Prevenção de Infecção em Cirurgias

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<p>IRAS: Infecção do Sítio</p><p>Cirúrgico e Prevenção</p><p>Magda de Souza da Conceição</p><p>Infectologista</p><p>Outubro/2016</p><p>Introdução</p><p> A infecção de sítio cirúrgico (ISC) é responsável por 20%</p><p>das IRAS nos EUA;</p><p> Aproximadamente 160.000 a 300.000 ISC ocorrem a</p><p>cada ano segundo dados do SHEA;</p><p> 60% das ISC são preveníveis segundo os guidelines</p><p>americanos;</p><p> As ISC são responsáveis por um acréscimo de 7-11 dias</p><p>de pós-operatório; além do risco de morte de 2 a 11 x</p><p>mais em relação ao pacientes sem ISC;</p><p> 77% das mortes de pacientes com ISC são atribuíveis a</p><p>ISC.</p><p>s h e a / i d s a p r a c t i c e recommendation, 2014</p><p>Introdução</p><p> No Brasil, segundo MS, a ISC ocupa a 3ª</p><p>posição entre a IRAS (1999);</p><p> Impacto: dor, retardo na cicatrização, cicatrizes,</p><p>tempo de vida útil,  do tempo de internação,  2x</p><p>a chance de óbito;</p><p> Estudo de vigilância em ISC em Belo Horizonte</p><p>encontrou uma taxa de 11,9%;</p><p>NHSN, 2008; Anderson et al,2009</p><p>MS (Critérios diagnósticos, 2013)</p><p>Definição</p><p> Segundo o Centers Disease Control and</p><p>Prevention (CDC) , ISC é aquela que acomete</p><p>tecidos órgãos e cavidades incisados ou</p><p>manipulados durante um procedimento cirúrgico,</p><p>podendo ser diagnosticada até 30 após a</p><p>realização do procedimento, ou até um ano, em</p><p>caso de implante de prótese.</p><p>Martins et al, 2008; NHSN, 2008</p><p>Critérios Diagnósticos</p><p> Existem várias metodologias adotadas</p><p>pelos diversos países para definir ISC –</p><p>limitando comparações externas;</p><p> No Brasil, em 2008 a ANVISA criou um</p><p>documento onde uniformiza – adequando à</p><p>realidade brasileira;</p><p> Este documento foi revisado em 2013</p><p>Prevenção de ISC -</p><p>importância</p><p> O projeto SENIC concluiu que é possível</p><p>uma redução de até 20% na ocorrência de</p><p>ISC em hospitais com programa de</p><p>vigilância e controle de infecções</p><p>hospitalares, incluindo-se programa de</p><p>divulgação de índice específico de ISC por</p><p>cirurgião.</p><p>ISC – critérios diagnósticos</p><p>pele</p><p>Tecido celular</p><p>subcutâneo</p><p>Fáscia e</p><p>músculo</p><p>Órgão/espaço</p><p>Infecção</p><p>Cirúrgica</p><p>Superficial</p><p>Infecção</p><p>Cirúrgica</p><p>Profunda</p><p>Infecção</p><p>Cirúrgica Órgão/</p><p>cavidade</p><p>ISC – critérios diagnósticos</p><p>ISC: superficial/incisional superficial – ocorre nos primeiros 30 dias após a</p><p>cirurgia e envolve pele e subcutâneo, com pelo menos 1 dos seguintes critérios:</p><p>Drenagem purulenta da incisão superficial;</p><p>Cultura positiva de secreção ou tecido da incisão superficial, obtido</p><p>assepticamente (não são considerados resultados de culturas colhidas por</p><p>swabs) ;</p><p>A incisão superficial é deliberadamente aberta pelo cirurgião na vigência de</p><p>pelo menos 1 dos seguintes sinais ou sintomas: dor, aumento da sensibilidade,</p><p>edema local, hiperemia ou calor, exceto se a cultura for negativa;</p><p>Diagnóstico de infecção superficial pelo médico assistente.</p><p>OBS: No caso de cirurgia oftalmológica, conjuntivite será definida como infecção</p><p>incisional superficial;</p><p>Não notificar mínima inflamação e drenagem de secreção limitada aos pontos de sutura.</p><p>ISC – critérios diagnósticos</p><p> ISC: profunda - ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia ou</p><p>até UM ano, se houver colocação de prótese, e envolve tecidos</p><p>moles profundos a incisão (ex: fáscia e/ou músculos), com pelo</p><p>menos UM dos seguintes:</p><p> Drenagem purulenta da incisão profunda, mas não de</p><p>orgão/cavidade;</p><p> Deiscência parcial ou total da parede abdominal ou abertura da</p><p>ferida pelo cirurgião, quando o paciente apresentar pelo menos um</p><p>dos seguintes sinais ou sintomas: temperatura axilar ≥ 38oC,dor ou</p><p>aumento da sensibilidade local, exceto se a cultura for negativa;</p><p> Presença de abscesso ou outra evidência que a infecção envolva</p><p>os planos profundos da ferida, identificada em reoperação, exame</p><p>clínico, histocitopatológico ou exame de imagem;</p><p> Diagnostico de infecção incisional profunda pelo médico assistente.</p><p>ISC - Definição e classificação</p><p> ISC: órgão/cavidade - Ocorre nos primeiros 30 dias após a</p><p>cirurgia ou ate UM ano, se houver colocação de prótese, e</p><p>envolve qualquer órgão ou cavidade que tenha sido aberta</p><p>ou manipulada durante a cirurgia, com pelo menos UM dos</p><p>seguintes:</p><p> Cultura positiva de secreção ou tecido do órgão/cavidade</p><p>obtido assepticamente;</p><p> Presença de abscesso ou outra evidência que a infecção</p><p>envolva os planos profundos da ferida, identificada em</p><p>reoperação, exame clínico, histocitopatológico ou exame de</p><p>imagem;</p><p> Diagnóstico de infecção de órgão/cavidade pelo médico</p><p>assistente.</p><p>OBSERVAÇÕES</p><p> Osteomielite do esterno após cirurgia cardíaca ou</p><p>endoftalmite são consideradas infecções de órgão/cavidade;</p><p> Em pacientes submetidos a cirurgias endoscópicas com</p><p>penetração de cavidade, serão utilizados os mesmos</p><p>critérios de infecção do sitio cirúrgico do tipo órgão-cavidade;</p><p> Caso a infecção envolva mais de um plano anatômico,</p><p>notifique apenas o sítio de maior profundidade.</p><p> Considera-se prótese todo corpo estranho implantável não</p><p>derivado de tecido humano (ex: válvula cardíaca protética,</p><p>transplante vascular não-humano, coração mecânico ou</p><p>prótese de quadril), exceto drenos cirúrgicos.</p><p>OBSERVAÇÕES</p><p> Em caso de múltiplos procedimentos feitos,</p><p>utilizando o mesmo acesso cirúrgico num</p><p>mesmo paciente, apenas o procedimento de</p><p>maior risco de infecção será computado para</p><p>efeito de cálculo das taxas de ISC;</p><p> Em caso de múltiplos procedimentos diferentes</p><p>realizados por acessos cirúrgicos diferentes,</p><p>serão notificados ISC separadamente.</p><p>Patogenia</p><p>Os patógenos causadores de ISC podem ser</p><p>provenientes de 3 fontes:</p><p> microbiota do próprio paciente</p><p>(fonte endógena);</p><p> da equipe de saúde;</p><p> do ambiente</p><p>Fonte</p><p>exógena</p><p>Patogenia</p><p> Os microrganismos causadores de ISC atingem a ferida</p><p>operatória na maioria das vezes durante o ato cirúrgico,</p><p>quando há exposição de tecidos internos ao meio</p><p>ambiente. A ruptura de continuidade da pele é,</p><p>conseqüentemente, o principal evento que predispõe à</p><p>ocorrência de ISC.</p><p> Quando não há fechamento primário da ferida,</p><p>deiscência, presença de dreno ou manipulação</p><p>excessiva da ferida, a contaminação pode se dar no</p><p>período pós-operatório, quando também pode haver</p><p>ocasionalmente implante secundários de patógenos por</p><p>via hematogênica, esta última associado a episódio de</p><p>bacteremia.</p><p>Patogenia</p><p>O desenvolvimento da ISC é o resultado da</p><p>interação de 3 fatores:</p><p>A quantidade e virulência do microrganismo;</p><p>As condições locais da ferida;</p><p>Suscetibilidade do hospedeiro.</p><p>Fica claro, entretanto, que a contaminação</p><p>microbiana é o precursor necessário do evento.</p><p>Equipe</p><p>MãosDispersão - portadores nasais</p><p>Instrumental, fluidos</p><p>BacteremiaManipulação de</p><p>tecidos contaminados</p><p>Microbiota residual</p><p>da pele</p><p>Bactérias</p><p>suspensas</p><p>Cálculo da taxa de ISC</p><p>Taxa de incidência</p><p> O cálculo deve ser feito por procedimento para fins</p><p>de notificação;</p><p> Como numerador, devem ser incluídas todas as</p><p>infecções diagnosticadas no procedimento sob</p><p>avaliação;</p><p> Como denominador devem ser incluídos todos os</p><p>procedimentos sob analise realizados no período.</p><p>Taxa de ISC = nº de ISC em procedimento X x 100</p><p>nº de procedimento X</p><p>Classificação das cirurgias</p><p>Classificação das cirurgias</p><p> Cirurgia limpa - são aquelas realizadas</p><p>em tecidos estéreis ou passíveis de</p><p>descontaminação, na ausência de</p><p>processo infeccioso ou inflamatório local,</p><p>falhas técnicas grosseiras, ausência de</p><p>drenos (ex: herniorrafias, cirurgia de</p><p>mama). Risco de infecção varia de 1 a 5%.</p><p>Classificação das cirurgias</p><p> Potencialmente contaminada –</p><p>procedimentos limpos com pequena</p><p>quebra de técnica, cirurgia de tracto</p><p>urinário com urinocultura negativa,</p><p>digestivo alto, biliar com bile cultura</p><p>negativa, respiratório e genital,</p><p>reoperações de cirurgias limpas. Risco de</p><p>infecção de 3 a 11%.</p><p>Classificação das cirurgias</p><p> Cirurgias contaminadas – cirurgia com</p><p>grande quebra de assepsia, tracto biliar</p><p>com bile cultura positiva, trato urinário com</p><p>urinocultura positiva, contaminação do</p><p>tracto gastrointestinal, presença de</p><p>inflamação sem pus, trauma penetrante há</p><p>menos de 4 horas. Risco de infecção de</p><p>10</p><p>a 17%.</p><p>Classificação das cirurgias</p><p> Cirurgias infectadas – onde há</p><p>procedimentos envolvendo trauma</p><p>penetrante há mais de 4 horas, tecido</p><p>isquêmico, presença de pus, de corpo</p><p>estranho, ou víscera perfurada, ou</p><p>contaminação fecal.</p><p>Fatores de Risco e Prevenção</p><p>Fatores de risco</p><p> ASA;</p><p> Potencial de contaminação;</p><p> Cultura intra-operatória positiva;</p><p> Tabagismo;</p><p> Glicemia não controlada;</p><p> Obesidade;</p><p> Uso de corticosteróides;</p><p> Hemorragia intra-operatória;</p><p> Hipotermia no intra-operatório.</p><p>Cálculo do índice de risco</p><p>Medidas de prevenção</p><p> Pré-operatório;</p><p> Intra-operatório;</p><p> Pós-operatório</p><p>Pré-operatório</p><p>Razões:</p><p> facilitar a</p><p>visualização do</p><p>local da incisão</p><p> evitar que os pêlos</p><p>caiam na cavidade</p><p> evitar que os pêlos</p><p>interfiram na</p><p>técnica de sutura</p><p> cortes</p><p>microscópicos na</p><p>pele servem como</p><p>foco para</p><p>proliferação de</p><p>microrganismos</p><p> Tempo de internação – mínima possível;</p><p> Retirada de pêlos:</p><p>X</p><p>Remoção de pêlos</p><p> Quando?</p><p> próximo do momento cirúrgico</p><p> idealmente, na S.O. após anestesia</p><p> Como?</p><p> área mais restrita possível;</p><p> sobre a pele previamente limpa</p><p> de preferência com tricotomizador elétrico</p><p>Pré-operatório</p><p> Banho – objetivo: eliminar sujidade e ↓</p><p>microbiota. Preconizado ao menos na noite</p><p>anterior a cirurgia. O uso de antisséptico</p><p>está reservado a situações especiais como</p><p>antes da realização de cirurgias de grande</p><p>porte, em cirurgias com implantes/próteses</p><p>ou em situações específicas como surtos.</p><p>Pré-operatório</p><p> Antibioticoprofilaxia - consagrado como fator coadjuvante</p><p>na prevenção de ISC;</p><p> A profilaxia é utilizada para reduzir os riscos de infecção no</p><p>sítio da cirurgia mas não tem como finalidade reduzir o risco</p><p>de infecção em outros sítios;</p><p> O espectro deve ser relacionado com a microbiota a ser</p><p>encontrada no sítio cirúrgico e compatível com o perfil de</p><p>sensibilidade determinado pelo hospital. o uso prolongado de</p><p>antibiótico no pós-operatório não reduz o risco de infecção e</p><p>aumenta o custo, a resistência bacteriana e os efeitos</p><p>colaterais indesejáveis.</p><p>Antibioticoprofilaxia</p><p> A profilaxia deve:</p><p> Ser endovenosa;</p><p> Manter concentrações</p><p>locais durante o período</p><p>de exposição.</p><p>Critérios:</p><p> Eficácia clínica</p><p> Estudos clínicos</p><p>criteriosos</p><p> Toxicidade</p><p> Custos</p><p> Não seja de uso</p><p>corrente em clínica</p><p> Baixo impacto na</p><p>resistência</p><p>Antibioticoprofilaxia</p><p> Dose certa, hora certa</p><p>e antibiótico certo.</p><p>Hora certa:</p><p> De 30 minutos a 1 hora</p><p>antes da incisão cirúrgica;</p><p> Cirurgias com</p><p>garroteamento: deve ser feito</p><p>antes da insuflação</p><p>ATB:</p><p> Cefalosporinas de 1a. e 2a.</p><p>Geração</p><p>Classen, NEJM 1992; 326(5)</p><p>Antibioticoprofilaxia</p><p> Nos portadores de germes multirresistentes, individualizar a antibioticoterapia de</p><p>acordo com os resultados de cultura;</p><p> O momento da dose pós-operatória deve considerar o horário da última dose</p><p>intra-operatória e não o fim da cirurgia.</p><p> Em casos de grande perda sanguínea durante a cirurgia (>1.500ml) deverá ser</p><p>repetida a dose de cefazolina ou penicilina, devido à queda da concentração sérica</p><p>destas drogas nesta situação;</p><p> Em casos de insuficiência renal, apenas a segunda dose do antibiótico deverá ser</p><p>ajustada;</p><p> Paciente já em uso de antibioticoterapia e que necessite submeter-se à cirurgia,</p><p>deverá ser ajustada à dose, garantindo a administração;</p><p> Cirurgias vídeo-assistidas seguem a mesma recomendação</p><p>Pré-operatório</p><p> Preparo da pele da equipe cirúrgica –</p><p>objetivos:</p><p> Eliminar a microbiota transitória e reduzir a</p><p>microbiota residente da pele das mãos e</p><p>dos antebraços dos profissionais que</p><p>participam das cirurgias;</p><p> Proporcionar efeito residual na pele do</p><p>profissional.</p><p>Preparo da pele da</p><p>equipe cirúrgica</p><p> Duração do procedimento: Deve ser de 3 a 5</p><p>minutos para o primeiro procedimento do dia e de</p><p>2 a 3 minutos para as cirurgias subsequentes, se</p><p>realizadas dentro de 1 hora após a primeira</p><p>escovação;</p><p> Utiliza-se água de torneira, escova estéril</p><p>impregnada com degermante ou escova estéril</p><p>com fibras sintéticas ou de origem animal,</p><p>antisséptico degermante (clorexidina 2%) e</p><p>compressa estéril;</p><p> Não usar jóias nas mãos e braços;</p><p>Preparo da pele da equipe</p><p>cirúrgica</p><p> Após a escovação manter os braços em</p><p>flexão com as mãos para cima para que a</p><p>água escorra dos dedos e mãos para os</p><p>cotovelos;</p><p> Manter unhas curtas e não usar unhas</p><p>artificiais;</p><p> Limpar abaixo das unhas antes de iniciar a</p><p>escovação;</p><p>Intra-operatório</p><p> Preparo da pele do paciente (campo cirúrgico) – objetivo:</p><p>redução da carga microbiana no local da incisão;</p><p> Realizar degermação do membro ou local próximo da incisão</p><p>cirúrgica antes de aplicar solução antisséptica;</p><p> Realizar a antissepsia no campo operatório no sentido</p><p>centrífugo circular (do centro para a periferia) e ampla o</p><p>suficiente para abranger possíveis extensões da incisão,</p><p>novas incisões ou locais de inserções de drenos, com</p><p>soluções alcoólica de Povidona Iodo – PVPI ou clorexidina;</p><p> Evitar incompatibilidade entre soluções antissépticas</p><p>incisão</p><p>Intra-operatório</p><p> Aspectos relacionados: hemostasia adequada</p><p>(hematomas x uso criterioso de eletrocautério);</p><p>remoção de corpos estranhos e tecidos</p><p>desvitalizados; suturas muito apertadas;</p><p>utilização de drenos somente quando</p><p>indicados;</p><p> Manter fechadas as portas da sala de cirurgia,</p><p>exceto para passagem de equipamentos,</p><p>pessoas e o paciente;</p><p>Intra-operatório</p><p> Paramentação cirúrgica – minimizar a</p><p>dispersão de microrganismos da pele,</p><p>mucosa ou cabelo da equipe cirúrgica e</p><p>proteção ocupacional dos profissionais</p><p>contra substâncias orgânicas de pacientes;</p><p> Componentes: uniforme privativo, sapato</p><p>privativo, gorro, máscara, luva e óculos.</p><p>Intra-operatório</p><p> Cuidado com o material esterilizado;</p><p> Manter, na climatização da sala cirúrgica,</p><p>um mínimo de 15 trocas de ar total por</p><p>hora;</p><p>Intra-operatório</p><p> Ambiente e superfícies – raramente podem ser</p><p>correlacionados a ISC. Diretrizes recomendadas</p><p>a fim de reduzir partículas na sala: manter, na</p><p>climatização da sala cirúrgica, um mínimo de 15</p><p>trocas de ar total por hora, trocar e limpar filtros</p><p>do sistema de ar condicionado regularmente e</p><p>limpeza de superfícies e equipamentos quando</p><p>sujo ou contaminado com desinfetante aprovado</p><p>pelo MS.</p><p>Parâmetros de ventilação da SO</p><p> Temperatura: 20 a 23ºC;</p><p> Umidade relativa: 30-60%;</p><p> Direção do ar: das áreas mais limpas para</p><p>as menos limpas;</p><p> Trocas de ar: mínimo de 15 trocas de</p><p>ar/hora e mínimo de 3 trocas de ar</p><p>externo/hora</p><p>American Institute of Archtects, 1996</p><p>Pós-operatório</p><p> Ferida cirúrgica - Sistematizar e gerenciar</p><p>a avaliação de feridas e a realização dos</p><p>curativos. Podem ser classificadas como:</p><p> Abertas: existe perda de continuidade de</p><p>superfície cutânea;</p><p> Fechadas: a lesão do tecido mole ocorre</p><p>embaixo da pele, mas sem perda de</p><p>continuidade da superfície cutânea;</p><p>MS/ANVISA, 2013</p><p>Pós-operatório</p><p>Orientações gerais para realização de curativos:</p><p> Consultar prontuário do paciente antes da realização do</p><p>curativo para tomar ciência do caso clínico e conduta</p><p>utilizada;</p><p> Avaliar a classificação das feridas quanto ao tipo de</p><p>cicatrização: primeira, segunda ou terceira intenção. Na</p><p>primeira intenção: os bordos são aproximados por pontos de</p><p>sutura. Na segunda intenção: os bordos estão separados e a</p><p>cicatrização ocorre espontaneamente. Na terceira intenção:</p><p>os bordos são aproximados por suturas por planos teciduais;</p><p> Utilizar os EPIs necessários.</p><p>MS/ANVISA, 2013</p><p>Pós-operatório</p><p> Preparar o paciente e explicar o procedimento;</p><p> Utilizar técnica asséptica em todos os curativos realizados no</p><p>ambiente hospitalar;</p><p> Utilizar luvas de procedimento para a retirada do curativo</p><p>anterior;</p><p> O primeiro curativo cirúrgico deverá ser realizado pelo</p><p>médico staff, médico residente ou enfermeiro especializado.</p><p>O enfermeiro líder poderá realizar o curativo a partir do</p><p>segundo dia de pós-operatório caso haja impossibilidade do</p><p>residente ou médico staff em realizá-lo;</p><p> Orientar paciente</p><p>quanto aos cuidados com a incisão.</p><p>MS/ANVISA, 2013</p><p>Pós-operatório</p><p> Em ferida cirúrgica fechada primariamente</p><p>(ferida é limpa e sem drenagem) a cobertura</p><p>estéril poderá ser retirada após 24-48 horas, não</p><p>havendo consenso sobre a necessidade de</p><p>cobertura após 48 horas;</p><p> A abordagem de feridas abertas infectadas</p><p>(cicatrização por segunda/terceira intenção), não</p><p>invalida a necessidade de técnica asséptica e</p><p>necessitam de cobertura específica;</p><p> Dar o Feedback a equipe.</p><p>National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance, 2008;Mangram, 1999</p><p>MS,/ANVISA 2013</p><p>Indicadores de resultados</p><p> Taxa de ISC - O cálculo deve ser feito por</p><p>procedimento para fins de notificação;</p><p> A CCIH pode calcular taxas de infecção</p><p>por especialista, mas recomenda-se que a</p><p>sua divulgação respeite as normas</p><p>vigentes. Devido as diferenças de risco</p><p>entre pacientes e procedimentos, a</p><p>comparação entre taxas brutas de</p><p>especialista está sujeita a falhas;</p><p>Indicadores de resultados</p><p> Escolha do procedimento para vigilância - cada</p><p>unidade de saúde deve escolher os</p><p>procedimentos a partir dos critérios para cálculo</p><p>das taxas de incidência:</p><p> Frequência da realização na unidade e/ou;</p><p> Procedimentos limpos de grande porte ou</p><p>complexidade e/ou;</p><p> Procedimentos limpos com uso de prótese e/ou;</p><p> Outros procedimentos relevantes para a</p><p>instituição especifica.</p><p>Indicadores de resultados</p><p> A CCIH deve priorizar a vigilância</p><p>procedimentos com menor risco intrínseco de</p><p>infecção;</p><p> Para cálculo de taxas, recomenda-se um</p><p>acúmulo mínimo (denominador) de 30</p><p>procedimentos no período considerado para</p><p>o cálculo.</p><p>Taxa de ISC - NHSN</p><p>Cálculo da taxa de ISC/IR</p><p>Taxa de ISC</p><p>Taxa de ISC</p><p>2011 2012 2013 2014</p><p>Neuro</p><p>1º T 2º T 3º T 4º T 1º T 2º T 3ºT 4ºT 1ºT 2ºT 3ºT 4ºT 1º T 2º T</p><p>Nº</p><p>Infec.</p><p>2 1 0 3 2 1 1 2 2 0 0 1 0 0</p><p>Taxa</p><p>Hosp. A</p><p>4,4 2,5 0 7,9 4,4 1,9 2,3 5,9 5,4 0 0 2,4 0 0</p><p>NHSN 2,4 2,4 2,4 2,4 2,4 2,4 2,4 2,4 2,4 2,4 2,4 2,4 2,4 2,4</p><p>Nº</p><p>Cirurg.</p><p>45 40 36 38 45 52 43 34 37 45 52 41 33 34</p><p>OBS: Protocolo de Cirurgia segura – início em julho de 2013</p><p>Indicadores de processo</p><p> Tricotomia com intervalo ≤ 2h:</p><p> Tricotomia com aparador ou tesoura:</p><p>Indicadores de processo</p><p> Antibioticoprofilaxia realizada até 1 hora</p><p>antes da incisão:</p><p> Duração da antibioticoprofilaxia:</p><p>Indicadores de estrutura</p><p>Vigilância de ISC</p><p> É importante avaliar antes de iniciar a vigilância das ISC:</p><p> as definições que serão utilizadas;</p><p> os métodos para busca dos casos;</p><p> as fontes de informação;</p><p> a população a ser estudada;</p><p> meios de comunicação  como comunicar estes resultados aos</p><p>cirurgiões.</p><p> Qual é o grau de dificuldade de obtenção?</p><p> Dos casos de ISC</p><p> Do denominador</p><p> Estratificação de risco</p><p>SO – Procedimentos básicos</p><p>Disciplina - o</p><p>profissional deve:</p><p> Ter hábitos</p><p>automatizados (rotinas)</p><p> Respeitar hierarquia</p><p> Comportar-se na SO</p><p>como ambiente</p><p>especial</p>