Evolucao-de-Enfermagem-Documentando-o-Progresso-do-Paciente hoje

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MODELOS PARA
 PRATICAR A EVOLUÇÃO EM ENFERMAGEM
Simônica Madeiro 
Enfermeira
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MODELO SOAP
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S
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O
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A
4
P
O modelo SOAP é uma maneira estruturada de evoluir o paciente
Dados Subjetivos
Dados medidos e observáveis
Análise/Diagnostico de Enfermagem
Plano de ação e intervenções
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Exame Físico
EXEMPLO DE EVOLUÇÃO SOAP:
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S: Paciente relata dor no abdome em escala 6/10.
O: Abdome levemente distendido, temperatura de 37,8°C.
A: Dor relacionada à cirurgia recente (pós-operatório).
P : Administrar analgésico, monitorar sinais vitais e incentivar respiração profunda 
Estudo de Caso
Jose da Silva, 65 anos, Paciente com Pneumonia
História Clínica:
Nome: Jose da Silva
Idade: 65 anos
Admissão: Paciente admitido no hospital há dois dias devido a quadro de pneumonia adquirida na comunidade. Tem história prévia de hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2. Relata tosse com expectoração amarelada há uma semana, febre (38,5°C) e dificuldade respiratória.
Medicamentos em uso: Amoxicilina + Clavulanato (antibiótico), Paracetamol (antitérmico), Metformina (antidiabético oral), Losartana (anti-hipertensivo).
Alérgica a: Dipirona.
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Estudo de Caso
Jose da Silva, 65 anos, Paciente com Pneumonia
Exame Físico:
Sinais Vitais:
Temperatura: 38,2°C
Pressão arterial: 140/90 mmHg
Frequência cardíaca: 98 bpm
Frequência respiratória: 24 rpm
Saturação de oxigênio: 92% em ar ambiente
Avaliação: A paciente está alerta e orientado. Refere cansaço e dificuldade para respirar, especialmente ao realizar pequenos esforços. Ausculta pulmonar revela estertores crepitantes em base pulmonar direita. Pele e mucosas secas, relatando pouca ingestão hídrica.
Queixas da Paciente:
Tosse produtiva com expectoração amarelada.
Dor torácica leve durante a tosse.
Cansaço e falta de ar ao se movimentar.
Perda de apetite nos últimos dias.
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OBJETIVOS DO CUIDADO:
Estudo de Caso
Jose da Silva, 65 anos, Paciente com Pneumonia
Melhorar a saturação de oxigênio.
Reduzir febre e desconforto respiratório.
Manter a hidratação adequada.
Promover conforto e aliviar a dor associada à tosse.
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Evolução de Enfermagem (Modelo SOAP)
Estudo de Caso
Jose da Silva, 65 anos, Paciente com Pneumonia
1. Dados Subjetivos (S)
Paciente relata cansaço extremo ao levantar para ir ao banheiro e falta de ar constante, especialmente ao fazer pequenos movimentos.
Refere dor leve no tórax ao tossir, com intensidade de 4/10 na escala de dor.
Relata perda de apetite e pouca ingestão de líquidos.
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Evolução de Enfermagem (Modelo SOAP)
Estudo de Caso
Jose da Silva, 65 anos, Paciente com Pneumonia
2. Dados Objetivos (O)
Temperatura: 38,2°C.
Saturação de oxigênio: 92% em ar ambiente.
Frequência respiratória: 24 rpm, sinais de esforço respiratório.
Estertores crepitantes em base pulmonar direita.
Pele e mucosas secas, sinais de hidratação insuficiente.
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(Modelo SOAP)
Estudo de Caso
Jose da Silva, 65 anos, Paciente com Pneumonia
3. Análise e Diagnóstico de Enfermagem (A)
Diagnóstico 1: Troca gasosa prejudicada relacionada à presença de secreções nos pulmões, evidenciada por estertores pulmonares e saturação de oxigênio de 92%.
Diagnóstico 2: Hidratação inadequada relacionada à baixa ingestão hídrica, evidenciada por pele e mucosas secas.
Diagnóstico 3: Nutrição desequilibrada menor que as necessidades corporais relacionada à perda de apetite.
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Estudo de Caso
Jose da Silva, 65 anos, Paciente com Pneumonia
Planejamento (P)
Manter oxigenoterapia e reavaliar a necessidade de ajuste no fluxo de oxigênio a cada 2 horas.
Continuar incentivando a ingestão de líquidos, monitorar o balanço hídrico e sinais de desidratação.
Reavaliar a dor torácica e febre a cada 4 horas, mantendo o conforto e o controle dos sintomas.
Monitorar os sinais respiratórios e a eficácia da tosse para promover a eliminação das secreções.
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Estudo de Caso
Jose da Silva, 65 anos, Paciente com Pneumonia
4. Plano e Intervenções Realizadas (P)
Intervenção 1: Manter a paciente em posição semifowler para facilitar a respiração e melhorar a expansão pulmonar.
Intervenção 2: Iniciar oxigenoterapia com cateter nasal a 2 L/min e monitorar a saturação de oxigênio.
Intervenção 3: Incentivar a ingestão de líquidos, oferecendo água e sucos a cada hora, monitorando o balanço hídrico.
Intervenção 4: Administrar Paracetamol conforme prescrição para controle da febre e avaliar a resposta à medicação.
Intervenção 5: Orientar a paciente sobre técnicas de tosse eficaz para ajudar na eliminação de secreções e aliviar a dor com compressão torácica durante a tosse
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5. Resposta do Paciente e Avaliação (R)
Após 30 minutos de oxigenoterapia, a saturação de oxigênio aumentou para 95%.
Paciente referiu leve alívio na dor torácica após orientações para compressão durante a tosse.
Ingestão de 300 mL de líquidos na última hora, paciente respondeu positivamente à oferta frequente.
Febre diminuiu para 37,8°C após administração de Paracetamol, paciente relatou leve melhora no bem-estar.
Estudo de Caso
Jose da Silva, 65 anos, Paciente com Pneumonia
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REFERÊNCIAS
Livro Fundamentos de Enfermagem - Perry & Potter - Gen Guanabara
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Considerações Finais e Conclusão: Um Olhar Abrangente
A evolução de enfermagem é um documento crucial que reflete a jornada do paciente, desde sua chegada até sua alta, documentando os cuidados prestados e os resultados obtidos.
É um instrumento vital para a comunicação entre os profissionais de saúde, garantindo a continuidade do cuidado e a otimização da assistência ao paciente.
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