Compêndio imunonutrição na quimio e radioterapia

Prévia do material em texto

<p>#FortalecerparaProteger</p><p>IMUNONUTRIÇÃO</p><p>NA QUIMIO E</p><p>RADIOTERAPIA:</p><p>UMA REVISÃO</p><p>DE CONCEITO</p><p>Thais M. Miola</p><p>Patrícia</p><p>C. Ferreira</p><p>Valéria A.</p><p>Rosenfeld</p><p>Desnutrição relacionada ao câncer (DRC)</p><p>As variações da DRC podem ocorrer conforme sítio tumoral, estadiamento e tratamento. Seu fenótipo é multifatorial,</p><p>sendo um processo caracterizado por alterações na composição corporal, depleção contínua de massa muscular com ou</p><p>sem perda de peso.2,3</p><p>Portanto uma abordagem baseada apenas no peso e IMC se torna cada vez mais ineficaz frente às alterações</p><p>metabólicas que ocorrem nos pacientes oncológicos.1,3</p><p>Efeitos colaterais dos tratamentos antineoplásicos</p><p>Os tratamentos antineoplásicos causam diversos efeitos colaterais que promovem impacto nutricional. Alguns quimioterá-</p><p>picos causam interferências no metabolismo muscular, induzindo catabolismo e atrofia4-7, como:</p><p>• Capecitabina, Oxaliplatina, 5-fluorouracil, Cisplatina, Irinotecano.</p><p>Além das alterações musculares, outros sintomas comuns são os gastrointestinais, que por sua vez interferem na</p><p>nutrição e adequação alimentar do paciente. Sendo os mais comuns:8</p><p>• Anorexia, Estomatite, Anosmia, Vômito, Disgeusia, Diarreia, Náusea.</p><p>Sendo assim, é possível compreender que os tratamentos antineoplásicos proporcionam efeitos colaterais que interfe-</p><p>rem e influenciam na homeostase orgânica, funcional e principalmente no estado nutricional do paciente.9</p><p>Vale destacar que os pacientes desnutridos apresentam risco aumentado em desenvolver efeitos colaterais, maior risco de</p><p>toxicidade, complicações, hospitalizações, reinternações, interrupção das terapias antineoplásicas, aumento da mortalidade,</p><p>diminuição da qualidade de vida e no tempo de progressão tumoral.1,9-11</p><p>Por que priorizar uma suplementação especializada?</p><p>Como parte da intervenção nutricional, estratégias são utilizadas e atualizadas para atenuar os desfechos negativos.</p><p>O uso de suplementos nutricionais enriquecidos com farmaconutrientes proporciona resultados favoráveis no peso,</p><p>massa magra, estado funcional e qualidade de vida, bem como estimula a melhora na tolerância ao tratamento antineo-</p><p>plásico.1,12</p><p>Alguns estudos têm mostrado benefícios do uso da imunonutrição em pacientes submetidos ao tratamento sistê-</p><p>mico, devido ação e modulação no sistema imunológico.13-20</p><p>A oportunidade para utilização na quimioterapia (QT) e/ou radioterapia (RT) está associada aos nutrientes imunomodula-</p><p>dores que influenciam:13-20</p><p>Melhora de peso, composição corporal,</p><p>sobrevida e atividade imunológica.</p><p>Principais benefícios da arginina, nucleotídeos e ômega 3</p><p>A arginina é um aminoácido condicionalmente essencial e um substrato indispensável para as células do sistema imune,</p><p>além de ser precursora do óxido nítrico e da hidroxiprolina que atuam no reparo dos tecidos. Já os nucleotídeos atuam em</p><p>diversas funções do sistema imunológico, destacando o crescimento e diferenciação dos tecidos, maturação, ativação e pro-</p><p>liferação dos linfócitos, enquanto o ômega 3 atua como anti-inflamatório, desempenha mecanismo antiproteólise, reduz as</p><p>citocinas pró-inflamatórias e desempenha efeito favorável no peso e composição corporal.13,21,22</p><p>Oferta proteica + Imunonutrição</p><p>A necessidade proteica do paciente oncológico varia de 1,0 a 2,0g/kg de peso/dia, pois é necessário manter e/ou recuperar</p><p>a perda de massa muscular associada a condições inflamatórias e catabólicas inerentes ao tratamento e presença do tumor.</p><p>Além de garantir a adequação em quantidade, é preciso priorizar a qualidade. A proteína do soro do leite, rica em leu-</p><p>cina e demais aminoácidos de cadeia ramificada, é uma das principais substâncias sinalizadoras da síntese proteica</p><p>(via mTOR), sendo indicada na recuperação e nas diferentes fases do tratamento do paciente oncológico.3,12,23</p><p>Com base nos benefícios apresentados, associar imunonutrição à oferta proteica pode ser favorável e uma in-</p><p>tervenção estratégica para melhores desfechos no estado nutricional, tolerabilidade do tratamento, bem como</p><p>nos resultados clínicos do paciente.</p><p>Redução da toxicidade dos tratamentos</p><p>e marcadores inflamatórios.</p><p>PRÁTICA CLÍNICA:</p><p>PROTOCOLO DE IMUNONUTRIÇÃO + MÓDULO PROTEICO PRÉ QT/RT</p><p>5 dias antes</p><p>do ciclo</p><p>LEGENDA:</p><p>TNO = Terapia Nutricional Oral. / C1 e C2 = Ciclo 1 e ciclo 2 da terapia.</p><p>TA = Terapia Antineoplásica (quimioterapia, radioterapia e imonoterapia).</p><p>Terapia Proteica = Avaliar ingestão calórica, se necessário, suplementar aporte calórico.</p><p>5 dias antes</p><p>do ciclo</p><p>Pós tratamento até 5 dias</p><p>do próximo ciclo</p><p>Pós tratamento até 5 dias</p><p>do próximo ciclo</p><p>Continuar até o</p><p>final do tratamento</p><p>TNO combinada TNO combinadaTNO proteica TNO proteica</p><p>400 ml + 15 g/dia 400 ml + 15 g/dia30 g/dia 30 g/dia</p><p>TA TA</p><p>Iniciar no C1 até o C2</p><p>*Para radioterapia, seguir com terapia combinada contínua</p><p>O PAPEL DO ENFERMEIRO NO MANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS EM PACIENTES ONCOLÓGICOS</p><p>Mensagens finais</p><p>Mesmo que necessitem de mais ensaios clínicos randomizados para elucidar o impacto da imunonutrição no tratamento</p><p>sistêmico do paciente oncológico, os presentes estudos demonstraram benefícios significativos com essa estratégia nutricio-</p><p>nal na QT/RT.</p><p>A terapia imunomoduladora resultou em melhor tolerância ao tratamento, diminuição de citocinas pró-infla-</p><p>matórias e toxicidade, manutenção e melhora dos parâmetros nutricionais, aumento da resposta antioxidante</p><p>e impacto positivo em sobrevida. Evidenciando uma ação terapêutica e sistêmica que pode ser replicada em</p><p>diferentes diagnósticos oncológicos.</p><p>A terapia nutricional é um pilar importante e fundamental em toda a jornada do paciente oncológico. Precisamos aumentar</p><p>nossa compreensão sobre terapia nutricional no câncer, priorizando nutrientes para:</p><p>Regular o excesso de</p><p>catabolismo e inflamação</p><p>Otimizar a eficácia dos</p><p>tratamentos antineoplásicos</p><p>Proteger os tecidos não tumorais</p><p>da toxicidade do tratamento</p><p>Promover desfechos</p><p>positivos e progressão</p><p>aos resultados clínicos</p><p>Referência</p><p>Tipo de</p><p>tumor</p><p>Nº de</p><p>pacientes</p><p>Terapia</p><p>nutricional</p><p>Tipo do estudo Parâmetros analisados Resultados</p><p>Assenat et al,</p><p>201114</p><p>Cabeça e</p><p>Pescoço 40</p><p>Oral: Arginina,</p><p>ômega 3,</p><p>nucleotídeos,</p><p>vitaminas e</p><p>antioxidantes</p><p>Prospectivo de</p><p>intervenção,</p><p>fase II</p><p>- Avaliação da mucosite aguda grave</p><p>(considerando ageusia, disgeusia, mucosite</p><p>e xerostomia)</p><p>- Avaliação da toxicidade geral</p><p>Redução da mucosite</p><p>grave grau 3 e 4</p><p>Machon et al,</p><p>201215</p><p>Cabeça e</p><p>Pescoço 31</p><p>Oral:</p><p>Aminoácidos,</p><p>ômega 3,</p><p>nucleotídeos,</p><p>vitaminas e</p><p>antioxidantes</p><p>Observacional,</p><p>prospectivo,</p><p>unicêntrico não</p><p>controlado de</p><p>fase I</p><p>- 12 citocinas (ILs, TNF, IFN-y)</p><p>- Fator de crescimento (EFGR, VGEF,</p><p>MCP-1), parâmetro inflamatório (alfa 1</p><p>glicoproteína, isoprastanos e PCR) e stress</p><p>oxidativo</p><p>- Toxicidade associada ao tratamento</p><p>oncológico</p><p>Vasson et al,</p><p>201416</p><p>Cabeça e</p><p>Pescoço e</p><p>Esofágico</p><p>37</p><p>Enteral:</p><p>Arginina,</p><p>ômega 3,</p><p>nucleotídeos,</p><p>vitaminas e</p><p>antioxidantes</p><p>Ensaio clínico</p><p>duplo-cego</p><p>(comparando</p><p>IMN x TNOP),</p><p>multicêntrico de</p><p>fase II</p><p>- Peso corporal</p><p>- Albuminemia e capacidade antioxidante do</p><p>plasma</p><p>Sunpaweravong</p><p>201417 Esofágico 71</p><p>Enteral: Ômega</p><p>3, arginina e</p><p>glutamina</p><p>Randomizado</p><p>(comparando</p><p>IMN x TNOP)</p><p>- Status e performance, Índice de Karnofsky</p><p>- PCR, TNF, IFN-y</p><p>- IL6, IL10, células brancas, neutrófilos,</p><p>linfócitos totais</p><p>- CD4/CD8 e linfócitos T</p><p>Sem diferença</p><p>Talvas et al,</p><p>201518</p><p>Cabeça e</p><p>Pescoço e</p><p>Esofágico</p><p>28</p><p>Enteral:</p><p>Arginina,</p><p>ômega 3,</p><p>nucleotídeos,</p><p>vitaminas e</p><p>antioxidantes</p><p>Ensaio clínico</p><p>duplo-cego</p><p>(comparando</p><p>IMN x TNOP),</p><p>multicêntrico de</p><p>fase II</p><p>- CD4/CD8, linfócitos, membrana de</p><p>expressão CD3</p><p>- Produção de espécies reativas de oxigênio</p><p>e células polimorfonucleares CD62L e CD15</p><p>- Células imunes</p><p>Sem diferença</p><p>Boisselier P et</p><p>al, 202019</p><p>Cabeça e</p><p>Pescoço 180</p><p>Oral: Arginina,</p><p>ômega 3,</p><p>nucleotídeos,</p><p>vitaminas e</p><p>antioxidantes</p><p>Ensaio</p><p>duplo-cego,</p><p>randomizado</p><p>(comparando</p><p>IMN x TNOP),</p><p>multicêntrico de</p><p>fase III</p><p>- Eficácia da IMN na toxicidade</p><p>de mucosite</p><p>grave (grau 3 e 4)</p><p>- Sobrevida global e sobrevida livre de</p><p>progressão</p><p>Sem diferença</p><p>Aos pacientes</p><p>complacentes a >75%</p><p>da suplementação IMN,</p><p>houve melhora</p><p>na sobrevida em</p><p>longo prazo</p><p>Chao et al,</p><p>202020</p><p>Cabeça e</p><p>Pescoço e</p><p>Esofágico</p><p>88</p><p>Enteral:</p><p>Arginina, ômega</p><p>3 e nucleotídeos</p><p>Retrospectivo,</p><p>comparando NE</p><p>com IMN e NEP</p><p>- Mudanças em parâmetros de estado</p><p>nutricional (peso, IMC, CMB e DCT)</p><p>Melhora dos parâmetros</p><p>nutricionais e</p><p>manutenção do peso</p><p>IMN: Imunonutrição; TNOP = Terapia nutricional oral padrão; NE = Nutrição enteral; NEP = Nutrição enteral padrão;</p><p>IMC = Índice de massa corporal; CMB = Circunferência muscular do braço; DCT = Dobra cutânea tricipital.</p><p>Sem diferença</p><p>Sem diferença</p><p>Imunonutrição: evidências e benefícios nos tratamentos antineoplásicos</p><p>A tabela abaixo é uma adaptação do artigo original. Além dos estudos considerados, incluímos demais evidências para</p><p>sintetizar os principais desfechos do impacto da imunonutrição na QT/RT sob perspectiva da literatura.21</p><p>#FortalecerparaProteger</p><p>O apoio nutricional para</p><p>aqueles que necessitam</p><p>maior aporte proteico</p><p>e estímulo imunológico</p><p>no dia a dia.</p><p>#FortalecerparaProteger</p><p>1. Yalcin S, et al. Nutritional Aspect of Cancer Care in Medical Oncology Patients. Clin Ther. 2019;41(11):2382-96. 2. de van der Schueren MAE et al. Systematic review and meta-analysis of the evidence for oral nutritional</p><p>intervention on nutritional and clinical outcomes during chemo(radio)therapy: current evidence and guidance for design of future trials. Ann Oncol. 2018;29(5):1141-53. 3. Prado CM, et al. Nutrition interventions to treat low muscle</p><p>mass in cancer. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2020;11(2):366-80. 4. Schiessel DL, et al . Barriers to cancer nutrition therapy: excess catabolism of muscle and adipose tissues induced by tumor products and chemotherapy. Proc</p><p>Nutr Soc. 2018;77(4):394-402. 5. Sorensen JC, et al. BGP-15 Protects against Oxaliplatin-Induced Skeletal Myopathy and Mitochondrial Reactive Oxygen Species Production in Mice. Front Pharmacol. 2017;8:137. 6. Sorensen JC,</p><p>et al. Mitochondria: Inadvertent targets in chemotherapy-induced skeletal muscle toxicity and wasting? Cancer Chemother Pharmacol. 2016;78(4):673-83. 7. Sirago G, et al. Growth hormone secretagogues hexarelin and JMV2894</p><p>protect skeletal muscle from mitochondrial damages in a rat model of cisplatin induced cachexia. Sci Rep. 2017;7:13017. 8. Kim SH, et al. The Effect of Nutrition Intervention with Oral Nutritional Supplements on Pancreatic and</p><p>Bile Duct Cancer Patients Undergoing Chemotherapy. Nutrients. 2019;11(5):1145. 9. Ravasco P. Nutrition in Cancer Patients. J Clin Med. 2019;8(8):1211. 10. Rauh S, et al. Nutrition in patients with cancer: a new area for medical</p><p>oncologists? A practising oncologist’s interdisciplinary position paper. ESMO Open. 2018;3(4):e000345. 11. Ryan AM, et al. Effects of weight loss and sarcopenia on response to chemotherapy, quality of life, and survival. Nutrition.</p><p>2019;67-68:110539. 12. Horie LM, et al. Diretriz BRASPEN de terapia nutricional no paciente com câncer. BRASPEN J. 2019;34(Supl 3):2-32. 13. Prieto I, et al. The role of immunonutritional support in cancer treatment: Current</p><p>evidence. Clin Nutr. 2017;36(6):1457-64. 14. Assenat E, et al. A prospective phase II study evaluating the efficacy of oral immune modulating formulae on acute oral mucositis during radiochemotherapy in head and neck neoplasms.</p><p>ESPEN, the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism. 2011;6(4):e171-e177. 15. Machon C, et al. Immunonutrition before and during radiochemotherapy: improvement of inflammatory parameters in head and neck</p><p>cancer patients. Support Care Cancer. 2012;20(12):3129-35. 16. Vasson MP, et al. Immunonutrition improves functional capacities in head and neck and esophageal cancer patients undergoing radiochemotherapy: a randomized</p><p>clinical trial. Clin Nutr. 2014;33(2):204-10. 17. Sunpaweravong S, et al. Randomized study of antiinflammatory and immune-modulatory effects of enteral immunonutrition during concurrent chemoradiotherapy for esophageal</p><p>cancer. Nutr Cancer. 2014;66(1):1-5. 18. Talvas J, et al. Immunonutrition stimulates immune functions and antioxidant defense capacities of leukocytes in radiochemotherapy-treated head & neck and esophageal cancer patients:</p><p>A double-blind randomized clinical trial. Clin Nutr. 2015;34(5):810-7. 19. Boisselier P, et al. A double-blind phase III trial of immunomodulating nutritional formula during adjuvant chemoradiotherapy in head and neck cancer</p><p>patients: IMPATOX. Am J Clin Nutr. 2020;112(6):1523-31. 20. Chao PC, Lin FC. Improved nutritional support with immunemodulating formula in patients with head and neck and esophageal cancer undergoing radiochemotherapy: A</p><p>retrospective clinical study. Asia Pac J Clin Nutr. 2020;29(3):462-8. 21. Zheng X, et al. Effects of Immunonutrition on Chemoradiotherapy Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. JPEN. 2020;44(5):768-78. 22. Murphy RA,</p><p>et al. Influence of eicosapentaenoic acid supplementation on lean body mass in cancer cachexia. Br J Cancer. 2011;105(10):1469-73. 23. Arends J, et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr. 2017;36(1):11-48.</p><p>Referências:</p><p>Com Imunonutrientes:</p><p>SUPLEMENTO</p><p>ALIMENTAR COM</p><p>100%</p><p>WHEY PROTEIN*</p><p>ISOLADO</p><p>TODOS OS PRODUTOS ACIMA NÃO CONTÊM GLÚTEN</p><p>ARGININA</p><p>PROTEÍNA</p><p>NUCLEOTÍDEOS</p><p>ÔMEGA 3</p>