagnóstico labo-</p><p>ratorial.</p><p>REAÇÕES DE PRECIPITAÇÃO</p><p>As reações de precipitação envolvem a combina-</p><p>ção de antígeno solúvel com anticorpo solúvel para</p><p>produzir complexos insolúveis visíveis. As técnicas</p><p>de precipitação começaram a ser utilizadas há apro-</p><p>ximadamente 100 anos por Rudolf Kraus em Viena</p><p>e em 1905 Bechhold apresentou seus experimentos</p><p>sobre a precipitação em géis.</p><p>Heidelberger e Kendall em 1935 descreveram a</p><p>curva parabólica que mostra a quantidade de precipi-</p><p>tado (imunocomplexos Ag-Ac) quando é adicionada</p><p>quantidade crescente de antígeno a uma quantidade</p><p>constante de anticorpo (Fig. 5.1). A reação entre o</p><p>antígeno e o anticorpo é reversível e obedece a uma</p><p>constante de associação (Ka). Dentre vários fatores</p><p>físico-químicos e imunológicos que interferem na</p><p>reação, as concentrações relativas do antígeno e do</p><p>anticorpo é um dos mais importantes. Quando as</p><p>quantidades de antígeno e anticorpo são equivalen-</p><p>tes (zona de equivalência), há a formação máxima</p><p>de precipitado, decrescendo à medida em que um</p><p>Voltarelli05.indd 77Voltarelli05.indd 77 30/9/2008 14:45:4430/9/2008 14:45:44</p><p>78 CAPÍTULO 5 TESTES LABORATORIAIS APLICADOS À IMUNOLOGIA CLÍNICA</p><p>Fig. 5.1 – Curva de formação de imunocomplexo em função da quantidade de antígeno adicionada. (Fonte: http://www.uoguelph.ca/mbnet/323IMMUN/C2_AGAB.)</p><p>Fig. 5.2 – Prova de precipitação simples demonstrando presença de crioglo-</p><p>bulinas no soro à direita, em paciente com infecção pelo vírus da hepatite C.</p><p>dos dois reagentes está em excesso: pró-zona ou</p><p>zona de excesso de anticorpo e pós-zona ou zona de</p><p>excesso de antígeno. Em virtude da reversibilidade</p><p>da reação, o excesso de um dos reagentes pode indu-</p><p>zir à dissociação do precipitado formado, causando</p><p>erros de interpretação dos resultados. Essa situação</p><p>é prevista e minimizada durante os processos de</p><p>padronização dos ensaios.</p><p>A reação de precipitação, em tubo de ensaio,</p><p>pode ser utilizada, por exemplo, para a detecção</p><p>de imunoglobulinas do soro humanao, que se</p><p>precipitam a baixas temperaturas (crioglobulinas)</p><p>(Fig. 5.2).</p><p>Imunodifusão Radial Dupla</p><p>Também chamada de difusão de Ouchterlony, é</p><p>um método semiquantitativo baseado na premissa</p><p>que quando ambos os reagentes (um antígeno desco-</p><p>nhecido e moléculas de um anticorpo poliespecífi co)</p><p>são colocados a difundir em um meio suporte, o</p><p>ponto onde os reagentes se encontram pode ser vi-</p><p>sualizado como uma linha ou banda de precipitação</p><p>(Fig. 5.3).</p><p>Essa reação é estritamente qualitativa ou semi-</p><p>quantitativa (resultado expresso como a máxima</p><p>diluição da amostra do paciente que apresente</p><p>reatividade). A densidade da linha de precipitação</p><p>e a distância em relação ao orifício da amostra</p><p>podem dar alguma indicação da concentração do</p><p>anticorpo. Essas reações continuam sendo utiliza-</p><p>das por alguns laboratórios devido à sua especifi -</p><p>cidade, principalmente no diagnóstico de infecções</p><p>causadas por fungos e para a detecção de alguns</p><p>auto-anticorpos.</p><p>Zona de excesso</p><p>de anticorpo</p><p>Zona de</p><p>equivalência</p><p>Zona de excesso</p><p>de antígeno</p><p>Excesso AC + + + + ± – – – – – –</p><p>Excesso Ag – – – – – – – + + + +{Sobrenadante</p><p>Precipitação</p><p>Antígeno adicionado</p><p>Voltarelli05.indd 78Voltarelli05.indd 78 30/9/2008 14:45:5030/9/2008 14:45:50</p><p>CAPÍTULO 5 TESTES LABORATORIAIS APLICADOS À IMUNOLOGIA CLÍNICA 79</p><p>Imunodifusão Radial Simples</p><p>É a variação quantitativa da imunodifusão radial</p><p>dupla. Nessa técnica o anticorpo é uniformemente</p><p>distribuído no gel e o antígeno (amostra teste) é</p><p>aplicado em um orifício. A amostra teste difunde ra-</p><p>dialmente no gel, formando um halo de precipitação</p><p>circular em torno do orifício da amostra (Fig. 5.3).</p><p>A difusão depende do tamanho do orifício, da</p><p>temperatura, da consistência do gel, da concen-</p><p>tração do anticorpo incluído no gel, do tempo de</p><p>difusão e de outros parâmetros. O diâmetro do halo</p><p>de precipitação formado é proporcional à concen-</p><p>tração do analito pesquisado na amostra. Pela com-</p><p>paração do diâmetro do halo da amostra-teste com</p><p>padrões de concentração conhecida (curva padrão),</p><p>estabelece-se a concentração do analito na amostra.</p><p>Essa técnica pode ser utilizada principalmente na</p><p>quantifi cação de proteínas, como imunoglobulinas,</p><p>fatores do complemento, proteínas de fase aguda,</p><p>cadeias leves e proteínas de transporte.</p><p>TÉCNICAS ENVOLVENDO</p><p>SEPARAÇÃO ELETROFORÉTICA</p><p>Nessas técnicas ocorre a migração de partículas</p><p>carregadas em um solvente condutor sob a infl uência</p><p>de campo elétrico. O movimento das moléculas em</p><p>um campo elétrico depende principalmente da sua</p><p>carga, que é, por sua vez, determinada pelo pH do</p><p>suporte. Como as moléculas de proteínas se tornam</p><p>ionizadas, migram ao eletrodo com carga oposta</p><p>(para o pólo positivo, se a carga de superfície for</p><p>negativa ou vice-versa). Esse é o princípio da sepa-</p><p>ração eletroforética de misturas complexas, como</p><p>as proteínas do soro (Fig. 5.4). Desse modo, a ele-</p><p>troforese de proteínas é adotada para separação em</p><p>métodos como imunoeletroforese e imunofi xação.</p><p>Imunoeletroforese</p><p>Combina a eletroforese em gel, seguida da imu-</p><p>nodifusão e da precipitação das proteínas. É um</p><p>procedimento em duas etapas que primeiro envolve</p><p>a separação eletroforética das proteínas, seguida</p><p>de imunodifusão de cada componente, a partir do</p><p>seu centro de difusão, contra o anti-soro específi co,</p><p>formando uma linha ou um arco de precipitação na</p><p>região de equivalência. Assim, a caracterização de</p><p>uma substância é feita a partir de suas propriedades</p><p>eletroforéticas (mobilidades diferentes devido a</p><p>cargas elétricas diferentes), coefi cientes de difusão</p><p>e propriedades imunológicas (especifi cidade). O</p><p>sistema de imunodifusão que se obtém aproxima-se</p><p>Fig. 5.3 – Reações de imunodifusão radial simples e dupla. (Fonte: http://www.uoguelph.ca/mbnet/ 323IMMUN/C2_AGAB.)</p><p>Imunodifusão radial simples</p><p>Difusão do</p><p>antígeno</p><p>Antígeno</p><p>Halo de</p><p>precipitação</p><p>Anticorpo</p><p>incorporado</p><p>ao gel</p><p>Imunodifusão radial dupla</p><p>Anticorpo Antígeno</p><p>Matriz de Agar Precipitado</p><p>Voltarelli05.indd 79Voltarelli05.indd 79 30/9/2008 14:45:5230/9/2008 14:45:52</p><p>80 CAPÍTULO 5 TESTES LABORATORIAIS APLICADOS À IMUNOLOGIA CLÍNICA</p><p>de uma dupla difusão bidimensional e, portanto, os</p><p>padrões de precipitação obtidos podem ser interpre-</p><p>tados como nas técnicas de dupla difusão.</p><p>A imunoeletroforese pode ser utilizada para</p><p>detecção de proteína-M (monoclonal). É tecnica-</p><p>mente mais fácil e de menor custo quando compa-</p><p>rada à técnica de imunofi xação, no entanto, não é</p><p>tão sensível.</p><p>Imunofixação</p><p>A imunofi xação deve ser realizada quando um</p><p>pico ou uma banda é encontrada na eletroforese de</p><p>proteínas séricas ou quando há suspeita de gamopa-</p><p>tia monoclonal. A imunofi xação combina a eletro-</p><p>forese e a imunoprecipitação. É um procedimento</p><p>em dois estágios: primeiro a amostra é aplicada</p><p>em seis posições diferentes do gel de agarose e as</p><p>proteínas são separadas por eletroforese de acordo</p><p>com a carga. Em seguida, soros monoespecífi cos</p><p>para IgG, IgA, IgM, cadeia kappa e cadeia lambda</p><p>impregnados em uma fi ta de papel ou acetato de</p><p>celulose são colocados individualmente sobre cada</p><p>posição, seguidos da aplicação de solução fi xadora</p><p>de proteínas. Se o antígeno complementar estiver</p><p>presente em proporções</p><p>adequadas na amostra, os</p><p>complexos formados precipitam e são fi xados no</p><p>gel, o que permite sua identifi cação com o auxílio de</p><p>um corante (Fig. 5.5). O teste é utilizado na detecção</p><p>precoce de gamopatias monoclonais, na interven-</p><p>ção terapêutica em casos novos e na recorrência</p><p>de mieloma. Permite a identifi cação de gamopatias</p><p>biclonais e de doença de cadeias pesadas e leves,</p><p>auxiliando no diagnóstico e na monitorização de</p><p>outras doenças linfoproliferativas.</p><p>Fig. 5.4 – Eletroforese de proteínas séricas. Da esquerda para a direita, as</p><p>frações albumina, α1, α2, β e γ-globulinas. (Figura cedida pelo Laboratório</p><p>de Patologia Clínica do Hospital São Lucas da PUC – RS.)</p><p>Fig. 5.5 – Eletroforese com imunofixação. SPE é a eletroforese de referência</p><p>e, a seguir, cada campo foi analisado com o anti-soro respectivo (anti-IgG, anti-</p><p>IgA, anti-IgM, anti-kappa e anti-lambda). Notamos neste paciente a presença</p><p>de proteína M monoclonal em IgM-kappa. (Figura cedida pelo Laboratório de</p><p>Patologia Clínica do Hospital São Lucas da PUC – RS.)</p><p>TÉCNICAS ENVOLVENDO</p><p>A DISPERSÃO DA LUZ</p><p>Nefelometria</p><p>Uma característica importante das soluções co-</p><p>loidais é a sua pronunciada dispersão da luz. Quando</p><p>um feixe de luz incidente atravessa um meio contendo</p><p>partículas, estas interferem com a passagem da luz,</p><p>fazendo com que seja dispersa em todas as direções.</p><p>Esse fenômeno, conhecido como efeito Tyndall, não</p><p>altera o comprimento de onda da luz incidente e é</p><p>independente do tipo de partícula (Fig. 5.6).</p><p>Os ensaios nefelométricos se baseiam no princí-</p><p>pio de que um imunocomplexo em solução dispersa</p><p>luz em vários ângulos em relação à luz incidente.</p><p>Um nefelômetro utiliza uma fonte de luz de alta</p><p>intensidade que incide em uma cubeta contendo os</p><p>imunorreagentes.</p><p>A quantidade e a natureza da dispersão de-</p><p>pendem da forma e do tamanho das partículas, da</p><p>concentração, do comprimento de onda e do índice</p><p>de refração do meio. A nefelometria é totalmente</p><p>automatizada, de realização fácil, rápida e precisa,</p><p>principalmente se forem utilizados nefelômetros que</p><p>subtraiam interferências, como as causadas por lipe-</p><p>Beckman Paragon® IFE Gel</p><p>1</p><p>2</p><p>3</p><p>4</p><p>5</p><p>6</p><p>7</p><p>1</p><p>2</p><p>3</p><p>4</p><p>5</p><p>6</p><p>7</p><p>SPE IgG IgA IgM κ λ</p><p>1 2 3 4 5 6</p><p>Voltarelli05.indd 80Voltarelli05.indd 80 30/9/2008 14:45:5330/9/2008 14:45:53</p><p>CAPÍTULO 5 TESTES LABORATORIAIS APLICADOS À IMUNOLOGIA CLÍNICA 81</p><p>mia ou hemólise, e que garantam leitura na região de</p><p>excesso de anticorpo. Medidas acuradas só podem</p><p>ser feitas nessa região porque é onde existe relação</p><p>linear entre a concentração da substância e a densi-</p><p>dade ótica. Dentre as aplicações mais comuns, temos</p><p>as determinações de proteínas específi cas como alfa-</p><p>1-antitripsina, alfa-1-glicoproteína-ácida, alfa-2-an-</p><p>tiplasmina, IgG, IgA, IgM, C3, C4, apolipoproteínas,</p><p>beta-2-microglobulina, antiestreptolisina O, proteína</p><p>C reativa ultra-sensível e fator reumatóide.</p><p>Turbidimetria</p><p>Esse teste está sujeito às mesmas condições dos</p><p>sistemas nefelométricos. O sinal de detecção é a</p><p>absorvância e não a intensidade de luz dispersa (Fig.</p><p>5.6). Não necessita de aparelhagem especial. As</p><p>reações podem ser medidas em espectrofotômetros</p><p>simples utilizados em bioquímica. Pode ser utilizada</p><p>para medidas quantitativas de drogas ou biomarca-</p><p>dores no soro, no plasma ou na urina.</p><p>REAÇÕES DE AGLUTINAÇÃO</p><p>A ligação cruzada com produção de agregados</p><p>ocorre quando um anticorpo reage com um antígeno</p><p>multivalente presente em uma partícula insolúvel.</p><p>A partícula insolúvel pode ser um antígeno insolú-</p><p>vel nativo, antígenos expressos em células (p. ex.,</p><p>antígenos eritrocitários) ou partículas cobertas com</p><p>antígenos (p. ex., partículas de látex). As reações</p><p>de aglutinação têm boa sensibilidade e podem ser</p><p>analisadas por inspeção visual; no entanto, são mais</p><p>sujeitas a resultados falso-positivos devido à agluti-</p><p>nação inespecífi ca.</p><p>Reação de Aglutinação Direta</p><p>Nessa reação utilizam-se partículas antigênicas</p><p>insolúveis em sua forma íntegra ou fragmentada:</p><p>hemácias, bactérias, fungos e protozoários podem</p><p>ser aglutinados diretamente por anticorpo. São rea-</p><p>lizadas diluições em série do anticorpo frente a uma</p><p>quantidade constante do antígeno. Após um período</p><p>de incubação, a aglutinação se completa e o resulta-</p><p>do é geralmente expresso como a máxima diluição</p><p>em que ocorre a aglutinação (Fig. 5.7). Exemplos de</p><p>reações de aglutinação direta: tipifi cação de grupos</p><p>sangüíneos (antígenos específi cos), reação de Paul-</p><p>Bunnel-Davidson (antígenos heterófi los), teste de</p><p>Widal para salmoneloses, teste de aglutinação para</p><p>toxoplasmose e tripanossomíase.</p><p>Fig. 5.6 – Esquema do princípio físico da nefelometria e da turbidimetria.</p><p>Fig. 5.7 – Reação de hemaglutinação. (Fonte: http://www.uoguelph.ca/mbnet/ 323IMMUN/C2_AGAB.)</p><p>Fonte</p><p>luminosa</p><p>Lentes</p><p>concentram o</p><p>feixe de luz</p><p>O feixe incide sobre o</p><p>imunocomplexo em</p><p>suspensão</p><p>0o = Turbidimetria</p><p>(mede a luz transmitida)</p><p>70o = Nefelometria</p><p>(mede a luz dispersa)</p><p>1 2 3 4 5 6 7 8 9 10</p><p>Voltarelli05.indd 81Voltarelli05.indd 81 30/9/2008 14:45:5330/9/2008 14:45:53</p><p>82 CAPÍTULO 5 TESTES LABORATORIAIS APLICADOS À IMUNOLOGIA CLÍNICA</p><p>Reação de Aglutinação Passiva ou</p><p>Indireta</p><p>Nas reações de aglutinação passiva ou indireta,</p><p>as hemácias e as partículas inertes (bentonita, látex,</p><p>sepharose, leveduras, gelatina) podem ser sensi-</p><p>bilizadas por adsorção passiva. Isso pode ser feito</p><p>através de contato direto com antígenos solúveis,</p><p>por adsorção via agentes químicos solúveis, por</p><p>adsorção com agentes químicos (p. ex. ácido tânico</p><p>ou cloreto de cromo) e por conjugação através de</p><p>ligações químicas covalentes. Esses processos</p><p>de adsorção fornecem reagentes estáveis. Devido à</p><p>grande diversidade de antígenos que podem ligar-se</p><p>às células ou às partículas, a aplicação dos testes de</p><p>aglutinação passiva é muito variada.</p><p>Reação de Inibição da Aglutinação</p><p>As reações de inibição da aglutinação são base-</p><p>adas na competição entre antígenos particulados e</p><p>solúveis por um número limitado de sítios combi-</p><p>natórios em moléculas de anticorpos. A inibição da</p><p>aglutinação é um indicador de reação positiva. Um</p><p>exemplo de técnica de inibição da aglutinação é a</p><p>testagem para a presença do hormônio da gonadotro-</p><p>fi na coriônica (hCG), como teste de gravidez.</p><p>Teste de Aglutinação do Látex</p><p>Partículas de látex são esferas de poliestireno</p><p>utilizadas como suportes na adsorção de proteína</p><p>solúvel e antígenos polissacarídicos, funcionando</p><p>como sistema indicador da reação antígeno-anti-</p><p>corpo. O teste pode ser empregado na pesquisa de</p><p>antígenos ou anticorpos. A aplicação mais comum é</p><p>na detecção de fator reumatóide IgM, dirigido contra</p><p>isotipos de IgG, IgA1, IgM ou IgE.</p><p>Teste de Aglutinação de Cristais de</p><p>Colesterol</p><p>O teste do VDRL (Veneral Disease Research</p><p>Laboratory) emprega cristais de colesterol que são</p><p>sensibilizados com lecitina e cardiolipina para a pes-</p><p>quisa de anticorpos cardiolipídicos da sífi lis ou na</p><p>presença de auto-anticorpos da síndrome antifosfolí-</p><p>pide primária ou secundária. Nesse caso, em geral, é</p><p>associada ao lúpus eritematoso sistêmico (LES).</p><p>Coaglutinação</p><p>Nos testes de coaglutinação estafi locócica, cepas</p><p>de Staphylococcus aureus mortos e intactos são</p><p>usadas para visualisação. A parede celular desses</p><p>microorganismos contém proteína A, que se liga</p><p>à porção Fc do anticorpo IgG, deixando a porção</p><p>Fab livre para reagir com o antígeno específi co. As</p><p>reações de coaglutinação são mais susceptíveis à</p><p>aglutinação inespecífi ca. A aglutinação visível das</p><p>partículas de Staphylococcus aureus indica a reação</p><p>antígeno-anticorpo.</p><p>ENSAIOS LÍTICOS</p><p>Reação de Fixação do Complemento</p><p>A presença de anticorpo específi co no soro do</p><p>paciente é detectada através da utilização de antíge-</p><p>no, complemento e eritrócitos. Se o anticorpo está</p><p>presente, este irá ligar-se ao antígeno específi co.</p><p>O imunocomplexo formado ativa a cascata do com-</p><p>plemento pela via clássica e haverá consumo de</p><p>complemento. Na segunda etapa, adiciona-se o sis-</p><p>tema</p><p>indicador da reação que consiste de hemácias</p><p>de carneiro sensibilizadas com hemolisina (anticor-</p><p>po anti-hemácias de carneiro obtido em coelhos).</p><p>A medida da atividade hemolítica do complemento</p><p>no sistema indicador permite determinar a presença</p><p>ou não de antígeno ou anticorpo na mistura inicial</p><p>e sua quantidade. A atividade hemolítica pode ser</p><p>quantifi cada empregando-se diluições seriadas da</p><p>amostra a ser analisada. Tanto o anticorpo como o</p><p>antígeno não podem ter atividade anticomplementar,</p><p>isto é, ativar o complemento separadamente.</p><p>Em laboratórios de Saúde Pública a reação de</p><p>fi xação do complemento é usada para tipifi cação de</p><p>isolados virais e para a detecção de outras doenças</p><p>infecciosas (Chagas, sífi lis, etc).</p><p>Ensaio de Neutralização</p><p>É semelhante à reação de fi xação do comple-</p><p>mento, mas é aplicável somente em certas situações</p><p>patogênicas onde o anticorpo a ser medido é dirigido</p><p>contra uma hemolisina (toxina bacteriana capaz de</p><p>lisar diretamente os eritrócitos). Nessas situações, a</p><p>hemolisina e os eritrócitos reagentes são adiciona-</p><p>dos e, se o anticorpo anti-hemolisina está presente,</p><p>a lise dos eritrócitos não ocorrerá. A quantifi cação é</p><p>realizada pela diluição seriada da amostra.</p><p>ENSAIOS COM MARCADORES</p><p>FLUORESCENTES</p><p>Fluorocromo (ou fl uoróforo) é uma substância</p><p>que absorve luz de comprimento de onda menor e</p><p>emite luz de comprimento de onda maior quando</p><p>excitada, fenômeno conhecido como fl uorescência.</p><p>Voltarelli05.indd 82Voltarelli05.indd 82 30/9/2008 14:45:5430/9/2008 14:45:54</p><p>CAPÍTULO 5 TESTES LABORATORIAIS APLICADOS À IMUNOLOGIA CLÍNICA 83</p><p>A liberação de energia na fl uorescência é imedia-</p><p>ta. Os fl uorocromos são moléculas orgânicas com</p><p>comprimento de onda de excitação característico.</p><p>O intervalo de tempo entre a absorção de energia e</p><p>a emissão da fl uorescência é muito curto, da ordem</p><p>de nanosegundos.</p><p>Testes Fluorescentes Homogêneos de</p><p>Modulação Direta</p><p>São baseados na capacidade da molécula de</p><p>fl uoresceína em emitir luz polarizada em um plano</p><p>após excitação. O sinal emitido é modifi cado quan-</p><p>do o antígeno marcado se liga ao anticorpo, como,</p><p>por exemplo, no sistema Fluorescense Polarization</p><p>Immunoassay (FPIA). Neste, um composto marca-</p><p>do com fl uoresceína (normalmente um fármaco ou</p><p>uma droga) compete com o composto não marcado,</p><p>da amostra analisada, pelo sítio de ligação em um</p><p>anticorpo específi co. Quanto menor a quantidade do</p><p>composto na amostra, maior a quantidade de com-</p><p>posto marcado ligado ao anticorpo específi co em</p><p>solução, com retenção da luz polarizada incidente.</p><p>Esse ensaio é adequado para a detecção de moléculas</p><p>pequenas e é muito utilizado para a monitorização</p><p>terapêutica ou dosagem de drogas ilícitas; é rápido</p><p>e reprodutível.</p><p>Testes Fluorescentes Heterogêneos</p><p>(Fig. 5.8)</p><p>Reação de Imunofluorescência Direta</p><p>É a detecção direta de antígenos usando anti-</p><p>corpo antígeno-específi co marcado com substância</p><p>fl uorescente. Pelo fato de ser utilizada para detectar</p><p>antígenos em tecidos biológicos (material de bi-</p><p>ópsias, vírus, bactérias, células etc.), é raramente</p><p>quantitativa. Essa técnica é muito utilizada para a</p><p>pesquisa de vírus respiratórios (infl uenza, parain-</p><p>fl uenza, vírus sincicial respiratório e adenovírus).</p><p>Reação de Imunofluorescência Indireta</p><p>No teste de imunofl uorescência indireta o anti-</p><p>corpo presente na amostra do paciente reage com</p><p>um antígeno específi co fi xado em uma lâmina de</p><p>microscopia. Um passo de lavagem é realizado e</p><p>um anticorpo anti-humano (conjugado) marcado</p><p>com substância fl uorescente é adicionado. Após um</p><p>segundo passo de lavagem, para remover o conju-</p><p>gado não ligado, a observação de fl uorescência ao</p><p>microscópio é indicativa da presença do anticorpo</p><p>em estudo na amostra do paciente. O conjugado</p><p>é isotipo-específi co e assim é possível distinguir</p><p>reações condicionadas pela presença de IgG, IgA</p><p>e IgM.</p><p>A imunofl uorescência indireta é o teste de re-</p><p>ferência na sorologia de muitas doenças, como as</p><p>infecciosas e auto-imunes (Figs. 5.9 e 5.10). É sensí-</p><p>vel, específi ca em sua reação molecular, reprodutível</p><p>e de padronização e execução simples. O mesmo</p><p>conjugado pode ser utilizado em sistemas diferentes.</p><p>A necessidade de microscópio de fl uorescência e</p><p>a qualidade do sistema de iluminação empregado</p><p>e a subjetividade na leitura podem ser fatores li-</p><p>mitantes. O teste é muito utilizado para a pesquisa</p><p>de auto-anticorpos em doenças difusas do tecido</p><p>conjuntivo, nas vasculites sistêmicas (ANCA) e no</p><p>diagnóstico de infecções pelo Treponema pallidum,</p><p>Trypanosoma cruzi e para as diversas Chlamydiae,</p><p>entre outros.</p><p>Fig. 5.8 – Testes fluorescentes heterogêneos: em (A) imunofluorescência direta (IFD), em (B) imunofluorescência indireta (IFI) com anticorpo antiisotipo e em (C),</p><p>IFI com proteína A marcada com substância fluorescente. (Fonte: http://www.uoguelph.ca/mbnet/ 323IMMUN/C2_AGAB.)</p><p>Células com antígenos</p><p>de membrana (mAg)</p><p>Anticorpo</p><p>primário</p><p>Anticorpo</p><p>secundário</p><p>anti-isotipo</p><p>Anticorpo primário</p><p>Anti-mAg</p><p>Proteína A</p><p>A. Método direto com</p><p>fluorocromo ligado a</p><p>anticorpo anti-mAg</p><p>C. Método indireto com</p><p>fluorocromo ligado à</p><p>proteína A</p><p>B. Método indireto com</p><p>fluorocromo ligado a</p><p>anticorpo anti-isotipo</p><p>Voltarelli05.indd 83Voltarelli05.indd 83 30/9/2008 14:45:5430/9/2008 14:45:54</p><p>84 CAPÍTULO 5 TESTES LABORATORIAIS APLICADOS À IMUNOLOGIA CLÍNICA</p><p>Citometria de Fluxo</p><p>É a aplicação das técnicas de imunofl uorescênica</p><p>na identifi cação de determinadas células em suspen-</p><p>são, ou seja, na identifi cação de antígenos em células</p><p>vivas. Quando uma suspensão de células marcadas</p><p>é colocada em um separador de células ativado por</p><p>fl uorescência (FACS), o aparelho determina a inten-</p><p>sidade da fl uorescência de cada célula. As células</p><p>são separadas conforme sua emissão fl uorescente</p><p>característica. Essa técnica permite, além da análise</p><p>fenotípica e funcional de subpopulações celulares, o</p><p>isolamento de diferentes populações celulares com</p><p>distintos antígenos de superfície corados por diferen-</p><p>tes anticorpos fl uorescentes (Fig. 5.11).</p><p>A citometria de fl uxo é ferramenta diagnóstica</p><p>e prognóstica na avaliação de doenças malignas e</p><p>benignas, transplante de órgãos e tecidos, imuno-</p><p>defi ciências primárias e adquiridas. Exemplos da</p><p>Fig. 5.9 – Imunofluorescência indireta em células de epitelioma humano (HEp-</p><p>2) mostrando padrão nuclear pontilhado grosso e células em metáfase igualmente</p><p>decoradas, características da presença de auto-anticorpos anticentrômero. Estes</p><p>auto-anticorpos são vistos na esclerose sistêmica, na cirrose biliar primária e em</p><p>alguns casos de síndrome de Sjögren.</p><p>Fig. 5.10 – Imunofluorescência indireta positiva para borreliose de Lyme. Soro</p><p>de paciente contendo anticorpos IgM, na fase aguda da doença.</p><p>aplicação são a quantifi cação de populações celu-</p><p>lares (CD4+, CD8+), identificação de antígenos</p><p>leucocitários como HLA B27, HLA DR4 e imuno-</p><p>fenotipagem.</p><p>Ensaios de Citometria de Fluxo Baseados em</p><p>Partículas Multiplex</p><p>Ensaio desenvolvido recentemente, combina a</p><p>citometria de fl uxo com microesferas. Várias dessas</p><p>microesferas são produzidas por diferentes empre-</p><p>sas. Um desses sistemas consiste de cem diferentes</p><p>tipos de microesferas elaboradas de forma unifor-</p><p>me, com proporções e níveis de fl uorescência do</p><p>vermelho e laranja (detectado em um equipamento</p><p>FACScan) distintas. Cada microesfera forma a base</p><p>de um ensaio individual, eis que apresenta ende-</p><p>reço espectral específi co, usando a fl uorescência</p><p>verde para analisar os resultados (FL1). Assim, um</p><p>primeiro feixe de laser lê qual a esfera específi ca</p><p>que está passando pelo detector e o segundo feixe</p><p>lê a reação em sua superfície. Esse sistema facilita</p><p>o desenvolvimento de ensaios multiplexados, que</p><p>simultaneamente medem diferentes analitos em um</p><p>pequeno volume de amostra (Fig. 5.12). Eles são</p><p>rápidos, não requerem lavagem para separação da</p><p>fase livre daquela ligada e podem ser realizados em</p><p>menos de 2 horas.</p><p>ENSAIOS DE IMUNO-HISTOQUÍMICA</p><p>Imunoperoxidase</p><p>É um ensaio semelhante à imunofl uorescência</p><p>indireta, em que a presença de anticorpo é identifi -</p><p>Voltarelli05.indd 84Voltarelli05.indd 84 30/9/2008 14:45:5530/9/2008 14:45:55</p><p>CAPÍTULO 5 TESTES LABORATORIAIS APLICADOS À IMUNOLOGIA CLÍNICA 85</p><p>Fig. 5.11 - Esquema de separação de população de células expressando ou não antígenos A e B marcados, identificados por anticorpo marcado com molécula</p><p>fluorescente. Após análise computadorizada as populações celulares são representadas graficamente em função da fluorescência emitida após marcação. (Fonte:</p><p>http://www.uoguelph.ca/mbnet/ 323IMMUN/C2_AGAB.)</p><p>Fig. 5.12 – Representação esquemática dos reagentes utilizados no ensaio de citometria de fluxo baseado em partículas Multiplex. As linhas azuis representam a</p><p>luz excitatória incidente; as linhas das demais cores, os padrões de emissão.</p><p>cada visualmente no substrato antigênico. Contudo,</p><p>na imunoperoxidase indireta, em vez de o conjugado</p><p>ser um anticorpo marcado com uma substância fl u-</p><p>orescente, o conjugado é marcado com uma enzima</p><p>(principalmente peroxidase) que reage com o seu</p><p>substrato correspondente produzindo um produto</p><p>que pode ser visto em um microscópio ótico e eli-</p><p>minando teoricamente o custo do microscópio de</p><p>imunofl uorescência.</p><p>Imunocitoquímica</p><p>Envolve a avaliação microscópica computadori-</p><p>zada após ensaio de imunofl uorescência ou imuno-</p><p>histoquímica em material de biópsia. Há aumento</p><p>na especifi cidade com a remoção da subjetividade</p><p>do observador, podendo ser realizada a avaliação</p><p>quantitativa através da análise de cor, intensidade e</p><p>concentração.</p><p>Células marcadas com</p><p>Anticorpos anti-A + anti-B</p><p>Anticorpo anti-A</p><p>Anticorpo anti-B</p><p>não marcadas Bocal do vibrador ultra-sônico</p><p>Laser</p><p>Fluorescência</p><p>Placas de deflexão</p><p>Células</p><p>A+ B+</p><p>Células</p><p>A– B–</p><p>Células</p><p>A– B+ e A+ B–</p><p>Separação computadorizada</p><p>Células A– B+ Células A+ B+</p><p>Células A+ B–Células A– B–</p><p>Fluorescência anticorpo anti-A</p><p>Fl</p><p>uo</p><p>re</p><p>sc</p><p>ên</p><p>ci</p><p>a</p><p>an</p><p>tic</p><p>or</p><p>po</p><p>a</p><p>nt</p><p>i-B</p><p>488 nm</p><p>580 nm</p><p>660 nm</p><p>Esferas Flow Metrix</p><p>488 nm</p><p>519 nm</p><p>Estreptavidina</p><p>ALEXA 488</p><p>Anticorpo</p><p>de captura</p><p>Anticorpo</p><p>de detecção</p><p>biotinilado</p><p>Voltarelli05.indd 85Voltarelli05.indd 85 30/9/2008 14:45:5630/9/2008 14:45:56</p><p>86 CAPÍTULO 5 TESTES LABORATORIAIS APLICADOS À IMUNOLOGIA CLÍNICA</p><p>ENSAIOS COM MARCADORES</p><p>RADIOATIVOS</p><p>Radioimunoensaio</p><p>Os testes radioativos utilizam um reagente</p><p>marcado, antígeno ou anticorpo, para quantifi car</p><p>o antígeno ou o anticorpo da amostra. O composto</p><p>desconhecido pode ser determinado pela medida da</p><p>radioatividade emitida. O termo radioimunoensaio</p><p>(RIE) é utilizado usualmente quando o componente</p><p>marcado é o antígeno, e ensaio imunorradiométrico</p><p>(IRMA), quando o componente marcado é o anti-</p><p>corpo. O radioisótopo mais utilizado é o iodo-125.</p><p>A sensibilidade do método é da ordem de nanogra-</p><p>mas ou picogramas.</p><p>Radioallergosorbent Test</p><p>É o nome dado para o método in vitro que detecta</p><p>anticorpos IgE (ou IgG) alergeno-específi cos. Uma</p><p>matriz de carboidratos (chamada sorbent) é revestida</p><p>de alergeno, podendo ser detectados utilizando anti-</p><p>anticorpo marcado com um radioisótopo.</p><p>ENSAIOS LUMINESCENTES</p><p>Ensaios Quimioluminescentes</p><p>São baseados na emissão de luz produzida em</p><p>algumas reações químicas de oxidação, aqui inclui-</p><p>dos agentes quimioluminescentes derivados biolo-</p><p>gicamente. A emissão de luz pode ser detectada ou</p><p>medida utilizando-se luminômetros com tubos foto-</p><p>multiplicadores, diodo de silicone em estado sólido</p><p>ou fi lme fotográfi co como detector. As reações de</p><p>quimioluminescência mais utilizadas envolvem rea-</p><p>ções de oxidação do luminol e do isoluminol, ésteres</p><p>de acridina e decomposição catalisada pela fosfatase</p><p>alcalina de adamantil 1,2-dioxetano aril-fosfato. São</p><p>altamente sensíveis e o nível de detecção é da ordem</p><p>de atomol ou zeptomol.</p><p>Eletroquimioluminescência</p><p>A eletroquimioluminescência, também chamada</p><p>de quimioluminescência eletrogerada, envolve re-</p><p>ações de transferência de um elétron na superfície</p><p>de um eletrodo com geração de composto instável</p><p>(excitado) que emite um fóton de luz (Fig. 5.13).</p><p>Ocorre como uma reação de oxidação-redução em</p><p>ciclo. O sistema mais utilizado envolve a aplicação</p><p>de voltagem em um eletrodo na presença de um lu-</p><p>minóforo eletroquimioluminescente como o rutênio</p><p>Ru(bpy)3</p><p>em presença da tripropilamina (TPA). A</p><p>eletroquimioluminescência encontra aplicação em</p><p>imunoensaios e análise de DNA. Esse sistema é</p><p>utilizado para a dosagem de hormônios, marcadores</p><p>tumorais, marcadores cardíacos e detecção de anti-</p><p>corpos em algumas doenças infecciosas.</p><p>ENSAIO COM MARCADORES</p><p>ENZIMÁTICOS</p><p>Enzimaimunoensaio</p><p>É o termo genérico para um grande número de</p><p>testes que permitem ensaios quali e quantitativos,</p><p>para a detecção tanto de antígenos quanto de anti-</p><p>corpos. Esses testes usam o produto da mudança de</p><p>cor da interação da enzima com o seu substrato para</p><p>medir a reação entre o antígeno e o anticorpo.</p><p>Fig. 5.13 – Esquema da reação de eletroquimioluminescência. A micropartícula magnética (fase sólida) suporta a estrutura do imunoensaio, em que o marcador é</p><p>a molécula de rutênio. O marcador participa de uma reação de oxidação-redução com a tripropilamina (TPA). (Fonte: Roche do Brasil – Divisão Diagnóstica.)</p><p>Difusão</p><p>TPA•</p><p>TPA TPA+•</p><p>e–</p><p>Fóton</p><p>Micropartícula</p><p>magnética</p><p>e–</p><p>Eletrodo</p><p>–H+</p><p>2+</p><p>Voltarelli05.indd 86Voltarelli05.indd 86 30/9/2008 14:45:5830/9/2008 14:45:58</p><p>CAPÍTULO 5 TESTES LABORATORIAIS APLICADOS À IMUNOLOGIA CLÍNICA 87</p><p>Enzyme Multiplied Immunoassay Technique</p><p>(EMIT)</p><p>É um teste de enzimaimunoensaio homogêneo</p><p>(fase única) em que o antígeno a ser medido com-</p><p>pete com um antígeno marcado com enzima, por</p><p>um número limitado de anticorpos. O anticorpo</p><p>reagente tem a capacidade de bloquear a atividade</p><p>enzimática ao ligar-se ao antígeno marcado, impe-</p><p>dindo a formação do produto ao ser adicionado o</p><p>substrato. O antígeno marcado livre resultante da</p><p>competição com o antígeno da amostra reage com o</p><p>substrato e forma um produto corado proporcional</p><p>à concentração de antígeno presente na amostra.</p><p>É um teste similar ao FPIA, com ampla aplicação no</p><p>monitoramento terapêutico e pesquisa de drogas ilí-</p><p>citas. Pode ser utilizado sangue total, soro ou urina.</p><p>A vantagem do EMIT sobre o FPIA é que pode ser</p><p>facilmente adaptável a analisadores automáticos de</p><p>parâmetros bioquímicos. Em nosso meio, o sistema</p><p>EMIT tem sido utilizado na dosagem de ciclosporina</p><p>em transplantados.</p><p>Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA)</p><p>(Fig. 5.14)</p><p>Trata-se de técnica imunoenzimática sensível,</p><p>heterogênea (múltiplas fases), para a quantifi cação de</p><p>antígenos ou anticorpos. Um dos reagentes é imobili-</p><p>zado na fase sólida, ao passo que outro pode ser liga-</p><p>do a uma enzima, com preservação tanto da atividade</p><p>enzimática como da imunológica do anticorpo.</p><p>A fase sólida pode ser constituída por partículas</p><p>de agarose, poliacrilamida, dextrano, poliestireno</p><p>etc. Placas plásticas são as mais difundidas por</p><p>permitirem múltiplos ensaios e automação. O teste</p><p>detecta quantidades extremamente pequenas de an-</p><p>tígenos ou anticorpos, podendo ter elevada precisão</p><p>se os reagentes e os parâmetros forem bem padroni-</p><p>zados. Para a pesquisa de antígeno o anticorpo espe-</p><p>cífi co correspondente é imobilizado à fase sólida. Os</p><p>conjugados enzimáticos devem ser preparados com</p><p>anticorpos de alta afi nidade e muito purifi cados. Os</p><p>substratos cromogênicos empregados pela degra-</p><p>Fig. 5.14 – Esquemas dos testes enzimáticos heterogêneos do tipo indireto (A), sanduíche (B) e captura (C). (Fonte: http://www.uoguelph.ca/mbnet/ 323IMMUN/</p><p>C2_AGAB.)</p><p>A. ELISA indireto</p><p>B. ELISA sanduíche</p><p>C. ELISA competitivo</p><p>Lavagem Lavagem Lavagem</p><p>Poço coberto</p><p>com Ag</p><p>Adicionado Ac</p><p>específico a ser</p><p>medido</p><p>Adicionar conjugado</p><p>enzimático</p><p>(anticorpo secundário)</p><p>Adicionar</p><p>substrato e</p><p>medir a cor</p><p>Poço coberto</p><p>com Ac</p><p>Adicionado Ag</p><p>a ser medido</p><p>Adicionar conjugado</p><p>enzimático</p><p>(anticorpo secundário)</p><p>Lavagem Lavagem Lavagem</p><p>Adicionar</p><p>substrato</p><p>e</p><p>medir a cor</p><p>Incubar o Ac com o</p><p>Ag a ser medido</p><p>Adicionar a mistura</p><p>Ag-Ac ao poço</p><p>coberto com Ag</p><p>Adicionar conjugado</p><p>enzimático</p><p>(anticorpo secundário)</p><p>Adicionar</p><p>substrato e</p><p>medir a cor</p><p>Lavagem Lavagem</p><p>Voltarelli05.indd 87Voltarelli05.indd 87 30/9/2008 14:45:5930/9/2008 14:45:59</p><p>88 CAPÍTULO 5 TESTES LABORATORIAIS APLICADOS À IMUNOLOGIA CLÍNICA</p><p>dação enzimática dão origem a produtos solúveis</p><p>coloridos, cuja determinação é feita medindo-se a</p><p>densidade ótica da solução por espectrofotometria.</p><p>Para a peroxidase, o substrato é o peróxido de hidro-</p><p>gênio e os cromógenos ou doadores de hidrogênio</p><p>mais utilizados são ortofenilenodiamina (OPD),</p><p>ácido 5-amino-salicílico, ortotoluidina, 2,2’-diazino</p><p>do ácido etilbenzotialino sulfônico (ABTS) e tetra-</p><p>metilbenzidina (TMB).</p><p>ELISA Direto é uma técnica para a medida de</p><p>antígeno baseada na competição entre o antígeno</p><p>da amostra e o antígeno marcado com enzima pelo</p><p>anticorpo. ELISA Indireto, ou ensaio imunométrico,</p><p>mede a concentração de anticorpo usando o antígeno</p><p>ligado à fase sólida, onde o anticorpo da amostra</p><p>se ligará. O imunocomplexo será evidenciado pelo</p><p>anti-anticorpo marcado com enzima (pode ser isó-</p><p>tipo-específi co: IgG, IgA, IgM) e a subseqüente</p><p>adição do substrato/cromógeno. A especifi cidade</p><p>do ensaio de ELISA Indireto para a detecção de</p><p>anticorpos da classe IgM em doenças infecciosas</p><p>é limitada, ocorrendo resultados falso-positivos de-</p><p>vido à interferência do fator reumatóide na presença</p><p>de anticorpos IgG específi cos. O uso de imunoadsor-</p><p>ventes comerciais pode minimizar esse problema.</p><p>ELISA com Captura de IgM</p><p>Foi desenvolvido para solucionar o problema</p><p>descrito da interferência do fator reumatóide na pre-</p><p>sença de anticorpos IgG específi cos. Nesse ensaio,</p><p>anticorpos anti-IgM são adsorvidos à fase sólida,</p><p>capazes de fi xar todos os anticorpos de isótipo IgM</p><p>da amostra do paciente. Em seguida, o antígeno é</p><p>adicionado, ligando-se ao anticorpo específi co da</p><p>amostra anteriormente imobilizado. Um segundo</p><p>anticorpo antiantígeno marcado com enzima é adi-</p><p>cionado e, subseqüentemente, o substrato/cromóge-</p><p>no, resultando em um produto corado de intensidade</p><p>proporcional à concentração de IgM específi ca pre-</p><p>sente na amostra. Esa técnica é o método de escolha</p><p>para a detecção de anticorpos IgM específi cos.</p><p>Enzimaimunoensaio com Micropartículas (MEIA)</p><p>É uma técnica imunoenzimática em que o supor-</p><p>te sólido consiste de pequenas micropartículas em</p><p>suspensão líquida.</p><p>TÉCNICAS DE</p><p>IMUNOELETROTRANSFERÊNCIA</p><p>Western Blotting</p><p>É um procedimento em que as proteínas são</p><p>separadas pelo tamanho por eletroforese e, após</p><p>separação, transferidas para uma membrana de</p><p>nitrocelulose onde fi cam imobilizadas. Essa mem-</p><p>brana é utilizada como suporte sólido para um</p><p>ensaio imunoenzimático, semelhante ao método da</p><p>imunoperoxidase.</p><p>Essa técnica pode ser empregada para a pesquisa</p><p>de antígenos ou de anticorpos e é um importante</p><p>auxiliar no diagnóstico de doenças infecciosas e</p><p>auto-imunes. Utilizando-se esse teste, pode-se de-</p><p>terminar se há antígeno ou anticorpo na amostra e</p><p>qual é a sua especifi cidade, se o preparado é puro ou</p><p>não, quais proteínas estão sendo reconhecidas por</p><p>um anticorpo, distingüir diferentes perfi s de anti-</p><p>corpos de acordo com a fase da doença ou infecção</p><p>ou, de acordo com a presença ou não de infecção,</p><p>diferenciar entre cepas patogênicas e não patogêni-</p><p>cas. É também utilizado como teste confi rmatório na</p><p>investigação de doenças infecciosas e auto-imunes</p><p>(Fig. 5.15).</p><p>IMUNIDADE CELULAR E</p><p>FUNÇÕES FAGOCÍTICAS</p><p>A presente seção pretende apresentar os ensaios</p><p>disponíveis para avaliar laboratorialmente aspectos</p><p>importantes da função imunológica, como a resposta</p><p>imune celular e as funções de quimiotaxia e explo-</p><p>são oxidativa de células fagocíticas. Esses temas</p><p>foram distribuídos conforme se segue:</p><p>Avaliação da Imunidade Celular</p><p>• Avaliação da função das células T:</p><p>– contagem absoluta de linfócitos;</p><p>– contagem das subpopulações de linfócitos;</p><p>– análise funcional dos linfócitos (a citometria</p><p>de fl uxo na avaliação da ativação e prolifera-</p><p>ção dos linfócitos);</p><p>– teste cutâneo de hipersensibilidade tardia</p><p>(delayed-type hypersensitivity-test – DHT);</p><p>– produção de citocinas;</p><p>– ensaios de citotoxicidade.</p><p>Alguns Exemplos da Aplicação Clínica dos Testes</p><p>de Avaliação da Imunidade Celular</p><p>• Avaliação das funções fagocíticas: oxidação</p><p>e quimiotaxia</p><p>– indicações clínicas para os ensaios de avalia-</p><p>ção da função fagocítica;</p><p>– procedimentos laboratoriais:</p><p>isolamento de neutrófi los e monócitos;</p><p>Voltarelli05.indd 88Voltarelli05.indd 88 30/9/2008 14:46:0030/9/2008 14:46:00</p><p>CAPÍTULO 5 TESTES LABORATORIAIS APLICADOS À IMUNOLOGIA CLÍNICA 89</p><p>ensaio de atividade microbicida;</p><p>ensaio de quimiotaxia;</p><p>ensaio em lâmina do NBT;</p><p>ensaio com a diclorofl uoresceína;</p><p>imunofenotipagem.</p><p>– passos na investigação da função fagocítica.</p><p>AVALIAÇÃO DA IMUNIDADE CELULAR</p><p>A compreensão do sistema imune é melhorada</p><p>pela detecção de anormalidades discretas em pacien-</p><p>tes com suspeita de defi ciência imune. Esses avanços</p><p>vieram de estudos da função e da diferenciação</p><p>celular normais, da deleção gênica experimental e</p><p>da análise detalhada das síndromes de imunodefi ci-</p><p>ências humanas. Novas abordagens experimentais</p><p>têm ajudado a elucidar os mecanismos e as bases</p><p>funcionais da desregulação imune em pacientes com</p><p>anormalidade genética primária (congênita) do sis-</p><p>tema imune (ver Capítulo 6.1) ou ou anormalidades</p><p>secunndárias (adquiridas) (ver Capítulos 6.2 e 6.3).</p><p>Em geral, as defi ciências imunes não podem ser</p><p>distingüidas pela apresentação clínica das infecções</p><p>infecções, mas o tipo de infecções pode sugerir o</p><p>componente alterado do sistema imune (ver Capítulo</p><p>6). A informação genética é um componente cada</p><p>vez mais importante da testagem e interpretação</p><p>diagnósticas. O papel do laboratório de imunologia</p><p>clínica é o de traduzir os novos rumos da pesquisa</p><p>em testes relevantes para a investigação individual</p><p>do paciente.</p><p>Quando Fazer a Avaliação da</p><p>Imunidade Celular?</p><p>Os testes que avaliam a função celular podem ser</p><p>caros e demorados. A escolha do teste depende da</p><p>suspeita clínica. Existem poucos testes totalmente</p><p>específi cos e os seus resultados devem ser interpre-</p><p>tados com cautela.</p><p>A decisão de investigar a resposta imune em</p><p>um paciente normalmente começa devido a uma</p><p>aumentada suscetibilidade a infecções, aumento</p><p>na gravidade de infecções comuns ou por reação</p><p>atípica a imunizações. Dessa forma, os testes de</p><p>triagem iniciais devem incluir a presença de infecção</p><p>pelo HIV.</p><p>Fig. 5.15 – Western Blot de soros de crianças com diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico juvenil. Em 1, soro controle negativo, em 2 e 3, soros controle positivos,</p><p>conforme indicado. Entre 4 e 17, fitas com reações individuais de auto-anticorpos. Perceber a presença de auto-anticorpos contra proteina P ribossomal (rRNP) em</p><p>4 a 7, bem como a grande variedade de bandas representativas da presença de mais de um auto-anticorpo nos casos juvenis de lúpus. Em 18, soro reagindo com o</p><p>antígeno NOR-90 (human upstream binding factor), proveniente de criança com fenômeno de Raynaud.</p><p>Juvenile SLE</p><p>1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18</p><p>NOR-90</p><p>NuMA</p><p>topo I</p><p>U1-RNP</p><p>Sm</p><p>Ku</p><p>SS-A</p><p>SS-B</p><p>rRNP</p><p>200</p><p>116</p><p>97</p><p>66</p><p>45</p><p>31</p><p>21</p><p>14</p><p>Voltarelli05.indd 89Voltarelli05.indd 89 30/9/2008 14:46:0030/9/2008 14:46:00</p><p>90 CAPÍTULO 5 TESTES LABORATORIAIS APLICADOS À IMUNOLOGIA CLÍNICA</p><p>Alterações imunes podem acompanhar muitas</p><p>entidades clínicas, incluindo doenças malignas e tra-</p><p>tamento da hemofi lia, doenças hematológicas, trom-</p><p>bocitopenia auto-imune, doenças linfoproliferativas,</p><p>hemoglobinopatias e anormalidades cromossômicas,</p><p>como, por exemplo, a síndrome de DiGeorge e a</p><p>síndrome de Down. Doenças auto-imunes como a</p><p>doença mista do tecido conjuntivo, o lúpus eritema-</p><p>toso sistêmico, o diabetes tipo 1, a esclerose lateral</p><p>amiotrófi ca, a esclerose múltipla e a miastenia gravis</p><p>podem</p><p>estar associadas a alterações imunes celula-</p><p>res. Para uma discussão detalhada dessas condições,</p><p>ver Capítulo 6.</p><p>Avaliação da Função das Células T</p><p>Os testes de triagem para a avaliação da função</p><p>das células T são freqüentemente seguidos por testes</p><p>adicionais para completar a avaliação da imunidade</p><p>celular. Dada a complexidade desses testes comple-</p><p>mentares, eles normalmente só são disponíveis em</p><p>grandes centros com laboratórios especializados de</p><p>imunologia.</p><p>Os testes disponíveis para a avaliação das células</p><p>T incluem:</p><p>contagem absoluta de linfócitos;</p><p>contagem das subpopulações de linfócitos;</p><p>análise funcional dos linfócitos;</p><p>teste cutâneo de hipersensibilidade tardia (de-</p><p>layed-type hypersensitivity – DHT);</p><p>produção de citocinas;</p><p>ensaios de citotoxicidade.</p><p>Contagem Absoluta de Linfócitos</p><p>As células T constituem 3/4 do pool de linfócitos</p><p>circulantes; assim, uma diminuição substancial na</p><p>quantidade de linfócitos T circulantes resulta em</p><p>redução na contagem total dos linfócitos. É um dado</p><p>facilmente obtido.</p><p>É bom lembrar que a contagem absoluta de lin-</p><p>fócitos difere signifi cativamente entre bebês, crian-</p><p>ças e adultos. Dessa forma, é importante avaliar a</p><p>contagem absoluta de linfócitos na faixa referencial</p><p>idade-específi ca.</p><p>Contagem das Subpopulações de Linfócitos</p><p>A quantifi cação das subpopulações linfocitárias</p><p>é realizada atualmente por citometria de fl uxo, em</p><p>que os linfócitos T são separados pela expressão do</p><p>seu receptor CD3. Esse receptor é essencial para a</p><p>ativação da população de células T. Linfócitos B são</p><p>identifi cados pela presença de sua imunoglobulina</p><p>de superfície ou pelos antígenos CD19 ou CD20,</p><p>detectados por anticorpos monoclonais. A expressão</p><p>de moléculas do MHC de classe II também pode</p><p>ser detectada por citometria de fl uxo utilizando-se</p><p>anticorpos anti-HLA-DR ou anti-HLA-DQ. É uma</p><p>marca característica da defi ciência de moléculas de</p><p>MHC de classe II (Tabelas 5.1 e 5.2).</p><p>A citometria de fluxo é muito utilizada para</p><p>avaliar o estado funcional dos leucócitos e pratica-</p><p>mente todos os aspectos de sua vida (e morte) são</p><p>acessíveis através da técnica. A citometria de fl uxo</p><p>disponibiliza a imunofenotipagem multiparamétrica,</p><p>ensaios funcionais celulares, achados moleculares</p><p>da superfície celular, além de processos intracelu-</p><p>lares, como a produção de citocinas e a fosforilação</p><p>de proteínas. A visualização e quantifi cação direta de</p><p>células T antígeno-específi cas utilizando a tecnolo-</p><p>gia do tetrâmero peptídeo-MHC, em combinação</p><p>com os ensaios funcionais, proporciona o estudo de</p><p>subpopulações de células T específi cas que sejam</p><p>de interesse.</p><p>Tabela 5.1. Imunofenotipagem: Subpopulações de</p><p>Linfócitos</p><p>Painel básico para sangue periférico (sangue total, lisado de</p><p>células vermelhas)</p><p>CD45/CD14 – leucócitos totais e monócitos</p><p>CD3/CD19 – linfócitos B</p><p>CD3/CD4 – linfócitos T auxiliares</p><p>CD3/CD8 – linfócitos T citotóxicos</p><p>CD3-/CD56 e 16 – linfócitos NK</p><p>Tabela 5.2. Marcadores de Superfície de Linfócitos T,</p><p>Incluindo Marcadores de Ativação</p><p>Componentes Valores de Referência</p><p>CD2 – linfócitos T totais 75% a 92%</p><p>CD3 – linfócitos T totais 63% a 84%</p><p>CD3/CD69 – linfócitos T ativados 0% a 2%</p><p>CD2/CD25 – linfócitos T ativados 0% a 5%</p><p>CD2/CD71 – linfócitos T ativados 0% a 8%</p><p>CD3/HLA-DR – linfócitos T ativados 1% a 9%</p><p>Receptor de célula T (TCRα−β) 59% a 84%</p><p>Receptor de célula T (TCRγ−δ) 0% a 10%</p><p>Voltarelli05.indd 90Voltarelli05.indd 90 30/9/2008 14:46:0030/9/2008 14:46:00</p><p>CAPÍTULO 5 TESTES LABORATORIAIS APLICADOS À IMUNOLOGIA CLÍNICA 91</p><p>Análise Funcional dos Linfócitos – A Citometria</p><p>de Fluxo na Avaliação da Ativação e da</p><p>Proliferação dos Linfócitos</p><p>Uma metodologia baseada na citometria de fl u-</p><p>xo pode ser utilizada para avaliação dos linfócitos</p><p>nas várias fases do seu ciclo celular. Em geral, a</p><p>análise do ciclo celular é realizada pela medida do</p><p>nível de intensidade de fl uorescência emitida após</p><p>a marcação do DNA. A marcação mais utilizada é</p><p>com iodeto de propídio (a intensidade de fl uores-</p><p>cência é proporcional à quantidade de DNA na cé-</p><p>lula). Utilizando um complexo modelo matemático,</p><p>é possível medir o percentual de células contendo</p><p>DNA entre 2n e 4n , o que se correlaciona com o</p><p>percentual de células na fase “S” do ciclo celular.</p><p>Os linfócitos do sangue periférico geralmente estão</p><p>na fase de repouso do ciclo celular, com menos de</p><p>5% das células na fase “S”.</p><p>Alguns laboratórios têm substituído o ensaio com</p><p>a incorporação da timidina triciada por uma combi-</p><p>nação de ensaios de indução de marcadores de su-</p><p>perfície celular e a medida do percentual de células</p><p>nas várias fases do ciclo celular após ativação.</p><p>Teste Cutâneo de Hipersensibilidade Tardia</p><p>(Delayed-type Hypersensitivity Test – DHT)</p><p>O procedimento in vivo mais utilizado para ava-</p><p>liar a imunidade celular é o teste cutâneo simples.</p><p>Um teste cutâneo positivo a uma resposta tipo hi-</p><p>persensibilidade tardia implica uma resposta imune</p><p>celular intacta, bem como uma intacta quimiotaxia</p><p>monocítica. Embora os testes cutâneos sejam facil-</p><p>mente realizáveis, os resultados negativos são de</p><p>difícil interpretação, especialmente em crianças pe-</p><p>quenas. Um teste cutâneo não é tão sensível quanto</p><p>um ensaio de estimulação linfocitária in vitro.</p><p>O DHT utiliza antígenos aos quais o indivíduo</p><p>tenha sido previamente exposto, como, por exemplo,</p><p>o toxóide tetânico, os antígenos da Candida albicans</p><p>e da caxumba etc. A falha na resposta pode refl etir</p><p>disfunção nas células T (anergia das células T, Tabela</p><p>5.3). Quando o teste cutâneo for utilizado para avaliar</p><p>a imunidade celular, deve-se atentar para o fato de que</p><p>o paciente seja inoculado com um antígeno ao qual</p><p>certamente tenha sido exposto anteriormente, caso</p><p>contrário um teste negativo se dará não pela anergia</p><p>da célula T, e sim pelo fato da falta de exposição</p><p>anterior. Normalmente é indicada a aplicação de</p><p>mais de um tipo de antígeno no DHT para superar</p><p>esse tipo de problema.</p><p>O DHT depende da preparação do antígeno</p><p>(qualidade), aplicação e interpretação da resposta</p><p>(avaliação), o que requer treinamento cuidadoso dos</p><p>profi ssionais envolvidos na sua realização.</p><p>A resposta cutânea ao veneno de hera e outras</p><p>reações de hipersensibilidade de contato, como ao</p><p>DNCB, são equivalentes ao teste cutâneo DHT.</p><p>Tabela 5.3. Causas de Anergia no Teste Cutâneo</p><p>• Falta da história antigênica adequada, quando o painel</p><p>aplicado não inclui ativadores de amplo espectro</p><p>• Imunodeficiência primária</p><p>• Infecções virais</p><p>• Má-nutrição</p><p>• Doença granulomatosa crônica</p><p>• Neoplasias</p><p>Produção de Citocinas</p><p>O estudo dos mecanismos imunológicos de de-</p><p>senvolvimento de auto-imunidade, alergias, doenças</p><p>hematológicas e imunodeficiências é impossível</p><p>sem uma avaliação quali-quantitativa da produção</p><p>de citocinas. Em um número de doenças do sistema</p><p>imune, a quantifi cação de citocinas no soro e no</p><p>meio de células sangüíneas estimuladas é essencial</p><p>para determinar o estágio imunopatogenético do</p><p>desenvolvimento de uma doença, para escolher a</p><p>imunoterapia adequada e estimar a efi cácia da imu-</p><p>nocorreção específi ca.</p><p>Conseqüentemente, o desenvolvimento de novos</p><p>métodos para estimar o nível de citocinas em meio</p><p>fi siológico ou meio de cultura de células são impor-</p><p>tantes, não somente na pesquisa, mas também na</p><p>prática médica.</p><p>Existem kits comerciais disponíveis para a</p><p>dosagem de citocinas através de metodologia imu-</p><p>noenzimática (ELISA), radioimunoensaio (RIA),</p><p>quimioluminescência (CLIA) ou eletroquimiolu-</p><p>minescência (ECLIA). Atualmente, estão dispo-</p><p>níveis em laboratórios de referência a dosagem</p><p>das seguintes citocinas: IL-1; receptor antagonista</p><p>de IL-1 (IL-1ra), IL-2; receptor solúvel de IL-2,</p><p>IL-3, IL-4, IL-5,IL-6, IL-7,IL-8, IL-9, IL-10,IL-11,</p><p>IL-12, TNF-α e IFN-γ. Também estão disponíveis</p><p>as dosagens de α e β-quimiocinas (moléculas com</p><p>função de recrutamento e ativação de leucócitos),</p><p>prostaglandinas e leucotrienos.</p><p>Voltarelli05.indd 91Voltarelli05.indd 91 30/9/2008 14:46:0030/9/2008</p><p>14:46:00</p><p>92 CAPÍTULO 5 TESTES LABORATORIAIS APLICADOS À IMUNOLOGIA CLÍNICA</p><p>Alterações nas cadeias protéicas dos receptores</p><p>específi cos das citocinas podem estar associadas a</p><p>infecções recorrentes por microorganismos oportu-</p><p>nistas, como o Mycobacterium avium.</p><p>Ensaios de Citotoxicidade</p><p>A atividade citotóxica de linfócitos T, células</p><p>natural killer (NK) e células NK ativadas por</p><p>citocinas é usualmente testada através de ensaios</p><p>radioativos, que detectam a liberação de conteúdos</p><p>citoplasmáticos após a desintegração da célula-alvo</p><p>agonizante. Em contraste a esta avaliação indireta</p><p>da citotoxicidade, foi descrito um ensaio de fl uores-</p><p>cência baseado na análise direta quali-quantitativa</p><p>por citometria de fl uxo de dano celular a um único</p><p>nível celular. Nessa técnica, células-alvo são cora-</p><p>das com PKH-26, corante lipofílico que se integra</p><p>à membrana celular e permite a distinção entre</p><p>célula-alvo e célula efetora. Após 3 horas de incu-</p><p>bação in vitro, uma outra coloração com anexina</p><p>V-FITC (ann-FITC) e iodeto de propídio (PI) per-</p><p>mite a discriminação entre células vivas, em apop-</p><p>tose ou necróticas. A análise de dados é realizada</p><p>primeiramente nas células-alvo PKH-26 positivas,</p><p>seguida da análise das subpopulações ann-FITC</p><p>e PI positivas. O percentual de citotoxicidade na</p><p>população de células PKH-26 é calculado pela</p><p>subtração de células-alvo ann-FITC ou PI positivas</p><p>não-específi cas, medida em controles apropriados</p><p>sem a célula efetora.</p><p>A coloração da membrana da célula-alvo como</p><p>células de melanoma primário ou blastos leucêmicos</p><p>revelou impregnação alta e estável do PKH-26, sem</p><p>alterar a viabilidade ou imunogenicidade das células.</p><p>Usando linfócitos T citotóxicos antígeno-específi -</p><p>cos, foi demonstrado que a técnica com citometria</p><p>de fl uxo é sensível e se correlaciona com o ensaio</p><p>padrão de liberação do cromo 51; o novo ensaio é</p><p>mais simples e altamente reprodutível.</p><p>Similarmente, a proteína fluorescente verde</p><p>enriquecida (enhanced green fluorescent protein</p><p>– EGFP) foi utilizada para avaliar a citotoxicidade de</p><p>células NK sobre células de eritroleucemia humana</p><p>(linhagem K562) por citometria de fl uxo. Essa nova</p><p>técnica para avaliação de citotoxicidade de células</p><p>NK mostrou forte associação à técnica padrão que</p><p>utiliza marcação radioativa com Cr51, sem a ne-</p><p>cessidade de pré-coloração ou pré-marcação das</p><p>células-alvo.</p><p>ALGUNS EXEMPLOS DA APLICAÇÃO</p><p>CLÍNICA DE TESTES SOFISTICADOS</p><p>DE AVALIAÇÃO DA IMUNIDADE</p><p>CELULAR</p><p>O monitoramento da resposta celular à imuno-</p><p>terapia do câncer pode ser avaliado. Muitos ensaios</p><p>clínicos estão testando a viabilidade de estimular o</p><p>sistema imune para tratar o câncer. A efi cácia dessa</p><p>abordagem será determinada pelo desfecho, no qual</p><p>a avaliação da magnitude e a atividade da resposta</p><p>imune é um importante ponto intermediário no de-</p><p>senvolvimento dessas estratégias imunoterápicas.</p><p>Outra aplicação clínica são os ensaios com célu-</p><p>las NK no prognóstico do diabetes tipo I. O diabetes</p><p>tipo 1 é uma doença caracterizada pelo distúrbio na</p><p>homeostasia da glicose, que resulta da destruição</p><p>auto-imune de células β produtoras de insulina no</p><p>pâncreas. O ataque auto-imune ainda não está total-</p><p>mente caracterizado, mas exibe componentes tanto</p><p>da alteração dos auto-antíngenos quanto da falha nos</p><p>mecanismos de autotolerância.</p><p>Defi ciências nas células NK têm sido identifi cadas</p><p>em modelos animais de diabetes tipo 1. O trabalho de</p><p>Poulton e Baxter, citado abaixo, sugere um relacio-</p><p>namento similar em humanos, podendo existir asso-</p><p>ciação entre defi ciências em células NK e diabetes</p><p>tipo 1. Os autores descrevem métodos apropriados</p><p>para a avaliação clínica das células NK e discutem</p><p>os passos necessários na testagem e na validação de</p><p>ensaios com células NK como um fator prognóstico</p><p>no diabetes tipo 1.</p><p>Estudos de laboratório são essenciais para a ava-</p><p>liação do estado funcional imune. O uso prudente</p><p>desses testes requer, contudo, que não somente</p><p>sejam usados de maneira organizada, começando</p><p>com os testes simples de triagem, mas que também</p><p>sejam selecionados de acordo com os indícios</p><p>clínicos obtidos no histórico e no exame físico do</p><p>paciente. Além disso, os resultados são relativa-</p><p>mente fáceis de interpretar quando estão claramente</p><p>normais ou totalmente anormais. A difi culdade resi-</p><p>de em determinar o atual grau de disfunção imune</p><p>quando os resultados estão na zona indeterminada.</p><p>Nessas situações, uma combinação de testes labo-</p><p>ratoriais freqüentemente ajuda a esclarecer o status</p><p>imune funcional e a interpretação deve ser feita por</p><p>um especialista em desordens imunes.</p><p>As avaliações de disfunções na imunidade hu-</p><p>moral são muito mais compreendidas, e os ensaios</p><p>para sua avaliação mais facilmente disponíveis</p><p>Voltarelli05.indd 92Voltarelli05.indd 92 30/9/2008 14:46:0030/9/2008 14:46:00</p><p>CAPÍTULO 5 TESTES LABORATORIAIS APLICADOS À IMUNOLOGIA CLÍNICA 93</p><p>nos laboratórios. Com o desenvolvimento da imu-</p><p>noterapia e a manipulação da imunomodulação,</p><p>os testes de avaliação da imunidade celular serão</p><p>cada vez mais necessários para monitorar a efi cácia</p><p>e estimar o grau de intervenção durante a terapia.</p><p>Portanto, deveremos estar cada vez mais familiari-</p><p>zados com esses recursos.</p><p>AVALIAÇÃO DAS FUNÇÕES</p><p>FAGOCÍTICAS: OXIDAÇÃO E</p><p>QUIMIOTAXIA</p><p>A disfunção fagocítica, atribuída aos leucócitos</p><p>mononucleares (monócitos/macrófagos), polimorfo-</p><p>nucleares ou ambos, é classifi cada como intrínseca</p><p>ou extrínseca.</p><p>Os defeitos intrínsecos são devidos, em parte,</p><p>a defi ciências herdadas em enzimas-chave da via</p><p>glicolítica ou da hexose-monofosfato. Essas rotas</p><p>metabólicas são responsáveis pela produção de ra-</p><p>dicais de oxigênio com atividade microbicida, tanto</p><p>nos polimorfonucleares (PMN) quanto nos mononu-</p><p>cleares. Outros defeitos intrínsecos estão associados</p><p>a defi ciências das moléculas de adesão da superfície</p><p>celular (CD11b, CD18), necessárias à migração da</p><p>célula ou do fagócito.</p><p>Os defeitos extrínsecos que comprometem a</p><p>função fagocítica incluem hipogamaglobulinemia,</p><p>defi ciências de complemento, doenças auto-imunes,</p><p>imunodefi ciência adquirida e várias terapias imunos-</p><p>supressoras (ver Capítulo 6.2).</p><p>Indicações Clínicas para os Ensaios</p><p>de Avaliação da Função Fagocítica</p><p>As situações clínicas em que algum tipo de</p><p>avaliação das funções dos monócitos/macrófagos</p><p>ou neutrófi los é necessária são muito variadas, indo</p><p>de um paciente pediátrico com história de infecção</p><p>cutânea crônica, abscesso perinatal ou episódios</p><p>múltiplos de pneumonia a um adulto com processo</p><p>retardado de cicatrização. Com o advento da terapia</p><p>com citocinas, um auxiliar à terapia pós-radiação</p><p>e quimioterapia para doenças malignas, ou no</p><p>tratamento da imunodefi ciência adquirida, novos</p><p>testes de laboratório são necessários para avaliar a</p><p>efi cácia do tratamento. Os pacientes pediátricos com</p><p>suspeita de disfunção neutrofílica são primeiramente</p><p>triados para avaliação da explosão oxidativa intacta</p><p>pelo teste simples em lâmina do nitroblue tetrazo-</p><p>lium (NBT) ou o ensaio com diclorofl uoresceína</p><p>(DCF) por citometria de fl uxo. Se o resultado for</p><p>anormal, realiza-se o ensaio de avaliação microbici-</p><p>da, que abrange todos os componentes dos processos</p><p>fagocíticos e serve como teste funcional defi nitivo</p><p>para o diagnóstico da doença granulomatosa crônica</p><p>(CGD). O transplante de medula óssea nos pacientes</p><p>com doença granulomatosa crônica é simplesmente</p><p>seguido periodicamente pelo teste do NBT ou pelo</p><p>ensaio DCF, para monitorar o bom êxito inicial e</p><p>sustentado do enxerto.</p><p>A terapia com citocinas como uma forma de</p><p>aumentar os mecanismos de defesa está se tornando</p><p>um procedimento freqüente em pacientes com pre-</p><p>disposição transitória ou crônica a infecções. Alguns</p><p>exemplos incluem pacientes sob tratamento de</p><p>doenças malignas ou tratados com terapia antiviral</p><p>imunossupressora para a síndrome da imunodefi -</p><p>ciência adquirida (aids). Nesses casos, a avaliação</p><p>da modulação positiva (upregulation) de monóci-</p><p>tos/macrófagos</p><p>813</p><p>Maria Odete Esteves Hilário</p><p>36.4 Manifestações Reumáticas na Infecção pelo HIV, 822</p><p>Dannielle F. Godoi</p><p>Júlio C. Voltarelli</p><p>37 Doenças Reumáticas Não-imunológicas – Introdução, 833</p><p>Paulo Louzada Jr.</p><p>Ivan Fiore de Carvalho</p><p>37.1 Artropatias Microcristalinas, 834</p><p>José Roberto Provenza</p><p>37.2 Osteoartrite, 843</p><p>Cristiano A. F. Zerbini</p><p>Andrea B. V. Lomonte</p><p>37.3 Fibromialgia, 857</p><p>Flávio Calil Petean</p><p>38 Policondrite Recidivante, 863</p><p>Paulo Louzada Jr.</p><p>Ivan Fiore de Carvalho</p><p>39 Avaliação da Qualidade de Vida de Pacientes Reumáticos, 867</p><p>Marta Maria das Chagas Medeiros</p><p>Rozana Mesquita Ciconelli</p><p>Voltarelli00.indd 28Voltarelli00.indd 28 2/10/2008 06:08:452/10/2008 06:08:45</p><p>PARTE III – IMUNOLOGIA CLÍNICA DAS DOENÇAS ALÉRGICAS</p><p>40 Asma Brônquica – Introdução, 879</p><p>L. Karla Arruda</p><p>Willy Sarti</p><p>40.1 Aspectos Gerais da Fisiopatologia, do Diagnóstico e do Tratamento, 880</p><p>L. Karla Arruda</p><p>Elcio O. Vianna</p><p>Marcos de Carvalho Borges</p><p>Willy Sarti</p><p>40.2 Asma Ocupacional, 896</p><p>Willy Sarti</p><p>40.3 Manifestações Especiais da Asma Brônquica, 904</p><p>Marcos de Carvalho Borges</p><p>Elcio dos Santos Oliveira Vianna</p><p>Willy Sarti</p><p>L. Karla Arruda</p><p>40.4 A Crise Aguda de Asma, 911</p><p>L. Karla Arruda</p><p>Elcio O. Vianna</p><p>João Terra Filho</p><p>Luciana M. de Carvalho</p><p>Virginia P. L. Ferriani</p><p>Willy Sarti</p><p>40.5 Asma na Infância, 921</p><p>Dirceu Solé</p><p>Inês Camelo-Nunes</p><p>41 Aspergilose Broncopulmonar Alérgica, 931</p><p>José Antônio Baddini Martinez</p><p>42 Rinite Alérgica e Não-alérgica, 935</p><p>João Ferreira de Mello Júnior</p><p>Olavo Mion</p><p>Fabiana Maia Nobre Rocha</p><p>43 Rinossinusites Alérgicas e Não-alérgicas, 947</p><p>Wilma T. Anselmo-Lima</p><p>Fabiana Cardoso Pereira Valera</p><p>Ricardo Cassiano Demarco</p><p>44 Otites Médias Alérgicas e Não-alérgicas, 957</p><p>José Antonio A. Oliveira</p><p>Voltarelli00.indd 29Voltarelli00.indd 29 2/10/2008 06:08:452/10/2008 06:08:45</p><p>45 Reações Adversas a Drogas – Introdução, 977</p><p>Willy Sarti</p><p>L. Karla Arruda</p><p>45.1 Reações Adversas a Drogas: Aspectos Gerais e Reações</p><p>a Agentes Antimicrobianos, 978</p><p>Willy Sarti</p><p>45.2 Reações Adversas a Drogas: Situações Especiais, 991</p><p>Willy Sarti</p><p>Rosa Maria Mazzuco</p><p>46 Urticária e Angioedema, 1005</p><p>Willy Sarti</p><p>L. Karla Arruda</p><p>47 Dermatite de Contato, 1015</p><p>Ana Maria F. Roselino</p><p>48 Dermatite Atópica, 1021</p><p>L. Karla Arruda</p><p>49 Alergia a Alimentos e ao Látex, 1031</p><p>Willy Sart</p><p>L. Karla Arruda</p><p>Melissa Thiesen Tumelero</p><p>50 Alergia a Veneno de Insetos Himenópteros, 1041</p><p>Fábio Fernandes Morato Castro</p><p>51 Reações Anafiláticas e Anafilactóides, 1049</p><p>Willy Sarti</p><p>52 Métodos Diagnósticos de Hipersensibilidade Imediata, 1053</p><p>L. Karla Arruda</p><p>Isabel Ruguê Genov</p><p>Ana Paula Fávaro Trombone</p><p>53 Imunoterapia Alérgeno-específica, 1063</p><p>L. Karla Arruda</p><p>Melissa Thiesen Tumelero</p><p>Isabel Ruguê Genov</p><p>54 Identificação do Risco e Prevenção das Doenças Atópicas, 1071</p><p>Tsukiyo Obu Kamoi</p><p>Nelson Augusto Rosário Filho</p><p>Indice Remissivo, 1081</p><p>Voltarelli00.indd 30Voltarelli00.indd 30 2/10/2008 06:08:462/10/2008 06:08:46</p><p>PARTE I – ASPECTOS GERAIS E ÓRGÃO-</p><p>ESPECÍFICOS DA IMUNOLOGIA CLÍNICA</p><p>1 Imunologia Básica para o Clínico .........................................3</p><p>2 Aspectos Imunológicos da Inflamação ................................29</p><p>3 Patogenia das Doenças Auto-imunes .................................45</p><p>4 Imunologia Clínica das Infecções Microbianas ....................59</p><p>5 Testes Laboratoriais Aplicados à Imunologia Clínica ............77</p><p>6 Imunodeficiências: Aspectos Gerais ...................................99</p><p>6.1 Imunodeficiências Primárias ............................................101</p><p>6.2 Imunodeficiências Secundárias Excluindo Infecção</p><p>pelo HIV .........................................................................141</p><p>6.3 Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Aids) .................163</p><p>7 Imunoprofilaxia Ativa e Passiva ........................................183</p><p>8 Imunologia Clínica da Cavidade Bucal ..............................195</p><p>9 Imunologia Clínica das Doenças Oculares.........................203</p><p>10 Imunologia Clínica das Doenças Otorrinolaringológicas ......219</p><p>11 Imunologia Clínica das Doenças Endócrinas – Introdução ..241</p><p>11.1 Imunologia Clínica do Diabetes Mellitus do Tipo 1 .............242</p><p>11.2 Imunologia Clínica das Doenças Tireoidianas ....................254</p><p>11.3 Imunologia Clínica da Doença de Addison e</p><p>das Síndromes Poliglandulares .......................................263</p><p>11.4 Imunologia Clínica da Falência Ovariana Precoce ...............275</p><p>12 Imunologia Clínica das Doenças Pulmonares ....................283</p><p>13 Imunologia Clínica do Sistema Reprodutor ........................301</p><p>14 Imunologia Clínica das Doenças Neurológicas ..................317</p><p>15 Imunologia Clínica das Doenças Gastrintestinais</p><p>– Introdução ...................................................................345</p><p>15.1 Imunologia Clínica das Doenças do Estômago ..................347</p><p>15.2 Imunologia Clínica das Doenças do Intestino ....................354</p><p>15.3 Imunologia Clínica das Doenças Hepáticas .......................370</p><p>16 Imunologia Clínica das Dermatoses .................................381</p><p>17 Imunologia Clínica das Doenças Hematológicas ................397</p><p>18 Imunologia Clínica das Doenças Cardíacas .......................411</p><p>19 Imunologia Clínica das Doenças Renais ...........................421</p><p>20 Imunologia Clínica das Neoplasias ...................................447</p><p>21 Imunologia Clínica dos Transplantes ................................461</p><p>Voltarelli01.indd 1Voltarelli01.indd 1 30/9/2008 14:43:0230/9/2008 14:43:02</p><p>Imunologia Básica</p><p>para o Clínico</p><p>José A. Barbuto</p><p>Isabela J. Wastowski</p><p>Magda Carneiro-Sampaio</p><p>Eduardo A. Donadi</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>O sistema imune participa de maneira essencial</p><p>da manutenção da homeostase do organismo, e o</p><p>faz através de interações celulares e moleculares</p><p>cada vez mais reconhecidas como complexas, en-</p><p>volvendo um número cada vez maior de elementos</p><p>identifi cados. A compreensão desta complexidade e</p><p>o reconhecimento dos diferentes elementos do siste-</p><p>ma podem permitir uma atuação clínica mais segura</p><p>e mais capaz de identifi car padrões fi siopatológicos</p><p>associados a perturbações do equilíbrio homeostá-</p><p>tico do sistema imune. A fi m de desenvolver uma</p><p>visão geral desse sistema, pode-se concentrar a</p><p>atenção sobre algumas situações, como as infecções,</p><p>os tumores e os transplantes, procurando identifi car</p><p>em cada uma delas a participação do sistema imune,</p><p>buscando seus parâmetros gerais de funcionamento,</p><p>as principais células e moléculas envolvidas em sua</p><p>fi siologia. Não há dúvida de que, em cada situação,</p><p>a participação do sistema imune é integral, não</p><p>havendo nenhum fenômeno exclusivo de uma de-</p><p>terminada situação, embora um ou outro mecanismo</p><p>possa chamar mais atenção. Não se deve esquecer,</p><p>todavia, de que diversos componentes do sistema</p><p>imune estão sendo ativados em cada situação, contri-</p><p>buindo, às vezes de maneira pouco conhecida, para</p><p>os fenômenos observados no organismo.</p><p>Vale lembrar, ainda, situações nas quais o sistema</p><p>imune sofre ativação de seus mecanismos efetores</p><p>frente a antígenos constituintes normais dos tecidos,</p><p>desencadeando um processo de auto-agressão que</p><p>impõe um desafi o a nosso conhecimento quanto aos</p><p>mecanismos regulatórios do sistema imune, seme-</p><p>lhante à situação artifi cial de um transplante. Em</p><p>ambas as situações, o recrutamento da participação</p><p>de todo o sistema imune impõe um desafi o seme-</p><p>lhante a quem nelas quiser interferir: em uma delas,</p><p>quer-se impor a tolerância a antígenos alogênicos e,</p><p>portanto, estranhos, ao passo que na outra se quer</p><p>restituir a tolerância perdida a antígenos próprios</p><p>do organismo.</p><p>CARACTERÍSTICAS GERAIS DA</p><p>RESPOSTA IMUNE</p><p>A resposta imune a um agente estranho ou pa-</p><p>tógeno é baseada em uma complexa seqüência de</p><p>eventos. Essa resposta se dá em dois níveis basi-</p><p>camente. O nível mais precoce é conhecido como</p><p>imunidade inata, já as respostas mais tardias e espe-</p><p>cializadas correspondem</p><p>ou neutrófi los é realizada através</p><p>da presença de marcadores de superfície como Ia,</p><p>CD11b, CD64 (FcR I), CD16 (FcR III) e CD18</p><p>porque esses marcadores têm um papel importante</p><p>na resposta infl amatória e no mapeamento imune.</p><p>Eles estão freqüentemente deprimidos em pacientes</p><p>secundariamente imunocomprometidos.</p><p>Procedimentos Laboratoriais</p><p>Isolamento de Neutrófilos e Monócitos</p><p>Esse procedimento é realizado para o isolamento</p><p>de monócitos e neutrófi los que serão usados nos en-</p><p>saios de quimiotaxia e na atividade microbicida.</p><p>Princípio – Amostra de sangue total hepari-</p><p>nizado é submetida a gradiente de densidade em</p><p>Ficoll/Hypaque sob centrifugação. As células</p><p>mononucleares (linfócitos e monócitos) situam-</p><p>se na interface plasma/Ficoll-Hypaque. Essas</p><p>células mononucleares são cuidadosamente aspi-</p><p>radas. O plasma e o Ficoll/Hypaque remanescentes</p><p>são aspirados, permanecendo no tubo as células</p><p>vermelhas e polimorfonucleares. As células mo-</p><p>nonucleares são depositadas em frascos ou placas</p><p>de vidro ou plástico, onde ocorre a aderência dos</p><p>monócitos. As células mononucleares que não fi cam</p><p>aderidas (linfócitos) são cuidadosamente decantadas.</p><p>Posteriormente, os monócitos serão soltos das placas</p><p>por lavagens sucessivas.</p><p>Os eritrócitos e os polimorfonucleares são</p><p>ressuspensos em solução contendo Dextran 500</p><p>a 1%. Após centrifugação, as células vermelhas</p><p>sedimentam e os polimorfonucleares permanecem</p><p>em suspensão. O sobrenadante, rico em polimorfo-</p><p>nucleares, é cuidadosamente aspirado.</p><p>Voltarelli05.indd 93Voltarelli05.indd 93 30/9/2008 14:46:0130/9/2008 14:46:01</p><p>94 CAPÍTULO 5 TESTES LABORATORIAIS APLICADOS À IMUNOLOGIA CLÍNICA</p><p>Dessa forma, obtêm-se células mono e polimor-</p><p>fonucleares separadas para serem utilizadas nos</p><p>testes específi cos.</p><p>Ensaio de Atividade Microbicida</p><p>Princípio – O ensaio microbicida há muito tempo</p><p>é considerado o melhor teste funcional para avalia-</p><p>ção da função fagocítica. O teste é baseado na adição</p><p>de concentrações conhecidas de bactérias opsoniza-</p><p>das a neutrófi los ou monócitos isolados, seguida de</p><p>incubação a 37ºC com amostragem da reação em</p><p>intervalos de 30 minutos até 2 horas. As amostras,</p><p>então, são colocadas em placas com ágar-sangue,</p><p>seguida de incubação por 12 a 18 horas (overnight)</p><p>a 37ºC, para visualizar as bactérias viáveis através</p><p>do crescimento visível das colônias. As colônias são</p><p>contadas. O número de colônias em cada fração de</p><p>tempo é plotado em um gráfi co semi-log. Alternati-</p><p>vamente, o percentual de bactérias mortas em cada</p><p>fração de tempo é determinado pela reação com</p><p>misturas contendo somente bactérias opsonizadas.</p><p>Uma reação controle bactéria-polimorfonuclear deve</p><p>proporcionar morte bacteriana superior a 90% em 2</p><p>horas de incubação.</p><p>Ensaio de Quimiotaxia</p><p>Princípio – A migração de monócitos e neu-</p><p>trófi los em resposta a um estímulo quimiotáxico</p><p>específi co é o primeiro passo crucial na seqüência de</p><p>eventos principais da resposta infl amatória aguda e</p><p>crônica. Receptores de superfície celular para várias</p><p>funções de estímulo são expressos na membrana</p><p>celular. Esses eventos resultam na migração dirigida</p><p>de fagócitos ao local da infl amação.</p><p>Esse ensaio mede a migração radial de monócitos</p><p>ou neutrófi los na agarose, em resposta a um gradiente</p><p>quimiotático criado pela difusão de um quimioatra-</p><p>ente na agarose. Após permitir a migração direta em</p><p>direção ao quimioatraente e a migração randômica</p><p>na direção oposta do quimioatraente aplicado, os</p><p>monócitos ou neutrófi los são fi xados e corados com</p><p>Giemsa. Após secagem, a distância da migração e a</p><p>orientação randômica da migração dos fagócitos co-</p><p>rados e fi xados é determinada por microprojeção (40</p><p>×). A rede de migração é determinada por subtração</p><p>da distância randômica de migração (em centíme-</p><p>tros) da migração direta em direção ao quimioatra-</p><p>ente. Os valores dos pacientes são comparados com</p><p>valores de controles obtidos com fagócitos-controle</p><p>avaliados em paralelo.</p><p>Ensaio em Lâmina do NBT</p><p>Princípio – Um importante mecanismo micro-</p><p>bicida dos fagócitos normais é sua habilidade em</p><p>gerar radicais tóxicos de oxigênio na fagocitose,</p><p>principal mecanismo celular de morte bacteriana.</p><p>Um destes radicais de oxigênio, o superóxido (O2</p><p>−),</p><p>é facilmente detectado na fagocitose estimulada pela</p><p>redução do NBT a sua forma insolúvel (formazan).</p><p>O formazan é observado em microscopia óptica</p><p>como grânulos azuis no citoplasma do fagócito</p><p>estimulado. A quantidade de NBT reduzido é dire-</p><p>tamente proporcional à quantidade de superóxido</p><p>produzido pelos fagócitos estimulados. A defi ciência</p><p>dos fagócitos em enzimas-chave da via da hexose-</p><p>monofosfato está prejudicada na sua capacidade de</p><p>gerar superóxido.</p><p>Interpretação – No teste do NBT com estímulo</p><p>de fagocitose utilizando-se o Phorbol 12-myristate,</p><p>13 acetate (PMA), a amostra-controle produz 99%</p><p>a 100% de células polimorfonucleares positivas, ao</p><p>passo que o controle em repouso (sem estímulo)</p><p>seria entre 5% e 40% de células positivas.</p><p>Pacientes com doença granulomatosa crônica</p><p>ligada ao X não apresentam células positivas no teste</p><p>do NBT com estímulo com PMA e os heterozigotos</p><p>produzirão entre 30% e 70% de células positivas sob</p><p>estímulo do PMA. Pacientes com doença autossô-</p><p>mica recessiva produzirão 100% de células positi-</p><p>vas, com uma marcada redução na quantidade de</p><p>formazan depositado no citoplasma de cada célula,</p><p>que pode freqüentemente levar a uma interpretação</p><p>equivocada no diagnóstico. Os carreadores hetero-</p><p>zigotos da doença autossômica recessiva não são</p><p>distinguidos dos indivíduos-controles normais.</p><p>Ensaio com a Diclorofluoresceína (DCF)</p><p>Princípio – O peróxido de hidrogênio é um</p><p>importante produto microbicida da explosão oxi-</p><p>dativa dos fagócitos estimulados. Esse composto</p><p>é derivado da dismutação do superóxido produ-</p><p>zido pela via da hexose monofosfato. O peróxido</p><p>de hidrogênio pode ser medido pela oxidação do</p><p>composto não-fl uorescente 2’,7’-diclorofl uoresceína</p><p>(DCFH) a um composto fl uorescente 2’,7’-diclo-</p><p>rofluoresceína (DCF). A forma não-polar e não-</p><p>fl uorescente do DCFH é 2’,7’-diclorofl uoresceína</p><p>diacetato (DCFH-DA). O DCFH-DA prontamente</p><p>se difunde através da membrana citoplasmática dos</p><p>fagócitos e é retido dentro da célula por clivagem do</p><p>grupamento acetila por enzimas citoplasmáticas ao</p><p>Voltarelli05.indd 94Voltarelli05.indd 94 30/9/2008 14:46:0130/9/2008 14:46:01</p><p>CAPÍTULO 5 TESTES LABORATORIAIS APLICADOS À IMUNOLOGIA CLÍNICA 95</p><p>não-fl uorescente, ionicamente carregado, DCFH. A</p><p>estimulação da explosão oxidativa do DCFH ligado</p><p>aos fagócitos leva à produção de peróxido de hidro-</p><p>gênio que oxida o DCFH a uma forma fl uorescente,</p><p>a molécula de DCF. A quantidade de DCF presente</p><p>no citoplasma de DCFH ligado, em fagócitos esti-</p><p>mulados, pode ser rapidamente detectada por cito-</p><p>metria de fl uxo.</p><p>A vantagem desse ensaio é a sua capacidade</p><p>em avaliar fagócitos em amostras de sangue total,</p><p>assim evitando os efeitos estimulatórios encontra-</p><p>dos nos procedimentos de purifi cação das células.</p><p>Além disso, volumes extremamente pequenos de</p><p>sangue total (0,2 mL) são necessários para a ava-</p><p>liação, o que faz desse ensaio o ideal para pacientes</p><p>pediátricos.</p><p>A amostra consiste de sangue total anticoagulado</p><p>com EDTA (idealmente 0,5 mL). Devem-se colher</p><p>simultaneamente amostras do paciente e de um</p><p>indivíduo-controle normal. As amostras podem ser</p><p>mantidas à temperatura ambiente e avaliadas em</p><p>até 24 horas após a coleta. Esse fato torna o teste</p><p>exeqüível nas situações em que é necessário enviar</p><p>as amostras a laboratórios-referência distantes.</p><p>Imunofenotipagem</p><p>Monócitos/macrófagos e neutrófi los têm um</p><p>importante papel nos mecanismos de defesa imune</p><p>inata e na regulação da resposta imune adaptativa</p><p>celular e humoral. Esses mecanismos efetores</p><p>são mediados através de importantes moléculas</p><p>de adesão e receptores celulares na membrana</p><p>citoplasmática dos fagócitos. Os receptores para</p><p>a porção Fc da imunoglobulina IgG (CD16,</p><p>FcRIII; CD32, FcRII; CD64,</p><p>à imunidade adaptativa.</p><p>Imunidade Inata</p><p>A imunidade inata, também conhecida como</p><p>imunidade natural, está presente desde o nascimento</p><p>em todos os organismos multicelulares. Caracteriza-</p><p>se como a primeira linha de defesa do organismo,</p><p>podendo eliminar microorganismos invasores, antes</p><p>mesmo que haja ativação da resposta adaptativa.</p><p>A resposta imune inata também auxilia na ativação</p><p>da resposta imune adaptativa e oferece mecanismos</p><p>efetores durante essa reposta para a eliminação de</p><p>patógenos.</p><p>Capítulo 1</p><p>Voltarelli01.indd 3Voltarelli01.indd 3 30/9/2008 14:43:0830/9/2008 14:43:08</p><p>4 CAPÍTULO 1 IMUNOLOGIA BÁSICA PARA O CLÍNICO</p><p>Componentes da Imunidade Inata</p><p>O sistema imune inato é composto por:</p><p>barreiras físicas (pele e mucosas dos tratos</p><p>gastrintestinal, respiratório, genitourinário e</p><p>conjuntivais), cuja função é impedir a entrada de</p><p>microorganismos;</p><p>células imunocompetentes circulantes (neutró-</p><p>fi los, eosinófi los, macrófagos e células natural</p><p>killer – NK) (Fig. 1.1), que atuam fagocitando pa-</p><p>tógenos, promovendo a lise de células infectadas e</p><p>produzindo citocinas e quimiocinas. As citocinas</p><p>são moléculas protéicas com ação principalmente</p><p>parácrina e autócrina, exercendo pequena ativi-</p><p>dade endócrina (a Tabela 1.1 apresenta uma lista</p><p>resumida das diversas citocinas descritas). Já as</p><p>quimiocinas são citocinas de baixo peso mole-</p><p>cular, com papel marcante no controle da migra-</p><p>ção (quimiotaxia) e da distribuição das células do</p><p>sistema imune (Tabela 1.2);</p><p>proteínas circulantes com funções efetoras. Den-</p><p>tre elas há proteínas com funções microbicidas</p><p>(defensinas) e proteínas que opsonizam patóge-</p><p>nos, como a lecitina ligante de manose, a proteína</p><p>C-reativa, os fatores de coagulação e as proteínas</p><p>do sistema do complemento (Fig. 1.2).</p><p>PROTEÍNAS EFETORAS CIRCULANTES</p><p>– COMPLEMENTO</p><p>O complemento é um grupo de proteínas plasmá-</p><p>ticas ativadas por agentes infecciosos que promovem</p><p>a destruição do patógeno e estimulam o processo</p><p>infl amatório. O complemento pode ser ativado por</p><p>três vias distintas que culminam na clivagem da</p><p>proteína C3. Essa proteína desencadeia cascatas</p><p>enzimáticas que culminam em mecanismos efetores</p><p>contra o patógeno, como opsonização, fagocitose,</p><p>produção de anafi lotoxinas e indução de lise celular,</p><p>através da formação do MAC (complexo de ataque</p><p>a membrana).</p><p>Fig. 1.1 – Principais células imunocompetentes circulantes da imunidade inata.</p><p>Neutrófilo</p><p>(leucócitos polimorfonucleares)</p><p>Eosinófilo</p><p>Macrófagos</p><p>Células NK</p><p>(natural killer)</p><p>Neutrófilos – Leucócitos mais abundantes na circulação sangüínea, apresentando forma</p><p>esférica medindo de 12 a 15 μm. O núcleo é segmentado em três a cinco lóbulos, e por</p><p>isso são chamados de polimorfonucleares. O citoplasma contém grânu los com lisozimas,</p><p>colagenase e elastase. Essas célu las migram para o sítio da infecção poucas horas após a</p><p>entrada do patógeno, onde fagocitam e destroem o agente infeccioso.</p><p>Eosinófilos – Leucócitos responsáveis principalmente pelo combate às infecções causadas</p><p>por parasitas e pelas reações alérgicas de hipersensibilidade imediata. É classificado como</p><p>granulócito por ter grânulos citoplasmáticos, os quais contém fosfatase ácida, arilsulfatase,</p><p>β-glicuronidase, ribonuclease, peroxidase eosinofílica e proteína básica principal. Esses</p><p>grânulos são liberados para o meio extracelular fazendo parte da atividade defensiva</p><p>dessa célula, juntamente com a ação fagocitária de complexos antígeno-anticorpo.</p><p>Correspondem de 2% a 4% dos leucócitos do sangue periférico.</p><p>Macrófagos – Célula apresentadora de antígenos profissional (APC), denominada de</p><p>monócito quando está circulante. Diferencia-se em macrófagos após se instalar em um</p><p>tecido. No sítio infeccioso, o macrófago fagocita e destrói o agente infeccioso, além de</p><p>produzir as citocinas que estimulam o processo inflamatório.</p><p>Células NK (natural killer) – Subgrupo de linfócitos que corresponde a 5% a 20% das</p><p>células mononucleares do sangue periférico. Essas células são capazes de matar células</p><p>infectadas por vírus e células tumorais nas quais haja baixa expressão de moléculas MHC</p><p>de classe I. São produtoras de várias citocinas, principalmente interferon-gama.</p><p>Voltarelli01.indd 4Voltarelli01.indd 4 30/9/2008 14:43:0830/9/2008 14:43:08</p><p>CAPÍTULO 1 IMUNOLOGIA BÁSICA PARA O CLÍNICO 5</p><p>Tabela 1.1. Principais Citocinas Envolvidas na Resposta Imune</p><p>Citocina Fonte(s) Funções</p><p>Interleucinas (IL)</p><p>IL-1 Macrófagos, fibroblastos Induz proliferação de linfócitos T e B, expressão de moléculas de adesão,</p><p>por neutrófilos e células endoteliais, liberação de IL-6 e GM-CSF,</p><p>produção de proteínas de fase aguda, pirógeno</p><p>IL-2 Linfócitos T Induz crescimento de linfócitos T e B ativados, ativa células NK</p><p>IL-3 Linfócitos T, mastócitos Induz crescimento e diferenciação das células hematopoéticas</p><p>IL-4 Linfócitos T CD4+, estroma Induz proliferação de linfócitos B ativados, switch para IgE, suprime</p><p>da medula óssea, mastócitos linfócitos T auxiliares do tipo 1 (Th1)</p><p>IL-5 Linfócitos T CD4+, mastócitos Induz proliferação de linfócitos B ativados e de eosinófilos, produção de</p><p>IgM e IgA, expressão do receptor para IL-2</p><p>IL-6 Linfócitos T CD4+, mastócitos Indução de proteínas de fase aguda, crescimento e diferenciação de</p><p>células B e T</p><p>IL-7 Estroma da medula óssea Proliferação de células pré-B e T imaturas</p><p>IL-8 Monócitos Estimula a quimiotaxia e a ativação de neutrófilos</p><p>IL-9 Linfócitos T Induz crescimento e proliferação de células T, estimula mastócitos</p><p>IL-10 Células T CD4+, B, mastócitos Inibe a secreção de IFN-γ e funções de macrófagos</p><p>IL-11 Estroma da medula óssea Indução de proteínas de fase aguda</p><p>IL-12 Monócitos, macrófagos Induz diferenciação de linfócitos Th1 e ativa células NK</p><p>IL-13 Linfócitos T Inibe inflamação por fagócitos mononucleares</p><p>IL-16 Células T, mastócitos, Quimioatraente para células CD4+, monócitos e eosinófilos</p><p>IL-17 Células T Ativa macrófagos, fibroblastos, células estromais; induz a produção de</p><p>IL-6, IL-8, IL-11, G-CSF, protaglandina e óxido nítrico</p><p>IL-18 Fígado, pulmão, rim, músculo</p><p>esquelético Induz produção de IFN-γ</p><p>IL-19 Monócitos Pertencente à família IL-10</p><p>IL-20 Queratinócitos da pele Pertencente à família IL-10</p><p>IL-21 Linfócitos T ativados Induz proliferação de linfócitos T e B e ativa células NK</p><p>IL-22 Linfócitos T e mastócitos Induz respostas de fase aguda</p><p>IL-23 Células dendríticas ativadas Proliferação e manutenção de células Th17</p><p>IL-25 Células T CD4 de memória Induz produção de IL-4, IL-5, IL-13 e eotaxina</p><p>IL-26 Células T transformadas por Induz produção de IL-10 e IL-8 e expressão de CD54 por células</p><p>herpesvírus epiteliais</p><p>IL-27 Células apresentadoras de antígenos Regula linfócitos T e B; estimula a produção de IFN-γ</p><p>IL-28 e IL-29 Principalmente células mononuclerares Induz resposta antiviral</p><p>IL30 e IL-31 Linfócitos Th2 Associada a processos inflamatórios da pele</p><p>IL-32 Linfócitos T, células NK e células Indução de produção de TNF-α, IL-1beta, IL-6 e membros da família de</p><p>epiteliais quimiocinas 2 C-X-C. Ativa metabolismo de ácido araquidônico em</p><p>células mononucleares de sangue periférico. Envolvimento em processo</p><p>inflamatório de doenças auto-imunes</p><p>IL-33 Células musculares lisas e células Estimula células Th2 a produzirem citocinas</p><p>epitelias dos brônquios</p><p>IL-34 Baço, pele, cérebro e outros tecidos Estimula a proliferação de monócitos</p><p>Continua na página seguinte</p><p>Voltarelli01.indd 5Voltarelli01.indd 5 30/9/2008 14:43:0930/9/2008 14:43:09</p><p>6 CAPÍTULO 1 IMUNOLOGIA BÁSICA PARA O CLÍNICO</p><p>Nome Ligante Receptor</p><p>Sistemático</p><p>Quimiocina/Família do Receptor CC</p><p>CCL1 I-309 CCR8</p><p>CCL2 MCP-1/MCAF CCR2</p><p>CCL3 MIP-1α/LD78α CCR1, CCR5</p><p>CCL4 MIP-1β CCR5</p><p>CCL5 RANTES CCR1, CCR3, CCR5</p><p>CCL6 Desconhecido Desconhecido</p><p>CCL7 MCP-3 CCR1, CCR2, CCR3</p><p>CCL8 MCP-2 CCR3</p><p>CCL9 Desconhecido Desconhecido</p><p>CCL10 Desconhecido Desconhecido</p><p>CCL11 Eotaxina CCR3</p><p>CCL12 Desconhecido CCR2</p><p>CCL13 MCP-4 CCR2, CCR3</p><p>CCL14 HCC-1 CCR1</p><p>CCL15 HCC-2/Lkn-1 CCR1, CCR3</p><p>CCL16</p><p>HCC-4/LEC CCR1</p><p>CCL17 TARC CCR4</p><p>CCL18 DC-CK1/PARC Desconhecido</p><p>CCL19 MIP-3β/ELC CCR7</p><p>CCL20 MIP-3α/LARC CCR6</p><p>CCL21 6Ckine.SLC CCR7</p><p>CCL22 MDC/STCP-1 CCR4</p><p>CCL23 MPIF-1 CCR1</p><p>CCL24 MPIF-2/Eotaxina-2 CCR3</p><p>CCL25 TECK CCR9</p><p>CCL26 Eotaxina-3 CCR3</p><p>CCL27 CTACK/ILC CCR10</p><p>CCL28 CCR10</p><p>Tabela 1.1. (continuação) Principais Citocinas Envolvidas na Resposta Imune</p><p>Citocina Fonte(s) Funções</p><p>Interferons</p><p>IFN-α Leucócitos, fibroblastos Ação antiviral, favorece expressão de MHC classe I</p><p>IFN-β Leucócitos, fibroblastos Ação antiviral, favorece expressão de MHC classe</p><p>IFN-γ Linfócitos T Ativação de macrófagos, favorece a expressão de MHC classes II e I em</p><p>macrófagos e outras células, antagoniza algumas ações da IL-4</p><p>Fatores Estimuladores de Colônias (CSF)</p><p>GM-CSF Macrófagos, células T, fibroblastos, Induz crescimento de colônias de granulócitos e monócitos ativa</p><p>endotélio macrófagos, neutrófilos e eosinófilos</p><p>G-CSF Fibroblastos, endotélio Induz crescimento de granulócitos</p><p>M-CFS Fibroblastos, endotélio Induz crescimento de colônias de macrófagos</p><p>Fatores de Necrose Tumoral (TNF)</p><p>TNF-α Macrófagos, células T Citoxicidade de tumores, caquexia, choque tóxico, proteínas de fase</p><p>aguda, ativa fagócitos</p><p>LT-α Células T Induz liberação de IFN-γ, IL-1, GM-CSF, IL-6, entre outras ações</p><p>Tabela 1.2. Principais Quimiocinas Envolvidas na Resposta Imune</p><p>Nome Ligante Receptor</p><p>Sistemático</p><p>Quimiocina/Família do Receptor C</p><p>MEC</p><p>XCL1 Linfotactina XCR1</p><p>XCL2 SCM1-α XCR1</p><p>Quimiocina/Família do Receptor CXC</p><p>CXCL1 GROα/MGSA-α CXCR2 > CXCR1</p><p>CXCL2 GROβ/MGSA-β CXCR2</p><p>CXCL3 GROγ/MGSA-γ CXCR2</p><p>CXCL4 PF4 Desconhecido</p><p>CXCL5 ENA-78 CXCR2</p><p>CXCL6 GCP-2 CXCR1, CXCR2</p><p>CXCL7 NAP-2 CXCR2</p><p>CXCL8 IL-8 CXCR1, CXCR2</p><p>CXCL9 Mig CXCR3</p><p>CXCL10 IP-10 CXCR3</p><p>CXCL11 I-TAC CXCR3</p><p>CXCL12 SDF-1α/β CXCR4</p><p>CXCL13 BLC/BCA-1 CXCR5</p><p>CXCL14 BRAK/ Desconhecido</p><p>CXCL15 Desconhecido Desconhecido</p><p>CXCL16 Desconhecido CXCR6</p><p>Quimiocina/Família do Receptor CXC3</p><p>CX3C Fractalquina CX3CR1</p><p>CX3CL1</p><p>Voltarelli01.indd 6Voltarelli01.indd 6 30/9/2008 14:43:0930/9/2008 14:43:09</p><p>CAPÍTULO 1 IMUNOLOGIA BÁSICA PARA O CLÍNICO 7</p><p>Fig. 1.2 – Vias de ativação do complemento. Via clássica – há necessidade de opsonização do patógeno por anticorpos; essa ligação desencadeia uma cascata enzi-</p><p>mática que culmina na clivagem da molécula C3. Via alternativa – moléculas de C3, clivadas fisiologicamente por hidrólise em moléculas C3b, aderem-se ao patógeno</p><p>e são estabilizadas, dando continuidade à cascata do complemento. Via das lectinas – lectinas ligantes de manose opsonizam o patógeno, desencadeando cascata para</p><p>a clivagem de C3. Clivagem de C3 – C3 é clivado enzimaticamente em dois fragmentos: C3a (anafilatoxina) e C3b (adere-se ao patógeno e dá continuidade à ativação</p><p>do complemento, além de funcionar como opsonina). Formação do MAC – C3b aderido ao patógeno liga-se posteriormente às moléculas C5+C6+C7+C8+C9,</p><p>dando origem a vários complexos enzimáticos, clivando C5, formando uma outra anafilatoxina C5a. A ativação subseqüente de C6, C7, C8 e C9 promove a formação</p><p>de poros que induzem a lise osmótica do patógeno.</p><p>Via clássica</p><p>Via alternativa</p><p>Via das lectinas</p><p>Clivagem de C3 C4a</p><p>C3a</p><p>C3b</p><p>C3</p><p>Anafilotoxinas</p><p>Opsonização do patógeno</p><p>por C3b C5a</p><p>Fagocitose + C5 + C6 + C7+ C8 + C9</p><p>MAC</p><p>Lise celular</p><p>Anticorpo C3 Microorganismo Lectina ligante de manose</p><p>Etapas da Resposta Imune Nata</p><p>A resposta imune inata pode ser dividida em três</p><p>fases: reconhecimento, ativação e fase efetora.</p><p>Os componentes da imunidade inata reconhecem</p><p>estruturas características dos microorganismos pa-</p><p>togênicos, mas que não estão presentes nas células</p><p>do hospedeiro. Essas estruturas de reconhecimento</p><p>normalmente estão associadas à sobrevivência do</p><p>patógeno, e os principais produtos de reconhecimen-</p><p>to são as moléculas de RNA de fi ta dupla, os lipo-</p><p>polissacarídeos, os nucleotídeos CpG não-metilados</p><p>e as glicoproteínas. Diversos receptores celulares</p><p>estão envolvidos no reconhecimento e na ativação</p><p>celular durante a resposta imune inata, como os re-</p><p>ceptores toll-like (TLR), os receptores de manose e</p><p>receptores para opsoninas.</p><p>Após a fase de reconhecimento ocorre a fase de</p><p>ativação, na qual há estimulação celular para que</p><p>ocorram respostas efetoras adequadas. As células</p><p>ativadas potencializam a fagocitose, aumentam a</p><p>produção de radicais de oxigênio, secretam citocinas</p><p>que estimulam o processo infl amatório e a resposta</p><p>imune adaptativa, liberam enzimas capazes de degra-</p><p>dar produtos patogênicos, aumentam a expressão de</p><p>moléculas co-estimulatórias e as do complexo princi-</p><p>pal de histocompatibilidade (major histocompatibilty</p><p>complex – MHC) na membrana celular. Esse quadro</p><p>culmina na estimulação de linfócitos T, principais res-</p><p>ponsáveis pela resposta imune adaptativa (Fig. 1.3).</p><p>Voltarelli01.indd 7Voltarelli01.indd 7 30/9/2008 14:43:0930/9/2008 14:43:09</p><p>8 CAPÍTULO 1 IMUNOLOGIA BÁSICA PARA O CLÍNICO</p><p>Fig. 1.3 – Os receptores da imunidade inata (p. ex., TLR – toll-like receptors) em macrófagos reconhecem estruturas comuns a patógenos como moléculas de</p><p>RNA de fita dupla, lipopolissacarídeos, nucleotídeos CpG não-metilados e glicoproteínas. Após, ocorre ativação celular, potencializando a fagocitose, aumentando a</p><p>produção de radicais de oxigênio (RO), óxido nítrico (NO) e enzimas proteolíticas e a secreção de citocinas, causando o processo inflamatório. Ainda ocorre ativação</p><p>da transcrição de proteínas que facilitam o processamento (proteassomo e transportadoras de peptídeos) e apresentação de peptídeos antigênicos (moléculas do MHC)</p><p>e também a expressão de moléculas co-estimulatórias que contribuem para a ativação dos linfócitos T.</p><p>C</p><p>it</p><p>oc</p><p>in</p><p>as</p><p>DsRNA</p><p>TLR</p><p>Fagolisossomo</p><p>Fagossomo</p><p>Lisossomo</p><p>RO</p><p>NO</p><p>Enzimas</p><p>Linfócitos</p><p>MHC Vírus Moléculas</p><p>co-estimulatórias</p><p>Toll-like</p><p>receptor</p><p>CitocinasRNA de</p><p>fita dupla</p><p>Antígeno</p><p>viral processado</p><p>Imunidade Imune Adaptativa</p><p>Dentre as várias características da resposta imu-</p><p>ne adaptativa, talvez a que mais chame a atenção é</p><p>a especifi cidade. Um anticorpo produzido frente a</p><p>um determinado estímulo tem ação relativamente</p><p>restrita, sendo capaz de interagir com grande afi -</p><p>nidade com o antígeno que induziu sua formação,</p><p>mas apenas marginalmente com outras moléculas,</p><p>mesmo que semelhantes. Ao mesmo tempo, a</p><p>resposta do sistema imune apresenta outra carac-</p><p>terística fundamental, a memória. Um segundo</p><p>encontro com o mesmo antígeno provocará uma</p><p>resposta de características nitidamente diversas das</p><p>do primeiro encontro. Essas duas características é</p><p>que permitiram o que certamente constitui o maior</p><p>sucesso da Imunologia, a vacinação, que explora a</p><p>especifi cidade e a memória do sistema imune para</p><p>conseguir a proteção efi ciente do indivíduo contra</p><p>uma determinada moléstia infecciosa. Assim, as</p><p>imunidades inata e adaptativa podem, didatica-</p><p>mente, ser divididas nas fases de reconhecimento,</p><p>ativação, efetora e homeostasia; contudo, na adap-</p><p>tativa ainda há uma fase na qual ocorre o desenvol-</p><p>vimento da memória imunológica (Fig. 1.4).</p><p>Macrófagos</p><p>Voltarelli01.indd 8Voltarelli01.indd 8 30/9/2008 14:43:1030/9/2008 14:43:10</p><p>CAPÍTULO 1 IMUNOLOGIA BÁSICA PARA O CLÍNICO 9</p><p>Principais Células da Resposta Imune Adaptativa</p><p>Linfócitos B (LB) são células que têm origem</p><p>na medula óssea dos seres humanos (e na bursa de</p><p>Fabricius em aves, de onde seu nome origina) e se</p><p>distribuem nos órgãos linfóides secundários (baço,</p><p>linfonodos e tecidos linfóides associados às muco-</p><p>sas) formando folículos linfóides. Os linfócitos T</p><p>(LT), embora também derivados de um precursor</p><p>hematopoético da medula óssea, têm sua origem no</p><p>timo e ocupam áreas distintas daquelas ocupadas</p><p>pelos linfócitos B, nos órgãos linfóides secundários</p><p>(região paracortical dos linfonodos, bainha periar-</p><p>teriolar no baço).</p><p>Embora morfologicamente idênticos, linfócitos T</p><p>e B apresentam inúmeras diferenças nas moléculas</p><p>expressas em suas membranas. Essas moléculas,</p><p>reconhecidas por anticorpos monoclonais, vêm</p><p>sendo classificadas como distintivas</p><p>de clusters</p><p>of differentiation (grupos de diferenciação) e são</p><p>designadas pela sigla CD seguida de um número.</p><p>Assim, por exemplo, células que apresentam CD3</p><p>em sua membrana podem ser identifi cadas como</p><p>linfócitos T, ao passo que aquelas que apresentam</p><p>CD19 são linfócitos B. A Tabela 1.3 lista algumas</p><p>dessas moléculas e, como se pode notar, ao mes-</p><p>mo tempo em que uma célula apresenta diversos</p><p>marcadores CD em sua membrana, cada CD pode</p><p>ser expresso por mais de um tipo celular. Assim, a</p><p>caracterização de uma célula acaba dependendo de</p><p>painéis com uma série de marcadores. Na verdade,</p><p>esses painéis possibilitam não só a identifi cação do</p><p>tipo celular, mas também, muitas vezes, do estado</p><p>funcional das células.</p><p>Não surpreendentemente, além das diferenças</p><p>anteriormente citadas, os linfócitos B e T apresentam</p><p>funções muito distintas. Os linfócitos B possuem</p><p>receptores de membrana antígeno-específi cos (B cell</p><p>Fig. 1.4 – Fases de ativação da resposta imune adaptativa.</p><p>Reconhecimento MemóriaAtivação Fase efetora Homeostasia</p><p>Expansão</p><p>clonal</p><p>Diferenciação</p><p>Imunidade</p><p>humoral (Ac)</p><p>Imunidade</p><p>celular</p><p>(TCD4/TCD8)</p><p>Apoptose</p><p>(após efeito</p><p>biológico)</p><p>LT</p><p>regulatórios</p><p>LB</p><p>LTCD4/LTCD8</p><p>receptors – BCR) e, quando adequadamente ativa-</p><p>dos, sofrem diferenciação em plasmócitos e passam</p><p>a secretar, em grande quantidade, imunoglobulinas</p><p>ou anticorpos. Os linfócitos T também possuem,</p><p>nas suas superfícies celulares, receptores antígeno-</p><p>específi cos (T cell receptors – TCR), auxiliando a</p><p>estimulação de outras células pela produção de ci-</p><p>tocinas ou contato intercelular (função auxiliadora)</p><p>ou induzindo lesão celular pela formação da sinapse</p><p>imunológica (função citotóxica).</p><p>Fases da Resposta Imune Adaptativa</p><p>Reconhecimento</p><p>Linfócitos B e linfócitos T apresentam diferen-</p><p>ças no processo de reconhecimento de antígenos.</p><p>Os linfócitos B podem reconhecer antígenos pela</p><p>ligação direta desses com os BCRs, ou seja, as pró-</p><p>prias imunoglobulinas (Fig. 1.5). Já os linfócitos T</p><p>não são ativados pela ligação direta do antígeno ao</p><p>TCR, ou seja, eles não reconhecem antígenos em sua</p><p>forma nativa, havendo a necessidade de processa-</p><p>mento desses antígenos (Fig. 1.6) por uma célula do</p><p>organismo e a subseqüente associação dos produtos</p><p>antigênicos processados acoplados às moléculas do</p><p>MHC (Fig. 1.7). Dessa forma, diz-se que o reconhe-</p><p>cimento antigênico pelos linfócitos T é restrito pelo</p><p>MHC, signifi cando que o receptor antígeno-especí-</p><p>fi co do linfócito T reconhece o complexo formado</p><p>por uma molécula codifi cada pelo MHC.</p><p>A apresentação de antígenos durante a ativação</p><p>de LT é feita principalmente por células apresen-</p><p>tadoras profi ssionais (APCs). São elas as células</p><p>dendríticas, os LB e os macrófagos.</p><p>Os LBs, como mencionado anteriormente, são</p><p>capazes de reconhecer antígenos pela ligação direta</p><p>desses aos BCRs. Após tal reconhecimento, o com-</p><p>plexo BCR/antígeno é internalizado e processado,</p><p>Voltarelli01.indd 9Voltarelli01.indd 9 30/9/2008 14:43:1130/9/2008 14:43:11</p><p>10 CAPÍTULO 1 IMUNOLOGIA BÁSICA PARA O CLÍNICO</p><p>havendo, posteriormente, a apresentação desses</p><p>peptídeos antigênicos via MHC de classe II aos LT.</p><p>Durante a apresentação há estimulação recíproca do</p><p>LT e do LB apresentador, culminando na ativação</p><p>de ambos para suas respectivas funções efetoras, ou</p><p>seja, o LT inicia a produção de diversas citocinas</p><p>que irão desencadear a resposta imune, ao passo que</p><p>o LB inicia a produção de anticorpos de diferentes</p><p>classes e que possuam maior afi nidade pelo antí-</p><p>geno. Assim, caracteriza-se o processo conhecido</p><p>como maturação de afi nidade de anticorpos.</p><p>As células dendríticas são consideradas as APCs</p><p>mais efi cientes para induzir a reposta primária de</p><p>LT, pois:</p><p>situam-se em locais comuns de entrada de micró-</p><p>bios e antígenos, como a pele, onde são denomi-</p><p>nadas de células de Langerhans, além do epitélio</p><p>do trato gastrintestinal e respiratório;</p><p>expressam receptores capazes de capturar antí-</p><p>genos;</p><p>migram para regiões dos linfonodos povoadas por</p><p>LT;</p><p>expressam moléculas co-estimulatórias necessá-</p><p>rias para a ativação mesmos.</p><p>Quando no epitélio, essas células encontram-se</p><p>em estado imaturo e são capazes de capturar pro-</p><p>teínas antigênicas e transportá-las para os linfono-</p><p>dos drenantes, onde se dará a apresentação desses</p><p>peptídeos via MHC aos linfócitos. Há quatro tipos</p><p>de células dendríticas, até o momento caracteri-</p><p>zadas: células dendríticas linfóides e mielóides</p><p>(originárias de precursores hematopoéticos), células</p><p>dendríticas plasmocitóides (grandes produtoras de</p><p>IFN-α) e células dendríticas foliculares (não-deriva-</p><p>das de precursores hematopoéticos e que apresentam</p><p>antígenos complexados a anticorpos ou produtos do</p><p>complemento em sua superfície, que são reconheci-</p><p>dos por LB) .</p><p>Cerca de 2/3 dos linfócitos T presentes na circu-</p><p>lação e nos órgãos linfóides secundários apresentam</p><p>em sua membrana o marcador CD4, ao passo que o</p><p>terço restante apresenta o marcador CD8. Em geral,</p><p>linfócitos T CD8+ reconhecem fragmentos antigê-</p><p>nicos associados a moléculas do MHC de classe I</p><p>que são expressas em todas as células nucleadas do</p><p>organismo e em plaquetas (HLA-A, HLA-B, HLA-</p><p>C). Esse reconhecimento, por parte dos linfócitos</p><p>T CD8+ de praticamente todas as células, permite</p><p>que essas células exerçam sua principal função, a</p><p>citotoxicidade celular, ao reconhecerem antígenos</p><p>estranhos associados às moléculas de classe I de</p><p>uma célula. De maneira geral, as moléculas de classe</p><p>I apresentam antígenos endógenos da célula, isto</p><p>é, antígenos sintetizados no citoplasma da mesma,</p><p>que são, portanto, apresentados no contexto das</p><p>moléculas de classe I como que em uma “vitrine” do</p><p>metabolismo celular para o sistema imune. Por outro</p><p>lado, linfócitos T CD4+ são restritos a moléculas do</p><p>MHC de classe II (HLA-DR, HLA-DP, HLA-DQ),</p><p>que apresentam, em geral, antígenos exógenos,</p><p>provenientes de endocitose e digestão intracelular</p><p>de antígenos, e que têm distribuição muito mais</p><p>restrita, sendo expressos por poucos tipos celulares,</p><p>incluindo células dendríticas, macrófagos ativados</p><p>e linfócitos B.</p><p>Fig. 1.5 – As moléculas de imunoglobulina possuem uma estrutura básica</p><p>formada por quatro cadeias polipeptídicas: duas leves (L) e duas pesadas (H),</p><p>estabilizadas por pontes de dissulfeto intra e intercadeias (cinza). As cadeias</p><p>leves e as pesadas são dobradas em domínios de globulinas (esferas), possuindo</p><p>domínios variáveis (V) e constantes (C). A união dos domínios variáveis das cadeias</p><p>leves e pesadas dá origem ao sítio de ligação do antígeno (Fab – antigen binding</p><p>fragment). Os domínios constantes (Fc – fragment crystallizable) terminais das</p><p>cadeias pesadas CH2 e CH3 (IgG, IgA e IgD) e CH2, CH3 e CH4 (IgM e IgE) caracte-</p><p>rizam os isotipos de imunoglobulinas e as funções biológicas das imunoglobulinas.</p><p>Os anticorpos podem ser produzidos como proteínas de membrana, que agem</p><p>como receptores de LB ou proteínas secretadas que são estruturalmente idênticas</p><p>às de membrana, diferindo apenas pela ausência do segmento transmembrana e</p><p>por uma porção C-terminal intracitoplasmática.</p><p>Domínios de ligação do antígeno</p><p>VH</p><p>Ch1 VL</p><p>CL</p><p>Ch2</p><p>Ch3</p><p>Voltarelli01.indd 10Voltarelli01.indd 10 30/9/2008 14:43:1130/9/2008 14:43:11</p><p>CAPÍTULO 1 IMUNOLOGIA BÁSICA PARA O CLÍNICO 11</p><p>Tabela 1.3. Principais Clusters of Differentiation (CD) Utilizados na Prática Clínica</p><p>CD Principal(is) Linhagem(ns) Função/Ação Associada</p><p>Celular(es) que Expressa(m)</p><p>CD1 Linfócitos NK-T Molécula MHC-like que apresenta moléculas lipídicas</p><p>CD2 Todos os linfócitos T Molécula de adesão (liga-se ao LFA-3), ligante de hemácias de carneiro</p><p>CD3 Todos os linfócitos T, timócitos Parte do receptor para antígeno de linfócitos T</p><p>CD4 Linfócitos T auxiliares Receptor para MHC classe II e para o HIV</p><p>CD5 Linfócitos T, timócitos e Ativação e adesão celular</p><p>alguns linfócitos B</p><p>CD8 Linfócitos T citotóxicos Receptor para MHC classe I</p><p>CD11c Monócitos, macrófagos, neutrófilos Ativação celular e burst</p><p>respiratório de neutrófilos, marcador de células</p><p>e algumas células B dendríticas</p><p>CD14 Células mielomonocíticas Receptor para o complexo LPS-LBP (LPS binding protein) – toll-like receptor?</p><p>CD16 Neutrófilos, monócitos, células NK FcγRIII (receptor para IgG)</p><p>CD18 Leucócitos Subunidade β2 das integrinas leucocitárias (associada a CD1a, b, c)</p><p>CD19 Todos os linfócitos B Co-receptor de células B</p><p>CD21 Subpopulações de B CR2 (receptor para C3d), receptor para o vírus EBV</p><p>CD23 Linfócitos B maduros, eosinófilos, FcγRII (receptor de baixa afinidade para IgE)</p><p>macrófagos ativados</p><p>CD25 Linfócitos T ativados, linfócitos B, Cadeia β do receptor para IL-2</p><p>macrófagos</p><p>CD27 Linfócitos T, NK, alguns B Ligante do CD70 (co-estimulador)</p><p>CD28 Linfócitos T Receptor para as moléculas B7 (CD80 e CD86)</p><p>CD29 Leucócitos Cadeia β1 das integrinas, VLA β</p><p>CD32 Monócitos, neutrófilos, FcγRII (receptor para IgG)</p><p>eosinófilos, linfócitos B</p><p>CD34 Células da medula óssea Marcador de células-tronco (stem cells)</p><p>CD40 Linfócitos B Receptor para o CD40L (CD154)</p><p>CD44 Leucócitos Homing receptor</p><p>CD45 Todas as células hematopoéticas Antígenos comuns aos leucócitos (LCA)</p><p>CD45 RA Subpopulações de T, B, Marcador de células T naive, ou em repouso</p><p>granulócitos, macrófagos</p><p>CD45 RO Subpopulações de T, B, Marcador de linfócitos T ativados, de memória</p><p>granulócitos, macrófagos</p><p>CD56 Células NK Molécula de adesão</p><p>CD64 Monócitos, macrófagos FcγRII (receptor para IgG)</p><p>CD70 Linfócitos T e B ativados, macrófagos Ligante do CD27 (co-ativador)</p><p>CD79α,β Linfócitos B Componente do receptor de linfócitos B</p><p>CD95 Várias células Receptor para FasL fornece sinal extrínseco para apoptose</p><p>CD152 Linfócitos T e em alguns linfócitos B Inibição de ativação de linfócitos T (CTLA-4)</p><p>CD154 Linfócitos T CD4+ ativados Ligante do CD40</p><p>Voltarelli01.indd 11Voltarelli01.indd 11 30/9/2008 14:43:1230/9/2008 14:43:12</p><p>12 CAPÍTULO 1 IMUNOLOGIA BÁSICA PARA O CLÍNICO</p><p>Fig. 1.7 – MHC de classe I – são proteínas de membrana encontradas em todas as células nucleadas e plaquetas. Possuem uma cadeia polipeptídica contendo três</p><p>domínios (α1, α2 e α3), codificados por genes do MHC. Os domínios α1 e α2 formam a fenda de ligação do antígeno. O domínio α3 está associado à β2-micro-</p><p>globulina (codificada por gene fora do MHC) e possui o sítio de ligação para a molécula CD8, durante a ativação do linfócito T CD8. MHC de classe II – são proteínas</p><p>expressas em LB, macrófagos, monócitos, células dendríticas e em alguns linfócitos T. São constituídas por duas cadeias polipeptídicas ligadas não-covalentemente,</p><p>ambas sintetizadas por genes do MHC. Os domínios α1 e β1 formam a fenda de ligação do antígeno, e o domínio β2 é o sítio de ligação para a molécula CD4 durante</p><p>a ativação do LT. No ser humano o MHC recebe o nome de HLA (human leukocyte antigen). As moléculas de classe I clássicas (HLA-A, HLA-B e HLA-C) e as de classe II</p><p>(HLA-DR, HLA-DP, HLA-DQ) são as principais moléculas apresentadoras de antígenos.</p><p>Fig. 1.6 – Processamento de antígenos. (A) Processamento de antígenos de classe II: o microorganismo ou as proteínas antigênicas são endocitados e degradados por</p><p>enzimas lisossômicas. As vesículas endocíticas contendo fragmentos peptídicos, então, fundem-se com as vesículas contendo moléculas de MHC de classe II, oriundas do</p><p>retículo endoplasmático. Os peptídeos ligam-se às moléculas de MHC II e o conjunto migra até a membrana celular onde os peptídeos são apresentados aos linfócitos</p><p>T CD4. (B) Processamento de antígenos de classe I: proteínas de origem intracelular (p. ex., antígenos virais) são degradadas em complexos enzimáticos denominados</p><p>proteassomos. Os produtos degradados (peptídeos) são, então, transportados para o interior do retículo endoplasmático, via proteínas transportadoras TAP1 e TAP2,</p><p>e acoplados às moléculas de MHC de classe I. Estas migram em vesículas até a membrana citoplasmática, onde apresentam os pepetídeos aos linfócitos T CD8.</p><p>A B</p><p>Lisossomo</p><p>Retículo endoplasmático</p><p>Retículo endoplasmático</p><p>Bactéria Anticorpo Enzimas lisossônicas MHC II Produto antigênico</p><p>bacteriano digerido Vírus Proteassomo TAP1 e TAP2 Proteína viral</p><p>Produto antigênico viral digerido MHC I</p><p>α1</p><p>β2</p><p>α2</p><p>α3β2m</p><p>α1</p><p>α2</p><p>β1</p><p>MHC de Classe IIMHC de Classe I</p><p>Voltarelli01.indd 12Voltarelli01.indd 12 30/9/2008 14:43:1230/9/2008 14:43:12</p><p>CAPÍTULO 1 IMUNOLOGIA BÁSICA PARA O CLÍNICO 13</p><p>Fase de Ativação</p><p>A ativação de linfócitos requer dois sinais distin-</p><p>tos. O primeiro consiste na própria estimulação pelo</p><p>antígeno, e o segundo é desencadeado por produtos</p><p>microbianos ou componentes da resposta imune,</p><p>como citocinas ou moléculas co-estimulatórias</p><p>(Fig. 1.8). A necessidade da sinalização dupla é uma</p><p>garantia para que não haja reações desnecessárias,</p><p>como respostas contra antígenos próprios. Após a</p><p>ativação de um clone de LT ou LB responsivo ao</p><p>antígeno, essa célula específica prolifera, e esse</p><p>processo é denominado de proliferação clonal.</p><p>Neste ponto, vale comentar uma outra mudança</p><p>de conceito que vem ocorrendo aos poucos em nossa</p><p>compreensão da fi siologia do sistema imune. Até há</p><p>pouco, a ativação do linfócito T era vista como um</p><p>fenômeno “tudo-ou-nada”. Todavia, quanto mais</p><p>se estuda essa ativação, mais se torna claro que há</p><p>Fig. 1.8 – Ativação de linfócitos – LB e LT necessitam de dois sinais para sofrer ativação e proliferação clonal. O primeiro sinal é dado pelo próprio antígeno, que no</p><p>caso do LB se liga diretamente à imunoglobulina de membrana; já no caso do LT, o antígeno é apresentado por outra célula (p. ex., célula dendrítica) via moléculas de</p><p>MHC ao TCR. O segundo sinal pode ser dado por interações de moléculas co-estimulatórias (p. ex., interação CD28 e B7.1/B7.2 ou CD40 – CD40L), ou, ainda, estímulo</p><p>por citocinas oriundas das células apresentadoras de antígeno/células NK ou por produtos gerados pelo microorganismo infectante.</p><p>DC</p><p>LB LT</p><p>Sinal 1</p><p>CD40</p><p>CD40L</p><p>Sinal 2</p><p>Expansão clonal</p><p>Antígeno</p><p>microbiano</p><p>CD4 TCR CD28 B7.1,</p><p>B7.2</p><p>Receptor de</p><p>cictocinas</p><p>Cictocinas AnticorpoCélula</p><p>dendrítica</p><p>DC</p><p>Sinal 2</p><p>MHC</p><p>Voltarelli01.indd 13Voltarelli01.indd 13 30/9/2008 14:43:1330/9/2008 14:43:13</p><p>14 CAPÍTULO 1 IMUNOLOGIA BÁSICA PARA O CLÍNICO</p><p>diferentes graus de ativação, provocando diferentes</p><p>respostas, que incluem ou não cada um dos compo-</p><p>nentes “clássicos” da ativação do linfócito T. Essa</p><p>maior complexidade de ativação torna mais fácil en-</p><p>tender a grande heterogeneidade da própria resposta</p><p>imune frente a estímulos aparentemente iguais, em-</p><p>bora não torne mais fácil explicar seus mecanismos</p><p>ou prever os rumos dessa mesma resposta. Dessa</p><p>forma, com a participação desses diversos elemen-</p><p>tos, desenvolvem-se as diferentes respostas imunes</p><p>frente aos mais variados estímulos.</p><p>Fase Efetora</p><p>Posteriormente à expansão clonal, os linfócitos</p><p>ativados se diferenciam para exercer diversas fun-</p><p>ções efetoras celulares e/ou humorais.</p><p>• RESPOSTA EFETORA CELULAR</p><p>A resposta efetora celular, durante a resposta</p><p>imune adaptativa, está extremamente associada</p><p>à diferenciação de LT CD4+. Essas células são</p><p>fundamentais na estimulação de demais células da</p><p>imunidade adaptativa e inata, além de estarem dire-</p><p>tamente relacionadas com o padrão de resposta que</p><p>será gerado, ou seja, se terá um caráter efetor pre-</p><p>dominantemente celular (resposta do tipo 1 – Th1)</p><p>ou humoral (resposta do tipo 2 – Th2).</p><p>Os LT CD4+ diferenciam-se basicamente em dois</p><p>subgrupos celulares: LT CD4+ auxiliares do tipo 1 e</p><p>LT CD4+ auxiliares do tipo 2. A diferença mais mar-</p><p>cante entre essas células é a produção de distintos gru-</p><p>pos de citocinas. O LT CD4+1 produz principalmente</p><p>citocinas associadas à resposta Th1, e a principal</p><p>delas é o IFN-γ; já os LT CD4+2 produzem citocinas</p><p>polarizadas para o padrão Th2, como IL-4, IL-5 e</p><p>IL-10. A produção desses grupos de citocinas está</p><p>relacionada não apenas com o desenvolvimento das</p><p>respostas efetoras, mas também com a polarização</p><p>da resposta para um padrão Th1 ou</p>