hanseníase

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<p>HANSENÍASE</p><p>Prof. Dr. Államy Danilo Moura e Silva</p><p>Graduado, Mestre e Doutor em Enfermagem pela</p><p>Universidade Federal do Piauí</p><p>GOVERNO DO ESTADO DO PIAUÍ</p><p>UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAUÍ - UESPI</p><p>CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM</p><p>Definição</p><p>(BRASIL, 2022)</p><p>Doença crônica, infectocontagiosa, cujo principal agente etiológico é o  Mycobacterium leprae (M. Leprae)</p><p>Alta infectividade e baixa patogenicidade;</p><p>Alta incidência e muito prevalente em alguns países;</p><p>HISTÓRICO</p><p>O Brasil ocupa a 2ª posição do mundo, entre os países que registram casos novos. Em razão da elevada carga, a doença permanece como um importante problema de saúde pública no País.</p><p>A hanseníase é uma das doenças mais antigas da humanidade. As referências mais remotas datam de 600 a.C. e procedem da Ásia, que, juntamente com a África, são consideradas o berço da doença. Entretanto, a terminologia hanseníase é iniciativa brasileira para minimizar o preconceito secular atribuído à doença, adotada pelo Ministério da Saúde em 1976. Com isso, o nome Lepra e seus adjetivos passam a ser proibidos no País.</p><p>O QUE É ?</p><p>Entre as doenças infecciosas, a hanseníase é considerada uma das principais causas de incapacidades físicas;</p><p>Estima-se que 95% dos indivíduos expostos ao M. leprae são naturalmente resistentes à infecção;</p><p>Nos 5% susceptíveis, a doença pode se manifestar de diferentes formas, a depender de fatores relacionados ao indivíduo, tais como sexo, idade e susceptibilidade genética, fatores socioeconômicos e geográficos.</p><p>Esta doença, segundo pesquisadores, tem sido mais frequente nos homens do que nas mulheres.</p><p>Maior exposição ao bacilo e pelo menor cuidado de indivíduos do sexo masculino com a saúde.</p><p>HANSENÍASE</p><p>Bacilo álcool-ácido resistente; Parasita intracelular obrigatório;</p><p>Alta infectividade e Baixa patogenicidade;</p><p>Infecta nervos periféricos: células de Schwann</p><p>nasal e orofaringe. Contato próximo e prolongado, no domicílio.</p><p>Doença de notificação compulsória e investigação obrigatória;</p><p>Agente etiológico</p><p>Mycobacterium Leprae</p><p>Modo de transmissão</p><p>Vias aéreas</p><p>Reservatório</p><p>Homem</p><p>Período de incubação</p><p>2 a 7 anos</p><p>Epidemiologia da Hanseníase</p><p>No período de 2012 a 2016, foram diagnosticados 151.764 casos novos de hanseníase no Brasil;</p><p>Entre estes, 84.447 casos novos ocorreram no sexo masculino, o que corresponde a 55,6% do total;</p><p>Nesse período, observou-se que a taxa de detecção por 100 mil habitantes na população masculina foi maior que na população feminina em todas as faixas etárias, sobretudo a partir dos 15 anos de idade;</p><p>Além disso, essa proporção é crescente com o aumento da faixa etária, especialmente na população masculina de 60 ou mais anos.</p><p>Taxa de detecção cerca de oito vezes maior que na população menor de 15 anos.</p><p>Epidemiologia da Hanseníase</p><p>2015 e 2019, o país registrou 137.385 casos novos, com predomínio de homens (55,3%), da faixa etária de 30 a 59 anos (54,4%), da raça/cor parda (58,7%) e branca (24,3%) e de indivíduos com ensino fundamental incompleto (42,2%).</p><p>O que podemos concluir?</p><p>Quando pensar em Hanseníase?</p><p>Manchas esbranquiçadas, avermelhadas ou amarronzadas, em qualquer parte do corpo, com perda ou alteração de sensibilidade térmica (ao calor e frio), tátil (ao tato) e à dor, que podem estar principalmente nas extremidades das mãos e dos pés, na face, nas orelhas, no tronco, nas nádegas e nas pernas.</p><p>Pápulas, tubérculos e nódulos, geralmente sem sintomas;</p><p>Pele infiltrada (avermelhada), com diminuição ou ausência de suor no local.</p><p>Conceituando...</p><p>Manchas pigmentares ou discromias:</p><p>resultam da ausência, diminuição ou aumento de melanina ou depósito de outros pigmentos ou substâncias na pele.</p><p>Placa</p><p>é lesão que se estende em superfície por vários centímetros. Pode ser individual ou constituir aglomerado de placas.</p><p>Infiltração</p><p>aumento da espessura e consistência da pele, com menor evidência dos sulcos, limites imprecisos, acompanhando-se, às vezes, de eritema discreto. Pela vitropressão, surge fundo de cor café com leite. Resulta da presença na derme de infiltrado celular, às vezes com edema e vasodilatação.</p><p>Tubérculo</p><p>Nódulo</p><p>designação em desuso, significava pápula ou nódulo que evolui deixando cicatriz.</p><p>lesão sólida, circunscrita, elevada ou não, de 1 a 3 cm de tamanho. É processo patológico que localiza-se na epiderme, derme e/ou hipoderme. Pode ser lesão mais palpável que visível</p><p>SINAIS E SINTOMAS</p><p>Perca de pelos localizada e difusa, especialemnete nas sombrancelhas-madarose;</p><p>Aparecimento súbito de manchas dormentes com dor nos nervos dos cotovelos (ulnares), joelhos (fibulares comuns) e tornozelos (tibiais posteri</p><p>15</p><p>Áreas com diminuição dos pelos e do suor.</p><p>Dor e sensação de choque, formigamento, fisgadas e agulhadas ao longo dos nervos dos braços e das pernas.</p><p>Edema de mãos e pés com cianose, ressecamento.</p><p>Diminuição sensibilidade e/ou da força muscular da face, mãos e pés, devido à inflamação de nervos, que nesses casos podem estar espessos e doloridos.</p><p>Úlceras de pernas e pés.</p><p>Caroços (nódulos) no corpo, em alguns casos avermelhados e dolorosos.</p><p>Febre, edemas e dor nas articulações.</p><p>Entupimento, sangramento,ferida e ressecamento do nariz</p><p>Ressecamento nos olhos e nariz</p><p>Classificação</p><p>De acordo com a Organização Mundial da Saúde (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1998; c2016), para fins operacionais de tratamento, os doentes são classificados em:</p><p>alguns pacientes não 10 apresentam lesões facilmente visíveis na pele, e podem ter lesões apenas nos nervos (hanseníase primariamente neural), ou as lesões podem se tornar visíveis somente após iniciado o tratamento.</p><p>17</p><p>Paucibacilar (PB)</p><p>Presença de até cinco lesões de pele com baciloscopia de raspado intradérmico negativo, quando disponível</p><p>Multibacilar (MB)</p><p>presença de seis ou mais lesões de pele OU baciloscopia de raspado intradérmico positiva</p><p>Classificação</p><p>Classificação de Madri (1953):</p><p>Indeterminada (PB)</p><p>Tuberculóide (PB)</p><p>Dimorfa (MB)</p><p>Virchowiana (MB)</p><p>Hanseníase indeterminada (paucibacilar)</p><p>Forma inicial da doença;</p><p>Geralmente afeta crianças abaixo de 10 anos, ou mais raramente adolescentes e adultos que foram contatos de pacientes com hanseníase;</p><p>A lesão de pele geralmente é única, mais clara do que a pele ao redor (mancha), não é elevada (sem alteração de relevo), apresenta bordas mal delimitadas, e é seca;</p><p>Há perca da sensibilidade térmica e dolorosa, mas a tátil se mantém preservada;</p><p>Exames podem ser negativos, o que não afasta a possibilidade da doença;</p><p>anidrose</p><p>19</p><p>Hanseníase tuberculóide (paucibacilar)</p><p>É a forma da doença em que o sistema imune da pessoa consegue destruir os bacilos espontaneamente.</p><p>Manifesta-se por uma placa ou por placa com bordas elevadas, bem delimitadas e centro claro (forma de anel ou círculo). Com menor frequência, pode se apresentar como um único nervo espessado;</p><p>Há perda total de sensibilidade, associada ou não à alteração de função motora, porém de forma localizada.</p><p>Exames negativos;</p><p>placa (mancha elevada em relação à pele adjacente), poucas ou únicas. De limites bem definidos e pouco elevados; alta resistência aos bacilos</p><p>20</p><p>Hanseníase dimorfa (multibacilar)</p><p>É a forma mais comum de apresentação da doença (mais de 70% dos casos).</p><p>Várias manchas de pele avermelhadas ou esbranquiçadas, com bordas elevadas, mal delimitadas na periferia, ou por múltiplas lesões bem delimitadas semelhantes à lesão tuberculóide, porém a borda externa é esmaecida (pouco definida).</p><p>Lesões pré-foveolares (eritematosas planas com o centro claro). Lesões foveolares (eritematopigmentares de tonalidade ferruginosa ou pardacenta), apresentando alterações de sensibilidade</p><p>Há perda parcial a total da sensibilidade, com diminuição de funções autonômicas; neurite aguda;</p><p>Baciloscopia positiva;</p><p>Hanseníase virchowiana (multibacilar)</p><p>É a forma mais contagiosa da doença.</p><p>O paciente virchowiano não apresenta manchas visíveis; a pele apresenta-se avermelhada,</p><p>seca, infiltrada, cujos poros apresentam-se dilatados (aspecto de “casca de laranja”), poupando geralmente couro cabeludo, axilas e o meio da coluna lombar (áreas quentes);</p><p>Os nervos periféricos e seus ramos superficiais estão simetricamente espessados;</p><p>Madarose superciliar e hansenomas nos pavilhões auriculares;</p><p>Baciloscopia positiva;</p><p>Por isso, é importante avaliar e buscar alterações de sensibilidade térmica, dolorosa e tátil no território desses nervos (facial, ulnar, fibular, tibial), e em áreas frias do corpo, como cotovelos, joelhos, nádegas e pernas.</p><p>22</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>Os casos com suspeita de comprometimento neural, sem lesões cutâneas (suspeita de hanseníase neural pura), e aqueles que apresentam área com alteração sensitiva e/ou autônomica duvidosa, e sem lesão cutânea evidente, deverão ser encaminhados para unidades de saúde de maior complexidade , para confirmação diagnóstica (BRASIL, 2019)</p><p>Clínico-epidemiológico (essencial)</p><p>Laboratorial (complementar)</p><p>Paucibacilar (PB)</p><p>Análise da história e das condições de vida;</p><p>Exame dermatoneurológico e exame geral;</p><p>Baciloscopia de pele*: esfregaço intradérmico; (lóbulos auriculares e ou cotovelos, lesões quando houver)</p><p>Histológico;</p><p>Até 5 lesões de pele com baciloscopia de raspado intradérmico negativo, quando disponível;</p><p>Multibacilar</p><p>Mais de 5 lesões e/ou baciloscopia positiva</p><p>Diagnóstico</p><p>1. Exame dermatoneurológivo (teste de sensibilidade)</p><p>Térmica</p><p>Dolorosa</p><p>Tátil</p><p>Materiais:</p><p>Dois tubos de ensaio de vidro com tampa de borracha</p><p>uma garrafa térmica para água quente</p><p>Copo com água e gelo;</p><p>agulha de insulina;</p><p>Estesiômetro;</p><p>Lesão e região perilesional;</p><p>Areas de anidrose e páreas referedas pelo paciente como de perca da sensibilidade;</p><p>Território dos nervos ulnar (quarto e quinto dedo da mão), do nervo radial( dorso da mão até o terceiro dedo), nervo fibular (laterla da perna e dorso do pé) e do nervo tibial (região plantar). Evitar áreas calosas e queratoses.</p><p>24</p><p>Utilizado para avaliar a sensibilidade protetora das mãos e pé. Pode ser aplicada para avaliar o grau de incapacidade física. Seu uso é importante para seguir e avaliar o caso.</p><p>26</p><p>Diagnóstico</p><p>2.Avaliação da função neural:</p><p>No início do tratamento;</p><p>A cada três meses, durante o tratamento, se não houver queixa;</p><p>Sempre que houver queixa, como dor em trajeto dos nervos, fraqueza muscular, início ou piora de queixas parestésicas;</p><p>No controle periódico de clientes em uso de corticoides por estado reacionais e neurite;</p><p>Na alta do tratamento;</p><p>No acompanhamento pós-operatório de descompressão neural com 15, 45, 90, 180 dias.</p><p>formulário de avaliação neurológica simplificada para verificar a integridade da função neural.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>Avaliar a integridade da função neural:</p><p>Teste da força muscular;</p><p>Teste da sensibilidade dos olhos, mãos e pés por meio da palpação dos nervos e da inspeção;</p><p>FORÇA MUSCULAR</p><p>Palpação dos nervos</p><p>Formulario_hanseniase.pdf (dive.sc.gov.bhttp://www.dive.sc.gov.br/conteudos/agravos/publicacoes/Formulario_hanseniase.pdfr)</p><p>Todos os casos de hanseníase, independentemente da forma clínica, deverão ser avaliados quanto ao grau de incapacidade no momento do diagnóstico, ao menos uma vez por ano durante o tratamento e na alta.</p><p>Graus de incapacidade da Hanseníase</p><p>35</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=WRr84qH7UVA</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=zGQOmgZtYEg</p><p>(122) WebPalestra: Diagnóstico de Hanseníase para a Atenção Primária a Saúde - YouTube</p><p>36</p><p>O que é um Caso de Hans:</p><p>O que é um Caso de Hans:</p><p>Lesões de pele com alterações de sensibilidade;</p><p>Acometimento dos nervos com espessamento neural;</p><p>Baciloscopia positiva;</p><p>TRATAMENTO</p><p>A informação sobre a manifestação clínica da hanseníase em cada pessoa, é fundamental para determinar a classificação operacional da doença como Paucibacilar (poucos bacilos) ou Multibacilar (muitos bacilos) e para selecionar o esquema de tratamento adequado para cada caso.</p><p>O Sistema Único de Saúde (SUS) disponibiliza o tratamento e acompanhamento da doença em unidades básicas de saúde e em referências.</p><p>O tratamento da doença é realizado com a Poliquimioterapia (PQT), uma associação de antibimicrobianos, recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS): Rifampicina, Dapsona e Clofazimina.</p><p>O tratamento exige doses supervisionadas e autoadministradas;</p><p>Se o paciente não comparecer a UBS por mais de 30 dias, deve ser realizado uma visita domiciliar;</p><p>TRATAMENTO: classificação</p><p>TRATAMENTO</p><p>TRATAMENTO</p><p>TRATAMENTO</p><p>Quando disponíveis, os exames laboratoriais complementares, como hemograma, TGO, TGP e creatinina, poderão ser solicitados no início do tratamento, para acompanhamento dos pacientes.</p><p>Quando disponíveis, os exames laboratoriais complementares, como hemograma, TGO, TGP e creatinina, poderão ser solicitados no início do tratamento, para acompanhamento dos pacientes. A</p><p>43</p><p>Efeitos adversos das medicações:</p><p>Medicações	EFEITOS ADVERSOS</p><p>Dapsona	Requer maior atenção dos profissionais de saúde.</p><p>Reações alérgicas como avermelhamento da pele, coceira e descamação, principalmente na face e antebraços, podem ocorrer. Nesses casos, interrompa a medicação e envie para a referência</p><p>falta de ar com cianose de extremidades (metemoglobinemia), febre e dor de garganta (agranulocitose), ou dor abdominal com fraqueza e taquicardia e mucosas conjuntivais descoradas (hemólise), provavelmente deve estar ocorrendo intolerância à dapsona. Interromper o tratamento e coletar exames;</p><p>Se houver agranulocitose (febre, dor de garganta e glóbulos brancos muito baixos), o paciente deve ser enviado urgentemente para a referência.</p><p>Anemia discreta pela Dapsona (queda de até 0,2g% de hemoglobina por mês) são esperadas, e não contraindicam a suspensão da Dapsona; nesses casos, administrar ácido fólico e complexo B;</p><p>Efeitos adversos das medicações:</p><p>Medicações	EFEITOS ADVERSOS</p><p>Rifampicina	A Rifampicina é dada uma vez por mês; assim, efeitos adversos são raros.</p><p>Mais comumente, a urina pode apresentar uma coloração avermelhada algumas horas após a ingestão da medicação;</p><p>Em casos de urticária, que ocorre cerca de meia hora após a ingestão da dose supervisionada, corticoides e anti-histamínicos podem ser prescritos.</p><p>Lembrar de utilizar métodos anticoncepcionais de barreiras por sete dias após a dose supervisionada em mulheres em idade fértil.</p><p>Raramente, pode ocorrer uma síndrome similar a um quadro de dengue, com febre, artralgia e queda na quantidade de plaquetas. Nesses casos, suspender a medicação e enviar o paciente para a referência.</p><p>Efeitos adversos das medicações:</p><p>Medicações	EFEITOS ADVERSOS</p><p>Clofazimina	A Clofazimina é uma medicação segura e pode causar um aumento da pigmentação da pele (“aspecto bronzeado”), além de potencial ressecamento da pele. Nesses casos, prescrever hidratantes.</p><p>No eventual caso de obstipação intestinal, prescrever dieta laxativa, óleo mineral, ou laxantes leves.</p><p>MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE DA HANSENÍASE</p><p>BUSCA DOS CONTATOS</p><p>São considerados contatos intradomiciliares toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido com o doente de hanseníase nos últimos 5 anos.</p><p>A investigação consiste no exame dermatoneurológico de todos os contatos intradomiciliares dos casos detectados. Uma vez ano pelos próximos cinco anos;</p><p>Após a avaliação, se o contato for considerado indene (não doente), avaliar cicatriz vacinal de BCG e seguir a recomendação para vacinação para os contatos;</p><p>BUSCA DOS CONTATOS</p><p>REAÇÕES HANSÊNICAS</p><p>Tratado dentro de 24 h;</p><p>A boa condições de saúde bucal reduz as reações hansenicas</p><p>Tipo I- Local: resposta celular. Reação na lesão que já tinha</p><p>Tipo II- resposta imunológica humoral. Imunocomplexo. Manifestção sistêmica.</p><p>50</p><p>REAÇÕES HANSÊNICAS</p><p>REAÇÃO TIPO 1 OU REVERSA</p><p>IMUNIDADE CELULAR</p><p>Caracteriza-se pelo aparecimento de novas lesões dermatológicas (manchas ou placas), infiltrações, alterações de cor e edema nas lesões antigas, com ou sem espessamento e dor</p><p>de nervos periféricos (neurite).</p><p>REAÇÃO TIPO 1 OU REVERSA</p><p>REAÇÃO TIPO 1 OU REVERSA</p><p>REAÇÃO TIPO 2</p><p>IMUNIDADE HUMORAL</p><p>Cuja manifestação clínica mais frequente é o Eritema Nodoso Hansênico (ENH), caracteriza-se pelo aparecimento de nódulos subcutâneos dolorosos, acompanhados ou não de manifestações sistêmicas como: febre, dor articular, mal-estar generalizado, orquite, iridociclites, com ou sem espessamento e dor de nervos periféricos (neurite).</p><p>ATENÇÃO AO USO DA TALIDOMIDA</p><p>Síndrome da TALIDOMIDA</p><p>TALIDOMIDA</p><p>Resolução RDC nº 34 - 20/04/00</p><p>A ANVISA, tendo em conta resultados satisfatórios, autorizou a utilização da Talidomida em Mieloma Múltiplorefratário à quimioterapia - diagnóstico histológico comprovado de Mieloma Múltiplo;</p><p>É vedada a utilização da Talidomida em outras patologias, até que comprovada cientificamente sua nova utilização e autorização pela ANVISA</p><p>TALIDOMIDA</p><p>Documentos Necessários para solicitação de Talidomida para outras patologias:</p><p>Cópia da Receita de Talidomida;</p><p>Cópia do Termo de Responsabilidade (médico);</p><p>Justificativa médica, de preferência com histórico;</p><p>No mínimo 2 trabalhos publicados que comprovem a eficácia da Talidomida na patologia em questão;</p><p>Só serão liberados o quantitativo da receita.</p><p>TALIDOMIDA</p><p>Portaria Conjunta nº 25 - 20/12/02</p><p>Art 1º - Aprova Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas:</p><p>Anexo I - Doença Enxerto contra Hospedeiro;</p><p>Anexo II - Lupus Eritematoso Sistêmico;</p><p>Anexo III - Mieloma Múltiplo.</p><p>Constam destes Anexos:</p><p>Introdução;</p><p>Classificação de CID 10;</p><p>Diagnóstico Laboratorial;</p><p>Critérios de Inclusão;</p><p>TALIDOMIDA</p><p>Critérios de Exclusão;</p><p>Tratamento;</p><p>Apresentação (esquema de administração, tempo de tratamento e efeitos colaterais);</p><p>Termo de Esclarecimento;</p><p>Termo de Responsabilidade.</p><p>Portaria nº 344 - 12/05/98</p><p>Documentos anexos pertinentes à prescrição e dispensação de Talidomida:</p><p>TALIDOMIDA</p><p>TALIDOMIDA</p><p>Anexo I:Termo de Responsabilidade do Paciente:</p><p>Eu_______________ Carteira de Identidade nº______</p><p>Órgão Expedidor______ residente na Rua__________</p><p>Cidade _________ Estado_______ e telefone_______,</p><p>recebi pessoalmente as informações sobre o</p><p>tratamento que vou receber e declaro ter entendido as</p><p>orientações prestadas, e (no caso de ser paciente do</p><p>sexo feminino) de poder cumprir as medidas para evitar</p><p>a gravidez durante o tratamento e no prazo previsto</p><p>após o tratamento. Entendo que este remédio é só meu</p><p>e que não devo passá-lo para ninguém.</p><p>Assinatura da paciente:___________</p><p>Assinatura, RG e CRN do médico prescritor:___________</p><p>Data:________________</p><p>TALIDOMIDA</p><p>TALIDOMIDA</p><p>Anexo VI: Termo de Responsabilidade</p><p>O(a) DR(a)______________, CRM________</p><p>Abaixo assinado(a), assume inteira responsabilidade legal</p><p>pela prescrição de ____comprimidos de TALIDOMIDA 100</p><p>mg para_________ (período de tempo), que serão</p><p>empregados no programa de_____________ para o</p><p>tratamento do(a) Sr.(a)__________, nascido(a)</p><p>em___/___/___, do sexo_____ que apresenta__________,</p><p>sendo o uso da droga recomendado para____________</p><p>(motivo do uso).</p><p>Declaro ter ciência de que a Portaria nº 354, de 15/08/97 proíbe o uso</p><p>de TALIDOMIDA para mulheres em idade fértil, compreendida da</p><p>menarca à menopausa, dados seus efeitos teratogênicos.</p><p>Data e Assinatura do médico prescritor.</p><p>TALIDOMIDA</p><p>image1.png</p><p>image2.png</p><p>media1.mp4</p><p>image3.png</p><p>image4.png</p><p>image5.png</p><p>image6.png</p><p>image7.png</p><p>image8.png</p><p>image9.png</p><p>image10.png</p><p>image11.png</p><p>image12.png</p><p>image13.png</p><p>image14.png</p><p>image15.png</p><p>image16.jpeg</p><p>image17.png</p><p>image18.png</p><p>image19.png</p><p>image20.png</p><p>image21.png</p><p>image22.png</p><p>image24.svg</p><p>.MsftOfcResponsive_Fill_ffffff {</p><p>fill:#FFFFFF;</p><p>}</p><p>image23.png</p><p>image26.svg</p><p>.MsftOfcResponsive_Fill_ffffff {</p><p>fill:#FFFFFF;</p><p>}</p><p>image24.png</p><p>image28.svg</p><p>.MsftOfcResponsive_Fill_ffffff {</p><p>fill:#FFFFFF;</p><p>}</p><p>image25.png</p><p>image26.png</p><p>image27.png</p><p>image28.png</p><p>image29.jpg</p><p>image30.png</p><p>image31.jpg</p><p>image32.jpeg</p><p>image33.jpeg</p><p>image34.png</p><p>image35.png</p><p>image36.png</p><p>image37.png</p><p>image38.png</p><p>image39.png</p><p>image40.png</p><p>image41.png</p><p>image42.png</p><p>image43.png</p><p>image44.png</p><p>image47.emf</p><p>image45.emf</p><p>image46.emf</p><p>image48.png</p><p>image49.emf</p><p>image50.emf</p><p>image51.emf</p><p>image52.emf</p><p>image53.emf</p><p>image54.png</p><p>image55.png</p><p>image56.jpeg</p><p>image57.jpeg</p><p>image58.png</p>