entrevista-adulto

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ENTREVISTA DE RASTREAMENTO
IDENTIFICAÇÃO
Nome:____________________________________________________________________
Data de nasc.:	 Gênero: ___________________________________
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Endereço:___________________________________________________
Telefones para Contato:________________________________________
Religião:	Escolaridade:____________________________
Filhos: Sim ( ) Não ( ) quantos? 	 Profissão:____________________________
Est.Civil:_____________________
Possibilidade de horários:________________________________
Queixa principal: 	
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Fez terapia anteriormente? (citar qual e quando) 	 Expectativas e objetivos do paciente: 	
Sintomas Apresentados: 	
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1.1 Fator histórico familiar (alcoolismo, drogadição, violência, vínculos, abusos, transtorno mental
apoio familiar...)
1
1.2 Fator clínico do cliente (doenças físicas, mentais, genéticas, funcionamento global... medicação, transtorno mental...)
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1.3 Fator estressor psicossocial (conflito familiar, amigos, trabalho, cônjuge, filhos, vida acadêmica ou escolar)
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2. AVALIAÇÃO
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2.1 DISTRAÇÃO
[ ] Frequentemente não presta atenção em detalhes [ ] Tem dificuldade de manter a atenção
[ ] Parece não escutar
[ ] Não segue regras, instruções
[ ] Tem dificuldade de organização
[ ] Evita fazer tarefas que exige esforço [ ] Falta de foco
[ ] Procrastinação
[ ] Instabilidade profissional
[ ] Rendimento abaixo da capacidade intelectual [ ] Dificuldade em manter a rotina
[ ] Esquecimentos;
[ ] Frequentemente perde as coisas
[ ] Dificuldade de manter relacionamentos e instabilidade nas relações afetivas; [ ] Mudança de humor;
[ ] Dificuldade de expressar ideias
[ ] Faz as coisas pela metade, dificuldade para concluir as tarefas [ ] Dificuldade em comprir os compromissos
	Outros:______________________________________________________________________________
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2.2 HIPERATIVIDADE E IMPULSIVIDADE
[ ] Agitação
[ ] Atividade motora excessiva [ ] Impulsividade
[ ] Irritação constante e impaciencia [ ] Fala demais
[ ] Agressividade
[ ] Dificuldade em avaliar o próprio comportamento [ ] Oscilações de humor
[ ] Responde antes da pergunta ou interrompe as conversas [ ] Dificuldade no manejo da frustração
[ ] Incapacidade de estabelecer objetivos
[ ] Deixa as coisas pela metade para iniciar outra [ ] Hipersensibilidade a críticas
[ ] Reação emocional excessiva
[ ] Atraso no desenvolvimento da linguagem quando criança [ ] Comportamento antissocial
3. SINTOMA PRESENTE? ❑ SIM / ❑ NÃO ESPECIFICAR A GRAVIDADE ATUAL
[ ] Leve: Poucos sintomas, se algum, estão presentes além daqueles necessários para fazer o diagnóstico, e os sintomas resultam em não mais do que pequenos prejuízos no funcionamento social ou profissional.
[ ] Moderada: Sintomas ou prejuízo funcional entre “leve” e “grave” estão presentes.
[ ] Grave: Muitos sintomas além daqueles necessários para fazer o diagnóstico estão presentes, ou vários sintomas particularmente graves estão presentes, ou os sintomas podem resultar em prejuízo acentuado no funcionamento social ou profissional.
Encaminhamento a outro profissional: 	
Melhoras Obtidas: 	
Outras Observações Importantes: 	
4. PROGNÓSTICO
Assinatura do profissional