Classificação de riscos infecciosos do sítio cirúrgico

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Classificação de riscos infecciosos do sítio cirúrgico
Infecções relacionadas à assistência ao paciente, às vezes podemos causar alguma infecção ao paciente - uma possibilidade de uma pessoa pegar alguma infecção, seja por via aérea, incisão cirúrgica, etc.
Infecção é uma reação a agentes infecciosos de formas endógenas ou exógenas.
Infecção Relacionada à Assistência à Saúde (IRAS) 
Condição localizada ou sistêmica, resultante de reação adversa à presença de agente infeccioso ou sua toxina, sendo causada por agentes infecciosos de fontes endógenas (por exemplo: presente na pele do paciente) ou exógenas (por exemplo: presente em equipamentos). 
Não pode haver evidências de que a infecção está presente ou incubada no momento da admissão do paciente no serviço de saúde.
Ex: Sonda Uretral - uma sondagem errada, com uma técnica inadequada, pode causar uma infecção urinária (ITU). Em uma intubação pode causar uma pneumonia. infecção de sítio cirúrgico. São infecções relacionadas à ASSISTÊNCIA dos profissionais
· Infecção do Trato Urinário (ITU) 
· Pneumonia Relacionada à Assistência à Saúde 
· Infecção de Sítio Cirúrgico
· Infecção da Corrente Sanguínea
Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC): É a infecção “relacionada a procedimentos cirúrgicos, com ou sem colocação de implantes, em pacientes internados e ambulatoriais, sendo classificada conforme os planos acometidos” ANVISA 
Risco infeccioso: potencial de infecção de sítio cirúrgico (ISC), com base em culturas positivas obtidas no intra-operatório
É necessário precaução com implantes e materiais usados na cirurgia
Quantificando as infecções é possível montar uma tabela - taxa de infecção do sítio cirúrgico
Ex: de 30 que eu operei, 15 foram infectados, tenho uma taxa de 50% de infecção
Classificação da ferida cirúrgica quanto ao grau de contaminação
Fórmula para o cálculo: 
Numerador, devem ser incluídas todas as infecções diagnosticadas no procedimento sob avaliação. As infecções devem ser computadas na data em que o procedimento correspondente foi realizado. 
Como denominador devem ser incluídos todos os procedimentos sob análise realizados no período. A razão é multiplicada por 100 (cem) e é expressa sob a forma percentual. 
Exemplo: Foram realizadas 40 herniorrafias no mês de março de 2008; dentre estas, verificaram-se uma ISC superficial, diagnosticada em 25 março, e uma ISC profunda, diagnosticada dia 3 de abril do mesmo ano. 
A taxa de ISC do mês de março de 2008 será de: (2 / 40) x 100 = 0,05 x 100 = 5%.
As infecções do sítio cirúrgico:
→ Ocupam o 3° lugar entre as IRAS (Infecções relacionadas à assistência à saúde)
→ Acomete entre 14% a 16% de todos os pacientes hospitalizados. 
→ Terceira complicação infecciosa mais frequente em cuidados de saúde. 
→ Prejuízos físicos, psicológicos e financeiros
Isso vai trazer prejuízos físicos, financeiros (uso de antibióticos caros) e psicológicos ao paciente
· aumento da estadia do paciente
· aumento da chance de readmissão hospitalar (reinternação)
· cirurgias adicionais (ocupa centro cirúrgico, anestesia, mais gastos)
· aumento de custos
Fatores predisponentes de infecções de risco cirúrgicos 
Com relação ao microrganismo vai depender da:
· quantidade que atingiu a região (quantidade de inóculo)
· virulência
Quanto ao procedimento cirúrgico:
· Tipo de procedimento (classificação da ferida cirúrgica)
· Duração da cirurgia
· Hiperglicemia perioperatória (quando temos uma região hiperglicêmica a bactéria vai se aproveitar)
· Hipotermia perioperatória
Quanto ao paciente
· Idade
· Presença de doenças (obesidade, diabetes mellitus e outras)
Classificação da ferida cirúrgica quanto ao grau de contaminação (ISSO CAI NA PROVA)
A ferida cirúrgica pode ser dividida em 4 CLASSES:
· LIMPA (probabilidade de infecção é de 1 a 5%)
· LIMPA-CONTAMINADA ou POTENCIALMENTE CONTAMINADA (probabilidade de infecção é de 3 a 5%)
· CONTAMINADA (probabilidade de infecção é de 10 a 17%)
· INFECTADA
FERIDA LIMPA:
● Tecidos estéreis e de fácil descontaminação. 
● Ferida cirúrgica com ausência de processo infeccioso ou inflamatório. 
● Sem penetração nos tratos respiratório, digestório e geniturinário. 
● Fechamento por primeira intenção. 
● Condições ideais de sala cirúrgica. 
● Sem quebra de técnica. 
● Drenagem fechada se necessária. 
● Estimativa de ocorrência de ISC < 2%.
· Fazemos um fechamento por primeira intenção (sutura a pele)
· Não pode passar de 8 pessoas em uma sala cirúrgica se não pode aumentar o risco de infecção
· Estimativa de ocorrência de ISC <2%
Exemplos: safenectomia, revascularização do miocárdio
FERIDA LIMPA-CONTAMINADA / POTENCIALMENTE CONTAMINADA
● Realizadas em tecidos de difícil descontaminação. 
● Ferida cirúrgica com penetração nos tratos respiratório, digestório ou geniturinário. 
● Condições controladas. 
● Sem contaminação não usual. 
● Especificamente cirurgias envolvendo o trato biliar, apêndice, vagina e orofaringe são classificadas nesta categoria, sem evidências de infecção ou grande quebra de técnica. 
● Estimativa de ocorrência de ISC < 10%.
· realizada em tecidos de dificil descontaminação (região interdigital, vc pode levar lavar lavar mas você sabe que ainda vai continuar contaminado, com algum funguinho etc.
· Feridas cirurgica com penetração dos tratos respiratórios, digestório ou genitourinário
· condições controladas
· sem contaminação usal
· Estimativa de ocorrência <10%
Exemplos: colecistectomia, apendicectomia, perineoplastia, gastrectomia, prostatectomia, nefrectomia.
FERIDA CONTAMINADA
● Ferida aberta, aguda e acidental. 
● Cirurgia com grande quebra na técnica estéril. 
● Derramamento grosseiro do trato gastrointestinal. 
● Incisões em que se encontra inflamação aguda não purulenta, incluindo tecido necrótico sem evidência de drenagem purulenta. 
● Estimativa de ocorrência de ISC 20%.
· Ferida aberta, aguda e acidental (ferimento cheio de asfalto, suja) - contaminada é diferente de infectada - pode estar contaminado mas não infectado! pode ter pedaços de plástico, etc, você tem contaminação mas não infecção
· cirurgia de grande quebra na técnica estéril
Exemplo: apendicectomia na presença de processo inflamatório, colecistectomia na colecistite aguda, colectomia, redução de fraturas traumáticas recentes expostas (< 4h).
FERIDA INFECTADA
● Feridas traumáticas antigas com tecido desvitalizado retido,supuração, necróticos, corpos estranhos. 
● As que envolvem infecção clínica existente. 
● Víscera perfurada.
● Secreções purulentas encontradas durante a cirurgia. 
● Fraturas exposta (>4h). 
● Estimativa de ocorrência de ISC 30 a 40%.
· Feridas traumáticas antigas com tecido desvitalizado retido, supuração, necróticos, corpos estranhos
· Víscera perfurada (escara)
· Secreções purulentas encontradas durante a cirurgia
· Fraturas expostas por mais de 4 HORAS
· Estimativa de ocorrência de 30-40%
Exemplos: apendicectomia supurada, debridamento de lesão por pressão com tecido desvitalizado, enterectomia secundária a ruptura de víscera.
Se a bactéria ficar muito tempo na lesão, ela passa de CONTAMINADA para INFECTADA, o médico atua para que a CONTAMINAÇÃO não evolua para uma INFECÇÃO
O diagnóstico de ISC
· Presença de drenagem purulenta pela cicatriz
· Sinais flogísticos (eritema, edema, calor, rubor, deiscência e abscesso)
*Principal fonte de informação: exame da ferida operatória
Critérios para definição de ISC
Existem camadas pele, tecido subcutâneo, fáscias e músculos
Vai ter uma classificação entre superficial e profunda
ISC – incisional superficial (IS) 
“Ocorre nos primeiros 30 dias após o procedimento cirúrgico (sendo o 1 º dia a data do procedimento), envolve apenas pele e tecido subcutâneo e apresenta pelo menos UM dos seguintes critérios: ¨
● Drenagem purulenta da incisão superficial. 
● Cultura positiva de secreção ou tecido da incisão superficial, obtido assepticamente. 
● A incisão superficial é deliberadamente aberta pelo cirurgião na vigência de pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: dor, aumento da sensibilidade, edema local, hiperemiaou calor, EXCETO se a cultura for negativa. 
● Diagnóstico de infecção superficial pelo cirurgião ou outro médico assistente”.
· Envolve apenas a pele e o tecido subcutâneo
ISC – incisional profunda (IP) 
“Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia (sendo o 1 º dia a data do procedimento), ou até 90 dias, se houver colocação de implantes, envolve tecidos moles profundos à incisão (ex.: fáscia e/ou músculos) e apresenta pelo menos UM dos seguintes critérios: 
● Drenagem purulenta da incisão profunda, mas não originada de órgão/cavidade. 
● Deiscência espontânea profunda ou incisão aberta pelo cirurgião e cultura positiva ou não realizada, quando o paciente apresentar pelo menos 1 dos seguintes sinais e sintomas: febre (T>38ºC), dor ou tumefação localizada. 
● Abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo tecidos profundos, detectado durante exame clínico, anatomopatológico ou de imagem. 
● Diagnóstico de infecção incisional profunda feito pelo cirurgião ou outro médico assistente”
· Envolve tecidos moles profundos à incisão
ISC – órgão/cavidade (OC)
“Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia, ou até 90 dias, se houver colocação de implantes, envolve qualquer órgão ou cavidade que tenha sido aberta ou manipulada durante a cirurgia e apresenta pelo menos UM dos seguintes critérios:
● Cultura positiva de secreção ou tecido do órgão/cavidade obtido assepticamente. 
● Presença de abscesso ou outra evidência que a infecção envolve os planos profundos da ferida identificada em reoperação, exame clínico, anatomopatológico ou de imagem. 
● Diagnóstico de infecção de órgão/cavidade pelo médico assistente”.
· Envolve qualquer órgão ou cavidade que tenha sido aberta ou manipulada
Microrganismos relacionados à ISC 
● Geralmente é causada por microrganismos colonizadores da pele e/ou mucosa do próprio paciente. 
● Os cocos Gram-positivos são os mais comuns: Staphylococcus aureus e o Staphylococcus coagulase negativo principais patógenos. 
● O principal mecanismo de contaminação de ISC é a inoculação direta da microbiota do próprio paciente, principalmente da pele e do sítio manipulado. Outros mecanismos: equipe cirúrgica, material, equipamento e o ambiente. 
● A ocorrência depende: capacidade de defesa do hospedeiro + quantidade do agente inoculado + virulência do microrganismo.
Geralmente microrganismos que colonizam a pele do paciente a depender da região, cada lugar tem seus bichinhos (no pé terá fungos, estafilococos aureus, na vagina terá candida, etc.)
Recomendações no Pré-operatório 
→ Paciente
 • Banho / gluconato de clorexidina (recomendada é a clorexidina 2%). 
• Pomada de mupirocina (borda nasal).
• Preparo mecânico do intestino + antibióticos orais pré-operatórios em adultos a serem submetidos a cirurgia colorretal eletiva. 
• Profilaxia antibiótica em até 120 minutos antes da incisão cirúrgica. 
• Antissepsia sítio cirúrgico com CHG alcoólico (gluconato de clorexidina (CHG) em solução aquosa ou alcoólica). 
→ Equipe cirúrgica 
• Escovação e lavagem das mãos.
Recomendações intraoperatórias / perioperatórias 
● Suporte nutricional. 
● Oxigenação (FiO2 80% intraop. e O2 suplementar 2 a 6h pósop). 
● Controle glicêmico intensivo para diabéticos e não diabéticos : glicemia abaixo de 180 mg/dL até 24 horas após a anestesia; - CDC : no perioperatório, glicemia < 200mg/dL. 
● Normovolemia. 
● Uso de campos estéreis. 
● Dispositivos de proteção de feridas em cirurgias abdominais potencialmente contaminadas. 
● Suturas com fios revestidos com antimicrobianos. 
● Antimicrobianos (protocolo da Comissão de Infecção Hospitalar por tipo de cirurgia). 
Uso de dose efetiva de 0 a 60 minutos antes da incisão cirúrgica.
A cefazolina é um dos antibióticos mais utilizados. 
Se vancomicina e ciprofloxacina a infusão deve ser iniciada 1 a 2 horas antes da incisão. 
Na maioria das cirurgias uma única dose antes da incisão cirúrgica é suficiente. 
A profilaxia antibiótica não deve ser estendida por mais de 24 horas
Recomendações Pós-operatório 
● Proteger a incisão primariamente fechada com curativo estéril por 24 a 48 horas. 
● Trocar o curativo (antes das 24 ou 48 horas) com técnica asséptica se molhar, soltar, sujar ou a critério médico. 
● Uso de soro fisiológico 0,9%.
● Educar pacientes e familiares quanto aos cuidados com a incisão, na identificação e notificação de sinais e sintomas relacionados à infecção.