MARC 4 - DOENCAS EXANTEMATICAS

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<p>MARC 4 – DOENÇAS EXANTEMÁTICAS</p><p>_______________________________________________________________________________________________</p><p>SARAMPO:</p><p>- Doença viral altamente contagiosa, potencialmente</p><p>grave que causa vasculite generalizada</p><p>- Pode acometer pessoas de QUALQUER IDADE</p><p>- O Brasil perdeu o certificado de eliminação da doença em</p><p>2019 (queda da cobertura vacinal + imigrantes</p><p>venezuelanos + ­ casos nos EUA e Europa)</p><p>Etiologia: RNA vírus, morbillivirus; família paramyxoviridae</p><p>Transmissão: aerossóis (não precisa contato face a face) /</p><p>alta taxa de infectividade /</p><p>Período de transmissibilidade: Inicia 2 dias (SBP) ou 6 dias</p><p>(MS) antes do exantema e dura até 4 dias após seu</p><p>aparecimento.</p><p>Incubação: 8 a 12 dias</p><p>Quadro clínico:</p><p>• Fase prodrômica: febre, tosse seca e constante,</p><p>coriza, conjuntivite não purulenta, lacrimejamento,</p><p>fotofobia, Manchas de K oplik na mucosa jugal</p><p>(achado patognomônico), prostração, cefaleia</p><p>o A febre costuma ser alta e atinge o auge no</p><p>aparecimento do exantema, melhorando</p><p>gradualmente</p><p>• Fase exantemática: exantema maculopapular</p><p>morbiliforme / início retroauricular com progressão</p><p>crânio-caudal</p><p>• Fase de convalescência: descamação furfurácea</p><p>Diagnóstico: é clínico, mas é obrigatório coletar exames</p><p>para fins de vigilância epidemiológica:</p><p>• Sorologia ELISA: IgM e IgG</p><p>• Detecção viral por RT-PCR em amostras de</p><p>orofaringe, nasofaringe, urina, líquor.</p><p>Complicações:</p><p>• Respiratórias:</p><p>o Otite média aguda – complicação</p><p>bacteriana mais comum</p><p>o Pneumonia – principal causa de morte</p><p>§ Pneumonia bacteriana oportunista</p><p>ou pneumonia de células gigantes</p><p>(causada pelo próprio vírus, não pelo</p><p>pneumococo. Padrão bifásico fala a</p><p>favor da causada pelo pneumococo)</p><p>• Neurológicas:</p><p>o Encefalite</p><p>o Panencefalite esclerosante subaguda à</p><p>rara, porém grave. Surge em 7 a 10 anos após</p><p>a doença, quando há reativação do vírus que</p><p>ataca o SNC:</p><p>§ Retardo no desenvolvimento</p><p>neuropsicomotor, queda no</p><p>desempenho escolar, mudança de</p><p>comportamento e alucinações,</p><p>seguidos por espasmos musculares,</p><p>crises convulsivas, tetania e cegueira,</p><p>levando ao óbito dentro de um a três</p><p>anos.</p><p>• Outras:</p><p>o Diarreia, crupe, traqueíte</p><p>Conduta:</p><p>• Avaliação laboratorial (sorologia e isolamento viral)</p><p>• Notificação compulsória e imediata (CASO</p><p>SUSPEITO DE SARAMPO: Todo paciente que</p><p>apresentar febre e exantema maculopapular,</p><p>acompanhados de um ou mais dos seguintes sinais</p><p>e sintomas: tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite,</p><p>independentemente da idade e da situação</p><p>vacinal.)</p><p>Tratamento:</p><p>• Vitamina A (a deficiência dessa vitamina é fator de</p><p>risco para complicações mais graves e a própria</p><p>infecção pode causar hipovitaminose)</p><p>• O tratamento profilático com antibiótico é</p><p>contraindicado.</p><p>Medidas de prevenção e controle:</p><p>• Isolamento domiciliar até 4 dias após o início do</p><p>exantema</p><p>• Pacientes internados devem submeter-se a</p><p>isolamento respiratório de aerossol, até 4 dias após</p><p>o início do exantema.</p><p>• 1ª dose da vacina aos 12 meses (tríplice), segunda</p><p>aos 15 (tetra).</p><p>• Dose zero: Uma dose extra, que não entra na</p><p>contagem do esquema vacinal, para crianças de 6 a</p><p>11 meses e 29 dias, a fim de controle de surtos.</p><p>Profilaxia pós-exposição:</p><p>• Indicada apenas para suscetíveis (não imunizados)</p><p>• Vacina: até 3 dias após o contato</p><p>• Imunoglobulina padrão: até 6 dias após o contato</p><p>ou grávidas, imunodeprimidos (mesmo se vacinado)</p><p>e < 6 meses</p><p>RUBÉOLA:</p><p>Etiologia: rubivirus; família togaviridae</p><p>Transmissão: gotículas / 5 dias antes até 6 dias após início</p><p>do rash</p><p>Incubação: 14 a 21 dias</p><p>30% são assintomáticos</p><p>Fase prodrômica: febre baixa, mal-estar, anorexia,</p><p>mialgias, dor de garganta e hiperemia conjuntival /</p><p>adenomegalias retroauricular, occipital e cervical</p><p>Fase exantemática: exantema maculopapular róseo, que</p><p>inicia na fase e progride crânio-caudal, dura 3 a 4 dias.</p><p>Sinais raros associados:</p><p>• Manchas de Forchheimer: lesões petequiais no</p><p>palato mole. Não é patognomônico.</p><p>• Sinal de Theodor: linfonodomegalia cervical,</p><p>principalmente retroauricular. Também não é</p><p>patognomônico.</p><p>Complicações: trombocitopenia, artrite (mais comum no</p><p>sexo feminino), síndrome da rubéola congênita (surdez,</p><p>catarata e cardiopatia + baixo peso ao nascer,</p><p>hepatoesplenomegalia, icterícia e alterações neurológicas.)</p><p>Prevenção: 1ª dose aos. 12 meses (tríplice) e 2ª aos 15 (tetra)</p><p>Tratamento: sintomático</p><p>CASO SUSPEITO DE RUBÉOLA: Todo paciente que apresente</p><p>febre e exantema maculopapular, acompanhado</p><p>delinfoadenopatia retroaurícular, occipital e cervical,</p><p>independentemente da idade e da situação vacinal (a</p><p>notificação também é imediata – até 24 horas)</p><p>- Em abril de 2015, a região das Américas foi declarada pelo</p><p>Comitê Internacional como a primeira do mundo livre da</p><p>transmissão endêmica.</p><p>EXANTEMA SÚBITO ou ROSÉOLA INFANTIL:</p><p>Etiologia: herpesvírus tipo 6 ou 7; família herpesviridae</p><p>Epidemiologia: típica de lactentes acima de 6 meses e</p><p>menos de 6 anos, predominante em < 2 anos</p><p>Transmissão: saliva de portadores crônicos assintomáticos,</p><p>principalmente durante o período febril</p><p>Incubação: difícil de precisar (não se sabe quando houve a</p><p>transmissão), entre 5 e 15 dias</p><p>Quadro clínico:</p><p>• Fase prodrômica: febre alta por 3 a 5 dias –</p><p>desaparece em crise + manifestações inespecíficas</p><p>(bom estado geral, irritabilidade, anorexia,</p><p>convulsão febril, linfonodomegalia cervical e</p><p>suboccipital, hiperemia de orofaringe, palpebral e</p><p>de membrana timpânica)</p><p>• A hora que a febre CESSA à Surge o EXANTEMA</p><p>• Fase exantemáticas: exantema maculopapular</p><p>com início no tronco e migra para a periferia</p><p>(centrífuga), de curta duração e que some sem</p><p>deixar marcas</p><p>Complicações: crise convulsa febril</p><p>Tratamento: apenas sintomático</p><p>Não é uma doença de notificação compulsória.</p><p>ERITEMA INFECCIOSO:</p><p>Etiologia: parvovírus B19; erythrovirus</p><p>• (tropismo pela medula óssea à A infecção lisa a</p><p>célula, causando depleção dos precursores eritroides</p><p>e uma diminuição transitória da eritropoiese.)</p><p>Transmissão: altamente contagiosa / gotículas – na fase</p><p>exantemática, não há transmissão</p><p>Incubação: entre 4 a 14 dias</p><p>Quadro clínico:</p><p>• Fase prodrômica: inespecífica ou não existe /</p><p>período de alta transmissibilidade</p><p>• Fase exantemática: só surge 16 a 18 dias após o dia</p><p>de infecção</p><p>o 1ª fase: eritema malar (face espofeteada)</p><p>o 2ª fase: exantema rendilhado mais nítido na</p><p>superfície extensora dos membros</p><p>o 3ª fase: recidiva do exantema</p><p>o Ele pode persistir por mais de 10 dias e pode</p><p>exacerbar ou reaparecer quando a criança</p><p>faz exercício, após estresse e na exposição</p><p>ao frio ou calor</p><p>Parvovirus B19 (outras manifestações):</p><p>- Crise aplásica transitória:</p><p>• Pacientes com doenças hemolíticas crônicas</p><p>• Acentuação da anemia + reticulocitopenia</p><p>(destruição na FONTE – medula)</p><p>• Causa febre, mal-estar, letargia, sinais de anemia</p><p>profunda, como palidez, taquicardia e taquipneia.</p><p>Tratamento: apenas sintomático. No caso da crise</p><p>aplásica, pode ser necessária uma transfusão sanguínea</p><p>Não é uma doença de notificação compulsória.</p><p>VARICELA (CATAPORA):</p><p>Etiologia: vírus varicela-zóster; família herpes</p><p>Transmissão: aerossol / transmissível até todas as lesões</p><p>tornarem-se crostas</p><p>Incubação: 10 a 21 dias</p><p>Quadro clínico:</p><p>• Fase prodrômica: inespecíficos (mais comuns no</p><p>adolescente e no adulto)</p><p>• Fase exantemática: exantema vesicular com</p><p>polimorfismo regional</p><p>o Mácula à pápula à vesícula à pústula à</p><p>crosta</p><p>o Inicia em face, com progressão centrípeta</p><p>o Envolvimento de couro cabeludo e mucosas</p><p>o Prurido</p><p>Complicações:</p><p>- Cutâneas: infecção bacteriana secundária</p><p>• Principalmente após escoriações pela coçadura, por</p><p>germes cutâneos, como o S. aureus.</p><p>- Neurológicas: ataxia cerebelar aguda (nistagmo,</p><p>alteração da marcha e da fala) / encefalite</p><p>- Outras: varicela progressiva / síndrome da varicela</p><p>congênita</p><p>Síndrome da varicela congênita:</p><p>• Acontece quando a gestante contrai o vírus</p><p>nas</p><p>primeiras 20 semanas</p><p>• Hipoplasia das extremidades</p><p>• Lesões cicatriciais que acompanham o trajeto de</p><p>um dermátomo</p><p>Prevenção: primeira dose aos 15 meses (tetra) e segunda</p><p>aos 4 anos (varicela) à podem apresentar a doença, mas</p><p>geralmente são casos muito leves e sem complicações</p><p>graves.</p><p>Conduta:</p><p>• Aciclovir oral:</p><p>o Todos > 12 anos</p><p>o Os maiores de 12 meses com:</p><p>§ 2º caso no domicílio</p><p>§ Doença pulmonar/cutânea crônica</p><p>§ Corticoterapia, mesmo aerossol</p><p>(dose não imunossupressora)</p><p>§ Uso crônico de salicilato (risco de</p><p>síndrome de reye)</p><p>o Deve ser iniciado nas primeiras 24 horas do</p><p>surgimento do exantema, 20 mg/kg/dose,</p><p>4x ou 5x ao dia, por 5 dias.</p><p>• Aciclovir venoso:</p><p>o Varicela progressiva e imunodeprimidos</p><p>o Recém-nascidos</p><p>o 10 mg/kg/dose a cada 8h por 7 a 14 dias</p><p>• Profilaxia pós exposição:</p><p>o Vacinação de bloqueio:</p><p>§ Até 5 dias após exposição (ideal até</p><p>3 dias após)</p><p>§ > 9 meses sem contraindicações</p><p>§ MS fornece para bloqueio hospitalar,</p><p>creche, escola</p><p>o Imunoglobulina específica:</p><p>§ Até 4 dias após exposição</p><p>§ Gestantes, imunodeprimidos, RN</p><p>prematuro (IG < 28S: sempre / IG ></p><p>28S: mãe sem varicela), RN de mulher</p><p>com varicela de 5 dias antes até 2</p><p>dias após parto e < 9 meses</p><p>hospitalizado (para controle de surto</p><p>hospitalar)</p><p>- Somente casos graves internados e óbitos são de</p><p>notificação compulsória</p><p>DOENÇA MÃO-PÉ-BOCA:</p><p>Etiologia: Coxsackie A16 ou Enterovirus 71 (enterovirose)</p><p>Transmissão: fecal-oral ou por secreções respiratórias</p><p>Período de incubação: entre 3 e 6 dias</p><p>Período de transmissibilidade: antes do aparecimento dos</p><p>sintomas até semanas após a infecção</p><p>Quadro clínico:</p><p>• Pródromo inespecífico (febre baixa, irritabilidade,</p><p>anorexia)</p><p>• Vesículas e úlceras na cavidade oral + exantema</p><p>maculopapular/vesicular nas mãos, pés e nádegas +</p><p>onicomadese</p><p>• Desaparecem sem deixar manchas, mas pode haver</p><p>descamação cutânea ou ungueal</p><p>Prevenção: a melhor é a higiene / afastar da creche e do</p><p>convívio de outras crianças</p><p>Benigna e autolimitada à tratamento apenas</p><p>sintomático</p><p>Não é de notificação compulsória</p><p>ESCARLATINA:</p><p>Etiologia: estreptococo do grupo A (Streptococus</p><p>Pyogenes) à exotoxina pirogênica ou toxina eritrogênica</p><p>Transmissão: secreções respiratórias</p><p>Incubação: entre 4 e 7 dias</p><p>Período de transmissibilidade: desde os pródromos até a</p><p>resolução do quadro ou até 24 horas após o início do</p><p>tratamento</p><p>Quadro clínico:</p><p>• Fase prodrômica: faringite estreptocócica / febre /</p><p>língua em morango ou em framboesa (faz DD com</p><p>Kawasaki)</p><p>o As amígdalas frequentemente estão</p><p>edemaciadas, hiperemiadas e recobertas</p><p>por exsudato</p><p>• Fase exantemática:</p><p>o exantema micropapular em lixa (“mais</p><p>palpável do que visível”)</p><p>o início pescoço</p><p>o sinais de Filatov (palidez perioral) e de</p><p>Pastia (exacerbação do exantema em áreas</p><p>de dobras)</p><p>o descamação laminar nas extremidades</p><p>As complicações e o tratamento compartilham das</p><p>mesmas condutas adotadas na faringoamigdalite!</p><p>Complicações: Febre reumática e Glomerulonefrite difusa</p><p>aguda</p><p>Diagnóstico: Além da anamnese e do exame físico, o</p><p>diagnóstico da escarlatina é feito através da pesquisa de</p><p>estreptococo beta-hemolítico em orofaringe.</p><p>Tratamento:</p><p>• Lembrar que, mesmo adequado, não reduz</p><p>ocorrência de GNPE</p><p>• Antibiótico de escolha: penicilina benzatina dose</p><p>única</p><p>• Manter a criança em isolamento somente nas</p><p>primeiras 24h após o inicio do tratamento</p><p>Não é uma doença de notificação compulsória</p><p>MONONUCLEOSE INFECCIOSA:</p><p>Etiologia: vírus epsteinn-bar (EBV)</p><p>Transmissão: infectado: transmite de forma aguda e de</p><p>forma intermitente (“doença do beijo”) à gotículas de</p><p>saliva e intercurso sexual</p><p>• Os infectados podem eliminar o vírus por cerca de</p><p>até 6 meses após a doença aguda e de forma</p><p>intermitente durante a vida</p><p>• A reativação do vírus ocorre de forma assintomática</p><p>Incubação: 30 a 50 dias</p><p>Quadro clínico:</p><p>• Faringite (parecida com a estreptocócica) / fadiga /</p><p>febre aguda ou prolongada / linfadenopatia</p><p>generalizada (epitroclear sugere muito o</p><p>diagnóstico) / esplenomegalia / hepatomegalia /</p><p>sinal de Hoagland (edema palpebral) / exantema:</p><p>após uso de amoxicilina</p><p>• A tríade clássica (fadiga + faringite +</p><p>linfadenopatia) é mais comum entre adolescentes e</p><p>adultos jovens na 1ª infecção</p><p>Complicações: ruptura esplênica</p><p>Diagnóstico: manifestações clínicas + linfocitose atípica</p><p>sugere, mas é confirmado por sorologia</p><p>• Pode haver trombocitopenia leve (50.000 a 100.000)</p><p>• Pode haver aumento das transaminases hepáticas</p><p>Conduta: repouso relativo</p><p>• Avaliação laboratorial: linfocitose com atipia</p><p>linfocitária, anticorpos heterofilos (> 4 anos),</p><p>anticorpos específicos</p><p>• Pode prescrever corticoide para casos mais graves</p><p>DOENÇA DE KAWASAKI:</p><p>Definição: doença inflamatória aguda sistêmica que se</p><p>manifesta como uma vasculite de artérias de médio calibre</p><p>com predileção pelas coronárias</p><p>• Principalmente crianças < 5 anos (pico entre 9 e 12</p><p>meses)</p><p>• Predomina no sexo masculino e em asiáticos</p><p>• Costuma ser autolimitada em até 12 dias</p><p>• Principal complicação é o aneurisma de coronária</p><p>• Principal causa de cardiopatia adquirida em países</p><p>desenvolvidos, como EUA e Japão</p><p>Fisiopatologia: vasculite induzida por um gatilho</p><p>infeccioso que causa uma resposta imune em indivíduo</p><p>geneticamente predisposto (não há agente específico</p><p>conhecido)</p><p>• Infiltração profunda de células inflamatórias à</p><p>destruição de células endoteliais, fibras de elastina</p><p>e colágeno à perda da integridade estrutural das</p><p>artérias coronárias à aneurismas à obstrução ou</p><p>ruptura</p><p>Quadro clínico:</p><p>• 2 a 12 semanas</p><p>• Manifestações não ocorrem simultaneamente e</p><p>nem respeitam uma cronologia específica</p><p>• FEBRE > 5 DIAS + CONJUNTIVITE + MUCOSITE +</p><p>EXANTEMA + ALT EXTREMIDADES +</p><p>LINFONODOMEGALIA</p><p>• Febre:</p><p>o Critério mais comum</p><p>o 1º dia da febre = 1º dia da doença</p><p>o Persiste por 1 a 2 semanas sem tratamento</p><p>o Baixa resposta a antitérmicos</p><p>• Conjuntivite:</p><p>o 90% dos casos</p><p>o Bilateral e não exsudativa</p><p>o Fotofobia e uveíte anterior</p><p>• Mucosite:</p><p>o Lábios hiperemiados, edemaciados e</p><p>rachados</p><p>o Faringite não exsudativa</p><p>o Língua em aspecto de morango</p><p>• Exantema:</p><p>o Polimorfo (maculopapular, escarlatiniforme,</p><p>urticariforme, micropustular, psoriático)</p><p>o Precoce</p><p>o Períneo à tronco e membros</p><p>o A descamação na região perineal é mais</p><p>comum na fase aguda, e nas pontas dos</p><p>dedos é mais tardia (2ª ou 3ª semana de</p><p>doença)</p><p>• Pode haver processo inflamatório ao redor da</p><p>cicatriz da BCG</p><p>• Alteração das extremidades:</p><p>o Hiperemia palmoplantar</p><p>o Edema de dorso de mãos e pés</p><p>o Descamação entre segunda e terceira</p><p>semana de doença (em dedo de luva)</p><p>• Linfadenopatia cervical, > 1,5cm, geralmente único</p><p>• Outros achados:</p><p>o Cardiovasculares: ritmo de galope,</p><p>taquicardia, derrame pericárdico, miocardite</p><p>linfocítica, redução da perfusão periférica;</p><p>o Aparelho respiratório: infiltrado</p><p>peribrônquico ou intersticial;</p><p>o Gastrointestinal: diarreia, vômitos, hepatite,</p><p>icterícia, hidropsia da vesícula biliar;</p><p>o Urinário: uretrite, hidrocele;</p><p>o Sistema nervoso central: irritabilidade,</p><p>meningite asséptica, paralisia facial;</p><p>o Artrite: acomete grandes articulações e</p><p>comporta-se de forma autolimitada.</p><p>o Fâneros: deformidades ungueais</p><p>denominadas linhas de Beau.</p><p>Alterações laboratoriais: não são critérios diagnósticos,</p><p>mas são reveladores de inflamação sistêmica:</p><p>• Aumento da velocidade de hemossedimentação</p><p>(VHS) e proteína C reativa (PCR)</p><p>• Leucocitose com desvio à esquerda</p><p>• Ferritina sérica elevada</p><p>• Aumento de linfócitos na fase de convalescença</p><p>• Plaquetose nos casos mais graves na segunda</p><p>semana da doença; poucas crianças desenvolvem</p><p>plaquetopenia de consumo</p><p>• Linfocitose na convalescença</p><p>• Linfopenia na fase aguda</p><p>• Anemia normocrômica e normocítica</p><p>• Leucocitúria (as células não são plimorofnucleares)</p><p>• Discreto aumento de transaminases</p><p>• Pleocitose liquórica sem hipoglicorraquia</p><p>• Aumento de triglicérides</p><p>• Hiponatremia: associada a um risco elevado de</p><p>aneurismas de coronária</p><p>• Ecocardiograma: dilatações de coronárias,</p><p>aneurismas de tamanhos variados</p><p>Exame de escolha: ecocardiograma transtorácico com</p><p>doppler</p><p>• Como a principal e mais temida complicação é o</p><p>ANEURISMA DE CORONÁRIA, todas as crianças</p><p>devem ser submetidas a um ecocardiograma e</p><p>eletrocardiograma</p><p>Diagnóstico: febre + 4 dos outros 5 critérios</p><p>*CRITÉRIOS LABORATORIAIS COMPLEMENTARES</p><p>• Anemia</p><p>• Contagem de plaquetas ≥450.000 após o sétimo dia de febre</p><p>• Albumina ≤3,0 g/dL</p><p>• Nível ALT elevado</p><p>• Contagem de leucócitos ≥15.000/mm3</p><p>• ≥10 leucócitos/campo no exame de urina</p><p>Tratamento: imunoglobulina 2g/kg dose única + AAS dose</p><p>alta 80-100 mg/kg/d por 6-6hrs.</p><p>• O tratamento até o 10º dia de febre diminui em 5x</p><p>o risco de desenvolvimento de aneurismas</p><p>Diagnósticos diferenciais: a maioria das doenças febris</p><p>em crianças são causadas por infecções virais e</p><p>bacterianas. Além disso, diante de exantema e febre por</p><p>menos de 5 dias, é pouco provável que se pense na doença</p><p>de Kawasaki.</p><p>- SARAMPO, ECHOVÍRUS E ADENOVÍRUS:</p><p>• Apresentam febre, conjuntivite e exantema</p><p>• NÃO apresentam alterações nas extremidades</p><p>• Sarampo à sintomas respiratórios incomuns na DK,</p><p>além das manchas de Koplik</p><p>- MÃO-PÉ-BOCA: Não apresenta conjuntivite nem</p><p>exantema</p><p>- MONONUCLEOSE: febre baixa, múltiplas</p><p>linfadenomegalia, o exantema surge após uso de</p><p>antibióticos, orofaringe com exsudato, não há conjuntivite</p><p>- ESCARLATINA: não há conjuntivite nem dores articulares</p><p>- REAÇÕES MEDICAMENTOSAS (Reações alérgicas,</p><p>síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) e doença do soro):</p><p>Podem mimetizar a DK, contudo, as alterações de mucosas</p><p>e oculares são discretas, exceto na SSJ. Marcadores</p><p>inflamatórios podem estar normais ou discretamente</p><p>aumentados</p>