ANAMNESE lavagem de ovido

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<p>ANAMNESE</p><p>NOME: __________________________________________________________________________</p><p>DATA DE NASCIMENTO: ____/____/____ IDADE: ________________</p><p>E-MAIL: _________________________________________________________</p><p>NOME DA MÃE: ___________________________________________________________________</p><p>ENDEREÇO:_____________________________________Nº______BAIRRO:_________________</p><p>COMPLEMENTO:______________________________________CIDADE:___________________</p><p>ESTADO: _____________________CEP: ____________ CEL/TEL: _________________________</p><p>ESTADO CIVIL:__________________ PROFISSÃO:___________________________________</p><p>TIPO SANGUÍNEO:______________ CPF:____________________________________________</p><p>ANAMNESE</p><p>MOTIVO DA CONSULTA: ___________________________________________________________</p><p>HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL (Queixas, início dos sintomas ): ___________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>ALERGIAS? ______________________________________________________________________</p><p>HISTÓRIA FAMILIAR: ( ) HAS ( ) DM ( ) CARDIOPATIA ( ) IMUNOLÓGICAS ( ) INFECTO</p><p>CONTAGIOSAS ( ) IST ( ) DPOC ( ) OBESIDADE ( ) CÂNCER ( ) OUTROS: _______________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>HISTÓRIA PATOLÓGICA : ( ) HAS ( ) DM ( ) CARDIOPATIA ( ) IMUNOLÓGICAS</p><p>( ) INFECTO CONTAGIOSAS ( ) IST ( ) DPOC ( ) OBESIDADE ( ) CÂNCER ( ) OUTROS:</p><p>_______________________________________________________________________________</p><p>TABAGISMO: ( ) NÃO ( ) SIM QUANTOS POR DIA? ________________</p><p>HÁ QUANTO TEMPO? ____________</p><p>ALCOOLISMO: ( ) NÃO INGERE ( ) FINS DE SEMANA E FERIADOS ( ) TODOS OS DIAS</p><p>USO DE DROGAS: : ( ) Não ( ) Sim QUAL: ________________________+</p><p>CIRURGIA/HOSPITALIZAÇÕES ANTERIORES: ________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>QUALIDADE DO SONO: ( ) BOA ( ) REGULAR ( ) PÉSSIMA</p><p>QUANTAS HORAS POR DIA?___________________</p><p>FUNCIONAMENTO INTESTINAL: ( ) 1/2 X POR SEMANA ( ) 3/4 VEZES POR SEMANA</p><p>( ) 1 X AO DIA ( ) + DE 2 VEZES AO DIA</p><p>INGESTÃO DE ÁGUA POR DIA: ______ COPOS ALIMENTAÇÃO: ( ) BOA ( ) REGULAR</p><p>( ) PÉSSIMA ALIMENTOS DE PREFERÊNCIA: ___________________________</p><p>PRÁTICA DE ATIVIDADE FÍSICA: ( ) SEDENTÁRIO ( ) 1/2 X SEMANA ( ) 3/4 X SEMANA</p><p>QUAIS ATIVIDADES: ______________________________________________________________</p><p>CARTÃO DE VACINAÇÃO: _________________________________________________________</p><p>SEXUALIDADE: __________________________________________________________________</p><p>MULHER</p><p>USO DE ANTICONCEPCIONAL: ( ) NÃO ( ) SIM QUAL?_______________</p><p>TEMPO: __________________</p><p>ATIVIDADE SEXUAL: __________________ PARCERIA: __________________________________</p><p>MENARCA: ________________________________ SEXARCA: ____________________________</p><p>ÚLTIMO PREVENTIVO: _______________________</p><p>Data do primeiro dia da menstruação: ______/______/______ CICLO MENSTRUAL: _____________</p><p>PLANEJAMENTO FAMILIAR: ______________________ DISPANEURIA: ____________________</p><p>GESTA: ______PARA: _____ABORTO: ______ ÚLTIMO PARTO: _________________________</p><p>GESTAÇÕES ANTERIORES: ________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>__________________________________________________________________________________________</p><p>CLIMATÉRIO? : _____________ QUEIXAS: ____________________________________________</p><p>TRH? ________________________________</p><p>SANGRAMENTO APÓS A MENOPAUSA? _________________________________________</p><p>RADIOTERAPIA/CAUTERIZAÇÃO: ___________________________________________________</p><p>ÚLTIMO EXAME PROFISSIONAL DAS MAMAS? ________________________________________</p><p>REALIZA AUTO EXAME DAS MAMAS? ____________________ FREQUENCIA: ______________</p><p>GESTANTE ( ) NÃO ( ) SIM ÚLTIMO DIA DO PN: __________________________________</p><p>HOMEM</p><p>ULTIMA CONSULTA: ______________________________ PSA: ___________________________</p><p>OUTRAS INFORMAÇÕES: __________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>PA: ________ X __________ mmHg FC: _______ bpm FR: _______ irpm T: _______ ºC</p><p>PESO: ___________ Kg ALTURA: ___________ cm IMC: _________ ___________________</p><p>GLICEMIA: _________ mg/dl SPO2: ____________________</p><p>ESTADO GERAL:</p><p>( ) CONSCIENTE ( ) INCONSCIENTE ( ) ORIENTADO ( ) DESORIENTADO</p><p>( ) VERBALIZANDO ( ) SONOLENTO ( ) TORPOROSO ( ) BEG ( ) MEG</p><p>ESTADO EMOCIONAL: ( ) TRANQUILO ( ) AGRESSIVO ( ) TRISTE ( ) AGITADO</p><p>( ) ANSIOSO OUTROS: __________________________________________________</p><p>EXAME FÍSICO: ( Anotar achados fora da normalidade )</p><p>CABEÇA: ________________________________________________________________________</p><p>FACE: __________________________________________________________________________</p><p>OLHOS: _________________________________________________________________________</p><p>OUVIDOS: _______________________________________________________________________</p><p>NARIZ: __________________________________________________________________________</p><p>PESCOÇO: ______________________________________________________________________</p><p>MMSS: _________________________________________________________________________</p><p>TÓRAX: _________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>ABDOME: INSPEÇÃO ___________________________ AUSCULTA: _______________________</p><p>PALPAÇÃO ____________________________ PERCUSSÃO ______________________________</p><p>GENITÁLIA: ______________________________________________________________________</p><p>MMII: ___________________________________________________________________________</p><p>PRÓTES/ÓRTESES: ______________________________________________________________</p><p>OBSERVAÇÕES__________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p>