FM MED 011-00 FORMULÁRIO PADRÃO DE SOLICITAÇÃO DE EXAMES ANATOMOPATOLÓGICO - HM ATUALIZADO 05-2022

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<p>Formulário Padrão de Solicitação de Exames Anatomopatológicos</p><p>FM.MED.011-00</p><p>Nome do Paciente:*</p><p>Data de Nascimento:*</p><p>______/______/______</p><p>SEXO:*</p><p>Masculino</p><p>Feminino</p><p>Nome da mãe:*</p><p>Estado Civil:</p><p>Solteiro</p><p>Casado</p><p>Outro</p><p>Cartão SUS:*</p><p>Telefone do Paciente:*</p><p>( )</p><p>DADOS DAS AMOSTRAS ENVIADAS E HISTÓRIA CLINÍCAS</p><p>Nº de frascos:*</p><p>1 2 3 4</p><p>Especificar:</p><p>Conteúdo do frasco:*</p><p>Tipo de procedimentos realizados:*</p><p>Histórico clínico e exames anteriores:*</p><p>Tipo de biópsia:*</p><p>Incisional</p><p>Excisional</p><p>Punção aspirativa</p><p>Localização do tumor:*</p><p>Data do procedimento:*</p><p>_______/_______/_______</p><p>Hipótese diagnóstica</p><p>Suspeito de câncer</p><p>Sim</p><p>Não</p><p>Hora / data da formalização:*</p><p>____/____/_____ _____:_____</p><p>Assinatura e com carimbo do médico:*</p><p>- Todos os campos assinalados (*) são de preenchimento obrigatório.</p><p>- A história clínica deve abordar os sintomas, exames relevantes, evolução do paciente...etc.</p><p>- O conteúdo de cada frasco enviado de ser descrito.</p><p>- Conforme resolução CFM 2169/2017 no Art.8°:</p><p>"O Preenchimento das requisições de exames anatomopatológico deve expressar de forma completa e clara as informações clínicas, hipóteses diagnósticas, localização anatômica da amostra e procedimentos necessários para o detalhado estudo do caso, incluindo, quando paciente, colorações especiais, análise de margens cirúrgicas, multiplicidade de amostra, complexidade de peça cirúrgica.</p><p>Parágrafo Único.</p><p>O médico requisitante é responsável pelas condições de acondicionamento e adequada fixação das amostras, até o seu encaminhamento para o laboratório de patologia."</p><p>- Este laboratório adota critérios de qualidade de aceitação de amostras. Portanto, o não preenchimento adequado desta requisição, a não conformidade entre os números de frascos enviados, conteúdo dos mesmos, identificação das etiquetas se as informações desta requisição resultarão em devolução do material.</p><p>- Conforme a resolução CFM 2169/2017, o envio das amostras:</p><p>" as amostras deverão ser acondicionadas em recipientes rígidos, constituídos por vidro ou materiais resistentes e impermeável tecnicamente apropriados para tal finalidade, dotados de dispositivos pouco flexíveis e impermeáveis para fechamento sob pressão".</p><p>- As amostras devem vir imersas em formalina 10%, com pelo menos 3x o volume da peça cirúrgica.</p><p>- Devem ser enviadas anexas a essa requisição: cópia do CPF, identidade, cartão do SUS e comprovante de residência do paciente. Também é necessário o envio de cópias do TCLE assinado pelo paciente/responsável autorizando o envio de material para este laboratório.</p><p>- Tumores de ossos e do sistema nervoso devem vir acompanhados de cópias dos exames de imagem.</p><p>image1.png</p><p>image2.png</p>