DoenAas mais comuns das adrenais (1) pptx

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Doenças mais comuns das 
adrenais
Profa. Laura Girão
Médica Endocrinologista, PhD
Professora da Faculdade Unichristus
Que doenças são essas?
1. Insuficiência adrenal
2. Síndrome de Cushing ACTH-independente
3. Hiperaldosteronismo primário
Objetivos de aprendizagem
• Reconhecer o quadro clínico/laboratorial clássico das principais 
doenças das adrenais:
• Insuficiência adrenal
• Síndrome de Cushing ACTH-dependente
• Hiperaldosteronismo primário
• Justificar os sinais/sintomas dessas doenças com base na fisiologia dos 
hormônios das adrenais
• Solicitar os exames complementares de forma adequada e alinhada 
com o raciocínio clínico (diagnóstico sindrômico/diagnóstico etiológico)
• Citar, em linhas gerais, o tratamento de cada uma das três patologias 
acima
Revisando 
brevemente a 
fisiologia do eixo 
das adrenais
Os hormônios do estresse nos possibilitam 
a defesa diante de situações de perigo
Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
Glândulas adrenais
Córtex e medula têm origens 
embriológicas completamente 
distintas
Guyton and Hall Textbook of Medical Physisiology, 13a. Edition
• 90% atividade: aldosterona
(potência MC: 3.000x/cortisol
• Ação principal: Células epiteliais tubulares (túbulos 
coletores, túbulos distais, ductos coletores)
– Retenção de Na, excreção de K
– Aumento do volume EC e do volume sanguíneo
Guyton and Hall Textbook of Medical Physisiology, 13a. Edition
Mineralocorticoides (aldosterona)
Aumento das 
concentrações de 
K no fluido 
extracelular
Fisiologia da aldosterona
Guyton and Hall Textbook of Medical Physisiology, 13a. Edition
Harrison, 21a. Edition
Guyton and Hall Textbook of Medical Physisiology, 13a. Edition
Aumento das 
concentrações de K no 
fluido extracelular
Aumento das 
concentrações de 
angiotensinogênio no 
fluido extracelular
Diminuição das concentrações de 
Na no fluido extracelular
Aumento das concentrações de 
ACTH
• Diminuição do fluxo 
sanguíneo para os rins
• Perda de Na
Fatores estimuladores 
(aldosterona)
CORTISOL
 Gliconeogênese
 Síntese proteica
 Estoque de proteínas
 Liberação de aa para o plasma
 Liberação de AG para o plasma
 
Compreendendo 
o sistema 
renina-angiotensi
na-aldosterona
Insuficiência adrenal
Solicitação de exames complementares 
alinhando com o raciocínio clínico
RASTREAMENTO
CONFIRMAÇÃO DA DOENÇA
EXAME PARA DEFINIÇÃO 
DA ETIOLOGIA
Funder et al., Guideline Endocrine Society, JCEM 2016 18
Insuficiência adrenal
FORMA PRIMÁRIA (OU DOENÇA ADDISON): 
destruição ou disfunção da cortical da adrenal
FORMA SECUNDÁRIA: deficiente produção de ACTH
FORMA TERCIÁRIA: deficiente produção de CRH
Insuficiência adrenocortical 
• Insuficiência adrenal primária – Doença de Addison 
(DA)
– Destruição do córtex adrenal – causa mais 
comum
– Esteroidogênese defeituosa
– Ausência de resposta do córtex adrenal ao ACTH
• Insuficiência adrenal secundária – mais comum do 
que a DA
– Produção deficiente de ACTH
• Insuficiência adrenal terciária
– Produção deficiente de CRH
• Autoimune (adrenalite)
• Causas infecciosas (Tuberculose, infecções 
fúngicas, HIV/AIDS)
• Metástase ou linfoma na adrenal
• Hemorragia adrenal
• Adrenoleucodistrofia
• Relacionada ao uso de medicamentos (azólicos, 
etomidato, outras)
• Relacionada à doença crítica (UTI)
Insuficiência adrenocortical 
primária /Etiologia
• Desde 1950, adrenalite autoimune é a causa em cerca 
de 80% dos casos
• Doença rara: prevalência de 35 – 140 por 1 milhão de 
pessoas, mais comum entre 30 - 50 anos
• Relação feminino:masculino 2,6:1
Insuficiência adrenocortical 
primária
• Insuficiência adrenal clinicamente significante ocorre em 
apenas 5% de pacientes com Tb disseminada
• Pista diagnóstica (imagem): aumento das adrenais com 
calcificação
• Relacionada ao HIV/AIDS: associação com infecções 
oportunísticas (fungos, CMV, Mycobacterium avium)
Insuficiência adrenocortical 
primária – Infecções
TUBERCULOSE ADRENAL
• Perda de mais de 90% de ambos os córtex das adrenais
• Destruição gradual: IAC crônica. O processo pode 
ocorrer mais rapidamente
• Fases:
– Diminuição da reserva funcional de GC da adrenal: sintomas de 
IAC aguda diante do estresse (cirurgia, trauma, infecção)
– Diminuição da secreção basal de GC: sintomas de IAC crônica
• A deficiência de MC pode ocorrer precocemente ou mais 
tardiamente
Insuficiência adrenocortical 
primária – Fisiopatologia
DESTRUIÇÃO ADICIONAL DO 
CÓRTEX DAS ADRENAIS
Insuficiência adrenocortical 
secundária /Etiologia
• Iatrogênica: glicocorticoidoterapia crônica – principal 
causa
• Neoplasia: adenomas hipofisários, craniofaringioma
• Traumatismo Craniano
• Isquemia: trombose vascular, síndrome de Sheehan
• Doenças Infecciosas: meningite, tuberculose
• Doenças auto-imunes
• Pós-cirúrgicas
A FORMA SECUNDÁRIA DE INSUFICIÊNCIA 
ADRENAL É MUITO MAIS COMUM QUE A 
FORMA PRIMÁRIA!! (iatrogênica)
IMPORTANTE!!
Insuficiência adrenocortical 
primária – Quadro clínico
• Depende de quão rápida ocorre a destruição, bem como 
se existe deficiência mineralocorticoide associada a 
glicocorticoide 
• Formas de apresentação
– Crônica
– Aguda (crise adrenal ou Addisoniana)
Insuficiência adrenocortical primária – 
Quadro clínico – Forma crônica
• Astenia
• Mal-Estar
• Anorexia
• Perda de Peso
• Distúrbios 
Gastrointestinais
• Hipotensão
• Hipoglicemia
• Avidez por Sal
• Hipovolemia
• Hipotensão
• Hiponatremia
• Hipercalemia (K plasmático 
elevado)
• Acidose Metabólica Leve
DEFICIÊNCIA GLICOCORTICOIDE DEFICIÊNCIA MINERALOCORTICOIDE
A DEFICIÊNCIA MINERALOCORTICOIDE ESTÁ 
PRESENTE APENAS NA FORMA PRIMÁRIA 
DA INSUFICIÊNCIA ADRENAL!!!
IMPORTANTE!!
A SOLICITAÇÃO DA IMAGEM NUNCA DEVE SER FEITA ANTES DA 
SOLICITAÇÃO DOS EXAMES LABORATORIAIS PARA CONFIRMAÇÃO! 
CUIDADO COM O INCIDENTALOMA ADRENAL
Insuficiência adrenal – Diagnóstico
IMPORTANTE!!
Insuficiência adrenal: como confirmar o 
diagnóstico clínico?
• Teste da estimulação rápida com 
Cortrosina®-ACTH sintético
• Dosagem do cortisol plasmático
• Dosagem do ACTH plasmático
• Teste da hipoglicemia induzida pela insulina – ITT
• Teste do Glucagon
Crise addisoniana
• Crise adrenal deve ser sempre suspeitada em 
qualquer paciente com inexplicáveis dor abdominal 
ou de flanco, instabilidade hemodinâmica refratária 
a reposição de fluidos, hiperpirexia, vômitos, 
hipoglicemia ou coma
O PACIENTE DEVE SER 
TRATADO ANTES DA 
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL 
PELO ALTO RISCO DE MORTE!!
Caso clínico
• Paciente MFR, 47 anos, branca, história de fraqueza, fadiga, 
anorexia, perda não intencional de 20 kg, tonturas e episódios 
de dor abdominal desde há 1 ano, além de hiperpigmentação 
na pele. 
• História prévia de hipotireoidismo desde há 20 anos, em 
reposição de levotiroxina.
Caso clínico
QUAL O POSSÍVEL DIAGNÓSTICO??
Cortisol após estímulo com ACTH 
exógeno: 8 µg/dL 
ACTH plasmático: 112 pg/mL
VALORES DE REFERÊNCIA (7 – 9h):
*Cortisol: > 18 µg/dL
*ACTH: 7 – 63 pg/mL
ETIOLOGIA: TUBERCULOSE 
ADRENAL
Caso clínico
ETIOLOGIA: TUBERCULOSE 
ADRENAL
Caso clínico
Caso clínico
• Tratamento: Iniciar com glicocorticoide
• Depois: adicionar fludrocortisona (MC)
• Em alguns casos: andrógenos
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Síndrome de Cushing 
ACTH-independente
Condição resultante da exposição prolongada a quantidades 
excessivas de glicocorticoides livres circulantes (exógena ou 
endógena)
Lynnette K. et al. The diagnosis of Cushing’s Syndrome: na Endocrine Society Clinical Practice 
Guideline, 2008
O que é o diagnóstico sindrômico 
de hipercortisolismo?
Incidência de 0,2 – 5 casos/1 milhão de pessoas/ano
Idade media de 41,4 anos, predomínio F (F:M de 3:1)
Taxa de mortalidade de ~ 50% em 5 anos, sendo as infecções 
bacteriana e oportunista, e as complicações cardiovasculares 
as principais causas de mortalidade
De todas as formas de Síndrome de Cushing, a mais comum é a 
de causa exógena!!
Lacroix A. et al. Cushing’s Syndrome, Lancet, 2015
Quão importante é a Síndromede Cushing? Qual seu dianóstico 
etiológico mais comum?
SÍNDROME DE CUSHING ACTH 
DEPENDENTE
SÍNDROME DE CUSHING ACTH 
INDEPENDENTE
Lynnette K. et al. The diagnosis of Cushing’s Syndrome: na Endocrine Society Clinical Practice 
Guideline, 2008
Classificação da Síndrome de 
Cushing
Dos pacientes com SC de causa endógena, 60-70% têm adenoma hipofisário 
secretor de ACTH
Reincke, Martin, and Maria Fleseriu. "Cushing 
syndrome: a review." Jama 330.2 (2023): 
170-181.
Epidemiologia
• Adenoma da adrenal - 60%
6cm, marcante elevação de andrógenos; causa mais frequente em crianças
• Hiperplasia Adrenocortical Macronodular
• Doença adrenal micronodular pigmentada primária
Autossômica dominante
Anticorpos anti-receptor do ACTH; mutações ativadoras na proteína 
Kinase A
Tanto os adenomas quanto os 
carcinomas adrenais são mais 
comuns em mulheres
 Greespan, Basic & Clinical Endocrinology 2008
Aspectos importantes da 
Síndrome de Cushing 
ACTH-independente
Uso de glicocorticoides deve ser excluído em 
qualquer paciente com Síndrome de Cushing, 
incluindo preparações tópicas, colírios e gotas nasais 
(frequentemente omitidas)
Não realizar teste diagnóstico 
no paciente com suspeita de 
hipercortisolismo exógeno!!
Lynnette K. et al. The diagnosis of Cushing’s Syndrome: na Endocrine Society Clinical Practice 
Guideline, 2008
Hipercortisolismo exógeno: só 
para lembrar!
Gadelha, Mônica, et al. "Cushing's syndrome." 
The Lancet 402.10418 (2023): 2237-2252.
Quadro 
clínico
ESTRIAS VIOLÁCEAS
ESTRIAS VIOLÁCEAS
FÁCIES DE “LUA CHEIA”
FÁCIES EM “LUA CHEIA”, 
HIRSUTISMO
FÁCIES EM “LUA CHEIA” GIBA DE BÚFALO
EQUIMOSE
HIPERPIGMENTAÇÃO
NÃO OCORRE NA 
SÍNDROME DE CUSHING 
ACTH-INDEPENDENTE!!
IMPORTANTE!!
• Fraqueza muscular, fatigabilidade, osteoporose
• Resposta catabólica no tecido periférico de 
sustentação, desmineralização óssea
• Estrias violáceas, equimoses, pletora facial
• Enfraquecimento e ruptura das fibras de colágeno 
na derme
 Greespan, Basic & Clinical Endocrinology 2008
Fisiopatologia dos sinais/sintomas
IMPORTANTE!!
• Alteração da tolerância à glicose, Diabetes mellitus 
(menos de 20%)
• Aumento da gliconeogênese hepática e 
resistência insulínica
• Obesidade central, giba de búfalo, Fácies em “lua 
cheia”, depósito de gordura supraclavicular
• Hipercortisolismo, resistência insulínica, 
mecanismo exato ?
 Greespan, Basic & Clinical Endocrinology 2008
Fisiopatologia dos sinais/sintomas
IMPORTANTE!!
• Acne, hirsutismo, oligomenorreia ou amenorreia
• Hiperprodução de andrógenos adrenais
• Hiperpigmentação
• Excesso de ACTH
 Greespan, Basic & Clinical Endocrinology 2008
Fisiopatologia dos sinais/sintomas
IMPORTANTE!!
• Achados incomuns para a idade (osteoporose ou 
hipertensão em adultos jovens)
• Múltiplas características de Síndrome de Cushing, 
particularmente aquelas com valor preditivo maior (pletora 
facial, miopatia proximal, estrias > 1cm violáceas, equimoses 
espontâneas)
• Incidentalomas adrenais
IMPORTANTE!!
The Diagnosis of Cushing’s Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline
 J Clin Endocrinol Metab 93: 1526–1540, 2008
Quando devo suspeitar de 
hipercortisolismo?
1. Confirmação laboratorial do 
hipercortisolismo
2. Estabelecer a etiologia
CUIDADO COM DIAGNÓSTICO DE INCIDENTALOMA!! 
HIPOFISÁRIO OU ADRENAL
The Diagnosis of Cushing’s Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline
 J Clin Endocrinol Metab 93: 1526–1540, 2008
Exames complementares e o 
raciocínio clínico
• Cortisol urinário livre das 24 hs - 2 coletas de urina de 24 h
 dosagem da creatinina urinária 
 3 - 4 x o valor basal
• Cortisol salivar da meia noite - 2 medidas
 Valor de referência depende do método
• Teste de supressão com 1mg de dexametasona overnight
 Cortisol plasmático às 8h da manhã seguinte > 1,8 μg/dL
• Teste de supressão com 2 mg de dexametasona por 48 h
 Dexametasona às 9h, 15, 21h e 3h – dosa-se o cortisol sérico às 9h
The Diagnosis of Cushing’s Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline
 J Clin Endocrinol Metab 93: 1526–1540, 2008
Como confirmar o diagnóstico 
sindrômico do hipercortisolismo?
• ACTH
• Testes de supressão com altas doses de DMS 
• Teste do CRH/Teste da Desmopressina
• Estudos de imagem (RNM hipófise, TC adrenais, Octreoscan)
• Cateterismo bilateral do seio petroso inferior
The Diagnosis of Cushing’s Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline
 J Clin Endocrinol Metab 93: 1526–1540, 2008
Como determinar o diagnóstico 
etiológico da Síndrome de 
Cushing?
Cuidado com a causa exógena! Os 
sinais/sintomas são os mesmos!
DEPENDE DA SUA ETIOLOGIA
SÍNDROME DE CUSHING ACTH-INDEPENDENTE
The Diagnosis of Cushing’s Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline
 J Clin Endocrinol Metab 93: 1526–1540, 2008
Tratamento
• Paciente 29 anos, feminina, queixando-se de 
ganho de peso (8kg), mudanças faciais, 
aumento da circunferência de quadril e 
surgimento de gordura na região cervical 
posterior nos últimos 6 meses. História prévia 
de hipertensão arterial e hipercolesterolemia 
desde há 1 ano. Nega uso de medicamentos e 
de Hipertensão na família
Caso clínico
Caso clínico
• EXAMES LABORATORIAIS CONFIRMARAM 
HIPERCORTISOLISMO
• ETIOLOGIA: ADENOMA ADRENAL
• TRATAMENTO: ADRENALACETOMIA 
VIDEOLAPAROSCÓPICA
Caso clínico
• Definição: Condição caracterizada pela produção excessiva de aldosterona 
pelas adrenais de forma independente do sistema renina-angiotensina 
• Principal causa de hipertensão secundária e endócrina
• Mais comum em mulheres (3:1) com idade entre 30 – 50 anos
Protocolos clínicos em Endocrinologia e Diabetes, Francisco Bandeira, 3ª. Edição, 2019
Up To Date, 2019
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Hiperaldosteronismo primário
IMPORTANTE!!
Causa Frequência
Hiperaldosteronismo primário 5 – 15 %
Feocromocitomas/Paragangliomas