Aula - Monitorizacao Hemodinamica Invasiva

Prévia do material em texto

Monitorização 
Hemodinâmica Invasiva
Profª Luciana F. Karsten
BlogEnfermagem.com
Cateter Swan-Ganz
A utilização clínica do catéter de Swan-Ganz 
(cateterização da artéria pulmonar, dirigida pelo 
fluxo) iniciou-se nos primeiros anos da década de 
1970 e difundiu-se rapidamente devido a sua 
praticidade e eficácia, na medida das pressões 
hemodinâmicas e na determinação do débito 
cardíaco pelo uso do computador, guiando a 
administração de líquidos intravenosos, inotrópicos 
e agentes redutores da pós-carga. 
O cateter pode ser inserido em cirurgias, em salas de 
cateterização hemodinâmica ou à beira do leito.
BlogEnfermagem.com
Descrição do Cateter
Via proximal (azul): seu orifício
situa-se a 29 cm da
extremidade distal. Permite a
injeção de líquidos para as
medidas hemodinâmicas e é
utilizado também para medida
da pressão venosa central
(PVC) e colheita de exames
de sangue.
Via distal (amarela): seu orifício situa-se na ponta do cateter, 
permitindo a medida das pressões nas câmaras cardíacas, 
direitas, pressão arterial pulmonar e pressão capilar, 
pulmonar, durante a inserção, além da colheita de amostra do 
sangue venoso, misto, na artéria pulmonar. 
BlogEnfermagem.com
Via do balão (vermelha): auxilia na migração do cateter pela 
flutuação dirigida pelo fluxo, permitindo o encunhamento do 
cateter e a medida da pressão.
Capilar pulmonar, quando inflado em um ramo da artéria 
pulmonar. Tem o volume de 1,5 ml. 
Termistor: consiste em dois finos fios isolados, estendendo-
se pelo comprimento do cateter e terminando em um 
termistor embutido na parede do cateter, situado na 
superfície do cateter 4 cm proximais à extremidade distal, 
que mede a temperatura sanguínea na artéria pulmonar, 
continuamente, sendo que, através da termodiluição, realiza 
as medidas hemodinâmicas com o uso de um computador. 
BlogEnfermagem.com
O cateter possui marcas que indicam a profundidade de 
inserção, onde as linhas negras finas indicam 10 cm e as 
linhas negras largas indicam 50 cm. 
Atualmente, temos, disponíveis no mercado, cateteres com 
módulos que permitem a medida contínua da oximetria venosa, 
central, fração de ejeção ventricular direita e débito cardíaco, 
sendo, substancialmente, mais caros do que os cateteres 
padrão. 
Não há, no momento, pesquisa que mostre a efetividade ou a 
falta de efetividade destes cateteres nos vários subgrupos de 
pacientes críticos. 
BlogEnfermagem.com
Indicações
O catéter de Swan-Ganz é um instrumento de monitorização 
diagnóstica e não uma modalidade terapêutica.
Está indicado nas seguintes situações:
- Necessidade de avaliação das variáveis hemodinâmicas
através das medidas seriadas e da monitorização da pressão
atrial direita, pressão arterial pulmonar e/ou pressão capilar
como nos casos de:
-- Insuficiência cardíaca aguda ocasionada pelo infarto 
agudo do miocárdio(IAM); 
-- Complicações mecânicas do IAM; Infarto do ventrículo 
direito; 
-- Insuficiência cardíaca congestiva refratária (ICC); BlogEnfermagem.com
-- Choque circulatório ou instabilidade hemodinâmica; 
-- Situações circulatórias complexas (ex.: reposição volêmica, 
no grande queimado); 
-- Emergências médicas, como: Síndrome da Angústia 
Respiratória Aguda (SARA), Sepse, intoxicação por 
drogas;insuficiência renal aguda; pancreatite necroemorrágica. 
-- Pacientes de alto risco intra e pós-operatório; 
-- Pacientes obstétricas de alto risco: cardiopatas (ex.: 
estenose mitral); doença hipertensiva específica da gestação 
(pré-eclâmpsia); 
-- Choques de qualquer natureza. 
BlogEnfermagem.com
Complicações
As complicações podem estar relacionadas com a técnica de 
passagem do cateter, permanência do cateter ou sua retirada. 
Em relação a passagem do cateter, podemos citar o risco de 
pneumotórax hipertensivo, arritmias ventriculares, bloqueios de 
ramo direito ou até o bloqueio de ramo átrio ventricular total. A 
presença do cateter na circulação predispõe o paciente 
desenvolver infarto pulmonar, trombose venosa e 
complicações infecciosas. A lesão da artéria pulmonar, ou um 
de seus sub-ramos pode estar relacionada a migração distal do 
catéter ou a insulflação inadequada do balão. 
BlogEnfermagem.com
Localização do cateter
Após sua passagem, o catéter de Swan-Ganz deve 
permanecer locado na artéria pulmonar, como mostra a figura:
BlogEnfermagem.com
Materiais necessário para Punção
- Bandeja com duas cubas rim; 
- Tesoura, pinça, porta-agulhas e bisturi; 
- Povidine degermante e alcoólico (utilizar produto preconizado pelo 
SCIH do hospital); 
- Campo estéril fenestrado; 
- Gaze estéril, fio mononylon 3,0 
- Seringa de 10 ml, agulha 25X7 cm, lidocaína a 2% sem 
vasoconstrictor; 
- Kit introdutor (seringa de 5 mL, agulha para punção, fio guia 
metálico, dilatador, introdutor e camisa protetora estéril) 
- Catéter de termodiluição (catéter de Swan-Ganz) 
- Kit de monitorização (transdutor único, extensão rígida, discofix 
com 3 torneiras) 
- Soro fisiológico com 500 ou 1000 unidades de heparina 
- Seringa com êmbolo protegido 
- Material para curativo BlogEnfermagem.com
Cuidados de Enfermagem na Monitorização 
Hemodinâmica Invasiva
- Posicionar os eletrodos para monitorização eletrocardiográfica 
- Deixar o paciente em posição de decúbito dorsal 
- Montar sistema de pressurização com heparina e soro fisiológico 
(volumes determinados pelo médico)
- Deixar o soro fisiológico heparinizado para posteriormente acoplar 
nas vias DISTAL e PROXIMAL do catéter
- Montar o transdutor de pressão com técnica asséptica
-Auxiliar na paramentação do médico
BlogEnfermagem.com
- Montar material para passagem do catéter,
- Fornecer os materiais ao médico
- Auxiliar na passagem do catéter fornecendo ao médico, informações sobre 
as curvas de pressão
- Após o término da passagem do catéter, assegurar-se de que não há bolhas 
de ar no sistema
- Verificar se as conexões entre catéter, equipos e torneiras de três vias estão 
bem adaptados
- Realizar curativo no local da inserção do catéter conforme protocolo do CCIH
- Providenciar radiografia de tórax
- Insuflar o balão apenas no momento de progressão do catéter. Uma 
observação importante ao enfermeiro intensivista é no momento de retirada do 
catéter, que deve estar o balão desinsulflado para que não ocorra traumas 
vasculares, 
- Realizar as medidas hemodinâmicas ao menos uma vez por plantão, ou 
conforme as rotinas da instituição. BlogEnfermagem.com
PVC
Pressão venosa central (PVC) é a medida da 
pressão existente nas grandes veias de retomo 
ao coração (veia cava superior). A PVC fornece 
informações referentes ao volume sangüíneo 
que chega ao coração, ao tônus vascular e as 
condições do coração (capacidade de bombear 
o sangue). 
BlogEnfermagem.com
Como é feito o procedimento?
Através da Introdução de um cateter no sistema 
venoso central: Veia cava superior, flebotomia, 
punção de jugular interna ou externa, subclávia, 
basílica, braquial, cefálica (dissecação).
É fundamental que a porção interna do cateter 
esteja mantida próximo ao átrio direito. 
BlogEnfermagem.com
Materiais necessários
- Equipo de PVC. 
- Régua de nível - determinação da linha básica de medida (linha 
axilar média) e régua de 30 cm;
- Suporte de soro 
- Dispositivo com duas a quatro vias: polifix ou torneiriha 3 vias são 
conectados, neste dispositivo, os frascos das diferentes infusões (tais 
como: sangue e soros), o equipo de PVC e o cateter intravenoso;
- Soro fisiológico a 0,9% (dependendo da situação, o soro glicosado a 
5% também é usado). 
- Antes de cada verificação, a coluna d’água é preenchida com este 
soro;
- Fita adesiva (ou similar). BlogEnfermagem.com
Prática do procedimento
- Separe o material
- Monte o soro e equipo
- Fixe a fita graduada no suporte 
- Fixe o equipo 
- Conectar a via mais longa no paciente e a via curta, fixe junto à fita 
graduada. 
- Colocar o paciente em decúbito dorsal horizontal com os braços e 
pernasem posição anatômica. 
- Com a régua de nível encontre a linha "zero" através da linha 
axilar média, observando em que número se encontra diante à 
escala do equipo de PVC. (Convém encontrar o "zero" todas as 
vezes em que se forem realizar as medidas, pois existem algumas 
camas que tem regulagem de altura, e pode ter sido alterada). 
BlogEnfermagem.com
Leitura da PVC
- Interrompa o gotejamento das infusões (sangue/soros), 
- Se estiver recebendo sangue ou derivados, lave o cateter com 
soro, para evitar a sua obstrução, ou semi—obstrução): - Encha a 
coluna d’água com o soro fisiológico (SF) instalado no equipo da 
PVC; 
- Feche a via do soro e abra a via do paciente, observe a queda do 
líquido (SF) na coluna d’água; - observe as oscilações máxima e 
mínima e registre o resultado de sua observação.
- Espera-se que haja oscilação da coluna d'água ou do gráfico no 
monitor, acompanhando os movimentos respiratórios do paciente. 
- Oscilação mínima da coluna dágua como resultado
- Média das oscilações máxima e mínimaBlogEnfermagem.com
Valor normal:
Adultos - valores entre 5 e 15 cm de H20
em média, 10 a 12 cm de H20, tendo como 
referência, a linha axilar média do 
paciente. 
BlogEnfermagem.com
BlogEnfermagem.com
BlogEnfermagem.com
BlogEnfermagem.com
Erros mais freqüentes
Obstrução parcial ou total do cateter em situações,
como:
- Presença de coágulos que diminuem a luz do
cateter ou que provocam a sua obstrução completa;
- Acotovelamento do cateter que pode impedir,
parcial ou totalmente, a passagem de líquido;
- Aderência da extremidade interna do cateter à
parede do vaso;
BlogEnfermagem.com
- Localização incorreta da extremidade interna do
cateter: antes da última válvula do sistema venoso
central, ou o cateter pode ter-se desviado para a
veia periférica ou jugular;
- Compressão da axila pelo braço do paciente,
caso tenha sido usada a veia braquial.
- Observe: a posição incorreta do paciente
(incluído aqui o estrado da cama, posição
anatômica do corpo, travesseiros, membros não
estendidos, o nivelamento da linha axilar média e o
ponto zero da coluna d’água diferentes) é o erro
mais freqüente que leva a leituras/resultados
falsos.
BlogEnfermagem.com
Cuidados de enfermagem na PVC
· Previna a obstrução do cateter intravenoso e controle, rigorosamente, o 
gotejamento das infusões;
· Observe a presença de sangramento, infiltrações, enfisema subcutâneo ou 
dor, após a realização da flebotomia ou punção das veias para a instalação 
do cateter;
· Faça a troca do curativo (local da punção ou flebotomia) e a troca dos 
equipos, segundo a rotina estabelecida pelo serviço;
· Além de registrar os resultados obtidos na verificação da PVC, comunique 
verbalmente, ao Enfermeiro, os valores abaixo ou acima dos padrões 
considerados normais;
· Lembre-se de que a PVC é apenas um dos dados clínicos usados na 
avaliação do paciente. Por isto, faça também a mensuração, criteriosa, da 
pressão arterial da freqüência cardíaca e respira e respiratória, do débito 
urinário e a observação da coloração da pele e mucosas.
· Converse com o paciente durante o procedimento. Toque-o. Ouça a sua 
opinião ou queixas. 
BlogEnfermagem.com
PIC
Fisiologia
Calota craniana = tecido cerebral (1400g) + 
sangue (75 ml) + LCR (75 ml)
O líquido total dessas três divisões formam o 
conteúdo do cérebro e juntos encontram-se em 
equilíbrio
Valor normal: 10 a 20 mmHg
BlogEnfermagem.com
PIC aumentada
• Afeta vários ptes com condições
neurológicas agudas (traumas, TU
cerebrais, HSA, encefalopatias virais e
tóxicas).
• PIC aumentada afeta a perfusão cerebral,
produz distorção e desloca o tecido
cebrebral.
BlogEnfermagem.com
Manifestações clinicas
• Alteração do nível de consciência:
confuso, letárgico, obtuso, torporoso,
comatoso, coma superficial, coma , coma
profundo)
• Alteração respiratória e vasomotoras
BlogEnfermagem.com
Complicações da PIC aumentada
• Herniação do tronco cerebral
• Diabetes
• Síndrome de secreção inadequada de 
hormônio antidiurético (SIADH)
BlogEnfermagem.com
BlogEnfermagem.com
BlogEnfermagem.com
Tratamento
Diminuição do LCR
Diminuição do volume sangüíneo
diuréticos, corticóides, restrição de líquidos, 
drenagem LCR, hiperventilação, controle da 
febre
BlogEnfermagem.com
Métodos para monitorar PIC
• com um cateter intraventricular (cateter dentro
dos ventrículos do cérebro)
• com um parafuso ou pino subaracnóideo
(parafuso ou pino colocado através do cérebro
no espaço entre a aracnóide e o córtex cerebral)
• com um sensor epidural (sensor colocado no
espaço epidural abaixo do crânio)
BlogEnfermagem.com
Cateter Intraventricular
BlogEnfermagem.com
PIA
A cavidade abdominal é um compartimento com 
complacência limitada. Vítimas de trauma abdominal 
grave, principalmente os submetidos à laparotomia 
freqüentemente apresentam aumento da pressão 
intra-abdominal. 
PIA normal varia entre 0-12 mmHg e pode estar 
relacionada ao índice de massa corporal. 
BlogEnfermagem.com
Pressões acima de 15-20 mmHg podem 
causar redução do débito urinário, oligúria, 
hipoxemia, aumento da pressão 
respiratória e redução do débito cardíaco e 
pressões acima de 25 mmHg opta-se 
muitas vezes pela descompressão 
cirúrgica.
BlogEnfermagem.com
Indicações
• Trauma abdominal;
• Distenção abdominal;
• Dificuldade respiratória;
• Hipercapnia;
• Oligúria;
• Redução do débito cardíaco;
• Hipóxia
BlogEnfermagem.com
Técnica de verificação
A pressão intra-abdominal varia com a respiração. A
mensuração da PIA pode ser feita de forma direta ou indireta.
Deve sempre ser medida em mmHg e com o paciente em
posição supina (decúbito dorsal) ao final da expiração.
O método direto é realizado pela introdução de um cateter ou
agulha na cavidade peritoneal, conectado a um equipo e um
manômetro de pressão.
O método indireto é mais utilizado e é realizado através da
pressão intravesical, com o paciente em uso de sonda vesical
de demora.
BlogEnfermagem.com
• Manter o paciente em posição supina;
• Injetar com uma seringa de 60 ml através da 
sonda, 100 ml de soro fisiológico 0,9% 
diretamente na bexiga,
• Pinçar o tudo que está conectado a bolsa coletora 
de urina;
• Conectar um manômetro de pressão a um equipo 
e a uma agulha 40×12;
• Introduzir a agulha (40×12) na parte de silicone do 
tubo (local de coleta de amostra de urina) que 
deverá estar com o equipo conectado e fechado;
• Zerar o manômetro na sínfise púbica do paciente;
• Aguardar a expiração do paciente;
• Abrir o equipo e anotar a pressão verificada.
BlogEnfermagem.com
BlogEnfermagem.com