Terapia periodontal de suporte

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<p>■</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>■</p><p>Capítulo 60</p><p>Terapia Periodontal de Suporte</p><p>Niklaus P. Lang,1,2 Giedre Matuliene,3 Giovanni E. Salvi1 e Maurizio S. Tonetti4</p><p>1Department of Periodontology, School of Dental Medicine, University of Berne, Berna, Suí ça</p><p>2Center of Dental Medicine, University of Zurich, Zurique, Suí ça</p><p>3Consultório particular, Zurique, Suí ça</p><p>4European Research Group on Periodontology (ERGOPerio), Gênova, Itália</p><p>Estudos clínicos sobre os efeitos a longo prazo do tratamento da periodontite mostraram claramente que os cuidados na</p><p>manutenção profissional após a terapia é parte integrante do tratamento. Essa também constitui o único meio de garantir a</p><p>manutenção por um longo período dos efeitos benéficos da terapia. Principalmente por rígida vigilância dos pacientes,</p><p>envolvendo consultas com intervalos regulares, a reinfecção poderia ser prevenida ou mantida em uma incidência mínima em</p><p>muitos pacientes. Contudo, os sistemas de manutenção apresentados em vários estudos não oferecem um conceito claro com</p><p>validade geral para a frequência das consultas de controle e o modo da terapia de manutenção. Em alguns pacientes, existe o</p><p>perigo de que reinfecção e doença recorrente sejam negligenciadas, enquanto, em outros, tendência a sobretratamento.</p><p>Critérios objetivos para a avaliação dos riscos individuais do paciente para doenças recorrentes têm sido o foco de atenção</p><p>nos últimos anos. Todavia, essa avaliação ainda precisa ser baseada em uma estimativa de probabilidade derivada da avaliação</p><p>do paciente, do dente ou do risco do local dentário.</p><p>O objetivo deste capítulo é discutir os fundamentos do monitoramento contínuo do paciente após a terapia periodontal ativa</p><p>para prevenir a reinfecção e uma progressão da doença periodontal após a terapia. Também serão avaliadas a forma e a extensão</p><p>dos procedimentos terapêuticos interceptores necessários para atingir essa meta.</p><p>Definição</p><p>O tratamento periodontal inclui:</p><p>Avaliação da saúde sistêmica do paciente</p><p>Uma fase terapêutica relacionada à causa, em alguns casos</p><p>Uma fase corretiva envolvendo procedimentos cirúrgicos periodontais</p><p>Fase de manutenção.</p><p>O 3rd World Workshop of the American Academy of Periodontology (1989) alterou a denominação dessa fase do</p><p>tratamento para “terapia periodontal de suporte” (SPT; do inglês, supportive periodontal therapy). Essa expressão denota a</p><p>necessidade básica dos procedimentos terapêuticos de suporte para que os pacientes, por meio de esforços próprios, possam</p><p>controlar a infecção periodontal. Visitas regulares ao cirurgião-dentista devem servir como um mecanismo positivo de resposta</p><p>entre o paciente e o profissional com o propósito de garantir que os pacientes possam manter suas dentições saudáveis pelo</p><p>maior tempo possível. Uma parte crucial da SPT é o diagnóstico contínuo, monitorando o paciente a fim de instituir uma terapia</p><p>adequada e otimizar as intervenções terapêuticas de acordo com as necessidades do paciente.</p><p>Paradigmas básicos na prevenção da doença periodontal</p><p>Uma cuidadosa manutenção periodontal, ou SPT, segue os paradigmas da etiologia e da patogenia da doença periodontal, e</p><p>deve-se considerar o fato de que essas doenças representam infecções oportunistas.</p><p>Foi demonstrada, há quase 50 anos, uma relação de causa e efeito entre o acúmulo da placa bacteriana nos dentes e o</p><p>desenvolvimento da gengivite (Löe et al., 1965). Esse relacionamento também foi documentado pela recuperação da saúde</p><p>gengival após a remoção da placa. Dez anos mais tarde, essa relação foi mais bem-caracterizada, quando a perda de inserção de</p><p>tecido conjuntivo e reabsorção do osso alveolar com acúmulo de placa, além do desenvolvimento da doença periodontal foram</p><p>evidenciados em laboratório com animais (Lindhe et al., 1975). Visto que alguns desses animais não desenvolveram doença</p><p>periodontal apesar de um acúmulo de placa persistente por 48 meses, pode-se considerar que a composição da microbiota ou o</p><p>mecanismo de defesa do hospedeiro ou a suscetibilidade para a doença podem variar de um indivíduo para outro. Todavia, no</p><p>estudo mencionado, o início da doença periodontal estava sempre precedido de sinais óbvios de gengivite. Então, parece</p><p>razoável prever que a eliminação da inflamação gengival e a manutenção da saúde do tecido gengival impedirão o início e,</p><p>também, a recorrência da doença periodontal. Na verdade, já em 1746, Fauchard afirmava que “pouca ou nenhuma limpeza dos</p><p>dentes é a causa mais comum para todas as doenças que os destroem”.</p><p>Do ponto de vista clínico, os resultados mencionados anteriormente têm de ser traduzidos pela necessidade de cuidados</p><p>pessoais apropriados e regulares na eliminação da placa, pelo menos nos pacientes tratados ou suscetíveis à doença periodontal.</p><p>Esse simples princípio pode ser difícil de ser implementado em todos os pacientes. Entretanto, uma terapia de suporte</p><p>profissional interceptora a intervalos regulares pode, até certo ponto, compensar a falta de colaboração do paciente no que diz</p><p>respeito aos padrões de higiene oral necessários.</p><p>Esses aspectos foram imitados em um estudo em cães com doença periodontal de ocorrência natural (Morrison et al., 1979).</p><p>Dois grupos de animais foram utilizados. O grupo-teste foi inicialmente submetido a uma raspagem e alisamento radicular, e,</p><p>em seguida, a placa foi sendo eliminada por escovação dentária diária e polimento com taças de borracha 2 vezes/semana por</p><p>um período de 3 anos. No grupo-controle, não foram feitas a raspagem inicial nem a prática de higiene oral durante o mesmo</p><p>período de tempo. A cada 6 meses, porém, os dentes nos dois quadrantes de arcos opostos diagonalmente, tanto no grupo-</p><p>controle como no grupo-teste, eram submetidos a raspagem e alisamento radicular. O resultado mostrou que a redução na</p><p>profundidade de bolsa à sondagem (PPD; do inglês, probing pocket depth) e o ganho de inserção obtido, após a raspagem inicial</p><p>e o alisamento radicular nos animais-teste, foram mantidos durante todo o estudo, a despeito de a raspagem e o alisamento</p><p>radicular terem sido repetidos ou não. Os animaiscontrole, por outro lado, continuaram a mostrar aumento na PPD e perda de</p><p>inserção em todos os quadrantes, independentemente de a raspagem e o alisamento radicular terem sido feitos ou não. Contudo,</p><p>nos quadrantes onde os dentes foram repetidamente instrumentados a cada 6 meses, a progressão da destruição periodontal foi</p><p>significativamente menos pronunciada (Figura 60.1). Esses resultados mostram que a terapia periodontal de suporte, feita a</p><p>intervalos regulares, até certo ponto, compensa o padrão de higiene oral pessoal “deficiente”. A esse respeito, foi demonstrado</p><p>que, após a instrumentação radicular, a microbiota subgengival fica significativamente alterada em quantidade e qualidade</p><p>(Listgarten et al., 1978) e que o restabelecimento da doença associada à microbiota subgengival pode levar vários meses</p><p>(Listgarten et al., 1978; Slots et al., 1979; Mousquès et al., 1980; Caton et al., 1982; Magnusson et al., 1984).</p><p>Em vários estudos clínicos longitudinais sobre os resultados da terapia periodontal, foi documentado o papel fundamental da</p><p>SPT na manutenção do sucesso nos resultados (Ramfjord et al., 1968; Lindhe e Nyman, 1975; Ramfjord et al., 1975; Rosling et</p><p>al., 1976; Nyman et al., 1977; Knowles et al., 1979 e 1980; Badersten et al., 1981; Hill et al., 1981; Lindhe et al., 1982a e b;</p><p>Pihlström et al., 1983; Westfelt et al., 1983a; Lindhe e Nyman, 1984; Westfelt et al., 1985; Isidor e Karring, 1986; Badersten et</p><p>al., 1987; Kaldahl et al., 1988). Em todos esses estudos, as PPD e os níveis de inserção clínica foram mantidos como resultado</p><p>de um cuidadoso programa de manutenção profissional bem-organizado (intervalos de reavaliações variando entre 3 e 6 meses)</p><p>independentemente da modalidade de tratamento inicial utilizada.</p><p>Em um desses estudos (Nyman et al., 1977), um resultado alarmante foi que os pacientes com doença periodontal avançada</p><p>tratados com técnicas cirúrgicas, mas não incorporados em um rigoroso programa de manutenção supervisionado, exibiram</p><p>periodontite</p><p>da avaliação de risco clínico, pode-se decidir pela obtenção de informações radiográficas das condições</p><p>periodontais (Hirschmann et al., 1994). As radiografias podem ser utilizadas para diagnosticar as formas generalizadas da</p><p>progressão da doença ou para um controle localizado. Tanto os aspectos periodontais quanto uma abordagem ampla devem</p><p>influenciar a escolha da técnica radiográfica (Rohlin e Akerblom, 1992). Exames radiográficos periódicos sem base em sinais</p><p>clínicos e sintomas não devem ser utilizados simplesmente para confirmar a saúde do periodonto.</p><p>A percepção radiográfica de alterações periodontais é caracterizada por alta especificidade, porém baixa sensibilidade,</p><p>subestimando a gravidade de um defeito periodontal (Hämmerle et al., 1990; Åkesson et al., 1992). A não percepção de</p><p>alterações mínimas na crista alveolar está relacionada com sobreposições e variações na projeção geométrica quando se fazem</p><p>repetidas radiografias (Lang e Hill, 1977; Goodson et al., 1984; Jenkins et al., 1992). Isso pode resultar em mascaramento de</p><p>variações da altura do osso alveolar, de envolvimento de furca etc. Além disso, as variações no processamento do filme podem</p><p>resultar em avaliação não confiável de alterações da densidade do osso alveolar (Rams et al., 1994).</p><p>O procedimento padrão para uma avaliação periodontal envolve a utilização de um posicionador para o filme radiográfico</p><p>que possibilita o emprego da técnica do paralelismo com o cone longo (Rushton e Horner, 1994). A adição de pinos simples aos</p><p>posicionadores para proporcionar uma referência de reposicionamento reduziu de modo impressionante os erros metodológicos</p><p>(Carpio et al., 1994).</p><p>Em geral, padrões na radiologia oral relacionados com a escolha da técnica, a qualidade de processamento do filme e o</p><p>diagnóstico precisam ser melhorados (Brägger, 1996).</p><p>Implementação clínica</p><p>Os três níveis de avaliação de risco exibidos representam uma sequência lógica para a avaliação clínica anterior à realização do</p><p>■</p><p>tratamento durante a manutenção. A informação obtida da avaliação em etapas não deve conflitar, mas sim melhorar a eficácia</p><p>do cuidado periodontal profilático secundário e do tratamento. Uma sequência lógica dos registros e exames pode ser facilmente</p><p>obtida em um curto período de tempo, não sendo necessário um custo extra em termos de testes laboratoriais. A informação</p><p>obtida do monitoramento clínico e a avaliação em múltiplos níveis do risco facilitam a apreciação imediata do estado da saúde</p><p>periodontal do indivíduo e do risco potencial de infecções e/ou progressão da doença.</p><p>A maioria dos estudos longitudinais publicados até o momento estava baseada em um único nível, ou seja, a avaliação do</p><p>risco, no local ou dente, em vez de considerar o fator mais evidente na avaliação do risco: o paciente. Amplas evidências</p><p>mostram que uma minoria de pacientes continuará a apresentar problemas e, por isso, o programa de manutenção apropriado</p><p>para eles será completamente diferente do realizado para a maioria dos pacientes. Mesmo nos estudos em que esse fato foi</p><p>explicitamente abordado (Hirschfeld e Wasserman, 1978), não foram identificados os fatores que determinavam se o paciente</p><p>pertencia ou não a um grupo de manutenção satisfatória ou a um grupo que continuava apresentando perda de inserção</p><p>periodontal.</p><p>Resumo: sugere-se que os pacientes sejam avaliados nos três níveis diferentes mencionados. No nível do paciente, perda de</p><p>suporte em relação à idade do paciente, escores de placa e/ou BoP de toda a boca e prevalência de bolsas residuais são</p><p>avaliados, juntamente com a existência de condições sistêmicas ou fatores ambientais, tais como tabagismo, que podem</p><p>influenciar o prognóstico. A utilidade clínica desse primeiro nível da avaliação de risco influencia, basicamente, a determinação</p><p>da frequência das reavaliações e do tempo necessário de manutenção. Também deve fornecer uma perspectiva para avaliação da</p><p>taxa de risco relacionada aos níveis do dente e do local dentário.</p><p>Nos níveis dos dentes e dos locais dentários, o suporte periodontal residual, os parâmetros inflamatórios e a sua persistência,</p><p>as dificuldades de acesso a nichos ecológicos, tais como furcas, e fatores iatrogênicos têm que ser colocados em perspectiva</p><p>com o perfil de risco geral do paciente (Figura 60.8). A utilidade clínica da avaliação do risco do dente e do local dentário está</p><p>relacionada com a alocação racional do tempo de reavaliação a ser utilizado nas intervenções terapêuticas dos locais com riscos</p><p>mais altos e, possivelmente, com a seleção de diferentes formas de intervenções terapêuticas.</p><p>Figura 60.8 Avaliação contínua em múltiplos níveis de risco. Os parâmetros relativos ao paciente, ao dente e aos locais são</p><p>combinados para estabelecer o risco clínico de progressão da doença. Observe que locais diferentes no mesmo paciente podem ter</p><p>diferentes níveis de risco. Fatores de risco baseados no paciente são usados para colocar a avaliação de risco do dente e/ou do local</p><p>em perspectiva. (FMBS = escore de sangramento da boca inteira; do inglês, full-mouth bleeding score.)</p><p>Objetivos da terapia periodontal</p><p>https://jigsaw.vitalsource.com/books/9788527733052/epub/OEBPS/Text/chapter60.html#fig60-8</p><p>■</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>O objetivo dos cuidados de manutenção tem de ser a preservação contínua da saúde gengival e periodontal, obtida como</p><p>resultado de um tratamento periodontal ativo. Independentemente de tratamento adicional, como uma reconstrução protética ou</p><p>instalação de implante, a remoção regular e adequada da placa supragengival pelo paciente é um pré-requisito para um bom</p><p>prognóstico a longo prazo. Para alcançar esses objetivos, são necessários exames clínicos regulares com um tratamento</p><p>interceptor apropriado, suporte psicológico persistente e encorajamento do paciente, além de comprometimento profissional por</p><p>toda a vida.</p><p>Regras gerais sobre a frequência das consultas de manutenção são difíceis de definir. Porém, há alguns aspectos a considerar</p><p>a esse respeito: o padrão de higiene oral in di vidual do paciente, a prevalência dos locais que exibem BoP e o nível de inserção</p><p>e o comprimento do osso alveolar antes da terapia. Isso, por sua vez, significa que os pacientes com controle de placa</p><p>inadequado e/ou prevalência alta de locais que sangram devem ser reavaliados mais frequentemente que os pacientes com</p><p>excelente controle de placa e os tecidos gengivais saudáveis. Todavia, pacientes com condições gengivais saudáveis mas com a</p><p>altura do suporte periodontal muito reduzida também devem ser reavaliados a intervalos de tempo menores (não excedendo 3 a</p><p>4 meses) a fim de excluir ou, pelo menos, reduzir o risco da perda adicional de um dente. Na maioria dos estudos longitudinais</p><p>referidos anteriormente, os resultados dos tratamentos positivos foram mantidos com controle regular a intervalos de 3 a 6</p><p>meses. Parece ser razoável começar a manutenção pós-terapêutica com consultas de reavaliação uma vez a cada 3 a 4 meses e,</p><p>então, diminuir ou aumentar esses intervalos de acordo com os aspectos discutidos anteriormente.</p><p>Visto que os níveis de inserção clínica são em geral estáveis 6 meses após o tratamento periodontal ativo, tem sido sugerido</p><p>que os primeiros 6 meses após o fim da terapia sejam considerados uma fase de cicatrização (Westfelt et al., 1983b), durante a</p><p>qual frequente limpeza profissional dos dentes é recomendada. Após essa fase de cicatrização, é geralmente recomendada a</p><p>reavaliação dos pacientes tratados das doenças periodontais com intervalos de 3 a 4 meses para uma terapia periodontal de</p><p>suporte com um sistema bemorganizado. Deve-se perceber que os contornos dos tecidos podem estar sujeitos a um processo de</p><p>remodelação, apesar de os níveis de inserção clínica se manterem estáveis, e, portanto, mudanças morfológicas podem ainda</p><p>melhorar o acesso à superfície de todos os dentes para a prática de higiene oral durante meses e até anos. A prática de higiene</p><p>oral apropriada parece ser o fator relativo ao paciente mais importante para garantir estabilidade prolongada dos resultados</p><p>do</p><p>tratamento (Knowles et al., 1979; Ramfjord et al., 1982; Lindhe e Nyman, 1984; Ramfjord et al., 1987). Isso, por sua vez, exige</p><p>otimização da habilidade do paciente e motivação contínua e reforçada para a realização de uma prática de higiene oral</p><p>mecânica, ainda que agentes químicos, tais como o potente antisséptico clorexidina, possam substituir e complementar os</p><p>esforços do paciente durante a fase de cicatrização, quando as práticas mecânicas são dificultadas (Westfelt et al., 1983a). É</p><p>óbvio que as visitas de reavaliação regulares para a SPT devem ser programadas logo após a conclusão da terapia relacionada à</p><p>causa, mesmo se procedimentos cirúrgicos periodontais forem realizados após reavaliação de resposta do tecido. Adiar a</p><p>organização do programa de manutenção até que procedimentos corretivos, tais como cirurgia, endodontia, implante ou uma</p><p>terapia reconstrutiva, sejam feitos pode reforçar uma possível ideia incorreta do paciente de que as visitas ao profissional ou</p><p>higienista garantem desfechos terapêuticos positivos e prognóstico ótimo a longo prazo, quando na verdade o fator mais</p><p>importante é o desempenho regular das medidas de higiene oral adequadas e ótimas pelo próprio paciente.</p><p>Terapia periodontal de suporte na prática diária</p><p>A consulta de manutenção deve ser planejada para se conhecerem as necessidades individuais do paciente. Ela basicamente</p><p>consiste em quatro diferentes etapas que podem requerer diferentes períodos de tempo durante as visitas programadas</p><p>regularmente:</p><p>Exame, reavaliação e diagnóstico (ERD)</p><p>Motivação, reinstrução e instrumentação (MRI)</p><p>Tratamento de locais reinfectados (TLR)</p><p>Polimento, aplicação de flúor e determinação dos intervalos de consultas de manutenção – futura SPT (PFD).</p><p>A consulta de reavaliação da SPT (Figura 60.9) geralmente consiste em 10 a 15 minutos para os procedimentos de</p><p>diagnóstico (ERD), seguidos de 30 a 40 minutos para a motivação, reinstrução e instrumentação (MRI), com a instrumentação</p><p>concentrada nos locais diagnosticados com inflamações persistentes. O tratamento de locais reinfectados (TLR) pode incluir</p><p>pequenas correções cirúrgicas, aplicações de dispositivos locais para liberação de medicamentos ou apenas uma intensa</p><p>instrumentação sob anestesia local. Por isso, tais procedimentos, se julgados necessários, podem exigir uma consulta adicional.</p><p>A consulta de reavaliação é normalmente concluída com polimento de toda a dentição, aplicação de flúor e outra avaliação que</p><p>determinará a futura visita da terapia periodontal de suporte (PFD). Devem ser reservados aproximadamente 5 a 10 minutos</p><p>https://jigsaw.vitalsource.com/books/9788527733052/epub/OEBPS/Text/chapter60.html#fig60-9</p><p>■</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>para essa etapa.</p><p>Exame, reavaliação e diagnóstico</p><p>Como os pacientes da terapia periodontal de suporte podem passar por mudanças significativas em seu estado de saúde e no uso</p><p>de medicações, devem-se sempre atualizar as informações sobre a saúde geral dos tecidos. Mudanças no estado de saúde e nas</p><p>medicações devem ser anotadas. Especialmente em pacientes de meia-idade e idosos, esses aspectos podem influenciar o</p><p>controle futuro do paciente. O exame extra- e intraoral dos tecidos moles deve ser feito em todas as visitas da terapia</p><p>periodontal de suporte para detectar qualquer anormalidade e agir como prevenção contra o câncer oral. Especialmente as</p><p>bordas laterais da língua e o assoalho da boca devem ser inspecionados. A avaliação dos fatores de risco dos pacientes irá</p><p>também influenciar na escolha da futura terapia periodontal de suporte e determinar o intervalo de reavaliação no final da visita</p><p>de manutenção. Após a avaliação dos fatores de risco do paciente, os fatores de risco relacionados aos locais do dente serão</p><p>avaliados. Como mencionado anteriormente, o diagnóstico inclui, em geral, avaliação dos seguintes pontos:</p><p>Figura 60.9 A sessão de reavaliação da terapia periodontal de suporte é dividida em quatro partes: 1. Exame, reavaliação e</p><p>diagnóstico (ERD) fornecendo informações dos locais estáveis e inflamados. Esse segmento consome de 10 a 15 minutos. 2.</p><p>Motivação, reinstrução da higiene oral, quando necessária, e instrumentação (MRI) consumirão a maior parte da sessão de</p><p>reavaliação (30 a 40 minutos). Locais diagnosticados como não estáveis serão instrumentados. 3. O tratamento de locais reinfectados</p><p>(TLR) pode exigir uma segunda consulta. 4. Polimento de todas as superfícies dentárias, aplicação de flúor e a determinação do</p><p>intervalo para um futuro retorno (PFD) concluem a sessão de reavaliação (5 a 10 minutos).</p><p>Situação da higiene oral e controle de placa</p><p>Determinação dos locais com BoP, que indicam inflamação persistente</p><p>Anotação da profundidade de sondagem e do nível de inserção clínica. Esse procedimento é bastante demorado e exige</p><p>avaliação da localização da junção cemento–esmalte em todos os (seis) locais de cada raiz. Portanto, uma avaliação da SPT</p><p>em geral apenas inclui o registro da profundidade da sondagem clínica</p><p>Inspeção dos locais reinfectados com formação de pus</p><p>Inspeção das reconstruções existentes, incluindo teste de vitalidade dos dentes pilares</p><p>Exploração de lesões cariosas.</p><p>Todas essas avaliações devem ser feitas nos dentes e nos implantes orais. Ocasionalmente, radiografias convencionais</p><p>devem ser obtidas nas consultas da SPT. Especialmente para dentes desvitalizados, dentes pilares e implantes orais, as</p><p>■</p><p>radiografias periapicais simples obtidas pela técnica do paralelismo e preferencialmente padronizadas são de grande valor.</p><p>Radiografias bite-wing são de interesse especial com o propósito do diagnóstico de cáries. Elas também revelam áreas de</p><p>retenção de placa das restaurações com sobrecontorno e margens de coroas inadequadas. Como apenas cerca de 10 a 15 minutos</p><p>estão disponíveis para essa etapa, essas avaliações têm que ser feitas de maneira bem-organizada. É preferível ter um assistente</p><p>disponível para anotar todos os resultados dos exames complementares, a não ser que um sistema computadorizado de gravação</p><p>ativado por voz seja usado.</p><p>Motivação, reinstrução e instrumentação</p><p>Essa fase emprega o maior tempo disponível da visita da terapia periodontal de suporte. Quando informado sobre os resultados</p><p>dos procedimentos de diagnóstico, por exemplo, a porcentagem total dos locais com BoP e o número de bolsas que excedem 4</p><p>mm, o paciente pode ser motivado com a confirmação de um baixo índice ou com um desafio nos casos de índices elevados.</p><p>Uma vez que o encorajamento geralmente causa maior impacto no desenvolvimento futuro positivo do que uma crítica negativa,</p><p>todo esforço deve ser feito para o reconhecimento do desempenho do paciente.</p><p>Pacientes que têm piora na prática da higiene oral adequada necessitam de uma motivação adicional. Incentivo positivo é</p><p>especialmente apropriado se a vida pessoal do paciente estiver influenciando o desempenho. A “palestra”-padrão deve ser</p><p>substituída por uma abordagem individual.</p><p>Algumas vezes, pacientes apresentam lesões nos tecidos duros (defeitos cuneiformes nos dentes) que indicam escovação</p><p>traumática e/ou escovação mecânica incorreta (Figura 60.10). Tais hábitos devem ser interrompidos e o paciente reinstruído em</p><p>sua técnica de escovação dos dentes, enfatizandose que os movimentos vibratórios são melhores do que os movimentos de</p><p>esfregamento.</p><p>Uma vez que parece impossível instrumentar 168 locais em uma dentição completa no tempo disponível, apenas os locais</p><p>que exibirem sinais de inflamação e/ou atividade de progressão de doença serão reinstrumentados durante a SPT. Trauma</p><p>provocado por instrumentações repetidas dos locais saudáveis resultará, inevitavelmente, em perda de inserção contínua (Lindhe</p><p>et al., 1982a). Em contrapartida, bolsas residuais ≥ 6 mm podem levar a progressão da periodontite e perda dentária (Badersten</p><p>et al., 1990; Claffey et al., 1990; Matulienė et al., 2008). De modo interessante, a associação da PPD residual com a perda</p><p>dentária durante uma média de 11,3 anos de manutenção foi calculada nos níveis do local e do dente (Tabela 60.3). Iniciando-se</p><p>com PPD residual de 4 mm, o aumento de PPD de 1 mm foi associado, de modo altamente significativo do ponto de vista</p><p>estatístico, à perda dentária (Matulienė et al., 2008). Assim, todos os locais positivos para BoP e todas as bolsas com PPD</p><p>acima de 4 mm passam cuidadosamente por raspagem e alisamento radicular novamente, uma vez que a instrumentação</p><p>repetida de locais saudáveis resultará inevitavelmente em perda de inserção por causa mecânica (Lindhe et al., 1982a).</p><p>Figura 60.10 Defeitos cuneiformes apicais à junção cemento–esmalte após a retração do tecido gengival resultante de escovação</p><p>exagerada ou incorreta dos dentes.</p><p>https://jigsaw.vitalsource.com/books/9788527733052/epub/OEBPS/Text/chapter60.html#fig60-10</p><p>https://jigsaw.vitalsource.com/books/9788527733052/epub/OEBPS/Text/chapter60.html#tab60-3</p><p>■</p><p>■</p><p>Tabela 60.3 Resultados de modelos de regressão logística multinível para a associação de profundidade de bolsa</p><p>à sondagem (PPD) local e PPD mais profunda de um dente ao fim da terapia com a perda dentária durante</p><p>terapia periodontal de suporte de duração média de 11,3 anos (não levando em consideração o BoP).</p><p>PPD (mm) Nível do local Nível do dente</p><p>OR IC 95% Valor de P OR IC 95% Valor de P</p><p>≤ 3 1,0</p><p>4 2,6 2,2 a 3,1 < 0,0001 2,5 1,8 a 3,6 < 0,0001</p><p>5 5,8 4,3 a 7,9 < 0,0001 7,7 4,8 a 12,3 < 0,0001</p><p>6 9,3 6,2 a 13,9 < 0,0001 11,0 6,1 a 20,1 < 0,0001</p><p>≥ 7 37,9 17,9 a 80,2 < 0,0001 64,2 24,9 a 165,1 < 0,0001</p><p>Adaptada de Matulienė et al. (2008), com autorização de John Wiley & Sons.</p><p>OR = odds ratio; IC = intervalo de confiança.</p><p>Observações similares foram feitas em estudos clínicos por Claffey et al. (1988): a perda de inserção clínica imediatamente</p><p>após a instrumentação foi observada em 24% dos locais. Também, sabe-se, por análise de regressão de vários estudos</p><p>longitudinais (p. ex., Lindhe et al., 1982b), que se podem perder inserções após a instrumentação de bolsas com níveis abaixo</p><p>da “profundidade de sondagem crítica” de aproximadamente 2,9 mm. A instrumentação de sulcos rasos, portanto, não é</p><p>recomendada. Como foi mostrado em vários estudos que locais que não sangram à sondagem representam locais estáveis (Lang</p><p>et al., 1986 e 1990; Joss et al., 1994), parece razoável fazer apenas polimento nos locais que não sangram e concentrar-se nos</p><p>locais periodontais com teste positivo para BoP ou com PPD > 5 mm. Para proteger os tecidos duros, o alisamento radicular</p><p>deve ser feito com grande cuidado. A remoção deliberada de cemento “contaminado” durante a terapia periodontal de suporte</p><p>não é mais justificada (Nyman et al., 1986 e 1988; Mombelli et al., 1995). Especialmente durante as visitas da terapia</p><p>periodontal de suporte, a instrumentação da superfície radicular deve ter o objetivo de remover a placa subgengival em vez de</p><p>cemento “doente”. Isso pode exigir uma abordagem mais diferenciada do que a recomendada até agora. A esse respeito, o uso</p><p>de ultrassom pode ter de ser reavaliado.</p><p>Tratamento de locais reinfectados</p><p>Locais individuais, especialmente locais de furca ou de difícil acesso, são ocasionalmente reinfectados e apresentam supuração.</p><p>Tais locais exigem completa instrumentação sob anestesia, aplicação local de antibióticos com dispositivos de liberação ou</p><p>mesmo raspagem aberta com acesso cirúrgico. É evidente que tais procedimentos terapêuticos podem consumir muito tempo</p><p>para serem feitos durante a visita de reavaliação de rotina, sendo então necessário remarcar o paciente para outra consulta. Uma</p><p>omissão de retratamento completo para tais locais ou apenas uma execução incompleta da raspagem radicular durante a SPT</p><p>podem resultar em perda contínua de inserção (Kaldahl et al., 1988; Kalkwarf et al., 1989).</p><p>A escolha do tratamento para locais reinfectados deve ser baseada na análise das causas mais prováveis responsáveis pela</p><p>reinfecção. Reinfecções generalizadas são geralmente resultado de SPT inadequada. Embora nem todos os locais positivos para</p><p>BoP possam posteriormente progredir e perder inserção, pacientes com alta porcentagem de BoP necessitam de um cuidado</p><p>maior e de visitas mais frequentes para SPT. Às vezes, uma segunda visita, 2 a 3 semanas após a reavaliação, pode ser indicada</p><p>para verificar o desempenho do paciente com a higiene oral em casa. É particularmente importante supervisionar rigorosamente</p><p>os pacientes que foram acometidos de periodontite avançada, se esses têm uma alta taxa de risco (Westfelt et al., 1983b;</p><p>Ramfjord, 1987). Reinfecções locais podem ser causadas por um controle inadequado de placa em uma área ou pela formação</p><p>de um nicho ecológico favorável aos patógenos periodontais. A avaliação do risco no nível do dente pode identificar tais nichos</p><p>que são inacessíveis à prática da higiene oral regular. Envolvimentos de furca frequentemente representam um fator de risco</p><p>periodontal especial que pode necessitar de uma terapia adicional a ser feita após o diagnóstico na visita da terapia periodontal</p><p>de suporte regular.</p><p>Polimento, aplicação de flúor e determinação dos intervalos de consultas de</p><p>manutenção</p><p>A consulta de reavaliação é concluída com o polimento de toda a dentição para a remoção de todos os depósitos moles</p><p>■</p><p>remanescentes e pigmentos. Isso pode fornecer sensação de frescor ao paciente e facilitar o diagnóstico de lesões cariosas</p><p>incipientes. Após o polimento, flúor deve ser aplicado, em altas concentrações, a fim de repor a perda desse elemento causada</p><p>pela raspagem das camadas superficiais dos dentes. Vernizes de flúor ou de clorexidina podem também ser aplicados para</p><p>prevenir cárie na superfície radicular, especialmente em áreas com retração gengival. A determinação da futura visita da terapia</p><p>periodontal de suporte tem de ser baseada na avaliação de risco do paciente.</p><p>Resumo: a Figura 60.11 apresenta um fluxograma para a SPT. A sessão de reavaliação da SPT é dividida em quatro partes.</p><p>Enquanto os primeiros 10 a 15 minutos são reservados para exame, reavaliação e diagnóstico, a segunda parte, mais demorada</p><p>(30 a 40 minutos), é dedicada à reinstrução e à instrumentação dos locais de risco identificados no processo de diagnóstico.</p><p>Alguns locais reinfectados exigem tratamento adicional, e, por isso, o paciente pode ser programado para uma consulta</p><p>adicional. A sessão de reavaliação é concluí da com o polimento da dentição, aplicação de flúor e determinação da frequência</p><p>das futuras consultas da terapia periodontal de suporte.</p><p>Figura 60.11 Fluxograma da terapia periodontal de suporte (SPT) com a árvore de decisões estratégicas para a consulta de</p><p>reavaliação. (CIST; do inglês, cumulative interceptive supportive therapy.)</p><p>Referências bibliográficas</p><p>Åkesson, L., Håkonsson, J. & Rohlin, M. (1992). Comparison of panoramic and intraoral radiography and pocket probing for the</p><p>measurement of alveolar bone. Journal of Clinical Periodontology 19, 326–332.</p><p>Axelsson, P. & Lindhe, J. (1981a). Effect of controlled oral hygiene procedures on caries and periodontal disease in adults. Results after 6</p><p>years. Journal of Clinical Periodontology 8, 239–248.</p><p>Axelsson, P. & Lindhe, J. (1981b). The significance of maintenance care in the treatment of periodontal disease. Journal of Clinical</p><p>Periodontology 8, 281–294.</p><p>Axelsson, P., Lindhe, J. & Nyström, B. (1991). On the prevention of caries and periodontal disease. Results of a 15-year longitudinal</p><p>study in adults. Journal of Clinical Periodontology 18, 182–189.</p><p>Axelsson, P., Nyström, B. & Lindhe, J. (2004). The long-term effect of a plaque control program on tooth mortality, caries and</p><p>periodontal disease in adults. Results after 30 years of maintenance. Journal of Clinical Periodontology 31, 749–757.</p><p>Badersten, A., Egelberg, J. & Koch, G. (1975). Effects of monthly prophylaxis on caries and gingivitis in school children. Community</p><p>Dentistry and Oral Epidemiology 3, 1–4.</p><p>Badersten, A., Nilvéus, R. & Egelberg, J. (1981). Effect of non-surgical periodontal therapy. I. Moderately advanced periodontitis.</p><p>Journal of Clinical Periodontology 8, 57–72.</p><p>Badersten, A., Nilvéus, R. & Egelberg, J. (1985). Effect of</p><p>non-surgical periodontal therapy. (VII) Bleeding, suppuration and probing</p><p>depths in sites with probing attachment loss. Journal of Clinical Periodontology 12, 432–440.</p><p>Badersten, A., Nilvéus, R. & Egelberg, J. (1987). Effect of non-surgical periodontal therapy. (VIII) Probing attachment changes related to</p><p>clinical characteristics. Journal of Clinical Periodontology 14, 425–437.</p><p>Badersten, A., Nilvéus, R. & Egelberg, J. (1990). Scores of plaque, bleeding, suppuration and probing depth to predict probing attachment</p><p>loss. Journal of Clinical Periodontology 17, 102–107.</p><p>Bäumer, A., El Sayed, N., Kim, T.S. et al. (2011). Patient-related risk factors for tooth loss in aggressive periodontitis after active</p><p>periodontal therapy. Journal of Clinical Periodontology 38, 347–354.</p><p>Baumert-Ah, M., Johnson, G., Kaldahl, W., Patil, K. & Kalkwarf, K. (1994). The effect of smoking on the response to periodontal</p><p>https://jigsaw.vitalsource.com/books/9788527733052/epub/OEBPS/Text/chapter60.html#fig60-11</p><p>chapter60</p><p>Disco local</p><p>Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral, Sexta edição</p><p>recorrente a uma taxa de perda de inserção 3 a 5 vezes maior do que a documentada na progressão natural da</p><p>doença periodontal nos grupos de população com alta suscetibilidade à doença (Löe et al., 1978 e 1986). A esse respeito, o</p><p>efeito da negligência em promover cuidados adequados para manutenção de suporte após o tratamento periodontal foi estudado</p><p>por mais de 6 anos por Axelsson e Lindhe (1981a). Após a raspagem radicular pré-cirúrgica e a orientação quanto à higiene</p><p>oral, todos os pacientes estudados foram submetidos a procedimentos com retalho de Widman modificado. Durante o período</p><p>de cicatrização de 2 meses, foi feita uma profilaxia dentária pelo profissional a cada 2 semanas. Após esse período, dados</p><p>clínicos iniciais foram obtidos, e 1 em cada 3 pacientes foi afastado da clínica, enquanto os outros 2 foram incorporados em um</p><p>programa de manutenção profissional com reavaliações a cada 3 meses. Esses pacientes mantiveram uma excelente higiene e,</p><p>consequentemente, apresentaram uma frequência muito baixa de locais com sangramento. Além disso, a PPD e os níveis de</p><p>inserção à sondagem foram mantidos inalterados por um período de 6 anos. Em contrapartida, os pacientes que não foram</p><p>reavaliados demonstraram sinais óbvios de periodontite recorrente nos reexames de 3 e 6 anos. Evidências adicionais da</p><p>probabilidade da recorrência da doença em pacientes não submetidos a uma cuidadosa manutenção profissional foram</p><p>apresentados por Kerr (1981). Cinco anos após o tratamento bem-sucedido, 45% dos pacientes apresentavam-se com condições</p><p>periodontais similares àquelas existentes antes do tratamento. A terapia de suporte foi feita apenas a intervalos variando entre 9</p><p>https://jigsaw.vitalsource.com/books/9788527733052/epub/OEBPS/Text/chapter60.html#fig60-1</p><p>e 18 meses.</p><p>Figura 60.1 A. Redução média da profundidade à sondagem (+) ou aumento da profundidade de sondagem (–) em milímetros com ou</p><p>sem raspagens repetidas e alisamentos radiculares em animais experimentais (higiene oral) e de controle (sem higiene oral) relativa à</p><p>média dos dados iniciais. B. Ganho médio (+) ou perda média (–) de inserção com ou sem raspagens repetidas e alisamento radicular</p><p>em animais experimentais (higiene oral) e de controle (sem higiene oral) em relação à média dos dados iniciais. (Dados de Morrison et</p><p>al., 1979.)</p><p>Embora o número de estudos clínicos longitudinais bemcontrolados seja algo limitado para pacientes que, além do</p><p>tratamento periodontal, foram submetidos a terapia reconstrutiva extensa, deve-se compreender que o conceito de cuidadosa</p><p>■</p><p>manutenção profissional tem validade irrestrita. Em um estudo longitudinal com a combinação de um tratamento periodontal e</p><p>protético em pacientes com doença periodontal avançada, a saúde periodontal pôde ser mantida durante o período do estudo de</p><p>5 a 8 anos com reavaliações regulares programadas de 3 a 6 meses (Nyman e Lindhe, 1979). Resultados similares foram</p><p>apresentados por Valderhaug e Birkeland (1976) e por Valderhaug (1980) por um período de acompanhamento de até 15 anos.</p><p>Outro estudo de 36 pacientes que receberam prótese fixa extensa com vários elementos em cantiléver após terapia periodontal</p><p>demonstrou saúde periodontal mantida por 5 a 12 anos (Laurell et al., 1991). Estudos mais recentes sobre a manutenção de</p><p>pacientes periodontais a longo prazo que, após a terapia periodontal bem-sucedida de periodontite crônica, foram reabilitados</p><p>com próteses fixas extensas revelaram que a regularidade da realização da SPT resultou em estabilidade periodontal. Apenas um</p><p>percentual de 1,3% (Hämmerle et al., 2000) e 2,0% (Moser et al., 2002) dos dentes pilares demonstrou alguma perda mínima de</p><p>inserção durante esse longo período de observação (10 e 11 anos, respectivamente). Por outro lado, um relato de casos de</p><p>seguro-saúde que não foram regularmente tratados com SPT mostrou uma taxa de recorrência para a periodontite de quase 10%</p><p>após uma observação de 6,5 anos (Randow et al., 1986).</p><p>Resumo: a etiologia da gengivite e da periodontite não é bem-compreendida. No entanto, os fatores causais, ou seja, as</p><p>agressões microbianas que induzem e mantêm a resposta inflamatória, nunca podem ser completamente eliminados do ambiente</p><p>dentogengival. Isso exige remoção profissional de todos os depósitos microbianos supragengivais e subgengivais a intervalos</p><p>regulares, já que a recolonização irá ocorrer após a raspagem, levando a uma reinfecção do nicho ecológico e, assim, ao</p><p>aumento do processo de progressão da doença. Numerosas experiências clínicas bemcontroladas, entretanto, documentaram que</p><p>tais desenvolvimentos somente podem ser prevenidos por um longo período de tempo por meio de uma interferência regular no</p><p>ambiente subgengival, visando à remoção das bactérias subgengivais.</p><p>Pacientes de risco para periodontite sem terapia periodontal de suporte</p><p>O efeito da omissão da terapia periodontal de suporte em pacientes com periodontite é mais bem-estudado tanto em populações</p><p>não tratadas como em grupos de pacientes pouco colaboradores.</p><p>Um dos poucos estudos documentando os pacientes não tratados suscetíveis à doença periodontal revelou perda contínua de</p><p>inserção periodontal, assim como perda dos dentes nos trabalhadores de plantação de chá do Sri Lanka que não receberam</p><p>terapia periodontal (Löe et al., 1986). Em uma situação de modelo tão singular – para o mundo ocidental –, foi encontrada uma</p><p>perda média de 0,3 mm por superfície dentária por ano. Da mesma forma, os trabalhadores perderam entre 0,1 e 0,3 dente por</p><p>ano como resultado de periodontite. Em outro grupo não tratado nos EUA, 0,61 dente foi perdido por ano durante um período</p><p>de observação de 4 anos (Becker et al., 1979). Esse é um contraste dramático para os relatos de perda de dentes de pacientes</p><p>tratados com periodontite bem-controlados (Hirschfeld e Wasserman, 1978; McFall, 1982; Becker et al., 1984; Wilson et al.,</p><p>1987). Tais pacientes ou estiveram completamente estáveis e não perderam dentes durante o período de manutenção variando</p><p>em até 22 anos, ou perderam muito pouca inserção periodontal e somente 0,03 dente (Hirschfeld e Wasserman, 1978) ou 0,06</p><p>dente (Wilson et al., 1987).</p><p>Pacientes suscetíveis à periodontite e não colaboradores que não receberam terapia de suporte após cirurgias periodontais</p><p>continuaram a perder inserção periodontal com taxa de aproximadamente 1 mm por ano independentemente do tipo de cirurgia</p><p>escolhida (Nyman et al., 1977). Essa taxa é maior do que o triplo da que seria esperada como resultado de um curso “natural” da</p><p>progressão da doença periodontal (Löe et al., 1978 e 1986).</p><p>Em um estudo britânico de uma clínica particular (Kerr, 1981), onde os pacientes foram encaminhados de volta aos seus</p><p>cirurgiões-dentistas após terapia periodontal, 45% dos pacientes demonstraram completa reinfecção após 5 anos.</p><p>Em consultórios particulares, resultados semelhantes foram descritos nos pacientes que decidiram não participar de um</p><p>programa de manutenção e cuidado bem-organizado após a terapia periodontal ativa (Becker et al., 1984). Exames subsequentes</p><p>revelaram sinais claros de doença periodontal recorrente, incluindo PPD aumentada e envolvimento de furca em dentes</p><p>multirradiculares concomitantemente com perda dentária. Além disso, perda de osso alveolar, observada em radiografias, e</p><p>perda dentária foram relatadas por um grupo de pacientes que passaram por manutenção pósterapêutica de suporte com</p><p>frequência inferior a uma vez a cada 12 meses (De Vore et al., 1986).</p><p>A partir de todos esses estudos, fica evidente que o tratamento periodontal é inefetivo na manutenção da saúde periodontal</p><p>se os cuidados de suporte forem negligenciados, negados ou omitidos.</p><p>A documentação mais significativa da falta da terapia periodontal de suporte em indivíduos suscetíveis à doença provém,</p><p>provavelmente, de um estudo clínico em que um terço dos pacientes foi devolvido aos seus dentistas para manutenção,</p><p>enquanto os outros pacientes receberam tratamento periodontal de suporte em um sistema de manutenção bem-organizado</p><p>(Axelsson e Lindhe,</p><p>1981a). Os 77 participantes foram examinados antes do tratamento, 2 meses após o último procedimento</p><p>cirúrgico e 3 e 6 anos depois. Os 52 pacientes foram cuidadosamente enquadrados no sistema de terapia periodontal de suporte</p><p>com visitas programadas a cada 2 meses para os primeiros 2 anos e a cada 3 meses nos 4 anos restantes do estudo. Os resultados</p><p>obtidos no segundo exame (2 meses após a última cirurgia) mostraram que o efeito do tratamento inicial foi bom em ambos os</p><p>grupos. Subsequentemente, os pacientes reavaliados conseguiram manter higiene oral adequada e níveis de inserção inalterados.</p><p>No grupo que não foi reavaliado, os índices de placa aumentaram acentuadamente em relação aos valores iniciais, assim como o</p><p>número de unidades de gengivas inflamadas (Figura 60.2 A). Concomitantemente, havia sinais óbvios de periodontite</p><p>recorrente. Os valores médios de profundidade de bolsa e dos níveis de inserção nos exames de 3 e 6 anos foram maiores do que</p><p>os iniciais (Figura 60.2 B). No grupo reavaliado, aproximadamente 99% das superfícies dentárias mostraram melhora, nenhuma</p><p>alteração ou tiveram < 1 mm de perda de inserção, em comparação com 45% dos grupos que não foram reavaliados (Tabela</p><p>60.1). Nos últimos pacientes, 55% dos locais mostraram 2 a 5 mm a mais de perda de inserção no exame de 6 anos, e 20% das</p><p>bolsas tinham uma profundidade de 4 mm ou mais (Tabelas 60.1 e 60.2).</p><p>Resumo: pacientes suscetíveis a doença periodontal correm alto risco de reinfecção e progressão de lesões periodontais sem a</p><p>realização de uma terapia periodontal de suporte meticulosamente organizada. Visto que todos os pacientes que foram tratados</p><p>para doença periodontal pertenciam a essa categoria de risco por causa de sua história pregressa, um programa cuidadoso de</p><p>manutenção adequado é de extrema importância para alcançar desfechos benéficos dos tratamentos a longo prazo. A terapia</p><p>periodontal de suporte tem como objetivo remoção regular da microbiota subgengival e deve ser suplementada pelo esforço do</p><p>paciente com um controle adequado de placa supragengival.</p><p>Figura 60.2 Histogramas mostrando (A) as porcentagens médias das superfícies dos dentes com placa visível (acima) e unidades</p><p>gengivais inflamadas (sangramento à sondagem) (abaixo) e (B) profundidade à sondagem média (acima) e níveis de inserção</p><p>(abaixo), no exame inicial, nos resultados alcançados e nos exames de acompanhamento. (Dados de Axelsson e Lindhe, 1981b.)</p><p>Tabela 60.1 Porcentagem dos locais mostrando várias alterações das medidas dos níveis de inserção entre</p><p>exames iniciais, 2 meses após uma completa terapia periodontal ativa e exames de acompanhamento 6 anos</p><p>mais tarde.</p><p>Porcentagem de superfícies que mostraram</p><p>alteração</p><p>https://jigsaw.vitalsource.com/books/9788527733052/epub/OEBPS/Text/chapter60.html#fig60-2</p><p>https://jigsaw.vitalsource.com/books/9788527733052/epub/OEBPS/Text/chapter60.html#fig60-2</p><p>https://jigsaw.vitalsource.com/books/9788527733052/epub/OEBPS/Text/chapter60.html#tab60-1</p><p>https://jigsaw.vitalsource.com/books/9788527733052/epub/OEBPS/Text/chapter60.html#tab60-1</p><p>■</p><p>■</p><p>Alteração do nível de inserção Reavaliados Não reavaliados</p><p>Melhora do nível de inserção 17 1</p><p>Sem alteração 72 10</p><p>Piora do nível de inserção por:</p><p>≥ 1 mm 10 34</p><p>2 a 5 mm 1 35</p><p>Adaptada de Axelsson e Lindhe (1981b), com autorização de John Wiley & Sons.</p><p>Terapia periodontal de suporte para pacientes com gengivite</p><p>Vários estudos – predominantemente em crianças – documentaram que consultas profissionais periódicas para profilaxia em</p><p>conjunto com o reforço de uma higiene oral pessoal são efetivas no controle da gengivite (Badersten et al., 1975; Poulsen et al.,</p><p>1976; Axelsson e Lindhe, 1981a e b; Bellini et al., 1981). Isso, porém, não implica que as visitas de manutenção na infância</p><p>impeçam o desenvolvimento de doenças graves mais tarde na vida. É óbvio que a terapia periodontal de suporte, portanto, deve</p><p>ser uma preocupação de toda a vida, tanto por parte do paciente quanto do profissional.</p><p>Adultos com higiene oral efetiva em combinação com profilaxias profissionais perió dicas são, com certeza,</p><p>periodontalmente mais saudáveis que pacientes que não participam de tais programas (Lövdal et al., 1961; Suomi et al., 1971).</p><p>Um estudo de particular importância histórica foi feito em 1.428 adultos de uma companhia industrial em Oslo, Noruega</p><p>(Lövdal et al., 1961). Em um período de observação de 5 anos, os pacientes foram reavaliados 2 a 4 vezes por ano para</p><p>instrução de higiene oral e raspagem supra- e subgengival. As condições gengivais melhoraram em cerca de 60% e a perda de</p><p>dente foi reduzida em torno de 50% do que seria esperado sem esses procedimentos.</p><p>Em outro estudo (Suomi et al., 1971), a perda de tecido periodontal de suporte, em indivíduos jovens com gengivite ou</p><p>apenas perdas discretas de inserção, foi acompanhada por 3 anos. Um grupo experimental recebeu raspagem e instrução de</p><p>higiene oral a cada 3 meses e mostrou significativamente menos placa e inflamação gengival que o grupo-controle que não fez</p><p>acompanhamento especial. A perda de inserção foi de somente 0,08 mm por superfície no grupo experimental contra 0,3 mm no</p><p>grupo-controle.</p><p>Quando pacientes adultos com gengivite são tratados com raspagem e alisamento radicular, mas não aperfeiçoam seus</p><p>procedimentos de higiene oral, a condição gengival não melhora quando comparada com a de indivíduos que recebem profilaxia</p><p>a cada 6 meses (Listgarten e Schifter, 1982).</p><p>Resumo: as informações disponíveis mostram que a prevenção da inflamação gengival e da perda precoce de inserção em</p><p>pacientes com gengivite depende basicamente do nível do controle pessoal de placa, bem como de medidas adicionais para</p><p>reduzir o acúmulo de placa supra- e subgengival.</p><p>Terapia periodontal de suporte para pacientes com periodontite</p><p>Como mencionado anteriormente, uma série de estudos longitudinais das modalidades terapêuticas periodontais foi feita nos</p><p>últimos 25 anos, primeiro na University of Michigan, EUA, mais tarde na University of Gothenburg, Suécia, e também nas</p><p>universidades de Minnesota, Nebraska e Loma Linda, EUA. Esses estudos sempre incorporaram os pacientes em um cuidadoso</p><p>sistema de manutenção bem-organizado com as consultas de reavaliação a intervalos regulares (geralmente 3 a 4 meses).</p><p>Embora os pacientes executassem o controle de placa com vários graus de eficiên cia, a terapia periodontal de suporte resultou</p><p>em manutenção excelente do nível de inserção pós-operatório em vários pacientes (Knowles, 1973; Ramfjord et al., 1982).</p><p>Na média, excelentes resultados de tratamentos com a manutenção da PPD reduzida e de ganhos de inserção à sondagem</p><p>foram relatados em vários pacientes nos estudos longitudinais, independentemente da modalidade de tratamento escolhida</p><p>(Ramfjord et al., 1975; Lindhe e Nyman, 1975; Rosling et al., 1976; Nyman et al., 1977; Knowles et al., 1979 e 1980;</p><p>Badersten et al., 1981; Hill et al., 1981; Hill et al., 1981; Lindhe et al., 1982a; Pihlström et al., 1983; Westfelt et al., 1983a e b,</p><p>1985; Isidor e Karring, 1986; Badersten et al., 1987).</p><p>Tabela 60.2 Porcentagem das diferentes profundidades de sondagem em pacientes reavaliados e não</p><p>reavaliados no momento do exame inicial, 2 meses após tratamento periodontal ativo e 3 a 6 anos de consultas</p><p>de acompanhamento.</p><p>Porcentagem de bolsas com diferentes profundidades à sondagem</p><p>≤ 3 mm 4 a 6 mm ≥ 7 mm</p><p>Exames Reavaliados Não</p><p>reavaliados</p><p>Reavaliados Não</p><p>reavaliados</p><p>Reavaliados Não</p><p>reavaliados</p><p>Inicial 35 50 58 38 8 12</p><p>Após tratamento 99 99 1 1 0 0</p><p>3 anos 99 91 1 9 0 0</p><p>6 anos 99 80 1 19 0 1</p><p>Adaptada de Axelsson e Lindhe (1981b), com autorização de John Wiley & Sons.</p><p>Em um estudo que incluiu 75 pacientes com periodontite extremamente avançada, tratados com sucesso por abordagem</p><p>relacionada à causa e procedimentos com retalhos de Widman modificados (Lindhe e Nyman, 1984), infecções recorrentes</p><p>aconteceram apenas em pouquíssimos locais durante um período de 14 anos de SPT. Contudo, deve-se compreender que a</p><p>recorrência da periodontite</p><p>foi observada a intervalos de tempo completamente imprevisíveis, mas estava concentrada em cerca</p><p>de 25% da população de pacientes (15 de 61). Isso indica que, em população de risco suscetível à periodontite, a maioria dos</p><p>pacientes pode ser “curada”, contanto que uma terapia periodontal de suporte controlada seja executada, embora uma proporção</p><p>relativamente pequena de pacientes (20 a 25%) venha a sofrer episódios ocasionais de recorrência da infecção periodontal. É</p><p>obviamente um desafio para o profissional identificar tais pacientes com alta suscetibilidade à doença e monitorar as dentições</p><p>para periodontites recorrentes por um longo período.</p><p>Opondo-se ao estudo de Lindhe e Nyman (1984), que envolveu exclusivamente pacientes com periodontite avançada, outro</p><p>estudo com 52 pacientes com periodontite do adulto grave a moderada avaliou a eficácia da terapia periodontal de suporte 8</p><p>anos após a terapia periodontal relacionada à causa (Brägger et al., 1992). Radiografias periapicais de toda a boca foram</p><p>utilizadas para avaliar mudanças na altura do osso alveolar como porcentagem de comprimento total do dente. Como resultado</p><p>da terapia relacionada à causa, observou-se um ganho de inserção seguido por perda de 0,5 a 0,8 mm após 8 anos. A perda</p><p>radiográfica da altura do osso alveolar no mesmo período de tempo foi < 2% e, assim, clinicamente insignificante. Nesse grupo</p><p>de pacientes que apresentavam inicialmente periodontite leve a moderada, a frequência da SPT apresentada por ano não afetou a</p><p>taxa de progressão da doença periodontal. Contudo, pacientes que procuraram a terapia periodontal de suporte menos de uma</p><p>vez durante 8 anos tiveram perda de inserção periodontal maior durante o período de observação. Por esses estudos, é evidente</p><p>que os pacientes que tiveram periodontite necessitam de algum tipo de terapia periodontal de suporte. Obviamente, a frequência</p><p>das visitas da terapia periodontal de suporte tem que ser adaptada ao risco de suscetibilidade à doença. Pacientes com</p><p>periodontites avançadas podem necessitar da terapia periodontal de suporte a intervalos de tempos regulares e mais curtos (3 a 4</p><p>meses), enquanto para as formas leves e moderadas de periodontite, uma visita anual pode ser suficiente para prevenir perdas</p><p>adicionais de inserção.</p><p>Mais recentemente, foi apresentado o efeito de um programa de manutenção, em um consultório particular, com base no</p><p>controle de placa durante 30 anos sobre a perda e a cárie dentárias e a progressão da doença periodontal (Axelsson et al., 2004).</p><p>Esse estudo de coorte prospectivo e controlado incluiu inicialmente 375 pacientes no grupo-teste e 180 pacientes no grupo-</p><p>controle, que receberam os cuidados de manutenção tradicionais (pelo dentista que encaminhou, 1 a 2 vezes/ano). Após 6 anos,</p><p>o grupo-controle foi desfeito. O grupo-teste foi submetido a consultas profiláticas a intervalos de 2 meses nos primeiros 2 anos e</p><p>a cada 3 a 12 meses (de acordo com suas necessidades individuais) durante 3 a 30 anos. As consultas profiláticas ao higienista</p><p>dental incluíam revelação de placa e limpeza mecânica profissional dos dentes, inclusive com emprego de dentifrícios</p><p>fluoretados. Durante os 30 anos de manutenção, pouquíssimos dentes foram perdidos (0,4 a 1,8), e os raros dentes perdidos</p><p>foram predominantemente resultado de fratura radicular. Durante 30 anos de manutenção, 1,2 a 2,1 novas lesões de cárie foram</p><p>descobertas (> 80% cáries secundárias). Durante esse período, apenas 2 a 4% de todos os locais exibiram perda de inserção</p><p>periodontal ≥ 2 mm. Esse estudo singular demonstrou claramente que a SPT com base no controle de placa, planejado</p><p>especificamente para as necessidades do paciente, resultará em baixa taxa de perda de dentes, recorrência mínima de cáries e</p><p>estabilidade periodontal quase completa.</p><p>Resumo: a terapia periodontal de suporte é um pré-requisito absoluto de resultados benéficos dos tratamentos com manutenção</p><p>■</p><p>■</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>dos níveis de inserção clínica por longos períodos de tempo. Para a maioria dos pacientes, a manutenção dos resultados do</p><p>tratamento foi documentada por até 14 anos, e em uma clínica privada por até 30 anos, deve ser compreendido que pequenas</p><p>proporções de pacientes mostrarão infecções recorrentes com progressão de lesões periodontais em alguns locais de modo</p><p>completamente imprevisível. A avaliação contínua do risco nos níveis do paciente, dos dentes e dos locais dos dentes representa</p><p>um desafio para o conceito de terapia periodontal de suporte.</p><p>Avaliação contínua de risco em múltiplos níveis</p><p>Ao contrário do diagnóstico periodontal inicial, que considera as sequelas do processo da doença, ou seja, documenta a perda de</p><p>inserção periodontal e a concomitante formação de bolsas periodontais e a existência de inflamação, o diagnóstico clínico</p><p>durante a terapia periodontal de suporte é baseado na variação do estado de saúde após o sucesso do tratamento periodontal</p><p>ativo. Isso, por sua vez, significa que novos dados clínicos devem ser obtidos, visto que o objetivo da terapia periodontal ativa</p><p>(i. e., fases 1 a 3) foi alcançado e a saúde periodontal, restaurada (Claffey, 1991). Esse exame inicial inclui o nível de inserção</p><p>clínica enquanto os parâmetros inflamatórios estiverem supostamente sob controle. Sob circunstâncias ótimas, uma cuidadosa</p><p>terapia periodontal de suporte poderia manter níveis de inserções clínicas obtidos após a terapia periodontal por vários anos.</p><p>Contudo, se ocorrer reinfecção, a perda de inserção clínica progredirá. A questão relevante é, entretanto, que parâmetros</p><p>clínicos servem como primeiros indicadores para um novo início ou recorrência do processo de doença periodontal, ou seja,</p><p>reinfecção e progressão de doença periodontal em um local previamente tratado. É também muito importante alcançar</p><p>consistência na definição de um caso “progressivo”, a fim de ser possível interpretar os resultados dos estudos clínicos que</p><p>avaliam os indicadores/fatores de risco para progressão da doença. Tal definição foi proposta durante o Fifth European</p><p>Workshop of Periodontology (Tonetti e Claffey, 2005): presença de dois ou mais dentes com perda longitudinal de inserção</p><p>proximal ≥ 3 mm. Em locais onde medições do nível de inserção proximal serial não são possíveis, a perda óssea longitudinal</p><p>radiográfica de ≥ 2 mm em dois ou mais dentes pode ser usada como substituta.</p><p>Do ponto de vista clínico, a estabilidade das condições periodontais reflete um equilíbrio dinâmico entre a agressão</p><p>bacteriana e a efetiva resposta do hospedeiro. Assim, o equilíbrio está sujeito a mudanças repentinas sempre que um dos dois</p><p>fatores vier a prevalecer. Por isso, é evidente que o diagnóstico deve ser baseado no controle contínuo dos vários perfis de risco.</p><p>Os intervalos entre as avaliações devem também ser escolhidos com base no perfil de risco total e no benefício esperado.</p><p>Programar pacientes para a SPT com base na avaliação do risco individual demonstrou ser uma prática muito valiosa e eficiente</p><p>(Axelsson e Lindhe, 1981a e b; Axelsson et al., 1991).</p><p>Em virtude da predisposição à doença já manifestada previamente, todos os pacientes sob regime de manutenção</p><p>periodontal representam uma população com risco moderado a alto para recorrência de infecção periodontal. Ao contrário da</p><p>população geral sem tal história, todos os pacientes periodontais necessitam participar de um sistema de reavaliação bem-</p><p>organizado que poderá proporcionar tanto avaliação contínua dos riscos como cuidados de manutenção adequada. Sem isso, os</p><p>pacientes provavelmente apresentarão progressiva perda de inserção periodontal (Axelsson e Lindhe, 1981a; Kerr, 1981; Becker</p><p>et al., 1984; Cortellini et al., 1994 e 1996). Por outro lado, é importante determinar o nível de risco para a progressão em cada</p><p>paciente para poder estabelecer a frequência e a magnitude dos cuidados de manutenção profissional necessários para manter o</p><p>nível de inserção obtido após a terapia ativa. A determinação de tais níveis de risco poderia, assim, evitar o tratamento</p><p>ineficiente e também o tratamento</p><p>supérfluo durante a SPT (Brägger et al., 1992).</p><p>Avaliação do risco periodontal do paciente</p><p>O risco do paciente de recorrência da periodontite é avaliado com base em várias condições clínicas nas quais nenhum</p><p>parâmetro único é importante. O espectro total dos fatores de risco deve ser avaliado simultaneamente. Para esse propósito, foi</p><p>confeccionado um diagrama funcional (Figura 60.3) (Lang e Tonetti, 2003) que inclui os seguintes aspectos:</p><p>Porcentagem de sangramento à sondagem (BoP; do inglês, bleeding on probing)</p><p>Prevalência de bolsas residuais > 4 mm</p><p>Perda de dentes de um total de 28 dentes</p><p>Perda de suporte periodontal em relação à idade do paciente</p><p>Condições sistêmicas e genéticas</p><p>Fatores ambientais, tais como o fumo de cigarros.</p><p>Cada parâmetro apresenta sua própria escala para perfis de risco menor, moderado e alto. Em uma avaliação abrangente</p><p>desses fatores após terapia periodontal ativa, o diagrama funcional produzirá um perfil de risco total e determinará a frequência</p><p>e a complexidade das visitas para SPT. Podem ser feitas modificações no diagrama funcional se fatores adicionais se tornarem</p><p>https://jigsaw.vitalsource.com/books/9788527733052/epub/OEBPS/Text/chapter60.html#fig60-3</p><p>importantes no futuro. A validade da avaliação de risco periodontal (PRA; do inglês, periodontal risk assessment) na</p><p>identificação dos diversos níveis de risco do paciente para progressão da doença após o tratamento periodontal ativo foi testada</p><p>em diversos estudos de coorte em todo o mundo (Lang et al., 2015).</p><p>Adesão ao sistema de reavaliação</p><p>Vários trabalhos indicaram que apenas a minoria dos pacientes periodontais obedece a prescrição de terapia periodontal de</p><p>suporte (Wilson et al., 1984; Mendoza et al., 1991; Checchi et al., 1994; Demetriou et al., 1995). Uma vez que foi claramente</p><p>demonstrado que os pacientes periodontais tratados que comparecem às visitas de manutenção regularmente têm melhor</p><p>prognóstico que os pacientes que não comparecem (Axelsson e Lindhe, 1981a; Becker et al., 1984; Cortellini et al., 1994 e</p><p>1996), os pacientes que não aderem à SPT ou que não colaboram com essa terapia devem ser considerados de alto risco para a</p><p>progressão da doença periodontal. Uma pesquisa que investigou a personalidade de diferentes pacientes que estavam</p><p>participando de um programa de reavaliações regulares revelou que os pacientes que não faziam parte do programa de</p><p>manutenção após a terapia periodontal tinham maior incidência de estresse e relacionamentos pessoais menos estáveis (Becker</p><p>et al., 1988).</p><p>Higiene oral</p><p>Visto que a placa bacteriana é, sem dúvida, o agente etiológico mais importante para a ocorrência da doença periodontal (para</p><p>revisão, ver Kornman e Löe, 1993), é evidente que a relação do acúmulo bacteriano em toda a cavidade oral tem um papel</p><p>essencial na determinação do risco para a recorrência de doença. Deve ser compreendido, porém, que interferências regulares</p><p>com o ecossistema da microbiota durante a manutenção periodontal eventualmente mascararão tais associações óbvias. Em</p><p>pacientes tratados com várias modalidades cirúrgicas ou não cirúrgicas, tem sido estabelecido claramente que dentições que</p><p>acumulam placas irão produzir recorrência de doença periodontal em vários locais, enquanto dentições sob um controle de placa</p><p>e uma terapia periodontal de suporte regular se estabilizarão por vários anos (Rosling et al., 1976; Axelsson e Lindhe, 1981a e</p><p>b). Estudos até agora não identificaram um nível de infecção da placa compatível com a manutenção da saúde periodontal.</p><p>Contudo, em um padrão clínico, um registro de controle de placa de 20 a 40% pode ser tolerado pela maioria dos pacientes. É</p><p>importante compreender que a quantidade de placa dentro da boca tem relação com a resposta do hospedeiro, ou seja, com os</p><p>parâmetros inflamatórios.</p><p>Porcentagem dos locais com sangramento à sondagem</p><p>O sangramento após uma sondagem delicada representa um parâmetro inflamatório objetivo que tem sido incorporado aos</p><p>sistemas de índices para avaliação das condições periodontais (Löe e Silness, 1963; Mühlemann e Son, 1971) e é também usado</p><p>como um parâmetro em si. No estabelecimento do risco do paciente para a recorrência de periodontite, BoP reflete, pelo menos</p><p>em parte, a adesão do paciente e os padrões de higiene oral. Não foi estabelecido nível aceitável de prevalência de BoP acima</p><p>do qual exista um risco maior para recorrência de doença. Contudo, uma prevalência de 25% do BoP foi o ponto limite entre</p><p>pacientes com estabilidade periodontal mantida por 4 anos e pacientes com recorrência de doença em um estudo prospectivo</p><p>feito em clínica particular (Joss et al., 1994) (Figura 60.4). Outras evidências da porcentagem de BoP entre 20 e 30%</p><p>determinando um alto risco para progressão de doença podem ser encontradas nos estudos de Claffey et al. (1990) e Badersten</p><p>et al. (1990).</p><p>Na avaliação dos riscos dos pacientes para a progressão da doença, a porcentagem de BoP representa a capacidade do</p><p>paciente para controlar adequadamente a placa, a resposta do hospedeiro a bactérias e a adesão do paciente. A porcentagem do</p><p>BoP, portanto, é utilizada como o primeiro fator de risco no diagrama funcional da avaliação do risco (ver Figura 60.3). A</p><p>escala segue de modo quadrático, com 4, 9, 16, 25, 36 e > 49% sendo as divisões sobre o vetor.</p><p>Indivíduos com baixas porcentagens médias (< 10% das superfícies) podem ser considerados pacientes de baixo risco para a</p><p>recorrência de doença (Lang et al., 1990), enquanto pacientes com média de porcentagem de BoP > 25% devem ser</p><p>considerados de alto risco para reinfecção.</p><p>https://jigsaw.vitalsource.com/books/9788527733052/epub/OEBPS/Text/chapter60.html#fig60-4</p><p>https://jigsaw.vitalsource.com/books/9788527733052/epub/OEBPS/Text/chapter60.html#fig60-3</p><p>Figura 60.3 A. Diagrama funcional para avaliação de risco no paciente para recorrência da periodontite. Cada vetor corresponde a um</p><p>fator de risco ou um indicador com uma área de baixo risco, uma área de risco moderado e uma área de alto risco para a progressão</p><p>da doença. Todos os fatores devem ser avaliados em conjunto, e assim a área relacionada ao baixo risco é encontrada dentro do</p><p>círculo do polígono, enquanto a área de alto risco é encontrada fora da periferia do segundo polígono em negrito. Entre esses dois</p><p>círculos em negrito, existe a área de risco moderado. FS = ex-fumante (do inglês; former smoker); NS = não fumante (do inglês, non-</p><p>smoker). B. Diagrama funcional de um paciente de baixo risco de manutenção. Sangramento à sondagem (BoP) de 15%, 4 bolsas</p><p>residuais de ≥ 5 mm diagnosticadas, 2 dentes perdidos, fator ósseo relacionado à idade do paciente de 0,25, ausência de fator</p><p>sistêmico conhecido, paciente não fumante. C. Diagrama funcional de um paciente de risco médio em manutenção. BoP de 9%, 6</p><p>bolsas residuais ≥ 5 mm, 4 dentes perdidos, fator ósseo em relação à idade do paciente de 0,75, paciente diabético tipo I, mas não</p><p>fumante. D. Diagrama funcional de um paciente de alto risco em manutenção. BoP de 32%, 10 bolsas residuais ≥ 5 mm, 10 dentes</p><p>perdidos, o fator ósseo em relação à idade é 1,25, nenhum fator sistêmico conhecido e paciente fumante ocasional.</p><p>Figura 60.4 Distribuição dos locais com “doença ativa” (profundidade de bolsa à sondagem PPD ≥ 4 mm) em virtude de progressão da</p><p>doença periodontal com ou sem retração associada, dependendo da porcentagem de BoP médio durante um período de observação</p><p>de 4 anos. Os pacientes são classificados segundo a diminuição da porcentagem média de BoP. Pacientes com sangramento < 20%</p><p>correu risco significativamente menor de recorrência de doença. (Dados de Joss et al., 1994.)</p><p>Prevalência de bolsas residuais maiores do que 4 mm</p><p>A contagem das bolsas residuais com PPD > 4 mm representa – até certo ponto – o grau de sucesso do tratamento periodontal.</p><p>Embora essa profundidade por si só não tenha muito sentido quando considerada como parâmetro único, a avaliação em</p><p>conjunto com outros parâmetros, tais como BoP e/ou supuração, refletirá a existência de nichos ecológicos de onde se originam</p><p>ou nos quais poderão ocorrer as reinfecções. Portanto, seria concebível que a estabilidade periodontal em uma dentição seja</p><p>refletida por um número mínimo de bolsas residuais. Com relação ao local, a presença de altas frequências de bolsas residuais</p><p>profundas após a terapia periodontal inicial e o aumento da profundidade de bolsas durante a terapia periodontal de suporte têm</p><p>sido associados ao alto risco de progressão de doença (Badersten et al., 1990; Claffey et al., 1990). Com relação ao paciente,</p><p>porém, essa evidência é escassa. Em um estudo sobre 16 pacientes sofrendo de periodontite avançada (Claffey e Egelberg,</p><p>1995), a presença de altas proporções de PPD residual de ≥ 6 mm após terapia periodontal inicial indicou suscetibilidade do</p><p>paciente para maior perda de inserção durante um período de 42 meses. Em um estudo retrospectivo recente com a duração</p><p>média de 11,3 anos, a SPT foi realizada em 172 pacientes tratados para periodontite (Matulienė et al., 2008). A análise dos</p><p>dados no nível do paciente demonstrou que, além do tabagismo inveterado (≥ 20 cigarros/dia), a duração da SPT além de 10</p><p>anos, o diagnóstico inicial de periodontite avançada (Tonetti e Claffey, 2005) e a presença de pelo menos um local com PPD ≥ 6</p><p>mm ou de 9 ou mais locais com PPD ≥ 5 mm contribuíram significativamente para o risco da progressão da periodontite</p><p>(Matulienė et al., 2008).</p><p>Por outro lado, deve-se observar que um número de bolsas residuais aumentado não implica necessariamente aumento de</p><p>risco de reinfecção ou progressão de doença, uma vez que diversos estudos longitudinais estabeleceram que, dependendo da</p><p>terapia de suporte individual empregada, até mesmo bolsas profundas podem ser estáveis sem futuras progressões de doenças</p><p>por vários anos (Knowles et al., 1979; Lindhe e Nyman, 1984).</p><p>Entretanto, na avaliação do risco do paciente para a progressão da doença, o número de bolsas residuais com PPD ≥ 5 mm é</p><p>considerado o segundo indicador de risco para a recorrência da doença no diagrama funcional da avaliação do risco (ver Figura</p><p>60.3). A escala segue de modo linear, com 2, 4, 6, 8, 10 e ≥ 12% sendo as divisões sobre o vetor. Indivíduos com até 4 bolsas</p><p>residuais podem ser considerados de risco relativamente baixo, enquanto os pacientes com mais de 8 bolsas residuais podem ser</p><p>considerados com alto risco de apresentar recorrência da doença.</p><p>https://jigsaw.vitalsource.com/books/9788527733052/epub/OEBPS/Text/chapter60.html#fig60-3</p><p>https://jigsaw.vitalsource.com/books/9788527733052/epub/OEBPS/Text/chapter60.html#fig60-3</p><p>Perda de dentes de um total de 28 dentes</p><p>Embora o motivo da perda dos dentes não seja conhecido, o número de dentes remanescentes na dentição reflete a</p><p>funcionalidade da dentição. A estabilidade e a função mandibulares ótimas podem ser alcançadas mesmo com um arco dental</p><p>encurtado com oclusão de pré-molar a pré-molar, ou seja, com 20 dentes. O arco encurtado não parece predispor o indivíduo a</p><p>disfunções mandibulares (Witter et al., 1990 e 1994). Contudo, se mais de 8 dentes forem perdidos de um total de 28 dentes, a</p><p>função oral é geralmente comprometida (Käyser, 1981, 1994 e 1996). Uma vez que a perda do dente também representa uma</p><p>variável de desfecho final que reflete a história pregressa de doenças e traumatismos orais do paciente, é lógico incorporar esse</p><p>indicador de risco como terceiro parâmetro no diagrama funcional de avaliação de risco (ver Figura 60.3). Conta-se o número</p><p>de dentes perdidos de uma dentição sem terceiros molares (28 dentes), independentemente da sua substituição. A escala também</p><p>é representada de modo linear, com 2, 4, 6, 8, 10 e ≥ 12% sendo as divisões no vetor.</p><p>Pacientes com até quatro dentes perdidos são considerados de baixo risco, enquanto pacientes com mais de oito dentes</p><p>perdidos são considerados de alto risco.</p><p>Perda de suporte periodontal em relação à idade do paciente</p><p>A extensão e a prevalência da perda de inserção periodontal (i. e., experiência prévia de doença e suscetibilidade), como</p><p>avaliadas, em radiografias, pela altura do osso alveolar, representam o mais óbvio indicador de risco do paciente quando</p><p>relacionadas com a sua idade. Considerando-se a presente compreensão em relação à progressão da doença periodontal e a</p><p>evidência de que tanto o início como a taxa de progressão da periodontite podem variar entre os indivíduos e durante diferentes</p><p>intervalos de tempo (Van der Velden, 1991), deve-se observar que a perda de inserção prévia em relação à idade do indivíduo</p><p>não descarta a possibilidade de uma rápida progressão da lesão. Portanto, o risco real para a progressão da doença em</p><p>determinado indivíduo pode ocasionalmente ser subestimado. Felizmente, a taxa de progressão da doença tem sido</p><p>positivamente afetada por tratamentos realizados, e, por isso, a perda de inserção prévia em relação à idade do paciente pode ser</p><p>o indicador mais preciso durante a terapia periodontal de suporte do que antes do tratamento periodontal ativo. Dada a hipótese</p><p>de que a dentição pode ser funcional para a perspectiva de vida do paciente na presença de um suporte periodontal reduzido na</p><p>sua altura (i. e., 25 a 50% do comprimento radicular), a avaliação de riscos nos pacientes periodontais tratados pode representar</p><p>um indicador de prognóstico confiável para a estabilidade do objetivo de um tratamento completo de conservação de uma</p><p>dentição funcional por toda a vida (Papapanou et al., 1988).</p><p>A estimativa da perda de osso alveolar é feita a partir da região posterior da maxila com radiografias periapicais, em que o</p><p>local mais afetado é de certo modo observado pelo percentual de perda no comprimento radicular, ou com radiografias bite-</p><p>wing, em que o local mais afetado é estimado em mm. Um milímetro equivale a 10% de osso perdido. O percentual então é</p><p>dividido pela idade do paciente, o que resulta em um fator. Como exemplo, um paciente de 40 anos de idade com 20% de osso</p><p>perdido no local posterior mais afetado teria um índice de perda óssea/idade = 0,5. Outro paciente de 40 anos com 50% de perda</p><p>óssea de um local na região posterior teria um índice de 1,25.</p><p>Na avaliação do risco do paciente de progressão da doença, a extensão da perda de osso alveolar em relação à idade do</p><p>paciente é considerada o quarto indicador de risco para a recorrência da doença no diagrama funcional de avaliação do risco</p><p>(Figura 60.3). A escala se apresenta em incrementos de 0,25 do fator perda óssea/idade, com 0,5 sendo a divisão entre os riscos</p><p>baixo e moderado e 1,0 a divisão entre os riscos moderado e alto para a progressão da doença. Isso, por sua vez, significa que</p><p>um paciente que tenha um percentual de perda óssea na região posterior maior que o esperado para sua idade é considerado de</p><p>alto risco no que diz respeito ao vetor de avaliação dos riscos multifatoriais.</p><p>Condições sistêmicas</p><p>As evidências mais consistentes da modificação da suscetibilidade da doença e/ou a progressão da doença periodontal provêm</p><p>de vários estudos de pacientes na população com diabetes melito dos tipos I e II (DM1 e DM2) (insulinodependente e não</p><p>insulinodependente) (Gusberti et al., 1983; Emrich et al., 1991; Genco e Löe, 1993).</p><p>É preciso compreender que o impacto do DM na doença periodontal é documentado em pacientes com doenças periodontais</p><p>não tratadas, embora, até os dias de hoje, essas evidências claras não estejam disponíveis para pacientes tratados. É razoável,</p><p>porém, considerar que a influência das condições sistêmicas pode também afetar a recorrência da doença.</p><p>Nos últimos anos, marcadores genéticos tornaram-se disponíveis para determinar vários genótipos de pacientes que</p><p>apresentam suscetibilidade à doença periodontal. Pesquisas sobre o polimorfismo da interleucina-1 (IL-1) têm demonstrado que</p><p>pacientes com genótipo positivo para IL-1 apresentam lesões periodontais mais avançadas que pacientes do mesmo grupo etário</p><p>com genótipos negativos para IL-1 (Kornman et al., 1997). Também, existe tendência maior para perda de dentes em pacientes</p><p>com genótipos positivos para IL-1 (McGuire e Nunn, 1999). Em uma análise</p><p>retrospectiva de mais de 300 pacientes</p><p>https://jigsaw.vitalsource.com/books/9788527733052/epub/OEBPS/Text/chapter60.html#fig60-3</p><p>https://jigsaw.vitalsource.com/books/9788527733052/epub/OEBPS/Text/chapter60.html#fig60-3</p><p>periodontais em manutenção, os pacientes com genótipos positivos para IL-1 apresentaram um alto percentual de BoP, e, além</p><p>disso, a proporção desses pacientes com maior porcentagem de sangramento foi mais alta do que a dos pacientes-controle com</p><p>genótipo negativo para IL-1 durante o primeiro período de reavaliação (Lang et al., 2000). Também, o último grupo apresentou</p><p>um número de pacientes com melhora no percentual de BoP duas vezes maior que o do primeiro grupo durante o mesmo</p><p>período de manutenção, indicando que os pacientes positivos para IL-1 representam, na verdade, um grupo hiper-reativo,</p><p>mesmo estando em um programa de manutenção regular com uma terapia periodontal de suporte efetiva (Lang et al., 2000). Em</p><p>um estudo prospectivo de 5 anos na Austrália, com trabalhadores operários e administrativos de um campus universitário, os</p><p>indivíduos do grupo com genótipo positivo para IL-1 acima de 50 anos apresentaram PPD maiores que os pacientes com</p><p>genótipos negativos para IL-1, especialmente quando não eram fumantes.</p><p>No estabelecimento do risco do paciente para a progressão da doença, fatores sistêmicos só serão considerados, se</p><p>conhecidos, como quinto indicador de risco para a recorrência da doença do diagrama funcional da avaliação do risco (ver</p><p>Figura 60.3). Nesse caso, a área de alto risco é marcada por esse vetor. Caso não sejam conhecidos ou não estejam presentes, os</p><p>fatores sistêmicos não serão considerados para a avaliação geral do risco.</p><p>Pesquisas sobre a associação e/ou influências que modificam a suscetibilidade e a progressão da periodontite por estresses</p><p>físicos e psicológicos não estão bem-documentadas (Cohen-Cole et al., 1981; Green et al., 1986; Freeman e Goss, 1993).</p><p>Entretanto, as alterações hormonais associadas a essa condição estão bem-documentadas (Selye, 1950).</p><p>Tabagismo (cigarros)</p><p>O consumo de tabaco, especialmente nos fumantes, mas também nos indivíduos que aspiram ou mascam fumo, afeta a</p><p>suscetibilidade e o desfecho do tratamento da periodontite no adulto. As explicações clássicas para essas observações incluem a</p><p>associação entre o hábito de fumar e a higiene oral precária, assim como a falta de cuidado com a saúde em geral (Pindborg,</p><p>1949; Rivera-Hidalgo, 1986). Evidências mais recentes, porém, demonstram que o tabagismo representa não somente um</p><p>marcador de risco, mas também provavelmente um fator de risco verdadeiro para periodontite (Ismail et al., 1983; Bergström,</p><p>1989; Bergström et al., 1991; Haber et al., 1993). Em uma população jovem (19 a 30 anos de idade), 51 a 56% dos casos de</p><p>periodontite foram associados ao consumo de cigarros. A associação entre tabagismo e periodontite é, comprovadamente, dose-</p><p>dependente (Haber et al., 1993). Também foi demonstrado que o ato de fumar afeta o resultado do tratamento após raspagem e</p><p>alisamento radicular (Preber e Bergström, 1985), cirurgia de retalho de Widman modificado (Preber e Bergström, 1990) e</p><p>terapia periodontal regenerativa (Tonetti et al., 1995). Além disso, uma alta proporção de pacientes refratários ao tratamento foi</p><p>identificada como fumantes (Bergström e Blomlöf, 1992). Foi relatado o impacto do consumo de cigarros sobre os efeitos, a</p><p>longo prazo, da terapia periodontal na população submetida a uma cuidadosa terapia periodontal de suporte. Fumantes têm</p><p>resposta de cicatrização menos favorável tanto na reavaliação como durante o período de 6 anos do tratamento periodontal de</p><p>suporte (Baumert-Ah et al., 1994). Isso foi confirmado em outro estudo no qual porcentagens mais altas de fumantes assíduos</p><p>apresentavam mais (≥ 9) bolsas residuais (≥ 5 mm) do que os não fumantes, tanto após terapia periodontal de suporte (31,2%</p><p>contra 7,3%, respectivamente) quando após 11 anos de SPT (52,4% contra 14,8%, respectivamente) (Matulienė et al., 2008).</p><p>Nesse estudo, o fumo assíduo foi considerado fator significativo de risco para a progressão da periodontite. Além disso, o</p><p>tabagismo foi o principal fator de risco estatisticamente significativo para a recorrência da periodontite após 10,5 anos de SPT</p><p>nos 84 pacientes com periodontite agressiva. Mais da metade dos então fumantes nesse estudo mostrou recorrência da doença</p><p>no reexame e apresentou risco de recidiva aumentado em 10 vezes em comparação com os não fumantes (Bäumer et al., 2011).</p><p>Em uma revisão sistemática de 13 estudos de observação da manutenção periodontal a longo prazo, constatou-se que o</p><p>tabagismo está associado com perda dentária, o que poderia ser interpretado como o evento final da progressão da periodontite</p><p>(Chambrone et al., 2010).</p><p>Conclui-se que, atualmente, há evidências suficientes relacionando fumantes de cigarros com desfechos desfavoráveis</p><p>durante a terapia periodontal de suporte. Portanto, parece razoável incluir os pacientes que fumam em grande quantidade (> 20</p><p>cigarros/dia) em um grupo de alto risco durante a manutenção.</p><p>No estabelecimento do risco do paciente para a progressão da doença, fatores ambientais, como o fumo, devem ser</p><p>considerados o sexto fator de risco para a recorrência da doença no diagrama funcional de avaliação do risco (ver Figura 60.3).</p><p>Enquanto não fumantes (NS; do inglês, nonsmokers) e ex-fumantes (FS; do inglês, former smokers) (que interromperam há</p><p>mais de 5 anos) apresentam baixo risco para a recorrência da periodontite, os fumantes “pesados” (HS; do inglês, heavy</p><p>smokers), definidos como aqueles que fumam mais de um maço por dia, são considerados de alto risco. Fumantes ocasionais</p><p>(OS; do inglês, occasional smokers; < 10 cigarros/dia) e moderados (MS; do inglês, moderate smokers; 11 a 19 cigarros/dia)</p><p>podem ser considerados de risco moderado para a progressão da doença.</p><p>https://jigsaw.vitalsource.com/books/9788527733052/epub/OEBPS/Text/chapter60.html#fig60-3</p><p>https://jigsaw.vitalsource.com/books/9788527733052/epub/OEBPS/Text/chapter60.html#fig60-3</p><p>■</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>■</p><p>Cálculo do risco periodontal individual do paciente</p><p>Com base nos seis parâmetros especificados anteriormente, um diagrama multifuncional é elaborado para a determinação do</p><p>risco periodontal. Nesse diagrama, os vetores foram construídos com base nas evidências científicas disponíveis. É óbvio que</p><p>novos avanços podem resultar em pequenas modificações.</p><p>Paciente com risco periodontal baixo: todos os parâmetros dentro da categoria de baixo risco ou, no máximo, um parâmetro na</p><p>categoria de risco moderado (Figura 60.3 B)</p><p>Paciente com risco periodontal moderado: pelo menos dois parâmetros na categoria moderada e, no máximo, um parâmetro na</p><p>categoria de alto risco (Figura 60.3 C)</p><p>Paciente com risco periodontal alto: pelo menos dois parâmetros na categoria de alto risco (Figura 60.3 D).</p><p>A aplicação do diagrama multifuncional para a avaliação do risco periodontal do paciente foi validada em diversos estudos.</p><p>Um estudo prospectivo de coorte (Persson et al., 2003) alcançou a estabilidade periodontal completa após o estabelecimento dos</p><p>intervalos de consulta diferenciados de acordo com os pacientes com polimorfismo do gene IL-1 negativo. Todavia, para os</p><p>pacientes com genótipo positivo para IL-1, o estabelecimento do risco periodontal resultou em estabilidade periodontal apenas</p><p>para 90% dos pacientes. Por outro lado, dois estudos, publicados recentemente, sobre 100 e 160 pacientes, avaliando os</p><p>resultados da SPT com duração média de > 10 anos, demonstraram que pacientes com perfil de alto risco após terapia</p><p>periodontal ativa foram mais suscetíveis a recorrência da periodontite (Matulienė et al., 2010) e perda dentária (Eickholz et al.,</p><p>2008; Matulienė et al., 2010) do que os pacientes com perfis de risco baixo e moderado.</p><p>Resumo: a avaliação de risco do paciente pode estimar o risco de suscetibilidade para a progressão da doença periodontal. Isso</p><p>consiste em uma determinação do nível de infecção (BoP de toda a boca), prevalência de bolsas periodontais residuais,</p><p>perda de</p><p>dentes, estimativa da perda de suporte periodontal em relação à idade do paciente, avaliação das condições sistêmicas do</p><p>paciente e, finalmente, avaliação dos fatores ambientais e de comportamento, tais como tabagismo e estresse. Todos esses</p><p>fatores devem ser observados e analisados em conjunto. Um diagrama funcional (ver Figura 60.3) pode auxiliar o dentista na</p><p>determinação do risco para a progressão da doença de cada paciente. Isso pode ser útil na personalização da frequência e do teor</p><p>das consultas de STP.</p><p>Avaliação do risco dentário</p><p>Posição do dente na arcada dentária</p><p>Estudos clínicos anteriores associaram a prevalência e a gravidade das doenças periodontais com má oclusão e irregularidades</p><p>das posições dos dentes (Ditto e Hall, 1954; Bilimoria, 1963). Contudo, muitos estudos subsequentes, empregando métodos de</p><p>avaliações clínicas, não conseguiram confirmar essas conclusões (Beagrie e James, 1962; Geiger, 1962; Gould e Picton, 1966).</p><p>Embora a relação entre o apinhamento dentário e o aumento da retenção de placa e da inflamação gengival tenha sido</p><p>estabelecida (Ingervall et al., 1977; Buckley, 1980; Griffith e Addy, 1981; Hörup et al., 1987), não pôde ser demonstrada uma</p><p>correlação significativa entre transpasses vertical e horizontal (Geiger et al., 1973), apinhamento e diastema (Geiger et al.,</p><p>1974), inclinações axiais (Geiger e Wasserman, 1980) e a destruição periodontal, ou seja, a perda de inserção subsequente a</p><p>inflamação gengival. É evidente, pela literatura mencionada, que o apinhamento dos dentes pode, por fim, afetar a quantidade</p><p>de placa formada nas dentições com práticas de higiene oral irregulares, contribuindo assim para o desenvolvimento da</p><p>gengivite crônica. Contudo, ainda hoje não se sabe se o mau posicionamento do dente no arco leva a um aumento do risco para</p><p>perda de inserção periodontal.</p><p>Envolvimento de furca</p><p>Dentes multirradiculares com lesões periodontais estendendose para a área de furca têm sido objeto de estudos terapêuticos</p><p>intensivos há muitos anos (Kalkwarf e Reinhardt, 1988). Análises retrospectivas de grandes populações de pacientes de</p><p>periodontistas em clínicas particulares (Hirschfeld e Wasserman, 1978; McFall, 1982) mostraram claramente que dentes</p><p>multirradiculares parecem correr alto risco de perda dentária durante a fase de manutenção. A mais significativa documentação</p><p>a longo prazo manteve 600 pacientes por um período médio de 22 anos, e 10% desses pacientes foram até mesmo mantidos por</p><p>mais de 30 anos (Hirschfeld e Wasserman, 1978). Embora 83% dos pacientes pudessem ser considerados “bem-controlados” e</p><p>tivessem uma perda apenas de 0 a 3 dentes durante o período de observação, um grupo de pacientes de 4% (25) foi identificado</p><p>como grupo de extremo risco para a progressão da doença e teve perda entre 10 e 23 dentes durante um programa de</p><p>manutenção regularmente planejado. Independentemente dos grupos de pacientes com baixo, moderado e alto risco para a</p><p>progressão da doença durante a manutenção, a maioria dos dentes perdidos foi de molares com envolvimento de furca</p><p>(Hirschfeld e Wasserman, 1978). Resultados similares foram obtidos em um estudo com 100 pacientes periodontais tratados e</p><p>https://jigsaw.vitalsource.com/books/9788527733052/epub/OEBPS/Text/chapter60.html#fig60-3</p><p>https://jigsaw.vitalsource.com/books/9788527733052/epub/OEBPS/Text/chapter60.html#fig60-3</p><p>https://jigsaw.vitalsource.com/books/9788527733052/epub/OEBPS/Text/chapter60.html#fig60-3</p><p>https://jigsaw.vitalsource.com/books/9788527733052/epub/OEBPS/Text/chapter60.html#fig60-3</p><p>controlados por 15 anos ou mais (McFall, 1982).</p><p>Estudos prospectivos da terapia periodontal em dentes multirradiculares também revelaram significativas diferenças entre</p><p>locais de dentes não molares e molares com superfícies lisas e locais de molares com furca, no que diz respeito aos resultados</p><p>do tratamento avaliados, como frequência de BoP, redução de PPD e níveis de inserção (Nordland et al., 1987). Além disso,</p><p>dentes com envolvimento de furca e PPD original > 6 mm apresentaram resultados menos favoráveis nos tratamentos.</p><p>A suposição de que o prognóstico dos dentes unirradiculares e dos multirradiculares sem envolvimento de furca é melhor do</p><p>aquele dos dentes multirradiculares com envolvimento de furca também foi confirmada por Ramfjord et al. (1987) em um</p><p>estudo prospectivo de 5 anos. É preciso compreender, entretanto, que esses resultados não têm a intenção de indicar que os</p><p>dentes com envolvimento de furca devam ser extraídos, visto que todos os estudos prospectivos documentaram um melhor</p><p>prognóstico para tais dentes se terapia periodontal de suporte regular for fornecida por um programa de manutenção bem-</p><p>organizado.</p><p>Fatores iatrogênicos</p><p>Restaurações com sobrecontorno e margens de coroas maladaptadas certamente representam áreas para a retenção de placa, e</p><p>existem inúmeros estudos documentando o aumento da prevalência da lesão periodontal quando existem fatores iatrogênicos</p><p>(para revisão, ver Leon, 1977). Dependendo da localização supra- ou subgengival desses fatores, as suas influências no risco de</p><p>progressão da doença devem ser consideradas. Foi demonstrado que uma restauração com discreto sobrecontorno subgengival</p><p>irá, realmente, mudar o nicho ecológico, criando condições favoráveis para o estabelecimento de microbiota anaeróbica gram-</p><p>negativa (Lang et al., 1983). Não há dúvida de que mudanças na microflora subgengival para uma microbiota mais</p><p>periodontopática, que não seja afetada pelo tratamento, representam aumento de risco para destruição periodontal.</p><p>Suporte periodontal residual</p><p>Embora muitos dentistas acreditem que dentes com suporte periodontal reduzido sejam incapazes de funcionar sozinhos,</p><p>devendo assim ser extraídos ou incluídos em uma contenção, há evidências claras de estudos longitudinais de que dentes com</p><p>suporte periodontal muito reduzido, mas saudável, conseguem funcionar individualmente ou como pilares por vários anos sem</p><p>nenhuma perda de inserção adicional (Nyman e Lindhe, 1979; Nyman e Ericsson, 1982; Brägger et al., 1990). Por isso, dentes</p><p>tratados periodontalmente com sucesso podem ser mantidos por décadas e funcionar como pilares em próteses fixas ou como</p><p>coroas individuais independentemente da quantidade de suporte periodontal residual, contanto que forças mastigatórias</p><p>fisiológicas não sujeitem tais dentes a trauma progressivo que possa levar a extração espontânea. Obviamente, em virtude de já</p><p>ter tecido de suporte reduzido, a progressão da doença pode ocorrer no dente gravemente comprometido, levando a esfoliação</p><p>espontânea do dente.</p><p>Mobilidade</p><p>Tendo em vista a discussão sobre dente pilar com suporte periodontal muito reduzido, mas saudável, a mobilidade pode ser um</p><p>indicador para lesões traumáticas progressivas, mostrando que esta está aumentando continuamente (Nyman e Lang, 1994).</p><p>Quando se avalia a mobilidade dentária, deve-se compreender que dois fatores podem contribuir para a hipermobilidade: (1) o</p><p>espessamento do ligamento periodontal como resultado de uma força uni- ou multidirecional aplicada à coroa, alta e frequente o</p><p>suficiente para induzir a reabsorção das paredes ósseas alveolares; (2) a altura dos tecidos periodontais de suporte. Se estiver</p><p>reduzida graças a uma doença periodontal prévia, mas com a espessura do ligamento periodontal inalterada, a amplitude da</p><p>mobilidade dentária no periodonto remanescente é a mesma que em um dente com altura normal, mas o deslocamento do dente</p><p>após aplicação de força na coroa é alterado. Portanto, deve-se compreender que todos os dentes que têm perda de suporte</p><p>periodontal têm um aumento na mobilidade determinado pelo deslocamento da coroa por uma força aplicada. Ainda assim, essa</p><p>hipermobilidade deve ser considerada fisiológica (Nyman e Lindhe, 1976).</p><p>Visto que a mobilidade dentária é provavelmente mais frequentemente influenciada pela redução da altura do periodonto do</p><p>que pela aplicação de forças uni- ou multidirecionais sobre o dente, a sua significância para a avaliação das condições</p><p>periodontais deve ser questionada.</p><p>Diversos estudos indicaram que a mobilidade dentária varia amplamente antes, durante e</p><p>após a terapia periodontal (Persson, 1980, 1981a e b). Por esses estudos, podemos concluir que dentes periodontalmente</p><p>envolvidos mostram diminuição da mobilidade após procedimentos periodontais não cirúrgicos e/ou cirúrgicos. Contudo, após</p><p>procedimentos cirúrgicos, a mobilidade dentária pode aumentar temporariamente durante a fase de cicatrização e pode voltar a</p><p>diminuir com o tempo. A contenção temporária associada à terapia cirúrgica ou não cirúrgica não parece afetar a mobilidade</p><p>dentária.</p><p>Resumo: a determinação do risco do dente abrange uma estimativa do suporte periodontal residual, avaliação do</p><p>■</p><p>posicionamento do dente, envolvimento de furca, fatores iatrogênicos e determinação da mobilidade dentária para avaliar a</p><p>estabilidade funcional. A avaliação de risco no nível dentário pode ser útil na avaliação do prognóstico e da função de um dente,</p><p>e pode indicar a necessidade de medidas terapêuticas específicas durante as consultas de terapia periodontal de suporte.</p><p>Avaliação do risco no local</p><p>Sangramento à sondagem</p><p>A ausência de BoP é um parâmetro confiável para indicar a estabilidade periodontal se os testes para avaliação do BoP forem</p><p>padronizados (Lang et al., 1990). Sangramento em sondagens padronizadas indica inflamação gengival. Todavia, é questionável</p><p>se BoP repetidamente ao longo do tempo (Lang et al., 1986 e 1990; Vanooteghem et al., 1987) é preditivo de evolução de uma</p><p>lesão. Entretanto, pode-se prever uma probabilidade de 30% de perda de inserção para os locais com BoP repetidamente</p><p>positivos (Figura 60.5) (Badersten et al., 1985; Lang et al., 1986; Vanooteghem et al., 1987; Badersten et al., 1990; Claffey et</p><p>al., 1990; Vanooteghem et al., 1990).</p><p>Obviamente, o BoP é bastante sensível às diferentes forças aplicadas aos tecidos. Existe uma relação quase linear (R = 0,87)</p><p>entre a força aplicada na sondagem e a porcentagem dos locais que sangram, conforme dados obtidos de um estudo em adultos</p><p>jovens saudáveis (Figura 60.6) (Lang et al., 1991). Se a força da sondagem exceder 0,25 N (25 g), os tecidos são traumatizados</p><p>e o sangramento é provocado como um resultado de trauma, não como um resultado de alterações teciduais decorrentes de uma</p><p>inflamação. Para avaliar a “verdadeira” porcentagem dos locais com sangramento consequente a inflamação, uma força de</p><p>sondagem de 0,25 N ou menos deve ser aplicada, a qual clinicamente é vista como uma força de sondagem leve. Isso também</p><p>foi confirmado em pacientes que apresentavam perda de inserção; em outras palavras, com sucesso no tratamento de</p><p>periodontite avançada (Figura 60.7) (Karayiannis et al., 1991; Lang et al., 1991).</p><p>Figura 60.5 Valores positivos preditivos para a perda de inserção clínica ≥ 2 mm de 48 pacientes em 2 anos nos locais que</p><p>apresentam BoP 0, 1, 2, 3 ou 4 vezes em quatro consultas para STP após terapia periodontal ativa. (Dados de Lang et al., 1986.)</p><p>https://jigsaw.vitalsource.com/books/9788527733052/epub/OEBPS/Text/chapter60.html#fig60-5</p><p>https://jigsaw.vitalsource.com/books/9788527733052/epub/OEBPS/Text/chapter60.html#fig60-6</p><p>https://jigsaw.vitalsource.com/books/9788527733052/epub/OEBPS/Text/chapter60.html#fig60-7</p><p>Figura 60.6 Análise de regressão entre a porcentagem de BoP médio e a força aplicada na higiene dental de estudantes jovens com</p><p>gengiva saudável e anatomia normal. Um alto coeficiente de correlação (R = 0,87) e uma correlação quase linear entre a força da</p><p>sondagem e a porcentagem de BoP foram encontrados. (Dados de Lang et al., 1991.)</p><p>Visto que a ausência de BoP a 0,25 N indica estabilidade periodontal com um valor preditivo negativo de 98 a 99% (Lang et</p><p>al., 1990), esse parâmetro clínico é o mais confiável para controlar pacientes ao longo do tempo na prática diária. Locais que</p><p>não sangram podem ser considerados periodontalmente estáveis. Por outro lado, locais com sangramentos parecem ter um</p><p>aumento do risco para a progressão de periodontite, especialmente quando um mesmo local sangra em repetidas avaliações em</p><p>diferentes períodos de tempo (Lang et al., 1986; Claffey et al., 1990).</p><p>Portanto, é aconselhável registrar os locais com BoP, em um processo dicotômico, usando uma força constante de 0,25 N.</p><p>Isso permitirá o cálculo de BoP médio do paciente e fornecerá também a localização topográfica da área do sangramento.</p><p>Repetidos escores durante a manutenção irão indicar as superfícies de maior risco para perda de inserção.</p><p>Profundidade de sondagem e perda de inserção</p><p>A sondagem clínica é o parâmetro mais comumente usado tanto para documentar a perda de inserção como para estabelecer um</p><p>diagnóstico de periodontite. Existem, porém, algumas fontes de erros inerentes a esses métodos que contribuem para a</p><p>variabilidade nas medições. Entre elas, citamse: (1) a dimensão das sondas periodontais; (2) a colocação da sonda e a obtenção</p><p>de um ponto de referência; (3) as imperfeições nas marcações do instrumento; (4) a força da sondagem; e (5) as condições do</p><p>tecido gengival.</p><p>Apesar dos reconhecidos erros do método inerentes à sondagem clínica, esse procedimento diagnóstico não somente é o</p><p>mais comumente usado, mas é também o parâmetro mais confiável para avaliação dos tecidos periodontais. Deve-se</p><p>compreender que o aumento da PPD e a perda de inserção são parâmetros que refletem a história da periodontite, e não o seu</p><p>estado atual de atividade. Para obter uma avaliação mais realista da progressão da doença periodontal ou, mais comumente, da</p><p>cicatrização após a terapia, múltiplas avaliações devem ser feitas. Obviamente, a primeira avaliação antes da terapia fornecerá</p><p>resultados confusos, em virtude dos grandes erros de medição, que são minimizados após a terapia. O ponto de referência</p><p>(junção cemento–esmalte) pode ser obstruído por restaurações, e a condição dos tecidos gengivais pode permitir a fácil</p><p>penetração da sonda periodontal nos tecidos, mesmo que a posição da sonda e a força aplicada sejam padronizadas. Essas</p><p>variáveis biológicas (condições teciduais e presença de cálculos) podem ser minimizadas após a terapia periodontal inicial, e,</p><p>por isso, repetidas avaliações periodontais, por meio da sondagem, irão melhorar a avaliação das medidas. Portanto, a primeira</p><p>avaliação periodontal após a cicatrização da terapia periodontal inicial deve ser considerada a medida de referência para</p><p>comparações futuras em um acompanhamento clínico a longo prazo (Claffey, 1994).</p><p>■</p><p>■</p><p>Figura 60.7 Análise de regressão entre a porcentagem de BoP médio e as forças de sondagem em pacientes com periodontite tratada</p><p>com sucesso: periodonto reduzido, mas saudável. (Dados de Karayiannis et al., 1991.)</p><p>Supuração</p><p>Em algumas lesões periodontais, a supuração se desenvolverá e drenará através do orifício de uma bolsa. Esse critério da</p><p>supuração pode ser reconhecido durante a sondagem clínica da lesão, ou, preferencialmente, pelo uso de brunidores esféricos</p><p>(Singh et al., 1977). Vários estudos longitudinais sobre os resultados da terapia periodontal avaliaram os parâmetros clínicos,</p><p>incluindo a supuração, para prever futuras perdas de inserção (Badersten et al., 1985 e 1990; Claffey et al., 1990). Em todos</p><p>esses estudos, a supuração aumentou o valor preditivo positivo para a progressão da doença em combinação com outros</p><p>parâmetros clínicos, tais como BoP e aumento da profundidade à sondagem. Por isso, após a terapia, a supuração de uma lesão</p><p>pode ser uma evidência de que o local periodontal esteja em um período de exacerbação (Kaldahl et al., 1990).</p><p>Resumo: a avaliação do risco do local dentário inclui o registro de BoP, profundidade de sondagem, perda de inserção e</p><p>supuração. A avaliação do risco em relação ao local pode ser utilizada na determinação da atividade de doença periodontal e da</p><p>estabilidade periodontal ou presença da inflamação. A avaliação do risco no local é essencial para a identificação dos locais que</p><p>devem ser tratados durante a terapia periodontal de suporte.</p><p>Avaliação radiográfica da progressão da doença periodontal</p><p>Como consequência</p>