DOENÇAS HEPÁTICAS Resumo 8o semestre Medicina

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Amanda Souza Correa – RESUMO LMF/PBL OITAVO SEMESTRE 
 
 
 
DOENÇAS HEPÁTICAS 
ANATOMIA HEPÁTICA 
• O fígado adulto normal pesa de 1.400 a 1.600g. 
• Possui suprimento sanguíneo duplo, com a veia 
porta fornecendo 60% a 70% do fluxo de sangue 
hepático e a artéria hepática fornecendo os 30% a 
40% restantes. 
• Veia porta e artéria hepática entram no fígado 
através do hilo ou porta hepatis. 
• No interior do fígado, os ramos das veias porta, 
artérias hepáticas e os ductos biliares seguem 
paralelamente nos tratos portais, ramificando-se 
de modo variável até 17 a 20 ordens de ramos. 
• Os hepatócitos são organizados em lâminas ou 
“placas” anastomosantes, que se estendem dos 
tratos portais até as veias hepáticas terminais. 
Funções dos hepatócitos: 
o Síntese da maioria das proteínas séricas essenciais 
(albumina, proteínas carreadoras, fatores de 
coagulação, muitos fatores hormonais e de 
crescimento); 
o Produção de bile e seus carreadores (ácidos 
biliares, colesterol, lecitina, fosfolipídeos); 
o Regulação dos nutrientes (glicose, glicogênio, 
lipídeos, colesterol, aminoácidos), e 
o Metabolismo e conjugação dos compostos 
lipofílicos (bilirrubina, ânions, cátions, fármacos) 
para excreção na bile ou na urina. 
o Bilirrubina: medida da conjugação e excreção 
hepáticas, albumina e o tempo de protrombina são 
medidas da síntese proteica. Anormalidades da 
bilirrubina, albumina e tempo de protrombina são 
típicas da disfunção hepática 
 
• Entre as placas trabeculares de hepatócitos estão 
os sinusoides vasculares. 
• O sangue atravessa os sinusoides e passa para as 
veias hepáticas terminais por numerosos orifícios 
na parede da veia. Os hepatócitos são, desse modo, 
banhados nos dois lados por sangue venoso portal 
e arterial hepático bem misturado. 
• Os sinusoides são revestidos por células endoteliais 
fenestradas. 
• Abaixo das células endoteliais, está localizado o 
espaço de Disse, para o qual ocorre a protrusão de 
abundantes microvilos de hepatócitos. 
• As células de Kupffer dispersas, do sistema 
mononuclear fagocítico, são anexadas à face 
luminal das células endoteliais, e células estreladas 
hepáticas miofibroblásticas contendo gordura são 
encontradas no espaço de Disse. 
• Entre os hepatócitos contíguos estão os canalículos 
biliares. Esses canalículos drenam para os canais de 
Hering que, por sua vez, se conectam aos dúctulos 
biliares na região periportal. 
• Os dúctulos se esvaziam nos ductos biliares 
terminais dentro dos tratos portais. 
• Um grande número de linfócitos também está 
presente no fígado normal, contabilizando até 22% 
de outras células não hepatócitos. 
Avaliação Laboratorial de Doença Hepática 
• Integridade dos hepatócitos – Enzimas 
hepatocelulares citosólicas (aumenta em dç 
hepática): Aspartato aminotransferase sérica (AST); 
Alanina aminotransferase sérica (ALT); 
Desidrogenase láctica sérica (LDH). 
• Função excretora biliar 
o Substâncias normalmente secretadas na bile 
(aumentam em dç hepática): Bilirrubina sérica 
▪ Total: não conjugada mais conjugada 
▪ Direta: apenas conjugada 
▪ Bilirrubina urinária 
▪ Ácidos biliares séricos 
o Enzimas de membrana plasmática (resultantes 
de lesão do canalículo biliar - aumentam em dç 
hepática): Fosfatase alcalina sérica e γ-glutamil 
transpeptidase sérica (GGT) 
• Função sintética dos hepatócitos 
o Proteínas secretadas no sangue: Albumina 
sérica (diminui em dç hepática); 
o Fatores de coagulação: Tempos de 
protrombina (PT) e de tromboplastina parcial 
(PTT) (fibrinogênio, protrombina, fatores V, VII, 
IX e X) 
o Metabolismo do hepatócito Amônia sérica 
(diminui em dç hepática): Teste de exalação 
(hálito) de aminopirina (desmetilação 
hepática) 
Amanda Souza Correa – RESUMO LMF/PBL OITAVO SEMESTRE 
 
 
MECANISMOS DE LESÃO E REPARO 
Hepatócitos e Respostas Parenquimatosas 
Os hepatócitos podem ser submetidos a uma série de 
alterações degenerativas, mas potencialmente 
reversíveis, tais como o acúmulo de gordura (esteatose) 
e de bilirrubina (colestase). Quando a lesão não é 
reversível, os hepatócitos morrem principalmente por 
dois mecanismos: necrose ou apoptose. 
Necrose: as células sofrem tumefação devido à 
regulação osmótica defeituosa na membrana celular: o 
fluido flui para dentro da célula, que incha e se rompe. 
Mesmo antes da ruptura, formam-se bolhas na 
membrana, levando os conteúdos citoplasmáticos 
(sem organelas) para o compartimento extracelular. Os 
macrófagos se aglomeram em tais locais de lesão e 
marcam os locais de necrose dos hepatócitos, assim as 
células mortas se rompem e desaparecem. Esse tipo de 
lesão é o modo predominante de morte em lesões 
isquêmicas/hipóxicas e uma parte significativa da 
resposta ao estresse oxidativo. 
Apoptose de hepatócitos: é uma forma ativa de morte 
celular “programada” que resulta em encolhimento 
dos hepatócitos, condensação da cromatina nuclear 
(picnose), fragmentação (cariorrexe) e fragmentação 
celular em corpos apoptóticos acidófilos. Essas 
mudanças são resultado de uma cascata de caspases. 
Nas configurações mais frequentes em que os 
hepatócitos apoptóticos são vistos, (p. ex., na hepatite 
aguda e crônica), o termo corpúsculos acidófilos é 
utilizado devido às suas características de coloração 
profundamente eosinofílica. 
Formação e Regressão de Cicatrizes: A principal célula 
envolvida na formação de cicatrizes é a célula estrelada 
hepática. Na sua forma de repouso, ela é uma célula 
que armazena lipídio (vitamina A). No entanto, em 
várias formas de lesão aguda e crônica, as células 
estreladas podem ser ativadas e convertidas em 
miofibroblastos altamente fibrogênicos. 
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Inflamação e Imunidade 
→ Os antígenos no fígado são fagocitados por células 
apresentadoras de antígenos, incluindo células de 
Kupffer e células dendríticas derivadas de sangue, 
que os apresentam aos linfócitos. 
→ Os receptores Toll-like detectam as moléculas 
hospedeiras e também aquelas derivadas de 
invasores, tais como bactérias e vírus. 
→ Esses processos levam à elaboração de citocinas 
pró-inflamatórias, que possuem diversos efeitos 
sobre o fígado, incluindo o recrutamento de células 
inflamatórias, lesão hepatocelular, alterações 
vasculares, formação de cicatrizes e, talvez, até 
mesmo transformação maligna. 
→ A imunidade adaptativa desempenha um papel 
ainda mais importante na hepatite viral. 
→ Células antígeno-específicas e células T CD8+ estão 
envolvidas na erradicação das hepatites B e C, as 
principais causas de hepatite viral crônica, em 
grande parte, através da eliminação dos 
hepatócitos infectados. 
→ Os linfócitos, por sua vez, não só desempenham um 
papel destrutivo como também ajudam a induzir a 
replicação local dos hepatócitos através da 
secreção de citocinas. 
HISTÓRIA CLÍNICA NAS DOENÇAS HEPÁTICAS 
→ Os sintomas de doença hepática incluem sintomas 
gerais como fadiga, fraqueza, náuseas, perda do 
apetite e mal-estar, assim como sintomas hepáticos 
mais específicos de icterícia, urina escura, fezes 
claras, prurido, dor abdominal e distensão 
abdominal. 
→ Os sintomas também podem sugerir cirrose, 
doença hepática terminal ou complicações da 
cirrose (p. ex., hipertensão portal). 
Fadiga: é o sintoma mais comum e mais característico 
de doença hepática. Nos casos típicos, a fadiga da 
doença hepática evidencia-se depois de alguma 
atividade ou exercício e raramente está presente ou é 
intensa depois de um repouso adequado, ou seja, é 
uma fadiga “vespertina” e não “matinal”. A fadiga da 
hepatopatia costuma ser intermitente e de intensidade 
variável de uma hora para outra e de um dia para outro. 
Em alguns pacientes, pode não estar evidente se a 
fadiga é causada pela doença hepática ou por outros 
problemas como estresse, ansiedade, distúrbios do 
sono ou doença+ ribavirina por 12 
sem 
 
Lesões pelo álcool 
(1) Esteatose (90%); (2) Hepatite alcoólica; e (3) Cirrose. 
Fátores de risco: Quantidade e duração da ingestão alcoólica; sexo feminino; HCV (idade mais precoce); 
fatores genéticos (PNPLA3); obesos. 
Limites de uso: 40–80 g/dia para homens; > 20 g/dia para mulheres. 
Esteátose hepá ticá: Acúmulo de lipídios nos hepatócitos centrolobulares.Assintomática; eventualmente 
hepatomegalia dolorosa.Pode regredir (abstinência alcoólica), evoluir para hepatite alcoólica ou, em alguns 
casos, progredir diretamente para cirrose. 
Hepátite álcoo licá: Vimos na apostila de "Síndrome Ictérica", levando à hepatomegalia dolorosa, ascite, 
icterícia, febre baixa, leucocitose. 
Cirrose hepá ticá: Estágio terminal. Micronodular. Achados de insuficiência hepatocelular e hipertensão 
porta semelhante às outras causas de cirrose. 
Diágno stico: História de uso crônico e "pesado" de álcool + clínica + laboratório + biópsia (se necessário). 
Trátámento 
Esteatose: abstinência, terapia nutricional e aconselhamento em centro especializado. 
Hepatite alcoólica: corticoides (prednisona 40 mg/dia ou prednisolona 32 mg/dia por quatro semanas), 
pentoxifilina. 
Cirrose: transplante hepático. É necessária abstinência por seis meses. 
 
 
 
 
 
REFERÊNCIAS 
KUMAR, Vinay. Robbins & Cotran, patologia: bases patológicas das doenças - 9. ed. - Rio de Janeiro: Elsevier, 
2016. 
JAMESON, J. Larry et al. Medicina interna de Harrison – 20. ed. – Porto Alegre: AMGH, 2020.coexistente. 
Náuseas: ocorrem quando a doença hepática é mais 
grave e podem acompanhar a fadiga ou ser provocadas 
por odores de alimentos ou ingestão de alimentos 
gordurosos. Os vômitos podem ocorrer, porém apenas 
raramente são persistentes ou intensos. Perda de 
apetite com emagrecimento é referida comumente nas 
doenças hepáticas agudas, mas é rara na doença 
crônica, exceto quando há cirrose em fase avançada. 
Diarreia: é incomum na doença hepática, exceto nos 
casos de icterícia grave, quando a ausência de ácidos 
biliares no intestino pode levar à esteatorreia. 
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Desconforto ou dor no quadrante superior direito 
(“dor no fígado”): ocorre com muitas doenças 
hepáticas e, em geral, caracteriza-se por 
hipersensibilidade sobre a área hepática. A dor resulta 
do estiramento ou irritação da cápsula de Glisson, que 
circunda o fígado e é rica em terminações nervosas. 
Dor grave é mais característica de doença da vesícula 
biliar, abscesso hepático e síndrome de obstrução 
sinusoidal grave (antes conhecida como doença 
venoclusiva), mas também ocorre em alguns casos de 
hepatite aguda. 
Prurido: ocorre com doença hepática aguda e começa 
precocemente com a icterícia obstrutiva (devido à 
obstrução biliar ou à colestase induzida por fármacos) 
e em uma fase ligeiramente mais tardia da doença 
hepatocelular (hepatite aguda). O prurido também 
ocorre com as doenças hepáticas crônicas – em geral as 
formas colestáticas como colangite biliar primária e 
colangite esclerosante, em que constitui 
frequentemente o sintoma inicial, precedendo o início 
da icterícia. Todavia, o prurido pode ocorrer com 
qualquer doença hepática, sobretudo depois do 
desenvolvimento de cirrose. 
Icterícia: é o sintoma mais característico da doença 
hepática e talvez o marcador mais confiável de sua 
gravidade. Os pacientes geralmente relatam 
escurecimento da urina antes de perceber a icterícia 
das escleras dos olhos. Apenas raramente, a icterícia 
pode ser detectada quando o nível de bilirrubina éde cateteres nasobiliares e stents 
biliares. A US com Doppler e a RM são utilizadas para avaliar a vascularização e a hemodinâmica hepáticas, bem como 
para monitorar shunts vasculares colocados por meios cirúrgicos ou radiográficos, incluindo shunts portossistêmicos 
intra-hepáticos transjugulares. A TC com multidetectores ou helicoidal e a RM com contraste são os procedimentos 
preferíveis para detecção e avaliação de massas hepáticas, estadiamento de tumores hepáticos e avaliação pré-
operatória. No que diz respeito às lesões expansivas, a sensibilidade dos exames de imagem do fígado continua a 
aumentar; infelizmente, a especificidade ainda é pequena e, em muitos casos, dois ou três exames são necessários 
antes que se possa firmar um diagnóstico. A US contrastada é a modalidade de exame mais recente para investigar 
lesões hepáticas. Essa técnica permite contrastar as lesões hepáticas com um padrão semelhante ao obtido com 
imagens contrastadas transversais de TC ou RM. As vantagens principais da US contrastada são a avaliação em tempo 
real da perfusão hepática em todas as fases circulatórias, sem risco de nefrotoxicidade nem exposição à radiação. 
Outras vantagens são sua disponibilidade ampla e seu custo reduzido. As limitações são a conformação corporal do 
paciente e a habilidade do examinador. A US é a modalidade recomendada para rastreamento de carcinoma 
hepatocelular. US contrastada, TC e RM são apropriadas à investigação mais detalhada das lesões encontradas no 
rastreamento com US simples. O American College of Radiologists desenvolveu o LI-RADS (Liver Imaging Reporting and 
Data System, ou em tradução livre Sistema de Obtenção e Descrição de Imagens do Fígado) para padronizar a obtenção 
e a descrição dos resultados de TC, RM e US contrastada como parte da investigação do carcinoma hepatocelular (CHC). 
Esse sistema permite a descrição mais consistente dos resultados e reduz a variabilidade e os erros de interpretação. 
Recentemente, foi aprovada a elastografia hepática transitória por ultrassom para determinar a rigidez hepática – 
proporcionando uma medida indireta de fibrose e cirrose; essa técnica pode eliminar a necessidade de biópsia hepática 
quando a única indicação for a avaliação do estágio da doença. A elastografia por RM é mais sensível que a elastografia 
por US, mas também é mais dispendiosa e requer programação avançada e equipamento especializado. Existem 
estudos em andamento para determinar se a elastografia hepática constitui um método apropriado de monitoração 
da fibrose e progressão da doença. Por fim, as técnicas radiológicas intervencionistas possibilitam a realização de 
biópsia de lesões solitárias, ablação por radiofrequência e quimioembolização de lesões cancerosas, introdução de 
drenos em abscessos hepáticos, medição da pressão portal e criação de shunts vasculares em pacientes com 
hipertensão portal. A modalidade a ser utilizada depende de fatores como disponibilidade, custo e experiência do 
radiologista com cada técnica. 
Biópsia hepática 
A biópsia hepática ainda é o padrão de referência para a avaliação de pacientes com doença hepática, particularmente 
doença hepática crônica. A biópsia de fígado é necessária para estabelecer o diagnóstico em situações específicas, 
contudo é mais frequentemente valiosa para determinar a gravidade (grau) e o estágio da lesão hepática, prever o 
prognóstico e monitorar a resposta ao tratamento. O tamanho da amostra de biópsia hepática é um importante 
determinante de sua confiabilidade; é necessário um comprimento de 1,5 a 2 cm para uma avaliação confiável da 
fibrose. Como a biópsia de fígado é um procedimento invasivo não desprovido de complicações, só deve ser realizada 
quando efetivamente contribuir para as decisões relativas ao controle e ao tratamento da doença. No futuro, métodos 
não invasivos de avaliação da atividade da doença (baterias de exames de sangue) e da fibrose (elastografia e 
marcadores de fibrose) poderão substituir a biópsia hepática no estadiamento e na graduação da doença. 
 
 
 
 
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INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA 
→ A consequência clínica mais severa da doença hepática é a insuficiência hepática. 
→ Ela pode ser o resultado de uma destruição hepática súbita e maciça, a insuficiência hepática aguda, que responde 
por cerca de 2.000 casos por ano nos Estados Unidos ou, mais frequentemente, a insuficiência hepática crônica, 
que se desenvolve após anos ou décadas de uma lesão crônica progressiva do fígado. 
Insuficiência Hepática Aguda 
→ A insuficiência hepática aguda é definida como uma doença hepática aguda associada com encefalopatia e 
coagulopatia, que ocorre dentro de 26 semanas após a lesão hepática inicial, na ausência de uma doença hepática 
preexistente. 
→ A insuficiência hepática aguda é causada por necrose hepática maciça, na maioria das vezes induzida por fármacos 
ou toxinas. 
→ Com toxicidade do acetaminofeno, a insuficiência hepática ocorre dentro de 1 semana após o aparecimento dos 
sintomas, enquanto a insuficiência devido ao vírus da hepatite leva mais tempo para se desenvolver. O mecanismo 
da necrose hepatocelular pode consistir em dano tóxico direto (como com o acetaminofeno), porém na maioria 
das vezes consiste em uma combinação variável de toxicidade e destruição de hepatócitos mediada 
imunologicamente (p. ex., infecção pelo vírus da hepatite). 
→ A insuficiência hepática aguda se manifesta primeiramente com náuseas, vômitos e icterícia, seguidos por 
encefalopatia potencialmente fatal e alterações na coagulação. 
→ Tipicamente, as transaminases séricas hepáticas são acentuadamente elevadas. 
→ O fígado é inicialmente volumoso devido à tumefação dos hepatócitos, ao infiltrado inflamatório e edema; no 
entanto, conforme o parênquima é destruído, o fígado diminui drasticamente. 
→ Portanto, o declínio das transaminases séricas com a diminuição do volume do fígado muitas vezes não é um sinal 
de melhora, mas sim uma indicação de que há poucos hepatócitos viáveis restantes; essa suspeita é confirmada se 
houver agravamento da icterícia, coagulopatia e encefalopatia. 
Insuficiência Hepática Crônica e Cirrose 
→ As principais causas de insuficiência hepática crônica em todo o mundo incluem hepatite B crônica, hepatite C 
crônica, doença hepática gordurosa não alcoólica e doença hepática alcoólica. 
→ As causas mais comuns de hepatopatia crônica, em ordem geral de frequência, são hepatite C crônica, doença 
hepática alcoólica, esteato-hepatite não alcoólica, hepatite B crônica, hepatite autoimune, colangite esclerosante, 
colangite biliar primária, hemocromatose e doença de Wilson. O vírus da hepatite E é uma causa rara de hepatite 
crônica e esses casos são observados principalmente em indivíduos imunossuprimidos ou imunodeficientes. Ainda 
não foram elaborados critérios diagnósticos estritos para a maioria das doenças hepáticas; porém, a biópsia de 
fígado desempenha um importante papel no diagnóstico da hepatite autoimune, colangite biliar primária, esteato-
hepatite não alcoólica e alcoólica e doença de Wilson (com nível hepático quantitativo de cobre nesta última 
condição). 
→ A insuficiência hepática na doença hepática crônica é associada mais frequentemente com a cirrose, uma condição 
marcada pela transformação difusa de todo o fígado em nódulos parenquimatosos regenerativos, circundados por 
faixas fibrosas e graus variáveis de derivações (shunts) vasculares (muitas vezes portossistêmicos). 
→ No entanto, nem todas as cirroses levam inexoravelmente à insuficiência hepática crônica, e nem todas as doenças 
hepáticas crônicas de estágio final são cirróticas. 
→ Por exemplo, doenças crônicas como a cirrose biliar primária, a colangite esclerosante primária, a hiperplasia 
nodular regenerativa, a esquistossomose crônica e a doença hepática fibropolicística muitas vezes não são 
acompanhadas por cirrose plenamente estabelecida,mesmo no estágio final. 
→ Por outro lado, pacientes com hepatite autoimune bem tratada ou aqueles com hepatite B suprimida ou hepatite 
C curada, muitas vezes não progridem para o estágio final, embora sejam cirróticos. 
→ A classificação de Child-Pugh da cirrose distingue entre a classe A (bem compensada), B (parcialmente 
descompensada) e C (descompensada), que se correlacionam, histologicamente, com diferentes características 
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morfológicas. A utilidade desse sistema é que ele ajuda a monitorar o declínio de pacientes na evolução para a 
insuficiência hepática crônica. 
→ Mesmo nas doenças que são suscetíveis a dar origem à cirrose, como a hepatite viral não tratada, doença hepática 
alcoólica, doença hepática gordurosa não alcoólica e doenças metabólicas, a morfologia e fisiopatologia da cirrose 
podem ser diferentes. 
→ Portanto, enquanto o termo cirrose implica a presença de doença crônica grave, ele não é um diagnóstico 
específico e carece de implicações precisas de prognóstico. 
→ Algumas vezes, o termo cirrose criptogênica é usado para descrever a cirrose quando não há uma causa clara. 
Insuficiência Hepática Crônica Agudizada 
→ Alguns indivíduos com doença hepática crônica avançada estável, mas bem compensada, de repente desenvolvem 
sinais de insuficiência hepática aguda. 
→ Em tais pacientes, muitas vezes há uma cirrose estabelecida, com extensa derivação vascular. 
→ Dessa forma, grandes volumes de parênquima hepático funcional possuem um suprimento vascular limítrofe, 
deixando-os vulneráveis a agressões sobrepostas potencialmente letais. 
→ A taxa de mortalidade, em curto prazo, dos pacientes com esse tipo de insuficiência hepática é de cerca de 50%. 
→ Os pacientes com hepatite B crônica que se tornam superinfectados com hepatite D podem sofrer 
descompensação súbita, assim como os pacientes com hepatite B controlada por medicamentos, nos quais surgem 
mutantes virais que são resistentes à terapia. Em ambos os casos há um surto agudo de doença. 
→ A colangite ascendente em um paciente com colangite esclerosante primária ou doença hepática fibropolicística 
poderia ter o mesmo efeito, rapidamente transformando um indivíduo cronicamente doente, ainda que bem 
compensado, em alguém com risco de morte ou transplante. 
HEPATITES VIRAIS 
Hepatite A: O vírus da hepatite A (HAV, do inglês, hepatitis A virus) causa uma doença normalmente benigna e 
autolimitada, com um período de incubação de 2 a 6 semanas. O HAV não causa hepatite crônica ou um estado de 
portador e apenas raramente causa insuficiência hepática aguda, por isso a taxa de fatalidade associada ao HAV 
corresponde apenas de 0,1% a 0,3%. 
Hepatite B: O vírus da hepatite B (HBV) pode produzir (1) hepatite aguda seguida por recuperação e eliminação do 
vírus, (2) hepatite crônica não progressiva, (3) doença crônica progressiva terminando em cirrose, (4) insuficiência 
hepática aguda com necrose hepática maciça e (5) um estado de portador assintomático “saudável”. 
→ A doença hepática crônica induzida por HBV é também um fator precursor importante para o desenvolvimento de 
carcinoma hepatocelular, mesmo na ausência de cirrose. 
→ O HBV tem um período de incubação prolongado (2 a 26 semanas). 
→ Ao contrário do HAV, o HBV permanece no sangue até e durante episódios ativos de hepatites aguda e crônica. 
→ Aproximadamente 65% dos adultos que adquiriram o HBV não são sintomáticos ou apresentam sintomas leves e 
não desenvolvem icterícia. 
→ Os demais 25% apresentam sintomas constitucionais inespecíficos, como anorexia, febre, icterícia e dor no 
quadrante superior direito. 
→ Em quase todos os casos, a infecção é autolimitada e cede sem tratamento. A doença crônica ocorre em 5% a 10% 
dos indivíduos infectados. 
→ A hepatite fulminante (insuficiência hepática aguda) é rara, ocorrendo em aproximadamente 0,1% a 0,5% dos 
indivíduos infectados de forma aguda. 
Hepatite C: O vírus da hepatite C (HCV) é uma importante causa de doença hepática em todo o mundo, com 
aproximadamente 170 milhões de pessoas afetadas. 
→ O período de incubação da hepatite por HCV varia de 4 a 26 semanas, com uma média de 9 semanas. 
→ Em aproximadamente 85% dos indivíduos, o curso clínico da infecção aguda é assintomático e normalmente 
ignorado. RNA do HCV é detectável no sangue por 1 a 3 semanas, coincidindo com as elevações de transaminases 
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séricas. Na infecção aguda sintomática por HCV, anticorpos anti-HCV são detectados em apenas 50% a 70% dos 
pacientes; nos demais pacientes, os anticorpos anti-HCV surgem após 3 a 6 semanas. 
→ O curso clínico da hepatite aguda por HCV é mais leve que com o HBV; raros casos podem ser severos e 
indistinguíveis da hepatite por HAV ou HBV. Não se sabe porque apenas uma pequena minoria de indivíduos é 
capaz de curar-se da infecção por HCV. 
→ Infecção persistente e hepatite crônica são as marcas registradas da infecção por HCV, apesar da natureza 
geralmente assintomática da doença aguda. 
→ Em contraste com o HBV, a doença crônica ocorre na maioria dos indivíduos infectados por HCV (de 80% a 90%), e 
a cirrose eventualmente ocorre em 20% dos indivíduos com infecção crônica por HCV. 
→ Os mecanismos que levam à cronicidade da infecção por HCV não são bem compreendidos, porém é evidente que 
o vírus tem desenvolvido várias estratégias para escapar da imunidade antiviral do hospedeiro. 
→ O HCV é capaz de inibir ativamente a resposta antiviral celular mediada pelo IFN em vários passos, incluindo a 
sinalização do receptor Toll-like em resposta ao reconhecimento do RNA viral e a sinalização associada de 
receptores de IFN, que de outra forma teriam efeitos antivirais. 
→ Em mais de 90% dos indivíduos com infecção crônica por HCV, o RNA do HCV em circulação persiste apesar da 
presença dos anticorpos. 
→ Consequentemente, em pessoas com hepatite crônica, o teste de RNA do HCV deve ser realizado para avaliar a 
replicação viral e confirmar o diagnóstico de infecção por HCV. 
→ Um aspecto clínico bastante característico da infecção crônica por HCV são as elevações episódicas das 
aminotransferases séricas. 
→ Seus níveis aumentam e diminuem, mas raramente se tornam normais. 
→ Mesmo raros pacientes com transaminases normais correm risco de desenvolver lesão hepática permanente. 
→ Portanto, qualquer indivíduo com RNA de HCV detectável no soro necessita de acompanhamento médico. 
→ Uma característica única para a infecção da hepatite C é a associação com a síndrome metabólica, em especial com 
o genótipo 3 de HCV. 
→ Aparentemente, o HCV pode dar origem à resistência à insulina e à doença hepática gordurosa não alcoólica. 
Hepatite D: Também conhecido como “o agente delta”, o vírus da hepatite D (HDV) é um vírus de RNA único que 
depende do seu ciclo de vida no HBV. A infecção por HDV surge nas seguintes situações: 
→ Uma coinfecção aguda ocorre após a exposição a soro contendo tanto HDV quanto HBV. O HBV deve se estabelecer 
primeiro para fornecer o HBsAg necessário para o desenvolvimento de virions de HDV completos. A coinfecção de 
HBV e HDV resulta na hepatite aguda, que é indistinguível da hepatite aguda B. Ela é autolimitada e é normalmente 
seguida pela eliminação de ambos os vírus. No entanto, há uma maior taxa de insuficiência hepática aguda em 
usuários de drogas intravenosas. 
→ A superinfecção ocorre quando um portador crônico de HBV é exposto a um novo inóculo de HDV. Isso resulta em 
doença 30 a 50 dias após, apresentando-se como uma hepatite aguda grave em um portador de HBV não 
reconhecido anteriormente, ou como uma exacerbação de infecção preexistente da hepatite B crônica. A infecção 
crônica por HDV ocorre em praticamente todos esses pacientes. A superinfecção pode ter duas fases: uma fase 
aguda, com replicação ativa de HDV e supressão de HBV com altos níveis de transaminase,e uma fase crônica, na 
qual a replicação de HDV diminui, a replicação de HBV aumenta, os níveis de transferase flutuam e a doença 
progride para cirrose e, algumas vezes, carcinoma hepatocelular. 
Hepatite E: O vírus da hepatite E (HEV) é uma infecção transmitida entericamente pela água, que ocorre principalmente 
em jovens e adultos de meia-idade. O HEV é uma doença zoonótica com hospedeiros animais, como macacos, gatos, 
porcos e cães. As epidemias foram relatadas na Ásia e no subcontinente indiano, África subsaariana, Oriente Médio, 
China e México, embora casos esporádicos sejam observados em países industrializados, especialmente em regiões 
onde a suinocultura é comum. Uma infecção esporádica também pode ocorrer em viajantes que se destinam a essas 
regiões, mas, principalmente, a infecção por HEV representa mais de 30% a 60% dos casos de hepatite aguda 
esporádica na Índia, excedendo a frequência do HAV. Um aspecto característico da infecção por HEV é a alta taxa de 
mortalidade entre gestantes, chegando a 20%. Na maioria dos casos, a doença é autolimitada; o HEV não está 
associado à doença hepática crônica ou viremia persistente em pacientes imunocompetentes. A infecção crônica por 
Amanda Souza Correa – RESUMO LMF/PBL OITAVO SEMESTRE 
 
HEV ocorre em pacientes com AIDS e pacientes transplantados imunossuprimidos. O período médio de incubação após 
a exposição corresponde a 4 a 5 semanas. 
 
 
 
HEPATITE AUTOIMUNE 
→ A hepatite autoimune é uma hepatite crônica, 
progressiva, com todas as características das 
doenças autoimunes em geral: predisposição 
genética, associação com outras doenças 
autoimunes, presença de autoanticorpos e 
resposta terapêutica à imunossupressão. 
→ Fortes associações ao HLA para a hepatite 
autoimune dão suporte a uma predisposição 
genética. 
→ Em caucasianos, há uma associação frequente com 
alelos DRB1*. 
→ Assim como acontece com a maioria das outras 
doenças autoimunes, as bases mecanicistas da 
associação ao HLA não são claras. 
→ Os desencadeadores para a reação imune podem 
incluir infecções virais ou exposições a 
medicamentos e toxinas. 
 
 
 
 
 
 
 
LESÃO HEPÁTICA INDUZIDA POR 
MEDICAMENTOS E TÓXICOS 
→ Como o principal órgão metabolizante e 
desintoxicante de fármacos no corpo, o fígado está 
sujeito à lesão a partir de uma enorme variedade 
de agentes terapêuticos e ambientais. 
→ A lesão pode resultar da toxicidade direta, ocorrer 
por meio da conversão hepática de um xenobiótico 
a uma toxina ativa, ou ser produzida por 
mecanismos imunes, tais como pelo medicamento 
ou um metabólito agindo como um hapteno para 
converter uma proteína celular em um imunógeno. 
→ Um diagnóstico de lesão hepática induzida por 
fármaco ou tóxico pode ser feito na base de uma 
associação temporal da lesão hepática com 
exposição a medicamentos ou tóxico, a 
recuperação (normalmente) após a remoção do 
agente agressor e exclusão de outras causas 
potenciais. 
→ A exposição a um tóxico ou um agente terapêutico 
deve ser sempre incluída no diagnóstico diferencial 
de qualquer forma de doença hepática. 
→ O álcool produz mais lesões hepáticas tóxicas do 
que qualquer outro agente; ele é discutido 
separadamente. 
Amanda Souza Correa – RESUMO LMF/PBL OITAVO SEMESTRE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Amanda Souza Correa – RESUMO LMF/PBL OITAVO SEMESTRE 
 
 
 
DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA 
→ O consumo excessivo de álcool (etanol) é a principal causa de doença hepática na maioria dos países ocidentais. 
→ O álcool é responsável por 3,8% das mortes em todo o mundo, tornando-se o oitavo maior fator de risco de morte 
(quinto em países de renda média e nono em países de alta renda). 
→ Existem três formas distintas, embora com alguma sobreposição, de lesão hepática alcoólica: (1) a esteatose 
hepatocelular ou alteração gordurosa, (2) a hepatite alcoólica (ou esteato-hepatite), e a (3) esteatofibrose (padrões 
de cicatrizes típicas para todas as doenças hepáticas gordurosas, incluindo álcool), que se soma à cirrose nos 
estágios tardios da doença. 
→ Por algum motivo desconhecido, a cirrose se desenvolve apenas em uma pequena fração de alcoolistas crônicos. 
 
Esteatose Hepática (Fígado Gorduroso) 
→ Mesmo após o consumo moderado de álcool, gotículas lipídicas se acumulam nos hepatócitos aumentando com a 
quantidade e a cronicidade da ingestão de álcool. 
→ O lipídio começa como pequenas gotas que coalescem em grandes gotas que distendem o hepatócito e 
empurraram o núcleo para o lado. 
→ Macroscopicamente, o fígado gorduroso em indivíduos com alcoolismo crônico é um órgão grande e macio 
(chegando a pesar 4 a 6 kg), que é amarelo e untuoso. 
→ A alteração gordurosa é completamente reversível se houver abstinência subsequente da ingestão de álcool. 
 
Amanda Souza Correa – RESUMO LMF/PBL OITAVO SEMESTRE 
 
Hepatite Alcoólica (Esteato-hepatite) 
→ A hepatite alcoólica é caracterizada por: 
1. Tumefação e necrose de hepatócitos: Focos únicos ou dispersos de células sofrem tumefação 
(balonização) e necrose. A tumefação resulta do acúmulo de gordura e água, assim como de proteínas que 
são normalmente exportadas. 
2. Corpos de Mallory-Denk: Esses corpos estão geralmente presentes como material eosinofílico, amorfo e 
acumulado em hepatócitos balonizados. Eles são constituídos por novelos emaranhados de filamentos 
intermediários, tais como a queratina 8 e 18, associados com outras proteínas, como a ubiquitina. Essas 
inclusões são uma característica não específica de doença hepática alcoólica, uma vez que elas também 
estão presentes na doença hepática gordurosa não alcoólica e em distribuições periportais na doença de 
Wilson e em doenças crônicas do trato biliar. 
3. Reação neutrofílica: Neutrófilos permeiam o lóbulo hepático e sofrem acúmulo ao redor dos hepatócitos 
em degeneração, particularmente aqueles que possuem corpos de Mallory-Denk. Eles podem ser mais ou 
menos associados a células mononucleares. 
Esteatofibrose alcoólica 
→ A hepatite alcoólica é frequentemente acompanhada por uma ativação evidente de células estreladas dos 
sinusoides e fibroblastos portais, originando fibrose. 
→ A fibrose começa com a esclerose das veias centrais. A cicatriz perissinusoidal então se acumula no espaço de Disse 
da região centrolobular, espalhando-se para fora e cercando grupos pequenos ou individuais de hepatócitos em 
um padrão de cerca de tela de arame. 
→ Essas teias de cicatrizes, eventualmente, se ligam aos tratos portais e, em seguida, começam a se condensar em 
septos fibrosos centrais-portais. 
→ Com o desenvolvimento de nódulos, a cirrose se estabelece. 
→ Quando o uso do álcool continua sem interrupção em longo prazo, a subdivisão contínua de nódulos estabelecidos 
por novas teias de cicatrizes perissinusoidais leva a uma clássica cirrose micronodular ou cirrose de Laennec, 
descrita pela primeira vez para a doença hepática alcoólica em estágio final. 
→ Os estágios iniciais de cicatrização podem regredir com a cessação do uso de álcool, mas quanto mais o fígado 
avança em direção à cirrose, mais os distúrbios vasculares impedem uma restauração completa. 
→ A regressão completa da cirrose alcoólica, ainda que relatada, é rara. 
Patogenia 
• A ingestão em curto prazo de até 80 g de álcool (seis cervejas ou 30 mililitros de uma bebida de 40% de teor 
alcoólico), durante um a vários dias, geralmente produz esteatose hepática leve e reversível. 
• A ingestão diária de 80 g de etanol, ou mais, gera um risco significativo de lesão hepática severa, e a ingestão diária 
de 160 g ou mais por 10 a 20 anos está associada, de modo mais consistente, à lesão hepática severa. 
• Contudo, apenas 10% a 15% dos alcoolistas desenvolvem cirrose. 
Portanto, outros fatores também devem influenciar o desenvolvimento e a severidade da doença hepática alcoólica. 
Esses incluem: 
• Gênero: As mulheres parecem ser mais suscetíveis à lesãohepática que os homens, embora a maioria dos 
pacientes seja do sexo masculino. Essa diferença pode estar relacionada com a farmacocinética e o metabolismo 
do álcool, e a resposta dependente de estrogênio à endotoxina derivada de intestino (LPS) no fígado. Embora os 
mecanismos exatos não sejam conhecidos, parece que o estrogênio aumenta a permeabilidade do intestino a 
endotoxinas, as quais, por sua vez, aumentam a expressão do receptor CD14 de LPS nas células de Kupffer. Isso 
predispõe ao aumento da produção de citocinas pró-inflamatórias e quimiocinas. 
• Diferenças étnicas e genéticas: Nos Estados Unidos, as taxas de cirrose são maiores em consumidores 
afro-americanos do que em americanos brancos. A diferença não pode ser explicada pela quantidade de álcool 
consumido, uma vez que não existe uma diferença significativa no consumo entre os grupos étnicos. Estudos com 
gêmeos sugerem que há um componente genético em doenças hepáticas induzidas por álcool, embora ainda seja 
difícil separar a genética das influências ambientais. Polimorfismos genéticos em enzimas desintoxicantes e alguns 
Amanda Souza Correa – RESUMO LMF/PBL OITAVO SEMESTRE 
 
promotores de citocinas podem desempenhar papéis importantes e contribuir para as diferenças étnicas. A 
ALDH*2, uma variante da aldeído-desidrogenase (ALDH), encontrada em 50% dos asiáticos, tem uma atividade 
muito baixa. Indivíduos homozigotos para a ALDH*2 são incapazes de oxidar o acetaldeído e não toleram o álcool, 
sendo a intolerância ao álcool caracterizada por rubor na parte superior do corpo e, variavelmente, náuseas ou 
letargia. 
• Condições comórbidas: Sobrecarga de ferro e infecções por HCV e HBV interagem com álcool, levando ao aumento 
da gravidade da doença hepática. 
Pertinente a essa discussão estão os efeitos prejudiciais do álcool e de seus subprodutos na função hepatocelular: 
• A exposição ao álcool causa esteatose, disfunção das membranas mitocondriais e celulares, hipoxia e estresse 
oxidativo. 
• Em concentrações milimolares, o álcool afeta diretamente as funções microtubular e mitocondrial e a fluidez da 
membrana. 
• A esteatose hepatocelular resulta de: 
(1) desvio dos substratos normais do catabolismo para a biossíntese de lipídios, como resultado do aumento da 
geração de nicotinamida adenina dinucleotídeo reduzida (NADH) pelas duas principais enzimas do metabolismo 
do álcool, álcool desidrogenase e acetaldeído desidrogenase; 
(2) prejuízo da formação e secreção de lipoproteínas; e 
(3) aumento do catabolismo periférico de gorduras, liberando assim ácidos graxos livres na circulação. As causas 
da hepatite alcoólica são incertas. 
• O acetaldeído (o principal metabólito intermediário do álcool) induz peroxidação e formação do aduto 
acetaldeído-proteína, desorganizando ainda mais o citoesqueleto e a função das membranas. 
• O metabolismo pelo citocromo P-450 produz espécies reativas de oxigênio (ROS), que reagem com proteínas 
celulares, danificam as membranas e alteram a função hepatocelular. 
• Além disso, o álcool prejudica o metabolismo hepático da metionina, o que provoca a diminuição dos níveis de 
glutationa, consequentemente sensibilizando o fígado à lesão oxidativa. 
• A indução do citocromo P-450 no fígado pelo álcool aumenta o catabolismo do álcool no retículo endoplasmático 
e intensifica a conversão de outros medicamentos (p. ex., acetaminofeno) em metabólitos tóxicos. 
• O álcool causa a liberação de endotoxinas bacterianas do intestino para a circulação portal, induzindo respostas 
inflamatórias no fígado, devido à ativação de NF-κB e a liberação de TNF, IL-6 e TGF-α. 
• Além disso, o álcool estimula a liberação de endotelinas das células endoteliais sinusoidais, causando 
vasoconstrição e a contração de células estreladas miofibroblásticas ativadas, levando à diminuição da perfusão 
sinusoidal hepática. 
• Em resumo, a doença hepática alcoólica é um distúrbio crônico caracterizado por esteatose, hepatite, fibrose 
progressiva e desorganização acentuada da perfusão vascular. 
• Em essência, a doença hepática alcoólica pode ser considerada como um estado mal adaptativo, no qual as células 
do fígado respondem de maneira cada vez mais patológica a um estímulo (álcool) que, no início, era apenas 
marginalmente nocivo. 
Aspectos Clínicos 
→ A esteatose hepática pode causar hepatomegalia, com leve elevação dos níveis séricos de bilirrubina e fosfatase 
alcalina. 
→ Disfunção hepática severa é pouco comum. 
→ A retirada do álcool e o fornecimento de uma dieta adequada constituem um tratamento suficiente. 
→ Em contraste, a hepatite alcoólica tende a aparecer de modo agudo, geralmente após um episódio de ingestão 
intensa de álcool. 
→ Os sintomas e as manifestações laboratoriais podem variar de mínimos até aqueles semelhantes à insuficiência 
hepática aguda. 
Amanda Souza Correa – RESUMO LMF/PBL OITAVO SEMESTRE 
 
 
→ Entre esses dois extremos estão os sintomas inespecíficos de mal-estar, anorexia, perda de peso, desconforto 
abdominal superior, hepatomegalia dolorosa e os achados laboratoriais de hiperbilirrubinemia, elevação de 
aminotransferases séricas e fosfatase alcalina e, muitas vezes, uma leucocitose neutrofílica. 
→ Em contraste com outras doenças hepáticas crônicas, em que os níveis de ALT (TGP) séricos tendem a ser mais 
elevados do que os níveis de AST séricos, os níveis de AST (TGO) séricos tendem a ser mais elevados do que os 
níveis de ALT séricos em uma proporção de 2:1, ou superior, na doença hepática alcoólica. 
→ Isso pode ser útil no diagnóstico diferencial de lesão hepática crônica, quando um histórico adequado não está 
disponível. Pode surgir uma síndrome colestática aguda, lembrando a obstrução dos grandes ductos biliares. 
→ O prognóstico é imprevisível; cada surto de hepatite acarreta um risco de morte de aproximadamente 10% a 20%. 
→ Com surtos repetidos, a cirrose se desenvolve em cerca de um terço dos pacientes dentro de alguns anos. 
→ A hepatite alcoólica também pode estar superposta a uma cirrose estabelecida. 
→ Com nutrição adequada e a interrupção total do consumo de álcool, a hepatite alcoólica pode ser resolvida 
lentamente. 
→ Contudo, em alguns pacientes, a hepatite persiste, apesar da abstinência, e progride para cirrose. 
→ As manifestações da cirrose alcoólica são semelhantes às de outras formas de cirrose. 
→ Os achados laboratoriais refletem disfunção hepática, com elevação de aminotransferase sérica, 
hiperbilirrubinemia, elevação variável de fosfatase alcalina sérica, hipoproteinemia (globulinas, albumina e fatores 
de coagulação) e anemia. 
→ Em alguns casos, a biópsia hepática pode estar indicada, uma vez que em aproximadamente 10% a 20% dos casos 
de suposta cirrose alcoólica, outro processo mórbido é encontrado. 
→ Finalmente, a cirrose pode ser clinicamente silenciosa, descoberta apenas na autópsia, ou quando um estresse, 
como infecção ou trauma, desequilibra a balança para insuficiência hepática. 
→ O prognóstico em longo prazo para alcoolistas com doença hepática é variável. 
→ A sobrevida em 5 anos atinge 90% em abstêmios que não apresentam icterícia, ascite ou hematêmese, mas cai 
para 50% a 60% em indivíduos que continuam a beber. 
→ Na doença alcoólica em estágio final, as causas imediatas de morte são (1) coma hepático, (2) hemorragia 
gastrointestinal maciça, (3) infecção intercorrente (à qual esses pacientes são predispostos), (4) síndrome 
hepatorrenal após uma crise de hepatite alcoólica e (5) carcinoma hepatocelular (o risco de desenvolver esse 
tumor na cirrose alcoólica corresponde a 1% a 6% dos casos anualmente). 
CONCEITOS -CHAVES 
• A doença hepática alcoólica é um distúrbio crônico que pode ocasionar esteatose, hepatite 
alcoólica, fibrose progressiva, cirrose e desorganização acentuada da perfusão vascular. 
• O consumo de 80 g/dia de álcool é considerado como sendo o limiar para o 
desenvolvimento de doença hepáticaalcoólica. Pode demorar de 10 a 15 anos de consumo 
para o desenvolvimento da cirrose, o que ocorre apenas em uma pequena proporção de 
alcoólicos crônicos. 
• Os múltiplos efeitos patológicos do álcool incluem alterações no metabolismo lipídico, 
diminuição da exportação de lipoproteínas, e lesão celular causada por espécies reativas de 
oxigênio e citocinas. 
 
 
 
 
 
 
Amanda Souza Correa – RESUMO LMF/PBL OITAVO SEMESTRE 
 
CIRROSE – AVALIAÇÃO 
As combinações de resultados dos exames sanguíneos que incluam manifestações clínicas, testes laboratoriais 
de rotina e exames laboratoriais especializados (p. ex., proteínas ou pequenas moléculas séricas que são 
afetadas ou estão envolvidas na fibrogênese) são usadas para gerar modelos indicados para prever doença 
hepática avançada, mas esses modelos não são suficientemente confiáveis para que sejam utilizados 
rotineiramente ou em avaliações repetidas; além disso, apenas permitem diferenciar entre doença inicial e 
doença avançada 
 
Depois que a cirrose está estabelecida, outros sistemas de graduação são utilizados para definir doença 
compensada versus descompensada e o prognóstico. O sistema de estadiamento inicial usado com essa 
finalidade era a classificação de Child-Pugh modificada, que incluía um sistema de graduação de 5 a 15: 
escores 5 e 6 representam a classe A de Child-Pugh (compatível com “cirrose compensada”); escores 7 a 9 
representam a classe B; e escores de 10 a 15 representam a classe C. 
 
Amanda Souza Correa – RESUMO LMF/PBL OITAVO SEMESTRE 
 
CIRROSE HEPÁ TICÁ E SUÁS 
CÁUSÁS 
Cirrose hepá ticá e um processo pátolo gico do páre nquimá hepá tico cárácterizádo por 
dois componentes:(1) fibrose hepá ticá; e (2) reárránjo dá árquiteturá dos hepáto citos 
nos chámádos "no dulos de regeneráçá o". E á respostá comum do páre nquimá hepá tico á 
quálquer estí mulo lesivo persistente, representádo gerálmente por inflámáçá o e necrose 
hepátocitá riá. 
E quem é a "ESTRELA" desse processo? Apesar de o hepatócito ser a principal célula do 
parênquima hepático, ele não é a “estrela” desse processo... Você se lembra da existência do espaço de Disse 
entre o endotélio e o hepatócito (reveja a microarquitetura hepática no primeiro capítulo)? Pois é, as células 
mais importantes para a progressão da cirrose se encontram neste espaço e recebem o nome de células 
estreladas. Essas células normalmente armazenam vitamina A. A partir de uma agressão prolongada, 
citocinas (como a TGF-β) ativam as células estreladas, que assumem a forma de um miofibroblasto e 
passam a sintetizar colágeno. São estes que, por último, formarão as travas fibróticas que distorcem a 
arquitetura hepática e perpetuam a atividade inflamatória. Participam também leucócitos, fibroblastos e 
plaquetas. 
Para começarmos, uma questão que já apareceu na prova da Unifesp: 
Sobre a cirrose hepática, pode-se afirmar que: 
a) Raramente associa-se à insuficiência renal. 
b) Histologicamente, o desarranjo estrutural é mais importante que a perda de células 
parenquimatosas. 
c) O distúrbio circulatório que se associa é caracterizado por vasoconstrição periférica com aumento da 
volemia central. 
d) O hepatocarcinoma, embora possa associar-se com o vírus da hepatite C, é incomum em outras 
etiologias. 
e) As complicações pulmonares são decorrentes de outros hábitos e costumes (por exemplo, 
tabagismo) ou mecânica (hidrotórax hepático), mas não há associação conhecida de causa com a 
hipertensão porta ou a insuficiência hepática. 
CÁUSÁS DE CIRROSE 
HEPATITES VIRAIS CRÔNICAS 
Definição 
Hepatite viral que persiste por mais de seis meses. 
Quais vírus? 
B/C/B + D. 
Qual é a principal causa de cirrose e transplante? 
Amanda Souza Correa – RESUMO LMF/PBL OITAVO SEMESTRE 
 
O vírus C, que infecta 3,5% da população mundial e quase 90% dos pacientes cronificam. 
E quem causa mais hepatocarcinoma? 
O vírus B, que infecta 8,5% da população mundial e pode causar hepatocarcinoma, inclusive em não cirróticos. 
Apresentação 
Na maioria das vezes, é ássintomá ticá. Nos casos sintomáticos, a FADIGA é o sintoma mais comum (por 
vezes, o único). Outros sintomas possíveis: anorexia, náuseas e icterícia flutuante. 
Exame físico 
Geralmente, é normal. Pode haver hepatomegalia e, nos casos mais avançados, sinais de insuficiência 
hepática: aranhas vasculares (telangiectasias), eritema palmar, atrofia testicular, ginecomastia. A persistência 
da hepatomegalia numa hepatite viral aguda é um forte indício de evolução para hepatite crônica... 
Laboratório 
O aumento das transaminases é o achado mais característico, embora nem sempre presente. Tal como nas 
hepatites virais agudas, a ALT (TGP) predomina sobre a AST (TGO). Contudo, os níveis séricos são menores que 
os da hepatite aguda, além de serem flutuantes, oscilando entre 2x a 10x do valor de referência (p. ex.: 90 U/L 
a 500 U/L). 
Complicações 
Cirrose hepática pós-necrose.Hepatocarcinoma (especialmente nos casos que já evoluíram para 
cirrose).Fenômenos autoimunes — os principais são: 
Hepatite B: síndrome nefrótica por nefropatia membranosa e poliarterite nodosa clássica (PAN-clássica); 
Hepatite C: crioglobulinemia mista tipo II (vasculite), síndrome nefrótica por glomerulonefrite 
membranoproliferativa (mesangiocapilar), líquen plano (principalmente formas mucosas), porfiria cutânea 
tardia. 
Tratamento 
Objetivos primários: erradicar a infecção (raro) e prevenir o desenvolvimento de cirrose e 
hepatocarcinoma. 
Objetivos secundários: resposta bioquímica com normalização das transaminases, supressão 
sustentada da replicação viral, resposta histológica com redução da atividade inflamatória e da fibrose. 
Está indicado, de uma forma geral, nos pacientes que apresentam: 
• Transaminases elevadas; 
• Sinais de replicação viral (HBeAg positivo/HBV-DNA elevado); 
• Biópsia ou método não invasivo mostrando inflamação ativa/fibrose. 
MICROBIOLOGIÁ 
Dentre os vírus hepatotrópicos, aqueles associados à cronificação são os vírus B, C e D. O vírus B é o único vírus 
DNA deste grupo. Ele contém dez genótipos denominados de A a J, que variam quanto à distribuição 
geográfica, patogenicidade e sequência de nucleotídeos no genoma. Alguns genótipos do HBV são classificados 
em subgenótipos, exceto E, G e H, sendo mais de 30 já identificados. O genótipo A está presente na África 
subsaariana, ocidental e norte da Europa; os genótipos B e C, na Ásia; o genótipo C, no Sudeste Asiático; o 
Amanda Souza Correa – RESUMO LMF/PBL OITAVO SEMESTRE 
 
genótipo D, na África, Europa e Índia; o genótipo G, na França, Alemanha e Estados Unidos; o genótipo H, nas 
Américas do Sul e Central; o genótipo I, no Vietnã e Laos; e o genótipo J, no Japão. No Brasil, alguns estudos 
identificaram a predominância dos subgenótipos A1, A2, F2a e F4.O vírus C é um vírus RNA de grande 
diversidade genética, sendo classificados em seis genótipos e diversos subtipos (1a, 1b...). Existem ainda, 
as quasispecies que são vírus de genomas semelhantes, exceto por alguns nucleotídeos diferentes. No Brasil, 
os genótipos mais prevalentes são o 1 (64%), 3 (30,2%) e 2 (4,6%).O vírus D, como vimos em "Síndrome 
Ictérica", é um vírus RNA satélite do VHB, também classificado em genótipos I (presença mundial — cirrose 
hepática e hepatocarcinoma), II e III (região amazônica — hepatite fulminante). 
FISIOPÁTOLOGIÁ 
Na Medicina existem doenças traiçoeiras! Pense ágorá em duás pátologiás bástánte 
conhecidás: á hipertensá o árteriál siste micá e o diabetes mellitus tipo 2. O que elás te m 
em comum? Essás desordens cursám ássintomá ticás por de cádás. Contudo, sem um 
trátámento ádequádo, ás conseque nciás já sábemos: um belo diá, sem áviso álgum, o 
indiví duo e "átácádo" por umá gráve complicáçá o, envolvendo-se em um infárto, em um 
ácidente vásculár encefá lico ou mesmo em umá perdá su bitá dá visá o... Ele pensá que á 
doençá começou náquele diá, más, ná verdáde, já vinhá provocándoleso es há muitos 
ános, culminándo no evento átuál. Infelizmente, esse evento pode ser fátál ou deixár 
sequelás irrepárá veis, e tudo isso poderiá ter sido prevenido se ántes, ná fáse ássintomá -
ticá, á doençá tivesse sido trátádá. 
É exatamente assim que acontece com as hepatites crônicas virais! O vírus se instala no 
organismo do paciente, tornando-se um morador definitivo de seu fígado, mas não costuma causar nenhum 
problema direto e, em geral, nem danifica o hepatócito. O que acontece na verdade é que o nosso sistema 
imune, ao reconhecer a existência desse intruso, tenta a todo custo extirpá-lo, e acaba, com isto, lesando os 
hepatócitos... Se a tentativa de eliminar o vírus é bem-sucedida, o quadro de hepatite tem fim (a hepatite 
aguda é curada). Caso contrário, o paciente entra no processo de hepatite crônica, caracterizado basicamente 
por uma eterna e frustrada tentativa de remover o intruso viral das células hepáticas. 
Conceito: hepatite crônica → o sistema imune não desiste, mas também não consegue remover o 
vírus. E, com isso, os hepatócitos ficam cronicamente submetidos a agressões repetidas e incessantes. 
Os casos assintomáticos de hepatite crônica viral são identificados em diversas circunstâncias, como "quando 
alguém vai doar sangue", durante exame de pré-natal, pacientes em programa de hemodiálise, portadores de 
HIV, usuários de drogas injetáveis, parceiros sexuais ou pessoas que coabitam com indivíduos sabidamente 
portadores do vírus B ou C. Em todos esses casos, a sorologia para hepatite B e C é recomendada!Esse cenário 
pode se arrastar por décadas até que, não mais que de repente, o paciente, previamente 
assintomático/oligossintomático, desenvolve ascite, hemorragia digestiva (por varizes esofagogástricas), 
coagulopatia ou mesmo encefalopatia hepática. Nesse momento, não há mais o que fazer. Agora é só esperar 
na fila do transplante hepático. 
ÁVÁLIÁÇÁ O INICIÁL 
O mais importante desde o início é detectar os pacientes que se beneficiarão do tratamento antiviral 
específico. Veja! Não são todos os pacientes portadores crônicos que devem receber a terapia. O benefício 
clínico é comprovado principalmente para aqueles com replicação viral, 
inflamação ativa e fibrose/cirrose no fígado. 
Amanda Souza Correa – RESUMO LMF/PBL OITAVO SEMESTRE 
 
Assim, o primeiro exame a ser solicitado para avaliar se há ou não hepatite em atividade é a DOSAGEM DE 
TRANSAMINASES. Juntamente com as transaminases, solicitaremos outros exames que marquem a 
replicação viral (HBeAg, anti-HBe, HBV-DNA) e outros para avaliar a presença ou não de cirrose 
(albumina, bilirrubina, TAP, contagem de plaquetas). 
E a biópsia hepática?? 
Em casos selecionados (veremos adiante), a biópsia pode ser uma grande ferramenta para auxiliar na indicação 
de terapia. A biópsia hepática também tem outra função (além de graduar e estagiar a hepatite crônica viral): é 
a função diagnóstica — algumas vezes nos surpreendemos com diagnósticos alternativos (doença 
hepática alcoólica, esteato-hepatite não alcoólica, doença de Wilson, etc.) em pacientes que jurávamos ter 
apenas hepatite crônica viral...Na análise histopatológica da peça, duas características devem ser 
determinadas: (1) GRÁU de átividáde necroinflámáto riá; e (2) ESTÁ GIO de 
fibrose/cirrose. Antigamente, utilizavam-se as denominações "hepatite crônica ativa", "hepatite 
crônica persistente" e "hepatite crônica lobular". Hoje, a preferência é para os escores de 
classificação de "atividade" de doença e estágios de fibrose/cirrose. 
O GRAU de atividade necroinflamatória aumenta à medida que são encontrados os seguintes 
achados, DO MELHOR PARA O PIOR: 
• Inflamação dos espaços-porta; 
• Necrose lobular focal; 
• Necrose em saca-bocado*; 
• Necrose em ponte**. 
*A necrose em saca-bocado era o critério que definia a antiga nomenclatura "hepatite 
crônica ativa". 
**A necrose em ponte indica hepatite grave e um alto potencial para evoluir para cirrose 
pós-necrótica, se não tratada. 
O ESTÁGIO de fibrose/cirrose depende da intensidade da fibrose e da presença de cirrose, DO MELHOR PARA O 
PIOR: 
• Fibrose dos espaços-porta; 
• Fibrose dos espaços-porta com septos; 
• Fibrose em ponte; 
• Cirrose (no dulos de regeneráçá o circundádos por fibrose). 
Átuálmente, recomendá-se o uso de umá dás seguintes clássificáço es: METAVIR, ISHAK e 
Sociedade Brasileira de Patologia (SBP). 
 
HEPÁTITE VIRÁL C CRO NICÁ 
Critério diagnóstico 
Anti-HCV positivo + HCV-RNA, por mais de seis meses e/ou sinais biológicos ou histológicos de hepatite 
crônica. 
Amanda Souza Correa – RESUMO LMF/PBL OITAVO SEMESTRE 
 
É comum a infecção pelo vírus C tornar-se crônica? 
É muito comum!! Isto acontece em 80–90% dos casos, independentemente da faixa etária. A maioria dos 
pacientes não se recorda de ter apresentado nenhum quadro clínico semelhante a uma hepatite aguda 
clássica. 
Por que é tão comum a cronificação? 
O vírus C é extremamente mutagênico, "escapando" do sistema imunológico do hospedeiro. 
História natural 
Após acompanhamento de 20 anos, a infecção crônica pelo vírus C pode tomar três tipos de rumo: 
• Estável: 30% dos casos; 
• Evolução para cirrose descompensada: 20–30% dos casos; 
• Curso variável (entre os extremos): restante dos casos. 
• Sobre o diagnóstico sorológicoInfecção ativa: anti-HCV positivo + HCV-RNA positivo. 
• Infecção curada ou falso-positivo: anti-HCV positivo + HCV-RNA negativo. 
Fatores prognósticos 
Entre os principais preditores de evolução para cirrose descompensada e hepatocarcinoma, temos: 
• Biópsia hepática: demonstrando intensidade moderada ou acentuada de inflamação, necrose 
e/ou fibrose. Este é o principal preditor!!! 
• Outros maus preditores: alcoolismo, coinfecções (HCV-HIV, HCV-HBV), imunossupressão, idade 
> 40 anos, sexo masculino, duração prolongada da infecção, obesidade, negros americanos, ferro 
hepático elevado, hepatopatias concomitantes, grande variedade de quasispecies do vírus C, má 
aderência ao tratamento, carga viral elevada. 
Importância do genótipo 
O vírus C possui seis genótipos principais, sendo a terapia guiada por esse parâmetro. 
Complicações hepáticas 
• Cirrose descompensada: 20–30% dos casos (fatores de risco acima); atualmente, a hepatite C 
é a maior responsável pelos casos de cirrose descompensada e transplante hepático nos EUA. 
• Hepatocarcinoma: ocorre apenas nos cirróticos, numa taxa de 5–10% em cinco anos. 
Quais são as principais manifestações extra-hepáticas? 
• Glomerulonefrite membranoproliferativa (mesangiocapilar). 
• Crioglobulinemia mista tipo II: cursa com vasculite cutânea (púrpura palpável), glomerulonefrite, 
fenômeno de Raynaud e aumento das crioglobulinas. A hepatite C é a causa mais comum desta 
desordem, responsável por 90% dos casos! 
• Líquen plano. 
• Porfiria cutânea tardia. 
• Outras: linfoma de células B, úlcera corneana (úlcera de Mooren), artralgia, mialgia, poliartrite, fibrose 
pulmonar, PTI. 
PRIMEIRO PASSO 
A pesquisa do anti-HCV por imunoensaios ou testes rápidos (imunocromatografia) indica contato prévio com o 
vírus e, isoladamente, não permite diferenciar uma infecção resolvida naturalmente de uma infecção 
Amanda Souza Correa – RESUMO LMF/PBL OITAVO SEMESTRE 
 
ativa.Podemos dizer que existem três possibilidades que justificam o anti-HCV (+): (1) o paciente teve 
hepatite C e foi curado, permanecendo com uma "cicatriz sorológica"; (2) o paciente tem hepatite C atual, 
aguda ou crônica; e (3) o resultado é "falso-positivo", devido à existência de outros anticorpos que 
apresentam reação cruzada contra antígenos do vírus C (ex.: fator reumatoide).Assim, devemos sempre 
confirmar o diagnóstico, a partir de testes moleculares de detecção de ácidos nucleicos, denominados HCV-
RNA. 
O HCV-RNA é Indicado: 
• Para confirmar diagnóstico de hepatite C; 
• Para caracterizar transmissão vertical; 
• Em exposições de risco, para definir a transmissão; 
• Nomonitoramento clínico, para avaliar resposta virológica. 
SEGUNDO PASSO: Confirmado o diagnóstico, o paciente deve ter consultas no intervalo de 2–4 meses e 
exames complementares devem ser solicitados. 
 
RESIDÊNCIA MÉDICA UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE – UFCG – PB 
O objetivo do escore APRI é: 
a) Estimar risco de ressangramento em pacientes com HDA varicosa. 
b) Estimar risco de fratura por osteoporose em 10 anos. 
c) Estimar grau de fibrose hepática. 
d) Estimar risco de quedas em idosos. 
e) Estimar grau de disfunção cognitiva em idosos. 
 
TERCEIRO PASSO: Este é um grande diferencial em relação ao que vimos para a hepatite B. O genótipo da 
infecção viral deve ser determinado em todos os pacientes candidatos ao tratamento, pois, como veremos a 
seguir, a terapia é guiada de acordo com este dado. 
RESIDÊNCIA MÉDICA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO – UERJ 
Homem de 45 anos, hígido e sem antecedentes mórbidos, queixa-se de adinamia e fraqueza. Ele nega história 
de febre, emagrecimento ou anemia. Os exames realizados mostram glicemia = 89 mg/dl, creatinina = 0,8 
mg/dl, TGO = 87 U/dl, TGP = 110 U/dl, proteína total = 7,5 g/dl, albumina = 3,5 g/dl e TAP com INR = 1,4. Nas 
sorologias realizadas, verificou-se HBsAg = não reagente, anti-HBs = reagente, anti-HBc = reagente, anti-HCV = 
reagente e anti-HAV IgG = reagente. Visando à definição diagnóstica do quadro, a melhor opção é solicitar: 
a) USG de fígado e vias biliares. 
b) FibroScan® hepático. 
c) PCR para vírus C. 
d) PCR para vírus B. 
 
TRÁTÁMENTO 
Façamos agora uma comparação do HIV com outro vírus: o vírus da hepatite C. Este último também é bastante 
mutagênico, diferente do vírus B. Isso explica alguns fatos: 
Amanda Souza Correa – RESUMO LMF/PBL OITAVO SEMESTRE 
 
É o vírus da hepatite que mais cronifica, por "escapar" do sistema imune do hospedeiro. Num 
paciente infectado, o genoma dos vírus C circulantes não é homogêneo. Na verdade, existe uma sequência 
dominante entre eles com uma região variável que se altera no curso da infecção. A essa população com 
sequência genética diferenciada damos o nome de quasispecies e, quanto maior a diversidade delas, menor 
a chance de responder ao tratamento; 
Não existe até hoje vacina eficaz contra a hepatite C (assim como também não 
existe contra o HIV): a mutagenicidade viral "escapa" da resposta imune vacinal!! 
O tratamento da hepatite C crônica não deve ser feito com monoterapia: pelo menos 
duas drogas devem pertencer ao esquema antivírus C. Felizmente, o vírus C não é tão mutagênico quanto o 
HIV e, com a terapia atualmente recomendada, existe uma alta chance de cura!!! 
INDICAÇÕES 
De acordo com o protocolo brasileiro para tratamento da hepatite C, a terapia fica indicada na presença da 
infecção águdá ou cro nicá pelo vírus, independentemente do estádiámento dá fibrose 
hepá ticá. Saber se o paciente tem fibrose avançada (F3) ou cirrose (F4) continua sendo importante, mas não 
para indicação, e sim por afetar o esquema de tratamento. 
Por outro lado, não devem receber a terapia: 
Crianças com idade inferior a três anos; Pacientes oncológicos com cirrose Child-Pugh B ou C, ou cuja 
expectativa de vida seja inferior a 12 meses, sem remissão da doença (nos casos de doença em remissão, a 
indicação de tratamento poderá ser individualizada); Pacientes adultos com cirrose descompensada e 
indicação de transplante hepático com MELD ≥ 20, ainda não submetidos a transplante hepático (caso o tempo 
de espera na fila para o transplante seja superior a seis meses, a indicação do tratamento medicamentoso 
poderá ser discutida individualmente); Pacientes cuja expectativa de vida for inferior a 12 meses, devido à 
hepatopatia e a outras comorbidades, os quais poderão ter a indicação de tratamento individualizada; 
Pacientes com hipersensibilidade ou intolerâncias que impossibilitem o uso de todas as alternativas 
terapêuticas. 
Á curá dá hepátite C ápo s o uso de medicámentos, ou mesmo ápo s soroconversá o 
espontá neá, ná o confere imunidáde. E, por meio de outrás exposiço es, á REINFECÇÁ O 
pelo ví rus C seriá possí vel. Mesmo ápo s á elimináçá o espontá neá do HCV ná fáse águdá 
ou ápo s á RVS, o páciente permánece sujeito á reinfecçá o, cáso mántenhá á exposiçá o áos 
fátores relácionádos á infecçá o. 
ESQUEMÁS TERÁPE UTICOS 
Ná decisá o sobre o melhor esquemá á utilizár, os pácientes que nuncá forám trátádos sá o 
designádos como "pácientes virgens de trátámento" (treatment-naive) e os portádores de 
histo rico de terápiá ántivirál, como "pácientes experimentádos com 
trátámento" (treatment-experienced). Ále m disso, pácientes com cirrose descompensádá 
(Child B e C) exigem átençá o especiál, devendo ser mánejádos em centros especiálizádos. 
Átençá o especiál támbe m deve ser dádá párá áqueles com disfunçá o renál gráve (Cl. Cr.