Assistência de Enfermagem na Emergência em Trauma

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Assistência de Enfermagem
na Emergência em Trauma
Ficha Técnica
Este material foi elaborado pela equipe do Programa Pós-Tec Enfermagem, executado em parceria
entre o Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) e a Universidade Federal da Paraíba (UFPB).
Presidente do Cofen
Profa.Dra. Betânia Maria Pereira dos Santos
Autoria
Prof. Ms. Sérgio Dias Martuchi
Profa. Dra. Angela Amorim de Araújo
Profa. Dra. Verbena Santos Araújo
Profa. Dra. Anne Karoline Candido Araújo
Profa. Dra. Aurilene Josefa Cartaxo de Arruda Cavalcanti
Profa. Dra. Fabíola Fialho Furtado Gouvêa
Profa. Dra. Maria Soraya Pereira Franco Adriano
Colaboração
Profa. Dra. Andréa Mendes Araújo
Profa. Dra. Anna Cláudia Freire de Araújo Patrício
Profa. Dra. Fernanda Maria Chianca da Silva
Profa. Dra. Ivanilda Lacerda Pedrosa
Profa. Dra. Marcella Costa Souto Duarte
Profa. Dra. Márcia Rique Carício
Profa. Dra. Rebeka Maria de Oliveira Belo
Coordenação do Programa Pós Tec
Profa. Dra. Anne Karoline Candido Araújo
Profa. Dra. Fabíola Fialho Furtado Gouvêa
Profa. Dra. Maria Soraya Pereira Franco Adriano
Profa. Dra. Aurilene Josefa Cartaxo de Arruda Cavalcanti
Coordenação do Curso Urgência e Emergência/APH
Profa. Dra. Angela Amorim de Araújo
Profa. Dra. Verbena Santos Araújo
Diagramação e Projeto Gráfico
Luis Henrique Augusto de Lima
Assessoria Pedagógica
Emília Cristina Ferreira de Barros
Revisão Textual
Isaac Newton Cesarino da Nóbrega Alves
Imagens
freepik.com | pexels.com | pixabay.com | unsplash.com
APRESENTAÇÃO
1. CINEMÁTICA DO TRAUMA
2. AVALIAÇÃO PRIMÁRIA - XABCDE
3. MANEJO DA VIA AÉREA SUPERIOR
4. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
5. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO TRAUMA
DE EXTREMIDADES (MUSCULO ESQUELÉTICO)
5. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO TRAUMA
DE EXTREMIDADES (MUSCULO ESQUELÉTICO)
6. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO TRAUMA DE TÓRAX E PELVE
7. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO FERIMENTO
POR ARMA DE FOGO E ARMA BRANCA
8. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO TRAUMA EM GESTANTE
9. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO TRAUMA PEDIÁTRICO
REFERÊNCIAS
CONTATOS
2.1. X - HEMORRAGIA EXTERNA EXSANGUINANTE
2.2. A - VIA AÉREA E PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL
2.3. B - VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO
2.4. C - CIRCULAÇÃO E CONTROLE DA HEMORRAGIA
2.5. D - DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
2.6. E - EXPOSIÇÃO E CONTROLE DO AMBIENTE
6.1. TRAUMA DE TÓRAX
6.2. TRAUMA DE PELVE
SUMÁRIO
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20
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Identificar lesões existentes e garantir estabilização dos sinais de agravo durante
o atendimento ao trauma na sala de emergência.
Conhecimento de anatomia da via aérea e técnica para manuseio nas vítimas de
trauma;
Executar ações de contenção de sangramentos pertinentes ao Técnico em
Enfermagem;
Colaborar com a equipe para a execução das manobras avançadas de
manutenção da vida dos pacientes de trauma;
Objetivo:
Competências:
Apresentação
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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA EMERGÊNCIA EM TRAUMA
Para uma melhor compreensão sobre a problemática do atendimento ao paciente
traumatizado multissistêmico, faz-se necessário algumas definições e conceitos que
permitirão entender todos os elementos que cercam o indivíduo vítima dessa
condição, seja ela de origem intencional ou não.
Em qualquer tipo de trauma há três fases distintas de abordagem, mas sempre
interligadas, que tem como objetivo salvar uma vida: a fase do atendimento pré-
hospitalar, a fase do atendimento hospitalar e a fase de reabilitação. Neste capítulo
abordaremos a fase hospitalar, que engloba a avaliação inicial, a reanimação e o
tratamento definitivo, com ênfase em alguns aspectos da avaliação inicial e
reanimação
Independente da assistência ser prestada no Atendimento Pré-hospitalar (APH) ou
na Sala de Emergência (SE), as definições e conceitos não mudam, e sim, auxiliam no
melhor preparo da equipe em prestar um atendimento com qualidade, objetivando a
rápida identificação das lesões que ameaçam a vida, o tratamento e a reabilitação,
num contexto seguro ao paciente, família e equipe.
O trauma é conceituado como uma doença e consta na Classificação Internacional
de Doenças (CID-10), no Capítulo XX – Causas externas de morbidade e mortalidade,
podendo estar associado ao Capítulo XIX – Lesões, envenenamento e algumas outras
consequências de causas externas.
1. Cinemática do trauma
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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA EMERGÊNCIA EM TRAUMA
As doenças são entendidas dentro de um conceito chamado de tríade
epidemiológica, onde são caracterizados um agente causador, um hospedeiro que
pode desenvolver a doença ou não e um ambiente,onde os dois elementos
anteriores se interagem. Como exemplo, podemos citar a dengue, tendo como
agente causador um arbovírus do gênero Flavivirus (o mosquito Aedes aegyptié o
vetor que carrega o vírus), o homem como o hospedeiro (que desenvolve a doença)
e um ambiente favorável (locais de proliferação dos mosquitos). Fazendo uma
analogia com o trauma, por exemplo, numa colisão de uma motocicleta contra um
poste, podemos inferir que o agente é transferência de energia física, o hospedeiro é
o homem e o ambiente é o local da ocorrência (podendo ter fatores contribuintes,
como uso de álcool, excesso de velocidade, entre ouros). Portanto, se entendemos a
tríade epidemiológica da dengue, podemos agir para preveni-la, pois trata-se de uma
doença previsível, assim como no trauma, ou seja, a prevenção ainda é e sempre será
a melhor forma de evita-lo, através de políticas públicas que intervenham nos fatores
contribuintes para sua ocorrência, como por exemplo as leis de limite de velocidade,
de consumo “zero” de álcool e drogas antes de dirigir, sinalização de vias, entre
outras, constantes na Lei 9.503/97 do Código de Trânsito Brasileiro e suas
resoluções.
No trauma, há uma transferência externa de energia entre dois corpos, podendo ser
um deles o homem e outro um objeto qualquer (um muro, um poste, um cabo de
energia, uma chama, o sol, entre muitos outros). Ou dois corpos humanos podem se
chocar, por exemplo, num acidente entre duas motocicletas, onde há transferência
de energia cinética entre eles na forma de velocidade.
A energia física (agente causador do trauma) se apresenta de cinco formas, a saber:
cinética (colisões), térmica (calor e frio), química (ácidos e bases), elétrica
(eletricidade) e radiativa (ondas eletromagnéticas ou partículas, emitidas por fontes
naturais ou por fontes produzidas pelo homem).
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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA EMERGÊNCIA EM TRAUMA
No trauma produzido por energia elétrica há transferência de energia em forma de
eletricidade, cujas lesões podem ser apenas externas e também internas. O que
difere é quantidade e o tempo que o corpo humano fica exposto a esta agressão, ou
seja, quanto maior a corrente elétrica e maior o tempo de contato, maiores e mais
graves serão as lesões, sejam elas externas ou internas. Os raios também fazem parte
desse mecanismo de trauma, cujas cargas elétricas envolvidas são de milhares de
volts e a incidência de morte pode chegar a 10% das pessoas atingidas.
Os traumas causados por energia química estão associados ao contato do corpo
humano com elementos químicos, sejam eles, sólidos (soda caustica), líquidos (ácido
sulfúrico) ou gasosos (amônia), cujos danos são muito sérios, podendo levar à morte
em minutos após exposição.
As lesões por energia térmica, principalmente aquelas causadas pela transferência
em forma de calor, geralmente são causadas em incêndios nos mais diferentes
ambientes. Podem estar associados outros mecanismos de trauma, como por
exemplo, intoxicação por monóxido de carbono (a fumaça dos incêndios), lesões
perfurantes ou contusas (queda de estruturas sobre a pessoa), fraturas (casos de
incêndio de veículo seguido de colisão). Quando avaliadas isoladamente, a gravidade
do paciente está associada à extensão e à profundidadedas queimaduras. Contudo,
um paciente com queimadura em vias aéreas, mesmo que de grau e extensão
pequenos, pode evoluir rapidamente para um edema das estruturas da anatômicas
da faringe e laringe e, se não identificadas e atendidas rapidamente podem levar o
paciente a procedimentos desnecessários (traqueostomia), ou mesmo à morte.
A energia radiativa, do tipo artificial, raramente ocorre, principalmente no Brasil,
apesar de ter havido um sério acidente ocorrido na cidade de Goiânia em 1987, pelo
descarte indevido de uma capsula de RX, manipulada por dois catadores de lixo,
liberando o elemento radioativo Césio-137. Nesse caso, fica claro o quanto um
ambiente pode colaborar na ocorrência de um grave evento. Uma outra forma de
trauma com energia radiativa são as queimaduras por raios solares, comuns em
nosso país, por sua característica tropical, cujos efeitos, na maioria das vezes, são
leves e raramente moderados.
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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA EMERGÊNCIA EM TRAUMA
Em todos os mecanismos de trauma acima mencionados, o tempo de exposição e a
quantidade do agente físico que entrou em contato com o corpo, são fatores
determinantes para a gravidade das lesões e consequente prognóstico de vida.
Todas causam queimaduras de vários níveis de profundidade e de extensão;
contudo, saber a o agente que as causou é fundamental para o melhor tratamento e
sobrevida dos pacientes.
No que tange os traumas relacionados à transferência de energia cinética (estudo
dos movimentos), se encontram a grande maioria das causas de morte no Brasil e no
mundo. O principal elemento envolvido na gravidade das lesões associadas à
transferência de energia cinética é a velocidade. E um fator comum em todas as
circunstâncias é a colisão entre dois corpos, sendo um deles o corpo humano. Há a
premente necessidade em definir como a colisão entre dois corpos, tanto na
situação de um corpo colidir-se com um objeto fixo ou em movimento (colisão de
automóvel contra um poste ou entre dois automóveis em movimento) ou um objeto
em movimento colidir-se contra um corpo parado ou em movimento (projétil de
arma de fogo). O termo colisão, portanto, se aplica a qualquer situação em que haja
o choque entre dois corpos, independente do sentido em que ocorre. Obviamente
quando se trata da questão do trauma, um desses corpos é o do homem.
Os mecanismos de trauma envolvidos nessa abordagem podem ser divididos em
dois grupos: mecanismo de trauma fechado e mecanismo de trauma penetrante. No
primeiro encontraremos as colisões automobilísticas (incluindo as motocicletas), as
quedas de altura e os atropelamentos. As lesões penetrantes podem ser dividias
conforme o mecanismo causador, a saber, armas brancas e armas de fogo.
Obviamente, podem ocorrer dois mecanismos de trauma simultaneamente, como por
exemplo, um indivíduo que ao trafegar com sua motocicleta sofreu um impacto de
um projétil de uma arma de fogo e veio a chocar-se contra um poste. Para estas
circunstâncias, onde estão envolvidos dois mecanismos de trauma distintos,
conceitua-se como politraumatismo.
Na tabela 01 pode-se verificar a relação entre mecanismo de trauma e potenciais
lesões associadas, não se limitando a elas, porém são frequentemente encontradas.
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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA EMERGÊNCIA EM TRAUMA
Mecanismo de trauma
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Tipo de colisão Lesões potenciais
FECHADO
Colisão de auto
frontal
Fratura de coluna cervical
Trauma de tórax
Contusão cardíaca
Lesões na artéria aorta
Lesões em baço e/ou fígado
Fratura de pelve
Fratura de fêmur
Trauma craniencefálico
Trauma de face
Lesões no pescoço
Trauma craniencefálico
Fratura de coluna cervical
Trauma de tórax
Lesões na artéria aorta
Rotura do diafragma
Lesão de baço, fígado e/ou rins
Fratura de pelve
*As lesões dependem do lado que o veículo
sofreu o impacto e se há outro ocupante no
veículo
Tabela 01 - Mecanismo de trauma e lesões associadas
Colisão de auto
lateral*
Colisão de auto
traseira
Ejeção do veículo
Lesões na coluna cervical
Trauma craniencefálico
Lesões nas partes moles do pescoço
Não há uma região anatomia
determinada de lesão
Tem potencial de apresentar as mais
diversas lesões
Lesões de padrão grave
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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA EMERGÊNCIA EM TRAUMA
Colisão de moto
frontal*
Colisão de moto
lateral*
Atropelamento
Atropelamento
Queda de altura
Fratura bilateral de fêmur
Fratura de membros superiores
Fratura de pelve
*Demais lesões quando o paciente cai ao solo
ou sob o veículo ou ainda sob o veículo
Fraturas de membros inferiores
Amputações traumáticas
*As lesões estão relacionadas ao lado e que
ocorreu o impacto, somadas as demais
quandocai ao solo ou sob o veículo ou ainda
sob o veículo
Trauma craniencefálico
Lesões na artéria aorta
Lesões de vísceras abdominais
Fratura de membros inferiores e pelve
*O padrão de lesão está associado ao tipo de
veículo e se adulto ou criança
Trauma craniencefálico
Lesões na artéria aorta
Lesões de vísceras abdominais
Fratura de membros inferiores e pelve
*O padrão de lesão está associado ao tipo de
veículo e se adulto ou criança
Trauma craniencefálico
Lesão alta da coluna cervical
Lesões de vísceras abdominais
Fratura pélvica
Fratura bilateral de membros inferiores
*O padrão de lesão está associado ao tipo de
estrutura onde ocorreu a queda e a forma
como o corpo colidiu com essa estrutura
Penetrante
Arma branca
Arma de fogo
Região torácica anterior
Lesões cardíacas
Hemotórax/pneumotórax
Hemopneumotórax
Região Tóracoabdominal esquerda
Lesões no diafragma e baço
Hemopneumotórax
Abdome
Todas as vísceras abdominais, rins,
fígado, grandes vasos; dependendo da
região da penetração e direção da
arma
*São armas de baixa energia
Os órgãos lesados estão diretamente
relacionados com o local da entrada do
projétil, do trajeto e do tipo de arma
*São armas de média ou alta energia
ESPECIALIZAÇÃO TÉCNICA DE NÍVEL
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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA EMERGÊNCIA EM TRAUMA
Autor: Ms. Sérgio Dias Martuchi, 2023
Para todos os mecanismos descritos na tabela 01, a velocidade é o maior fator de
gravidade das lesões dos órgãos, incluindo aquelas relacionadas aos traumas
penetrantes, que serão abordadas em capítulos posteriores. Da mesma forma, seja
em velocidade maior ou menor, aqui tratamos sempre de um impacto entre um
objeto e o corpo de um paciente, onde a energia mecânica, em forma de velocidade,
é transferida para os órgãos internos.
Imaginemos um veículo a 100 km/h que colidiu com um poste, sem que tenha havido
a desaceleração antes, ou seja, a frenagem; e o ocupante motorista sem cinto de
segurança. Na mesma proporção, o corpo humano também está a 100 km/h, assim
como os seus órgãos internos. Quando ocorre a colisão do veículo contra o poste, o
corpo do motorista vai colidir contra as estruturas do veículo (volante, painel, para-
brisas) e os órgãos internos contra as estruturas que os protegem (caixa torácica,
calota craniana) causando as lesões. Nesse mesmo cenário, porém com uma
velocidade de 40 km/h, a força de impacto transferida para o corpo humano é muito
mais baixa, causando lesões de menor gravidade. Os dispositivos de proteção do
veículo, como airbags, cinto de segurança, protetor posterior de cabeça, não evitam
a colisão, mas diminuem consideravelmente a gravidade das lesões, evitando que o
corpo colida contra as estruturas do veículo e que um passageiro, por exemplo, seja
ejetado do veículo.
Pode o leitor estar questionando o porquê em saber desses conceitos, tendo em
pauta que o atendimento se dará na SE (sala de emergência). Mesmo que o paciente
tenha sido trazido por um Serviço de APH, como por exemplo o SAMU 192 ou o
Corpo de Bombeiros, saber o que ocorreu na cena é fundamentalpara direcionar
nosso pensamento para as potenciais lesões, que já vimos estão associadas ao
mecanismo do trauma. As informações da equipe de APH são fundamentais nesse
sentido.
Porém, muitos pacientes podem adentrar uma SE por demanda espontânea, trazidas
por populares, em veículos de passeio, ou mesmo pelo policiamento local.
Novamente as informações do mecanismo de trauma serão, nesse caso, ainda mais
importantes na busca de lesões que ameaçam a vida, cuja avaliação direcionada e
organizada, o que chamamos de avaliação primária e avaliação secundária no
trauma, devem ser de conhecimento de toda a equipe.
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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA EMERGÊNCIA EM TRAUMA
Uma SE é um ambiente de alto estresse, por conta da linha tênue entre a vida e a
morte dos pacientes, cuja equipe deve se manter em constante atenção e em
condições de atuar nas mais variadas situações de emergência. Em grandes hospitais
as SE podem estar separadas em locais distintos de atendimento,sendo uma delas
exclusiva para o paciente em emergência clínica e outra para os pacientes vítimas de
trauma.Contudo, na grande maioria das instituições de saúde, sejam elas hospitalares
ou de pré-hospitalar fixo, independentemente do tipo da emergência, os pacientes
são atendidos em um mesmo ambiente. Portanto, todos os materiais, medicamentos
e equipamentos devem ser checados continuamente, para que não se tenha a
necessidade de sair da sala para buscar qualquer que seja o recurso. Cabe ao
Enfermeiro escalonar a equipe de enfermagem para esta organização, ficando os
Técnicos de Enfermagem responsáveis pela checagem de materiais e medicamentos,
enquanto o Enfermeiro com os equipamentos.
No que tange às questões éticas e legais, na Lei do Exercício Profissional da
Enfermagem (Lei 7.498 de 25 de junho de 1986), cabe ao Técnico de Enfermagem:
ESPECIALIZAÇÃO TÉCNICA DE NÍVEL
MÉDIO EM ENFERMAGEM13
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA EMERGÊNCIA EM TRAUMA
“Art. 12 – O Técnico de Enfermagem exerce atividade de nível médio, envolvendo
orientação e acompanhamento do trabalho de Enfermagem em grau auxiliar, e
participação no planejamento da assistência de Enfermagem, cabendo-lhe
especialmente:
§ 1º Participar da programação da assistência de Enfermagem;
§ 2º Executar ações assistenciais de Enfermagem, exceto as privativas do
Enfermeiro, observado o disposto no Parágrafo único do Art. 11 desta Lei;
§ 3º Participar da orientação e supervisão do trabalho de Enfermagem em grau
auxiliar;
§ 4º Participar da equipe de saúde....”
Mesmo estando o Técnico de Enfermagem inabilitado ética e legalmente a
procedimentos e avaliações de pacientes graves, o conhecimento do passo-a-passo
da avalição e atendimento ao paciente gravemente traumatizado lhe trará melhor
entendimento das orientações do Enfermeiro na SE, colaborando com toda a equipe
para qualidade da assistência prestada. A constante vigilância dos sinais vitais e do
estado da resposta neurológica (alteração do nível de consciência) são elementos
fundamentais para mudanças de conduta frente ao deterioramento do paciente, cuja
prescrição de enfermagem direcionada a esses achados são a chave para um
atendimento seguro e livre de danos aos pacientes.
A avaliação primária no trauma é a chave para o sucesso de um bom atendimento e
melhor prognóstico para o paciente. A regra mnemônica XABCDE está associada aos
agravos que levam o indivíduo à morte rapidamente, e suas respectivas funções do
organismo.
X– Hemorragia Externa Exsanguinante (sangramento grave)
A – Via Aérea e Proteção da Coluna Cervical
B – Ventilação e Respiração
C – Circulação e Controle de hemorragia
D – Disfunção Neurológica
E – Exposição e Controle do Ambiente
O papel do Técnico de Enfermagem durante esta etapa do atendimento ao paciente
traumatizado multissistêmico, sob orientação do Enfermeiro, é de auxiliá-lo no
exame físico, na contenção de hemorragias, na verificação dos sinais vitais
(frequência respiratória, frequência cardíaca, pressão arterial), na manipulação do
paciente, na instalação de um acesso venoso, na coleta de exames laboratoriais, nas
imobilizações de extremidade, na reanimação cardiopulmonar, no transporte, entre
outros. Quando toda a equipe conhece os passos da avaliação primária, os
procedimentos cabíveis ao Técnico de Enfermagem, ocorrem de forma a seguir uma
sequência lógica, priorizando o que de fato é mais importante para o paciente sob a
ótica da reanimação no trauma, ou seja, identificar e tratar as lesões que ameaçam a
vida.
Veremos a seguir cada componente da avaliação primária.
2. Avaliação primária - XABCDE
ESPECIALIZAÇÃO TÉCNICA DE NÍVEL
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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA EMERGÊNCIA EM TRAUMA
A principal causa de morte no trauma é o sangramento, seja ele por uma lesão
externa ou interna, até que se prove o contrário. Nesse item trataremos das
hemorragias externas, como identificá-las e tratá-las imediatamente, até que se
tenha o diagnóstico da área anatômica lesada e conduta cirúrgica definida.
Um sangramento externo pode ocorrer em três estruturas distintas, porém podem
estar associadas; a saber: em capilares sanguíneos, em veias e em artérias.
2.1. X – Hemorragia Externa Exsanguinante
ESPECIALIZAÇÃO TÉCNICA DE NÍVEL
MÉDIO EM ENFERMAGEM15
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA EMERGÊNCIA EM TRAUMA
O sangramento de capilares sanguíneos é superficiais e está associado a escoriações
e abrasões, como por exemplo, em pacientes vítimas de queda de moto ou bicicleta.
Não há risco iminente de morte.
O sangramento venoso pode ser superficial ou mais profundo, mas não tem a
capacidade de causar um choque hemorrágico grave, pois a musculatura das veias
não tem a capacidade de pulsação e, consequentemente, não sofrem ação das
pressões originárias dos ventrículos. Sua principal característica é de uma coloração
vermelho (bastante) escuro e o sangramento não ocorre em jato, sendo facilmente
controlado com uma compressa de gaze e um curativo compressivo.
A1
B1
A - Compressão direta
B - Curativo compressivo
Comprimir o local do ferimento com as próprias mãos, utilizando
um chumaço de compressas cirúrgicas, pontualmente no local do
extravasamento. Não se deve afrouxar a compressão em hipótese
alguma. Caso não cesse ou não tenha membros suficientes na
equipe, considerar um curativo compressivo.
Colocar mais compressas sobre as primeiras já colocadas (jamais
retirar as compressas já colocadas) e fazer a instalação de uma
faixa de crepe firmemente sobre o local, não devendo ser
afrouxada ou retirada em hipótese alguma. Caso não haja a
cessação do sangramento, deve-se utilizar o torniquete.
O sangramento arterial é o que causa a morte do paciente rapidamente e, quanto
mais calibrosa a artéria, maior a quantidade de sangue perdido e em menor tempo.
As artérias possuem mais camadas em sua estrutura, com uma musculatura capaz de
se contrair para que o sangue ejetado do ventrículo esquerdo (rico em oxigênio)
chegue em todos os órgãos e tecidos do corpo humano. Dessa forma, quando
lesionadas por um trauma penetrante ou fechado, mantém a sua contração, fazendo
com que o sangue seja jorradodo local do ferimento em forma de jatos intermitentes,
reproduzindo a pulsação de sua musculatura. A característica desse sangue é de um
vermelho vivo (claro), pois é rico em oxigênio.
Para os sangramentos arteriais podemos utilizar três técnicas de contenção:
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MÉDIO EM ENFERMAGEM16
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA EMERGÊNCIA EM TRAUMA
C1
C - Torniquete
Deve ser usado somente em sangramentos de extremidades,
sempre acima da lesão exsanguinante, cuja altura máxima são as
axilas nos membros superiores e virilha nos membros inferiores.
Não deve ser colocado em articulações. A pressão aplicada no
dispositivo é aquela suficiente para cessar o sangramento. Só
deve ser retirado no Centro Cirúrgico.
ESPECIALIZAÇÃO TÉCNICA DE NÍVEL
MÉDIO EM ENFERMAGEM17
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEMNA EMERGÊNCIA EM TRAUMA
Como estamos nos referindo a uma SE, cuja estrutura comporta todos os recursos
materiais, medicamentos, equipamentos e recursos humanos, direcionados ao
atendimento ao paciente gravemente enfermo, a equipe deve trabalhar
sincronicamente, onde cada membro tem seu papel definido dentro de um fluxo de
previamente definido, com base nos guidelines internacionais e nos limites ético-
legais de cada profissional, estando o Técnico de Enfermagem atuando sob a
orientação do Enfermeiro.
Existem vários materiais pré-fabricados para utilização nestas circunstâncias,
principalmente no campo do APH, o que não impede de também estarem disponíveis
no ambiente hospitalar ou em Unidades de Pronto Atendimento (UPA). Contudo,
caso não estejam disponíveis, outros materiais podem substituí-los, talvez com uma
menor efetividade, mas nunca se deve deixar de executar um protocolo de
contenção de hemorragia externa grave com a justificativa de não possuir uma
versão comercial desses dispositivos.
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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA EMERGÊNCIA EM TRAUMA
Após atendida a situação que mais mata no trauma, um sangramento exsanguinante,
o próximo passo é verificar a via aérea do paciente e imediatamente imobilizar a
coluna cervical, ainda com as mãos, até a colocação do colar cervical e um
imobilizador lateral de cabeça.
O objetivo dessa fase da avaliação é verificar se existe a permeabilidade da via aérea,
buscando por sinais de obstrução, reconhecimento de trauma de face e de
mandíbula e lesões diretas no pescoço.
Pode haver a necessidade de aspiração imediata da via aérea superior, a qual deve
ser realizada pelo Enfermeiro, utilizando aspirador de ponta rígida. A obstrução da
via aérea pode ser causada por corpos estranhos ao organismo ou mesmo por um
dente quebrado ou conteúdo gástrico oriundo de regurgitação. Nunca tentar retirar
um objeto da boca do paciente com suas mãos, pois o doente pode estar com
reflexos e morder o profissional, causando sérios danos e comprometendo o
atendimento, em razão da não continuidade na equipe.
Para a realização da abertura da via aérea deve utilizar a manobra da Jaw Trust,
mantendo a imobilidade da coluna cervical. Caso o paciente não consiga manter uma
via aérea aberta espontaneamente, deve-se utilizar de um dispositivo conhecido
como Cânula Orofaríngea (cânula de Guedel). Contudo, ela só pode ser utilizada se o
paciente estiver completamente sem resposta a qualquer, pois pode causar estímulo
de vômito.
Doentes com queimadura de via aérea necessitam de IOT imediata, pois se
postergada pode ocorrer o fechamento da glote por edema das estruturas da via
aérea superior. Da mesma forma, pacientes com escore de Glasgow igual ou menor
que 8 pontos, também devem ser intubados rapidamente.
2.2. A – Via Aérea e Proteção da Coluna Cervical
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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA EMERGÊNCIA EM TRAUMA
Procedimentos como a intubação orotraqueal e/ou a cricotireoidostomia (cirúrgica)
não são de competência dos profissionais de enfermagem, porémtodo material de
intubação deve estar plenamente disponível para uso imediato, e a equipe
empenhada em auxiliar o profissional competente a resolver o problema.
Tão logo a avaliação e o tratamento da via aérea estejam encerrados, deve-se
colocar o colar cervical no paciente, podendo abri-lo quando necessário, desde que
seja mantida a imobilização cervical.
ESPECIALIZAÇÃO TÉCNICA DE NÍVEL
MÉDIO EM ENFERMAGEM20
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2.3. B – Ventilação e Respiração
O próximo passo é verificar se o paciente respira e, se sim, a qualidade dessa
respiração.
O primeiro passo é descobrir o tórax do paciente, para avaliar se há expansibilidade
torácica e se ocorre nos hemisférios tórax, direito e esquerdo.
Após essa etapa, o Enfermeiro continuará com a avaliação através da ausculta
pulmonar, palpação e percussão da caixa torácica. Também deve ser realizada a
ausculta cardíaca. Toda essa propedêutica tem por finalidade procurar por sinais e
sintomas consequentes de lesões de órgãos que se encontram sob a caixa torácica,
como os pulmões, coração, grandes vasos sanguíneos, entre outras
estruturasfundamentais para a mecânica respiratória e cardíaca.
Elementos importantes nessa avaliação é reconhecer alterações anatômicas
consequentes a um trauma pulmonar ou cardíaco, como a dilatação das veias do
pescoço e desvio da traqueia. Também pode ser observado um edema na face,
pescoço e tórax, de característica muito perceptível, causando deformações nessas
áreas, denominado enfisema subcutâneo.
Caso seja confirmado uma lesão pulmonar, mais frequentemente um pneumotórax,
todo material deve estar disponível para uma punção de alívio e posterior drenagem
torácica convencional, assim como material para uma punção cardíaca (de Marfan)
para aliviar um possível tamponamento cardíaco.
Faixa etária
Bebês
Crianças
Adultos
Idosos
Frequência
cardíaca
(pulsação)
100 a 160 bpm
80 a 120 bpm
60 a 100 bpm
45 a 90 bpm
Frequência
respiratória
Tabela 2 - Sinais vitais nos diversos ciclos de vida
30 a 60 mm
20 a 30 mm
12 a 20 mm
16 a 25 mm
Pressão arterial
(valor máximo
aceitável)
110/75 mmHg
120/80 mmHg
139/89 mmHg
Mulher: 134/84 mmHg
Homem: 135/88
mmHg
Temperatura
Entre 36,1ºC e
37,2ºC
Entre 36,1ºC e
37,2ºC
Entre 36,1ºC e
37,2ºC
Entre 36,1ºC e
37,2ºC
Contudo, uma alteração respiratória pode não estar diretamente relacionada a um
trauma torácico, mas sim a um trauma craniencefálico que, por lesão direta ou
compressão do centro nervoso respiratório, levará a alterações da frequência e ritmo
respiratório, assim como da profundidade da caixa torácica nos esforços
respiratórios. Uma referência ao padrão respiratório normal e alterações estão
relacionadas na tabela abaixo.
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MÉDIO EM ENFERMAGEM21
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA EMERGÊNCIA EM TRAUMA
Dependendo das alterações obtidas durante a avaliação, o paciente pode necessitar,
no mínimo, de um aporte de oxigênio, o qual sempre deve ser oferecido com MNR a
um fluxo de 12 a 15 l/min. Dado o fato que o paciente respire, porém necessite de
uma via aérea avançada, deve-se proceder a obtenção de um acesso venoso
periférico para a medicalização antes do procedimento, mediante prescrição médica.
Medicamentos comumente usados incluem Propofol, Etomidato, Dormonid, Fentanil,
Succinilcolina, entre outros.
Nessa parte da avaliação, toda a equipe deve estar empenhada em encontrar sinais e
sintomas de uma hemorragia interna, pois o risco de morte por uma hemorragia
externa já foi avaliado e tratado anteriormente. E, obviamente, como o próprio nome
diz, não podemos visualizar o sangramento por estar dentro do corpo humano, mas
podemos identificar vários sinais e sintomas que o corpo emite em razão da perda
sanguínea.
Quando há um sangramento importante o organismo lança mão de algumas
estratégias para salvaguardar o fornecimento de sangue para órgãos nobres:
coração, pulmão e cérebro. Quando isso acontece há uma mudança considerável em
toda a circulação sanguínea das extremidades e outros órgãos, como intestinos,
músculos e pele. Entendendo que no sangue existem glóbulos brancos (proteção do
organismo) e glóbulos vermelhos (rico em hemácias) e que esse último é o
responsável em carregar o oxigênio para todo o organismo, quando há falta dele, e
mesmo que se ofereça uma FIO² 100% por máscara não reinalante (MNR) ou
intubação oro traqueal (IOT), não estará atingindo todos os órgãos, tecidos e células
do corpo. Portanto, e enfaticamente, a identificação de sinais e sintomas de
hemorragia interna devem ser buscados constantemente num doente traumatizado
multissistêmico. A identificação rápida desses sinais levará a equipe a tomar atitudes
rápidas em identificar os possíveis locais de sangramento e encaminhar o paciente o
mais breve possível para o Centro Cirúrgico.2.4. C - Circulação e Controle da Hemorragia
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MÉDIO EM ENFERMAGEM22
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA EMERGÊNCIA EM TRAUMA
Um dos primeiros sintomas é a agitação do paciente, causada pela diminuição se
oxigênio a nível cerebral, pois o cérebro é muito sensível a uma pequena redução do
fornecimento desse gás no sangue. Na sequência, o organismo vai reagir à falta de
oxigênio aumentando a frequência cardíaca, o que é percebido com o aumento dos
batimentos cardíacos, observado na palpação do pulso radial. Em seguida inicia-se a
redução do fornecimento de sangue a todo o organismo, para preservar os órgãos
acima citados, cujo mecanismo intrínseco é a contração das artérias. Quando há a
redução de sangue para as extremidades, a pele se torna fria, pegajosa e úmida, a
perfusão periférica fica diminuída, aumentando o tempo de enchimento capilar, cujos
sinais podemos perceber ao tocar no paciente, principalmente nos membros
superiores ou inferiores, assim como a face, que já pode se apresentar pálida e o
paciente referir boca seca e sede. Somente depois a pressão arterial começará a
diminuir. Portanto, nunca devemos esperar o paciente apresentar hipotensão para
fazer uma associação a uma perda de sangue importante. Todos os sinais e sintomas
anteriormente citados são suficientes para servirem de alerta a uma situação grave
que se instala no paciente. Concomitantemente, a frequência respiratória vai
aumentar, na tentativa do organismo buscar mais oxigênio no meio ambiente. Por
fim, se medirmos o débito urinário e ele estará muito reduzido e a urina de aspecto
escuro e concentrado.
A resposta do organismo à perda de sangue está diretamente relacionada à
quantidade de sangue perdida, conforme podemos observar na tabela abaixo.
Classe I
Levemente
ansioso
Até 750 ml
(15%)
< 100
Classe IV
Confuso, letárgico
> 2.000 ml
(> 40%)
> 140
Classe III
Ansioso, confuso
1.500 – 2.000 ml
(30 – 40%)
> 120
Classe II
Moderadamente
ansioso
750 – 1.500 ml
(15 – 30%)
> 100
Tabela 4 - Classificação do choque hemorrágico
Estado mental
Perda
sanguínea (ml)
/ %Volemia
Frequência
cardíaca (bpm)
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MÉDIO EM ENFERMAGEM23
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA EMERGÊNCIA EM TRAUMA
O tratamento esperado para um paciente num choque hemorrágico em curso
engloba: O² a 12/15 l/min; a punção venosa (punção venosa única) em um dos
membros, com cateter tipo jelco 18; a administração de soluções isotônicas de soro
fisiológico ou ringer com lactato; administração de concentrado de hemácias, plasma
e plaquetas; coleta de sangue para análises laboratoriais (Hb, Ht, Tipagem ABO-Rh,
Prova Cruzada, Teste de Gravidez para as mulheres em idade fértil, entre outros).
Pode haver necessidade da realização de uma punção intraóssea, cujo procedimento
é privativo do Enfermeiro, no escopo da categoria.
Exames de imagem, como ultrassom do abdome e do tórax, assim como tomografia,
podem ser solicitados a fim de elucidar o diagnóstico; sem, no entanto, atrasar o
encaminhamento do paciente ao Centro Cirúrgico.
As regiões anatômicas onde podem acumular mais sangue após um trauma são:
pelve (fratura de ossos da bacia), abdome (trauma em artérias, baço, fígado), tórax
(hemotórax maciço, lesão traumática da aorta), pernas (fraturas de fêmur) e braços
(fraturas de úmero). Portanto, na avaliação primária deve-se buscar um possível
sangramento nessas regiões, com um exame físico direcionado, cujo profissional
competente, no arcabouço da equipe de enfermagem, é o Enfermeiro. O Técnico de
Enfermagem é o profissional que deve compor a equipe de assistência da SE, na
coadjuvância das ações de identificação do deterioramento do quadro do
paciente,através da avaliação contínua de sinais vitais, do estado geral, no manuseio,
na obtenção do acesso venoso, na administração de medicamentos, na coleta de
sangue para exames, sob orientação do Enfermeiro. A administração de sangue e
hemoderivados é privativa ao Enfermeiro, devendo, inclusive, constar da dupla
checagem antes e no ato da instalação.
14 - 20
Normal
> 30
> 35
Diminuída
Desprezível
30 - 40
Diminuída
5 - 15
20 - 30
Normal
20 - 30
Frequência
ventilatória
(vpm)
Pressão arterial
(mmHg)
Débito urinário
(ml/h)
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MÉDIO EM ENFERMAGEM24
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA EMERGÊNCIA EM TRAUMA
Um paciente traumatizado pode apresentar uma lesão cerebral traumática (LCT), a
qual deve ser prontamente identificada por meio de um exame direcionado. Muitos
podem apresentar lesões anatômicas visíveis, como hematomas, escoriações,
ferimentos corto-contusos na região da cabeça, o que torna mais presumível a
suspeita; assim como a história do incidente traumático, como por exemplo, quedas
de moto, quedas de altura, ferimentos por arma branca ou de fogo, contusões por
objetos, entre outros.
A avaliação da condição neurológica do paciente pode estar associada à ingestão de
drogas lícitas e/ou ilícitas, o que nunca deve subjugar um potencial LCT.
Dependendo da lesão, um paciente pode não apresentar alterações imediatas no
exame neurológico e, por esse motivo, deve ser repetido, conforme prescrição de
enfermagem realizada pelo Enfermeiro.
O exame de Glasgow e a avaliação pupilar, na SE, são de competência do
Enfermeiro, ao passo que a vigilância das alterações comportamentais, como
letargia, agitação psicomotora e convulsões fazem parte das observações do
Técnico de Enfermagem, cuja orientação deve constar da prescrição de enfermagem.
Conforme resultados obtidos nas constantes avaliações do paciente, a IOT pode ser
necessária, devendo a equipe estar preparada para auxiliar o profissional médico a
realizá-la, como por exemplo, no estabelecimento de um acesso venoso periférico e
na administração de drogas pré IOT.
2.5. D - Disfunção Neurológica
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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA EMERGÊNCIA EM TRAUMA
Fonte: https://www.generalmed.com.br/tesoura-ponta-
romba-para-cortar-vestes-18cmFonte: Sérgio Dias Martuchi, 2023
Como último elemento da avaliação primária, mas não menos importante, o paciente
deve ser completamente despido, na intenção de detectar mais lesões que possam
vir a causar uma rápida deterioração do paciente. Ou para elucidar potenciais causas
de alterações de sinais e sintomas inexplicáveis frente a um mecanismo de trauma,
como por exemplo, um motociclista que deu entrada na SE por uma queda de
motocicleta em baixa velocidade e sem lesões aparentes, porém com sinais de
choque hemorrágico. Ao realizar a exposição completa do paciente identifica-se um
orifício de entrada de projétil de arma de fogo na região posterior do tronco,
justificando o quadro inicial.
A retirada das vestes do paciente deve ser realizada de forma rápida, a figura abaixo
mostra um esquema de corte das vestes. Importantíssimo ressaltar que nunca se
deve utilizar uma lâmina de bisturi para cortar as roupas, pois o rico de lesar o
paciente é enorme. Obrigatoriamente deve ser utilizado uma tesoura própria para
esse fim, com pontas rombas e inclinadas, como mostrado na figura abaixo.
2.6. E - Exposição e Controle do Ambiente
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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA EMERGÊNCIA EM TRAUMA
Um paciente traumatizado tem um grande potencial para perda de temperatura
corporal, ainda mais potencializada quando o expomos nessa fase da avaliação;
portanto, uma SE nunca deve estar com um ar condicionado em baixas temperaturas
no atendimento ao paciente. A hipotermia, definida como uma temperatura corporal
abaixo de 36ºC, é extremamente danosa a um paciente traumatizado, devendo ser
constantemente um elemento de avaliação e cuidado de toda a equipe durante o
atendimento, mantendo a sala aquecida, soluções isotônicas aquecidas até 39ºC
(nunca aquecer sangue e hemoderivados), manter o paciente coberto e aferição da
temperatura corporal dentro da prescrição de enfermagem.
Oquadro abaixo sinteriza os elementos da avaliação primária que, apesar de
parecer extensa, deve ser realizada rapidamente, o que conseguimos com uma
propedêutica direcionada a um paciente traumatizado, com conhecimentos
específicos adquiridos dos estudos científicos e experiência da prática assistencial.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA EMERGÊNCIA EM TRAUMA
Etapa Descrição
Tabela 4 - Avaliação primária no trauma
Avaliação Tratamento Competência
X
Hemorragia
Externa
Exsanguinante
Sangramento
pulsante¹ ²
Sangue vermelho
vivo¹ ²
Compressão direta¹ ²
Curativo
compressivo¹ ²
Torniquete¹ ²
Enfermeiro
Tec.
Enfermagem
1.
2.
A
Via Aérea e
Proteção da
Coluna
Cervical
Fluxo de ar - 1
Permeabilidade da via
aérea - 1
O² por MNR - 1
IOT - *
Medicações (AVP) -
2
Desobstrução da VA
- 1
Imobilização manual
- 1, 2
Colar cervical - 1, 2
Protetor lateral de
cabeça - 1, 2
B
Ventilação e
Respiração
Frequência, Ritmo - 1,
2
Profundidade - 1
Inspeção - 1
Palpação - 1
Ausculta pulmonar e
cardíaca - 1
O² por MNR - 1, 2
IOT - *
Medicações (AVP) -
1, 2
Punção de alívio - *
Drenagem torácica -
*
C
Circulação e
Controle da
Hemorragia
Nível de consciência -
1,2
Pulso, pele, perfusão -
1,2
Acesso venoso
periférico (AVP) - 1,
2
Coleta de exames - 1,
2
Administração de
soluções - 1, 2
Sangue e
hemoderivados - 1
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MÉDIO EM ENFERMAGEM27
Enfermeiro
Tec.
Enfermagem
1.
2.
* Outro profissional
D
E
Disfunção
Neurológica
Exposição e
Controle do
Ambiente
Escala de Coma de
Glasgow - 1
Avaliação pupilar - 1
Alterações do nível
de consciência - 1, 2
Despir o paciente
completamente - 1, 2
Exame físico - 1
O² por MNR - 1, 2
IOT - *
Medicações (AVP) - 1
Controle de
temperatura da sala
- 1
Infusão de soluções
aquecidas, exceto
sangue e
hemoderivados - 1, 2
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Feita a avaliação primária, cabe ao Enfermeiro proceder com a avaliação secundária,
cujo objetivo é identificar outras lesões que não coloquem a vida do paciente em
risco iminente de morte.
Fonte: https://www.todamateria.com.br/sistema-respiratorio/
A via aérea é composta por 2 partes que se integram perfeitamente para a captação
de ar do ambiente, o fluxo livre desse ar até os pulmões e a transferência do oxigênio
do ar ambiente (21%) para o sangue arterial. Vamos entender a anatomia dessas duas
partes distintas.
A via aérea superior é composta por: cavidades nasais, cavidade oral, faringe e
laringe; e a via aérea inferior por: traqueia, brônquios e pulmões.
3. Manejo da via aérea superior
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MÉDIO EM ENFERMAGEM29
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Durante a avaliação da via aérea, cabe ao Técnico de Enfermagem participar no
reconhecimento do problema, realizar alguns procedimentos e tratamentos,
conforme sua competência ética e legal.
A via aérea pode estar comprometida por traumas diretos, em razão de intoxicações
ou LCT. Lembramos que nesse momento do atendimento o objetivo é manter
permeável o fluxo de ar ente via aérea superior e inferior.
Dentre os traumas diretos que podem afetar o fluxo de ar na via aérea superior
destacam-se: as fraturas de face; queimaduras e ferimentos no pescoço, diretos na
laringe ou mesmo na região cervical. Exemplos comuns de trauma no pescoço que
comprometem a via aérea inferior estão aqueles relacionados à armas de fogo ou
armas brancas que, além da lesão direta, podem causar grandes hematomas fazendo
a compressão das estruturas internas (glote, epiglote, traqueia) impedindo o fluxo do
ar. Durante a o exame físico deve-se manter a coluna estabilizada manualmente.
Pacientes com queimadura de via aérea, cujos sinais incluem: queimadura de pelos
do supercílio, sobrancelhas, narinas, rouquidão, escarro escuro e tosse, associada a
uma história de incêndio ou choque elétrico em caixa de força; necessitam de
intubação imediata.
A primeira e mais óbvia avaliação é perguntar o nome do paciente e o que ocorreu
com ele, perguntas simples e de respostas simples. Se o paciente responder, ele tem
uma via aérea pérvia (aberta) minimamente; se não responder, demorar para
responder ou tiver dificuldade em emitir palavras, muito provavelmente ele
apresente um comprometimento da via aérea. Em ato contínuo, enquanto o Técnico
de Enfermagem faz a imobilização manual da cabeça do paciente em posição neutra,
o Enfermeiro deve realizar a avaliação da via aérea, instalando oxigênio
imediatamente com máscara não-reinalante (MNR) com bag reservatório entre 12 a
15 l/min., tendo como meta oferecer 100% de Fração inspirada de oxigênio (FiO²) ao
paciente.
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Fonte: Secretaria da segurança Pública e Justiça do Estado de Goiás - Corpo de Bombeiros Militar
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A abertura da via aérea do paciente é fundamental para a avaliação completa do
paciente; contudo, deve-se utilizar uma técnica correta, evitando a mobilização da
coluna cervical e danos secundários a algum trauma primário. Essa manobra,
conhecida como Jaw Trust é composta pela imobilização da cabeça, elevação do
ângulo inferior a mandíbula e abertura da via aérea. É uma manobra de suporte
básico de vida (SBV), portanto inerente ao Técnico de Enfermagem, que possibilita a
abertura da boca do paciente e elevação das estruturas da base da língua,
responsáveis pela obstrução anatômica da via aérea do paciente. Com essa manobra
é possível a visualização da cavidade oral em busca de um possível corpo estranho e
se há passagem de ar pela laringe, caso o paciente apresente uma obstrução
anatômica. Caso o paciente tenha uma obstrução visível por um objeto, o Enfermeiro
pode retirá-lo com o auxílio de uma pinça Magil.
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Sinais óbvios de obstrução da via aérea superior incluem agitação do paciente, busca
incessante de tocar o pescoço, alterações anatômicas, respiração ofegante,
rouquidão, grandes esforços respiratórios visíveis na caixa torácica emovimentos
respiratórios abdominais.
A ausculta torácica é fundamental para a identificação de problemas ventilatórios. O
uso de oximetria de pulso pode auxiliar na identificação de comprometimento da via
aérea superior, que se traduz em baixa concentração de oxigênio na hemoglobina,
conhecida como saturação de oxi-hemoglobina (Sat. O²). Saturações abaixo de 94%
deve ser comunicada e acompanhada com maior frequência.
Um aparelho chamado de capnógrafo mede a quantidade de gás carbônico exalado
(EtCO²) e é um indicativo da qualidade da ventilação do paciente. Importante
ressaltar que o termo ventilação se refere à capacidade de troca de oxigênio e gás
carbônico a nível dos alvéolos pulmonares.
Uma referência ao padrão ventilatório normal e alterações estão relacionadas na
tabela abaixo.
Frequência - movimentos
ventilatórios por minuto (mvm)
< 12 mvm
12 a 20 mvm
20 a 30 mvm
> 30 mvm
Tabela 5 - Frequência ventilatória no adulto
Alertas
Bradipneia. Várias causas
Necessidade de O² por MNR
Podem necessitar de IOT
Eupneico
Pode apresentar alterações em pacientes com LCT,
choque em curso
Taquipneia
Necessidade de O² por MNR
Pode indicar dor
Também está associada à perda sanguínea
Taquipneia grave
IOT
Choque hipovolêmico adiantado
LCT
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MÉDIO EM ENFERMAGEM33
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Além das manobras de suporte básico de vida (acima mencionadas) para o
tratamento da via aérea superior e, dependendo das alterações obtidas durante a
avaliação, o paciente pode necessitar, no mínimo, de um aporte de oxigênio, o qual
sempre deve ser oferecido com MNR a um fluxo de 12 a 15 l/min. Dado ofato que o
paciente respire, porém necessite de uma via aérea avançada, deve-se proceder a
obtenção de um acesso venoso periférico para a medicalização antes do
procedimento, mediante prescrição médica. Medicamentos comumente usados
incluem Propofol®, Etomidato®, Dormonid®, Fentanil®, Succinilcolina®, conceituado
como Intubação Assistida por Drogas (IAD).
Também podem ser utilizados dispositivos alternativos para o acesso à via aérea
superior, como por exemplo os extraglóticos (Máscara Laríngea ou Tubo Laríngeo); e
ainda a necessidade de realização de uma via aérea por cricotireoidostomia por
punção ou cirúrgica, cuja utilização é privativa a outros profissionais, inclusive ao
Enfermeiro, para algumas situações especiais.
Avaliação
Sangramento pulsante - 1, 2
Sangue vermelho vivo - 1, 2
Fluxo de ar - 1
Permeabilidade da via aérea
- 1
Frequência, Ritmo - 1, 2
Profundidade - 1
Inspeção - 1
Palpação - 1
Ausculta pulmonar e
cardíaca - 1
Tratamento
Compressão direta - 1, 2
Curativo compressivo - 1, 2
Torniquete - 1, 2
O² por MNR - 1, 2
IOT - *
Medicações (AVP) - 2
Desobstrução da VA - 1, 2
Imobilização manual - 1, 2
Colar cervical - 1, 2
Protetor lateral de cabeça -
1, 2
O² por MNR - 1, 2
IOT - *
Medicações (AVP) - 1, 2
Punção de alívio - *
Drenagem torácica - *
Competência
Enfermeiro
Tec. Enfermagem
1.
2.
Enfermeiro
Tec. Enfermagem
1.
2.
*Outro profissional
Tabela 6 - Manejo da via aérea superior
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MÉDIO EM ENFERMAGEM34
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Concluindo, a via aérea superior deve ser assistida pelo Técnico de Enfermagem em
alguns momentos da avaliação e tratamento, como resumido no quadro abaixo:
Escala de Coma de Glasgow
- 1
Avaliação pupilar - 1
Alterações do nível de
consciência - 1, 2
Despir o paciente
completamente - 1, 2
Exame físico - 1
O² por MNR - 1, 2
IOT *
Medicações (AVP) - 1
Controle de temperatura da
sala - 1
Infusão de soluções
aquecidas, exceto sangue e
hemoderivados - 1, 2
Nível de consciência - 1, 2
Pulso, pele, perfusão - 1, 2
Acesso venoso periférico
(AVP) - 1, 2
Coleta de exames - 1, 2
Administração de soluções
- 1, 2
Sangue e hemoderivados - 1
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MÉDIO EM ENFERMAGEM35
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA EMERGÊNCIA EM TRAUMA
As lesões cerebrais traumáticas (LCT) podem ocorrer em várias estruturas
anatômicas do crânio, as quais destacamos: couro cabeludo, calota craniana,
meninges (dura-máter, aracnoide, pia-máter), cérebro (massa cinzenta), tronco
encefálico (mesencéfalo, ponte e bulbo), medula espinhal e cerebelo.
4. Assistência de enfermagem no trauma cranioencefálico
ESPECIALIZAÇÃO TÉCNICA DE NÍVEL
MÉDIO EM ENFERMAGEM36
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA EMERGÊNCIA EM TRAUMA
Por essas estruturas há uma grande circulação venosa e arterial, cujas alterações
mínimas de oxigênio circulante podem alterar o nível de consciência do paciente.
Entre as meninges circula o líquido cefalorraquidiano (LCR) ou Líquor, que tem a
função protetora das camadas do encéfalo e na troca entre nutrientes e excretas do
metabolismo cerebral.
Quando ocorre uma LCT, principalmente nos mecanismos fechados, pode haver a
lesão de uma artéria cerebral ou edema difuso do cérebro. No que tange a lesão
arterial, há um extravasamento de sangue gerando um aumento da pressão
intracraniana,o que causa uma hipóxia cerebral. Nessa circunstância, o organismo
aumenta o retorno venoso e a excreta de LCR, numa tentativa de diminuir as
pressões intracranianas, num ciclo compensatório, para evitar maiores lesões no
sistema nervoso. Contudo, há um limite para esse mecanismo compensatório, cujas
consequências, se não tratadas em tempo, vão levar o paciente à morte cerebral,
consequente ao edema cerebral e herniação.
Quando ocorre o trauma, independente do mecanismo que o causou, existe a lesão
primária, a qual não podemos agir, pois já ocorreu a hipóxia local e os danos
decorrentes dela, ou seja, a morte tecidual local; e a lesão secundária nas áreas
adjacentes (área de penumbra) à lesão primária. Toda a avaliação e tratamento estão
focados na tentativa de evitar que ocorram as lesões secundárias, na piora do
quadro hipóxico que evoluem rapidamente para necrose e morte tecidual, assim com
o ocorrido na lesão primária. É premente ressaltar que as estruturas nervosas após
sofrerem lesões não se regeneram, deixando sequelas físico-funcionais para toda a
vida do indivíduo.
A Escala de Coma de Glasgow (ECG), a avaliação da resposta pupilar e os déficits
localizados são os principais elementos da avaliação no paciente com suspeita de
LCT, lembrando que todas essas ações são privativas do Enfermeiro, com auxílio do
Técnico de Enfermagem, pois conhecer o paciente em sua primeira avaliação é
fundamental para reconhecer possíveis alterações no decorrer do atendimento.
A classificação do trauma craniencefálico (TCE) se dá pelo resultado do escore da
ECG, a saber: ECG de 13 a 15 = TCE leve; ECG de 9 a 12 = TCE moderado; e ECG de 3
a 8 = TCE grave. E, para cada tipo de TCE, um tratamento específico será
direcionado.
Antes de adentrarmos nas opções de tratamento, é necessário que se tenha em
mente que um paciente com suspeita, ou mesmo com TCE confirmado, necessita de
controle de sinais vitais rigorosos. Pacientes com TCE moderado e grave devem ser
encaminhados para uma UTI, cujos recursos são mais apropriados para seu
acompanhamento. Quando ainda na SE esses controles devem conter da prescrição
de enfermagem, cabendo ao Técnico de Enfermagem a averiguação da pressão
arterial, frequência cardíaca, frequência, ritmo e padrão respiratório, alterações
psicomotoras, controle do volume urinário, entre outros. Descartas outras lesões, o
ideal é manter o paciente em decúbito elevado a 30º, cujo controle da altura da
cabeceira também deve ser parte da prescrição de enfermagem.
ESPECIALIZAÇÃO TÉCNICA DE NÍVEL
MÉDIO EM ENFERMAGEM37
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA EMERGÊNCIA EM TRAUMA
Uma tomografia computadorizada (TC) de crânio, sem contraste, é parte integrante
da avaliação de qualquer suspeita de TCE, podendo não ser realizada à critério do
profissional competente nos casos de TCE leve. Todo paciente encaminhado ao
exame de TC deve ser acompanhado por uma equipe previamente estabelecida em
protocolos institucionais, minimamente pelo Técnico de Enfermagem, pois no
transporte ou na execução do exame podem ocorrer alterações do quadro
incialmente avaliados, cuja identificação rápida fará diferença entre a vida e a morte
do paciente.
Pacientes com TCE grave, devem ser intubados rapidamente, antes de qualquer
exame de imagem ou outro que demore a ser realizado, pois a IOT nesse caso, além
de proteger a via aérea, fornecerá oxigênio em altas frações e hiperventilação
controlada, evitando a formação da lesão secundária. Assim como em outras
circunstâncias onde há a necessidade de sedação do paciente para obtenção de uma
via aérea avançada ou definitiva, o acesso venoso periférico é mandatório, e as
drogas a serem utilizadas são as mesmas anteriormente descritas (IAD). Nunca se
deve passar qualquer dispositivo via nasal (sondas) em pacientes com suspeita de
fratura de base de crânio (hematoma periorbitário, perda de líquor/sangue pelas
narinas e/ouvido e hematoma retroauricular), pois há o risco de migrar para o
cérebro.
Um paciente com TCE moderado a grave jamais pode apresentar hipotensão, pois a
baixa pressão sistólica provoca uma diminuição considerável na perfusão cerebral
podendo, com apenas um único episódio, causar uma lesão secundária irreversível.
Portanto, cabe ao Enfermeiro munir os Técnicos de Enfermagem no alerta constante
de mínimas alterações nos sinais vitais, enfatizando na prescrição de enfermagem
esses alertas e a conduta a ser tomada, prioritariamente, de acionar o Enfermeiro.
A mobilização no leito desses pacientes pode acarretar alterações das pressões
intracranianas, afetando sobremaneira a sua condiçãoneurológica. Portanto, o
Técnico de Enfermagem deve acionar o Enfermeiro sempre que houver a
necessidade de movimentação do paciente, inclusive na prevenção de lesões por
pressão (LPP).
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MÉDIO EM ENFERMAGEM38
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA EMERGÊNCIA EM TRAUMA
5. Assistência de enfermagem no trauma de
extremidades (musculoesquelético)
ESPECIALIZAÇÃO TÉCNICA DE NÍVEL
MÉDIO EM ENFERMAGEM39
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA EMERGÊNCIA EM TRAUMA
As lesões musculoesqueléticas podem colocar a vida do paciente em risco iminente
se associadas à lesão arterial e sangramento exsanguinante, como vimos
anteriormente. Outras circunstâncias que envolvem o risco de morte estão a
amputação traumática e a rabdomiólise (síndrome de Crush), que está associada a
lesões por esmagamento.
Um membro de extremidade possui muitas estruturas anatômicas podem estar
afetadas. Como observado na figura abaixo, num corte transversal, encontramos a
pele, gordura, músculos, veias, artérias e nervos. Nas articulações ficam mais
evidentes os ligamentos, as capsulas articulares e líquidos intra-articulares.
Dependendo do mecanismo de trauma, as estruturas podem estar muito
comprometidas, e a avaliação é a chave para identificação rápida e tratamento
adequado.
ESPECIALIZAÇÃO TÉCNICA DE NÍVEL
MÉDIO EM ENFERMAGEM40
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA EMERGÊNCIA EM TRAUMA
Os traumas nas extremidades corpóreas podem ser divididos em: fraturas abertas e
fechadas, luxações, entorses e contusões.
Caso o trauma não ameace a vida do paciente, a segunda preocupação é em não
perder o membro afetado, cuja avaliação direcionada vai determinar a urgência do
tratamento; reforçando que as lesões que ameaçam a vida, dentro da avaliação
primária, sempre serão majoritárias na atenção da equipe. Traumas em extremidades
causam dor de média a alta intensidade e podem distrair a equipe durante o
atendimento.
A primeira e mais óbvia fase da avaliação é a inspeção visual, onde devemos focar a
atenção em identificar as lesões nos membros, como a seguir: coloração,
hematomas, edemas, deformações, ferimentos, encurtamentos, rotações, objetos
transfixados ou impactados. Sempre que possível, fazer uma comparação com outro
membro, ajuda na melhor avaliação. Caso o paciente esteja consciente e
respondendo aos estímulos, perguntar sobre dores localizadas auxilia na
identificação de lesões.
Na sequência da avaliação, a palpação deve ser realizada, buscando por avaliar a
sensibilidade presente ou ausente, total ou parcial. Como dito acima, podem ocorrer
lesões nervosas localizadas ou completas quando há, por exemplo, lesões medulares
em variados níveis da coluna vertebral, quando há a perda da sensibilidade à dor e
ao simples toque. Se presentes a dor e a sensibilidade, pode tratar-se de uma fratura.
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A presença de edema, dor e movimentos espontâneos anormais locais, sugerem a
presença de uma fratura. Não se deve realizar movimentos nos membros para
provocar crepitação, pois podem causar mais lesões em tecidos adjacentes aos
ossos fraturados.
Lesões articulares podem estar presentes e a movimentação espontânea solicitada
pelo avaliador ao paciente, se acompanhadas de dor e/ou movimentos anormais,
sugerem lesões nessas áreas, assim como a dor à palpação.
A circulação do membro deve ser avaliada através da palpação dos pulsos distais
dos membros. A ausência de pulsação ou a diferença de pulso entre membros sugere
lesão arterial. Ainda nessa fase da palpação dos membros a temperatura, a cor e a
sensibilidade podem evidenciar lesões arteriais. Pele fria, pálida, com perfusão
periférica aumentada e com presença de parestesia podem estar associadas à lesões
de artérias. Deve-se levar em conta que pacientes hemodinamicamente instáveis
terão os pulsos diminuídos em função de uma causa sistêmica, como por exemplo, o
choque hemorrágico causado por uma lesão abdominal. Contudo, atenção especial
deve ser dada às fraturas de fêmur, que podem causar choque hipovolêmico pelo
grande conteúdo de sangue arterial que comportam.
Os exames radiográficos ou de ultrassom dos membros com potenciais lesões,
quando indicados, devem ser realizados após toda a avaliação primária, exceto se
oferecerem risco à vida do paciente.
A síndrome compartimental é uma condição que se desenvolve quando há um
aumento da pressão dentro de um segmento de uma extremidade, sendo que
qualquer lesão pode causá-la. Como exemplo podemos citar a fratura de fêmur ou
de tíbia fechadas, com lesão arterial simultânea. Ocorre um extravasamento de
conteúdo arterial para o interior do compartimento causando a isquemia e necrose
muscular. A síndrome compartimental também pode ocorrer em pacientes com
imobilizações apertadas, em pacientes que permaneceram presos nas ferragens por
tempo prolongado, em queimaduras, em esmagamentos e até em atividades físicas
extenuantes. Ao exame físico, apresentará um edema duro, dor maior que a
esperada, parestesia ou alteração da sensibilidade na extremidade do membro
afetado. A gravidade está relacionada ao tempo e a quantidade de pressão exercida
sobre o compartimento afetado. Assim que diagnosticada todas as roupas,
imobilizações e curativos. O tratamento indicado na emergência é a fasciotomia, que
consiste na incisão da pele, gordura e fáscia muscular (membrana que envolve os
músculos) e deve ser realizada por profissional competente.
De uma forma geral, com o paciente ainda na SE, cabe à equipe de enfermagem,
orientada pelo Enfermeiro, proceder com as imobilizações, geralmente com talas
pré-fabricadas, até que se tenha o diagnóstico definitivo e tratamento indicado. As
imobilizações podem ser realizadas durante a avaliação secundária, desde que esse
procedimento não esteja relacionado à manutenção da vida do doente. As fraturas
de fêmur devem ser imobilizadas após tração do membro.
Nas deformidades que apresentarem ferimentos sobre ela, a suspeita de fratura
exposta deve ser considerada, pois uma extremidade óssea pode ter transfixado a
pele e retornado ao interior do membro. Em fraturas expostas com exposição óssea,
deve ser feito o curativo protetor antes de colocar a tala de imobilização. Todo e
qualquer fragmento ósseo deve ser envolto em material estéril (gazes, compressas
ou campos), identificados e entregues ao Enfermeiro para as devidas providências.
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O princípio geral de uma imobilização compreende a colocação de talas que
mantenham o local fraturado ou luxado imóvel. No caso de fraturas lineares duas
articulações (anterior e posterior à fratura) devem fazer parte da imobilização. Na
mesma linha, quando da lesão articular, dois ou mais segmentos ósseos devem
compor a imobilização. Lesões de joelho requerem imobilizações da raiz da coxa até
os dedos dos pés, enquanto lesões isoladas na articulação do tornozelo requerem
apenas a colocação da tala dos dedos do pé até abaixo do joelho. Também vale para
os membros superiores, como por exemplo nas lesões de cotovelo, cuja imobilização
deve atingir desde a axila até as mãos do paciente, enquanto lesões em punho
requerem imobilizar da fossa ante cubital até os dedos da mão.
Após a colocação de uma imobilização as extremidades devem ser checadas para
verificar se a perfusão e o pulso distal estão mantidos, assim como a sensibilidade,
evitando lesões vasculares ou nervosas, e até síndrome compartimental, em
consequência às imobilizações muito apertadas. Um paciente com trauma de
extremidades só deve ser movimentado após a imobilização de todas os membros
afetados, exceto, obviamente, se o encaminhamento ao Centro Cirúrgico for
imediato em rezo de lesões que coloquem a vida do paciente em risco.Em casos de amputação, deve ser realizado um curativo compressivo no coto e, caso
haja hemorragia exsanguinante, a aplicação de um torniquete deve ser realizada. A
parte amputada deve ser envolta em campo estéril, colocada num saco plástico
hermeticamente fechado, devidamente identificado e dentro de um recipiente com
gelo. Quando o paciente for encaminhado ao Centro Cirúrgico a peça deve seguir
junto.
No quadro abaixo estão detalhadas as competências dos membros da equipe de
enfermagem na abordagem ao paciente com trauma de extremidade.
A caixa torácica é frequentemente lesada em traumas multissistêmico e a depender
do mecanismo e forças envolvidas podem ocorrer desde contusões locais, fraturas
de costelas a traumas cardíacos. Como vimos a avaliação primária, o potencial de
lesões que ameaçam a vida é de grande importância, cuja atuação da equipe deve
ser de rápida identificação e tratamento.
No tórax encontramos órgãos nobres como coração, pulmões, artérias, veias,
esôfago e diafragma. Sob o aspecto fisiológico é mister destacar que a cavidade
onde os pulmões estão alojados a pressão é negativa, abaixo de zero, pois se não o
fosse, os pulmões não se expediriam durante a inspiração.
6. Assistência de enfermagem no trauma de tórax e pelve
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6.1. Trauma de tórax
Para a perfeita avaliação do paciente todo o pescoço e tórax devem ser expostos,
pois já na inspeção pode-se encontrar elementos fundamentais de traumas graves.
A avaliação torácica é composta por inspeção, palpação e ausculta. Na inspeção
busca-se por lesões aparentes, como por exemplo, hematomas, ferimentos abertos,
escoriações, deformidades e padrão respiratório. Durante os movimentos
respiratórios a comparação entre os dois hemisférios torácicos é fundamental para a
identificação de pneumotórax hipertensivo, cuja parte afetada não expandirá nos
movimentos inspiratórios. Deve-se observar juntamente a esse achado a presença de
estase jugular e desvio da traqueia. A ausculta pulmonar deve ser realizada buscando
por identificar a presença, diminuição ou ausência de murmúrios vesiculares.
Imediatamente após a identificação destes achados, incluindo uma ausculta
diminuída ou ausente, o paciente deve receber uma punção de alívio com cateter
sobre agulha de grosso calibre, para aliviar a pressão intratorácica positiva e permitir
o retorno da expansibilidade pulmonar. Outro exame que deve ser realizado para
confirmar o achado de um pneumotórax hipertensivo é a percussão da caixa torácica
Outro achado importante é o ferimento aberto na parede torácica cujo diâmetro seja
de um tamanho que permita a entrada, concorrendo com o diâmetro da traqueia,
ocorrendo o que se chama de traumatopneia. Nessa circunstância, onde o ar entra
pela abertura do ferimento e diminui drasticamente a entrada de ar pela traqueia, o
pulmão fica colabado, não expandindo e prejudicando toda a dinâmica ventilatória
do paciente. O tratamento indicado de imediato é o curativo valvulado de três
pontas, demonstrado na figura abaixo. Dessa forma, quando o paciente inspirar, o
curativo fechará a abertura na parede torácica, e no movimento expiratório, o ar
sairá pela mesma abertura, realizando um movimento valvular unidirecional,
melhorando a expansibilidade pulmonar. Tão logo seja possível, uma drenagem
torácica deve ser realizada por um profissional competente.
Outras lesões são possíveis de ocorrer, como o hemopneumotórax e lesões da árvore
brônquica, tão fatais quanto a anterior, cuja identificação passa pelo mesmo
processo avaliativo.
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As lesões cardíacas decorrentes de grandes forças mecânicas envolvidas no trauma,
são identificadas pela visualização de estase jugular associada à diminuição das
bulhas cardíacas e hipotensão, cujo tratamento dá-se pela punção do saco
pericárdico, realizada por profissional competente.
Lesões como fraturas de costela, isoladamente, são muito dolorosas e podem alterar
a frequência respiratória sem, no entanto, comprometer a hemodinâmica corpórea. O
valor da frequência respiratória deve ser associado ao quadro geral do paciente,
assim como a profundidade do movimento da caixa torácica e o ritmo, pois
movimentos respiratórios, como por exemplo, taquipneia intercalada com apneia,
pode estar relacionada à lesões neurológicas.
As lesões do diafragma e do esôfago são de difíceis identificação, necessitando por
vezes da passagem de uma sonda gástrica e posterior radiografia para verificar a
posição. Estando a sonda à altura do tórax, mesmo que preservada a passagem de
todo seu conteúdo conforme medida prévia, é um dado importante para aumentar a
suspeita de lesões diafragmáticas.
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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA EMERGÊNCIA EM TRAUMA
A cintura pélvica ou osso do quadril é formado por 3 ossos fundidos: ílio, ísquio e
púbis anteriormente; e a coluna sacra e cóccix posteriormente. Na pelve masculina se
abriga parte do intestino grosso e reto, vesículas seminais, ductos seminais, próstata,
parte do ureter e bexiga. Na mulher, além da parte do intestino grosso e reto,
encontram-se os ovários, tubas uterinas e útero, parte pélvica dos ureteres e bexiga
urinária.
Comum aos dois estão as grandes artérias, como as ilíacas e sacrais que, quando
lesadas são a causa de choque hemorrágico grave e podem levar o paciente à morte
se não identificado e tratado rapidamente. Portanto, cabe à equipe atentar-se para a
avaliação da estabilidade da pelve na avaliação primária, no item “C”, de circulação e
controle da hemorragia.
6.2. Trauma de pelve
A avaliação deve ser feita pelo Enfermeiro, muito cuidadosamente, não sendo
recomendada a manobra de distração interna e externa sob o risco de
desalojamento de coágulos que estão servindo de bloqueio ao sangramento inicial. A
palpação deve ser realizada com muito cuidado. Rotações das pernas sem fraturas
associadas são sinais de fraturas nos ossos da pelve, cujo reposicionamento do
membro rodado ajuda na contenção da hemorragia. Sangramentos uretrais, edema e
hematomas nas regiões de períneo e saco escrotal no homem, e sangramento
vaginal na mulher, são também sinais que devem ser levados em consideração no
conjunto da avaliação. Sinais de choque hemorrágico, como agitação psicomotora,
taquicardia, palidez, sem causa aparente identificada, sugerem lesões graves em
abdome e pelve. A hipotensão pode estar presente, já como um sinal de choque
avançado.
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Obrigatoriamente a pelve traumatizada deve ser imobilizada com um lençol ou
dispositivos pré-fabricados. É um procedimento que impede a progressão da
hemorragia e deve ser realizada imediatamente após a avaliação positiva para
fraturas dos ossos da pelve. Toda a equipe da SE deve atentar-se para a mobilização
cuidadosa do paciente enquanto se coloca a imobilização. Tanto uma cinta pélvica
como um lençol devem ser colocados na linha trocanteriana e não à altura do osso
ilíaco, como mostra a figura abaixo. O dispositivo colocado não deve ser retirado na
SE ou para realização de radiografia ou TC, mas sim no Centro Cirúrgico, exceto se o
resultado dos exames fornegativo para fraturas, cuja decisão é de um profissional
competente, ortopedista ou cirurgião.
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Como referido no capítulo da cinemática do trauma, os ferimentos por armas
brancas (faca, canivete, facão, outros objetos perfurantes) e armas de fogo (revolver,
espingarda, fuzil) provocam a perfuração do corpo do paciente e as lesões estão
relacionadas àvelocidade com que tais objetos adentram o organismo e a direção
que tomam nas cavidades penetradas. São classificados como trauma penetrante e
causam lesões do tipo cavitação permamente. São situações em que o policiamento
deve ser acionado obrigatoriamente, se não o tenham feito, pois envolvem agressão
infringida a outrem auto infringidas (tentativa de suicídio).
As armas são classificadas em: de baixa energia, as armas brancas; as de
médiaenergia, revolveres, espingardas; e alta energia: fuzis.
As armas de baixa energia normalmente são manipuladas por pessoas e gravidade
da lesão está associada à direção da lâmina do objeto perfurante. Por vezes, um
pequeno orifício mascara uma grande área lesada, se o agressor, por exemplo, rodar
a faca dentro do organismo do agredido, após golpeá-lo. Um mesmo indivíduo pode
apresentar vários ferimentos pelo mesmo objeto. A prioridade é identificar sinais de
choque hemorrágico, como a agitação psicomotora, taquicardia, palidez, pele fria e
pegajosa e pulso rápido e fino, lembrando que a hipotensão é um sinal de choque
grave.
Caso o objeto esteja impactado no paciente, nunca deve ser retirado na SE, pois ele
pode estar impedindo um sangramento maior em uma artéria já lesada. O objeto
deve ser amparado por compressas de cirúrgicas e fixação com esparadrapo. Caso
esse objeto apresente um movimento tipo “pulsação”, significa que sua extremidade
se encontra próximo a uma grande artéria ou mesmo ao coração, não devendo em
hipótese alguma ser fixado, sob o risco de a lâmina lacerar essas estruturas.
7. Assistência de enfermagem no ferimento por arma de fogo
e arma branca
Fonte: G1 PB
Um termo corriqueiramente utilizado quando um objeto se mantém introduzido no
organismo é o empalamento (objeto empalado). Esse termo é oriundo da época
antiga onde a utilizavam para torturar e matar inimigos de guerra ou por
incompatibilidades religiosas. Uma estaca de madeira (maior que o próprio
indivíduo)era introduzida em qualquer parte do corpo, principalmente no ânus e
vagina, com a pessoa ainda viva, fica pendurada até sua morte.
Nos ferimentos por armas de média e alta energia, cuja classificação está associada à
velocidade com que o projétil sai do cano da arma, também provocam lesões por
cavitação permanente.As lesões também estão associadas ao tipo e tamanho do
projétil, sua trajetória dentro do organismo e sua capacidade em causar outras lesões
fora do percurso originário. Essas características, ditas como perfil, capacidade de
rotação e fragmentação dentro do corpo do paciente lesão vários órgãos, e a
principal atenção continua sendo em relação à busca de sinais de choque
hemorrágico.
Identificar orifícios de entrada e saída de um projétil, ou mesmo somente um orifício
de entrada, auxilia na interpretação de quais órgãos podem estar lesados. Um orifício
de entrada tem suas bordas bem definidas, enquanto os de saída são irregulares.
Raramente causam hemorragias externas exsanguinante, exceto se lesarem alguma
artéria mais superficial, com por exemplo, a artéria femoral, cujo tratamento imediato
será a compressão local.
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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA EMERGÊNCIA EM TRAUMA
Seja qual for o tipo de arma que causou o ferimento, cada região anatômica pode ser
afetada e causar danos específicos. Lesões penetrantes em pescoço podem lesar a
traqueia e artéria carótida, sendo prioridade o acesso à via aérea. Podem lesar os
pulmões e a prioridade de tratamento ser a drenagem de um pneumotórax ou um
curativo valvulado, dependendo do tamanho do orifício. Se no abdome ou pelve
podem causar grandes hemorragias. Se na coluna vertebral, lesões permanentes da
medula espinhal. Nestas circunstâncias, e após a avaliação primária e atendimento às
lesões que causam a morte do paciente rapidamente, uma avaliação mais detalhada
e com exames complementares por imagem, definem melhor as lesões e tratamento
do paciente. Contudo, nenhum exame complementar deve atrasar o
encaminhamento do paciente para o Centro Cirúrgico, no risco de morte iminente.
Acessos venosos calibrosos, coleta de sangue, administração de fluídos, sangue e
hemoderivados; e assim como monitorização complementar,fazem parte do
atendimento ainda na SE.
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O atendimento à paciente vítima de trauma e gestante deve ter a mesma sequência
de avaliação, como qualquer outro paciente. A gravidez, por si só, não é motivo para
priorizar o atendimento, pois pode ocorrer de um outro paciente do mesmo acidente
estar mais gravemente ferido. A avaliação primária sempre deverá ser aplicada a
todos os pacientes vítimas de trauma e seus achados que irão direcionar o
atendimento mais adequado, sempre considerando as lesões que colocam a vida em
risco.
A gestante, a partir da 10ª semana de gestação, aproximadamente, apresenta
alterações da frequência cardíaca entre 10 a 15 batimentos por minuto, diminuição da
pressão arterial entre 5 a 15 mmHg, diminuição no tempo de esvaziamento gástrico.
Todas essas alterações estão relacionadas ao aumento de líquido circulante no
organismo e pelo aumento do útero, ocupando um maior espaço na cavidade
abdominal. Os traumas mais frequentes em gestantes são do tipo fechado, ou por
colisões automobilísticas, quedas ou agressão com objetos ou mesmo chutes ou
socos.
8. Assistência de enfermagem no trauma em gestante
A avaliação abdominal é fundamental para avaliar possíveis lesões uterinas e
consequentemente ao feto, lembrando que a prioridade na ressuscitação será
sempre da mãe. Um útero gravídico traumatizado apresenta-se rígido, dolorido à
palpação, podendo o feto estar em posição anormal (transversal), quando do
rompimento da parede uterina. O sangramento vaginal é um sinal sugestivo de
deslocamento de placenta.
Os sinais vitais podem demorar a deteriorar-se, em razão das alterações fisiológicas
acima descritas. A história do trauma deve ser pesquisada à exaustão, pois apenas o
posicionamento errôneo do cinto de segurança é capaz de provocar lesões no útero
e feto.
O peso de um abdome gravídico diminui o retorno venoso por comprimir a veia
cava, cuja anatomia se encontra posteriormente ao útero. Portanto, quando
imobilizada em prancha, em posição supina, a pressão sobre essa veia tão calibrosa
vai diminuir ainda mais a pressão arterial da paciente. Nestas circunstâncias o útero
deverá ser deslocado manualmente para a esquerda, ou a prancha deve ser inclinada
lateralmente cerca de 15º e estabilizada nessa posição com coxins.
A ausculta fetal deve ser realizada, a fim de avaliar a vitalidade fetal. se a paciente
entrar em parada cardiorrespiratória pode indicada a cesárea peri mortem ainda na
SE, cuja situação é grande estresse na equipe.
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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA EMERGÊNCIA EM TRAUMA
Fonte: Amazon (2023)
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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA EMERGÊNCIA EM TRAUMA
No trauma pediátrico também devemos aplicar a avaliação primária, ou seja, em
qualquer paciente, independente de raça, sexo, idade, mecanismo de trauma, a
sequência de avaliação é a mesma. Normalmente crianças chamam a atenção muito
mais que um adulto traumatizado, mesmo que esta esteja estável ao primeiro
contato.
Contudo, a avaliação primária da criança deve levar em conta algumas
particularidades anatômicas e fisiológicas, as quais são consideravelmente diferentes
do adulto. Para as equipes que pouco tem familiaridade com o atendimento de
crianças, essas medidas atômicas e fisiológicas, assim como doses de medicamentos
e tamanho de dispositivos, devem estar disponíveis para consultas rápidas em
catálogos pré-elaborados. A Fita de Reanimação (Broselow®Pediatric Emergency
Care) determina