2 Classificação de Riscos Infecciosos de Sítio Cirurgico

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Medicina - 6º Semestre - Ana Paula Cuchera e Eduarda Costa
Profª Adelina
8 de ago. de 2023
Infecção Relacionada à Assistência à Saúde (IRAS)
- Definição: (Pensando na Assistência em Saúde)
● Agente infeccioso pego no local de atendimento levando à uma reação sistêmica ou localizada
● Condição localizada ou sistêmica, resultante de reação adversa à presença de agente
infeccioso ou sua toxina, sendo causada por agentes infecciosos de:
○ Fontes endógenas (por exemplo: presente na pele do paciente)
○ Exógenas (por exemplo: presente em equipamentos)
● Não pode haver evidências que a infecção está presente ou incubada no momento da
admissão do paciente no serviço de saúde
- Tipos de infecção:
● Infecção do trato urinário (ITU)
● Pneumonia Relacionada à assistência à Saúde
● Infecção de Sítio Cirúrgico: criou uma estimulação de proliferação do agente
● Infecção da Corrente Sanguínea
Definições
- Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC):
● É a infecção “relacionada a procedimentos cirúrgicos, com ou sem colocação de implantes, em
pacientes internados e ambulatoriais, sendo classificada conforme os planos acometidos”
ANVISA
○ Às vezes implantes podem levar agentes para dentro do corpo e esses proliferarem
- Risco infeccioso:
● Potencial de infecção de sítio cirúrgico (ISC), com base em culturas positivas obtidas no
intra-operatório.
○ Alguns lugares já estão potencialmente contaminados.
■ Ex: cirurgia nasal → sítio é contaminado e de difícil limpeza, assim já entra com
antibiótico
○ Na pele é mais fácil de limpar, então não precisa entrar com antibiótico
Classificação da ferida cirúrgica quanto ao grau de contaminação
- Fórmula para o cálculo:
● Numerador, devem ser incluídas todas as infecções diagnosticadas no procedimento sob
avaliação.
○ As infecções devem ser computadas na data em que o procedimento correspondente
foi realizado.
● Como denominador devem ser incluídos todos os procedimentos sob análise realizados no
período.
● A razão é multiplicada por 100 (cem) e é expressa sob a forma percentual.
- Exemplo:
● Foram realizadas 40 herniorrafias no mês de março de 2008; dentre estas, verificaram-se uma
ISC superficial, diagnosticada em 25 março, e uma ISC profunda, diagnosticada dia 3 de abril
do mesmo ano.
● A taxa de ISC do mês de março de 2008 será de: (2 / 40) x 100 = 0,05 x 100 = 5%
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OBS! É para saber o índice de contaminação em determinado período apenas!!!
- Se tiver um índice muito alto precisa de intervenções para diminuir essa contaminação.
- O hospital tem um relatório com a porcentagem de contaminação de cada médico e se for muito
alta, o médico é demitido.
Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC)
- Ocupa o terceiro lugar entre o conjunto de IRAS (Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde).
- Acomete entre 14% a 16% de todos os pacientes hospitalizados.
● Tem incidência alta, por isso necessário o check list para evitar
- Terceira complicação infecciosa mais frequente em cuidados de saúde.
- Prejuízos físicos, psicológicos e financeiros:
● Aumento da estadia do paciente (média 7 a 11 dias)
● Aumento da chance de readmissão hospitalar
● Cirurgias adicionais
● Aumento dos custos relativos ao tratamento
Fatores Predisponentes de Infecções de Sítio Cirúrgicos
- Microorganismo:
● Quantidade de inóculo
● Virulência
○ Varia de acordo com o agente, alguns são mais virulentos e outros menos.
- Procedimento cirúrgico:
● Tipo de procedimento (classificação da ferida cirúrgica)
● Duração da cirurgia
● Hiperglicemia perioperatória
● Hipotermia perioperatória
- Paciente:
● Idade
● Presença de doenças (obesidade, diabetes mellitus e outras)
Classificação da Ferida Cirúrgica Quanto ao Grau de Contaminação
- A ferida cirúrgica pode ser dividida em quatro classes:
● Limpa (probabilidade de infecção é de 1 a 5%)
● Limpa-contaminada ou potencialmente contaminada (probabilidade de infecção é de 3 a 5%)
● Contaminada (probabilidade de infecção é de 10 a 17%)
● Infectada (probabilidade de infecção é de 30 a 40%)
Limpa
- Tecidos estéreis e de fácil descontaminação.
- Ferida cirúrgica com ausência de processo infeccioso ou inflamatório.
- Sem penetração nos tratos respiratório, digestivo e geniturinário.
- Fechamento por primeira intenção.
- Condições ideais de sala cirúrgica.
- Sem quebra de técnica.
- Drenagem fechada se necessária (evitar risco de levar microorganismo para dentro do corpo)
● Dreno facilita o esvaziamento de algo
● Se esse dreno é aberto, ele está em contato direto commeio externo (pode ser canal de saída e
entrada de microrganismos)
- Estimativa de ocorrência de ISC < 2%.
● Exemplos: safenectomia, revascularização do miocárdio
OBS! Em cirurgias limpas não precisa de uso de antibiótico, mas a maioria dos médicos usa para
profilaxia, com isso aumenta o uso indiscriminado de antibióticos.
- Na prática, todos os médicos entram com antibiótico para evitar
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Ferida limpa-contaminada/Potencialmente contaminada
- Realizadas em tecidos de difícil descontaminação.
- Ferida cirúrgica com penetração nos tratos respiratório, digestório ou geniturinário.
- Condições controladas.
- Sem contaminação não usual.
- Especificamente cirurgias envolvendo o trato biliar, apêndice, vagina e orofaringe são classificadas
nesta categoria, sem evidências de infecção ou grande quebra de técnica.
- Estimativa de ocorrência de ISC < 10%.
● Exemplos: colecistectomia, apendicectomia, perineoplastia, gastrectomia, prostatectomia,
nefrectomia
OBS! Nestes, a maioria pede o uso de antibiótico.
Ferida Contaminada
- Ferida aberta, aguda e acidental.
- Cirurgia com grande quebra na técnica estéril.
Ex: Mosca pousa
- Derramamento grosseiro do trato gastrointestinal.
- Incisões em que se encontra inflamação aguda não purulenta, incluindo tecido necrótico sem
evidência de drenagem purulenta.
- Estimativa de ocorrência de ISC 20%.
● Exemplo: apendicectomia na presença de processo inflamatório, colecistectomia na colecistite
aguda, colectomia, redução de fraturas traumáticas recentes expostas (< 4h).
Ferida Infectada
- Feridas traumáticas antigas com tecido desvitalizado retido, supuração, necróticos, corpos
estranhos.
- As que envolvem infecção clínica existente
- Víscera perfurada.
- Secreções purulentas encontradas durante a cirurgia.
- Fraturas expostas (>4h).
- Estimativa de ocorrência de ISC 30 a 40%.
● Exemplos: apendicectomia supurada, debridamento de lesão por pressão com tecido
desvitalizado, enterectomia secundária a ruptura de víscera
OBS! Quando ocorre contaminação, precisa colher material e mandar para análise
- É importante para avaliar se o antibiótico está fazendo efeito.
- Muitos médicos não fazem pois o paciente paga, com isso é preciso avisar o paciente do risco e dos
custos.
- Em cirurgia de mama é importante mandar para análise para ver se não há risco de câncer de
mama, principalmente para paciente que tem risco na família.
Diagnóstico ISC
- Presença de drenagem purulenta pela cicatriz
- Presença de eritema, edema, calor, rubor, deiscência e abscesso
OBS! Principal fonte de informação: exame da ferida operatória (precisa ver presencialmente)
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- Critérios para definição de ISC:
ISC - Incisional Superficial (IS):
- Ocorre nos primeiros 30 dias após o procedimento cirúrgico (sendo o 1 º dia a data do
procedimento), envolve apenas pele e tecido subcutâneo e apresenta pelo menos UM dos seguintes
critérios:
● Drenagem purulenta da incisão superficial.
● Cultura positiva de secreção ou tecido da incisão superficial, obtido assepticamente.
● A incisão superficial é deliberadamente aberta pelo cirurgião na vigência de pelo menos um
dos seguintes sinais ou sintomas: dor, aumento da sensibilidade, edema local, hiperemia ou
calor, EXCETO se a cultura for negativa.
● Diagnóstico de infecção superficial pelo cirurgião ou outro médico assistente.
ISC- Incisional Profunda (IP):
- Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia (sendo o 1 º dia a data do procedimento), ou até 90 dias
se houver colocação de implantes, envolve tecidos moles profundos à incisão (ex.: fáscia e/oumúsculos) e apresenta pelo menos UM dos seguintes critérios:
● Drenagem purulenta da incisão profunda, mas não originada de órgão/cavidade.
● Deiscência espontânea profunda ou incisão aberta pelo cirurgião e cultura positiva ou não
realizada, quando o paciente apresentar pelo menos 1 dos seguintes sinais e sintomas: febre
(T>38ºC), dor ou tumefação localizada.
● Abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo tecidos profundos, detectado durante
exame clínico, anatomopatológico ou de imagem.
● Diagnóstico de infecção incisional profunda feito pelo cirurgião ou outro médico assistente
ISC - Órgão/Cavidade (OC):
- Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia, ou até 90 dias, se houver colocação de implantes,
envolve qualquer órgão ou cavidade que tenha sido aberta ou manipulada durante a cirurgia e
apresenta pelo menos UM dos seguintes critérios:
● Cultura positiva de secreção ou tecido do órgão/cavidade obtido assepticamente.
● Presença de abscesso ou outra evidência que a infecção envolve os planos profundos da ferida
identificada em reoperação, exame clínico, anatomopatológico ou de imagem.
● Diagnóstico de infecção de órgão/cavidade pelo médico cirurgião ou assistente.
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Microrganismos Relacionados à ISC
- Geralmente é causada por microrganismos colonizadores da pele e/ou mucosa do próprio paciente.
- Os cocos Gram-positivos são os mais comuns: Staphylococcus aureus e o Staphylococcus
coagulase negativo principais patógenos.
- O principal mecanismo de contaminação de ISC é a inoculação direta da microbiota do próprio
paciente, principalmente da pele e do sítio manipulado.
Outros mecanismos: equipe cirúrgica, material, equipamento e o ambiente.
- A ocorrência depende: capacidade de defesa do hospedeiro + quantidade do agente inoculado +
virulência do microrganismo
OBS! De acordo com a região tem ummicrorganismo mais comum de encontrar
Recomendações no Pré-operatório
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- Paciente:
● Banho/gluconato de clorexidina (recomendada é a clorexidina 2%)
○ Em hospitais de ponta dão banho no paciente com clorexidina
○ Pedir para o paciente fazer depilação no local, pois antes da cirurgia, a lâmina que faz a
depilação pode estar contaminada
● Pomada de mupirocina (borda nasal).
● Preparo mecânico do intestino + antibióticos orais pré-operatórios em adultos a serem
submetidos a cirurgia colorretal eletiva.
● Profilaxia antibiótica em até 120 minutos antes da incisão cirúrgica.
● Antissepsia sítio cirúrgico com CHG alcoólico (gluconato de clorexidina (CHG) em solução
aquosa ou alcoólica)
○ Antes da prótese mamária, precisa lavar a mama no centro cirúrgico antes de passar a
CHG para iniciar o procedimento.
- Equipe cirúrgica:
● Escovação e lavagem das mãos
Recomendações Intraoperatórias/Perioperatórias
- Suporte nutricional → não fazer em pacientes desnutridos
- Oxigenação (FiO2 80% intraop. e O2 suplementar 2 a 6h pós-operatório).
- Controle glicêmico intensivo para diabéticos e não diabéticos: glicemia abaixo de 180 mg/dL até 24
horas após a anestesia - CDC: no perioperatório (durante cirurgia), glicemia < 200mg/dL.
- Normovolemia.
- Uso de campos estéreis.
- Dispositivos de proteção de feridas em cirurgias abdominais potencialmente contaminadas.
- Suturas com fios revestidos com antimicrobianos → maioria já vem estéril (não pode guardar no
campo)
- Antimicrobianos/antibióticos (protocolo da Comissão de Infecção Hospitalar por tipo de cirurgia).
● Uso de dose efetiva de 0 a 60 minutos antes da incisão cirúrgica. (Ideal é 2 horas)
● A cefazolina é um dos antibióticos mais utilizados.
● Se vancomicina e ciprofloxacina a infusão deve ser iniciada 1 a 2 horas antes da incisão.
● Na maioria das cirurgias uma única dose antes da incisão cirúrgica é suficiente.
● A profilaxia antibiótica não deve ser estendida por mais de 24 horas → na prática geralmente
deixa de 3 a 7 dias.
Recomendações Pós-operatório
- Proteger a incisão primariamente fechada com curativo estéril por 24 a 48 horas.
- Trocar o curativo (antes das 24 ou 48 horas) com técnica asséptica, se molhar, soltar, sujar ou a
critério médico.
- Uso de soro fisiológico 0,9% → por ser estéril
- Educar pacientes e familiares quanto aos cuidados com a incisão, na identificação e notificação de
sinais e sintomas relacionados à infecção.
OBS! Sempre lembrar de orientar o paciente muito bem com os cuidados pós-operatório
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