A pancreatite

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<p>Dados epidemiológicos da doença</p><p>O pâncreas é um órgão na parte superior do abdômen que produz líquidos digestivos e o hormônio insulina. A região do pâncreas que produz hormônios, sobretudo insulina, não costuma ser afetada pela pancreatite aguda.</p><p>No caso de pancreatite aguda, a inflamação se desenvolve rapidamente e se resolve no prazo de alguns dias, mas pode durar algumas semanas. No caso da pancreatite crônica, ocorre uma inflamação persistente do pâncreas, o que causa danos permanentes.</p><p>Localizando o pâncreas:</p><p>Causas da pancreatite aguda:</p><p>As causas mais comuns (mais de 70% dos casos) de pancreatite aguda são</p><p>· Cálculos biliares</p><p>· Uso de álcool</p><p>· Cálculos biliares</p><p>· Medicamentos como inibidores da enzima de conversão em angiotensina (ECA), azatioprina, furosemida, 6-mercaptopurina, pentamidina, medicamentos com sulfa e valproato</p><p>· Uso de estrogênio em mulheres com altos níveis de lipídios no sangue</p><p>· Níveis elevados de cálcio no sangue (que podem ser causados por hiperparatireoidismo)</p><p>· Vírus como, por exemplo, da caxumba, o vírus de Coxsackie B, o da hepatite A e da hepatite E e o citomegalovírus</p><p>· Níveis elevados de triglicérides no sangue (hipertrigliceridemia)</p><p>· Danos ao pâncreas causados por cirurgia ou endoscopia (como, por exemplo, a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica [CPRE])</p><p>· Lesão do pâncreas por feridas contusas ou penetrantes</p><p>· Câncer do pâncreas ou outros bloqueios do duto pancreático</p><p>· Pancreatite hereditária, incluindo um pequeno percentual de pessoas com fibrose cística ou genes dessa doença</p><p>· Tabagismo</p><p>· Transplante renal</p><p>· Gravidez (raro)</p><p>· Pancreatite tropical</p><p>Os cálculos biliares causam aproximadamente 40% dos casos de pancreatite aguda. Os cálculos biliares são depósitos de material sólido na vesícula biliar. Esses cálculos às vezes se movem para dentro do duto que a vesícula biliar compartilha com o pâncreas (chamado de duto colédoco) e causam a sua obstrução.</p><p>Normalmente, o pâncreas secreta suco pancreático através do duto pancreático na primeira parte do intestino delgado (duodeno). Esse suco pancreático contém enzimas digestivas que ajudam a digerir os alimentos. Se um cálculo biliar ficar preso no esfíncter de Oddi (a abertura por onde o duto pancreático libera seu conteúdo no duodeno) o suco pancreático para de fluir. Normalmente, a obstrução é temporária e causa um dano limitado, que é rapidamente reparado. Contudo, se a obstrução persistir, as enzimas se acumulam no pâncreas e começam a digerir as células do pâncreas, provocando uma inflamação grave.</p><p>Álcool</p><p>O álcool causa aproximadamente 30% dos casos de pancreatite aguda. O risco de desenvolver pancreatite aumenta com o aumento da quantidade de álcool consumido (quatro a sete bebidas por dia para homens e três ou mais bebidas por dia para mulheres). No entanto, menos de 10% das pessoas que frequentemente consomem álcool apresentam pancreatite aguda, o que sugere que outros fatores desencadeantes são necessários para o surgimento da pancreatite.</p><p>O mecanismo que faz com que o consumo de álcool cause a pancreatite não é completamente compreendido. Uma teoria é que o álcool é convertido em substâncias químicas tóxicas no pâncreas, que causam danos. Outra teoria é que o álcool pode causar o entupimento dos pequenos dutos no pâncreas, que liberam seu conteúdo no duto pancreático, o que por fim causa a pancreatite aguda.</p><p>Outras causas</p><p>Em algumas pessoas, a pancreatite aguda é hereditária. Foram identificadas mutações genéticas que predispõem as pessoas a desenvolverem pancreatite aguda. Pessoas com fibrose cística ou que possuem os genes da doença têm maior risco de desenvolver tanto a pancreatite aguda como a pancreatite crônica.</p><p>Muitos medicamentos podem irritar o pâncreas. Normalmente, a inflamação melhora quando os medicamentos são interrompidos.</p><p>Vírus podem causar pancreatite, que costuma ser de curta duração.</p><p>Sintomas da pancreatite aguda</p><p>Quase todas as pessoas com pancreatite aguda sentem uma dor intensa na região superior do abdômen. A dor se irradia para as costas em aproximadamente 50% das pessoas. Quando a pancreatite aguda é causada por cálculos biliares, a dor costuma começar subitamente e alcança a sua intensidade máxima em minutos. Quando a pancreatite é causada pelo consumo de álcool, a dor costuma aparecer depois de alguns dias. Independentemente da causa, a dor permanece constante e intensa, tem caráter penetrante e pode persistir por vários dias.</p><p>Tossir, movimentar-se vigorosamente e respirar fundo são ações que podem piorar a dor. Sentar-se com as costas retas e inclinar-se para frente pode trazer algum alívio. A maioria das pessoas sente náuseas e vomita, às vezes até ao ponto de terem contrações secas (ânsia de vômito sem produzir vômito algum). Muitas vezes, mesmo grandes doses de um analgésico opiáceo injetável não aliviam completamente a dor.</p><p>No caso de pancreatite aguda, a pessoa pode apresentar inchaço na região superior do abdômen. Esse inchaço pode ocorrer porque o conteúdo intestinal parou de se mover, o que provoca o edema intestinal (um quadro clínico denominado íleo paralítico).</p><p>É possível que algumas pessoas, sobretudo as que apresentam pancreatite aguda devido ao consumo intensivo de álcool, nunca apresentem nenhum sintoma além de dor moderada a intensa. Outras pessoas se sentem muito mal. Elas adquirem um aspecto enfermo, apresentam sudorese excessiva, pulsação acelerada (100 a 140 batimentos por minuto) e respiração rápida e ofegante. É possível também que ocorra respiração rápida se a pessoa estiver com inflamação dos pulmões, áreas de tecido pulmonar colapsado (atelectasia) ou acúmulo de líquido na cavidade torácica (derrame pleural). Esses quadros clínicos podem diminuir a quantidade de tecido pulmonar disponível para transferir o oxigênio do ar para o sangue e podem reduzir a saturação de oxigênio no sangue.</p><p>A princípio, a temperatura corporal pode estar normal, mas ela pode aumentar em poucas horas para um valor entre 37,7° C e 38,3° C. A pressão arterial costuma ser baixa e tende a diminuir quando a pessoa se levanta, o que causa tontura.</p><p>Às vezes, a parte branca dos olhos (esclera) fica amarelada.</p><p>Complicações da pancreatite aguda</p><p>As principais complicações da pancreatite aguda são</p><p>· Pseudocisto pancreático</p><p>· Pancreatite necrosante</p><p>· Infecção do pâncreas</p><p>· Insuficiência de órgãos</p><p>Um pseudocisto pancreático é uma coleção de líquido contendo enzimas pancreáticas que se forma dentro e ao redor do pâncreas. Em algumas pessoas, o pseudocisto desaparece espontaneamente. Em outras pessoas, é possível que o pseudocisto não desapareça e se infeccione.</p><p>A pancreatite necrosante pode ocorrer no caso de pancreatite aguda grave. No caso da pancreatite necrosante, algumas partes do pâncreas podem morrer e os líquidos orgânicos podem vazar para dentro da cavidade abdominal, o que reduz o volume de sangue e resulta em uma queda acentuada da pressão arterial, possivelmente causando choque e insuficiência de órgãos. A pancreatite aguda grave pode apresentar risco à vida.</p><p>A infecção de um pâncreas inflamado é um risco, sobretudo em pessoas que estão com pancreatite necrosante. Às vezes, o médico suspeita da existência de infecção quando há uma piora no estado de saúde da pessoa e ela fica com febre, sobretudo se isso ocorrer depois que os primeiros sintomas da pessoa já haviam começado a se resolver.</p><p>A insuficiência de órgãos pode ocorrer na pancreatite aguda, uma vez que danos ao pâncreas podem permitir que enzimas ativadas e toxinas como, por exemplo, as citocinas, entrem na corrente sanguínea e causem uma redução da pressão arterial e danos a outros órgãos como os pulmões e os rins, por exemplo. Esse tipo de dano pode fazer com que algumas pessoas que estão com pancreatite aguda apresentem insuficiência de outros órgãos, inclusive dos rins, pulmões ou coração e essa insuficiência pode levar à morte.</p><p>Diagnóstico da pancreatite aguda</p><p>· Exames de sangue</p><p>· Exames de diagnóstico por imagem</p><p>A dor abdominal característica faz com que o médico suspeite da existência de pancreatite</p><p>aguda, sobretudo em pessoas que apresentam doença da vesícula biliar ou consomem bastante álcool. Durante o exame, o médico geralmente examina o abdômen para ver se ele está dolorido e para ver se os músculos da parede abdominal estão ocasionalmente rígidos. Ao auscultar o abdômen com um estetoscópio, o médico pode ouvir poucos ou nenhum som intestinal.</p><p>Exames de sangue</p><p>Não há um exame de sangue que diagnostique a pancreatite aguda se feito isoladamente, mas alguns exames a sugerem. As concentrações sanguíneas de duas enzimas produzidas pelo pâncreas, a amilase e a lipase, geralmente aumentam no primeiro dia da doença, mas voltam ao normal no prazo de três a sete dias. No entanto, se a pessoa já tiver tido outras exacerbações (surtos ou crises) de pancreatite, é possível que não ocorra um aumento significativo na concentração dessas enzimas porque uma parte tão grande do pâncreas pode ter sido destruída a ponto de que não tenham restado células suficientes para liberar as enzimas.</p><p>Exames de diagnóstico por imagem</p><p>As radiografias do abdômen podem mostrar alças intestinais dilatadas ou, raramente, um ou mais cálculos biliares. As radiografias do tórax podem revelar zonas de tecido de pulmão colapsado ou acúmulo de líquido na cavidade torácica.</p><p>Um ultrassom do abdômen pode mostrar cálculos biliares na vesícula biliar ou, às vezes, no duto biliar comum, bem como detectar inchaço do pâncreas. Esse exame é realizado em todas as pessoas que estão apresentando uma crise de pancreatite aguda pela primeira vez, para garantir que não há nenhum cálculo biliar presente que possa causar mais pancreatite.</p><p>Uma tomografia computadorizada (TC) é particularmente útil para detectar inflamações do pâncreas e utiliza-se em pessoas com pancreatite aguda grave. Para esse tipo de exame, a pessoa também recebe uma injeção de um meio de contraste. O meio de contraste é uma substância que pode ser vista em radiografias. Uma vez que as imagens obtidas por TC são tão nítidas, esse tipo de exame ajuda o médico a fazer um diagnóstico exato e a identificar complicações da pancreatite.</p><p>Uma colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM), um tipo especial de exame de imagem por ressonância magnética (RM), também pode ser realizada para visualizar o duto pancreático e o duto biliar e para determinar se existe alguma dilatação, bloqueio ou estreitamento dos dutos.</p><p>A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica permite ao médico visualizar o duto biliar e o duto pancreático. Durante esse exame, o médico consegue remover do duto biliar os cálculos biliares que estão causando o bloqueio.</p><p>Outros exames</p><p>Se o médico suspeitar da existência de infecção, ele pode coletar uma amostra do material infectado do pâncreas ao inserir uma agulha através da pele até o interior da coleção de líquido.</p><p>A urina também pode ser examinada quanto à presença de uma enzima denominada tripsinogênio. Essa enzima é secretada pelo pâncreas. Caso a concentração dessa enzima esteja elevada na urina, é possível que a pessoa esteja com pancreatite.</p><p>Prognóstico para pancreatite aguda</p><p>No caso de pancreatite aguda, uma TC ajuda a determinar o panorama ou o prognóstico. Se as imagens indicarem apenas uma inflamação moderada do pâncreas, o prognóstico é excelente. Se as imagens apresentarem grandes zonas do pâncreas destruídas, o prognóstico costuma ser reservado.</p><p>Diversos tipos de sistemas de pontuação ajudam o médico a prever a gravidade da pancreatite aguda, o que pode ajudá-lo a administrar melhor a situação da pessoa. Esses sistemas de pontuação podem incluir informações como, por exemplo, idade, antecedentes médicos, achados do exame físico, resultados de exames de laboratório e de exames por TC.</p><p>Quando a pancreatite aguda é leve, o índice de mortalidade é de aproximadamente 5% ou inferior. No entanto, na pancreatite com danos graves ou quando a inflamação não está restrita ao pâncreas, o índice de mortalidade pode ser muito maior. A morte durante os primeiros dias de pancreatite aguda é causada, geralmente, por insuficiência cardíaca, respiratória ou renal. Após a primeira semana, a causa da morte geralmente é uma infecção pancreática ou um pseudocisto que sangra ou se rompe</p><p>Tratamento da pancreatite aguda</p><p>· Líquidos por via intravenosa</p><p>· Alívio da dor</p><p>· Medidas de apoio à nutrição</p><p>· Às vezes, endoscopia ou cirurgia</p><p>O tratamento da pancreatite aguda leve normalmente envolve hospitalização de curta duração, quando a pessoa recebe hidratação pela veia (por via intravenosa), analgésicos para aliviar a dor, e a pessoa fica de jejum para tentar deixar o pâncreas descansar. Uma dieta pastosa e pobre em gorduras normalmente é iniciada assim que a pessoa é admitida, se ela não estiver apresentando náusea, vômitos ou dor intensa.</p><p>Pessoas com pancreatite aguda moderadamente grave precisam ser hospitalizadas por mais tempo e recebem hidratação intravenosa. Desde que a pessoa consiga tolerar comer e beber, ela pode continuar a fazê-lo enquanto estiver doente. Caso a pessoas não consiga comer, ela recebe alimentos através de um tubo introduzido pelo nariz até chegar ao estômago ou intestino (alimentação por sonda ou nutrição enteral). Sintomas como, por exemplo, dor e náusea, são controlados por medicamentos administrados por via intravenosa. O médico pode administrar antibióticos se a pessoa mostrar qualquer sinal de infecção.</p><p>As pessoas com pancreatite aguda grave costumam ser internadas em uma unidade de terapia intensiva onde os sinais vitais (pulsação, pressão arterial e frequência respiratória) e o volume de urina podem ser monitorados continuamente. Amostras de sangue são coletadas repetidamente para monitorar vários de seus componentes, incluindo hematócrito, níveis de açúcar (glicose), níveis de eletrólitos, contagem de leucócitos e os níveis de ureia no sangue. É possível que um tubo seja introduzido pelo nariz até o estômago (tubo nasogástrico) para aspirar líquido e ar, sobretudo se a náusea e os vômitos persistirem e se houver íleo paralítico.</p><p>Se possível, a pessoa que está com pancreatite aguda grave será alimentada por meio de sonda. Caso uma alimentação por sonda não seja possível, a pessoa será alimentada através de um cateter intravenoso que foi inserido em uma veia grande (alimentação intravenosa).</p><p>Nas pessoas com queda da pressão arterial ou em choque, o volume sanguíneo é controlado cuidadosamente por meio de hidratação intravenosa e medicamentos e a função cardíaca é monitorada atentamente. Algumas pessoas necessitam de oxigênio suplementar e as mais gravemente doentes necessitam de ventilação mecânica (um aparelho que ajuda o ar a entrar e sair dos pulmões).</p><p>Quando a pancreatite aguda é resultante de cálculos biliares, o tratamento depende de sua gravidade. Embora mais de 80% das pessoas com pancreatite por cálculos biliares os eliminem espontaneamente, as pessoas que não melhoram porque elas não conseguem expelir o cálculo precisam de uma colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com extração dos cálculos. O médico normalmente remove a vesícula biliar enquanto a pessoa ainda está no hospital.</p><p>Os pseudocistos que cresceram rapidamente ou estão causando dor ou outros sintomas costumam ser drenados. Dependendo da sua localização e de outros fatores, o pseudocisto pode ser drenado por meio da inserção de um tubo (cateter) de drenagem no pseudocisto. A inserção do cateter pode ser realizada com o auxílio de um endoscópio ou por meio da inserção direta do cateter no pseudocisto através da pele. O cateter permite a drenagem do pseudocisto por várias semanas. Raramente é necessário realizar cirurgia para drenar um pseudocisto.</p><p>A infecção ou a pancreatite necrosante é tratada com antibióticos, e pode ser necessário remover o tecido infectado e necrosado por meio de um procedimento endoscópico ou cirúrgico.</p><p>Pancreatite crônica</p><p>A pancreatite crônica é uma inflamação do pâncreas de longa duração, resultante de uma deterioração irreversível da estrutura e da função pancreáticas.</p><p>•	O consumo de álcool e de cigarros são as duas das principais</p><p>causas de pancreatite crônica.</p><p>•	A dor abdominal pode ser contínua ou aparecer e desaparecer.</p><p>•	O diagnóstico toma por base os sintomas, antecedentes de pancreatite aguda recorrente e uso de álcool e os resultados de exames de imagem e de função pancreática.</p><p>•	O tratamento inclui evitar o consumo de álcool e cigarros, modificar a dieta, tomar suplementos de enzimas pancreáticas e medidas para alívio da dor</p><p>No caso da pancreatite crônica, a inflamação é progressiva e de longa duração, o que causa danos permanentes e formação de tecido cicatricial (fibrose) no pâncreas. Esse tipo de fibrose é o sinal característico da pancreatite crônica. Conforme a pancreatite crônica avança, as células que secretam as enzimas digestivas no suco pancreático são lentamente destruídas com o passar do tempo.</p><p>Causas da pancreatite crônica</p><p>Nos Estados Unidos, aproximadamente 50% dos casos de pancreatite crônica ocorrem devido a um consumo pesado de álcool. Pessoas que fumam também têm um risco maior de desenvolver pancreatite crônica.</p><p>Causas menos comuns de pancreatite crônica incluem doenças genéticas como, por exemplo fibrose cística, pancreatite hereditária ou pancreatite autoimune. Em casos raros, uma crise grave de pancreatite aguda causa a formação de tecido cicatricial (fibrose) permanente no pâncreas, que dá origem à pancreatite crônica. Em algumas pessoas, a pancreatite crônica surge quando o duto pancreático fica bloqueado (obstruído) por cálculos ou um tumor.</p><p>Alguns casos de pancreatite crônica não têm uma causa óbvia (eles são idiopáticos). Em países tropicais (por exemplo, Índia, Indonésia e Nigéria), pancreatite crônica de origem desconhecida ocorre em crianças e adultos jovens (pancreatite tropical).</p><p>Sintomas da pancreatite crônica</p><p>A dor abdominal é um dos principais sintomas da pancreatite crônica. A intensidade da dor na parte superior do abdômen pode variar, e as exacerbações (surtos ou crises) podem durar muitas horas ou vários dias. Nos estágios finais da doença, a dor tende a ser constante. A dor costuma piorar após as refeições e melhorar quando a pessoa se senta ereta ou se inclina para frente.</p><p>Conforme a pancreatite crônica avança e as células que secretam as enzimas digestivas são destruídas, a dor abdominal pode parar.</p><p>A insuficiência pancreática é outro sintoma importante da pancreatite crônica. A insuficiência pancreática é uma redução na quantidade de enzimas digestivas no suco pancreático. Conforme a quantidade de enzimas digestivas diminui, a decomposição dos alimentos não ocorre adequadamente. Alimentos que não são adequadamente decompostos não são corretamente absorvidos (má absorção) e a pessoa pode produzir fezes volumosas, de odor desagradável e gordurosas (esteatorreia). As fezes são de cor clara e podem até conter pequenas gotas de gordura. Fibras musculares não digeridas também podem ser encontradas nas fezes. A absorção inadequada dos alimentos também causa desnutrição, deficiência de vitaminas e perda de peso.</p><p>Complicações da pancreatite crônica</p><p>Pode ocorrer o desenvolvimento de uma coleção de líquido denominada pseudocisto pancreático. Pode haver sangramento ou ruptura dos pseudocistos e aqueles que se expandem podem causar dor ou bloquear o duodeno ou os dutos biliares.</p><p>Por fim, as células do pâncreas que secretam insulina podem ser destruídas, o que leva a um desenvolvimento gradativo de diabetes.</p><p>Pacientes com pancreatite crônica correm um risco maior de sofrerem de câncer de pâncreas.</p><p>Diagnóstico da pancreatite crônica</p><p>•	Exames de diagnóstico por imagem</p><p>•	Exames da função pancreática</p><p>•	Às vezes, exames de sangue</p><p>O médico suspeita da presença de pancreatite crônica com base nos sintomas ou no histórico de exacerbações da pancreatite aguda e de consumo intensivo de álcool pela pessoa. O médico utiliza o resultado de exames de imagem e de exames de função pancreática para fazer o diagnóstico.</p><p>Exames de diagnóstico por imagem</p><p>Uma radiografia do abdômen pode ser realizada para procurar depósitos de cálcio no pâncreas, que ocorrem em algumas pessoas com pancreatite crônica.</p><p>Uma tomografia computadorizada (TC) do abdômen pode ser realizada para mostrar eventuais alterações na pancreatite crônica e para procurar por complicações como, por exemplo, um pseudocisto.</p><p>Muitos médicos atualmente realizam um tipo especial de exame de imagem por ressonância magnética (RM) denominado colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM). A CPRM exibe os dutos biliar e pancreático com maior clareza do que a TC.</p><p>A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) permite ao médico visualizar o duto biliar e o duto pancreático. Esse exame é raramente utilizado para o diagnóstico da pancreatite crônica, mas o médico pode fazê-lo caso seja necessário um determinado tratamento para o duto pancreático como, por exemplo, inserir um tubo (stent) através do bloqueio ou remover um cálculo no duto.</p><p>A ultrassonografia endoscópica (a passagem de um tubo de visualização flexível que tem uma sonda de ultrassom presa a ele pela boca até o estômago e o primeiro segmento do intestino delgado) é outro tipo de exame que ajuda a detectar alterações no pâncreas e no duto pancreático.</p><p>Uma vez que as pessoas com pancreatite crônica têm um risco maior de ter câncer de pâncreas, qualquer piora dos sintomas ou estreitamento do duto pancreático faz com que o médico suspeite da existência de câncer. Nesses casos, o médico provavelmente realizará exames de sangue, uma RM, uma TC e/ou uma ultrassonografia endoscópica</p><p>Exames da função pancreática</p><p>No caso de pancreatite crônica, o médico pode também realizar exames do pâncreas para ver como ele está funcionando. Esses exames ajudam o médico a determinar se existe uma insuficiência pancreática que pode causar a má absorção. Algumas vezes, são realizados exames de fezes para medir os níveis de gordura ou de enzimas digestivas como, por exemplo a elastase. Uma concentração baixa de elastase indica a presença de insuficiência pancreática.</p><p>Exames de sangue</p><p>Os exames de sangue são menos úteis para diagnosticar a pancreatite crônica do que para diagnosticar a pancreatite aguda, mas podem indicar valores elevados de amilase e lipase (duas enzimas produzidas pelo pâncreas). Os exames de sangue também podem ser utilizados para examinar o nível de açúcar (glicose) no sangue, que pode estar elevado.</p><p>Tratamento da pancreatite crônica</p><p>•	Analgesia</p><p>•	Suplementos de enzimas pancreáticas</p><p>•	Controle do diabetes</p><p>•	O prognóstico para a pancreatite crônica varia.</p><p>Mesmo quando o álcool não for a causa, todas as pessoas com pancreatite crônica devem evitar a ingestão de álcool e parar de fumar.</p><p>Analgesia</p><p>A analgesia é a parte mais desafiadora do manejo da pancreatite crônica, e os tratamentos dão enfoque em reduzir dor e diminuir a progressão da doença. Comer quatro a cinco refeições por dia formadas por alimentos com baixo teor de gordura pode reduzir a secreção das enzimas pancreáticas e diminuir a dor.</p><p>Além disso, os analgésicos opioides são às vezes necessários para aliviar a dor. Com frequência, as medidas analgésicas não aliviam a dor, o que faz com que a pessoa precise de doses cada vez maiores de opioides, o que pode colocá-la em risco de desenvolver dependência. O médico pode recomendar outros analgésicos como, por exemplo, antidepressivos tricíclicos, gabapentina, pregabalina e inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) e receitá-los para serem tomados sozinhos ou em conjunto com opioides para controle da dor crônica; mas os resultados podem ser variados. O tratamento médico da dor na pancreatite crônica geralmente é insatisfatório.</p><p>É possível que o médico administre corticosteroides para tratar a pancreatite autoimune.</p><p>Às vezes o médico pode utilizar um endoscópio (um tubo de visualização flexível) para realizar o tratamento. O tratamento endoscópico com colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) pode ser utilizado para drenar um duto que foi bloqueado por tecido cicatricial (constrição), cálculos ou ambos. Esse procedimento pode proporcionar alívio</p><p>da dor.</p><p>Compreensão da colangiopancreatografia retrógrada endoscópica</p><p>Na colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), introduz-se um contraste radiopaco por um endoscópio (um tubo óptico flexível), que entra pela boca e passa pelo estômago até o duodeno (o primeiro segmento do intestino delgado). Um contraste radiopaco é injetado no trato biliar, logo após o esfíncter de Oddi. Em seguida, o contraste volta pelo trato biliar e, frequentemente, evidencia os dutos pancreáticos.</p><p>Os instrumentos cirúrgicos também podem ser usados com o endoscópio, permitindo que um médico remova um cálculo no duto biliar ou insira um tubo (stent) para fazer um bypass no duto biliar obstruído por cicatrização ou câncer.</p><p>A litotripsia (um procedimento que envolve a utilização de ondas de choque para desintegrar os cálculos) pode ser utilizada para tratar cálculos que são grandes ou estão presos no duto pancreático.</p><p>O tratamento cirúrgico pode ser uma alternativa se os dutos pancreáticos estiverem dilatados ou se houver uma massa inflamatória em uma região do pâncreas. Por exemplo, quando o duto pancreático está dilatado, a realização de uma derivação do pâncreas até o intestino delgado alivia a dor em aproximadamente 70% a 80% das pessoas. Quando o duto não está dilatado, pode ser necessário extrair parte do pâncreas. A extração parcial do pâncreas implica na remoção das células que produzem insulina também, o que pode provocar diabetes. Os médicos reservam o tratamento cirúrgico para pessoas que pararam de ingerir álcool e que podem controlar o diabetes que surge com o procedimento.</p><p>Às vezes, um pseudocisto pancreático pode causar dor conforme ele se expande e talvez seja necessário realizar a drenagem (descompressão) do pseudocisto por meio de um procedimento endoscópico ou através da pele.</p><p>A suplementação de enzimas pancreáticas pode reduzir a dor crônica ao reduzir a secreção das enzimas pancreáticas. Embora a terapia enzimática seja tentada com frequência porque ela é segura e tem poucos efeitos colaterais, ela pode não oferecer um alívio significativo da dor.</p><p>Em pessoas com insuficiência pancreática, tomar comprimidos ou cápsulas de extratos de enzimas pancreáticas junto com as refeições pode tornar as fezes menos gordurosas e melhorar a absorção dos alimentos, ainda que esses problemas raramente desapareçam. Os suplementos devem ser tomados junto com as refeições. Os médicos às vezes recomendam que a pessoa tome um bloqueador de histamina-2 (H2) ou um inibidor da bomba de prótons (medicamentos que reduzem ou bloqueiam a produção de ácido gástrico) juntamente com os suplementos de enzimas pancreáticas. O tratamento com enzimas pancreáticas normalmente faz com que a pessoa ganhe algum peso, tenha menos evacuações por dia, pare de apresentar pequenas gotas de gordura nas fezes e, geralmente, se sinta melhor. Se estas medidas forem ineficazes, a pessoa pode tentar reduzir ainda mais a ingestão de gordura. Mesmo assim, pode ser necessário tomar complementos de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K).</p><p>Controle do diabetes</p><p>(Consulte também Tratamento do diabetes.)</p><p>Medicamentos hipoglicemiantes orais raramente ajudam a tratar o diabetes causado pela pancreatite crônica. A insulina geralmente é necessária, mas seu uso pode causar um problema, porque as pessoas afetadas também apresentam níveis reduzidos de glucagon, que é um hormônio que atua para equilibrar os efeitos da insulina. Um excesso de insulina na corrente sanguínea provoca uma baixa concentração de glicose (açúcar) no sangue, o que pode dar origem ao coma hipoglicêmico (consulte Sintomas da hipoglicemia).</p><p>Recomendações nutricionais MACRO e MICRO nutrientes com justificativa para a doença</p><p>1. A pancreatite aguda influencia o estado nutricional e</p><p>metabólico?</p><p>Aproximadamente 70-75% dos pacientes com pancreatite aguda apresentam a forma leve, nos quais a mortalidade é em torno de 1%. Esses pacientes geralmente apresentam bom estado nutricional na admissão, que usualmente não se modifica com a evolução da doença. Entretanto, nos 25% dos pacientes que desenvolvem a forma grave da doença, geralmente, ocorre deterioração do estado nutricional, pois esses doentes apresentam grande repercussão inflamatória e metabólica, sofrem internação prolongada, muitas vezes necessitando de terapia intensiva e, com frequência, apresentam sepse e necessidade de intervenção cirúrgica2,3(D).</p><p>Pacientes com pancreatite grave ainda apresentam outras condições que agravam a</p><p>desnutrição, pela dificuldade de manter a TN: dor abdominal, íleo prolongado, jejum para diversos exames ou operações, por exemplo. A consequência natural é o desenvolvimento de desnutrição aguda e, por isso, a TN é fundamental na modulação da resposta inflamatória e metabólica do indivíduo5 (D</p><p>A pancreatite aguda grave determina aumento da resposta metabólica e inflamatória e</p><p>do catabolismo. A resultante desse processo é uma deterioração do estado nutricional e grande consumo de massa magra.</p><p>O objetivo primário da TN na pancreatite aguda é minimizar o catabolismo, evitando assim a instalação da desnutrição proteica energética ou o seu agravo. Dentre os objetivos da TN incluem-se também a imuno modulação a dieta por via oral, recomendada para a pancreatite aguda leve, é baseada na tolerância digestiva sem grandes alterações. A terapia nutricional enteral, quando indicada, deve considerar o início precoce, infusão contínua, posicionamento da sonda enteral, tipo de fórmula,</p><p>uso de fórmula hiperproteica, normoglicídica e normolipídica, uso de triglicerídeos de cadeia média e de ácidos graxos ômega-3. A indicação da via parenteral só deve ocorrer na impossibilidade do uso do trato digestivo para a oferta de nutrientes de forma total ou parcial, com a adoção de procedimentos envolvendo oferta de calorias (25-30kcal/kg/</p><p>dia não protéicas) e proteínas (1,25 a 1,5g/kg/dia) que podem ser reduzidas conforme quadro clínico, de macronutrientes (glicose contribuindo com 50% a 70% do total de calorias e os lipídios correspondendo a 0,8 a 1,5g/kg/dia) e micronutrientes, além da suplementação com glutamina (dosagem superior a 0,3 g/kg/dia).</p><p>Conclusão: enquanto a dieta via oral nos casos da pancreatite aguda leve não exige atenção criteriosa, o contrário ocorre em relação à nutricional artificial (enteral e parenteral) e esforços são necessários para o aperfeiçoamento dos procedimentos que devem ser respaldados pela literatura científica. A terapia nutricional na pancreatite aguda grave deve ter início o mais breve possível (24 a 48h), desde que o paciente esteja com os parâmetros de perfusão tecidual adequados (estabilidade clínica) (LOSS; TOLEDO, 2019).</p><p>Tabela 3 - Recomendação dietética e tipo de terapia nutricional na pancreatite aguda.</p><p>2. A PC influencia o estado nutricional e o metabolismo?</p><p>Cerca de 50% dos pacientes com PC são desnutridos2(B). O paciente com PC apresenta riscos ao estado nutricional por várias razões.</p><p>Primeiramente, a pancreatite aumenta o requerimento nutricional devido ao processo inflamatório crônico que leva ao hipermetabolismo3</p><p>(B)e ao hipercatabolismo4 B).</p><p>Segundo, a ingestão persistente alcoólica por si já é um fator independente que leva à desnutrição</p><p>Terceiro, ponto é a presença de dor, que é o sintoma mais marcante, presente</p><p>em 80% dos casos, que impede a ingestão oral de nutrientes. Por último, durante o curso da doença, ocorre gradualmente uma redução da secreção de enzimas digestivas, presente em 25 a 45% dos casos, resultando em má digestão e absorção.</p><p>A esteatorreia ocorre em 30% (perda > 7 g de gordura/dia) dos pacientes, contribuindo para a má absorção, diarreias volumosas e má absorção de vitaminas lipossolúveis14,15(D). A deficiência de vitaminas hidrossolúveis está</p><p>presente pela contínua ingestão alcoólica16(D). Pode ocorrer também a má absorção proteica, resultando em azotorreia, e de carboidratos, sendo a má-absorção de maior impacto a de gorduras. A destruição progressiva do pâncreas em 90% compromete a parte endócrina, dando origem ao diabetes melitus, principalmente quando</p><p>existem calcificações extensas do órgão17(B). Ocorre, então, o surgimento da tríade diabética: poliúria, polidpsia e polifagia, agravando o estado nutricional18(D). Todos esses fatores estão associados à perda de peso</p><p>e à desnutrição proteico-calórica, que é mais grave na fase mais tardia da doença. Em 30% a 50% dos pacientes, ocorre aumento do gasto energético de repouso19(B). Deficiência específica de cálcio, magnésio, zinco, tiamina e ácido fólico tem sido relatada20(D).</p><p>Recomendação</p><p>A PC leva a deterioração contínua do estado nutricional, que se torna mais grave na fase terminal da doença, resultando em perda de peso, anorexia e desnutrição proteico-energética. O gasto energético de repouso pode aumentar em 30-50%.</p><p>A pancreatite crônica é uma desordem inflamatória progressiva caracterizada pela destruição irreversível do parênquima pancreático (GESTIC, et al., 2011), que leva a uma deficiência funcional, com comprometimento da absorção de nutrientes e, por vezes, com desenvolvimento de diabetes melito por insuficiência na produção de insulina (CARUSO, 2019). Os sintomas incluem dor abdominal, anorexia, náuseas, vômitos, diarreia (principalmente esteatorreia) e desnutrição progressiva. A desnutrição é uma complicação frequente e está associada a alta morbidade e alimento a mortalidade (CARUSO, 2019)</p><p>Tabela 4 - Recomendação de calorias e proteínas para pancreatite crônica.</p><p>TCM: triglicerídeo de cadeia media; VET: valor energético total.</p><p>Fonte: CARUSO, 2019.</p><p>PESQUISAS</p><p>A pancreatite aguda grave caracteriza-se por apresentar três ou mais critérios do escore de Ranson, oito ou mais pontos na classificação de Apache II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II), complicações pancreáticas ou a presença de falência orgânica (FERREIRA, et al., 2015).</p><p>A pancreatite aguda é doença desencadeada pela ativação anômala de enzimas pancreáticas e liberação de uma série de mediadores inflamatórios, cuja etiologia corresponde, em cerca de 80% dos casos, à doença biliar litiásica ou à ingestão excessiva de álcool. O seu diagnóstico obedece a parâmetros clínicos, laboratoriais ou de imagem. Na maioria das vezes, ela é autolimitada ao pâncreas e com mínima repercussão sistêmica. Esta forma leve se caracteriza por apresentar boa evolução clínica e baixos índices de mortalidade. No entanto, em aproximadamente 10-20% dos casos, o quadro é mais intenso e com grande repercussão sistêmica, levando a índices de mortalidade de até 40%. O correto diagnóstico, estabelecido de forma precoce e a determinação de sua gravidade são fatores de fundamental importância para o adequado manejo terapêutico dos doentes.</p><p>Após o Simpósio de Atlanta (1992), passaram a serem aceitas duas apresentações clínicas bem definidas de pancreatite aguda:</p><p>A forma intersticial (“leve” ou “edematosa”) e a grave, também conhecida como necro-hemorrágica ou “necrosante”, que geralmente implica em algum grau de necrose pancreática, Peri pancreática, ou ambas, e com maior número de complicações, tais como infecção da</p><p>necrose, coleções fluídas Peri pancreáticas, abscessos, pseudocistos e, até mesmo, a falência de múltiplos órgãos1</p><p>.A pancreatite aguda grave (PAG) caracteriza-se por apresentar três ou mais critérios do escore de Ranson, oito ou mais pontos na classificação de Apache II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II), complicações pancreáticas ou a presença de falência orgânica1</p><p>FIGURA 1 - Categorias de gravidade segundo a Revisão dos Critérios de Atlanta3</p><p>Fisiopatologia da doença PA</p><p>Têm sido identificadas diversas variáveis clínicas, laboratoriais e de imagem, que podem predizer o desenvolvimento da PAG.</p><p>A obesidade é um dos fatores prognósticos negativos mais importantes, sendo sugerido que ela aumenta o risco tanto para complicações locais como sistêmicas. Inúmeros estudos foram realizados com o intuito de avaliar qual a participação da obesidade na predição de pior prognóstico, através dos quais se descobriu tratar de fator de risco isolado para a PAG. Segundo</p><p>Lowenfels et al (2011) pessoas obesas possuem maior risco de mortalidade associada com complicações locais e sistêmicas (OR: 2,9)21,5, 14.</p><p>O consumo de álcool é outro fator de risco associado, uma vez que diminui o limiar para ativação do tripsinogênio, além de provocar toxicidade direta nas células acinares e ductais causando necrose14.</p><p>A idade avançada influencia negativamente na evolução da doença, uma vez que há aumento das comorbidades no decorrer do tempo. Gardner et al (2008) realizou estudo em que dois grupos foram divididos da seguinte forma: um de pacientes com idade superior a 70 anos e outro inferior a 70. No primeiro, a mortalidade de foi de 21,4% e no segundo, o mesmo índice alcançou 7,1% (OR=3; p=0,028). Outros estudos, como o de Lindkvist et al, também sugeriram que a idade avançada seja um dos fatores que influenciam o prognóstico da pancreatite</p><p>aguda (PA)14, 13.Além disso, segundo Lindkvist et al (2011), o uso ativo do tabaco tem sido aventado como fator predisponente para a PAG por meio de mecanismos ainda não esclarecidos13. Em estudos preliminares de fatores de susceptibilidade genética foi estabelecido que a presença de polimorfismo em um único gene de potente quimiocina - denominada proteína quimiotática de monócitos (MCP-1) -, na posição -2518 A/G determina que a resposta inflamatória à PA seja sistêmica e associada com aumento da mortalidade22 Tal como o hematócrito, a ureia sérica está relacionada à gravidade do quadro de PA, constituindo-se como fator preditivo independente para mortalidade. Dosagens dela acima de 20 mg/dl, no momento da internação, associaram-se fortemente com maiores riscos de morte, bem como quaisquer elevações em seu valor após o início do acompanhamento do paciente27.</p><p>Valores elevados deste marcador na admissão hospitalar também se associam com tempo prolongado de internação em unidades de terapia intensiva14,27.</p><p>A creatinina sérica, contudo, ainda precisa ser mais bem investigada quanto a predição de gravidade na PAG. Essa necessidade se deve, a princípio, na existência de estudos que contrariam a hipótese de que seus valores elevados estejam associados com maiores chances de desenvolver necrose pancreática10.</p><p>Além disso, uma variedade de citocinas, quimiocinas e outros marcadores de resposta inflamatória têm sido avaliados como preditores de PAG, bem como para o desenvolvimento</p><p>da falência de múltiplos órgãos e sistemas.</p><p>Os primeiros relatos da correlação da PAG com citocinas inflamatórias foram com a demonstração de níveis aumentados de IL-6 e IL-8 em pacientes com PAG e posteriormente de níveis aumentados de IL-1, sendo que atualmente considera-se que os principais mediadores são: IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-18 e o TNF-alfa21.</p><p>A IL-6 é citocina liberada por macrófagos em resposta à lesão tecidual. Com isso, encontra-se elevada em pancreatites graves e no processo de cronificação da pancreatite. Isso justifica o fato de que o aumento dos níveis de IL-6 é fator preditivo isolado de mortalidade e do tempo de permanência hospitalar, com sensibilidade de 89% a 100% e acurácia de 90% nas primeiras 24 h. Alguns autores consideram que a avaliação dos níveis de IL-6 nas primeiras 24 h é muito mais útil em termos prognósticos do que os sistemas de escore Ranson e Apache-II21.</p><p>A IL-1 é citocina pró-inflamatória de grande importância na avaliação da gravidade da PA, visto estar associada à síndrome da resposta inflamatória sistêmica, pois leva à ativação da cascata de coagulação, com formação de microtrombos e disfunção das células endoteliais, que perdem a capacidade de regular o fluxo sanguíneo. Além disso, tem-se demonstrado que ela é a principal citocina envolvida na destruição tecidual local e sistêmica, como na PA necrosante estéril em que é o principal mediador inflamatório. Ela tem sido utilizada como biomarcador de gravidade da doença, com acurácia similar a do IL-6 em prever durante a admissão a PA grave: 82% IL-1 vs 88% IL-621.</p><p>O TNF-alfa é citocina expressada nas células acinares que age como</p><p>reguladora de outros mediadores pró-inflamatórios e das moléculas de adesão de leucócitos (que agem como ativadores das células imunes). Devido ao seu rápido clearence, é pouco utilizada como marcador prognóstico, mesmo desempenhando papel importante na PAG21.</p><p>A pró-calcitonina (PCT) é reagente de fase aguda reconhecido critérios presentes com a probabilidade de mortalidade sendo que pontuação obtida entre 0 e 2 representa mortalidade de 2%. Porém, pontuação entre 3 a 4 pontos aumenta a chance de óbito para 15%. E, não obstante, pontuação entre 5 a 6 alcança índice de 40% de mortalidade podendo chegar até 100% quando obtido escore com 7 a 8 pontos 24:</p><p>De forma claro podemos sintetizar a etiologia e os fatores de risco da pancreatite aguda:</p><p>As principais causas destacadas de pancreatite aguda são: pedra na vesícula, e abuso de álcool. Um estudo transversal em pacientes com pancreatite demonstrou que 50%dasmulheres e 15% dos homens possuíam pedra na vesícula, destacando também a pre valência no sexo feminino. (WEISS; LAEMMERHIRT; LERCH, 2019)</p><p>Para a compreensão desse trabalho iniciamos com o entendimento da fisiopatologia da pancreatite aguda. Esta por sua vez ocorre de forma multifatorial com sobrecarga de Ca2+, ativação do tripsinogênio, autofagia prejudicada, estresse do retículo endoplasmático e alterações nos exossomos, sendo os dois primeiros citados fundamentais na patogênese da</p><p>pancreatite aguda. (ZHENG et al., 2021)</p><p>O mecanismo de sobrecarga de Ca2+ é complexo e inicia-se com seu armazenamento ativado pela colecistocinina (CCK – que atua estimulando a contração da vesícula biliar e, portanto, há liberação de enzimas pancreáticas), que libera Ca2+ por vias do receptor InsP3 e o receptor de rianodina, ambos importantes na atuação sob o canal de cálcio. Esse influxo de cálcio estimula as mitocôndrias a produzir adenosina trifosfato (ATP), estimulando dessa forma a liberação de proteases pelas células acinares. Outro ponto importante é que a abertura dos canais de cálcio para liberação do cátion resulta simultaneamente no influxo de cálcio.</p><p>REFERENCIA:</p><p>1. https://www.msdmanuals.com/ptbr/casa/dist%C3%BArbiosdigestivos/pancreatite/pancreatite-aguda</p><p>2. https://www.scielo.br/j/abcd/a/k4zCLQbgkpbTTjyTcsssKXK/?format=pdf&lang=pt</p><p>3. https://publicacoes.unifimes.edu.br/index.php/coloquio/article/view/1666/1260</p><p>4. https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-nordeste/hu-univasf/acesso-a-informacao/normas/protocolos-institucionais/Recomendaesnutricionaisparaopacienteadultoeidosohospitalizado.pdf</p><p>5. https://amb.org.br/files/_BibliotecaAntiga/terapia_nutricional_na_pancreatite_aguda.pdf</p><p>6. https://amb.org.br/files/_BibliotecaAntiga/terapia_nutricional_na_pancreatite_cronica.pdf</p><p>7. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/periodicos/revista_ESCS_v23_n2_a06_atualidades_terapia_nutricional_pancreatite_aguda.pdf</p><p>8.</p><p>image6.png</p><p>image7.png</p><p>image8.png</p><p>image9.png</p><p>image1.png</p><p>image2.png</p><p>image3.png</p><p>image4.png</p><p>image5.png</p>