Evaluacion y manejo inicial

Prévia do material em texto

<p>@arilsonfb</p><p>Definición</p><p>La evaluación inicial debe ser repetida para identificar</p><p>cualquier posible deterioro en el estado del paciente que</p><p>indique la necesidad de una intervención adicional.</p><p>Distribución Trimodal de la muerte</p><p>El primer pico ocurre a escasos segundo o minutos de la</p><p>lesión:</p><p>- Apnea causada por lesión severas del encéfalo. o de la</p><p>medula espinal alta o por una ruptura cardiaca, aortica o</p><p>de los grandes vasos. Prevención</p><p>El segundo pico ocurre dentro de los primeros minutos</p><p>a varias horas después de sufrir la lesión:</p><p>- hematomas subdurales y epidurales, a hemoneumotórax,</p><p>a ruptura esplénica, a laceraciones hepáticas, a fracturas</p><p>pélvicas y/o a la presencia de otras lesiones múltiples</p><p>asociadas a la perdida significativa de sangre. Evaluación</p><p>y reanimación rápida.</p><p>El tercer pico ocurre varios días o semanas después del</p><p>traumatismo,</p><p>- Sepsis y a disfunción orgánica múltiple. El cuidado</p><p>provisto durante cada uno de los periodos anteriores</p><p>tiene impacto en los resultados durante esta etapa.</p><p>Trauma</p><p>Definición: Es la lesión que sufre el organismo por su</p><p>exposición a diferentes tipos de energía que sobrepasan</p><p>su umbral de tolerancia.</p><p>El manejo inicial es necesario siempre identificar y tratar</p><p>primero las lesiones que comprometen la vida.</p><p>Reanimación, estabilización de lesiones que ponen en riesgo</p><p>la vida, reevaluación, traslado o centros de traumatismos</p><p>más cercanos.</p><p>Hora Dorada</p><p>• Tiempo transcurrido desde la lesión hasta la asistencia</p><p>definitiva.</p><p>• Termino recordatorio de la prontitud y oportunidad con</p><p>que debe ser manejado este periodo caracterizándose</p><p>por la evaluación y resucitación con el fin de reducir la</p><p>incidencia de muerte.</p><p>• Es vital tener un sistema prehospitalario eficiente, que</p><p>cumpla con los principios básicos del manejo.</p><p>o Rápida valoración;</p><p>o Manejo apropiado de la vía aérea;</p><p>o Control eficiente de la hemorragia;</p><p>o Estabilización de fracturas;</p><p>o Iniciación de reemplazo de volumen en sangre en su</p><p>trayecto al hospital;</p><p>o Traslado en menor tiempo posible;</p><p>Evaluación inicial</p><p>• Preparación</p><p>• Triage</p><p>• Revisión primaria (ABCDE)</p><p>• Reanimación</p><p>• Anexos de la revisión primaria y reanimación</p><p>• Considerar la necesidad de traslado de pacientes</p><p>• Revisión secundaria (cabeza a pies e Historia Clínica)</p><p>• Anexos de la revisión secundaria</p><p>• Monitoreo continuo posterior a la reanimación y</p><p>reevaluación</p><p>• Tratamiento definitivo.</p><p>La revisión primaria y secundaria son repetidas</p><p>frecuentemente para identificar algún cambio en el</p><p>estado del paciente que indique la necesidad de una</p><p>intervención adicional.</p><p>¿Como es la preparación para una transición del área</p><p>prehospitalaria al ambiente hospitalario?</p><p>Se produce en dos diferentes entornos clínicos:</p><p>Primero: durante la fase prehospitalaria</p><p>- Todos los eventos deben coordinarse con los médicos</p><p>del hospital receptor.</p><p>Segundo: durante la fase hospitalaria.</p><p>- Las preparaciones debieron se hechas para facilitar la</p><p>rápida reanimación del paciente traumatizado.</p><p>Fase prehospitalaria</p><p>Avisar al hospital receptor para tener el material y personal</p><p>necesario para recibir al paciente.</p><p>Énfasis en:</p><p>- El mantenimiento de vías aérea;</p><p>- Control de hemorragia externas y shock;</p><p>- Inmovilización del paciente;</p><p>- Transporte inmediato hasta el centro más próximo,</p><p>preferiblemente un de trauma verificado;</p><p>- Se debe realizar obtención y presentación de</p><p>información necesaria para el triage en el hospital;</p><p>- Momento de la lesión – como ocurrió</p><p>@arilsonfb</p><p>@arilsonfb</p><p>- Historia Clínica;</p><p>- El mecanismo de lesión puede sugerir el grado de lesión</p><p>como así las lesiones especificas parar cuales el paciente</p><p>debe ser evaluado.</p><p>Fase Hospitalaria</p><p>• La planificación anticipada de la llegada del paciente con</p><p>trauma es esencial.</p><p>• Sala de shock/trauma preparado con todo el equipo</p><p>necesario</p><p>o Vía aérea</p><p>o Cristaloides templados (tipio)</p><p>o Monitores</p><p>o Comunicación con médicos adicionales. RX y</p><p>laboratorios</p><p>o Todo el personal debe llevar métodos de barrera</p><p>para los fluidos corporales. (mandil, gafas, guantes,</p><p>etc.)</p><p>Triage</p><p>• Consiste en la clasificación de los pacientes en base a su</p><p>necesidad para el tratamiento y recursos disponibles para</p><p>establecerlo</p><p>• El tratamiento se hace basado en las prioridades del ABC</p><p>• Clasificación de los pacientes en el campo y la decisión</p><p>con respecto a cuál centro médico deben ser</p><p>transportados.</p><p>• No es apropiado trasladar a un paciente con heridas</p><p>graves a un centro que no este certificado en trauma.</p><p>• Por lo general existen 02 tipos de situaciones de triage.</p><p>o Múltiples lesionados: no sobrepasa la capacidad del</p><p>hospital 01ro paciente con problemas que ponen en</p><p>peligro inmediato la vida y los que tienen lesiones</p><p>múltiples.</p><p>o Accidentes masivos o desastres: si sobrepasa la</p><p>capacidad del hospital, 01ro paciente con mayor</p><p>posibilidad de sobrevivir, con menos consumo de</p><p>tiempo, equipo, material y personal.</p><p>Revisión primaria</p><p>• ¿Cuál es la forma rápida y simples para evaluar el</p><p>paciente en segundos?</p><p>R – Hablar al paciente; preguntando su nombre; etc.</p><p>• Signos vitales con rapidez y eficacia</p><p>• Manejo</p><p>o Revisión primaria rápida</p><p>o Reanimación de funciones vitales</p><p>o Revisión secundaria más detallada</p><p>o Finalmente, inicio del tratamiento definitivo</p><p>Revisión primaria</p><p>La revisión primaria engloba el ABCDE de la atención en</p><p>trauma e identifica las amenazas para la vida siguiendo la</p><p>secuencia:</p><p>A Vía Aérea con restricción de movimiento de la</p><p>columna cervical.</p><p>B (Breathing) respiración y ventilación.</p><p>C Circulación con control de la hemorragia.</p><p>D Déficit (evaluación del estado neurológico.</p><p>E Exposición / control del ambiente.</p><p>Paso a Paso</p><p>A: MANTENIMIENTO DE LA VÍA AÉREA CON</p><p>PROTECCIÓN CERVICAL</p><p>Paso 01 – Valoración</p><p>- Determinar la permeabilidad</p><p>- Evaluar rápidamente la obstrucción de las vías</p><p>respiratorias.</p><p>Paso 02 – Manejar; establecer una vía aérea permeable</p><p>- Realice una maniobra de elevación del mentón o de</p><p>desplazamiento mandibular hacia adelante</p><p>@arilsonfb</p><p>- Despejar las vías respiratorias de cuerpos extraños;</p><p>- Inserte una cánula orofaríngea;</p><p>¿HAY OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA?</p><p>- Articula palabras</p><p>o V. Aérea normal</p><p>- Reparación ruidosa: obstrucción</p><p>o Gorgorismo</p><p>o Estridor</p><p>Indicaciones generales para vía aérea permeable y segura:</p><p>- Apnea</p><p>- Deterioro del estado de conciencia</p><p>- Glasgow menor o igual a 8</p><p>- Dificultad para mantener vía aérea permeable</p><p>- Fracturas faciales con vía aérea inestable</p><p>- Sospecha de probable obstrucción</p><p>- Protección de l vía aérea inferior de aspiración</p><p>- Hematoma retrofaríngeo</p><p>- Convulsiones sostenidas</p><p>- Lesión de la vía aérea por inhalación</p><p>- Insuficiencia respiratoria</p><p>- Requerimiento de ventilación prolongada</p><p>- Requerimiento de hiperventilación</p><p>- Requerimiento de cirugía de emergencia.</p><p>- Traumatismo craneoencefálico con compromiso del</p><p>estado de conciencia</p><p>- Trauma mayor de pared de tórax.</p><p>• Establecer una vía aérea definitiva</p><p>- Intubación</p><p>- Cricotiroidotomia quirúrgica</p><p>• Describir la insuflación a presión de la vía aérea, teniendo</p><p>en cuenta que es solo un procedimiento temporal.</p><p>Paso 03 – Mantener la columna cervical en posición neutra</p><p>con la inmovilización de instrucción como se requiere</p><p>cuando se establece vía aérea.</p><p>Paso 04 – Restablecer la inmovilización de la columna</p><p>cervical, con dispositivos adecuados después de establecer</p><p>la vía aérea.</p><p>- Si el paciente es capaz de comunicarse verbalmente no</p><p>es probable que la vía aérea este en peligro inmediato</p><p>- Glasgow</p><p>asegurar inmovilización de la</p><p>cabeza y cuello</p><p>• Determinar la frecuencia y profundidad de las</p><p>respiraciones</p><p>• Inspeccionar y palpar cuello y tórax buscando desviación</p><p>de la tráquea, movimiento del tórax unilateral y bilateral</p><p>uso de musculo accesorio y signos de lesión</p><p>• Percutir tórax buscando timpanismo</p><p>o matidez</p><p>• Auscultar el tórax bilateralmente.</p><p>Paso 02 – Tratamiento</p><p>• Administrar alto concentración de</p><p>O2</p><p>• Ventilar con una mascarilla con bolsa y válvula</p><p>• Aliviar neumotórax a tensión</p><p>• Sellar neumotórax abierto</p><p>• Colocare monitor de CO2 al tubo endotraqueal</p><p>• Colocar oxímetro de pulso.</p><p>Lesiones que afecta la ventilación</p><p>Las lesiones que pueden afectar la ventilación a corto plazo</p><p>incluyen:</p><p>- Neumotórax a tensión</p><p>- Tórax inestable con contusión pulmonar</p><p>- Hemotórax masivo</p><p>- Neumotórax abierto</p><p>- Neumotórax o hemotórax simples, fractura de costilla y</p><p>contusión pulmonar que pueden comprometer la</p><p>ventilación en un mayor grado. Usualmente son</p><p>identificados durante la revisión secundaria.</p><p>Dificultades encontradas:</p><p>Diferenciar entre los problemas de ventilación y compromiso</p><p>de vía aérea puede ser difícil:</p><p>- Paciente disnea y taquipnea profunda, impresión de que</p><p>su problema es relacionado con una vía respiratoria</p><p>inadecuada.</p><p>- Sin embargo, si el problema de ventilación es causado</p><p>por neumotórax o neumotórax a tensión, la intubación</p><p>puede conducir a un mayor deterior del paciente.</p><p>- Cuando la intubación es necesaria en PCT inconsciente,</p><p>el procedimiento en si puede agrave un neumotórax, las</p><p>RX de tórax se debe obtener tan pronto después de la</p><p>intubación e inicio de la ventilación</p><p>Vía aérea la cual no es posible intubar</p><p>Fallas en el equipo</p><p>@arilsonfb</p><p>Intubación endotraqueal de un PCT con una fractura de</p><p>laringe desconocida, o con total o incompleta de las vías</p><p>respiratorias puede precipitar oclusión o transición completa</p><p>de las vías respiratorias.</p><p>C: CIRCULACIÓN Y CONTROL DE HEMORRAGIA</p><p>Paso 01 – Valoración</p><p>- Identificar fuentes exanguinantes de hemorragia externa.</p><p>- Identificar fuentes potenciales de hemorragia interna.</p><p>- Pulso: calidad; frecuencia; regularidad y pulso paradójico.</p><p>- Color de la piel.</p><p>- Presión arterial, si el tiempo lo permite.</p><p>Paso 02 – Tratamiento</p><p>- Aplicar presión directa sobre sitios de hemorragia</p><p>externa.</p><p>- Considerar la presencia de una hemorragia interna, la</p><p>necesidad de intervención quirúrgica y obtener</p><p>interconsulta con cirugía.</p><p>- Colocar 02 catéteres intravenoso de grueso calibre.</p><p>- Simultáneamente, obtener sangre para laboratorios,</p><p>pruebas de embarazo, tipo sanguíneo y gasometría</p><p>arterial.</p><p>- Iniciar terapia intravenosa con solución cristaloide tibia y la</p><p>reposición de sangre.</p><p>- Prevenir la hipotermia.</p><p>- La hemorragia estrena es tratada con presión manual</p><p>sobre la herida</p><p>- Los torniquetes no se usan con frecuencia</p><p>- Las pinzas hemostáticas pueden dañar los nervios y las</p><p>venas.</p><p>- Las principales aérea de perdida de sangre oculta son:</p><p>o Tórax; Abdomen; Retroperitoneo; pelvis y Huesos</p><p>largos.</p><p>Dificultada encontradas</p><p>• ANCIANOS: capacidad limitada para aumentar su FC en</p><p>respuesta a la pérdida de sangre, taquicardia.</p><p>• La TA tiene poca correlación con el GC en pacientes</p><p>mayores</p><p>• Un tratamiento anticoagulante puede dar mayor perdida</p><p>de sangre</p><p>• NIÑOS: abundante reserva fisiológica y poco signo de</p><p>hipovolemia, cuando el deterioro ocurre, es precipitada y</p><p>catastrófico.</p><p>• ATLETAS: pueden tener bradicardia, o nivel habitual de</p><p>taquicardia por perdida sanguínea.</p><p>Valoración de la hipovolemia</p><p>Parámetros</p><p>Grados</p><p>I II (leve) III</p><p>(moderada)</p><p>IV (grave)</p><p>Perdida</p><p>sanguínea</p><p>(mL)</p><p>2000</p><p>Perdida</p><p>sanguínea</p><p>(%)</p><p>40%</p><p>Frecuencia</p><p>de pulso</p><p>100 >120 >140</p><p>Presión</p><p>arterial</p><p>Normal Normal Disminuida Disminuida</p><p>Presión del</p><p>pulso</p><p>(mmHg)</p><p>Normal o</p><p>aumentada</p><p>Disminuida Disminuida Disminuida</p><p>FR 14 a 20 20 a 30 30 a 40 >35</p><p>Dedito</p><p>Urinario</p><p>(mL/h)</p><p>>30 20 a 30 5 a 15 Despreciable</p><p>Presión</p><p>sanguínea</p><p>Normal Ortostática Hipotensión Hipotensión</p><p>grave</p><p>Síntomas</p><p>SNC</p><p>Normal Ansioso Confundido Obnubilado</p><p>Reemplazos</p><p>líquidos</p><p>(regla 3:1)</p><p>Cristaloides Cristaloides Cristaloides</p><p>y sangre</p><p>Cristaloide y</p><p>sangre</p><p>D: DÉFICIT NEUROLÓGICO</p><p>Paso 01 – Determinar el nivel de conciencia mediante la</p><p>escala de Glasgow</p><p>Paso 02 – Revisar las pupilas para determinar tamaño,</p><p>simetría y reactividad</p><p>•</p><p>ser tratadas inmediatamente.</p><p>OJOS:</p><p>- Agudeza visual y tamaño pupilar</p><p>- Hemorragia conjuntival y/o del fondo de ojo</p><p>- Lesión penetrante</p><p>- Lentes de contactos (retirar antes que ocurre el edema)</p><p>- Luxación del cristalino</p><p>- Atrapamiento ocular</p><p>CUELLO:</p><p>- Inspección: posición de la tráquea, venas yugulares,</p><p>deformidades, heridas, hematomas.</p><p>- Palpación: deformidades, heridas, hematomas, pulso</p><p>carotideo, enfisema subcutáneo, crepitación y/o dolor de</p><p>las apófisis espinosas</p><p>En los PCT con trauma maxilofacial o craneoencefálico se</p><p>debe presuponer que tienen lesiones de la columna cervical</p><p>TÓRAX:</p><p>- Inspección: hematomas, heridas, huellas de neumáticos o</p><p>marcas de cinturón de seguridad, signos de insuficiencia</p><p>respiratoria, asimetría.</p><p>- Palpación: enfisema subcutáneo (neumotórax o rotura</p><p>traqueal), crepitación costal</p><p>- Percusión: matiz local o en un hemitórax (contusión</p><p>pulmonar, hemotórax o atelectasia), timpánico</p><p>(neumotórax)</p><p>- Auscultación respiratoria: murmurios vesiculares</p><p>disminuidos (contusión pulmonar, atelectasia, derrame</p><p>pleural; neumotórax y hemotórax), crépitos (contusión</p><p>pulmonar)</p><p>- Auscultación cardiaca: disminución o abolición de los</p><p>tonos cardiacos (derrame cardiaco o taponamiento</p><p>cardiacos) taquiarritmias o extrasístoles (contusión</p><p>cardiaca)</p><p>ABDOMEN:</p><p>Objetivo principal es saber cuanto antes si el abdomen es o</p><p>no quirúrgico.</p><p>- Inspección: erosiones, hematomas, heridas, huellas de</p><p>neumáticos o de cinturón de seguridad (alertan lesiones</p><p>internas)</p><p>- Palpación: zonas dolorosas o contractura muscular</p><p>- Percusión: matidez (hemoperitoneo), timpanismo</p><p>(neumoperitoneo)</p><p>- Auscultación: ausencia de ruidos hidroaéreos sugiere</p><p>abdomen quirúrgico.</p><p>PERINEO; RECTO Y VAGINA:</p><p>= Detectar contusiones, hematomas, laceraciones y</p><p>sangrado uretral</p><p>= El examen vaginal debe realizarse en las pacientes con</p><p>riesgo de lesión genital</p><p>= Tono del esfínter anal: disminución o perdida sugiere</p><p>lesión medular</p><p>= Posición de la próstata: desplazada hacia arriba sugiere</p><p>rotura uretral</p><p>Sistema musculoesquelético</p><p>- Inspección: hematomas, heridas, deformidades,</p><p>movimientos – fuerza muscular (si la paciente esta</p><p>consciente)</p><p>- Palpación: pulsos distales, sensibilidad, rotación de los</p><p>huesos largos (crepitación o inestabilidad)</p><p>SISTEMA NEUROLÓGICO:</p><p>- Un examen neurológico completo incluye la evaluación</p><p>motora y sensorial de las extremidades =.</p><p>- Respuesta pupilar</p><p>- La escala de coma de Glasgow (ECG)</p><p>- Valoración de la columna: se coloca el paciente en</p><p>decúbito lateral mediante la maniobra de Roll log en cual</p><p>requiere de 5 persona.</p><p>- Inspección y palpación: hematomas, heridas abiertas,</p><p>desalineación vertebral, puntos dolorosos, la palpación se</p><p>realiza en sentido craneocaudal (deformidades y</p><p>hundimientos)</p><p>Anexos a la revisión secundaria</p><p>La radiografía mínima que se deben solicitar es:</p><p>• Columna vertebral lateral;</p><p>• Radiografía de tórax AP;</p><p>• Panorámica de pelvis AP;</p>