HEPATITES

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HEPATITES
Definição de hepatite: pode-se denominar hepatite qualquer processo inflamatório do fígado, seja ele causado por um fármaco, um vírus ou uma bactéria. Entretanto, convencionou-se chamar de hepatite, especificamente hepatite viral, o processo associado a grande variedade de vírus que podem acometer esse órgão, dentre os quais distinguem-se aqueles vírus que se replicam principalmente no fígado (embora possam fazê-lo também em outros órgãos), por isso chamados de vírus hepatotrópicos. Enquadram-se nessa categoria os vírus das hepatites A, B, C, D e E. 
HEPATITE A
· Vírus da hepatite A
Atualmente, o vírus da hepatite A (VHA - Picornaviridae) é considerado um enterovírus. Seu material genético é constituído de RNA de fita simples. É desprovido de envelope. Há apenas 1 sorotipo, o que permite que primoinfecção e a vacinação confiram imunidade protetora permanente diante de novas exposição. Segundo informações atualmente disponíveis, sua circulação se dá apenas entre seres humanos, e não há evidências relevantes da participação de hospedeiros animais que impactem significativamente a doença. 
· Epidemiologia
A disseminação da doença está relacionada com a infraestrutura de saneamento básico e os aspectos ligados às condições de higiene. Em regiões com saneamentos precários as pessoas são expostas em faixa-etária menor. Já em condições melhores de saneamento básico, o momento da primoinfecção é mais tardio e há proporção de casos sintomáticos. Na maioria dos casos a doença é autolimitada e de caráter benigno, e a insuficiência hepática aguda grave acontece em menos de 1% dos casos. Não cronifica. 
· Fisiopatologia
A infecção (fecal-oral) é adquirida pela boca, ao se ingerirem alimentos (frutos do mar) ou água contaminados com o vírus, ou até mesmo contato direto ou compartilhamento de fômites (talheres, copos) com indivíduo doente. A replicação viral nos hepatócitos permite que novas partículas infectantes sejam liberadas na bile e ganham a luz intestinal, por onde são eliminados nas fezes. Também ocorre por relação sexual. 
Com o estabelecimento da resposta imune estabelecida contra o HAV, são produzidos anticorpos neutralizantes protetores. Assim, interrompe-se a viremia e, a seguir a replicação viral no fígado com resolução completa da lesão tecidual. Não há cronificação da infecção por HAV nem relatos de sequela hepática permanente após a infecção aguda. 
· Quadro clínico
As manifestações clínicas dependem da idade de aquisição da infecção.
· Crianças: quanto menor a idade, menor a probabilidade do desenvolvimento de formas sintomáticas. Em crianças menores de 6 anos, menos de 10% dos infectados desenvolvem a forma ictérica. Quando sintomáticas tendem a desenvolver sintomas inespecíficos, que nem sempre levam ao diagnóstico de hepatite aguda. 
· Adultos/jovens:
À medida que avança a idade, aumenta a probabilidade das manifestações clínicas da doença. Cerca de 76% a 97% dos adultos são sintomáticos.
· Fases:
· Fase de encubação: 15 – 45 dias. 
· Fase prodrômica: dura alguns dias e gera febre, anorexia, náuseas, vômitos (intolerância a odores), diarreia, mialgia, mal-estar. 
· Fase ictérica: durante 2 a 3 semanas, 40 a 70% desenvolvem icterícia. Além disso, colúria, acolia fecal, dor abdominal, hepatomegalia. 
· Fase de convalescência: duras meses. Ocorre regressão da icterícia, recorrência em até 6 meses em até 10%. 
· Diagnóstico
Hemograma
· Transaminases: Em função da lise de hepatócitos, as transaminases se encontram elevadas, em geral acima de 500 a 1.000 UI/mℓ, frequentemente ultrapassando 2.000 e até 3.000 unidades e em alguns casos até 5000 unidades. Apesar da alteração estar diretamente relacionada a lesão hepatocelular, o nível de elevação não é fator de prognóstico e nem faz parte dos critérios de definição de hepatite fulminante.
· Bilirrubinas: costumam estar elevados, atingindo índices de 5, 10 mg/dℓ ou até mais.
· Anti-HAV: sorotipos
· Coagulograma 
· Tratamento
· Não há tratamento específico para hepatite causada pelo vírus A, muito embora se recomende repouso relativo durante o período em que as transaminases estão elevadas. 
· A dieta deve ser leve e com baixo teor lipídico, e o paciente deve ser orientado a não consumir bebidas alcoólica devido a sua ação hepatotóxica até normalizar os níveis de transaminases. gordurosos seja até mesmo rejeitada pelos pacientes na fase aguda da doença. 
· Recomenda-se suporte clínico e medicações sintomáticas principalmente hidratação oral e antiemético. 
· Pacientes com qualquer alteração de evolução para insuficiência renal aguda tendo INR maior que 1,5 e alteração dos níveis de consciência devem ser transferidos a um serviço de referência de transplantes hepático. 
· Prevenção
· Higiene principalmente ao evitar ingerir água não tratada e alimentos potencialmente contaminados. 
· Na última década, foi introduzida a vacinação preventiva contra o VHA. A vacina atualmente em uso é constituída de vírus inativado.
· O esquema proposto é de duas doses, sendo o ideal que a primeira dose seja dada com 1 ano de idade e a segunda 6 meses após, para garantir maior longevidade da proteção. Vacina entre 12 meses a 5 anos incompletos (4 anos, 11 meses e 29 dias).
· Crianças maiores não vacinadas anteriormente. 
· Adultos que viajarão (turismo ou residência) para locais de alta ou intermediária incidência da doença. Recebe vacina de bloqueio até 2 semanas pois teve risco. 
· Homens que fazem sexo com outros homens: em pessoas que praticam relação anal há risco de transmissão por contato, e, mesmo com preservativo, o vírus poderá ser transmitido. 
· Pacientes com doenças crônicas do fígado.
HEPATITE B
· Vírus da hepatite B
O vírus da hepatite B (VHB) tem genoma formado por DNA de dupla fita, parcialmente sobrepostas. É o único vírus de DNA dentre as hepatites. 
· Transmissão
O VHB é transmitido pela exposição cutaneomucosa a sangue, fluidos corporais (sêmen, saliva, secreção cervical e lágrimas) e pode sobreviver em superfícies no ambiente por até 7 dias. 
· Vias comuns de transmissão: incluem a perinatal, a infecção pediátrica precoce inaparente, piercings, tatuagens e escarificações, contato sexual, transfusão de sangue e hemoderivados, drogas injetáveis e exposição ocupacional de profissionais de saúde. 
· O modo de transmissão do VHB varia: transmissão perinatal em áreas de alta prevalência (p. ex., Ásia); transmissão horizontal, particularmente na infância precoce, em áreas de prevalência intermediária; transmissão por relações sexuais desprotegidas e uso de drogas injetáveis em áreas de baixa prevalência.
· Fisiopatologia 
A aquisição do HBV ocorre por via parenteral, contato com sangue e outros fluidos de indivíduos contaminados, de maneira horizontal ou vertical. Uma vez na corrente sanguínea, as partículas infectantes ganham os hepatócitos, onde integram seu DNA ao genoma celular, e iniciam sua replicação intracelular, que libera novas partículas infectantes no microambiente hepático e na corrente sanguínea, além de partículas não infectantes antigênicas, de papel crucial no desenvolvimento da resposta imune do hospedeiro. 
O VHB não parece ser diretamente citopático para o hepatócito, e a lesão hepática parece ser mediada pela resposta imune celular e humoral a vírus específicos. O VHB suscita resposta endógena citolítica de linfócitos T contra os hepatócitos infectados. Apesar de os antígenos do nucleocapsídeo do VHB parecerem ser os alvos dos linfócitos T citolíticos, ainda são pouco entendidos os complexos fatores celulares e humorais do hospedeiro e as interações deles, que determinam gravidade, duração e evolução da hepatite B. Períodos de relativa inatividade, seguidos de períodos de lesão hepática acelerada, representam, respectivamente, as fases de imunotolerância e imunoatividade na história natural da hepatite B crônica.
· Quadro clínico 
FORMA AGUDA
· O período de incubação: é de 60 a 180 dias (média de 60 a 90 dias). 
· Período de pródromo:
· HBsAg: É o primeiro marcador a aparecer no curso da infecçãopelo HBV. Principal marcador de infecção vigente pelo HBV, sendo detectado em 90 a 95% dos casos de hepatite aguda. O HBsAg costuma ser detectado de 2 a 8 (média de 8 a 12) semanas antes da elevação de alanina aminotransferase (ALT) ou aspartato aminotransferase (AST) e icterícia. Cai para níveis indetectáveis em até 24 semanas. Usado em teste rápido no SUS. 
· AgHBe (replicação viral): aparece pouco tempo após o aparecimento do HBsAg. Surge precocemente, na fase aguda da doença 1 a 2 semanas antes do aparecimento das manifestações clínicas, em até 20% dos pacientes, persistindo nas infecções severas. Há evidências de que a persistência do AgHBe indica a manutenção da infecção e/ou cronificação do processo (50 a 75% dos casos). Indicador do risco de infectividade (atividade viral). 
· Anti-HBc IgM: para saber se teve contato e está no início. 
· Curva de cura:
· Fica com anti – HBs
· Fica com anti – HBc total (IgG).
· Fica com anti – HBe (parada de replicação viral). 
· Aparecimentos dos sintomas: 
· A icterícia aparece em apenas 5% dos casos, em crianças abaixo de 5 anos, e em 30 e 50% dos casos em crianças acima dos 5 anos de idade. Podem ocorrer, cefaleia, febre, dor abdominal, náuseas, vômitos, colúria e acolia fecal. Até 1% dos casos de hepatite B aguda podem evoluir para a forma fulminante e necessitar de transplante hepático. Pode estar anictérico. 
· Se a doença não se resolver em até 6 meses após inicio dos sintomas torna-se doença crônica.
· 90 – 95% dos casos resolvem a doença nesta fase.
· Poucos sintomas
FORMA CRÔNICA 
· AgHBs: positivo persistente por mais de 6 meses
· Anti – HBc: negativo
· Anti – HBc total: positivo
· AgHBe: positivo
A fase crônica da hepatite B pode ser subdividida em seis fases, cada uma caracterizada por padrões de nível de ALT, VHB DNA, ocorrência ou não do HBeAg e histologia hepática. É importante notar que essas fases não são estáticas e nem sempre sequenciais, com a possibilidade de mudança de uma fase para a outra em qualquer direção.
· Imunotolerantes (HBeAg reagente, VHB DNA elevado (alta carga viral), ALT normal ou pouco elevada): 
· alta infectividade e mínima atividade inflamatória histológica. A duração dessa fase é extremamente variável, sendo mais longa naqueles que adquirem o VHB no período perinatal. Nessa situação não ocorre ou é mínima a progressão de fibrose hepática.
· Imunorreativos (HBeAg reagente, VHB DNA variável, ALT elevada ou flutuante):
· quando a imunotolerância é perdida, os pacientes passam à fase de necroinflamação hepática. Pode ocorrer soroconversão para anti-HBe e/ou anti-HBs. Nesta fase, ocorre progressão de fibrose hepática.
· Portador crônico inativo do HBsAg, com baixa replicação (HBeAg não reagente, anti-HBe reagente, VHB DNA baixo, ALT normal):
· a soroconversão do HBeAg para anti-HBe está associada à mínima replicação e geralmente à mínima atividade necroinflamatória hepática. A progressão de fibrose hepática é ausente ou mínima.
· Hepatite crônica ativa com HBeAg não reagente (HBeAg não reagente, VHB DNA variável, ALT elevada ou flutuante): 
· há mutantes do VHB que não expressam HBeAg (mutantes core-precore) e moderada ou intensa atividade necroinflamatória no fígado. Nesta fase, há progressão de fibrose hepática.
· Reativação ou exacerbação (HBsAg reagente ou não reagente, VHB DNA variável, ALT elevada):
· recorrência da viremia do VHB, com sororreversão para HBeAg reagente, ou mais frequentemente, com mutantes do VHB que não expressam o HBeAg (mutantes core-precore) e moderada ou intensa atividade necroinflamatória no fígado. Nestes casos, há progressão de fibrose hepática. Podem ocorrer casos graves, principalmente em imunossuprimidos, e potencial hepatite fulminante.
· Oculta (HBsAg não reagente, VHB DNA muito baixo e ALT normal): nestes casos, ainda há persistência do cccDNA ativo em hepatócitos. Pode haver anti-HBc isoladamente, ou todos os marcadores sorológicos podem ser não reagentes.
· Diagnóstico
· HBsAg: é o primeiro marcador a aparecer no curso da infecção pelo HBV. Pode eventualmente aparecer antes dos quadros de icterícia na doença. Na resolução da hepatite aguda, cai para níveis indetectáveis em até 24 horas. Se gerar fase crônica mantem positivo. 
· Anti-HBc IGM: é um marcador de infecção recente, encontrado no soro até 32 semanas após a infecção. 
· Anti-HBc IgG: é um marcador de longa duração presente nas infecções crônica. 
· HBeAg: é um marcador de replicação viral. Sua positividade indica alta infecciosidade.
· Anti-HBe: surge após o desaparecimento do HBeAg e indica o fim da fase replicativa.
· Anti-HBs: é o único anticorpo que confere imunidade ao HBV. Está presente no soro após o desaparecimento do HBsAg, sendo indicador de cura e imunidade. Está presente em pessoas imunizadas. 
Infecção Aguda
· Marcadores de infecção aguda.
· HBsAg
· Anti-HBc IgM	
· Marcadores para controle	de cura.
· HBsAg (negativo)
· Anti-HBs (positivo)
Infecção crônica
· Critério para definição de hepatite B crônica, que é a detecção do HBsAg em dois exames consecutivos, executados em um espaço de pelo menos seis meses.
· Deve haver evidencias de replicação viral: HBeAg positivo ou HBV-DNA positivo. 
· Tratamento: 
· Indicações:
· AgHBe + e TGO 2x.
· AgHBe +, TGO normal e maior que 30 anos.
· AgHBe -; CV > 2.000: mutante pre-core. 
· AgHBe -; AgHBs +; CV < 2.000
Quatro fármacos estão aprovados para o tratamento da hepatite B em saúde pública no Brasil: 
· dois análogos de nucleosídeos (NUC):
· Tenofovir (300 mg): 300 mg/dia VO. Usado em não cirróticos
· Entecavir (0,5 mg): 0,5 a 1,0 mg/dia VO. Usado em cirróticos, nefropatias, osteoporose. 
· Interferon peguilados:
· alfapeguinterferona 2a: 40 kDa (180 μg): 180 μg/semana por via subcutânea (SC)
· alfapeguinterferona 2b: 12 kDa (80 μg, 100 μg ou 120 μg): 1,5 μg/kg/semana SC
Além de suprimirem a replicação do VHB (VHB DNA indetectável), esses fármacos podem promover soroconversão de HBsAg e/ou HBeAg, normalização das transaminases, redução da necroinflamação hepática e reversão da fibrose e da cirrose. A disponibilidade de NUC – administrados por via oral (VO) com mínimos eventos adversos – tem permitido o tratamento de pacientes com hepatite B aguda grave, exacerbações graves e cirrose descompensada, casos em que o uso de IFN é contraindicado. 
Os NUC previnem a descompensação hepática e o HCC, em cirróticos. Têm sido utilizados para estabilizar a função hepática em cirrose descompensada visando ao transplante, apesar de, em alguns casos, este não ser necessário após o tratamento. Para pacientes já transplantados, o uso de NUC com alta barreira genética previne a reinfecção do enxerto, permitindo a sua preservação.
O tratamento atual é capaz de suprimir a replicação do VHB, mas não de erradicá-lo. A maioria dos pacientes necessita de tratamento supressivo prolongado ou pelo resto da vida, acarretando possíveis efeitos adversos, adesão inadequada, resistência viral e custos acumulativos.
Análogos de nucleosídeos
Os NUC se tornaram a principal opção de tratamento da hepatite B, devido a facilidade de administração oral, potente atividade antiviral e número muito pequeno de eventos adversos. As principais desvantagens do uso de NUC são a necessidade de tratamento prolongado e o risco de emergência de resistência viral. 
· Pacientes virgens em tratamento, após 5 anos de acompanhamento, têm apresentado baixas taxas de resistência aos NUC. 
· O tratamento contínuo com entecavir ou tenofovir por até 5 anos resultou em VHB DNA indetectável em 94 a 98% dos pacientes. 
· Houve soroconversão do HBeAg em 41% e perda do HBsAg em 3 a 10%. Supressão viral por longos períodos levou a reversão de fibrose e cirrose. 
· Em estudo com pacientes tratados com tenofovir por pelo menos 5 anos, 74% dos que apresentavam cirrose na inclusão não apresentavam mais essa condição na biopsia de seguimento. 
· Ainda que se trate de fármacos muito seguros, tenofovir pode causar tubulopatia renal proximal e osteoporose, e o monitoramento de pacientes em uso prolongado de entecaviré recomendado.
Metas terapêuticas
A principal meta do tratamento seria erradicar o VHB, interrompendo a progressão da lesão hepática e permitindo a regeneração do fígado, mas os medicamentos disponíveis não são suficientes para erradicar o vírus. A perda do HBsAg é a meta mais próxima da erradicação viral, mas o VHB DNA persiste no fígado enquanto estiver indetectável no soro, e pode ser reativado quando o paciente for submetido a imunossupressão.
· A meta mais realística para o tratamento do VHB é a “cura funcional’’, a supressão permanente da replicação viral a níveis que causem mínima lesão hepática, à semelhança dos portadores inativos (HBeAg não reagente, VHB DNA < 2.000 UI/mℓ e ALT normal). 
· O tratamento com NUC não deve ser suspenso em pacientes cirróticos; em não cirróticos, é possível interrompê-lo se houver perda do HBsAg, com aparecimento do anti-HBs em títulos seguros e VHB DNA indetectável, mantidos por, no mínimo, 12 meses.
Fluxograma de tratamento de hepatite B crônica com HBeAg reagente.
Vacinação:
· Ao nascer, com 2 meses e 6 meses. 
HEPATITE C
INTRODUÇÃO
Pertence à família Flaviviridae. O genoma viral (RNA) é uma fita única e tem cerca de 9.600 nucleotídeos que compõem as regiões do envelope e do core viral. Uma das principais características do VHC é a sua alta taxa de mutação, responsável pelos diferentes genótipos, subtipos e quais espécies, e pela dificuldade de obtenção de vacina. 
O VHC pode causar infecção aguda, que se resolve em pequena porcentagem dos casos. Entretanto, a principal característica do VHC é apresentar alta taxa de cronificação (em torno de 80%). A infecção crônica evolui por longo período de tempo, podendo levar à cirrose e ao carcinoma hepatocelular. Atualmente, a hepatite crônica C é a principal causa de cirrose no Brasil e a indicação mais comum de transplante hepático. Possui 7 genótipos: o 1 é o principal. 
EPIDEMIOLOGIA
Atualmente, estima-se que cerca de 3% da população mundial seja portadora de infecção crônica associada ao VHC. No Brasil, estima-se que 1,5 a 2% da população seja portadora do vírus. 
A transmissão do VHC se dá principalmente pelo sangue e seus derivados. Devido à transmissão predominantemente parenteral, os grupos que apresentam maior prevalência da infecção são os que estiveram expostos a transfusões de sangue e/ou derivados, ou a transplantes de órgãos ou tecidos antes de 1992/1993, quando o teste para pesquisa do anti-VHC passou a ser rotina nos bancos de sangue. Infecções agudas são cada vez menos frequentes, graças à redução na incidência das hepatites pós-transfusionais. Entretanto, novos casos continuam a ocorrer, sobretudo em ambiente hospitalar, unidades de hemodiálise e entre usuários de drogas intravenosas. Também apresentam maior risco os indivíduos com vida sexual promíscua e os expostos a outras potenciais fontes de contaminação parenteral, como tatuagens, acupuntura ou piercings. Diferentemente do vírus B, o VHC é transmitido com pouca frequência por via sexual ou de modo vertical, da mãe para o recém-nascido, embora esse tipo de transmissão possa ocorrer, sobretudo quando há coinfecção com o HIV. Cronificação (mais de 80%). 
FISIOPATOLOGIA 
O mecanismo pelo qual o vírus da hepatite C leva à fibrose não está completamente esclarecido, mas sabe-se que envolve complexa interação de imunidade, inflamação, apoptose e ativação de células estreladas. Em resumo, a infecção crônica pelo VHC provoca danos hepático e inflamação no fígado, com consequente estímulo à fibrogênese, com síntese de constituintes da matriz extracelular e deposição de colágeno nas áreas portais, o que acaba levando à distorção da arquitetura do órgão. 
A principal citocina envolvida nesse processo é o fator transformador do crescimento beta (TGF-β), cujos níveis séricos e expressão hepática se encontram aumentados em pacientes com hepatite C. Durante o processo de fibrogênese ocorre a capilarização dos sinusoides, com aparecimento de membrana basal separando os hepatócitos do sangue sinusoidal, perturbando a troca de nutrientes entre o sangue e os hepatócitos, produzindo manifestações clínicas da insuficiência hepática.
Os desfechos adversos da doença causada pelo VHC são consequência da evolução da fibrose hepática, que leva à cirrose, à falência hepática, ao carcinoma hepatocelular (CHC), ao transplante hepático e ao óbito. A frequência com que essas complicações ocorrem, entretanto, varia de indivíduo para indivíduo, flutua ao longo do tempo e está relacionada a variáveis ligadas ao vírus e ao hospedeiro. Em alguns indivíduos, a progressão é muito lenta e as complicações da infecção não são observadas; em outros, a evolução da fibrose leva, após anos de infecção, à cirrose e suas complicações.
O processo de progressão da fibrose parece não ser linear ao longo do tempo, e pode corresponder a quatro fases distintas: 
a) nos primeiros dez anos de infecção, praticamente não há progressão, a não ser que a infecção ocorra após os 50 anos de idade ou haja coinfecção com HIV; 
b) na segunda fase, que dura cerca de 15 anos, existe progressão lenta e contínua; 
c) nos dez anos seguintes, a progressão se intensifica; 
d) após 35 anos de infecção, a progressão é ainda mais rápida. 
De acordo com esse modelo, o tempo de progressão para cirrose é de cerca de 40 anos e pode ser modulado por diversos fatores, como idade, gênero, consumo de álcool, obesidade, diabetes ou coinfecções com VHB e HIV. A convergência desses fatores provoca respostas inflamatórias de graus com intensidade variável, que acabam por estimular a fibrogênese, levando à progressão da doença para cirrose e suas complicações.
QUADRO CLÍNICO
· Período de incubação: é variável (2 semanas a 6 meses), durando em média de 6 a 7 semanas. Na maioria das vezes é assintomática, anictérica e com altas taxas de cronificação, que ocorre em cerca de 80% dos casos. 
· Fase aguda ictérica: rara
· Fase crônicas: os pacientes infectados podem evoluir durante anos sem sentir qualquer sintoma. A maioria é assintomático. 
· Cerca de 20% dos casos agudos evoluem para a cirrose hepática em média 20 a 30 anos de infecção. Em alguns casos, pode-se observar fadiga crônica ou, eventualmente.
· Manifestações extra-hepáticas: como crioglobulinemias, glomerulonefrites, linfomas não Hodgkin de células B, fibromialgia, distúrbios da tireoide, líquen plano. Nessa fase, ocorre flutuação dos níveis de alanina aminotransferase (ALT) ou transaminase glutâmico-pirúvica (TGP), que raramente ultrapassam 5 vezes o limite superior da normalidade (LSN). Acometimento neurológico motor, insuficiência renal crônica. 
DIAGNÓSTICO
· A maioria dos pacientes com infecção crônica pelo VHC é assintomática. Portanto, na maior parte das vezes o diagnóstico é feito ao acaso, em exames de rotina ou na investigação de alteração de enzimas hepáticas.
· Imunoensaios (IE): Elisa
· Terceira geração: O ensaio de terceira geração tem o formato “sanduíche” (ou imunométrico). A característica desse ensaio é utilizar antígenos recombinantes ou peptídeos sintéticos tanto na fase sólida quanto sob a forma de conjugado. Esse formato permite a detecção simultânea de anticorpos anti-HCV IgM e IgG. 
· RT-PCR: É necessária a pesquisa do VHC-RNA, detectável no soro por técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR). A presença do VHC-RNA indica viremia, e em geral se associa a doença hepática histológica, mesmo na vigência de níveis normais das aminotransferases. 
· PCR qualitativo: permite a detecção viral apenas. Menor limite de detecção. Não tem na rede pública. 
· PCR quantitativo: permite a quantificação do genoma viral, com elevada sensibilidade (limite de detecção em torno de 10 UI/mℓ). Serve para avaliar resposta de tratamento.
Na infecção crônica pelo VHC, sempre que houver VHC-RNA por PCR no soro, independentemente dos níveis das aminotransferases, recomenda-se a avaliação do grau de fibrose hepática
· Caracterizar o grau da fibrose
· Biopsia hepática: é o “padrão-ouro” para a caracterização do grau de fibrose hepática. Devido aessas limitações, tem-se proposto marcadores não invasivos, com o intuito de graduar a fibrose em portadores de doenças crônicas. 0 – 4. 
· marcadores séricos
· diretos (avaliam modificações na síntese e/ou degradação de componentes da matriz extracelular); 
· marcadores séricos indiretos (avaliam alterações funcionais e/ou estruturais do fígado por meio de marcadores bioquímicos habitualmente utilizados); 
· métodos mecânicos
· elastografia transitória: não invasivo. 
· elastografia por ARFI
· Métodos de imagem convencionais, como ultrassom, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) apresentam alta especificidade para o diagnóstico de cirrose hepática, mas baixa sensibilidade para identificar os estágios iniciais de fibrose.
TRATAMENTO
· A novas medicações agem em sítios de replicação do vírus. São elas: sofosbuvir, declatasvir e simeprevir. Tempo é 12 – 24 semanas. 
· Simeprevir: inibidor de protease de segunda geração.
· Declatasvir: inibidor de NS5A. comprimido de 60 mg ou 30 mg – dose de 1cp/d.
· Sofosbuvir: age diretamente no ciclo de reprodução do HCV. Comprimido de 400 mg – dose de 1cp/d. 
HEPATITE D
CONCEITO
A hepatite delta é a menos comum e mais desconhecida, grave e rapidamente progressiva. Aliando elevada patogenicidade a escassas opções terapêuticas e ocorrência concentrada em áreas hiperendêmicas, a hepatite delta é possivelmente a mais negligenciada dentre as doenças hepáticas. Causada por agente atípico na patologia humana, o vírus da hepatite D (VHD), único membro da família Deltaviridae.
O VHD é coberto por envelope fosfolipídico composto pelo antígeno de superfície do vírus da hepatite B (HBsAg), sendo por isso uma quimera, partícula híbrida, vírus defectivo cujo ciclo biológico é dependente do vírus da hepatite B (VHB). Só existe se houver o HBV.
Ocorrendo exclusivamente associado ao VHB, o VHD pode ser adquirido infectando: 
a) indivíduos suscetíveis ao vírus B, caracterizando coinfecção, com aquisição simultânea de ambos; 
b) portadores crônicos do vírus B, sequencialmente, caracterizando superinfecção. 
EPIDEMIOLOGIA
· O genótipo I do VHD é o mais disseminado mundialmente, sendo encontrado em grande proporção nos continentes europeu e asiático, e nas Américas. 
· O tipo II é endêmico da Ásia/Extremo Oriente, sendo muito frequente em Taiwan, no Japão e na Rússia. 
· O tipo III é encontrado apenas na América do Sul, com prevalência sobretudo na bacia amazônica, Venezuela e Colômbia. 
· O tipo IV, previamente designado como 2b, é também genótipo asiático, prevalente no Japão e em Taiwan. 
· Os tipos de V a VIII, de caracterização também mais recente, ocorrem no continente africano.
A região da bacia amazônica figura como uma das áreas de hiperendemicidade do mundo e concentra quase todos os casos brasileiros, identificando-se tanto o globalmente distribuído genótipo I (predominante entre indivíduos da área urbana), quanto, em especial, o localmente endêmico genótipo III
PATOGÊNESE
O mecanismo exato por meio do qual o VHD induz o dano hepático não é completamente conhecido. O VHD exibe elevada taxa de replicação nos hepatócitos e acredita-se que possa causar efeito citopático direto durante a infecção aguda, enquanto a lesão imunomediada parece claramente predominar na infecção crônica. Aparentemente, a patogênese da doença hepática associada ao VHD depende da interação de três fatores principais, associados: 
a) ao VHD, como genótipo, e a mutações no HDAg; 
b) ao hospedeiro, modulando sua resposta imune; 
c) ao VHB, como genótipo, e ao seu nível de replicação.
O principal preditor de complicação hepática é a persistência da replicação do VHD que se associa a taxas anuais de desenvolvimento de cirrose e hepatocarcinoma de 4 e 2,8%, respectivamente.
QUADRO CLÍNICO
O espectro clínico pode variar desde estados de portador inativo até insuficiência hepática fulminante, passando por hepatite crônica e cirrose hepática em todos os seus estágios. No entanto, se comparado ao VHB e ao VHC, o VHD se associa mais frequente e intensamente a formas agudas e crônicas graves. Determina a progressão para a cirrose em até 80% dos casos e é capaz de antecipá-la em até 15 anos. Apresenta ainda mortalidade da cirrose até 2 vezes maior e até 3 vezes mais risco de desenvolvimento de hepatocarcinoma, se comparado ao VHB.
Três entidades clínicas podem ser reconhecidas: 
(a) coinfecção aguda VHB/VHD:
(b) superinfecção aguda do VHD em portadores crônicos do VHB; e 
(c) infecção crônica pelo VHD.
DIAGNÓSTICO
· Marcadores
· VHD-RNA e o HDAg, de origem viral
· Imunoglobulinas anti-VHD total (IgG) e a fração anti-VHD IgM, originadas pela resposta imune do indivíduo infectado. Sendo infecção essencialmente ligada ao VHB, marcadores da infecção por este são também importantes para a correta identificação das apresentações clínicas associadas ao VHD.
· A detecção do anti-VHD total é habitualmente realizada por técnica de ensaio de imunoabsorção enzimática (ELISA), comercialmente disponível, e sua pesquisa em indivíduos portadores do HBsAg geralmente são a primeira etapa do diagnóstico da infecção pelo VHD, sendo sua investigação desnecessária em indivíduos HBsAg não reagentes. O anti-VHD aparece nas primeiras semanas de infecção e permanece detectável, em altos títulos, nos indivíduos que desenvolvem infecção crônica. Embora tenda a títulos decrescentes, até o desaparecimento, pode ser detectado na infecção resolvida, geralmente em baixos títulos, mesmo em indivíduos que clarearam o vírus, assim como nos que soroconverteram para anti-HBs. Anti-VHD total reagente indica, portanto, o contato prévio com o vírus delta, mas não a infecção crônica, que pode ser investigada por meio da detecção de: 
TRATAMENTO
· O tratamento da hepatite D envolve primeiramente o tratamento da hepatite B, podendo-se usar interferona ou inibidor da transcriptase reversa. No entanto, pela rápida evolução para cirrose por essa coinfecção, os pacientes muitas vezes só conseguem ter indicação de transplantes ou medidas de suporte para cirrose avançada. Usa interferon. 
HEPATITE E
· Vírus da hepatite E
Trata-se de vírus com material genético pequeno, constituído por RNA, para o qual já foram descritos quatro a cinco genótipos com distribuição entre animais (porcos e aves), além dos seres humanos. Faz parte da família Hepeviridae, gênero Herpes-vírus. 
· Fisiopatologia
A infecção é adquirida pelo contato com material contaminado por fezes, água ou alimentos, semelhantemente ao que se dá na hepatite A. No caso do VHE, o consumo de carne suína parece ter papel relevante. No Brasil quase não tem casos. 
· Quadro clínico
A hepatite E deve ser pensada sempre que houver condições muito ruins de higiene associadas aos quadros de gravidade hepática e diarreia. A ocorrência de infecção em gestantes é particularmente preocupante, pois, por motivos ainda não totalmente esclarecidos, ao incidir nesse grupo durante o terceiro trimestre da gravidez a doença assume caráter mais grave, resultando em cerca de 30% de letalidade.
· Diagnóstico
O diagnóstico laboratorial inclui:
· hemograma, transaminases e bilirrubinas.
· a sorologia para VHE 
· a pesquisa do RNA viral por reação em cadeia da polimerase (PCR) em tempo real. 
· Tratamento
Embora ainda não existam estudos bastante amplos e controlados na literatura especializada, alguns autores têm relatado o uso de ribavirina nos casos mais graves, com boa resposta. Outros autores advogam a redução das doses dos fármacos imunossupressores durante o período de doença ativa.