AULA - AVALIAÇÃO CLÍNICA E A COLETA DE DADOS

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09/03/2021
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AVALIAÇÃO CLÍNICA E A 
COLETA DE DADOS
Paulo Roberto de Oliveira Silva
SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDAR EM ENFERMAGEM
Brasília DF - 2021
COLETA DE DADOS DE 
ENFERMAGEM
COMO OUVIR?
• Seja um ouvinte empático;
• Use frases curtas: encoraja o
paciente a continuar a falar;
• Permita que seu cliente
conclua suas frases;
• Evite o impulso de interromper.
COMO FAZER PERGUNTAS?
• Pergunte sobre o
problema principal;
• Não faça perguntas que
induzam respostas;
COMO FAZER PERGUNTAS? ERROS DE COMUNICAÇÃO
• Utilizar expressões carinhosas
• Utilizar falas infantis
• Utilizar termos técnicos com 
pessoas leigas
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ANAMNESE
• Dados biográficos
• Motivo para buscar
atendimento
• História da doença atual
• História patológica pregressa
• História familiar
• Avaliação funcional ou
atividades da vida diária (AVD)
ANAMNESE
• ANAMNESE ABRANGENTE
Anamnese abrangente constituem em: dados de identificação; fontes e a 
confiabilidades das informações; queixa principal; histórico de doenças atual, uso 
de medicamentos, alergias, tabagismo, uso de álcool ou drogas; histórico de 
patologias como: doenças próprias da infância, cirurgias, antecedentes 
ginecológicos ou obstétricos se for mulher, psiquiátricos e de manutenção da 
saúde; histórico familiar; histórico pessoal e social.
ANAMNESE
• ANAMNESE 
DIRIGIDA
Anamnese dirigida 
constituem em: 
Questionários, com 
respostas objetivas.
IDENTIFICAÇÃO
• Nome
• Data de nascimento
• Gênero
• Cor
• Estado civil
• Unidade ou local de origem 
• Acompanhante 
• Diagnóstico 
• Escolaridade 
• Ocupação 
• Religião 
MOTIVOS PARA BUSCAR ATENDIMENTO
• Queixa principal
• Sinais e sintomas
• Priorizar as queixas
• Averiguar o grau de dependência
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
• Localização: local exato
• Características: queimação, pontada, peso, contínuo, pulsátil…
• Quantidade: fluxo menstrual profundo, dor suportável…
• Cronologia: início, duração e frequencia
• Contexto: o que estava fazendo quando começou a sentir
• Fatores de piora ou melhora
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AVALIAR PQRST
• P: provoca 
• Q: qualidade ou quantidade
• R: região ou radiação
• S: severidade
• T: tempo
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
• Tem alguma doença? Qual? 
• Faz algum tratamento? Qual? 
• Medicações em uso?
• Teve dúvida ou dificuldade no tratamento? 
• Já esteve internado? Cirurgias?
• Recebeu transfusão de sangue? 
• Conhece seu tipo sanguíneo? 
• É alérgico a algum alimento, medicamento ou objeto 
(esparadrapo)? 
HISTÓRIA FAMILIAR
• História na família de:
- Hipertensão
- Cardiopatias
- Diabetes
- AVC
- Câncer
- Transtornos mentais
- Obesidade
AVD
Hábitos de vida:
• Dieta habitual: hábitos de alimentação
• Hábitos de higiene? 
• Hábitos de sono e repouso: horas/dia
• Eliminações
• Vida sexual
• Exercícios e atividade física
• Tabagismo: n° cigarros/dia, início, quando parou.
• Etilismo: n° doses/dia, tipo de bebida início, quando parou.
• Drogas 
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PAULOFSA2 paulofsa2@gmail.com
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