CIRROSE HEPÁTICA -TUTORIA SP1-UC2

Prévia do material em texto

1. Cirrose Hepática com foco na Cirrose 
Hepática Alcóolica 
SP1–UCII
 
 
. 
• DEFINIÇÃO DE CIRROSE: fibrose hepática difusa 
com a substituição da arquitetura hepática normal 
por nódulos, caracteriza-se como via final da 
doença para ampla variedade de doenças crônicas 
do fígado. 
• A taxa de progressão da doença hepática crônica 
para cirrose pode ser bastante variável, de semanas 
a décadas, dependendo da história natural de 
cada doença. 
 
• EPIDEMIOLOGIA: A cirrose afeta pessoas 
particularmente em anos mais produtivas de suas 
vidas e é uma das principais causas de mortalidade 
no Brasil e no mundo. 
• A cirrose e suas complicações foram responsáveis no 
ano de 2010, em 187 países, por cerca de 1 milhão 
de mortes. 
• Mais comum em homens (40 -68 anos). 
 
• ETIOLOGIA: 
 
• FISIOPATOLOGIA: 
• Embora as causas de cirrose sejam multifatoriais, 
existem algumas características comum a todas as 
etiologias de cirrose, tais como: degeneração e 
necrose de hepatócitos, substituição do 
parênquima hepático normal por tecido fibrótico, 
forma de nódulos de regeneração e perda de 
função hepática. 
• Vários fatores celulares e moleculares estão 
envolvidos na progressão de fibrose hepática, 
entretanto, a ativação das células estreladas 
hepáticas é um evento crucial para o 
desenvolvimento de cirrose. 
• Esse evento se caracteriza pela proliferação e 
migração celular, contração após a transformação 
em miofibroblastos, geração de colágeno e matriz 
extracelular e por fim levando à fibrose. 
• A distorção da arquitetura hepática pelos nódulos 
de regeneração é responsável pelo componente 
mecânico e a ativação das células estreladas 
hepáticas é responsável pelo componente dinâmico 
da hipertensão portal. 
 
• QUADRO CLÍNICO: 
• Hipertensão portal (HP) e insuficiência hepática são 
as duas principais síndromes decorrentes da cirrose 
e são responsáveis pelas principais manifestações 
clínicas de cirrose: ascite, hemorragia digestiva, 
encefalopatia hepática e icterícia, respectivamente. 
• A cirrose se distingue dois estágios principais e 
distintos: cirrose compensada e cirrose 
descompensada. 
• No primeiro estágio, podem ser identificadas dois 
grupos de pacientes, de acordo com a presença ou 
ausência de varizes gastroesofágicas. 
• Por outro lado, a cirrose descompensada é definida 
pelo desenvolvimento de manifestações clinicamente 
evidentes. 
 
 
• A transição da cirrose assintomática 
(compensada) para a fase descompensada 
acontece com taxa de 5% a 7% por ano. 
• Após o primeiro evento de descompensação, a 
cirrose torna-se uma doença sistêmica, com 
potencial disfunção de múltiplos órgãos e sistemas. 
• Nessa fase o paciente torna-se susceptível a 
infecções devido ao comprometimento do sistema 
imune com altas taxas de mortalidade. 
• A média de sobrevida de paciente com cirrose 
compensada é de 12 anos e para os casos de cirrose 
descompensada é de dois anos. 
 
• DIAGNÓSTICO: 
• Diagnóstico laboratorial: 
• No diagnóstico laboratorial da cirrose hepática 
alguns exames poderão indicar a presença de lesão 
hepatocelular, colestase ou déficit de função 
hepática. Enzimas associadas à lesão 
hepatocelular. 
• As aminotransferases são enzimas que quando se 
apresentam com níveis séricos elevados indicam 
lesão do hepatócito representada pela perda da 
permeabilidade seletiva ou a morte da célula, 
sendo, portanto, associadas à presença de 
atividade necroinflamatória. 
• Nos pacientes cirróticos, as aminotransferases 
estarão alteradas se o fator etiológico da cirrose 
e/ou sistema imune estiver ativo, por exemplo, 
hepatite C, hepatite B, hepatite autoimune, etc. 
• Predominância dos níveis séricos da aspartato 
aminotransferase (AST) sobre os níveis séricos da 
alanina aminotransferase (ALT). Esse fato resulta 
da diminuição da massa celular hepática 
produtora de ALT, considerando-se que a ALT 
 
 
 
ocorre predominantemente no fígado, enquanto 
a AST estará presente também em outros tecidos, 
como o músculo esquelético, miocárdio etc. que 
poderão estar menos comprometidos pela 
enfermidade presente. 
 
• Enzimas associadas à colestase: 
• Fosfatase alcalina e gama glutamil transferase 
(GGT) são enzimas presentes nos colangiócitos. 
• Seus níveis séricos poderão estar alterados nos 
pacientes cirróticos quando o fator etiológico estiver 
associado à colestase, por exemplo, colangite biliar 
primária, colangite biliar secundária, colangite 
esclerosante etc. 
• A interpretação dos resultados associados a essas 
enzimas deverá ser feita quando ambas estiverem 
conjuntamente elevadas, pois elevações isoladas 
poderão representar condições não associadas ao 
fígado ou às vias biliares. 
• Indicadores da atividade sintética do fígado: 
• As bilirrubinas, a albumina e a protrombina são os 
verdadeiros indicadores da função hepática, pois 
representam a capacidade sintética do fígado. 
• Quando os níveis séricos das bilirrubinas estiverem 
elevados, deverá sempre ser identificada qual é a 
fração predominante, se é a conjugada ou a não 
conjugada. 
• Em um paciente cirrótico, ocorrendo alteração da 
bilirrubina com predomínio da fração conjugada, 
deverá ser considerada a presença de colestase 
associada ao fígado cirrótico, especialmente se GGT 
e fosfatase alcalina estiverem elevadas 
conjuntamente. 
• De outro modo, se em um paciente com cirrose 
hepática surge icterícia com predomínio da 
bilirrubina não conjugada, esse fato poderá indicar 
dificuldade do hepatócito para realizar a 
conjugação da bilirrubina, indicando a 
possibilidade de estar presente a insuficiência 
hepática. 
• A albumina é uma proteína produzida 
exclusivamente pelo fígado e apresenta vida média 
variando de 19 a 21 dias. 
 
 
 
• Portanto, é um indicador de insuficiência hepática 
crônica, não prestando para avaliar a insuficiência 
hepática aguda. Habitualmente, encontra-se com 
valores abaixo do normal em pacientes cirróticos. 
• A protrombina é uma proteína plasmática inativa 
produzida exclusivamente pelo fígado. 
• Também é referida como fator II da coagulação, 
sendo precursora da trombina, e tem como cofator 
a vitamina K. 
• O estudo da protrombina é realizado pelo teste 
chamado tempo de ativação da protrombina. 
• O prolongamento anômalo do tempo de ativação 
da protrombina poderá estar associado a duas 
situações: 
1. insuficiência hepática, o que ocorre no fígado 
cirrótico insuficiente; e 
2. deficiência da vitamina K, como poderá 
ocorrer nas colestases ou nas condições que 
reduzem a oferta de vitamina K para a luz 
intestinal. 
• Diagnóstico não invasivo da cirrose por meio de 
exames laboratoriais: 
• De posse destes e de outros exames laboratoriais 
(hemograma completo, creatinina etc.) e dos dados 
clínicos obtidos pela anamnese e pelo exame físico, 
poder-se-á estimar o diagnóstico de cirrose ou o 
prognóstico evolutivo de um paciente cirrótico 
realizando o cálculo do APRI (AST to Platelet Ratio 
Index), do FIB-4 e do escore Child-Pugh-Turcotte. 
 
 
 
 
 
 
 
• Diagnóstico da cirrose hepática com utilização de 
exames por imagens: 
• Ultrassonografia simples e com estudo 
hemodinâmico por Doppler: 
• Tamanho do fígado. 
• Irregularidade do bordo hepático 
(serrilhamento). 
• Consistência do parênquima hepático 
(ecotextura heterogênea). 
• Nodularidade da superfície hepática. 
• Velocidade do fluxo sanguíneo na veia 
porta. 
• Calibre da veia esplênica. 
• Identificação de colaterais. 
• Identificação de nódulos sólidos no fígado 
cirrótico. 
 
• O estudo das alterações hemodinâmicas poderá ser 
realizado com a utilização do Doppler, que permitirá 
obter os seguintes dados: 
• Volume de sangue presente na veia porta. 
• Velocidade média ou máxima do sangue na 
veia porta. 
• Evidência de fluxo sanguíneo portal. 
• Índice de congestão da veia porta. 
• Perfusão portal efetiva no fígado. 
• Índices de resistência das artérias do 
fígado e do baço. 
• Deve-se observar que o fluxo do sangue na 
veia hepática direitanormalmente 
apresenta ondas trifásicas, e quando for 
evidenciado fluxo de padrão bifásico ou 
monofásico em geral ele estará associado à 
fibrose avançada. 
 
• Existem quatro métodos de estudo que avaliam a 
rigidez do fígado: dois têm por base o estudo pela 
elastografia, destacando-se a elastografia 
transitória e a elastografia com ressonância 
magnética; outros dois utilizam a tecnologia ARFI 
(acoustic radiation force impulse), que são o pSWE 
(point shear wave elastography) e o SWE 
bidimensional (2D). 
 
 
• Tomografia computadorizada e ressonância 
magnética: 
• A tomografia computadorizada e a ressonância 
magnética complementam o diagnóstico de 
hepatopatia crônica com a reprodução de sinais 
semelhantes aos observados por meio da US – 
serrilhamento de bordos, heterogeneidade do 
tecido hepático. 
• Entretanto, outros dados como o calibre das veias 
hepáticas, a relação lobo caudado/lobo direito e o 
diâmetro do baço demonstraram clara 
diferenciação entre o fígado normal e o fígado 
cirrótico, mas o principal papel destinado para 
esses instrumentos diagnósticos é o rastreio e o 
estudo de nódulos eventualmente presentes no 
fígado cirrótico cujo tamanho venha a ultrapassar 
1 cm, pois poderá tratar-se de um 
hepatocarcinoma em fase inicial, cujo diagnóstico 
em fase inicial possibilitará a utilização de terapias 
curativas. 
• Do mesmo modo, estses métodos auxiliam no 
diagnóstico diferencial de outros nódulos sólidos 
eventualmente presentes no fígado. 
 
• Endoscopia digestiva alta: 
• Uma vez estabelecido o diagnóstico de cirrose 
hepática, dentre os variados estudos diagnósticos, 
torna-se imprescindível a realização de endoscopia 
digestiva alta (EDA), mesmo que o paciente esteja 
assintomático. 
• O objetivo da realização da EDA é definir se o 
paciente apresenta sinais indicativos da presença 
de hipertensão portal, como varizes 
esofagogástricas, gastropatia congestiva, estômago 
em “watermellon”, além de outras alterações menos 
frequentes. 
• As varizes estão presentes em 30 a 40% dos 
pacientes portadores de cirrose compensada e em 
65 a 85% dos pacientes com cirrose descompensada 
no momento do diagnóstico. 
• Se as varizes não forem identificadas e se não 
forem adotadas medidas preventivas para evitar 
sua ruptura e sangramento, esses pacientes ficarão 
sob grande risco. 
 
 
• O objetivo do exame endoscópico é inicialmente 
identificar a presença ou não das varizes. 
• Pacientes cirróticos que se apresentam sem varizes 
esofago-gástricas, com doença ativa, deverão 
realizar EDA a cada 2 anos; estando a doença 
inativa, realizar a cada 3 anos. 
• De outro modo, pacientes com varizes de fino calibre 
e doença ativa deverão realizar EDA anualmente; e 
os que estiverem com a doença inativa, a cada 2 
anos. 
 
• Exames específicos associados às diferentes 
etiologias da cirrose: 
 
• ESCORES DE AVALIAÇÃO PROGNÓSTICA 
• Escore de Child-Pugh-Turcotte 
• Nesse escore são consideradas três variáveis 
numéricas e 2 variáveis clínicas. De acordo com a 
pontuação, os pacientes que obtiverem 5 ou 6 pontos 
serão classificados como Child A, os que obtiverem 
de 7 a 9 pontos serão classificados como Child B e 
os que obtiverem de 10 a 15 pontos serão classificados 
como Child C, sendo estes últimos os que 
apresentarão pior prognóstico evolutivo. 
 
 
• Escala MELD 
• Representa um escore prognóstico numérico que 
tem sido muito útil para avaliar o prognóstico de 
pacientes com cirrose descompensada. 
• Também tem sido utilizado para alocação dos 
pacientes cirróticos em filas de transplante 
hepático. 
• Na composição de sua fórmula são utilizados os 
resultados das determinações séricas da 
creatinina, da bilirrubina total e da INR. 
• Há também a proposta de acrescentar a esse 
cálculo o Na sérico (MELD-Na), realçando desse 
modo o importante papel da hiponatremia na 
definição do prognóstico em pacientes cirróticos 
descompensados. 
• ≥ 40: 100% de mortalidade. 
• 30 a 39: 83% de mortalidade. 
• 20 a 29: 76% de mortalidade. 
• 10 a 19: 27% de mortalidade. 
• ≤ 9: 4% de mortalidade. 
 
• ESTADIAMENTO CLÍNICO DA CIRROSE HEPÁTICA 
• A cirrose hepática, independentemente de seu 
agente causador, é considerada o estágio final da 
evolução de uma doença hepática crônica. 
• As manifestações clínicas associadas à presença da 
cirrose poderão variar de condições assintomáticas 
até estágios caracterizados pela falência múltipla 
de órgãos. 
 
 
 
• As manifestações clínicas da cirrose são decorrentes 
principalmente da hipertensão portal e de suas 
consequências hemodinâmicas e/ou insuficiência 
hepática. 
• Considerando a evolução clínica, os pacientes 
cirróticos poderão ser classificados em dois grandes 
estágios: estágio de cirrose compensada e estágio de 
cirrose descompensada. 
 
• Estágios de cirrose compensada: 
• O paciente em geral está assintomático e não 
apresenta ascite, sangramento das varizes, 
encefalopatia hepática ou icterícia. 
• Nesses pacientes a insuficiência hepática é mínima 
ou ausente e a hipertensão portal é o mecanismo 
patogênico predominante que leva à 
descompensação. Tomando por base o gradiente de 
pressão porto/cava, esses pacientes poderão ser 
subclassificados em: 
o Cirrose compensada com hipertensão portal leve 
(clinicamente não significante) – são definidos 
como aqueles pacientes que apresentam gradiente de 
pressão (pressão da veia porta – pressão da veia 
cava) entre 5 e 10 mmHg. Nessa fase predomina a 
resistência intra-hepática. O objetivo no 
acompanhamento desses pacientes é eliminar o 
agente causal com objetivo de evitar o 
desenvolvimento das complicações. Nesse estágio os 
pacientes não apresentam varizes esofagogástricas 
ou qualquer outra complicação (ascite, 
encefalopatia hepática etc.). 
o Cirrose compensada com hipertensão portal 
clinicamente significante – está presente em 
pacientes cujo gradiente de pressão é ≥ 10 mmHg. 
Nesses pacientes, além da resistência intra-hepática, 
o aumento do fluxo esplâncnico passa a assumir 
importante papel na hipertensão portal, com 
surgimento da circulação hiperdinâmica. Nessa fase, 
o principal objetivo é evitar a descompensação. Nesse 
estágio os pacientes poderão ou não apresentar 
varizes esofagogástricas, definindo desse modo 
subgrupos que incluirão pacientes com ou sem varizes 
esofagogástricas, com gradiente de pressão ≥ 10 
mmHg. 
 
 
• Estágio da cirrose descompensada: 
• É o estágio sintomático da cirrose e caracteriza-se 
pela presença de ascite, sangramento 
gastrointestinal portal hipertensivo, encefalopatia 
hepática ou icterícia. 
• Nesse estágio, o principal mecanismo 
hemodinâmico é a circulação hiperdinâmica e a 
hipertensão portal. 
• Nesse estágio também poderão ser considerados 
subgrupos, como: 
• Pacientes que apresentam hemorragia 
digestiva alta secundária a sangramento das 
varizes gastroesofágicas – estágio 3. 
• Pacientes que apresentam ascite e/ou 
encefalopatia hepática e/ou hemorragia por 
varizes. Essas complicações poderão se 
apresentar isoladamente ou associadas – 
estágio 4. 
 
 
 
• AÇÕES PREVENTIVAS PARA PROTEÇÃO DO 
PACIENTE COM CIRROSE HEPÁTICA 
 
• Considera-se que o período máximo de intervalo 
entre uma avaliação e outra deverá ser de até 6 
meses. Exames a serem solicitados rotineiramente: 
 
 
 
 
 
 
 
 
• MEDIDAS DE PROTEÇÃO DO PACIENTE 
CIRRÓTICO 
• Completa abstinência quanto ao consumo de 
bebidas alcoólicas; 
• Vacinação contra vírus da hepatite A se anti-HVA 
IgG for negativo (2 doses, com intervalo de 6 meses). 
Conferir imunidade após última aplicação – anti-
HVA IgG deverá ser positivo; 
• Vacina contra vírus da hepatite B se anti-HBs < 10 
mUI/L (3 doses, com intervalos de 30 e 180 dias após 
aplicação da primeira dose). Conferir imunidade 
após última aplicação – anti-HBs deverá ser positivo, 
ou seja > 10 mUI/L. Sendo negativo, novo esquema de 
vacinação; 
• Vacina pneumocócica polivalente – dose única; 
• Vacina contra a gripe – anual, se possível em 
abril/maio; 
• Evitarmedicamentos hepatotóxicos, em especial 
anti-inflamatórios não esteroidais; 
• Evitar suplementos com ferro, a menos que esteja 
presente anemia por deficiência de ferro. Preferir 
polivitamínicos sem ferro; 
• Dieta com pouca gordura e com restrição de sal. 
Pacientes cirróticos sem complicações poderão 
consumir de 1 a 1,5 g de proteínas/dia. Consultar 
nutricionista; 
• Evitar cirurgias eletivas caso surjam sinais de 
descompensação hepática. Compensar o paciente; 
 
 
2. Complicações da Cirrose Hepática 
 
 
• Encaminhar o paciente para serviço de 
transplante de fígado se MELD > 15 ou se for < 15, 
mas com complicações importantes; 
• Evitar entrar em águas de enseadas ou baías no 
litoral. Risco de infecção pelo Vibrio vulnificus em 
soluções de continuidade da pele ou mucosas; 
• Evitar o consumo de frutos do mar, crus ou mal-
cozidos; 
• Tomar diariamente 3 xícaras de café, preparado 
em coador (o café inibe a atuação de enzimas que 
auxiliam no processo de degeneração do fígado) - 
(EASL, 2018). 
 
 
 
 
• HIPERTENSÃO PORTAL 
• A hipertensão portal é definida pelo aumento do 
gradiente de pressão portal, ou seja, a diferença de 
pressão entre a veia porta e a veia cava inferior. 
• Cirrose é a causa mais comum de hipertensão 
portal, entretanto, existem outras causas de HP, 
que são denominadas “não cirróticas”. 
• Na cirrose, a hipertensão portal é decorrente do 
aumento da resistência vascular intrahepática ao 
fluxo portal, devido a distorção da arquitetura 
hepática (componente mecânico) e aumento do 
tônus hepático (componente dinâmico). 
• Uma vez instalada, a HP influencia os leitos 
vasculares extra-hepáticos tanto na circulação 
sistêmica como na circulação esplâncnica, levando, 
respectivamente, à formação de vasos colaterais 
(angiogênese ou abertura de vasos previamente 
fechados) e vasodilatação arterial. 
 
 
 
 
 
• Aumento da produção de vasodilatadores como 
óxido nítrico, prostaciclina, glucagon, dentre outros, 
associado à resposta anômala aos vasoconstritores e 
angiogênese decorrentes da HP levam à 
vasodilatação arterial esplâncnica, que por sua vez 
leva à diminuição do volume sanguíneo efetivo e 
hipotensão. 
• Como consequência, há ativação de fatores neuro-
humorais, retenção de sódio e água, hipervolemia e 
aumento do débito cardíaco. 
• Esse processo ajuda a aumentar o fluxo sanguíneo na 
veia porta (“retroalimentação”), agravando a HP. 
• Com o agravamento da mesma, são ativados outros 
mecanismos vasoconstritores como hormônio 
antidiurético, as alterações hemodinâmicas também 
se agravam e outras complicações também se 
desenvolvem como hiponatremia, síndrome 
hepatorrenal, etc. 
 
• ASCITE: 
• Ascite é definida pelo acúmulo anormal de líquido 
na cavidade abdominal. 
• Ascite é a causa mais comum de descompensação na 
cirrose, 5% a 10% dos pacientes com cirrose 
compensada por ano desenvolver essa complicação. 
• A principal teoria da formação de ascite é a 
vasodilatação arterial periférica, levando à retenção 
de sódio e água, devido à ativação do sistema renina 
angiotensina aldosterona (RAA) e sistema nervos 
simpático. 
 
 
 
 
• Além disso, na cirrose há diminuição síntese 
albumina e redução da pressão oncótica vasos 
esplâncnicos, levando à extravasamento do fluido 
para a cavidade peritoneal. 
• Na síndrome de hipertensão portal decorrente de 
cirrose há alteração da permeabilidade intestinal 
(pressão capilar), facilitando o acúmulo de líquido 
na cavidade abdominal. 
• Além disso, a capacidade de reabsorção líquido 
ascítico é um processo autolimitado e na cirrose 
essa capacidade é ultrapassada. 
• A síndrome da resposta inflamatória sistêmica 
(SIRS) desempenha um papel importante na 
formação da ascite e de outras complicações de 
cirrose. 
• O principal mecanismo é a translocação 
bacteriana do lúmen intestinal para os linfonodos 
mesentéricos e outros órgãos e tecidos. 
• Produtos microbianos interagem com receptores e 
promovem a formação e liberação de citocinas pró-
inflamatórias. 
• Consequentemente, há aumento da produção de 
óxido nítrico em decorrência da resposta 
inflamatória, agravando a vasodilatação 
preexistente. 
• Ascite é graduada com base na quantidade de 
líquido na cavidade abdominal: 
o Grau 1 (leve) quando detectável somente por 
exame de imagem; 
o Grau 2 (moderada): distensão abdominal 
simétrica e 
o Grau 3 (tensa): acentuada distensão 
abdominal. 
• Abordagem do paciente cirrótico com ascite: 
• A abordagem do paciente cirrótico com ascite 
baseia-se na história, exame físico e exames 
complementares [Ultrassonografia de abdome; 
avaliação laboratorial (função hepática e renal, 
eletrólitos séricos e urinários e análise do líquido 
ascítico)]. 
• Paracentese: recomenda-se uma paracentese 
diagnóstica em todos os pacientes com ascite de 
início recente graus 2 ou 3, ou naqueles 
 
 
hospitalizados por piora da ascite ou qualquer 
complicação da cirrose. 
• A paracentese é um método rápido; custo-benefício; 
procedimento seguro, simples realizado à beira do 
leito, pode ser diagnóstica e/ou terapêutica (de 
alívio) e fornece subsídios para o diagnóstico 
etiológico da ascite, diagnóstico de infecção e alívio 
do desconforto abdominal. 
• Recomendações de exames para serem solicitados no 
líquido ascítico dos pacientes com cirrose: 
• - indispensáveis: citologia (contagem de neutrófilos) 
e cultura, proteína e albumina; 
• - opcionais: Glicose; amilase; DHL; coloração 
BAAR/cultura para BK; citologia oncótica; 
triglicerídeos, bilirrubinas. 
• O cálculo do gradiente de albumina soro - ascite 
(GASA) pode ser útil quando a causa da ascite não é 
imediatamente evidente, pois GASA ≥ 1,1 g / dl indica 
que a hipertensão portal está envolvida na formação 
de ascite. 
• Manejo do paciente cirrótico com ascite: 
• Esses pacientes têm balanço positivo de sódio, que 
pode ser corrigido reduzindo a ingestão de sódio na 
dieta e aumentando a excreção renal de sódio com 
diuréticos. 
• Restrição de sódio: recomenda-se dieta com 
moderada restrição de sódio (1g/refeição), pois 
maior rigidez na restrição torna-se a alimentação 
não palatável, podendo levar a baixa ingestão oral e 
piora do quadro de desnutrição. 
• Diuréticos: como o hiperaldosteronismo secundário 
desempenha um papel fundamental na retenção 
renal de sódio em pacientes com cirrose, os diuréticos 
anti-mineralocorticóides (espironolactona) 
representam um dos pilares do tratamento da 
ascite. 
• Recomendação: iniciar tratamento com 
espironolactona 100 mg / dia com aumento gradual 
a cada 72 h (em etapas de 100 mg) até um máximo 
de 400 mg / dia. 
 
 
 
 
 
 
• Em pacientes que não respondem a 
antimineralocorticóides, ou em pacientes que 
desenvolvem hipercalemia, pode ser adicionado 
furosemida 40 mg/dia, com aumento gradual, se 
necessário, a um máximo de 160 mg / dia. 
• E os diuréticos devem ser descontinuados se houver 
efeito adverso, como: hiponatremia grave 
(concentração sérica de sódio <125 mmol / L), lesão 
renal aguda (LRA), encefalopatia hepática ou 
cãibras musculares incapacitantes. 
• Paracentese terapêutica: esse é o tratamento de 
escolha para o manejo de pacientes com ascite de 
grau 3. 
• Em pacientes submetidos a paracentese de alívio 
com drenagem de volume maior que 5 litros de 
ascite, deve ser realizada expansão plasmática com 
albumina (6 a 8 g para cada litro drenado de 
ascite). 
 
• PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA (PBE) 
• A PBE é definida como infecção bacteriana do 
líquido ascítico sem qualquer fonte de infecção 
intra-abdominal cirurgicamente tratável. 
• Todos os pacientes com cirrose e ascite estão em 
risco de desenvolvimento de PBE. 
• E essa tem prevalência de 1,5 a 3,5% em pacientes 
ambulatoriais; 10% em pacientes hospitalizados. 
• Aproximadamente 50% dos episódios de SBP estão 
presentes na internação hospitalar. 
• Os sinais e sintomas podem ser: dor abdominal, 
vômitos ou diarreia, íleo ou sinais de inflamação 
sistêmica: hiper ou hipotermia,calafrios, contagem 
de leucócitos alterada. 
• Outra pode se manifestar com outros sinais de 
descompensação da função hepática, 
encefalopatia, choque, insuficiência renal, 
hemorragia gastrointestinal etc. 
• Diagnóstico de PBE por contagem de neutrófilos no 
líquido ascítico: maior ou igual 250 / mm3. 
• A positividade na cultura do líquido ascítico não é 
pré-requisito para o diagnóstico de PBE. 
 
 
• Recomenda-se que o tratatamento da PBE, na 
maioria dos casos, seja feito com antibióticos que 
tenha cobertura para gram negativos da flora 
intestinal, atualmente os mais recomendados são as 
cefalosporina de terceira geração. 
• Recomenda-se profilaxia de hepatorrenal com 
albumina 1.5 g/kg primeiras 6 h do diagnóstico + 1.0 
g/kg no 3° dia; alguns autores recomendam que essa 
profilaxia, em particular, seja para pacientes com 
creatinina > 1mg/dL, ureia > 64 mg/dL ou bilirrubina 
total > 4mg/dL. 
• Após o primeiro episódio de PBE, há grande 
probabilidade de um novo evento infeccioso com 
altas taxas de mortalidade, assim está recomendada 
a profilaxia secundária, de modo geral, enquanto o 
paciente tiver ascite e a medicação mais indicada 
no momento a quinolona norfloxacino. 
 
• LESÃO RENAL AGUDA (LRA) NO PACIENTE 
CIRRÓTICO 
• A lesão renal é uma complicação grave em pacientes 
com cirrose. 
• O termo LRA é amplo e abrange várias etiologias, que 
vão desde lesão renal estrutural até 
comprometimento agudo da função (lesão 
funcional). 
• Definição de LRA: Aumento de creatinina ≥ 0,3 mg / 
dL em 48 horas em comparação com o valor basal 
ou aumento de creatinina ≥50% (conhecido ou 
presumido ter ocorrido nos 7 dias anteriores). 
• Classificação de LRA: 
o Estágio 1: aumento de creatinina ≥0.3mg/dL; ou 
aumento ≥1.5x - 2.0x do valor basal. 
o Estágio 2: aumento de creatinina >2.0x -3.0x do 
valor basal. 
o Estágio 3: aumento de creatinina >3.0x do valor 
basal; ou creatinina ≥4.0mg/dL com aumento 
≥0.3mg/dL; ou quando na LRA há indicação de 
terapia renal substitutiva. 
• Alterações hemodinâmicas na circulação arterial e 
à resposta da ativação dos sistemas vasoativos 
endógenos -> disfunção circulatória e resposta 
inflamatória sistêmica. 
 
 
 
• Manejo da LRA no paciente cirrótico: identificação 
e tratamento de possíveis fatores precipitantes 
(diuréticos, betabloqueadores, diarreia, anti-
inflamatórios ou outras drogas nefrotóxicas). 
• Quando a lesão renal progride apesar do 
tratamento inicial ou quando o LRA é 
diagnosticado em estágios mais avançados 
(estágios 2 ou 3), recomenda-se expansão de volume 
com albumina 1g / kg / dia por 48 horas. 
• Pacientes com SHR devem ser encaminhados para 
avaliação de transplante de fígado. 
 
• ENCEFALOPATIA HEPÁTICA 
• A encefalopatia hepática (EH) é uma disfunção 
cerebral causada por insuficiência hepática e/ou 
shunts portosistêmicos; manifesta-se como um 
amplo espectro de alterações neurológicas ou 
psiquiátricas que variam de alterações subclínicas 
ao coma. 
 
 
 
• Abordagem do paciente com EH: pacientes com 
rebaixamento do nível de consciência, devem ser, 
idealmente, admitidos em Unidade de Terapia 
Intensiva e receber o suporte adequado. 
• Segundo identificar e tratar os possíveis fatores 
desencadeantes (constipação intestinal; infecção; 
hemorragia digestiva; distúrbios hidroeletrolíticos; 
diuréticos; etc.). 
• Terceiro o intuito reduzir a absorção de amônia no 
intestino: dissacarídeos não absorvíveis (lactulose) é 
o tratamento de escolha, para que o paciente 
mantenha 02 a 03 evacuações pastosas ao dia. 
• Aspartato de ornitina pode ser usado como 
tratamento alternativo, principalmente naqueles 
pacientes que não se recuperem com o tratamento 
convencional. 
 
• HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA 
• Hemorragia digestiva alta (HDA) é o segundo evento 
mais comum de descompensação dos pacientes com 
cirrose, sendo a principal etiologia varizes 
gastroesofágicas (VGE), com altas taxas de 
morbimortalidade. 
• As estratégias de manejo dos pacientes cirróticos 
com varizes gastroesofágicas podem ser divididas em 
três categorias: profilaxia primária (medidas para 
evitar o primeiro sangramento), tratamento do 
sangramento agudo e profilaxia secundária 
(medidas para evitar o ressangramento). 
• Profilaxia primária: identificar os pacientes com 
risco de desenvolvimento de VGE. 
• Assim, pacientes com cirrose compensada (CC) sem 
varizes na triagem da endoscopia devem fazer a 
endoscopia repetida a cada 2 anos (com doença de 
base ativa) ou a cada 3 anos (se a lesão hepática 
estiver inativa). 
 
 
• Pacientes com CC com varizes de fino calibre na 
triagem de endoscopia devem fazer endoscopia 
repetida a cada ano (com lesão hepática em 
andamento) ou a cada 2 anos (se a lesão hepática 
estiver inativa). 
• Pacientes com CC sem varizes ou com pequenas 
varizes que desenvolvem descompensação devem 
fazer uma endoscopia logo que o evento ocorra. 
• Os betabloqueadores não seletivos (propranolol, 
nadolol), carvedilol ou ligadura elástica são 
recomendados para a prevenção da primeira VGE 
(profilaxia primária) em pacientes com variedades 
médias ou grandes. 
• Sangramento agudo: 
• Medidas gerais: medidas de ressucitação (Vias 
aéreas; Respiração; Circulação). 
• A reposição volêmica com coloides e / ou cristaloides 
deve ser iniciada imediatamente. 
• Recomenda-se a transfusão restritiva (limiar de 
Hb, 7 g/dL; faixa alvo de 7 a 9 g / dL). 
• Medidas específicas: Início imediato da terapia 
medicamentosa vasoativa (somastotastina ou 
nálago, octreotite; vasopressina ou análogo, 
terlipressina); profilaxia antibiótica; assim que o 
paciente tiver condições clínicas, realizar 
endoscopia digestiva diagnóstica e terapêutica. 
• Para aqueles pacientes com alto risco de 
ressangramento o implante precoce de TIPS 
(transjugular intrahepatic portosystemic shunt) 
deve ser considerado. 
• Profilaxia secundária: a combinação de 
betabloqueadores não seletivos + ligadura elástica 
é o tratamento de primeira linha na prevenção de 
novos sangramentos. 
• O TIPS é a terapia de resgate recomendada em 
pacientes que apresentam hemorragia recorrente, 
apesar da terapia combinada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
• ESTEATOSE HEPÁTICA 
• Clinicamente, manifesta-se por hepatomegalia de 
consistência variável, muitas vezes aumentada, com 
o fígado apresentando bordas rombas e superfície 
regular. 
• Ás vezes, esse aumento de volume do fígado pode ser 
doloroso -> esteato-hepatite. 
• Do ponto de vista laboratorial, os doentes evoluem 
com níveis séricos de aminotransferases (AST, ALT) 
normais ou discretamente elevados, mas podem 
exibir taxas até́ 10 vezes superiores ao normal; sempre 
há́ alterações acentuadas de 
gamaglutamiltransferase (GGT). Não se modificam 
os valores de bilirrubina total e frações da albumina, 
nem a atividade de protrombina. 
• O aspecto ao ultrassom é típico, com fígado de 
textura hiperecoica, grosseira, e atenuação de feixes 
acústicos posteriores. 
• Anatomopatologicamente, revela-se pela presença 
de micro ou macrogotículas de gordura no 
citoplasma. Constitui-se em entidade isolada, ou 
pode ser detectada associada à fibrose perivenular, 
à hepatite ou à cirrose. 
• A esteatose, em geral, é reversível em alguns dias ou 
semanas de abstinência, e instala-se em virtude das 
modificações que acarreta no sistema “redox” dos 
hepatócitos, ocasionadas pela oxidação do etanol e 
acetaldeído. 
 
 
 
• A hepatite alcoólica é uma doença inflamatória 
hepática causada pelo excesso da ingesta de 
bebidas alcoólicas por tempo prolongado. 
• O abuso do álcool é a quinta causa de morte, sendo 
responsável por até 85.000 mortes anualmente. 
Dessas mortes, 20.000 são atribuídas à cirrose 
terminal. 
• Cerca de 90-100% dos alcoólicos desenvolvem 
doença gordurosa e, destes, 10-35% 
desenvolvem hepatite alcoólica, enquanto somente 
8-20% dos alcoólicos crônicos tem cirrose. 
• Esteatose, hepatite alcoólica e fibrose podem se 
desenvolver independentementee não se 
configuram necessariamente como uma sequência 
de alterações. 
• A maior parte dos pacientes com quadro de 
hepatite alcoólica aguda tem entre 40 e 50 anos e 
são do sexo masculino, PORÉM SÃO AS MULHERES 
QUE TEM MAIS CHANCE DE TER A DOENÇA. 
HEPATITE ALCOÓLICA: PRINCIPAIS 
CARACTERÍSTICAS 
FATORES DE RISCO E POPULAÇÕES MAIS 
AFETADAS PELA HEPATITE ALCOÓLICA 
• A hepatite alcoólica é uma doença hepática que 
pode afetar principalmente pessoas que consomem 
álcool. FR: 
• Gênero feminino; 
• Duração do consumo, especialmente o tempo de 
exposição ao álcool de forma abusiva; 
• Quantidade do consumo; 
• Genética bem como suscetibilidade individual para 
o álcool. 
• Ainda, devido a esse tempo de exposição 
prolongado, a doença geralmente afeta pessoas 
com mais de 40 anos, devido à longa duração do 
consumo excessivo de álcool. 
FISIOPATOLOGIA DA HEPATITE ALCOÓLICA 
• A hepatopatia alcoólica é provocada por uso abusivo 
e prolongado de etanol, sem necessariamente estar 
ligada a dependência ao etanol, mas com 
outros fatores 
predisponentes, genéticos e ambientais, como o vírus 
da hepatite B e C, que possui prevalência de 30% 
nessa população. 
• Por motivos que devem estar relacionados com o 
metabolismo gástrico do etanol, como a menor 
concentração de ÁLCOOL-DESIDROGENASE e 
diferenças na composição corporal, as mulheres são 
mais suscetíveis a lesão hepática. 
• A ingestão em curto prazo de até 80 g/dia em 
homens (5-6 cervejas ou ± 200 mL de destilado com 
40% de álcool) e 40g/dia em mulheres, geralmente 
produz alterações hepáticas brandas reversíveis, 
como a esteatose alcoólica. 
• A ingestão crônica de 40-80 g/dia, até mesmo 
valores mais baixos para mulheres, é considerada um 
fator de risco para lesão grave. No entanto, nenhum 
limite superior é seguro no consumo de álcool, devido 
aos fatores genéticos e ambientais de cada 
indivíduo. 
EFEITO HEPATOTÓXICO DO ÁLCOOL: 
• O álcool afeta diretamente a organização 
do citoesqueleto, a função mitocondrial e a fluidez 
de membrana. 
• O acetaldeído, principal metabólito do etanol, induz 
a peroxidação lipídica e a formação de conjugados 
acetaldeído-proteína, afetando a função 
citoesquelética e de membrana. 
• Radicais livres são gerados durante a oxidação do 
etanol, reagindo e danificando as membranas e 
proteínas. 
• Inflamação mediada por citocinas e dano celular 
são a principal característica da hepatite alcoólica 
e da doença hepática alcoólica de forma geral, 
sendo TNF o principal efetor da lesão. 
• O excesso de etanol absorvido pela circulação porta 
é metabolizado predominantemente na região 
centrolobular do lóbulo hepático, local onde existe a 
↑ concentração da enzima ÁLCOOL-
DESIDROGENASE. 
3. Hepatite de Doença Alcóolica (HDA) 
 
• Polimorfonucleares (neutrófilos) encontram-se nas 
vizinhanças das células necróticas e se relacionam 
com os corpúsculos de Mallory. 
• Ocorre uma infiltração linfocítica na hepatite 
alcoólica, a população celular sendo constituída 
mais por linfócitos T supressores (citotóxicos) de que 
por linfócitos auxiliadores, o inverso observando-se 
na fase cirrótica. 
• Sua distribuição intra-hepática é variável, 
encontrando-se ao nível da placa limitante, no 
interior do parênquima, em contato direto com 
membranas plasmáticas, ou no próprio seio dos 
hepatócitos. 
• Participam da agressão hepatocitária, junta- mente 
com anticorpos circulantes e células killer (K). 
• São estimuladas a produção de fibroblastos e a 
síntese de colágeno. 
• Corpúsculos de Mallory, por sua vez, são inclusões 
intrcelulares, perinucleares e eosinofílicas. 
• Há uma divisão desses corpúsculos em tipo 1, quando 
constituídos de filamentos paralelos, tipo 2, se 
formados por fibrilas orientadas, e tipo 3, 
representado por material granular e fibrilas 
dispersas. 
• Formam-se a partir das agressões exercidas pelo 
etanol e seus metabólitos sobre filamentos 
intermediários do citoesqueleto hepatocitário. 
• Acumulam-se nessas células como resultado de uma 
ação antimicrotubulina. 
• Embora o seu encontro não seja essencial para o 
diagnóstico, a presença desses corpúsculos no fígado, 
em maior intensidade, ocorre nas formas mais 
graves de hepatite alcoólica. 
• Importante frisar que eles estão também presentes 
em uma série de outras doenças, tais como doenças 
de Weber-Christian e de Wilson, cirrose biliar 
primária, cirrose da criança indiana e por obesi- 
dade mórbida, carcinoma hepatocelular, e em 
pacientes que usam drogas, como griseofulvina e 
amiodarona. 
• O oxigênio acaba sendo intensamente consumido, 
gerando hipóxia centrolobular, local mais afetado e 
visualizado nas biópsias hepáticas. 
• Diferente da cirrose, a hepatite alcoólica pode 
ocorrer logo depois de semanas ou meses de consumo 
excessivo. 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• O início é tipicamente agudo com sintomas e as 
alterações laboratoriais que podem variar de 
mínimos a graves. A maioria dos 
pacientes apresenta: 
• Mal-estar, febre e icterícia 
• Anorexia e perda de peso 
• Desconforto abdominal superior e 
hepatomegalia dolorosa à palpação e 
febre. 
• Ascite e hemorragia digestiva por rotura de varizes 
esofagogástricas complicam até 30% dos casos de 
hepatite alcoólica aguda, mesmo na ausência de 
cirrose pré-estabelecida. Isso acontece devido à 
hipertensão portal decorrente do edema 
hepatocelular difuso. 
 
 
 
• Casos graves de hepatite alcoólica aguda são mais 
propensos a desenvolver infecções bacterianas e 
a falência hepática fulminante, inclusive como 
primeira manifestação da doença. 
• Cada surto de hepatite apresenta cerca de 10-20% 
de risco de morte. Com surtos repetitivos, 
a cirrose aparece em cerca de 1/3 dos 
pacientes dentro de poucos anos e pode estar 
também superposta por cirrose. 
CLASSIFICAÇÃO DE MADDREY E ESCORES 
PROGNÓSTICOS DA HEPATITE ALCOÓLICA 
• A CLASSIFICAÇÃO OU ÍNDICE DE MADDREY é 
uma fórmula matemática usada para avaliar a 
gravidade da hepatite alcoólica. Ela é calculada 
com base nos níveis séricos de bilirrubina e na 
contagem de plaquetas. 
DF = 4,6 x (nível sérico de bilirrubina [mg/dL]) + 
PLAQUETAS (x 10^9/L) 
• Um valor de DF maior indica maior gravidade da 
hepatite alcoólica -> DF ≥ 32 indica um risco 
significativo de mortalidade e é frequentemente 
usado para decidir sobre a necessidade de 
tratamento com corticosteroides. 
• PROGNÓSTICO -> MODELO DE MADDREY (MELD – 
MODEL FOR END-STAGE LIVER DISEASE) (já 
citado). 
• Outro exemplo de escore é o Alcoholic Hepatitis 
Bilirubin-INR-Creatinine (ABIC), que prevê a 
resposta ao tratamento e sobrevida do paciente. 
DIAGNÓSTICO DA HEPATITE ALCOÓLICA 
• Parte dos casos podem ser assintomáticos e 
diagnosticados apenas pelos achados laboratoriais 
típicos: 
• Hiperbilirrubinemia; 
• Fosfatase alcalina elevada (< 3x do valor 
máximo); 
• Leucocitose neutrofílica; 
• AST e a ALT séricas elevadas, mas abaixo 
de 500 U/mL; 
o AST/ALT > 2 
 
 
• A biópsia hepática não é necessária quando a 
história e o exame físico, em associação com os 
achados laboratoriais, permitem o 
diagnóstico. Sendo indicada apenas se: 
• Dúvida diagnóstica; 
• Necessidade de descartar a coexistência de 
outros processos patológicos, como a cirrose e a 
hepatite C e B. 
• Definir prognóstico. 
• A ultrassonografia pode ser útil para o diagnóstico 
diferencial com icterícia obstrutiva. 
TRATAMENTO DA HEPATITE ALCOÓLICA 
• A abstinência alcoólica é obrigatória para esses 
pacientes. Ela melhora o prognóstico, diminui as 
lesões hepáticas, a pressão portal, a progressão para 
a cirrose e mortalidade. 
• Ainda, é frequente a desnutrição calórico-proteica 
em alcoólicos, deficiências em vitaminas e minerais, 
como as vitaminas A e D, tiamina, folatos, piridoxina 
e zinco. 
MEDIDAS ESPECIAIS 
• Para os pacientes com encefalopatia e/ou um Índice 
de Função Discriminante de Maddrey, ≥ 32: 
• Corticosteroides: inibem a produção de 
citocinas, reduzem a quimiotaxia de leucócitos, 
suprimem a produçãode ductos de acetaldeído, 
diminuem a ativação de células estreladas, 
aumentam a produção de colagenase, 
estimulam a ingestão calórica e a síntese de 
albumina. 
o Prednisolona, VO, 40 mg/dia durante 4 
semanas. Reduzindo a dose durante 2 
semanas até a retirada total. 
o CI: pentoxifilina 400 mg, VO, 3x/dia 
durante 4 semanas (inibe seletivamente 
fosfodiesterases e reduz a produção de 
citocinas) 
https://www.sanarmed.com/resumo-completo-sobre-cirrose-ligas
4. Carcinoma Hepatocelular 
 
TRANSPLANTE HEPÁTICO 
• Todos os pacientes com doença hepática alcoólica 
são candidatos se estão em fase avançada e que 
possuem MELD ≥ 11. 
• No entanto, é necessário um período de abstenção 
alcoólica mínimo de 6 meses antes do transplante, 
o que é um problema para este grupo de pacientes 
que apresentam surto com o uso recente de álcool. 
• A recuperação após o transplante hepático pode 
levar algumas semanas. Os pacientes precisarão 
tomar medicamentos imunossupressores 
(antirrejeição) pelo resto de suas vidas para evitar 
que o sistema imunológico rejeite o órgão 
transplantado. 
TERAPIA PALIATIVA 
• Possuem indicação aqueles pacientes que 
são refratários ao tratamento medicamentoso e 
ao transplante hepático, com falência de múltiplos 
órgãos (≥ 4). 
• Pacientes com hepatite alcoólica podem 
apresentar dor abdominal e desconforto. A 
administração de analgésicos e outras medidas 
para o alívio da dor é fundamental. 
• Ainda, devido à complicações como ascite, a 
realização de uma parecentese, aliviando a pressão 
abdominal, colabora muito para o conforto do 
paciente. 
 
• PROGNÓSTICO: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• O carcinoma hepatocelular (CHC) instala-se como 
consequência de ampla variedade de alterações 
genéticas, envolvendo fatores de crescimento e seus 
receptores, perda de oncogenes supressores tumorais 
p16 e p53 e de fatores que controlam interação da 
matriz extracelular e angiogênese. 
• Tais modificações contribuem para um processo de 
múltiplos estágios que estimulam a oncogênese, 
gerando a formação de um tumor hipervascular 
nutrido pela artéria hepática. 
• Predomina entre homens na proporção de 4:1 em 
áreas de baixa e de 9:1 naquelas de elevada 
incidência, tendência evolutiva mais 
frequentemente observada naqueles pacientes com 
polimorfismo genético do citocromo P450 2 e 1. 
• Nesse processo, encontram-se envolvidos as 
citocinas pró- inflamatórias, tais como interleucina 
1, fator α de necrose tumoral e interferona γ, 
mediadores solúveis, que também interferem no 
estresse oxidativo, geração de radicais livres de O2 e 
de malonaldeído, além da secreção de proteína 1 a 
partir de monócitos (MCP-1, ou monocyte 
chemoattractant protein-1). 
• Uma síntese desses mecanismos que levam a que o 
álcool atue como cocarcinogênico, iniciador, 
promotor e responsável pela progressão maligna 
entre etilistas crônicos. 
 
• Nesses, as lesões pré-malignas expressam-se por 
modificações genômicas focais, mais frequentes 
quando presentes corpúsculos de Mallory e 
modificações das células ovais originárias nos 
espaços portais após longa exposição ao etanol. 
• Indefinição ainda ocorre com relação às mutações 
observadas no gene p53 nos nódulos regenerativos 
desses pacientes, sabendo-se que são mais comuns 
naqueles com cirrose causada pelas infecções dos 
vírus das hepatites B ou C, potencialmente 
responsável pelas lesões neoplásicas que vêm a 
apresentar mais tardiamente. 
• No caso do Vírus da Hepatite B, ocorre a produção 
da proteína AgHbx, a qual participa assim da 
hepatocarcinogênese, evolução que é mais 
frequentemente observada entre fumantes 
crônicos. 
• Também tem sido observada, entre alcoólatras, 
uma elevada prevalência do anticorpo antivírus da 
hepatite C, existindo, nesses pacientes, uma clara 
correlação entre os desenvolvimentos de cirrose e 
CHC, e ingestão e consumo diário de etanol. 
• Essa evolução é provavelmente relacionada com a 
ação mutagênica induzida pela proteína core que 
se encontra presente no genoma desse agente viral. 
 
 
• HEMOCROMATOSE: distúrbio multigênico 
relacionado ao metabolismo do ferro, muito 
comum na população branca, com uma prevalência 
de 1:200 a 1:500 indivíduos. 
• O distúrbio caracteriza-se por uma sobrecarga 
sistêmica de ferro causada devido ao aumento 
inapropriado da absorção deste pelo intestino. 
• É caracterizada por acúmulo progressivo de ferro, 
que provoca geralmente dano estrutural e prejuízo 
funcional em articulações, pele, coração, diversas 
glândulas e vários órgãos parenquimatosos, como 
fígado e pâncreas. 
• Resultando em desenvolvimento de 
hiperpigmentação da pele, insuficiência 
suprarrenal, hipotireoidismo, hipoparatireoidismo, 
artrose, intolerância à lactose, diabetes melito, 
perda de pelos corporais, pan-hipopituitarismo e 
hepatomegalia (com evolução para fibrose, cirrose 
e hepatocarcinoma), atrofia testicular, 
 
 
amenorreia, cromoníquia, artralgia, perda da 
libido e insuficiência cardíaca. 
 
• O HIPERESTROGENISMO é responsável pelas 
alterações vasculares cutâneas, como as 
telangiectasias (tipo aranhas vasculares, 
encontradas no pescoço, na porção superior do 
tronco e dos membros superiores; como também pelo 
aumento das parótidas e do eritema palmar devido 
a uma vasodilatação cutânea, principalmente nas 
regiões tenar e hipotenar, podendo ocorrer também 
na região plantar ou mesmo na face (pletora 
facial). 
 
• O HIPOGONADISMO é causado pelo aumento da 
formação periférica de estrogênio, gerado por 
depuração hepática diminuída do precursor de 
androstenediona. 
• Geralmente, independe da etiologia da cirrose, 
embora seja mais frequente na etiologia alcoólica 
(resulta também do dano gonadal secundário ao 
álcool), podendo decorrer também da sobrecarga 
de ferro quando a etiologia da cirrose é a 
hemocromatose, da deficiência de zinco asso ciada 
à cirrose, do mau estado metabólico induzido pela 
falência hepática, medicamentosa ou pela presença 
de outras doenças. 
• O hipoandrogenismo é responsável pela queda da 
libido, atrofia testicular, impotência masculina, 
atrofia dos interósseos, rarefação dos pelos 
(distribuição feminilizada) e ginecomastia. 
 
HIPERESTROGENISMO 
Telangiectasia, eritema palmar, pletora 
facial, aumento das parótidas. 
 
HIPOANDROGENISMO 
Queda da libido, atrofia testicular, 
impotência masculina, atrofia dos interósseos, 
rarefação dos pelos (distribuição feminilizada), 
hipergenesia mamária. 
• A circulação porta tipo cabeça de medusa visível 
na região periumbilical é encontrada com 
facilidade no exame físico de pacientes com cirrose 
junto aos outros achados de hipertensão porta, 
como a ascite. 
 
 
5. Alterações Dermatológicas 
6. ICTERÍCIA - Metabolismo da Bilirrubina 
 
 
• O prurido é o sintoma da pele de incidência mais 
frequente na doença hepática, podendo preceder 
a icterícia de qualquer causa. 
• Ele é mais proeminente na cirrose biliar primária, 
na colangite esclerosante ou em qualquer outra 
causa de obstrução do trato biliar ou de doenças 
que causem colestase. 
• Os sintomas são mais intensos no período 
noturno, em regiões acrais e em locais que ficam em 
contato com as roupas. 
• A alteração de cor da pele mais comum é a da 
icterícia, que é primeiramente visível na esclera e 
no palato mole antes de se tornar generalizada, e 
ocorre devido à hiperbilirrubinemia. 
• A concentração elevada de bilirrubina no sangue 
pode acontecer quando uma inflamação ou outras 
alterações dos hepatócitos impedem a sua excreção 
para a bile ou devido à obstrução dos ductos 
biliares extra-hepáticos por cálculo biliar ou 
tumor. 
• Menos comumente, pode ocorrer devido aos 
elevados níveis de bilirrubina em decorrência da 
destruição de grandes quantidades de eritrócitos. 
• As alterações nas unhas, secundárias à doença 
hepática, são inúmeras. O baqueteamento digital 
talvez seja a mais comum dessas alterações. 
• Contudo, as unhas de Terry (parte proximal da 
unha brancae distal rósea) representam uma 
alteração bastante singular. 
• A lúnula pode estar azulada na degeneração 
hepatolenticular do fígado (doença de Wilson). 
• A púrpura é uma mancha causada devido ao 
pigmento hemático por hemorragia dos vasos da 
derme e/ou da hipoderme, cujas hemácias 
extravasadas são fagocitadas pelos macrófagos, 
que transformam o pigmento hemoglobínico em 
hemossiderina, resultando em coloração castanho-
amarelada e dividindo-se em petéquias (lesão 
puntiforme), víbice (formato linear) e equimose 
(lesões maiores em lençol). 
• Todas elas são caracterizadas por não 
desaparecer à digitopressão, ao contrário da 
telangiectasia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• A bilirrubina, principal componente dos pigmentos 
biliares, é o produto do catabolismo da 
hemoglobina e outras hemoproteínas, após a 
destruição normal ou patológica das hemácias. 
• Quando os eritrócitos chegam ao fim dos seus 120 
dias e se tornam muito frágeis para permanecerem 
na circulação sanguínea, suas membranas se 
rompem e a hemoglobina liberada é fagocitada por 
macrófagos teciduais ou sistema reticulo endotelial 
(S.R.E.) em todo organismo. 
• A hemoglobina é inicialmente desdobrada em 
globina e heme, e o anel heme é aberto, produzindo 
ferro livre, que é transportado pela transferrina e 
uma cadeia linear de quatro núcleos pirrólicos, que 
constitui o substrato a partir do qual será formada, 
a bilirrubina (heme). 
• A primeira substância formada é a biliverdina, que 
é rapidamente reduzida à bilirrubina livre, que é 
liberada gradualmente no plasma pelos 
macrófagos. 
• A bilirrubina livre combina-se imediatamente com 
a albumina plasmática e, nesta combinação, é 
transportada para o sangue e líquidos intersticiais. 
• Mesmo quando ligado à proteína plasmática, esta 
bilirrubina é ainda denominada bilirrubina livre. 
• Dentro de poucas horas, a bilirrubina livre é 
absorvida através da membrana celular hepática e 
ao passar para o interior das células hepáticas, é 
liberada da albumina plasmática e, pouco depois, 
cerca de 80%, são conjugados com ácido glicurônico 
para formar glicuronídeo de bilirrubina, enquanto 
cerca de 10% são conjugados com sulfato, formando 
sulfato de bilirrubina, e os 10% restantes, são 
conjugados com numerosas outras substancias e 
desta forma são excretadas dos hepatócitos por um 
processo de transporte ativo nos canalículos, 
biliares e em seguida, no intestino. 
• Se no intestino a bilirrubina voltar a ficar livre, 
sofre uma redução por enzimas da flora bacteriana, 
tornando-se estercobilinogênio. 
 
 
 
 
• Este é oxidado, convertendo-se a estercobilina, que 
da cor às fezes, por ser muito solúvel em água, uma 
parte do estercobilinogênio é reabsorvido e 
eliminado na urina. 
• Somente a forma conjugada de bilirrubina, que é 
solúvel em água, é eliminada pelo fígado e rins. 
• Como consequência tem várias ocorrências 
fisiopatológicas de considerável importância 
clínica: na insuficiência de glicuroniltransferase 
ocorre hiperbilirrubinemia porque a bilirrubina 
indireta não se transforma em direta; icterícia por 
hiper-hemólise não há eliminação urinária de 
bilirrubina (urina clara) porque nesses casos, o 
pigmento retido no sangue é de tipo indireto; nas 
icterícias causadas por lesão hepatocelular ou 
hepatocanalicular, bem como na obstrução biliar 
externa, está presente a eliminação urinaria de 
bilirrubina (urina escura), já que o pigmento retido 
é do tipo direto. 
 
 
 
 
 
• ICTERÍCIA 
• Coloração amarelada dos tecidos, incluindo a 
amarelidão da pele e dos tecidos profundos. 
• Em geral, a icterícia é causada por grandes 
quantidades de bilirrubina nos líquidos 
extracelulares, na forma de bilirrubina livre ou 
conjugada. 
• A concentração plasmática de bilirrubina, que se 
encontra quase que totalmente na forma livre, é 
em média 0,5 mg/dL de plasma. 
• Em certas condições anormais, esta concentração 
pode aumentar e atingir 40,0 mg/dL, e grande 
parte pode ser transformada na forma 
conjugada. 
• A pele começa a mostrar-se ictérica quando a 
concentração aumenta para cerca de três vezes o 
valor normal, isto é, quando ultrapassa 1,5 mg/dL. 
 
 
• Há quatro tipos de icterícia: hemolítica, 
parenquimatosa, obstrutiva e neonatal. 
 Icterícia hemolítica: neste tipo, a função 
excretora do fígado não é afetada, mas os 
eritrócitos sofrem hemólise rápida e as células 
hepáticas simplesmente não podem excretar a 
bilirrubina com a mesma velocidade em que é 
formada. 
• Desta forma, a concentração plasmática de 
bilirrubina livre aumenta e atinge valores bem 
acima do normal. 
• De forma semelhante, a velocidade de formação do 
urobilinogênio no intestino aumenta 
acentuadamente e grande parte é absorvida no 
sangue, e posteriormente, excretada na urina. 
• As fezes e urina mostram-se escuras. 
 
 Icterícia obstrutiva: é causada por 
obstrução dos ductos biliares (ocorre mais 
facilmente por cálculos biliares e câncer 
obstruindo o colédoco) ou por lesão das células 
hepáticas (hepatite). 
• A velocidade de formação da bilirrubina é normal, 
porém a bilirrubina não pode passar do sangue 
para o intestino para ser convertida em 
urobilinogênio. 
• Em geral, a bilirrubina livre continua penetrando 
nas células hepáticas e sofre conjugação de modo 
habitual. 
• A bilirrubina conjugada retorna ao sangue, 
provavelmente devido à ruptura dos canalículos 
biliares congestionados, desaguando a bile 
diretamente na linfa que deixa o fígado. 
• Por conseguinte, a maior parte da bilirrubina no 
plasma é mais do tipo conjugado do que tipo livre. 
• As fezes apresentam-se brancas devido à falta de 
estercobilina e há presença de bilirrubina na urina. 
 
 Icterícia parenquimatosa: resultam da 
lesão do hepatócito sejam por vírus, drogas, 
podendo ser toxicas ou autoimunes. 
• Apresentam o aumento da bilirrubina direta e nas 
formas mais graves podem apresentar colúria e 
acolia fecal. 
 
 
 Icterícia neonatal: a bilirrubina formada 
pelo feto pode cruzar a placenta para dentro da 
mãe e ser excretada para o fígado desta, mas, 
imediatamente após o nascimento, o único meio de 
livrar o recém-nascido da bilirrubina é através de 
seu próprio fígado, que, durante a primeira semana 
de vida funciona de modo deficiente e é incapaz de 
conjugar quantidades significativas de bilirrubina 
com ácido glicurônico para a excreção da bile. 
• Consequentemente, a concentração plasmática de 
bilirrubina sobe de um valor normal de menos 1,0 
mg/dL a uma media de 5,0 mg/dL durante os 
primeiros três dias de vida e, depois gradativamente 
volta ao normal à medida que o fígado se torna 
funcional. 
• Esta condição é chamada de hiperbilirrubinemia 
fisiológica da pele da criança e escleras dos olhos. 
• Quando há aumento de bilirrubina livre acima de 
20,0 mg/dL passa haver risco de acúmulo desta nos 
núcleos da base (S.N.C.), levando a lesões irreversíveis 
ao recém-nascido -> kernicterus. 
 
• PRINCIPAIS CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA: 
 
 Indireta: Hemólise: defeito na membrana 
dos eritrócitos, defeito metabólico dos eritrócitos, 
hemoglobinopatias, doença autoimune, 
fragmentação eritrocitária. Icterícia pré-hepática. 
-Hereditária: Síndrome de Gilbert, dentre outras. 
Redução no transporte: hipoxia, drogas. Metabólica: 
hipoglicemia, hipotireoidismo. 
 
•  Direta não colestática: 
-Metabólico: Dubbin-Johnson (reduzida excreção 
biliar). 
-Icterícia pós-hepática. Há o aumento da fosfatase 
alcalina. 
 
•  Colestases intra e extra-hepáticas: Hepatites, 
cirrose, drogas, álcool, linfoma, colangiocarcinoma, 
coledocolitíase, ascaridíase. Na intra-hepatica 
ocorre aumento da bilirrubina direta, da alanino 
aminotransferase e da aspartato aminotransferase.