anamnese autismo

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<p>file:///C/Users/Lilian_Dantas/Documents/anamnese%20autismo.txt[15/08/2017 16:46:30]</p><p>ANAMNESE AUTISMO</p><p>Escola:_________________________________________________________________________________ ____</p><p>DATA ___________/________/________________</p><p>I. IDENTIFICAÇÃO</p><p>Nome:______________________________________________________________ Série: ____________</p><p>ENDEREÇO: __________________________________________________________________________</p><p>Data de Nascimento:___________________________________________________ Idade:____________</p><p>Sexo:____________________ Cor:_______________________ Religião:__________________________</p><p>Pai:__________________________________________________________________________________</p><p>Escolaridade:_________________________________________________________ Idade:___________</p><p>Ocupação:__________________________________ Instituto de Previdência:______________________</p><p>Mãe:_________________________________________________________________________________</p><p>Escolaridade:_________________________________________________________ Idade:___________</p><p>Ocupação:__________________________________ Instituto de Previdência:______________________</p><p>Endereço:____________________________________________________________________________</p><p>Responsável:__________________________________________________________________________</p><p>Informante:____________________________________________________________________________</p><p>II. COMPOSIÇÃO FAMILIAR Nome Idade Sexo Estado Civil Grau de parentesco Instrução Local de Trabalho</p><p>Renda Familiar:________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________</p><p>III. QUEIXA OU MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>IDADE EM QUE FOI CONSTATADO O PROBLEMA:__________________________________________</p><p>PROVIDÊNCIAS TOMADAS NA OCASIÃO:__________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>APRESENTA DIFICULDADES MOTORAS E ORIENTAÇÃO ESPACIAL VISIVEIS ___________________</p><p>_______________________________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________________________ ______</p><p>IV. ANTECEDENTES</p><p>A gestação foi planejada?________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>Causa de gestações interrompidas e/ou mortes (se ocorreram)___________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>V. GESTAÇÃO</p><p>1. Como a mãe reagiu à noticia da gravidez? (explorar sensações psicológicas)</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>2. Fez tratamento pré-natal?______________________________________________________________</p><p>3. Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês)? Qual parte do corpo afetada?______________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>4. Teve doenças durante a gestação? Quais?________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>5. Tirou radiografias durante a gestação?____________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>6. Que medicamentos usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes)________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>7. Tomou</p><p>Lilian_Dantas</p><p>Realce</p><p>Lilian_Dantas</p><p>Realce</p><p>Lilian_Dantas</p><p>Realce</p><p>Lilian_Dantas</p><p>Realce</p><p>Lilian_Dantas</p><p>Realce</p><p>Lilian_Dantas</p><p>Realce</p><p>file:///C/Users/Lilian_Dantas/Documents/anamnese%20autismo.txt[15/08/2017 16:46:30]</p><p>vacina durante a gestação?_______________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>8. Teve ameaça de aborto?__________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>9. Fez transfusão de sangue na gestação?___________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________________</p><p>_</p><p>VI. NASCIMENTO</p><p>Parto: 1. A termo_______________________________</p><p>(meses)_______________________________________</p><p>2. Hospital ( ) Casa ( ) Com médico ( ) Parteira ( )</p><p>3. O parto foi normal ( ) fórceps ( ) cesariana( ) Por quê?</p><p>______________________________________________________________________________</p><p>4. Tipo de anestesia: geral ( ) raquidiana ( ) peridural ( ) nenhuma ( )</p><p>5. Descrição do Parto (duração):___________________________________________________________</p><p>___________________________________________________________</p><p>___________________________________________________________________________________</p><p>6. Posição do bebê: cabeça ( ) face ( ) mãos ( ) pés ( ) nádegas ( ) Outra ( )</p><p>7. Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? Precisou de oxigênio?______________________</p><p>8. Nasceu cainótico?____________________________________________________________________</p><p>9. Chorou logo?________________________________________________________________________</p><p>10. Qual o peso e tamanho?______________________________________________________________</p><p>11. Teve icterícia?____________________________ Como foi tratado?___________________________</p><p>VII. DESENVOLVIMENTO</p><p>a) Alimentação: 1. Como foi o aleitamento desde o nascimento até o desmame? E as reações à introdução de outros</p><p>tipos de alimentação?________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>2. Teve ou tem problema para mastigar e/ou engolir?___________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>3. Hábitos alimentares da criança (quantas refeições por dia, o que come, o que prefere, come muito, come pouco,</p><p>foi ou é forçado a comer)______________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>b) Desenvolvimento Psicomotor:</p><p>1. Idade em que sustentou a cabeça?_______________________________________________________</p><p>2. Quando sentou sozinha?_______________________________________________________________</p><p>3. Engatinhou?______________________________ Quando?___________________________________</p><p>4. Quando andou?______________________________ Anda adequadamente?_____________________</p><p>5. Quando controlou os esfíncteres?________________________________________________________ Anal:</p><p>diurno___________________________________ noturno________________________________ Vesical:</p><p>diurno_________________________________ noturno________________________________</p><p>Onde ficava a</p><p>criança qdo bebe ___________________________________________________________ Se a criança sair sozinha,</p><p>é capaz de voltar? ________________________________________________ Perde-se com facilidade?</p><p>________________________________________________________________ Caia muito qdo pequena?</p><p>________________________________________________________________</p><p>c) Linguagem:</p><p>1. Em que idade se deu o balbucio?________________________________________________________</p><p>2. Quando falou as primeiras palavras?_____________________________________________________ e as</p><p>primeiras frases?_________________________________________________________</p><p>3. Apresenta algum problema de linguagem?_________________________________________________</p><p>4. Apresenta gagueira?__________________________________________________________________</p><p>5. Tem boa compreensão do que falam?____________________________________________________</p><p>6. A criança foi estimulada a falar? _________________________________________________________</p><p>7. Quem conversava mais com a criança? ___________________________________________________</p><p>8. Contava historias? ___________________________________________________________________</p><p>9. Teve acesso a livrinhos? ______________________________________________________________</p><p>10. Quando a criança falava errado, qual a reação dos pais? ( A) corrigia (B) achava bonito(C) engraçado</p><p>11. Alguem da família apresenta dificuldade de</p><p>Lilian_Dantas</p><p>Realce</p><p>file:///C/Users/Lilian_Dantas/Documents/anamnese%20autismo.txt[15/08/2017 16:46:30]</p><p>linguagem?_____________________________________</p><p>12. Gosta de ler? ______________________________________________________________________</p><p>d) Sono:</p><p>1. Como é o sono? Calma ( ) sua quando dorme ( ) sonambulismo( ) agitado ( ) fala dormindo ( ) range os dentes ( )</p><p>baba quando dorme( )</p><p>2. A que horas costuma dormir a noite?_____________________________________________________</p><p>3. Apresenta problemas quando deve ir dormir?_______________________________________________</p><p>4. Dorme durante o dia?_________________________________________________________________</p><p>5. Tem algum hábito diferente antes de dormir?_______________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>6. Dorme em quarto só seu? Divide com quem?_______________________________________________</p><p>7. Dorme em cama separada?_____________________________________________________________</p><p>e) Saúde</p><p>1. Consulta o médico regularmente e somente quando necessário?_______________________________</p><p>_____________________________________ Local:___________________________________________</p><p>2. A criança teve convulsões?______________________ desmaios?______________________________</p><p>3. Teve: Sarampo ( ) idade:______________________ Coqueluche ( ) idade:______________________ Febre alta</p><p>( ) idade:______________________ Vermes ( ) idade:______________________ Varicela ( )</p><p>idade:______________________ Asma ( ) idade:______________________ Caxumba: ( )</p><p>idade:______________________ Traumatismo ( ) idade:______________________ Alergia ( )</p><p>idade:______________________ Bronquite ( ) idade:______________________</p><p>4. Vacinas: Tríplice ( ) Sabin ( ) Pólio ( ) Sarampo ( ) Caxumba ( ) Varíola ( ) Outras ( )</p><p>Reação:______________________________________________________________________________</p><p>5. Operações (do quê? Idade?):___________________________________________________________</p><p>6. Hospitalização (motivo, idade e duração):__________________________________________________</p><p>7Atendimento e medicamento em uso:_____________________________________________________</p><p>8. Visão: Inclina a cabeça para olhar_____________________________________________________________</p><p>Aproxima os objetos___________________________________________________________________</p><p>Afasta os olhos_______________________________________________________________________</p><p>Franze a testa para diminuir o campo visual________________________________________________</p><p>Lacrimejamento excessivo dos olhos_____________________________________________________</p><p>Vermelhidão constante dos olhos________________________________________________________</p><p>Coceira excessiva e constante nos olhos__________________________________________________</p><p>Assiste televisão a menos de 2,5m de distância_____________________________________________</p><p>Movimento excessivo dos olhos_________________________________________________________</p><p>Reclama, constantemente, que a visão é turva______________________________________________</p><p>Dores de cabeça constantes, principalmente na região fronto-temporal___________________________</p><p>9. Garganta:___________________________________________________________________________</p><p>10. Audição:___________________________________________________________________________</p><p>11. Defeito Físico:______________________________________________________________________</p><p>12. Exames: Realizado em Resultado Fezes ( ) _____________________________</p><p>____________________________ Urina ( ) _____________________________ ____________________________</p><p>Sangue ( ) _____________________________ ____________________________</p><p>Visão ( ) _____________________________ ____________________________</p><p>Ouvido ( ) _____________________________ ____________________________</p><p>Garganta ( ) _____________________________ ____________________________</p><p>Coração ( ) _____________________________ ____________________________</p><p>Eletroencefalograma ( ) ________________________ ____________________________</p><p>Radiologia ( ) _____________________________ ____________________________</p><p>f) Manipulação e Hábitos:</p><p>1. Usou chupeta? ___________________________até quando? _________________________________</p><p>Ainda usa?__________________________________________________________________________</p><p>2. Chupou o dedo?___________________ até quando? ________________ ainda faz? ______________</p><p>3. Roeu unhas?____________________ até quando? ________________ ainda faz? ________________</p><p>4. Puxa a orelha?______________________________________________________________________</p><p>5. Puxa os cabelos?____________________________________________________________________</p><p>6. Morde os lábios?_____________________________________________________________________</p><p>7. Teve ou tem tiques?</p><p>file:///C/Users/Lilian_Dantas/Documents/anamnese%20autismo.txt[15/08/2017 16:46:30]</p><p>________________________________ Quais? ___________________________</p><p>g) Sexualidade</p><p>1. Já demonstrou curiosidade sexual? ______________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>2. Masturbação? _________________ Em que idade? ________________ Freqüência? ______________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>3. Jogo sexual com outras crianças? _______________________________________________________</p><p>4. Atitude da família (itens 2 e 3): __________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>5. Dificuldades nesta área (inclusive da família): ______________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>h) Sociabilidade</p><p>1. O que faz quando não está na escola? ___________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>2. Tem amigos?_____ __________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>3. Prefere brincar sozinha ou acompanhada? ________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>4. 4. É retraído ou extrovertido? _____________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>5. 5. Faz amizade facilmente? ______________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>6. Briga facilmente? ____________________________________________________________________</p><p>7. Como reage às brincadeiras feiras com ela? _______________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>8. Prefere companheiros mais novos ou mais velhos? __________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>9. Que tipo de brincadeiras prefere? ________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>10. Demonstra ciúme em relação a algum amigo? _____________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>11. Fala sozinha _______________________________________________________________________</p><p>12. Brinca de faz de conta? ______________________________________________________________</p><p>13. Imita animais? _______________________________________________Pessoas? ______________</p><p>14. Quando tem algum problema como reage? _______________________________________________</p><p>i) Vestuário e higiene / organização ( dificuldade)</p><p>1. Veste-se sozinha? ____________________________________________________________________</p><p>2. Toma banho, lava as mãos, penteia-se sozinha? ____________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>3. Calça meias e sapatos adequadamente? __________________________________________________ _</p><p>4. Faz nó e laço? _______________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>5. como organiza seus brinquedos? ________________________________________________________</p><p>6. ajuda nas tarefas em casa? ____________________________________________________________</p><p>7. arruma os materiais escolares? _________________________________________________________</p><p>8. Todos ajudam? Quem é o mais organizado em casa? _______________________________________</p><p>9. Costuma colecionar alguma coisa? ______________________________________________________</p><p>10. arruma o guarda-roupa? ______________________________________________________________</p><p>11. Como fica o banheiro depois do banho?__________________________________________________</p><p>VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES (relativos aos familiares até avós e tios-avós):</p><p>1. Deficiência Física ____________________________________________________________________</p><p>2. Deficiência Mental ____________________________________________________________________</p><p>3. Alguém nervoso na família?</p><p>Lilian_Dantas</p><p>Realce</p><p>file:///C/Users/Lilian_Dantas/Documents/anamnese%20autismo.txt[15/08/2017 16:46:30]</p><p>___________________________ Quem? __________________________</p><p>Qual a reação quando nervoso? _________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>4. Alcoolismo __________________________________________________________________________</p><p>5. Asma ______________________________________________________________________________</p><p>6. “Ataque” ___________________________________________________________________________</p><p>7. Suicídio ____________________________________________________________________________</p><p>8. Alergia _____________________________________________________________________________</p><p>9. Dificuldade Escolar ___________________________________________________________________</p><p>10. Morte não elaborada pela criança _______________________________________________________</p><p>IX. RELACIONAMENTO FAMILIAR</p><p>1. Existem conflitos? ____________________________________________________________________</p><p>2. A criança é protegida por quem? ________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>3. É rejeitada? _________________________________ Por quem ? _____________________________</p><p>4. Com quem fica quando os pais saem? ____________________________________________________</p><p>5. Relacionamento entre os pais: __________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>6. Entre a mão e a criança? ______________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>7. Entre o pai e a criança ? _______________________________________________________________</p><p>8. Entre irmãos? _______________________________________________________________________</p><p>9. Existe outro parente vivendo na casa? _____________ Quem? ________________________________</p><p>10. Quem conversa mais com a criança? ____________________________________________________</p><p>11. A criança mostra-se dependente de alguém da família? _____________________________________</p><p>Quem? ____________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>12. É comparado com algum irmão ou parente? ______________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>13. Os pais realizam alguma atividade juntamente com a criança (brincar, criar, trabalhar, assistir tv, etc.)?</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>14. A criança é responsável por atividade em casa/ O que faz? __________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>15. Prefere estar em grupos ou isolada? ____________________________________________________</p><p>16. Ao realizar uma tarefa com certo grau de dificuldade tenta evita-la? Desviando a atenção para seus próprios</p><p>pensamentos? ( Na hora da lição quer tomar</p><p>lanche)_______________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>17. Demonstra comportamento de fuga? ____________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>18. Reclama de ir para a escola? __________________________________________________________</p><p>X. ESCOLARIDADE</p><p>1. Histórico escolar (Jardim – Pré):</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>Escolas que frequêntou</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>2. Queixa principal da escola _____________________________________________________________</p><p>____________________________________________________________________________________</p><p>3. Gosta de estudar?________________________ Gosta da Professora? __________________________</p><p>4. Tem tempo para fazer as tarefas de casa? _________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________</p><p>5. Quem</p><p>Lilian_Dantas</p><p>Realce</p><p>Lilian_Dantas</p><p>Realce</p><p>file:///C/Users/Lilian_Dantas/Documents/anamnese%20autismo.txt[15/08/2017 16:46:30]</p><p>ajuda nas tarefas de casa? _______________________________________________________</p>_____________________________________________________________________________________ 
6. O que a família faz quando a criança não vai bem na escola? __________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
7. Qual a maior dificuldade apresentada pela criança? _________________________________________
 _____________________________________________________________________________________
 8. Como se comporta na sala? ____________________________________________________________ 
9. O que a família pensa da escola? ________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
10. O que a família pensa da professora? ___________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
11. A criança organiza frases? ____________________________________________________________ 
12. Demora a entender as coisas? _________________________________________________________ 
13. Conta como foi o dia na escola? ________________________________________________________
 14. Como se expressa? _________________________________________________________________ 
XI. OUTRAS INFORMAÇÕES 
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Data _____________/______________/______________ 
Entrevistador _______________________________________________________________________
Lilian_Dantas
Realce
	Disco local
	file:///C/Users/Lilian_Dantas/Documents/anamnese%20autismo.txt