CC - Cirurgia ambulatorial

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Clínica cirúrgica ll
Cirurgia ambulatorial
6º período.
Compreende-se cirurgia ambulatorial como a relação de procedimentos cirúrgicos mais complexos do que aqueles que possam ser realizados em consultório (embora esses também nela estejam incluídos).
Estão excluídos aqueles procedimentos de grande porte, que necessitam de monitorização pós-operatória minuciosa e prolongada, bem como cuidados intra-hospitalares contínuos para propiciar a recuperação segura do paciente. O grande diferencial da CA está no conceito de alta no mesmo dia do procedimento. Assim, é de extrema importância a seleção dos pacientes que poderão beneficiar-se de tal modalidade de tratamento.
O objetivo mais contundente de uma unidade de CA é o de garantir assistência cirúrgica de qualidade com custo diminuído, aliado a maior eficiência e eficácia. Como objetivos acessórios, citam-se: 
· proporcionar horários convenientes para a realização das operações, tanto para pacientes quanto para profissionais envolvidos;
· dispor de pessoal qualificado a atender às necessidades dos pacientes, das famílias e dos profissionais envolvidos;
· garantir que todos os membros da equipe recebam orientação e treinamento necessários e continuados para a realização das tarefas que lhes são atribuídas, de modo a propiciar crescimento e desenvolvimento; 
· possibilitar orientação adequada ao paciente e a seus familiares, nos períodos pré-, pere pós-operatório; 
· minimizar eventuais problemas que impossibilitem ou dificultem a observância dos preceitos indispensáveis à sua prática, tanto no que se refere aos pacientes, quanto aos familiares e, mesmo, aos profissionais; 
· dispor e conservar registros médicos confidenciais para todos os pacientes que recebem assistência; 
Vantagens da cirurgia ambulatorial
· Diminuição dos custos hospitalares.
· Menor ansiedade para o paciente e familiares.
· Retorno precoce ao lar e ao trabalho.
· Menor risco de infecção hospitalar.
· Disponibilização de maior número de leitos para os pacientes que necessitam internação.
· Melhor relação custo para o paciente, para a instituição e para o sistema de saúde.
· Agilização das operações por diminuição da burocracia necessária para a internação.
· Maior individualização no cuidado.
Em relação ao porte da operação e dos cuidados pós-operatórios, a cirurgia ambulatorial também pode ser classificada como de pequeno ou de grande porte. A cirurgia ambulatorial de pequeno porte é aquela realizada geralmente sob anestesia local, com alta do paciente imediatamente após o procedimento. Incluem as operações feitas no consultório ou ambulatório (exérese de lesões de pele, postectomia, vasectomia etc.). A cirurgia ambulatorial de grande porte demanda técnica anestésica mais complexa, realizada pelo anestesiologista, sendo necessário período de monitoração durante a recuperação pós-operatória e ambiente apropriado (herniorrafia umbilical, papilotomia endoscópica, colecistectomia laparoscópica etc.).
Para o sucesso do procedimento, é indispensável o perfeito entrelaçamento dos principais aspectos do pré, per e pós-operatório, entre eles: emprego de técnica operatória correta, baseada nos princípios fundamentais de diérese, hemostasia e síntese; garantia de condições ideais para o desenvolvimento de cicatrização adequada; e profilaxia das infecções do sítio cirúrgico, que constituem as complicações pós-operatórias mais frequentes.
Tipos de unidades ambulatoriais
Os estabelecimentos para realização de procedimentos ambulatoriais podem ser classificados em três tipos:
· Unidade ambulatorial tipo I: consultório médico que, mediante adaptação, possibilita a realização de procedimentos cirúrgicos de pequeno porte, sob anestesia local;
· Unidade ambulatorial tipo II: ambulatórios isolados, centros de saúde e unidades básicas de saúde onde é possível a realização de procedimentos de pequeno e de grande porte, com anestesia local ou bloqueio locorregional (com ou sem sedação). Além das salas com as devidas especificações, a unidade de saúde deve contar com sala para recuperação e observação pós-operatória do paciente;
· Unidade ambulatorial tipo III: estabelecimento de saúde que, anexado a hospital geral, permite a realização de procedimentos cirúrgicos ambulatoriais de grande porte, em salas cirúrgicas próprias ou dentro de centro cirúrgico, mediante apoio de sua infraestrutura (serviço de nutrição e dietética, centro de esterilização de material, lavanderia, rouparia, almoxarifado, centrais de gases, de vácuo, de ar comprimido e de ar condicionado, sistema de coleta e processamento de lixo etc.).
Níveis de cirurgias
Vélez-Gil e Gonzáles estratificaram em quatro níveis as cirurgias, baseados em cinco variáveis: pessoal, anestesia, material e equipamento, sala de operações e hospitalização.
A cirurgia nível I não necessita pessoal especializado (exceto o cirurgião), não requer anestesiologista (a anestesia local é realizada pelo próprio cirurgião) e o paciente permanece dentro do centro cirúrgico apenas o tempo necessário para a operação, recomendações e prescrição pós-operatórias. Para vários procedimentos, o cirurgião não necessita de auxiliar (como na drenagem de abscesso, cauterização de verruga vulgar, exérese de pequenas lesões etc.). 
Na cirurgia nível II, o procedimento anestésico, por apresentar maior grau de complexidade (sedação, bloqueios de membro, peridural ou raquianestesia e anestesia geral), deve ser realizado pelo anestesiologista. Não requer internação hospitalar, pois não demanda cuidados especiais no pós-operatório (como a imobilização, jejum prolongado e hidratação venosa, cuidados com sondas, drenos ou cateteres etc.). O centro para cirurgia nível II deve contar com sala para recuperação pós-anestésica, onde o paciente permanecerá em observação por algumas horas, até que tenha condições para receber alta para o domicílio.
Nas cirurgias níveis III e IV, há necessidade de cuidados especiais no pós-operatório que demandam internação do paciente. O que diferencia as cirurgias nível III daquelas nível IV são, dentre outros: tempo de internação hospitalar, complexidade do procedimento, necessidade ou não de equipe multidisciplinar e de cuidados intensivos pós-operatórios.
Cirurgia ambulatorial compreende todos os procedimentos níveis I e II, independente do profissional que a realiza (cirurgião geral, pediátrico ou plástico, urologista, otorrinolaringologista, endoscopista, ginecologista, oftalmologista, dermatologista, ortopedista etc.), e sob qualquer tipo de anestesia (desde anestesia local até anestesia geral). 
Critérios para seleção de pacientes
A indicação e conveniência operatórias em CA seguem, fundamentalmente, os mesmos princípios que norteiam a realização de qualquer procedimento cirúrgico, independentemente do local para sua realização. Assim, todos os cuidados deverão ser tomados para a criteriosa indicação para o tratamento operatório e para averiguação do estado de saúde dos pacientes.
São candidatos à intervenção cirúrgica ambulatorial: 
· pacientes hígidos ou com distúrbios sistêmicos leves, decorrentes de doenças crônicas; 
· pacientes que serão submetidos a procedimentos cirúrgicos que não necessitem de cuidados especiais no pós-operatório; 
· garantia de acompanhante adulto, lúcido e previamente identificado. 
A maioria dos pacientes submetidos a cirurgia ambulatorial deve pertencer às classes I e II do escore ASA: pacientes classificados como ASA I não apresentam alterações orgânicas, fisiológicas, bioquímicas ou psiquiátricas, enquanto pacientes avaliados como ASA II apresentam afecções sistêmicas pouco relevantes e facilmente corrigíveis. Pacientes classificados como ASA III devem ser, preferencialmente, operados em regime de internação por apresentarem afecções sistêmicas relevantes, mesmo que controladas clinicamente. Eventualmente, se reunirem condições para serem tratados em regime ambulatorial, o procedimento deve ser feito em unidade integrada a hospital geral.
A cirurgia em regime ambulatorial deve contar com a cooperação do paciente e do acompanhanteno pré e no pós-operatório. Assim, faz-se necessário avaliar o estado psicológico dos candidatos. Adultos e crianças com distúrbio mental, de atitude ou de comportamento, devem, de preferência, ser submetidos a tratamento cirúrgico em regime de internação hospitalar.
Contraindicações para pacientes com
· ASA III e IV
· ferimentos extensos
· dor pós-operatória
· risco de sangramento
· imobilização prolongada no pós operatório
Alta ambulatorial
Após o término do procedimento, consideram-se os seguintes critérios para determinar se o paciente se encontra apto para alta hospitalar:
· orientação no tempo e no espaço; estabilidade dos sinais vitais há pelo menos 60 min; 
· ausência de náuseas e vômitos; 
· ausência de dificuldade respiratória; 
· capacidade de ingerir líquidos; capacidade de locomoção, se não houver contraindicação; 
· sangramento em ferida operatória mínimo ou ausente; 
· ausência de dor de média ou de grande intensidade; 
· ausência de retenção urinária; 
· conhecimento, por parte do paciente e do acompanhante, verbalmente e por escrito, da relação dos cuidados pós-anestésicos e pós-operatórios, bem como a determinação de uma unidade para atendimento de eventuais intercorrências.
PRÉ-OPERATÓRIO
O pré-operatório é o período compreendido entre a indicação e a decisão cirúrgicas e o momento em que a intervenção se realiza.
Nos procedimentos cirúrgicos nível I, algumas vezes o pré-operatório se restringe a poucos minutos, devendo o cirurgião, nesse período, ser capaz de diagnosticar a afecção cirúrgica e proceder à avaliação clínica pré-operatória, com base usualmente apenas na anamnese e no exame físico. 
No pré-operatório de procedimentos cirúrgicos nível II, o cirurgião deverá, sempre que possível, contar com tempo maior para possibilitar melhor conhecimento do estado clínico do paciente com a realização de eventuais exames complementares e cuidados pré-operatórios. Esse tempo permitirá o agendamento do procedimento, que deverá contar, em geral, com a presença de anestesiologista, não prescindindo da reserva de vaga na sala de recuperação pós-anestésica.
Avaliação Clínica Pré-Operatória
Adequada avaliação clínica deve ser feita inicialmente com o objetivo de diagnosticar, estudar, registrar e, se necessário, documentar fotograficamente a doença de base. O exame clínico pré-operatório, tão logo se defina a indicação cirúrgica, deve objetivar também: detecção de condições clínicas que possam aumentar o risco anestésico-cirúrgico; conhecimento da função básica pré-operatória do paciente, que poderá servir de modelo para futuras comparações; e diagnóstico de outras lesões de tratamento cirúrgico, eventualmente abordadas no mesmo ato operatório.
Anamnese.
 A anamnese é extremamente útil na avaliação da afecção cirúrgica. Muitas lesões de localização superficial estão associadas a outras profundas ou constituem parte de uma síndrome. Consideramos exemplos: a neurofibromatose, o xeroderma pigmentos e o hemangioma cutâneo. A história pregressa do paciente pode justificar o aparecimento de algumas lesões, como nos casos de neoplasias malignas sobre cicatrizes de queimaduras antigas, assim como de implantes tumorais em cicatrizes de laparotomias realizadas no tratamento de tumores intraperitoneais. A pesquisa dos hábitos e das condições socioeconômicas do paciente pode favorecer o diagnóstico da afecção; lesões pré-neoplásicas e neoplásicas de lábio e cavidade oral se associam, frequentemente, a tabagismo e etilismo. Doenças sexualmente transmissíveis verrucosas vaginais e/ou anais são mais comuns em casos de promiscuidade sexual. A história familiar, por sua vez, pode sugerir o diagnóstico de doenças associadas à hereditariedade. 
Exame físico.
Em algumas situações, o exame físico constitui a base para o diagnóstico, em particular, de afecções superficiais, comumente tratadas no ambulatório. A inspeção exige iluminação adequada, preferencialmente natural. A palpação das lesões oferece informações sobre sua consistência, mobilidade e presença de dor. Na manipulação de lesões infecciosas secretantes ou de cavidades naturais, o uso de luvas de procedimento constitui medida de biossegurança e precaução universal e, como tal, não deve ser negligenciado. 
Registro e documentação da avaliação. 
A descrição das lesões superficiais em prontuário ou ficha de atendimento deve incluir seu aspecto macroscópico, seu local exato e suas dimensões. Documentação fotográfica das lesões (desde que com a autorização do paciente) e relatório detalhado (com descrição macroscópica e hipóteses diagnósticas) para o anatomopatologista são mais do que desejáveis. Aspectos médicos, éticos e legais justificam essa necessidade.
Avaliação do estado clínico geral e do risco cirúrgico. 
O exame clínico pré-operatório constitui a melhor indicação para diagnosticar afecções ou outras condições clínicas que possam interferir nos resultados do procedimento cirúrgico. Tanto a anamnese quanto o exame físico devem ser feitos da maneira mais detalhada possível, mesmo quando em caráter de urgência e/ou no pré-operatório de procedimentos de menor porte. O exame clínico deve incluir a avaliação do estado nutricional, a pesquisa de sinais de doenças hemorrágicas e de antecedentes alérgicos a anestésicos e antimicrobianos e o diagnóstico de lesões cutâneas que possam interferir no ato cirúrgico. Processos infecciosos sistêmicos ou focais, para os quais não exista indicação de drenagem cirúrgica, contraindicam a cirurgia de ambulatório eletiva. A história familiar pode ser útil na descoberta de distúrbios metabólicos e da coagulação sanguínea. O exame físico pode revelar a existência de afecções associadas que podem interferir no procedimento cirúrgico. A presença de púrpuras ou equimoses sugere coagulopatia algumas vezes ignorada pelo doente. O estado nutricional do paciente é um dos dados pré-operatórios mais importantes, e seus extremos – obesidade e desnutrição – influem negativamente na evolução pós-operatória.
Todos os pacientes que serão submetidos a procedimentos cirúrgicos mesmo de pequeno porte devem ser avaliados em relação a três condições básicas de saúde: capacidade de cicatrização, estado de coagulação e condições imunológicas (defesa anti-infecciosa). 
Avaliado o estado de saúde do paciente, é possível categorizá-lo, na dependência do potencial risco anestésico cirúrgico, em três categorias:
· pacientes sem risco especial;
· pacientes com pequeno/médio/grande risco;
· pacientes sem condições cirúrgicas.
Exames complementares pré-operatórios. 
Algumas vezes, a solicitação de exames complementares pode ser necessária. Especialmente em procedimentos cirúrgicos nível II, trauma cirúrgico e a realização de sedação, bloqueio regional ou anestesia geral justificam essa necessidade. Quase sempre, quanto mais localizada for a anestesia, menor será o risco do paciente. A anestesia geral ocasiona usualmente maior risco que o bloqueio regional, que, por sua vez, representa geralmente maior risco que a anestesia local. Contudo, o procedimento anestésico nunca deve ser subestimado.
Tipos de exames pré-operatórios. 
Os exames complementares pré-operatórios podem ser solicitados com duas orientações diferentes: 
1. Exames orientados pela avaliação clínica, com o objetivo de esclarecer informações incompletamente compreendidas pela anamnese e exame físico e para avaliar o resultado de terapêuticas instituídas. Esses exames poderiam ser solicitados mesmo que o paciente não estivesse sendo preparado para um procedimento cirúrgico. A menor suspeita clínica de problemas potencialmente graves justifica a realização dessa propedêutica, com finalidade de diagnóstico ou para dimensionamento clínico do problema;
2. Exames pré-operatórios de rotina, solicitados mesmo em pacientes sem nenhuma alteração ao exame clínico, exceto pela afecção que motiva a indicação cirúrgica. A princípio, o maior número de informações sobre o paciente poderia parecer vantajoso. No entanto, a solicitação indiscriminada de exames complementares no pré-operatório de pacientescom exame clínico normal e os eventuais erros na realização e análise desses exames constituem problemas importantes na prática médica. Por outro lado, exames solicitados de rotina também são, com frequência, ineficazes no diagnóstico de afecções assintomáticas e têm representado custo alto e desnecessário. Muitas vezes, a solicitação indiscriminada desses exames decorre da inexperiência, do despreparo ou do descompromisso das equipes médicas.
Dois estudos clínicos randomizados compararam o efeito da realização ou não de exames pré-operatórios de rotina. A população estudada era constituída, na sua grande maioria, por pacientes com baixo risco clínico, sem doenças graves ou condições clínicas descompensadas, e submetidos a operações de pequeno porte, como cirurgias de ambulatório e correções de catarata. Os pacientes para realização da operação proposta com ou sem exames pré-operatórios (hemograma, ureia, creatinina, eletrólitos, glicemia em jejum, eletrocardiograma e radiografia de tórax). Não houve diferença de morbimortalidade perioperatória entre os pacientes que realizaram a avaliação pré-operatória com ou sem exames complementares. Portanto, para procedimentos cirúrgicos de baixo risco em pacientes de baixo risco clínico, a operação poderia ser realizada sem exames pré-operatórios.
Preparo pré-operatório
Preparo psíquico
Recomenda-se explicar ao paciente, os principais aspectos de sua afecção, particularmente aqueles que motivaram a indicação cirúrgica, e do procedimento a ser realizado, incluindo os cuidados pós-operatórios e as eventuais sequelas pós-operatórias. Essa conduta favorece o melhor preparo psíquico, ampliando a colaboração do paciente durante o procedimento (sobretudo paciente operado sob anestesia local) e a adesão ao seguimento pós-operatório. Como medida complementar, recomenda-se, mesmo em cirurgias de ambulatório, o preenchimento do termo de consentimento informado, no qual o paciente registra ter sido orientado em relação aos aspectos supracitados e estar de acordo em ser submetido ao procedimento.
Jejum 
Apesar de rara, a ocorrência de manifestações clínicas, como convulsões, vômitos e aspiração do conteúdo gástrico, em consequência de dose excessiva ou hipersensibilidade ao anestésico, justifica a recomendação de jejum pré-operatório de 3h a 4 h para intervenções cirúrgicas eletivas sob anestesia local (nível I). O preparo de pacientes para procedimentos cirúrgicos nível II deve incluir maior período de jejum, devido ao procedimento anestésico. Em crianças, pelo metabolismo acelerado e intolerância ao jejum prolongado, o período de jejum que se recomenda tem sido de 2h a 4 h para líquidos e 6 h para alimentos sólidos. Em adultos, por sua vez, a orientação tradicional dos anestesiologistas para abstenção de alimentos sólidos é de 8 h., contudo, em decorrência das consequências metabólicas desse jejum prolongado, desnecessário na maioria dos casos, alguns autores têm proposto, mesmo para adultos, o período máximo de jejum de 6 h. O fato é que essas condutas não são consensuais e necessitam ser mais avaliadas e discutidas.
Suspensão de medicamentos
A maioria dos medicamentos não deve ser suspensa antes de procedimentos cirúrgicos nível I ou II. Constituem exceções os anticoagulantes orais, pelo risco de hemorragia grave e de difícil controle, e os medicamentos passíveis de interagir com anestésicos nos pacientes indicados para anestesia geral (p. ex., inibidores da monoamina oxidase). Pacientes em uso de hipotensores, hormônios tireoidianos, entre outros, devem utilizar o medicamento até o dia da operação.
Pré-anestésico 
A sedação pré-anestésica aumenta o limiar da sensibilidade dolorosa e pode ser utilizada em procedimentos cirúrgicos ambulatoriais sobretudo em crianças, pacientes ansiosos e naqueles que estão sentindo dor. Quando se opta pela anestesia geral, o emprego dos pré-anestésicos favorece indução suave e rápida, além de aliviar a dor no pré e pós-operatório, quando presente, minimizando ainda alguns dos efeitos colaterais dos agentes anestésicos, como salivação, bradicardia e vômitos. Antes de cirurgias de ambulatório eletivas, sem o componente dor, os benzodiazepínicos são os medicamentos de escolha porque não deprimem a respiração, não causam efeitos colaterais sobre o sistema circulatório e são muito bem tolerados e seguros. Antes de procedimentos de urgência indicados no tratamento de afecções que provocam dor, o emprego de opioide (meperidina – 100 mg), pode estar indicado, por via intramuscular, 1 h antes da operação.
Preparo da região a ser operada 
Especialmente antes das operações de ambulatório nível II, é necessário avaliar a necessidade da degermação pré-operatória e da tonsura para realizar o preparo da região operada. Na sala de operação, complementa-se o preparo da pele com a antissepsia pré-operatória e a delimitação da área a ser operada por meio da colocação dos campos cirúrgicos esterilizados. Em operações eletivas, recomenda-se obedecer às seguintes rotinas:
· Tonsura. A raspagem dos pelos no local da operação aumenta a incidência de infecção incisional superficial, principalmente em feridas limpas. A remoção dos pelos por meio de tonsura com tesoura deveria ser realizada exclusivamente quando a incisão estivesse prevista em região rica em pelos que poderiam interferir com a adequada visualização do campo operatório ou dificultar a aproximação das bordas da ferida e a aplicação do curativo. No entanto, a tonsura promove lesão da camada córnea e escarificação da pele, favorecendo a proliferação da microbiota indígena da pele e a colonização bacteriana local, aumentando a incidência de infecção incisional, também conhecida como infecção do sítio cirúrgico. Esse risco é mais frequente quando a tonsura é realizada com lâmina e quanto maior o tempo decorrido entre sua realização e o ato operatório. A remoção dos pelos deve ser feita no máximo 1h a 2 h antes da operação e, quando a tonsura com tesoura não for possível, deve-se preferir a elétrica. A incidência de infecção incisional superficial é semelhante, quando se faz a tonsura com lâmina ou com auxílio de creme depilatório. Este último, no entanto, apresenta risco de reação alérgica cutânea. Os cílios e sobrancelhas nunca deverão ser removidos.
· Degermação pré-operatória. A aplicação de antissépticos degermantes na área a ser operada, tem sido recomendada com o objetivo de prevenir as infecções incisionais. Por meio de uma única aplicação de povidona-iodo (degermante) ou clorexidina (sabonete líquido), 1h a 2 h antes do ato cirúrgico, observam-se retirada de sujidades, remoção da camada lipídica da superfície epidérmica e redução local da microbiota indígena cutânea. Essa prática parece reduzir, em até 50%, as infecções em operações limpas. Por essa razão, tem sido mais indicada antes de operações limpas, particularmente naquelas com grande risco de infecção estafilocócica.
· Próteses, adornos, roupas e cosméticos. Especialmente antes de procedimentos cirúrgicos nível II, pode ser necessário remover as próteses do paciente, em especial as lentes de contato e as peças dentárias móveis, como dentaduras, pivôs, pontes, sobretudo as de menor tamanho. O paciente não deve também fazer uso de adornos, alfinetes, grampos de cabelo, piercings etc. Com o emprego do eletrocautério, pode ocorrer queimaduras, se o paciente estiver portando material metálico ou em contato com superfície que conduza eletricidade. O paciente deve ser encaminhado à sala de operação usando preferencialmente roupas do hospital, que são de algodão e fáceis de remover. Também é preciso evitar o uso de cosméticos (maquiagem e perfume). Pode ser necessário remover esmalte da unha, para facilitar o funcionamento do oxímetro de pulso.
· Esvaziamento vesical. O paciente deve ser orientado a urinar antes de ser encaminhado à sala de operação. Essa atitude evita a dificuldade de o paciente precisar urinar no ambiente cirúrgico antes ou no decorrer da operação, além de prevenir a distensão exagerada da bexiga e a consequente retençãourinária pós-operatória, que demandará, frequentemente, cateterismo vesical terapêutico. Em cirurgias de ambulatório, pela curta duração do procedimento, condição clínica habitual do paciente (ASA I ou II) e natureza das operações, raramente está indicado o cateterismo vesical peroperatório.
· Preparos especiais. No pré-operatório de cirurgias orificiais, por exemplo, clisteres, laxativos ou supositórios são importantes, para evitar que a eliminação de fezes, durante o ato cirúrgico, atrapalhe o desempenho do cirurgião. Pacientes imunossuprimidos ou portadores de próteses devem ser submetidos à antibioticoprofilaxia. No entanto, o uso rotineiro e indiscriminado de antibiótico profilático em cirurgia de ambulatório não se justifica e deve ser desencorajado.
PEROPERATÓRIO
O período peroperatório é aquele compreendido entre o início e o término da intervenção cirúrgica. Nesse período, devemos estudar os cuidados e as rotinas que começam com o encaminhamento do paciente para a sala de operação e terminam, nas cirurgias de ambulatório, com sua alta da sala de recuperação ou sua liberação para o domicílio.
Sala de Operação
 A sala de operação deve ser preparada previamente à entrada do paciente. A utilização de vestimentas exclusivas ao centro cirúrgico, como pijamas e macacões, é benéfica para evitar o transporte de microrganismos resistentes, mas é dispensável nos procedimentos cirúrgicos nível I. Toda a equipe presente na sala de operação deve utilizar gorro e máscara. Os cabelos deverão estar completamente cobertos pelo gorro, pois constituem fonte de contaminação pela presença de Staphylococcus aureus e bactérias Gram-negativas.
A máscara tem a finalidade de impedir propagação de microrganismos existentes na nasofaringe e cavidade oral dos membros da equipe para o sítio cirúrgico.
Esses cuidados preventivos incluem o planejamento da sala de operação, sua limpeza rigorosa, a desinfecção da mesa operatória, da mesa de instrumentos e dos equipamentos, além da adequada esterilização do instrumental cirúrgico.
No planejamento da sala de operação, além do seu tamanho adequado, é importante bom sistema de ventilação, que deve ser revisado e limpo periodicamente. Esse sistema tem como objetivos: prover aeração do ambiente; remover acúmulo de gases anestésicos; prevenir a contaminação do campo cirúrgico; e se possível, controlar a temperatura e umidade do ambiente.
É de grande importância o controle do número de pessoas que transitam na sala de operação, tanto quanto a restrição à entrada nessa sala aos indivíduos com processos infecciosos, particularmente de infecções otorrinolaringológicas, cursando com tosse e espirro, e de infecções cutâneas piogênicas.
O cirurgião e sua equipe devem considerar que o ambiente cirúrgico não é familiar ao paciente como o é para o médico. O instrumental cirúrgico, os equipamentos, o uso de máscara e gorro, o cheiro de desinfetantes e antissépticos, tudo acentua o estresse do paciente. O diálogo com o paciente muitas vezes é suficiente para acalmá-lo. Durante o ato cirúrgico, estando o paciente acordado, a equipe cirúrgica deve ater-se a comentários sobre o procedimento cirúrgico, evitando conversas paralelas que sugiram ao paciente distração ou descompromisso da equipe com o procedimento em curso.
Instalações, equipamentos e materiais
O instrumental cirúrgico utilizado em cirurgias de ambulatório nível I habitualmente é pouco numeroso, embora possa ser bastante especializado, como no caso de alguns procedimentos de cirurgias plásticas e oftalmológicas.
Recursos humanos
Além da equipe cirúrgica – cirurgião, auxiliar(es) e anestesiologista (este quando indicado), a presença de um técnico de enfermagem na sala de operação é essencial. O fornecimento de material médico-hospitalar de consumo e o preparo e posicionamento dos equipamentos devem ser rápidos e eficientes, para que não prolongue o ato cirúrgico.
Recursos técnicos auxiliares 
São vários os recursos auxiliares que o cirurgião deve dispor para realização de procedimentos ambulatoriais, incluindo eletrocautério, aparelho portátil de radiografia ou radioscopia para remoção de corpos estranhos radiopacos, aparelhos de criocautério e raios laser, e microscópios cirúrgicos para operações sobre estruturas delicadas, como a neurorrafia. Para a utilização do eletrocautério, alguns cuidados especiais devem ser observados: o paciente não deve portar nenhuma vestimenta de náilon ou outro material sintético, nem usar ornamentos metálicos que possam conduzir corrente elétrica. Além disso, o paciente não deve, em nenhum ponto, tocar diretamente nas partes metálicas da mesa cirúrgica. A placa de aterramento do eletrocautério, de preferência do tipo adesiva, para garantir melhor contato, deve ser posicionada próximo à área a ser operada, na nádega ou em um dos membros inferiores. A área de contato da placa com a pele deve ser a maior possível, e deve ser facilitada pelo uso de pastas condutoras e por tonsura em áreas com muito pelo. O posicionamento inadequado ou a ruptura do circuito de aterramento podem ser responsáveis por graves queimaduras, sobretudo quando o paciente é submetido a bloqueio, sedação profunda ou anestesia geral.
Antissepsia, Esterilização e Desinfecção 
Antissepsia. Consiste na destruição ou redução do número de microrganismos localizados na pele ou mucosas de um ser vivo, por meio da aplicação de solução química, conhecida como antisséptico. O antisséptico ideal deve ter amplo espectro de ação e alto poder germicida, atuar sobre os microrganismos de modo rápido e prolongado (efeito residual), manter sua ação mesmo em presença de líquidos orgânicos, produzir baixo índice de efeitos colaterais (irritação tecidual local, interferência nos mecanismos de cicatrização, reação de hipersensibilidade e toxicidade geral por absorção cutânea) e ser solúvel, estável, não corrosivo, de odor agradável e baixo custo.
Os principais antissépticos atualmente disponíveis são os iodóforos e a clorexidina. O iodóforo mais utilizado é a povidona-iodo. Apresenta vantagens em relação às outras soluções iodadas: não queima, não mancha tecidos, raramente provoca reações de hipersensibilidade, não interfere no metabolismo e mantém ação germicida residual. Apresenta início de ação poucos minutos após sua aplicação. A povidona-iodo tem menor efeito residual do que a clorexidina. A povidona-iodo tem menor efeito residual do que a clorexidina. Atualmente, a clorexidina é comercializada no Brasil sob a forma de sabonete líquido e solução alcoólica. Seu custo ainda é superior ao da povidona-iodo. Outra desvantagem do uso da clorexidina é o aparecimento de manchas de cor marrom nas roupas cirúrgicas, do paciente ou do leito, mesmo lavadas. Apresenta baixo potencial de toxicidade e irritabilidade, e mantém sua ação mesmo em contato com matéria orgânica, tais como secreções purulentas, urina e sangue. Contudo, em altas concentrações, a clorexidina deve ser mantida longe dos olhos e das orelhas. Estudos recentes têm demonstrado que a clorexidina é mais eficiente do que a povidona-iodo na prevenção de infecções incisionais superficiais e profundas, mas não na profilaxia das infecções de cavidades e órgãos.
Esterilização. A esterilização promove a destruição de todos os microrganismos, tanto na forma vegetativa quanto na esporulada, em superfícies inertes. É obtida através de métodos físicos (calor seco ou úmido, radiação) ou químicos (líquidos ou gasosos).
Desinfecção. Compreende os processos ou métodos de destruição dos microrganismos patogênicos, exceto daqueles esporulados, existentes em superfícies ou objetos inanimados, tais como mesas, bancadas e certos equipamentos da sala de operação, mediante a aplicação de agentes físicos ou químicos, como o glutaraldeído, os fenóis sintéticos e os hipocloritos.
Antibioticoprofilaxia 
O emprego do antibiótico profilático visa reduzir a incidência de infecção incisional, sendo indicado sobretudo em operações potencialmente contaminadas e em alguns casos selecionados de operações limpas. Em pacientes com feridasconsideradas sujas ou infectadas, o uso de antimicrobiano deve ser terapêutico e não profilático, mas deve ser iniciado, preferentemente, antes do procedimento cirúrgico.
Princípios da antibioticoprofilaxia. O objetivo da antibioticoprofilaxia só será alcançado se, no momento da intervenção, já houver níveis teciduais adequados para impedir a adesividade das bactérias aos tecidos manipulados e sua proliferação. Para isso é imprescindível que os antimicrobianos sejam administrados por via endovenosa e, preferencialmente, 30 a 60 min antes do início dos procedimentos cirúrgicos.
Indicações e inconvenientes da antibioticoprofilaxia. Está indicada quando o risco de infecção for especialmente importante, seja por sua frequência ou por sua gravidade. A avaliação do risco de ocorrer infecção do sítio cirúrgico deve considerar os seguintes fatores: potencial de contaminação e duração do procedimento e condições clínicas do paciente.
Preparo da Equipe Cirúrgica
O cirurgião prepara-se para o ato cirúrgico com a degermação das mãos, antebraços e cotovelos, utilizando solução degermante. A iodopolivinilpirrolidona ou povidona-iodo degermante é a substância mais empregada atual, podendo ser substituída pela clorexidina (sabonete líquido). A degermação deve ser feita esfregando-se as mãos e os antebraços com ajuda de esponjas de poliuretano ou de escovas com cerdas macias descartáveis. A escovação das unhas auxilia a retirada da sujidade subungueal. A degermação deve ser realizada pelo período mínimo de 5 min. Ao término, deve-se enxaguar com água corrente, a partir das mãos, deixando o excesso de água escoar pelos cotovelos. Secar com compressas esterilizadas. A equipe cirúrgica deve, então, paramentar-se com capote e luvas estéreis.
A maior parte dos procedimentos ambulatoriais nível I pode ser realizada apenas com uso de luvas estéreis, sem avental cirúrgico esterilizado. As luvas devem ser calçadas assepticamente, não se tocando em sua parte externa, ou seja, a que entrará em contato direto com o instrumental cirúrgico e o campo operatório.
Posições Operatórias 
O paciente deve ser acomodado na mesa cirúrgica, em posição adequada para a permitir bom acesso e adequada exposição do campo operatório, de modo a facilitar a atuação da equipe cirúrgica, porém assegurando também posição confortável o bastante para que possa ser bem tolerada pelo paciente, sobretudo naqueles sob anestesia local. Deve estar atento para evitar posições viciosas, que podem levar a compressões nervosas ou lesões tenomusculares. Posições especiais e mesas cirúrgicas apropriadas podem ser necessárias em operações proctológicas, ortopédicas e ginecológicas.
Preparo do Campo Operatório
Antissepsia. Os cuidados com a região a ser operada começam com a remoção dos pelos caso possam prejudicar o ato operatório. Uma antissepsia do campo operatório eficiente deve ser ampla (no mínimo, 20 cm a 30 cm ao redor da futura incisão) e realizada com soluções de grande poder germicida e efeito prolongado (povidona-iodo ou clorexidina). As soluções degermantes são utilizadas para remover resíduos e oleosidade da pele. Seu uso pode ou não ser seguido da aplicação da formulação alcoólica (PVP-I tintura). Recomenda-se aplicar o PVP-I degermante, remover o excesso de espuma com compressa esterilizada seca e, então, aplicar a tintura, utilizando pinça e gazes esterilizadas. Os movimentos devem ser uniformes partindo das áreas menos contaminadas para as mais contaminadas e descartando a gaze antes de retornar ao ponto inicial. A solução deve secar espontaneamente. É condenável a utilização de álcool etílico ou misturas de álcool-éter após a degermação com povidona-iodo, pois tais substâncias podem eliminar o efeito residual desses antissépticos.
A área degermada deve ser ampla e generosamente tratada, por tempo similar àquele utilizado pelo cirurgião para degermação das mãos. Ao término do procedimento cirúrgico, o excesso da solução antisséptica deve ser removido com compressa embebida em solução salina a 0,9%. O contato prolongado com a pele do paciente, sobretudo das soluções alcoólicas e nas áreas perineais e genitais, deve ser evitado sob pena de causar irritação e queimadura.
PÓS-OPERATÓRIO
O pós-operatório é o período que se inicia ao final da intervenção cirúrgica e termina com o retorno do paciente às suas atividades laborativas habituais.
O cirurgião deve, então, reavaliar clinicamente o paciente, definir o momento ideal para sua alta, adotar as principais medidas profiláticas e terapêuticas para as eventuais complicações pós-operatórias e esclarecer ao paciente, de modo detalhado, aspectos relacionados com os cuidados com a ferida cirúrgica, uso de medicamentos e retornos para realização de curativos e para retirada de pontos.
Avaliação Clínica e Alta do Paciente
Para os pacientes submetidos a operação sob bloqueio regional ou anestesia geral, o pós-operatório imediato exige período de recuperação pós-anestésica. Monitoração dos sinais vitais (pulso, pressão arterial, temperatura e frequência respiratória) e cuidados preventivos ou terapêuticos para vômitos são os que habitualmente se necessita fazer nesse período.
Critérios para alta ambulatorial. Para segurança dos pacientes submetidos a cirurgia de ambulatório, é importante definir e respeitar os critérios para alta ambulatorial.
Cuidados Pós-Operatórios
Os pacientes e seus acompanhantes devem receber explicações quanto aos cuidados com a ferida operatória, orientações quanto ao repouso, dieta e uso de medicamentos. Essas explicações devem ser dadas de maneira detalhada e, preferencialmente, por escrito, de forma legível e precisa. O retorno para controle clínico, avaliação do resultado anatomopatológico, curativos e retirada de pontos deve ser claramente agendado com o paciente, devendo ser a ele explicado sobre a rede de assistência médica em caso de possíveis complicações.
Revisão da ferida e troca de curativos. Principalmente nos casos de abscessos, feridas traumáticas e infecções incisionais, constitui boa conduta a marcação de retornos com o objetivo de acompanhar a evolução da ferida cirúrgica (controle da infecção e cicatrização). Nesses retornos, o cirurgião, ou um profissional de saúde devidamente treinado, deve providenciar a limpeza da ferida, a tração ou retirada de drenos e a troca asséptica de curativos, quando indicadas.
Retirada de pontos. Os fios cirúrgicos empregados na síntese cutânea exercem a contenção mecânica indispensável até que o processo de cicatrização ganhe ou adquira o mínimo de força tênsil e o processo restaurador possa evoluir após a sua remoção, com reduzido risco de deiscência. Sua retirada precoce aumenta a possibilidade de não deixar marcas na pele e de se obter, portanto, melhor resultado cosmético. Para definir o momento mais seguro para retirada dos fios cirúrgicos, é essencial conhecer os fatores sistêmicos e locais que afetam a cicatrização da ferida cirúrgica. Os fatores sistêmicos incluem desnutrição, idade (os idosos apresentam cicatrização mais demorada), diabetes melito, uso de corticoides e anti-inflamatórios não esteroides, anemia e radioterapia. São vários os fatores locais: presença de sero-hematomas, tecidos desvitalizados, corpos estranhos, tensão excessiva nos pontos, suprimento sanguíneo local deficiente e, por fim, a infecção incisional, que retarda especialmente a primeira fase do processo reparador. Algumas circunstâncias propiciam particularidades importantes no processo de cicatrização cutânea, e incluem: o local anatômico, a obediência da cicatriz às linhas de força da pele e o aspecto da cicatriz. 
Local anatômico. Nos locais em que a pele é mais fina e vascularizada, como na região cervicofacial, o processo de cicatrização é mais rápido por causa do seu rico suprimento sanguíneo, e os pontos podem ser retirados mais precocemente. No dorso da mão, onde a pele é frouxa e escorregadia, o processo cicatricial é mais lento, fato também observado nas suturas da região lombar. 
Obediência da cicatriz às linhas de força da pele. As bordasda ferida traumática ou incisão cirúrgica que não são paralelas às linhas de força citadas têm tendência a se afastarem. Assim, requerem mais tempo para a retirada dos pontos sem o perigo de deiscência. O mesmo cuidado deve ser observado nas feridas próximas às dobras articulares (como região patelar e cotovelo). 
Aspecto da cicatriz. Podemos considerar como o período médio para retirada dos pontos o tempo de 7 a 10 dias após a sutura da pele, desde que a ferida apresente-se seca, sem edema ou outros sinais infecciosos, e que o paciente não apresente fatores e particularidades que interfiram na cicatrização de sua ferida.
Medicamentos 
Em decorrência do próprio procedimento anestésico-cirúrgico ou de eventuais complicações pós-operatórias, podem surgir sinais e sintomas (dor, febre, náuseas, vômitos e soluços) ou complicações que necessitam de tratamento medicamentoso eficiente.
Analgésicos
A dor de pequena ou moderada intensidade é a queixa mais frequente após cirurgia de ambulatório. As terminações nervosas livres da pele são sensíveis ao corte e ao aumento da tensão local, secundário à reação inflamatória (edema e exsudato). Quando a dor é de grande intensidade, é imprescindível diagnosticar e tratar suas causas, entre elas: edemas, seromas, hematomas, infecção e pontos de sutura muito apertados. Os efeitos deletérios da dor intensa são inúmeros, a saber: sofrimento e problemas psicológicos, diminuição da perfusão tecidual, aumento do consumo de oxigênio, alteração respiratória, aumento do catabolismo e diminuição da movimentação, com maior risco de complicações tromboembólicas. 
A analgesia deve iniciar logo em seguida à suspensão da anestesia ou após o término do efeito do anestésico local. Existem tipos de analgésicos com diferentes vias de administração, podendo-se optar pela via IV, IM, SUB, oral ou retal. A dipirona, o ácido acetilsalicílico e o acetaminofeno são os medicamentos mais prescritos devido à sua boa eficácia e baixo custo.
Entretanto, geralmente se prestam para o controle da dor de pequena intensidade. A associação com anti-inflamatórios não esteroides aumenta a potência analgésica, mas também os efeitos colaterais. Estes atuam como analgésicos de ação periférica, por meio da inibição da síntese de prostaglandinas, que são os mais potentes estimuladores dos receptores da dor.
A prescrição desses e de outros medicamentos deve ser realizada de maneira clara e detalhada. A ansiedade também constitui fator importante tanto na maior ocorrência quanto na menor tolerância à dor; daí a importância da boa relação médico-paciente no sentido de tranquilizar o paciente com discussão franca, porém o mais otimista possível.
Antitérmicos
Considera-se como temperatura corporal média normal o valor de 37ºC, aceitando-se variação de 0,5ºC em condições basais. A febre é caracterizada por elevação corpórea 37,5ºC. O uso frequente de antitérmicos poderia dificultar a observação das características da febre (intensidade, cronologia etc.). Além disso, o aumento da temperatura corporal parece favorecer a defesa orgânica nos casos de infecção. Em contrapartida, a febre elevada pode causar desidratação, aumento do catabolismo tecidual, sobrecarga cardíaca, delirium e convulsões.
Quando há febre, seu tratamento sintomático é feito com os analgésicos já citados, os quais apresentam também ação antitérmica. É imprescindível, porém, tentar diagnosticar a causa da febre a fim de que seu fator etiológico seja combatido ou removido, como se observa na infecção incisional supurativa, que requer drenagem cirúrgica, e em pacientes imunossuprimidos e/ou toxemiados, que requerem o emprego de antibioticoterapia. Nesse caso, a febre surge, geralmente, entre os quarto e sétimo dias pós-operatórios.
Antieméticos 
Náuseas e vômitos já foram intercorrências comuns no pós-operatório imediato de procedimentos realizados sob anestesia geral. Atualmente eles têm sido menos observados, em particular pela evolução dos medicamentos empregados pelos anestesiologistas. O uso peroperatório de opioides está relacionado com maior probabilidade de náuseas e vômitos pós-operatórios, enquanto a anestesia venosa com propofol se associa a menor probabilidade de ocorrência dessa complicação. As náuseas e vômitos pós-operatórios estão entre os fatores que retardam a alta de pacientes submetidos a cirurgia de ambulatório e devem ser prevenidos no período perianestésico.
Anti-inflamatórios 
Quando há edema traumático, a aplicação de calor é, às vezes, eficiente. Os anti-inflamatórios não esteroides são inibidores da síntese das prostaglandinas. Juntamente com os fibrinolíticos têm indicação em casos selecionados de cirurgia de ambulatório. 
Antimicrobianos 
Em apenas alguns casos de infecção incisional superficial, está indicado o emprego de antibioticoterapia. Eles incluem pacientes imunossuprimidos, com repercussão sistêmica ou apresentando feridas infectadas com áreas de necrose ou, ainda, em casos em que a infecção possa causar sequelas importantes para a saúde do paciente. De início, a escolha do antimicrobiano deve ser feita de modo empírico, recaindo sobre o medicamento que apresenta maior possibilidade de atuar sobre o(s) provável(is) microrganismo(s) causadores da infecção. Pesam também, na escolha do antimicrobiano, o quadro clínico do paciente e os possíveis efeitos tóxicos e custo do fármaco. Nas infecções polimicrobianas, devam-se associar dois ou mais antimicrobianos de largo espectro. Alterações na antibioticoterapia poderão ser feitas a partir (1) da resposta clínica, (2) dos resultados das culturas e antibiogramas, (3) do aparecimento de reações tóxicas ou efeitos colaterais.
Complicações Pós-Operatório
Infecções incisionais 
A infecção da ferida cirúrgica, denominada infecção incisional superficial, é a complicação pós-operatória mais frequente em cirurgia de ambulatório. Constitui processo pelo qual o microrganismo estabelece interações com o hospedeiro após sua penetração e multiplicação no interior do organismo. Exceto nos traumas acidentais, nos quais a contaminação por microrganismos começa no momento em que se rompeu a barreira cutâneo-mucosa, a penetração das bactérias nos tecidos do paciente acontece na sala de operações, por exemplo, a partir dos membros da equipe cirúrgica.
Deiscência de sutura
A cicatrização incompleta resulta da ação combinada de dois ou mais fatores, anteriormente discutidos. Quando a lise do colágeno sobrepuja a sua síntese, ocorre a deiscência. Diante do déficit de cicatrização, devem-se remover ou controlar os fatores que a afetam e manter a sutura cutânea.
Hematomas e seromas da ferida operatória 
Os hematomas constituem uma das complicações mais comuns da ferida operatória e caracterizam-se pela presença de sangue e coágulos no espaço subdérmico. Resultam de falha na técnica de hemostasia, exceção aos casos de distúrbios hemorrágicos. Manifestam-se por sensação de compressão e dor local, podendo haver saída de pequena quantidade de líquido sero-hemorrágico entre os pontos da sutura. Pequenos hematomas podem ser tratados conservadoramente; contudo, hematomas de maiores proporções devem ser explorados. Após drenagem do hematoma, a hemostasia deve ser revista cuidadosamente. Embora o hematoma possa predispor a infecções, não se justifica o emprego sistemático de antibiótico profilático.
Os seromas decorrem do acúmulo de líquido de aspecto seroso e de origem plasmática ou linfática entre os planos de dissecção operatória. São mais frequentes em pacientes obesos e submetidos a descolamentos extensos do tecido subcutâneo, principalmente quando é necessária a transecção de grande número de vasos linfáticos e não se consegue eliminar o espaço vazio.
Cicatrização hipertrófica, queloidiana ou retrátil 
As cicatrizes hipertróficas e queloidianas apresentam excesso de tecido cicatricial, que simulam tumores dérmicos e podem causar deformidades estéticas e funcionais. Apresentam fibroblastos atípicos, excesso de componentes da matriz extracelular e deposição maciça do colágeno devido à sua maior produçãoe menor degradação. 
A cicatriz queloidiana, é mais frequente em melanodérmicos e feodérmicos, e parece estar relacionada com mecanismo autoimune. Outros fatores envolvidos incluem história familiar positiva e tendência a crescimento durante puberdade e gestação (fator hormonal).
Os queloides aparecem geralmente 1 ano após o trauma, invadem a pele normal, não regridem espontaneamente e apresentam característica recidivante. Sua terapêutica inclui: compressão da cicatriz, injeção de corticoides (para queloides recentes), ressecção e sutura primária seguida da aplicação de corticoides.
Outras opções incluem placas de silicone, laserterapia, crioterapia, radioterapia e, mais recentemente, alguns medicamentos (bloqueador dos canais de cálcio, imiquimode e interferon).
As cicatrizes hipertróficas podem ser planas, aparecem a partir do primeiro mês, têm menor relação com a pigmentação da pele e acometem mais as articulações e faces extensoras, possivelmente pela tensão gerada. Têm sido tratadas por meio de injeção de corticoides dentro do tecido cicatricial abundante ou ressecção cirúrgica. Após a ressecção cirúrgica, tanto nas cicatrizes hipertróficas quanto nos queloides, é indispensável evitar tensão nas bordas da ferida e manter o trajeto desta última no sentido das linhas de força da pele, preferencialmente
associando um dos métodos profiláticos citados.
A cicatriz retrátil tem como uma de suas principais causas a incisão cirúrgica perpendicular às linhas de força da pele, especialmente nas áreas cutâneas muito móveis, como ocorre nas pregas de flexão. Ela pode ser corrigida com zetaplastia.
Referência bibliográfica.
SAVASSI-ROCHA, Paulo R.; SANCHES, Soraya Rodrigues de A.; SAVASSI-ROCHA, Alexandre L. Cirurgia de Ambulatório