Anamnese Isabella

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<p>Anamnese HM4</p><p>Aluna : IsabellaPelegrini Preceptora : Paola Data : 02/10/2014</p><p>Identificação do paciente:mu</p><p>Nome : A .D.M .</p><p>Idade : 62 anos</p><p>Cor/Etnia : Branco</p><p>Estado Civil : Casado</p><p>Natural de : Teremos-MS</p><p>Procedente de: Campo Grande-MS</p><p>S</p><p>Residência : Cachoeirinha, Campo Grande - MS</p><p>Nomeda Mãe : T.D . M.</p><p>Profissão : Motorista·Ocupação : Taxista</p><p>Local deTrabalho : Urbano</p><p>Religião : Católico</p><p>Grau de confibiabilidade : 10</p><p>Plano de Saúde : Consens</p><p>Idade : 64 and Sero/Gênero :Masculino</p><p>Cor/Etria : Branca</p><p>EstadoCivil : Casada</p><p>Natural de: Campo Grande-MS</p><p>·viditilampoGrandes-ms</p><p>Profissão : Professora</p><p>Ocupação Aposentadore a</p><p>Religião : Católica</p><p>Grau de confiabilidade : 10</p><p>Queixa Principal da Doença (QPD) :</p><p>-</p><p>Alteração da fala, Lá2dias</p><p>~mitóriada Doença Atual (HDA) :</p><p>O paciente, sero masculino, idade de 62ans, apresenta Listórico de LAVC oconidos em</p><p>-maio desteino</p><p>, quando foi sulvetidoà colocação de um stent na artéria cantida esquerda</p><p>Desde então</p><p>,</p><p>vinha evoluindo de forma estável atéque,</p><p>há sdias, começou a imanifestar sintomas</p><p>indicativos de um novo episódio de AVC.Os sinais iniciais induiram heniparsia direita, disctria,</p><p>ofalia intensa e abruptivna região occipital, visão terra no olho direito, além de um quadro levede con</p><p>fusão mental. Após esses sintomas, o paciente foi levado ao fospital e submetido à colocação de mais 4 stentes devido</p><p>ao comprometimento de outras artérias.</p><p>Ele recebeu alta hospitalar há 4 dias em condição estável, com uso contínuo de invostatina para</p><p>control de celesterol e prevenção denovos eventos isquêmicos. Entretanto, há dias</p><p>,panoua perceber</p><p>uma fraqueza progressiva nas peras,o que tem dificultado sua nobilidade.A fraqueza correçou</p><p>demaveira graduale permanece ao longo dodia,caracterizado como uma sensação de instabilidade,</p><p>sem dos associada.A intensidade dessa fraquezaémoderada, interferindoemsuas atividades diárias,</p><p>mos sem ser incapacitante.O paciente relata que a fraquezaé localizadamos membros inferiores,</p><p>de formo bilateral, sem sinais de indição paraoutras regiões. Não identificar fatores que agravem</p><p>o quadro ,mas percebe uma leve melhora ao inclinar o corpo para frentee seapoica em superfícies .</p><p>Não hásintomas associados, como formigamento ou perda decontrole esfincteriano.</p><p>O paciente mantém o uso de sivstatina regularmente eencontra-seestável, masanova</p><p>fraqueza nas pernas sugerea secenidade de uma reavaliação clínica para investigara possível</p><p>progressão de less vasculares ou outros eventos neurológicos.</p><p>-</p><p>Interrogatório Sintomatológico :</p><p>~</p><p>></p><p>SintomasGerar da pele , cian, posteria, vitencia,são, hipocoloração, prido, ruboealocar</p><p>> Cabeça ePescoço :</p><p>·</p><p>Nega emaqueca,tortura etraumatismos. Relato Cefaléia (Vide HDA)</p><p>> Olhos :</p><p>Nega amaurse, ardência, diplopia, dos, escotomas,enoftalmia, lacrimejamento, fotofobia,mistagno,</p><p>olho seco</p><p>, presido, alteração na cuidade visual.Relata visãoterra (wide</p><p>HSA).</p><p>> Naviz e covidades paranasais :</p><p>Nega alteração deofalto,coriza, dor forial,epitane, espirose obstruçãopasal</p><p>> Cavidade Bucal e Anenos:</p><p>Nego afta, boca seca,dos de dente, doina articulação temporomandibular, halitose, próteses dentários, sangramento,</p><p>vialoses e eleraçõe</p><p>> Faringe :</p><p>Nega dos degarganta, pigaro e somos</p><p>-farige :</p><p>Nega alterações de voz edor</p><p>> Vasos e linfonodos :</p><p>Nega aderorregalias, pulsações etergência jugular</p><p>> Sistema Respiratório :</p><p>Nega sopos/frênitos,cianse,datorácica,expectoraços , henoptise,tosseedisprésa</p><p>> Sistema Cardiovascular :</p><p>Mega dispréia ao enforço , disprésa ao decúbito, ortopéia,dispéia paronística notuma, edema,</p><p>sínope, lipimia, ciane progressiva e sudovs noturna</p><p>·</p><p>Relata do precordial (videHDA)</p><p>*</p><p>-</p><p>-></p><p>g·</p><p>-</p><p>>Sistema Urinário</p><p>S</p><p>nega anasarca, anúria, disvia,coliária, hematúria, dos Combar,estrangúria, victúria, incontinência</p><p>&minária, placiária, policínia, retenção</p><p>univara, urgênciamiccional,unia com mal cheiro,oligéria e</p><p>edema</p><p>> Sistema Genital Masculino</p><p>Nega alterações de jato rivário,corrimento metral, disfunções senvais,dor testicular, finoe,</p><p>herosperia e priapisino ↑ -></p><p>-</p><p>> Sistema hemolinfopoético</p><p>-</p><p>-</p><p>Nega aenomegalias,esplenomegaliase sargamentos</p><p>~</p><p>> Sistema endócrino</p><p>Nega alterações depele e fâmeros,manismo, gigantismo,acrorregalia, fintimoetressores</p><p>-</p><p>> Sistema Osteoarticular</p><p>Nega atrofia muscular,câimbras,fraquezamuscular ,mialgia, deformidades articulares e órsas,</p><p>cala, dos</p><p>área,edema, espamosmusculares, limitações</p><p>denovimentos</p><p>, rigidez articular,</p><p>rubor articular e viais inflamatórios</p><p>> Sistema Nervoso</p><p>Negaaresterias,comoconvulsões, crise</p><p>de ausência,distúrbios daaprendizagem, lipotimia, distúrbio</p><p>daMemória,sinope , transtornosde sono etremores</p><p>Relata alterações de fala ,domarca, incoordenação de movimentoseparalisias (vide HAA)</p><p>> ExamePríquico</p><p>Nega aluinaçosvisuais eauditives , angústia,ansiedade ,atos compulsivos,daustrofobia,</p><p>/</p><p>-·</p><p>AntecedentesPessoais /Fisiológicos</p><p>-</p><p>Gestação e Nascimento</p><p>Condição de parto : Normal/hospitalar</p><p>Gestação : parto normal, sem intercorrências</p><p>Ordende nascimento : terceiro filho</p><p>S</p><p>Quantidades de irmaos: 13</p><p>Desenvolvimento pricomotor eneural :</p><p>Aproveitamento escolar : Normal, em relação aoutros crianças</p><p>J</p><p>verdade ontain</p><p>a</p><p>se</p><p>&</p><p>"</p><p>-</p><p>DESENVOLVIMENTO SEXUAL</p><p>menarca (Isade) : Nas se aplica</p><p>menopausa Lesade) : Não se aplica</p><p>Orientages Sexual : HSM</p><p>ANTECEDENTES PESSOAIS (PATOLÓGICOS)</p><p>↑</p><p>Nota</p><p>i VítimaDe Assalto, alvo de 3mos NoTohax</p><p>> cirurgias : colocagas de 8 Stents</p><p>Transfusões sanguíneas : Paciente relatou que necessitor de transfuse sanguí</p><p>Após Sel Vítima de Assalto, quando foi alvo de 3 tiros no tórax (tipo sanguíneo:</p><p>Tipo Of)</p><p>& VACINAS : Paciente Relata Calendário Vacinal Em Dia</p><p>7 Alergias : Paciente relata que não possui eleigia</p><p>Y MEDICAMENTOS EM USO : PACIENTE RELATA O USO DE HIDROLLOROTIALIDA</p><p>ANTECEDENTES FAMILIARES</p><p>~</p><p>DOENÇAS FAMILIARES :</p><p>· Avós : Paciente nas Recorda</p><p>·</p><p>-</p><p>· CONJUGUE : Diabetes</p><p>· Filhos: PACIENTE NEGA</p><p>· ne : Diabetes ;</p><p>Covid (morte-Grand</p><p>·Pai : Hipertense ; Covid (monte-75 anos)</p><p>-</p><p>Hábitos DE VIDA :</p><p>· Alimentação : Inadequada, Nes consome vegetais e frutas</p><p>-As· Atividades Físicas Diári e reguares: A minhadas YX por Semana</p><p>· consumo de Bebida alcoólica : Relata uso recreativo</p><p>· Ocupação atual e Ocupações Anteriores: MotoristaDe Ônibus</p><p>,</p><p>anteriormente e taxista</p><p>,</p><p>atualmente</p><p>· Tabagismo : Paciente Nega</p><p>· Uso de Drogas Ilícitas : Paciente Nega</p><p>· VIAGENS RECENTES (Local,Período De estadia : Paciente Nega</p><p>Condições socioeconómicas e culturais :</p><p>· condições culturais : Ensino médio jucompleto ,</p><p>Religial : catolicismo</p><p>· condições de moradia</p><p>,</p><p>saneamento básico e coleta delivo: casa própria em um brimo de classe média,</p><p>Asfaltado, Com Coleta De LIXO E SANEAMENTO BÁSICO</p><p>· condições econômicas : Rendimento de tres mil Reais</p><p>,</p><p>alenda aposentariade Sue conjugue</p><p>· Contato com pessoas ou Animais Doentes: Paciente nega</p><p>· vila conjugal e ajustamento familial: Paciente relata Boa relage Interpessoal com familiares E</p><p>Amigos</p><p>Exame Físico Geral</p><p>· Avaliação do Estado Geral: BEG · PELE/mucosas :</p><p>· FÁcies: Atídico ↳ Hidratação:</p><p>Cruzes : 114</p><p>· podesidra</p><p>,</p><p>com nem se</p><p>RESTRITO Ao LEITO SALIVAR E FILME LACRIMAL ADEQUADOS)</p><p>↳ coloração :</p><p>· Biotipo : BREVILInto Nomocorado(rosadd-</p><p>· medidas antropométricas :</p><p>↳ Altural) : 1 ,62</p><p>↳ Peso (kg) : 97</p><p>,</p><p>7</p><p>↳ Inc :(kg/m2) :</p><p>↳ circunferencia abdominal : 113 cm</p><p>· PANículo adiposo : Presente e mal distribuído ,com acúmulono agdomen</p><p>· musculatur : eutrófico</p><p>· veias superficiais : Nas visíveis</p><p>· circulação colateral: Não Possui</p><p>· Edema : Não possui</p><p>· estado de Nutrição : mal Nutrida</p><p>· fala e linguagen: Nomiel</p><p>,</p><p>sem alterações</p><p>· marcha : Paciente Restrito Ao Leito</p><p>· Nível de consciência :</p><p>↳ quantidade : Auto e alopsiquicamente orientado no temponoespago</p><p>↳qualidade : Vigil</p><p>Sinais VITAIS</p><p>·edurni patico)</p><p>· frequência de pulso (ppm) : So (Normotenso</p><p>· pressão arterial (mmHg) : 130/80 (pré-hipertenses)</p><p>Exame Físico específico</p><p>->CABEGA :</p><p>· crenio (forato e tamanho) ; tamanhoe formato Adequados,</p><p>nomocefálica</p><p>,sem Lesões ou</p><p>Deformidades</p><p>· Cabelos : Nas possui acopécia ou cawic</p><p>· movimentos da Cabeça : possui movimentos Nomeis</p><p>,</p><p>Sem Limitações</p><p>· FACE : ATípica</p><p>· Implantação das sobancelhas: Nomais</p><p>,</p><p>mas possuialopecia ou martrose</p><p>-</p><p>· Couro cabeludo : AUSÊNCIA De COSTASe PROTUBERENCIAS</p><p>-Pois e atra</p><p>-</p><p>↓</p><p>· pupilas (ISocónicas/Anisocóricas): Isofónicas bilateral</p><p>· Cílios : Implantação adequada</p><p>· Acuidade Visual: Boa acidadeVisualbilateAL</p><p>· Mobilidade Visual: Normais</p><p>,</p><p>bilateramente</p><p>·· fratura : Nas possui</p><p>· ProSe : Não Possui</p><p>· Conjutiva e escler: Nomais</p><p>,</p><p>Sen alterações de cor</p><p>,</p><p>bilateralmente</p><p>-> NARIZ :</p><p>· DESNIVELAMENTO : SEM DESNIVELAMENTO</p><p>· crepitações : Não Possui</p><p>· mucosa : Normal</p><p>,</p><p>sem alterações</p><p>· secreções : Nas possui</p><p>j</p><p>OUVIDOS</p><p>-></p><p>PALLIAvict</p><p>· Implantação : Adequada</p><p>· simetria :siméico</p><p>· Processo Inflamatório : AUSENTES</p><p>· secreções e PONTOS Dolorosos : Ausentes</p><p>OTOSCOPIA</p><p>-</p><p>- MEATO AUDITIVO EXTERNO</p><p>· Integridade da Pele : NORMAL</p><p>-</p><p>· presença de cerúmen : quantidade adeguara de carúmen</p><p>· descamação : Ausente</p><p>· secreções: Ausente</p><p>- Membrana DO TIMPANO</p><p>· Font : Normal</p><p>· ASPECTO : PEROLDA</p><p>·Cor PAt Integ</p><p>-> Cavidade OlaL E OROFARINGE :</p><p>VESTIBULO :</p><p>-</p><p>· mucosa jugal: Úmida</p><p>.</p><p>· Sulco GENGIVolabial: Adequado</p><p>· SULGo GENGIVOjugal : Adequado</p><p>OROFARINGE</p><p>· TONSICAS PALATINAS: SEMSinais FLOGÍSTICOS</p><p>· Véu Palatino: NomL</p><p>· Palest posterio sa faline : Normal</p><p>CAVIDADEOL:</p><p>· Lábios : Nomais</p><p>· nucost or: Únist</p><p>· Gengivas : Sem Sinais FLOGÍSTICOS</p><p>S</p><p>· Dentes : Sem Cáries</p><p>· palato elvula : Normis</p><p>· LÍNGUA : NOMAL</p><p>· assoalho da goca : Adequado</p><p>-> PESCOÇO</p><p>Inspeção e palpação</p><p>· PELE : Sem Sinais Flogísticos</p><p>, fistulações e Cicatrizes</p><p>· Fort: Normal</p><p>,</p><p>Sem alteraçõesJ</p><p>· volume: Normal</p><p>,</p><p>sem alterações</p><p>· Posição : Medial</p><p>,</p><p>Seguindo O Eixo Axial</p><p>· simetrias: Simétnico</p><p>· Movimentação : Adequest</p><p>· TURGENCIA OU Ingurgitamento Das JUGUALES : AUSENTES</p><p>· Vasos (Batimentos AnteriaisE venosos)</p><p>↳palpação : Nomais</p><p>,</p><p>semfrêmito</p><p>-> LINFONODOS</p><p>ABEGA E Pescoço</p><p>Avaliados: Pré-auriculares</p><p>,</p><p>Retro-Auricules</p><p>,</p><p>SUB-Mandibulares,</p><p>SUB-MENTONIANOS</p><p>,</p><p>cervicais Anteriores</p><p>,</p><p>CERVICAIS posteriores ,</p><p>SupraClaviculares</p><p>,</p><p>INFACLVICUALES</p><p>Dinzito ESQUERDO</p><p>TAMANHO NÃO PALPÁVEIS NÃO PALPÁVEIS</p><p>CONSISTÊNCIA NÃO PALPÁVEIS NÃO PALPÁVEIS</p><p>COALESCENCIA Nã PALPÁVEIS Nã PALPÁVEIS</p><p>N</p><p>MOBILIDADE NAO PALPÁVEIS NÃO PALPÁVEIS</p><p>SENSIBILIDADE Insolones INDOLONES</p><p>Sinais Flogísticos Ausentes AUSENTES</p><p>fístula Ausentes Ausentes</p><p>->TIREIDE</p><p>ABORDAGEM ANTERIOR :</p><p>· VOLUME: Normal</p><p>· consistência : Adequada</p><p>· Mobilidade : MÓVEL</p><p>· superficie : List</p><p>· Temperatura de pele : Norotérica</p><p>· presença de fremito e Sopro : Ausentes</p><p>· SENSigilidade : INDOLOnes</p><p>-> TÓRAX :</p><p>· Inspeção estática :</p><p>Formato Normal DO TÓRX ;</p><p>AusênciaDe abaulamentos e Depressões</p><p>· Inspeção Dinâmica :</p><p>Respiraças Torco-abdominal ; Ritmo Respiratórios e Amplitude Regulares; frequencia respiratória-17 Impo</p><p>EUPNÉICO; Pescoço Sem USO DE MUSCULTURAS ACESSÓRIAS; AUSÊNCIA DE SOPROS</p><p>RCRNFem2T</p><p>· palpação :</p><p>Expansabilidade torácica preservada bilateralmente; fremito Toraco-vocal Regular</p><p>=></p><p>· Percussão :</p><p>Son Calo Pulmonal E Submaciço Normais bilateralmente</p><p>· AUSCULA:</p><p>Son murmurio vesicula</p><p>,</p><p>son traqueal ,</p><p>Son Broncovesicul Normais bilaterais</p><p>,</p><p>SemRuídos</p><p>ADVENTÍCIOS ; RESSONENCIA VOCAL APRESENTA 33 NORMAL</p><p>DMA</p><p>Antropologia CULTURAL :</p><p>· cor: Branco</p><p>· Cultura : Multicultural comPredomínio Urbano</p><p>-</p><p>· Espiritualidade : Extrinsect</p><p>· SEXO : Macho</p><p>-IdentidadeDe Gênero : Homem</p><p>- satiSeages (afetiva/sexual) : Satisfeito</p><p>-4Apel: Masculino</p><p>-Orientage AFETIVO - SEXUAL: HETELOSSEXUAL</p><p>Socioeconômico :</p><p>· Renda Familial: R$4412</p><p>,</p><p>00</p><p>· Renda per capita : R$ 2206 ,</p><p>00</p><p>· Tipologia familial : Nucleal</p><p>· Classe Social :</p><p>· vulnerabilidade/ Risco social : Nãopossui vulnerabilidade e nem Risco Social</p><p>PSICOEMOCIONAL</p><p>Atual : Tranquilo e Satisfeito</p>