SP 3.3 - Hepatopatia crônica

Prévia do material em texto

Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 
Página | 1 
 
Hepatopatia crônica 
SP 3.3 – EXCESSO... 
 1) COMPREENDER A HEPATOPATIA CRÔNICA 
(ALCOÓLICA) E AS COMPLICAÇÕES; 
A doença hepática crônica (DHC) ocorre quando o 
fígado é exposto a diversas formas de lesão, que 
persistem por no mínimo 6 meses. 
As causas mais comuns de hepatopatia crônica, em 
ordem geral de frequência, são hepatite C crônica, 
doença hepática alcoólica, esteato-hepatite não 
alcoólica, hepatite B crônica, hepatite autoimune, 
colangite esclerosante, colangite biliar primária, 
hemocromatose e doença de Wilson. O vírus da 
hepatite E é uma causa rara de hepatite crônica e esses 
casos são observados principalmente em indivíduos 
imunossuprimidos ou imunodeficientes. 
Os achados típicos do exame físico na doença 
hepática são icterícia, hepatomegalia, 
hipersensibilidade hepática, esplenomegalia, angiomas 
aracneiformes, eritema palmar e escoriações da pele. 
Os sinais de doença em fase avançada incluem atrofia 
muscular, ascite, edema, veias abdominais dilatadas, 
hálito hepático, asterixe, confusão mental, estupor e 
coma. Nos homens com cirrose, particularmente 
quando está relacionada com o uso de álcool, podem 
ser observados sinais de hiperestrogenemia como 
ginecomastia, atrofia testicular e perda do padrão 
masculino de distribuição dos pelos. 
Ocorrem angiomas aracneiformes e eritema palmar 
nas doenças hepáticas agudas e crônicas; essas 
manifestações clínicas podem ser particularmente 
proeminentes nos pacientes cirróticos, mas podem 
surgir em indivíduos normais e, com frequência, são 
observadas durante a gravidez. Os angiomas 
aracneiformes consistem em arteríolas superficiais e 
tortuosas que – diferentemente das telangiectasias 
simples – costumam encher-se a partir do centro para 
a periferia. Os angiomas aracneiformes ocorrem 
apenas nos braços, na face e na parte superior do 
tronco; podem ser pulsáteis e a sua detecção pode ser 
difícil nos indivíduos de pele escura. 
Hepatomegalia não é um sinal muito confiável de 
doença hepática, devido à variabilidade no tamanho e 
formato do fígado, bem como às dificuldades físicas 
para avaliar o tamanho do fígado por percussão e 
palpação. Hepatomegalia volumosa é típica de cirrose, 
síndrome de obstrução sinusoidal, doenças infiltrativas 
(p. ex., amiloidose, cânceres primários ou metastáticos 
do fígado) e hepatite alcoólica. A avaliação cuidadosa 
da borda do fígado também pode demonstrar 
consistência firme incomum, irregularidade da 
superfície ou nódulos óbvios. Talvez, o achado físico 
mais confiável no exame do fígado seja a sensibilidade 
hepática. O desconforto com o toque ou pressão 
aplicada ao fígado deve ser cuidadosamente 
pesquisado e comparado com a percussão dos 
quadrantes superiores direito e esquerdo. 
A graduação refere-se a uma avaliação da gravidade 
ou atividade da doença hepática, seja aguda ou crônica; 
ativa ou inativa; e leve, moderada ou grave. A biópsia 
de fígado é o meio mais preciso para determinar a 
gravidade, sobretudo na doença hepática crônica. 
Hepatite crônica 
O termo “hepatite crônica” engloba um conjunto de 
distúrbios hepáticos com causas e gravidade variáveis, 
nos quais a inflamação e a necrose do fígado persistem 
por 6 meses, no mínimo. As formas mais leves não são 
progressivas ou progridem apenas lentamente, 
enquanto as formas mais graves podem estar 
associadas com fibrose e reorganização da arquitetura 
do fígado que, nos casos avançados, acabam 
resultando em cirrose. 
Várias categorias de hepatite crônica foram 
reconhecidas. Estas incluem a hepatite viral crônica, a 
hepatite crônica induzida por fármacos e a hepatite 
crônica autoimune. 
Em muitos casos, as manifestações clínicas e 
laboratoriais não são suficientes para permitir sua 
inclusão em uma dessas três categorias; admite-se, 
também, que esses casos “idiopáticos” sejam de 
hepatite crônica autoimune. 
Por fim, as manifestações clínicas e laboratoriais de 
hepatite crônica são algumas vezes observadas em 
pacientes com distúrbios hereditários/metabólicos 
como doença de Wilson (sobrecarga de cobre), 
deficiência de α1-antitripsina e doença hepática 
gordurosa não alcoólica e, ocasionalmente, até mesmo 
pacientes com doença hepática alcoólica. Embora 
todos os tipos de hepatite crônica compartilhem certas 
características clínicas, laboratoriais e histopatológicas, 
a hepatite viral crônica e a hepatite crônica autoimune 
são diferentes o bastante e justificam sua descrição 
separadamente. 
Todas as formas de hepatite crônica têm em comum 
características histopatológicas baseadas na localização 
e extensão da lesão hepática. Isso varia desde formas 
mais leves até formas mais graves. A classificação da 
hepatite crônica baseia-se nos seguintes elementos: 
(1) sua causa; (2) sua atividade histológica, ou grau; e 
(3) seu nível de progressão baseada na gravidade da 
fibrose, ou estágio. Desse modo, isoladamente, as 
manifestações clínicas ou histológicas – estas últimas 
requerem biópsia hepática ou marcadores não 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 
Página | 2 
 
invasivos de fibrose – não são suficientes isoladamente 
para caracterizar e diferenciar os diversos tipos de 
hepatite crônica. 
Classificação com base na causa 
As manifestações clínicas e sorológicas permitem 
estabelecer o diagnóstico de hepatite viral crônica, 
causada pelos vírus das hepatites B, B mais D ou C; 
hepatite autoimune, incluindo várias subcategorias (I e 
II) com base na diferenciação sorológica; hepatite 
crônica induzida por fármacos; e uma categoria com 
causa desconhecida, ou hepatite crônica criptogênica. 
 
Classificação com base no grau 
O grau da hepatite – uma evidência histológica da 
atividade necroinflamatória – baseia-se no exame da 
biópsia hepática. Uma avaliação das características 
histológicas mais importantes inclui o grau de necrose 
periportal e a violação da placa limitante dos 
hepatócitos periportais pelas células inflamatórias 
(denominada necrose em saca-bocado ou hepatite da 
interface); o grau de necrose confluente que conecta 
ou forma pontes entre as estruturas vasculares – entre 
um espaço portal e outro ou, ainda mais importante, 
pontes entre um trato portal e uma veia central –, a 
denominada necrose coalescente; o grau de 
degeneração dos hepatócitos e necrose focal dentro do 
lóbulo; e o grau de inflamação portal. 
Foram elaborados vários sistemas de pontuação que 
levam em conta essas características histológicas, dos 
quais os mais populares são o índice de atividade 
histológica (IAH), usado comumente nos Estados 
Unidos, e o escore METAVIR, empregado na Europa. 
Com base na presença e no grau desses elementos de 
atividade histológica, a hepatite crônica pode ser 
classificada como leve, moderada ou grave. 
Classificação com base no estágio 
O estágio da hepatite crônica, que reflete o nível de 
progressão da doença, baseia-se no grau de fibrose 
hepática. Quando a fibrose é tão extensiva a ponto de 
os septos fibrosos circundarem os nódulos 
parenquimatosos e alterarem a arquitetura normal do 
lóbulo hepático, a lesão histológica é definida como 
cirrose. O estadiamento baseia-se no grau de fibrose 
determinada com base em uma escala numérica de 0-
6 (IAH) ou de 0 a 4 (METAVIR). 
 
Hepatite viral crônica 
As duas formas de hepatite viral transmitidas por via 
entérica (hepatites A e E) são autolimitadas e não 
causam hepatite crônica (não obstante alguns raros 
relatos nos quais a hepatite A aguda funcionou como 
desencadeante do início da hepatite autoimune em 
pacientes geneticamente suscetíveis, ou nos quais a 
hepatite E pode causar doença hepática crônica em 
hospedeiros imunossuprimidos, p. ex., depois de 
transplante de fígado). Em contrapartida, todo o 
espectro clinicopatológico da hepatite crônica é 
observado nos pacientes com hepatitesB e C virais 
crônicas, assim como nos portadores de hepatite D 
crônica sobreposta à hepatite B crônica. 
Hepatite B crônica 
A probabilidade de cronicidade depois da hepatite B 
aguda varia em função da idade. A contaminação por 
ocasião do nascimento está associada à infecção aguda 
clinicamente silenciosa, porém a uma probabilidade de 
90% de infecção crônica, enquanto a infecção no início 
da vida adulta de indivíduos imunocompetentes está 
associada à hepatite aguda clinicamente evidente, mas 
a um risco de cronicidade de apenas cerca de 1%. 
Entretanto, a maioria dos casos de hepatite B crônica 
dos adultos ocorre em pacientes que nunca tiveram um 
episódio reconhecido de hepatite viral aguda 
clinicamente aparente. O grau de lesão hepática dos 
pacientes com hepatite B crônica é variável, oscilando 
de nenhum acometimento nos portadores inativos até 
um grau leve a moderado a grave. Entre os adultos com 
hepatite B crônica, as características histológicas têm 
importância prognóstica. 
Mais importante que apenas a histologia dos 
pacientes com hepatite B crônica é o grau de replicação 
do vírus da hepatite B (HBV). A infecção crônica pelo 
HBV pode ocorrer com ou sem antígeno e da hepatite 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 
Página | 3 
 
B (HBeAg) no soro e, em geral, para os indivíduos com 
hepatite B crônica HBeAg-reativos e HBeAg-negativos, 
o nível do DNA viral correlaciona-se com o grau da lesão 
hepática e o risco de progressão. 
O espectro das manifestações clínicas da hepatite B 
crônica é amplo, variando de infecção assintomática 
até doença debilitante ou mesmo insuficiência 
hepática fatal em estágio terminal. 
Fadiga é um sintoma comum, e icterícia persistente 
ou intermitente também é uma característica comum 
nos casos graves ou avançados. A piora intermitente da 
icterícia e a recidiva de mal-estar e anorexia, assim 
como piora da fadiga, são elementos reminiscentes da 
hepatite aguda; essas exacerbações podem ocorrer 
espontaneamente, na maioria das vezes coincidindo 
com evidência de reativação virológica; podem resultar 
em lesão hepática progressiva; e, quando se 
sobrepõem à cirrose avançada, podem causar 
descompensação hepática. As complicações da cirrose 
ocorrem na hepatite crônica em estágio terminal e 
incluem ascite, edema, hemorragias de varizes 
gastresofágicas, encefalopatia hepática, coagulopatia 
ou hiperesplenismo. Ocasionalmente, essas 
complicações levam o paciente a buscar atendimento 
médico inicial. As complicações extra-hepáticas da 
hepatite B crônica, semelhantes às que ocorrem 
durante a fase prodrômica da hepatite B aguda, estão 
associadas à deposição de imunocomplexos circulantes 
de anticorpoantígeno da hepatite B. Isso inclui 
artralgias e artrite (ambas comuns) e os casos mais 
raros de lesões cutâneas purpúricas (vasculite 
leucocitoclástica), glomerulonefrite por 
imunocomplexos e vasculite generalizada (poliarterite 
nodosa). 
Hepatite D (hepatite delta) crônica 
O vírus da hepatite D (HDV) crônica pode acompanhar 
uma coinfecção aguda por HBV, porém a um ritmo 
nunca mais alto que o da cronicidade da hepatite B 
aguda. Isto é, embora a coinfecção por HDV possa 
acentuar a gravidade da hepatite B aguda, o HDV não 
aumenta a probabilidade de progressão para hepatite 
B crônica. Entretanto, quando ocorre superinfecção por 
HDV de um paciente já infectado cronicamente pelo 
HBV, a infecção por HDV em longo prazo constitui a 
regra e a consequência esperada é agravação da 
doença hepática. Exceto no que concerne à gravidade, 
a hepatite B mais D crônica tem características clínicas 
e laboratoriais semelhantes às observadas na hepatite 
B crônica isolada. 
A hepatite crônica relativamente grave e progressiva, 
com ou sem cirrose, é a regra, enquanto a hepatite 
crônica leve é a exceção. Contudo, há casos em que 
pacientes com hepatites B e D crônicas desenvolvem 
hepatite leve ou, raramente, estado de portador inativo 
e a doença pode tornar-se indolente depois de vários 
anos de infecção. Uma característica sorológica 
diferencial da hepatite D crônica é a presença na 
circulação de anticorpos contra microssomos de fígado-
rim (anti-LKM); entretanto, o anti-LKM observado na 
hepatite D (anti-LKM3) é dirigido contra a uridina-
difosfato-glicuronosiltransferase e difere do anti-LKM1 
observado nos pacientes com hepatite autoimune e em 
uma subpopulação de pacientes com hepatite C 
crônica. 
Hepatite C crônica 
Independentemente da modalidade epidemiológica 
de aquisição da infecção pelo vírus da hepatite C (HCV), 
a hepatite crônica acompanha a hepatite C aguda em 
50 a 70% dos casos; a infecção crônica é comum 
mesmo naqueles com normalização dos níveis das 
aminotransferases depois da hepatite C aguda, 
ampliando para 85% a probabilidade de infecção 
crônica pelo HCV depois da hepatite C aguda. 
A progressão da doença hepática nos pacientes com 
hepatite C crônica é considerada mais provável nos 
pacientes com idade avançada, duração mais 
prolongada da infecção, estágio e grau histológico 
avançados, diversidade de semiespécie do HCV mais 
complexa, maior quantidade de ferro hepático, outros 
distúrbios hepáticos concomitantes (doença hepática 
alcoólica, hepatite B crônica, hemocromatose, 
deficiência de α1-antitripsina e esteato-hepatite), 
infecção pelo HIV e obesidade. 
Entre essas variáveis, porém, a duração da infecção 
parece ser a mais importante e algumas das outras 
refletem provavelmente, até certo ponto, a duração da 
doença (p. ex., diversidade das semiespécies, 
acumulação hepática de ferro). Nenhuma outra 
característica epidemiológica ou clínica da hepatite C 
crônica (p. ex., gravidade da hepatite aguda, nível de 
atividade das aminotransferases, nível de RNA do HCV, 
presença ou ausência de icterícia durante a hepatite 
aguda) é capaz de fornecer o prognóstico final. Apesar 
da natureza relativamente benigna da hepatite C 
crônica ao longo do tempo em muitos pacientes, a 
cirrose subsequente à hepatite C crônica foi associada 
ao desenvolvimento tardio (várias décadas mais tarde) 
de CHC. 
Talvez, o melhor indicador prognóstico da hepatite C 
crônica seja a histologia hepática; a velocidade de 
progressão da fibrose hepática pode ser lenta, 
moderada ou rápida. Os pacientes com necrose e 
inflamação leves, assim como os que têm fibrose 
limitada, apresentam excelente prognóstico e 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 
Página | 4 
 
progressão limitada para cirrose. Em contrapartida, 
entre os pacientes com atividade necroinflamatória ou 
fibrose moderada a grave, incluindo necrose septal ou 
confluente, a progressão para fibrose é altamente 
provável ao longo de um período de 10 a 20 anos. A 
velocidade de progressão da fibrose pode ser acelerada 
por fatores como infecção concomitante por HIV, 
outras causas de doença hepática, ingestão excessiva 
de álcool e esteatose hepática. 
Hepatite autoimune 
Hepatite autoimune é um distúrbio crônico 
caracterizado por necrose hepatocelular e inflamação 
persistentes, habitualmente com fibrose, que pode 
progredir para cirrose e insuficiência hepática. Quando 
satisfaz os critérios de gravidade, esse tipo de hepatite 
crônica, se não tratado, pode acarretar mortalidade em 
6 meses de até 40%. Com base nas estimativas recentes 
da história natural da hepatite autoimune, os índices de 
sobrevida de 10 anos são de 80 a 98% para os casos 
tratados e de 67% para os pacientes não tratados. 
Doença hepática alcóolica 
A ingestão excessiva e crônica de álcool é uma das 
causas principais de doença hepática, responsável por 
cerca de 50% da mortalidade de todos os pacientes 
cirróticos. 
A patologia da doença hepática alcoólica consiste em 
três lesões principais, e a lesão progressiva raramente 
ocorre como uma forma pura: (1) esteatose hepática, 
(2) hepatite alcoólica e (3) cirrose. A esteatosehepática 
está presente em > 90% dos alcoolistas crônicos e 
compulsivos. Um percentual muito menor de 
alcoolistas graves progride para hepatite alcoólica, 
considerada um precursor da cirrose. 
O prognóstico da doença hepática alcoólica grave é 
sombrio; a mortalidade dos pacientes com hepatite 
alcoólica concomitante com cirrose aproxima-se de 
60% em 4 anos. Apesar de o álcool ser considerado 
uma hepatotoxina direta, apenas 10 a 20% dos 
alcoolistas desenvolvem hepatite alcoólica. A 
explicação para esse aparente paradoxo é obscura, mas 
envolve a complexa interação de fatores facilitadores 
como padrões de ingestão, dieta, obesidade e sexo. 
Não existem recursos diagnósticos que possam prever 
a suscetibilidade individual à doença hepática alcoólica. 
Considerações globais 
O álcool está em terceiro lugar entre os principais 
fatores de risco de doença em nível mundial. A cada 
ano, o uso deletério do álcool causa cerca de 3,5 
milhões de mortes ao redor do mundo. A maior parte 
da mortalidade atribuída ao álcool deve-se à cirrose. A 
mortalidade associada à cirrose está diretamente 
relacionada com a ingestão de álcool, cujos efeitos 
deletérios são mais significativos nos países do Leste 
Europeu. A cirrose e suas complicações estão 
estreitamente relacionadas com o volume de álcool 
consumido por habitante e não são influenciadas pelo 
sexo. 
Etiologia e patogênese 
A quantidade e a duração da ingestão de álcool são os 
fatores de risco mais importantes envolvidos na 
patogênese da doença hepática alcoólica. Os papéis 
do(s) tipo(s) de bebida (i.e., vinho, cerveja ou bebidas 
destiladas), assim como o padrão de consumo 
(ingestão diária vs. ingestão compulsiva), são menos 
claros. A progressão além do estágio de esteatose 
hepática parece exigir a presença de fatores de risco 
adicionais, que ainda não estão totalmente definidos. 
Embora existam predisposições genéticas ao 
alcoolismo, o sexo é um forte determinante da doença 
hepática alcoólica. As mulheres são mais suscetíveis à 
lesão hepática alcoólica, quando comparadas aos 
homens, e desenvolvem hepatopatia avançada com 
ingestão alcoólica substancialmente menor. 
Em geral, o tempo que deve transcorrer para o 
desenvolvimento da doença hepática está diretamente 
relacionado com a quantidade de álcool consumida. 
Para estimar o consumo de álcool, é útil saber que uma 
cerveja, 120 mL de vinho ou 30 mL de uma bebida 
destilada com teor alcoólico de 80% contêm, todas, 
cerca de 12 g de álcool. O limiar para desenvolver 
doença hepática alcoólica é mais alto nos homens (> 14 
doses por semana), enquanto as mulheres apresentam 
risco aumentado de desenvolvimento de lesão 
hepática quando consomem > 7 doses por semana. 
As diferenças dependentes do sexo resultam de 
efeitos pouco compreendidos do estrogênio, do 
percentual de gordura corporal e do metabolismo 
gástrico do álcool. Obesidade, dieta rica em gorduras e 
o efeito protetor do café foram considerados 
importantes para o desenvolvimento do processo 
patogênico. 
 
A infecção crônica pelo vírus da hepatite C (HCV) é 
uma comorbidade importante na progressão da 
doença hepática alcoólica para cirrose em alcoolistas 
crônicos. A ingestão de álcool, ainda que leve a 
moderada (15 a 30 g/dia), aumenta o risco de cirrose e 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 
Página | 5 
 
carcinoma hepatocelular em pacientes infectados pelo 
HCV. 
Os pacientes com lesão hepática alcoólica e infecção 
pelo HCV desenvolvem doença hepática 
descompensada em idade mais jovem e têm índice de 
sobrevivência global menor. Os depósitos de ferro 
aumentados no fígado e, raramente, a porfiria cutânea 
tardia podem ser consequências dos processos lesivos 
superpostos secundários ao álcool e à infecção pelo 
HCV. 
A patogênese da lesão hepática alcoólica é 
indeterminada. Segundo o conceito atual, o álcool age 
como hepatotoxina direta e a desnutrição é um fator 
menos importante. A ingestão de álcool inicia uma 
cascata inflamatória que se segue ao seu metabolismo, 
resultando em diversas respostas metabólicas. 
A esteatose causada por lipogênese, síntese de ácidos 
graxos e redução da oxidação de ácidos graxos surge 
secundariamente aos efeitos sobre o fator de 
transcrição regulador do esterol e receptor ativado 
pelo proliferador dos peroxissomos α (PPAR-α, de 
peroxisome proliferator-activated receptor 2). 
A endotoxina derivada do intestino começa um 
processo patogênico por meio do receptor semelhante 
ao Toll 4 (TLR-4, de Toll-like receptor 4) e do fator de 
necrose tumoral α (TNF-α, de tumor necrosis factor 2), 
facilitando a apoptose de hepatócitos e a necrose. 
A lesão celular e a liberação de endotoxina iniciadas 
pelo etanol e seus metabólitos também ativam as vias 
da imunidade inata e adaptativa, com liberação de 
citocinas pró-inflamatórias (p. ex., TNF-α) e 
quimiocinas, além de proliferação de células T e B. 
O efeito da ingestão crônica de etanol sobre a 
permeabilidade intestinal influencia a entrada dos 
lipossacarídeos no fígado, assim como a disbiose do 
microbioma, contribuindo também para o processo 
patogênico. A formação de adutos tóxicos de 
proteínaaldeído, a produção de equivalentes redutores 
e o estresse oxidativo também desempenham algum 
papel. 
A lesão dos hepatócitos e sua regeneração 
comprometida após a ingestão de álcool estão 
associadas à ativação das células estreladas e à 
produção de colágeno, que são elementos essenciais 
na fibrogênese. A fibrose resultante do uso continuado 
de álcool determina as anormalidades da arquitetura 
hepática e a fisiopatologia associada. 
Patologia 
O fígado exibe um repertório limitado em resposta à 
lesão. A esteatose hepática é a resposta histológica 
inicial e mais comum aos estímulos hepatotóxicos, 
inclusive ingestão excessiva de álcool. O acúmulo de 
gordura dentro dos hepatócitos perivenulares coincide 
com a localização da álcool-desidrogenase, a principal 
enzima responsável pelo metabolismo do álcool. 
A ingestão contínua de álcool resulta no acúmulo de 
gordura em todo o lóbulo hepático. Apesar da extensa 
degeneração gordurosa e da distorção dos hepatócitos 
com gordura macrovesicular, a interrupção da ingestão 
resulta na normalização da arquitetura hepática e do 
conteúdo de gordura. Tradicionalmente, a esteatose 
hepática alcoólica era considerada absolutamente 
benigna, mas assim como ocorre com o espectro da 
doença hepática gordurosa não alcoólica, o 
desenvolvimento de esteato-hepatite e alguns 
elementos patológicos (p. ex., mitocôndrias gigantes, 
fibrose perivenular e gordura macrovesicular) podem 
estar associados à lesão hepática progressiva. 
A transição entre esteatose hepática e 
desenvolvimento de hepatite alcoólica é obscura. O 
elemento mais característico da hepatite alcoólica é 
lesão dos hepatócitos, que se caracteriza por 
degeneração abalonada, necrose salpicada (irregular), 
infiltrado de polimorfonucleares e fibrose dos espaços 
perivenular e perissinusoidal de Disse. Os corpúsculos 
de Mallory-Denk estão presentes com frequência nos 
casos mais exuberantes, porém são inespecíficos e 
desnecessários para o estabelecimento do diagnóstico. 
Admite-se que a hepatite alcoólica seja um precursor 
do desenvolvimento de cirrose. Entretanto, à 
semelhança da esteatose hepática, é potencialmente 
reversível com a cessação do consumo de álcool. A 
cirrose está presente em até 50% dos pacientes com 
hepatite alcoólica comprovada por biópsia e sua 
regressão é duvidosa, mesmo depois da abstenção. 
Manifestações clínicas 
As manifestações clínicas da esteatose hepática 
alcoólica são sutis e, de forma típica, costumam ser 
identificadas em consequência da consulta do paciente 
para avaliar um problema aparentemente sem 
qualquer conexão. Em muitos casos, uma 
hepatomegalia até então ignorada é com frequência o 
único achadoclínico. Às vezes, os pacientes com 
esteatose hepática referem desconforto no quadrante 
superior direito, náuseas e, raramente, icterícia. É difícil 
diferenciar entre esteatose hepática alcoólica e não 
alcoólica, exceto quando há história bem definida de 
ingestão de álcool. Em todos os casos com hepatopatia, 
deve ser obtida uma história abrangente e específica 
relacionada com o uso de bebidas alcoólicas. Perguntas 
padronizadas e já validadas identificam com exatidão 
problemas relacionados ao álcool. A hepatite alcoólica 
está associada a uma gama variada de manifestações 
clínicas. Febre, nevos aracneiformes, icterícia e dor 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 
Página | 6 
 
abdominal que simula abdome agudo representam um 
extremo do espectro, embora muitos pacientes sejam 
totalmente assintomáticos. Podem ocorrer 
hipertensão portal, ascite ou sangramento de varizes, 
mesmo que não haja cirrose. 
O reconhecimento das manifestações clínicas da 
hepatite alcoólica é essencial para que possa ser 
iniciada uma estratégia diagnóstica e terapêutica eficaz 
apropriada. É importante reconhecer que os pacientes 
com cirrose alcoólica frequentemente têm 
manifestações clínicas idênticas às de outras causas de 
cirrose. 
Encefalopatia hepática 
 A encefalopatia hepática é uma complicação 
neuropsiquiátrica potencialmente reversível da 
insuficiência hepática com uma ampla variedade de 
manifestações clínicas, desde alterações mínimas na 
função cognitiva até complicações graves de estupor e 
coma. 
A encefalopatia hepática geralmente ocorre em 
pacientes com cirrose, mas pode ocorrer com outras 
causas de shunt portossistêmico ou na insuficiência 
hepática aguda, onde pode evoluir com edema 
cerebral. 
Na encefalopatia hepática (EH), as concentrações 
elevadas de amônia levam ao aumento da síntese de 
glutamina nos astrócitos, com edema osmótico, 
falência energética mitocondrial, produção de espécies 
reativas do nitrogênio e oxigênio, aumentos no 
neurotransmissor inibitório ácido γ-aminobutírico 
(GABA) e síntese de supostos “falsos 
neurotransmissores”. 
Os primeiros sinais de encefalopatia hepática podem 
ser sutis e inespecíficos – alterações do padrão de sono 
ou da personalidade, irritabilidade e embotamento 
mental. Mais tarde, os pacientes apresentam confusão, 
desorientação, estupor e, por fim, coma. Na 
insuficiência hepática aguda, pode haver excitabilidade 
e mania. Os achados físicos incluem asterixe (spiders) e 
tremor adejante (flapping) do corpo e da língua. O 
hálito hepático refere-se ao odor amoniacal 
ligeiramente adocicado que pode ser observado nos 
pacientes com insuficiência hepática, sobretudo se 
houver desvio do sangue entre a veia porta e as veias 
ao redor do fígado. Outras causas de coma e 
desorientação devem ser excluídas, principalmente 
desequilíbrios eletrolíticos, uso de sedativos e 
insuficiência renal ou respiratória. O desenvolvimento 
de encefalopatia hepática durante a hepatite aguda é o 
principal critério para fazer o diagnóstico de hepatite 
fulminante e indica prognóstico desfavorável. Na 
hepatopatia crônica, a encefalopatia costuma ser 
desencadeada por uma complicação clínica como 
hemorragia gastrintestinal, diurese excessiva, uremia, 
desidratação, desequilíbrio eletrolítico, infecção, 
constipação ou uso de analgésicos narcóticos. 
2) ESTUDAR A HIPERTENSÃO PORTAL ASSOCIADA A 
CIRROSE; 
Cirrose é uma condição definida por sua 
histopatologia e que tem ampla variedade de 
manifestações clínicas e complicações, das quais 
algumas podem ser fatais. No passado, acreditava-se 
que a cirrose nunca era reversível; contudo, ficou claro 
que, quando o estímulo deletério básico que causou a 
cirrose é removido, pode haver reversão da fibrose. 
Isso é mais evidente com tratamento eficaz da hepatite 
C crônica; no entanto, a reversão da fibrose também é 
observada em pacientes com hemocromatose cujo 
tratamento foi bem-sucedido, assim como nos 
pacientes com doença hepática alcoólica que pararam 
de ingerir álcool. 
Independentemente da causa da cirrose, as 
características patológicas consistem no 
desenvolvimento de fibrose até o ponto em que se 
observa distorção arquitetônica com formação de 
nódulos regenerativos. Isso resulta na diminuição da 
massa hepatocelular e, portanto, em sua função, assim 
como em alteração do fluxo sanguíneo. A indução da 
fibrose ocorre com a ativação de células estreladas 
hepáticas, resultando na formação de maior 
quantidade de colágeno e outros componentes da 
matriz extracelular. 
As manifestações clínicas da cirrose são o resultado 
das alterações patológicas e refletem a gravidade da 
doença hepática subjacente. A maioria dos 
hepatopatologistas, ao avaliar as amostras de biópsia 
do fígado, procura fornecer uma avaliação do grau e 
estágio da fibrose. Esses esquemas de graduação e 
estadiamento variam com cada estado patológico e 
foram desenvolvidos para a maioria das doenças, 
incluindo hepatite viral crônica, doença hepática 
gordurosa não alcoólica e cirrose biliar primária. A 
fibrose avançada geralmente inclui fibrose confluente 
com formação de nódulos, que é designada como 
estágio 3, enquanto a cirrose é referida como estágio 4. 
Os pacientes cirróticos têm graus variáveis de função 
hepática compensada, e os clínicos devem estabelecer 
a diferença entre os que apresentam cirrose estável 
compensada e os que têm cirrose descompensada. Os 
pacientes que desenvolveram complicações de sua 
hepatopatia e se tornaram descompensados devem ser 
avaliados quanto à possibilidade de transplante de 
fígado. Muitas das complicações da cirrose exigem 
tratamento específico. A hipertensão portal é um fator 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 
Página | 7 
 
agravante significativo da cirrose descompensada e é 
responsável pelo desenvolvimento de ascite e 
sangramento de varizes esofágicas – duas complicações 
que indicam a existência de cirrose descompensada. 
A perda da função hepatocelular resulta em icterícia, 
distúrbios da coagulação e hipoalbuminemia, e 
contribui para as causas de encefalopatia 
portossistêmica. As complicações da cirrose são 
essencialmente as mesmas, independentemente da 
etiologia. No entanto, é útil classificar os pacientes de 
acordo com a causa da doença hepática; os pacientes 
podem ser classificados nos seguintes grupos gerais: 
cirrose alcoólica; cirrose decorrente de hepatite viral 
crônica; cirrose biliar; e outras causas menos comuns, 
como cirrose cardíaca, cirrose criptogênica e outras 
etiologias. 
 
 
Cirrose alcóolica 
A ingestão crônica de álcool pode causar fibrose na 
ausência de inflamação e/ou necrose concomitante. A 
fibrose pode ser centrolobular, pericelular ou 
periportal. Quando a fibrose alcança determinado 
grau, ocorre desorganização da arquitetura normal do 
fígado e substituição das células hepáticas por nódulos 
regenerativos. Com a cirrose alcoólica, os nódulos 
geralmente têm diâmetro < 3 mm; esse tipo de cirrose 
recebe a designação de micronodular. Com a cessação 
do uso de álcool, podem formar-se nódulos maiores, 
resultando em cirrose micro e macronodular mista. 
O etanol é absorvido principalmente pelo intestino 
delgado e, em menor grau, pelo estômago. A álcool-
desidrogenase (ADH) gástrica inicia o metabolismo do 
álcool. Três sistemas enzimáticos são responsáveis pelo 
metabolismo do álcool no fígado, incluindo a ADH do 
citosol, o sistema microssomal de oxidação de etanol 
(MEOS, de microsomal ethanol oxidizing system) e a 
catalase dos peroxissomos. A maior parte da oxidação 
do etanol acontece via ADH para formar acetaldeído, 
que é uma molécula altamente reativa capaz de induzir 
múltiplos efeitos. Por fim, o acetaldeído é 
metabolizado em acetato pela aldeído-desidrogenase 
(ALDH). 
A ingestão de etanol acarreta maior acúmulo 
intracelular de triglicerídeos,porque aumenta a 
captação de ácidos graxos e reduz sua oxidação, assim 
como a secreção de lipoproteínas. A síntese, a 
glicosilação e a secreção de proteínas são prejudicadas. 
A lesão oxidativa às membranas dos hepatócitos 
ocorre em razão da formação de espécies reativas do 
oxigênio; o acetaldeído é uma molécula altamente 
reativa que se combina com proteínas para formar 
adutos de proteína-acetaldeído. Esses adutos podem 
interferir na atividade de enzimas específicas, incluindo 
a formação microtubular e a movimentação (trânsito) 
das proteínas hepáticas. 
Com o dano dos hepatócitos mediado pelo 
acetaldeído, algumas espécies reativas do oxigênio 
podem resultar na ativação das células de Kupffer. 
Consequentemente, são produzidas citocinas pró-
fibrogênicas que desencadeiam e perpetuam a 
ativação das células estreladas, resultando na formação 
de quantidades excessivas de colágeno e matriz 
extracelular. O tecido conectivo acumula-se nas zonas 
periportais e pericentrais e, por fim, conecta as tríades 
portais com as veias centrais, formando nódulos 
regenerativos. 
Ocorre perda de hepatócitos e, com a produção e 
deposição cada vez maiores de colágeno aliada à 
destruição contínua de hepatócitos, o fígado contrai e 
diminui de tamanho. Em geral, esse processo leva anos 
a décadas para acontecer e requer estímulos deletérios 
repetidos. 
Os pacientes com doença hepática alcoólica podem 
apresentar-se com sintomas inespecíficos como dor 
abdominal difusa no quadrante superior direito, febre, 
náuseas e vômitos, diarreia, anorexia e mal-estar. 
Alternativamente, podem apresentar-se com 
complicações mais específicas da hepatopatia crônica, 
incluindo ascite, edema ou hemorragia gastrintestinal 
(GI) alta. Muitos casos são reconhecidos casualmente 
por ocasião da necrópsia ou de uma cirurgia eletiva. 
Outras manifestações clínicas incluem o 
desenvolvimento de icterícia ou encefalopatia. O início 
súbito de qualquer uma dessas complicações pode ser 
o primeiro evento que leva o paciente a procurar 
assistência médica. Outros pacientes podem ser 
diagnosticados no transcorrer de uma avaliação dos 
exames laboratoriais de rotina que se revelam 
anormais. Ao exame físico, o fígado e o baço podem 
estar aumentados de volume com borda hepática firme 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 
Página | 8 
 
e nodular. Outros sinais frequentes são icterícia das 
escleras, eritema palmar, angiomas aracneiformes, 
aumento de volume das parótidas, baqueteamento 
digital, atrofia muscular ou acumulação de edema e 
ascite. 
Os homens podem ter redução dos pelos corporais e 
ginecomastia, assim como atrofia testicular, que pode 
ser consequência de anormalidades hormonais ou um 
efeito tóxico direto do álcool sobre os testículos. 
Nas mulheres com cirrose alcoólica em fase avançada, 
costumam ocorrer irregularidades menstruais e 
algumas delas podem ter amenorreia. Essas alterações 
comumente são revertidas com a cessação da ingestão 
de álcool. 
 
 
 
A evolução clínica dos pacientes com cirrose 
avançada frequentemente é complicada por inúmeras 
sequelas importantes, que podem ocorrer 
independentemente da causa subjacente da doença 
hepática. Isso inclui hipertensão portal e suas 
consequências, como hemorragia varicosa 
gastresofágica, esplenomegalia, ascite, encefalopatia 
hepática, peritonite bacteriana espontânea (PBE), 
síndrome hepatorrenal (SHR) e carcinoma 
hepatocelular. 
Hipertensão portal 
A hipertensão portal é definida por elevação do 
gradiente de pressão venosa hepática (GPVH) > 5 
mmHg. A hipertensão portal é causada por uma 
combinação de dois processos hemodinâmicos que 
ocorrem simultaneamente: (1) resistência intra-
hepática aumentada à passagem do fluxo sanguíneo 
pelo fígado em função da cirrose e dos nódulos 
regenerativos, e (2) fluxo sanguíneo esplâncnico 
aumentado secundário à vasodilatação dentro do leito 
vascular esplâncnico. A hipertensão portal é 
diretamente responsável pelas duas principais 
complicações da cirrose: hemorragia varicosa e ascite. 
A hemorragia varicosa é um problema imediato e 
ameaçador com taxa de mortalidade associada de 20 a 
30% a cada episódio de sangramento. O sistema 
venoso portal drena normalmente o sangue 
proveniente do estômago, intestinos, baço, pâncreas e 
vesícula biliar, enquanto a veia porta é formada pela 
confluência das veias mesentérica superior e esplênica. 
O sangue desoxigenado proveniente do intestino 
delgado drena para dentro da veia mesentérica 
superior junto com o sangue proveniente da cabeça do 
pâncreas, cólon ascendente e parte do cólon 
transverso. Por outro lado, a veia esplênica drena o 
baço e o pâncreas, e comunica-se com a veia 
mesentérica inferior, que traz sangue proveniente dos 
cólons transverso e descendente, assim como dos dois 
terços superiores do reto. Assim, a veia porta recebe 
normalmente sangue proveniente de quase todo o 
trato GI. As causas de hipertensão portal geralmente 
são subdivididas em préhepáticas, intra-hepáticas e 
pós-hepáticas. 
As causas pré-hepáticas de hipertensão portal são as 
que afetam o sistema venoso portal antes de entrar no 
fígado; isso inclui trombose da veia porta e trombose 
da veia esplênica. 
As causas pós-hepáticas reúnem as que afetam as 
veias hepáticas e a drenagem venosa para o coração; 
isso inclui SBC, doença venoclusiva e congestão 
cardíaca crônica do lado direito. As causas intra-
hepáticas são responsáveis por > 95% dos casos de 
hipertensão portal e são representadas pelas principais 
formas de cirrose. 
As causas intra-hepáticas de hipertensão portal 
podem ser subdivididas em causas pré-sinusoidais, 
sinusoidais e pós-sinusoidais. As causas póssinusoidais 
incluem doença venoclusiva, enquanto as causas pré-
sinusoidais incluem fibrose hepática congênita e 
esquistossomose. As causas sinusoidais estão 
relacionadas com diversas causas de cirrose. 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 
Página | 9 
 
 
Cirrose é a causa mais comum de hipertensão portal 
nos Estados Unidos, e > 60% dos pacientes cirróticos 
têm hipertensão portal clinicamente significativa. A 
obstrução da veia porta pode ser idiopática ou está 
associada à cirrose ou infecção, pancreatite ou 
traumatismo abdominal. Os distúrbios da coagulação 
que podem causar trombose da veia porta incluem 
policitemia vera; trombocitose essencial; deficiências 
de proteína C, proteína S, antitrombina 3 e fator V de 
Leiden; e anormalidades do gene que regula a 
produção de protrombina. Alguns pacientes podem ter 
um distúrbio mieloproliferativo subclínico. 
As três complicações principais da hipertensão portal 
são varizes gastresofágicas com hemorragia, ascite e 
hiperesplenismo. Desse modo, os pacientes podem 
apresentar-se com hemorragia digestiva alta que, ao 
exame endoscópico, demonstra ser decorrente de 
varizes esofágicas ou gástricas; ascite com edema 
periférico; ou baço aumentado de volume com redução 
associada das plaquetas e dos leucócitos nos exames 
laboratoriais de rotina. 
3) EXPLICAR A ASCITE E A ANÁLISE DE LIQUIDO 
ASCÍTICO; 
Ascite é acumulação de líquido na cavidade 
peritoneal. Incontestavelmente, a causa mais comum 
de ascite é hipertensão portal relacionada com a 
cirrose; contudo, os clínicos devem lembrar-se de que 
também pode haver causas malignas ou infecciosas de 
ascite, sendo obviamente importante para a assistência 
ao paciente a diferenciação minuciosa dessas outras 
causas (outras causas incluem malignidade, síndrome 
nefrótica, insuficiência cardíaca, desnutrição e 
infecções, como tuberculose peritoneal). 
Patogênese 
A existência de hipertensão portal contribui para o 
desenvolvimento de ascite nos pacientes cirróticos. Há 
aumento da resistência intrahepática, que é 
responsável pela pressão portal alta, mas também 
ocorre vasodilatação do sistema arterial esplâncnicoque, por sua vez, aumenta a entrada de sangue venoso 
portal. Essas duas anormalidades resultam em maior 
produção de linfa esplâncnica. Fatores vasodilatadores, 
como o óxido nítrico, são responsáveis pelo efeito 
vasodilatador. 
As alterações hemodinâmicas resultam em retenção 
de sódio pelo fato de acarretarem ativação do sistema 
renina-angiotensina-aldosterona, que leva ao 
desenvolvimento de hiperaldosteronismo. 
Os efeitos renais das quantidades maiores de 
aldosterona que acarretam retenção de sódio também 
contribuem para a formação da ascite. A retenção de 
sódio causa acumulação de líquido e expansão do 
volume líquido extracelular, que resulta na formação de 
edema periférico e ascite. A retenção de sódio é 
consequência de uma resposta homeostática causada 
pelo enchimento insuficiente da circulação arterial 
devido à vasodilatação arterial do leito vascular 
esplâncnico. Como o líquido retido escapa 
constantemente e sai do compartimento intravascular 
para a cavidade peritoneal, a detecção do enchimento 
vascular não é alcançada e o processo continua. A 
hipoalbuminemia e a pressão oncótica reduzida do 
plasma também contribuem para a perda de líquido 
pelo compartimento vascular e para sua transferência 
para a cavidade peritoneal. A hipoalbuminemia deve-
se à redução da função sintética do fígado cirrótico. 
 
Manifestações clínicas 
Nos casos típicos, os pacientes percebem um 
aumento da circunferência abdominal acompanhado 
com frequência pelo desenvolvimento de edema 
periférico. A instalação da ascite costuma ser insidiosa 
e é surpreendente que alguns pacientes esperem por 
períodos tão longos e tornem-se tão distendidos antes 
de procurar assistência médica. Em geral, os pacientes 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 
Página | 10 
 
acumulam pelo menos 1 a 2 L de líquido no abdome 
antes de perceber algum aumento. Quando o líquido 
ascítico é volumoso, a função respiratória pode ser 
comprometida e os pacientes queixam-se de falta de ar. 
Nessas circunstâncias, pode ocorrer também 
hidrotórax hepático, que contribui para os sintomas 
respiratórios. Com grande frequência, os pacientes 
com ascite volumosa estão desnutridos e têm atrofia 
muscular, assim como fadiga e fraqueza excessivas. 
Diagnóstico 
O diagnóstico da ascite é estabelecido pelo exame 
físico e, muitas vezes, complementado por exames de 
imagem do abdome. Os pacientes têm flancos 
proeminentes, podem evidenciar uma onda líquida, ou 
podem demonstrar a presença de macicez móvel de 
decúbito. Isso é determinado passando-se o paciente 
da posição supina para decúbito lateral esquerdo ou 
direito e observando-se a mudança da macicez à 
percussão. Quantidades menores de ascite podem ser 
detectadas por ultrassonografia ou TC. 
Considere a ultrassonografia para diagnóstico 
duvidoso e para avaliar o fígado quanto a cirrose, sinais 
de hipertensão portal (como esplenomegalia), tumores 
e trombose da veia porta ou hepática. 
O hidrotórax hepático é mais comum no lado direito 
e significa uma abertura no diafragma com fluxo livre 
do líquido ascítico para dentro da cavidade torácica. 
Quando os pacientes apresentam-se com ascite pela 
primeira vez, recomenda-se realizar uma paracentese 
diagnóstica a fim de caracterizar o líquido. Isso deve 
incluir a determinação da concentração total de 
proteínas e albumina, contagens de células sanguíneas, 
assim como a contagem diferencial e cultura. Nos casos 
apropriados, pode-se dosar a amilase e realizar a 
citologia. 
A avaliação laboratorial pode incluir eletrólitos 
séricos, função renal, função hepática, albumina, testes 
de coagulação, hemograma completo e proteína e 
sódio na urina de 24 horas. 
Realize paracentese diagnóstica em pacientes com 
ascite moderada (grau 2) ou grande (grau 3) de início 
recente (recomendação forte) ou em pacientes 
hospitalizados por doença hepática descompensada. 
Avalie o líquido ascítico para contagem de células com 
diferencial, proteína total e albumina (recomendação 
forte). 
GASA = valor albumina soro - valor albumina ascite 
O gradiente de albumina soro-ascite (SAAG/GASA) 
correlaciona-se diretamente com as pressões portais. 
• Um gradiente SAAG ≥ 1,1 g/dL sugere hipertensão 
portal, provavelmente decorrente de cirrose. Outras 
causas incluem congestão venosa, como 
insuficiência cardíaca do lado direito. 
• Um gradiente SAAG < 1,1 g/dL sugere outras causas 
de ascite, como carcinomatose peritoneal, infecção 
peritoneal crônica, síndrome nefrótica, ascite 
pancreática e enteropatia perdedora de proteínas. 
Ascite associada a mixedema no hipotireoidismo 
pode ter SAAG alto ou baixo. 
Considere lactato desidrogenase (LDH) e citologia se 
estiver preocupado com malignidade, e outros estudos 
conforme indicado pela probabilidade de doença 
(recomendação fraca). 
Solicite coloração de Gram, cultura e glicose se estiver 
preocupado com infecção antes de iniciar antibióticos 
(recomendação forte). 
Quando os níveis de proteínas do líquido ascítico são 
muito baixos, os pacientes correm maior risco de 
desenvolver PBE. 
Contagens altas de hemácias no líquido ascítico 
significam que foi realizada uma punção traumática, ou 
talvez que exista um câncer hepatocelular ou varizes 
omentais rompidas. 
Quando a contagem absoluta de leucócitos 
polimorfonucleares é > 250/μL, deve então ser 
considerada enfaticamente a questão de uma possível 
infecção do líquido ascítico. 
As culturas do líquido ascítico devem ser obtidas 
utilizando a inoculação em meios de cultura à beira do 
leito. 
Tratamento 
Recomende a restrição de sódio na dieta (reduzindo 
o sal adicionado e melhorando a consciência do alto 
teor de sódio em muitos alimentos pré-embalados e 
enlatados) (recomendação forte) juntamente com a 
cessação do uso de álcool se etiologia hepática 
(recomendação forte). 
Tratar a ascite com gradiente SAAG ≥ 1,1 g/dL com 
diuréticos juntamente com restrição moderada de 
sódio em pacientes com cirrose (recomendação forte). 
• Considere iniciar com espironolactona 100 mg uma 
vez ao dia e adicionar furosemida 40 mg por via oral 
uma vez ao dia em pacientes com edema 
(recomendação fraca). 
• Considere aumentar as doses a cada 3-5 dias se a 
perda de peso e a natriurese forem inadequadas, 
até espironolactona 400 mg/dia e furosemida 160 
mg/dia (recomendação fraca). 
• Considere suspender a furosemida se houver 
hiponatremia e diminuir a dose de espironolactona 
se houver hipercalemia (recomendação fraca). 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 
Página | 11 
 
Considere a suspensão de diuréticos se houver 
insuficiência renal. 
Trate a ascite com um gradiente SAAG <1,1 g/dL 
abordando a etiologia subjacente, pois os diuréticos 
geralmente são ineficazes e podem levar à depleção de 
volume. 
Para tratar ou prevenir a peritonite bacteriana: 
• Usar antibioticoterapia empírica (como cefotaxima 
2 g IV a cada 8 horas) para pacientes com contagem 
de leucócitos polimorfonucleares em ascite ≥ 250 
células/mm 3 ou sinais de infecção (Recomendação 
forte). 
• Use profilaxia antibiótica de curto prazo (7 dias) para 
pacientes com cirrose e sangramento 
gastrointestinal alto ativo (recomendação forte). 
• Considerar profilaxia antibiótica de longo prazo para 
pacientes com cirrose e ascite se o nível de proteína 
do líquido ascítico for < 1,5 g/dL (15 g/L) e houver 
comprometimento da função renal (Cr>1,2 mg/dL, 
BUN>25 mg/dL, ou Na<130 mmol/L) ou 
insuficiência hepática (escore de Child ≥9 e 
bilirrubina ≥3 mg/dl) (recomendação fraca). 
• Considere a profilaxia secundária com antibióticos 
de longo prazo para pacientes com cirrose e um 
episódio anterior de peritonite bacteriana 
espontânea. 
Realize paracentese terapêutica de grande volume 
para ascite grande com distensão abdominal 
acentuada (recomendação forte). 
Considere albumina (6-8 g/L de líquido ascíticoremovido) (Recomendação forte se > 5 L removidos, 
Recomendação fraca se < 5 L removidos). Limite a dose 
de albumina para ≤ 1,5 g/kg/dia. 
Considere a derivação portossistêmica intra-hepática 
transjugular (TIPS) para ascite ou hidrotórax associado 
que não responde à restrição de sódio e terapia 
diurética, ou pacientes que requerem paracentese 
mais de uma vez a cada duas semanas. 
• O TIPS aumenta o risco de encefalopatia hepática. 
• O TIPS pode não ser apropriado em pacientes com 
fração de ejeção cardíaca < 60% ou disfunção 
diastólica, hipertensão portopulmonar, doença do 
parênquima renal, hemodiálise, carcinoma 
hepatocelular, episódios repetidos de encefalopatia 
hepática ou trombose completa da veia porta. 
Considerar a avaliação do transplante hepático para 
pacientes com cirrose e ascite, com avaliação acelerada 
se houver piora da disfunção renal ou rápida 
descompensação hepática (recomendação fraca). 
Para ascite refratária, considerar a descontinuação 
dos betabloqueadores (recomendação fraca) e 
encaminhar para avaliação de transplante de fígado 
(recomendação forte). 
Pacientes com ascite hemorrágica podem necessitar 
de estabilização hemodinâmica imediata seguida de 
identificação e controle de sangramento peritoneal. 
4) CONHECER A ICTERÍCIA E A AVALIAÇÃO DOS NÍVEIS 
DE BILIRRUBINAS; 
Metabolismo da bilirrubina 
Após 120 dias, as hemáceas são fagocitadas pelo 
Sistema Reticulo Endotelial (baço, fígado e medula 
óssea) e a fração heme da hemoglobina serve de fonte 
para a formação da bilirrubina, que é conjugada no 
fígado para depois ser eliminada na bile. Assim, cerca 
de 80% da bilirrubina formada no organismo deriva da 
hemoglobina de hemáceas. O restante (20%) são 
produtos da degradação de hemoproteínas não 
hemoglobínicas como catalase e citocromos. 
O metabolismo hepático da bilirrubina envolve 
quatro etapas: produção, captação, conjugação e 
excreção, onde este é a etapa limitante e mais 
susceptível de falha em doenças hepáticas. 
A bilirrubina, principal componente dos pigmentos 
biliares, é o produto do catabolismo da hemoglobina e 
outras hemoproteínas, após a destruição normal ou 
patológica das hemáceas. 
Quando os eritrócitos chegam ao fim dos seus 120 
dias e se tornam muito frágeis para permanecerem na 
circulação sanguínea, suas membranas se rompem e a 
hemoglobina liberada é fagocitada por macrófagos 
teciduais ou sistema reticulo endotelial (S.R.E.) em 
todo organismo. 
A hemoglobina é inicialmente desdobrada em globina 
e heme, e o anel heme é aberto, produzindo ferro livre, 
que é transportado pela transferrina e uma cadeia 
linear de quatro núcleos pirrólicos, que constitui o 
substrato a partir do qual será formada, a bilirrubina 
(heme). 
A primeira substancia formada é a biliverdina, que é 
rapidamente reduzida à bilirrubina livre, que é liberada 
gradualmente no plasma pelos macrófagos. 
A bilirrubina livre combina-se imediatamente com a 
albumina plasmática e, nesta combinação, é 
transportada para o sangue e líquidos intersticiais. 
Mesmo quando ligado à proteína plasmática, esta 
bilirrubina é ainda denominada bilirrubina livre. 
Dentro de poucas horas, a bilirrubina livre é absorvida 
através da membrana celular hepática e ao passar para 
o interior das células hepáticas, é liberada da albumina 
plasmática e, pouco depois, cerca de 80%, são 
conjugados com ácido glicurônico para formar 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 
Página | 12 
 
glicuronídeo de bilirrubina, enquanto cerca de 10% são 
conjugados com sulfato, formando sulfato de 
bilirrubina, e os 10% restantes, são conjugados com 
numerosas outras substancias e desta forma são 
excretadas dos hepatócitos por um processo de 
transporte ativo nos canalículos, biliares e em seguida, 
no intestino. 
Se no intestino a bilirrubina voltar a ficar livre, sofre 
uma redução por enzimas da flora bacteriana, 
tornando-se estercobilinogênio. Este é oxidado pelo 
oxigênio atmosférico, convertendo-se a estercobilina, 
que da cor às fezes, por ser muito solúvel em água, uma 
parte do estercobilinogênio é reabsorvido e eliminado 
na urina. 
Somente a forma conjugada de bilirrubina, que é 
solúvel em água, é eliminada pelo fígado e rins. Como 
consequência tem varias ocorrências fisiopatológicas 
de considerável importância clínica: na insuficiência de 
glicuroniltransferase ocorre hiperbilirrubinemia 
porque a bilirrubina indireta não se transforma em 
direta; icterícia por hiper-hemólise não há eliminação 
urinária de bilirrubina (urina clara) porque nesses 
casos, o pigmento retido no sangue é de tipo indireto; 
nas icterícias causadas por lesão hepatocelular ou 
hepatocanalicular, bem como na obstrução biliar 
externa, esta presente a eliminação urinaria de 
bilirrubina (urina escura), já que o pigmento retido é do 
tipo direto. 
 
Icterícia 
O termo icterícia refere-se à coloração amarelada dos 
tecidos, incluindo a amarelidão da pele e dos tecidos 
profundos. Em geral, a icterícea é causada por grandes 
quantidades de bilirrubina nos líquidos extracelulares, 
na forma de bilirrubina livre ou conjugada. A 
concentração plasmática de bilirrubina, que se 
encontra quase que totalmente na forma livre, é em 
media 0,5 mg/dL de plasma. Em certas condições 
anormais, esta concentração pode aumentar e atingir 
40,0 mg/dL, e grande parte pode ser transformada na 
forma conjugada. Em geral, a pele começa a mostrar-se 
ictérica quando a concentração aumenta para cerca de 
três vezes o valor normal, isto é, quando ultrapassa 1,5 
mg/dL. 
Há quatro tipos de icterícia: hemolítica, 
parenquimatosa, obstrutiva e neonatal. A icterícia 
parenquimatosa resulta da lesão do hepatócito sejam 
por vírus, drogas, podendo ser toxicas ou autoimunes. 
Apresentam o aumento da bilirrubina direta e nas 
formas mais graves podem apresentar colúria e acolia 
fecal. 
 
Bilirrubina sérica 
A bilirrubina – um produto da quebra do anel de 
porfirina de proteínas que contêm heme – está 
presente no sangue em duas frações – conjugada e não 
conjugada. A fração não conjugada, também 
denominada fração indireta, é insolúvel na água e está 
ligada à albumina no sangue. A fração da bilirrubina 
conjugada (direta) é hidrossolúvel, podendo, portanto, 
ser excretada pelos rins. Os valores normais de 
bilirrubina sérica total são relatados entre 1,0 e 1,5 
mg/dL, mas 95% da população normal têm níveis entre 
0,2 e 0,9 mg/dL. Quando a fração direta representa < 
15% do total, a bilirrubina pode ser considerada 
indireta em sua totalidade. O limite superior da 
normalidade mais frequentemente relatado para a 
bilirrubina conjugada é de 0,3 mg/dL. A elevação da 
fração da bilirrubina não conjugada raramente se deve 
à doença hepática. 
A elevação isolada da bilirrubina não conjugada é 
observada principalmente em distúrbios hemolíticos, 
bem como em várias doenças genéticas como as 
síndromes de Crigler-Najjar e de Gilbert. A 
hiperbilirrubinemia não conjugada isolada (bilirrubina 
elevada, porém < 15% de bilirrubina direta) deve levar 
a uma investigação quanto à possível presença de 
hemólise. Na ausência de hemólise, a 
hiperbilirrubinemia não conjugada isolada em um 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 
Página | 13 
 
paciente sadio pode ser atribuída à síndrome de Gilbert 
e nenhuma avaliação adicional é necessária. 
Em contrapartida, hiperbilirrubinemia conjugada 
significa quase sempre doença do fígado ou do trato 
biliar. A etapa limitante da taxa de metabolismo da 
bilirrubina não é sua conjugação, mas sim o transporte 
da bilirrubina conjugada para dentro dos canalículos 
biliares. Por essa razão, a elevação da fração conjugada 
pode ocorrer com qualquer tipo de doença hepática, 
inclusive insuficiência hepática fulminante. Na maioria 
das doenças hepáticas, as frações conjugada e não 
conjugada da bilirrubina tendem a estar elevadas.Exceto na presença de hiperbilirrubinemia unicamente 
da fração não conjugada, o fracionamento da 
bilirrubina raramente tem utilidade para determinar a 
etiologia da icterícia. 
Embora o grau de elevação da bilirrubina sérica não 
tenha sido criticamente avaliado como marcador 
prognóstico, é importante em várias condições. Na 
hepatite viral, quanto mais elevado o nível sérico de 
bilirrubina, maior a lesão hepatocelular. A bilirrubina 
sérica total correlaciona-se com prognósticos 
desfavoráveis na hepatite alcoólica. Além disso, esse 
parâmetro é um componente fundamental do escore 
do Modelo para Doença Hepática Terminal (MELD, de 
Model for End-Stage Liver Disease) – um instrumento 
utilizado para estimar a sobrevida dos pacientes com 
doença hepática terminal e avaliar o risco cirúrgico de 
pacientes com cirrose. A obtenção de um valor elevado 
de bilirrubina sérica total em pacientes com doença 
hepática induzida por fármacos indica uma lesão mais 
grave. 
A bilirrubina não conjugada está sempre ligada à 
albumina no soro e não é filtrada pelo rim. Por isso, 
qualquer bilirrubina encontrada na urina é 
representada por bilirrubina conjugada; a presença de 
bilirrubinúria implica a presença de doença hepática. 
Teoricamente, um exame de urina com fita reagente 
pode proporcionar a mesma informação conseguida 
com o fracionamento da bilirrubina sérica. Esse teste 
tem precisão de quase 100%. As fenotiazinas podem 
acarretar resultado falso-positivo com o comprimido 
Ictotest. Nos pacientes que estão na fase de 
recuperação da icterícia, a bilirrubina urinária 
normaliza antes da bilirrubina sérica. 
5) ESTUDAR OS EXAMES UTILIZADOS PARA AVALIAÇÃO 
DA FUNÇÃO HEPÁTICA; 
Existem alguns exames que podem ser usados para 
avaliar a função hepática, incluindo exames 
bioquímicos, exames radiológicos e análises 
anatomopatológicas. 
 
Para os pacientes sob suspeita de doença hepática, 
uma abordagem apropriada à avaliação consiste em 
solicitar as provas de função hepática rotineiras iniciais 
– por exemplo, dosagens dos níveis séricos de 
bilirrubina, albumina, alanina-aminotransferase (ALT), 
aspartato aminotransferase (AST) e fosfatase alcalina 
(ALP). Esses resultados (às vezes complementados pela 
dosagem da gama-glutamiltranspeptidase; GGTP) 
determinam se o padrão das anormalidades é hepático, 
colestático ou misto. Além disso, a duração dos 
sintomas ou das anormalidades indica se a doença é 
aguda ou crônica. Quando a doença é crônica, a biópsia 
do fígado pode ser útil não apenas para estabelecer o 
diagnóstico, mas também para determinar o grau de 
atividade e estágio de progressão da doença. Essa 
abordagem geralmente pode ser aplicada a pacientes 
sem imunodeficiência. Para os pacientes HIV-positivos 
ou receptores de transplantes de medula óssea ou 
órgãos sólidos, a avaliação diagnóstica também deve 
incluir a investigação de infecções oportunistas. 
Os testes bioquímicos séricos, também referidos 
comumente como “provas de função hepática”, podem 
ser utilizados para: (1) detectar a existência de doença 
hepática; (2) diferenciar os diversos tipos de doença 
hepática; (3) determinar a extensão da lesão hepática 
diagnosticada; e (4) acompanhar a resposta ao 
tratamento. 
Entretanto, os testes bioquímicos séricos têm 
inconvenientes. Sua sensibilidade e especificidade são 
baixas, ou seja, podem ser normais nos pacientes com 
doença hepática grave e anormais nos pacientes com 
doenças que não afetam o fígado. As provas de função 
hepática raramente sugerem um diagnóstico 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 
Página | 14 
 
específico; na verdade, sugerem uma categoria geral de 
doença hepática, como hepatocelular ou colestática, 
quando fornecem uma orientação adicional para a 
avaliação. O fígado desempenha milhares de funções 
bioquímicas, a maioria das quais não pode ser medida 
facilmente pelos exames de sangue. Os exames de 
laboratório medem apenas um número limitado dessas 
funções. De fato, muitos exames (p. ex., 
aminotransferases ou fosfatase alcalina) não medem 
de modo algum a função hepática. Na verdade, esses 
exames identificam a existência de lesão das células 
hepáticas ou interferência no fluxo da bile. Por 
conseguinte, nenhum exame isolado possibilita ao 
médico avaliar a capacidade funcional total do fígado 
com precisão. 
Para aumentar a sensibilidade e a especificidade dos 
exames laboratoriais na identificação de uma 
hepatopatia, é preferível utilizá-los na forma de uma 
bateria. Os exames utilizados habitualmente na prática 
clínica incluem bilirrubina, aminotransferases, 
fosfatase alcalina, albumina e tempo de protrombina. 
Quando mais de um desses exames apresentam 
resultados anormais ou quando os resultados são 
persistentemente anormais em determinações 
seriadas, a probabilidade de existir uma doença 
hepática é grande. Quando todos os resultados dos 
exames são normais, a probabilidade de uma doença 
hepática oculta passar despercebida é pequena. 
Enzimas séricas 
O fígado contém milhares de enzimas, algumas das 
quais estão presentes também no soro em 
concentrações muito baixas. Essas enzimas não 
desempenham qualquer função conhecida no soro e 
comportam-se como outras proteínas séricas. Estão 
distribuídas no plasma e no líquido intersticial e têm 
meias-vidas características, medidas habitualmente em 
dias. Muito pouco se sabe acerca do catabolismo das 
enzimas séricas, porém é provável que sejam 
depuradas pelas células do sistema reticuloendotelial. 
Acredita-se que a elevação de determinada atividade 
enzimática no soro reflita principalmente sua taxa 
aumentada de entrada no soro a partir das células 
hepáticas destruídas. Os exames das enzimas séricas 
podem ser classificados em dois grupos: (1) enzimas 
cujas elevações no soro refletem lesão dos hepatócitos; 
e (2) enzimas cujas elevações no soro indicam 
colestase. 
→ Enzimas que refletem lesão dos hepatócitos 
As aminotransferases (transaminases) são 
indicadores sensíveis de lesão das células hepáticas e 
são extremamente úteis para detectar doenças 
hepatocelulares agudas como a hepatite. Essas 
enzimas são aspartato-aminotransferase (AST) e 
alaninaaminotransferase (ALT). 
A AST é encontrada no fígado, miocárdio, músculo 
esquelético, rins, cérebro, pâncreas, pulmões, 
leucócitos e hemácias, em ordem decrescente de 
concentração. A ALT é encontrada principalmente no 
fígado e, portanto, é um indicador mais específico de 
lesão hepática. 
As aminotransferases estão presentes normalmente 
no soro em baixas concentrações. Essas enzimas são 
liberadas e lançadas no sangue em maiores 
quantidades quando há algum dano à membrana das 
células hepáticas, resultando em maior 
permeabilidade. Não é necessária a necrose dos 
hepatócitos para haver liberação das 
aminotransferases, e existe uma correlação precária 
entre o grau de lesão dos hepatócitos e o nível das 
aminotransferases. Por conseguinte, a elevação 
absoluta das aminotransferases não tem qualquer 
significado prognóstico nos distúrbios hepatocelulares 
agudos. 
As faixas normais das aminotransferases variam 
amplamente entre os laboratórios, porém em geral são 
de 10 a 40 UI/L. A variação interlaboratorial da faixa 
normal deve-se a motivos técnicos; não existe qualquer 
padrão de referência para estabelecer os limites 
superiores da normalidade para a ALT e a AST. Alguns 
especialistas recomendaram revisões dos limites 
normais das aminotransferases para ajustes quanto ao 
sexo e ao índice de massa corporal (IMC), enquanto 
outros assinalaram os custos potenciais e os benefícios 
incertos da implementação dessa modificação. 
Qualquer tipo de lesão dos hepatócitos pode causar 
elevações moderadas das aminotransferases séricas. 
Níveis séricos de até 300 UI/L são inespecíficos e 
podem ser encontrados em qualquer tipo de distúrbio 
hepático. Elevaçõesmínimas da ALT em doadores de 
sangue assintomáticos raramente indicam doença 
hepática grave. Estudos mostraram que esteatose 
hepática é a explicação mais plausível. Elevações 
notáveis – isto é, aminotransferases > 1.000 UI/L – 
ocorrem quase exclusivamente em distúrbios 
associados à lesão hepatocelular extensiva, como (1) 
hepatite viral, (2) lesão hepática isquêmica (hipotensão 
prolongada ou insuficiência cardíaca aguda) ou (3) 
lesão hepática induzida por toxinas ou por fármacos. 
O padrão de elevação das aminotransferases pode 
ajudar a estabelecer o diagnóstico. Com a maioria dos 
distúrbios hepatocelulares agudos, a ALT é mais alta 
que ou é igual à AST. Embora a razão AST:ALT seja 
geralmente < 1 em pacientes com hepatite viral crônica 
e doença hepática gordurosa não alcoólica, vários 
grupos assinalaram que, com o desenvolvimento da 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 
Página | 15 
 
cirrose, essa razão aumenta e se torna > 1. Uma razão 
AST:ALT > 2:1 é sugestiva, enquanto uma razão > 3:1 é 
altamente sugestiva de doença hepática alcoólica. Nos 
pacientes com doença hepática alcoólica, a AST apenas 
raramente alcança níveis > 300 UI/L e a ALT comumente 
está normal. O nível sérico baixo de ALT resulta da 
deficiência de fosfato de piridoxal induzida pelo álcool. 
Em geral, as aminotransferases não estão 
acentuadamente elevadas nos pacientes com icterícia 
obstrutiva. Há uma exceção notável durante a fase 
aguda da obstrução biliar causada pela passagem de 
um cálculo biliar no ducto colédoco. Nessas 
circunstâncias, por um curto período, as 
aminotransferases podem ficar entre 1.000 e 2.000 
UI/L. Entretanto, os níveis das aminotransferases 
diminuem rapidamente e os exames bioquímicos 
evoluem de imediato para os valores típicos de 
colestase. 
 
 
→ Enzimas que refletem colestase 
As atividades de três enzimas – fosfatase alcalina, 5ʹ-
nucleotidase e gama-glutamiltranspeptidase (GGTP) – 
em geral se mostram elevadas na colestase. 
A fosfatase alcalina e a 5ʹ-nucleotidase são 
encontradas dentro ou perto da membrana dos 
canalículos biliares dos hepatócitos, enquanto a GGTP 
fica localizada no retículo endoplasmático e nas células 
epiteliais dos ductos biliares. Refletindo sua localização 
mais difusa no fígado, a elevação da GGTP no soro é 
menos específica para colestase que as elevações da 
fosfatase alcalina ou 5ʹ-nucleotidase. Alguns 
especialistas aconselharam utilizar a GGTP para 
identificar os pacientes que não informam ter usado 
álcool. Em razão de sua falta de especificidade, o seu 
uso é questionável nessa situação. 
A fosfatase alcalina sérica normal é constituída de 
muitas isoenzimas diferentes encontradas no fígado, 
no osso, na placenta e, menos comumente, no 
intestino delgado. Os pacientes com mais de 60 anos 
de idade têm fosfatase alcalina ligeiramente elevada (1 
a 1,5 vez acima do valor normal), enquanto os 
indivíduos com os tipos sanguíneos O e B podem 
evidenciar elevação da fosfatase alcalina sérica depois 
da ingesta de refeição gordurosa, devido à entrada da 
fosfatase alcalina intestinal na corrente sanguínea. 
Além disso, essa enzima também está elevada em 
crianças e adolescentes com rápido crescimento ósseo, 
devido à fosfatase alcalina óssea, assim como na fase 
avançada da gestação normal, devido à entrada da 
fosfatase alcalina placentária. 
A elevação da fosfatase alcalina proveniente do fígado 
não é totalmente específica de colestase e elevações 
menores que três vezes podem ocorrer com quase 
qualquer tipo de doença hepática. Elevações da 
fosfatase alcalina acima de quatro vezes o valor normal 
ocorrem principalmente em pacientes com distúrbios 
hepáticos colestáticos, doenças hepáticas infiltrativas 
(p. ex., câncer e amiloidose) e com distúrbios ósseos 
caracterizados por turnover ósseo acelerado (p. ex., 
doença de Paget). Com as osteopatias, a elevação é 
causada por maiores quantidades das isoenzimas 
ósseas. Com as doenças hepáticas, a elevação devese, 
quase sempre, a quantidades aumentadas da 
isoenzima hepática. 
Quando a fosfatase alcalina sérica elevada é a única 
anormalidade encontrada em um indivíduo 
aparentemente sadio, ou quando o grau de elevação é 
mais alto que o esperado diante da situação clínica, 
torna-se útil identificar a fonte das isoenzimas 
elevadas. Esse problema pode ser abordado de duas 
maneiras. A primeira delas e também a mais precisa 
consiste no fracionamento da fosfatase alcalina por 
eletroforese. A segunda abordagem, mais bem 
substanciada e mais amplamente disponível, envolve a 
determinação da 5ʹnucleotidase ou GGTP sérica. Essas 
enzimas raramente estão elevadas em outras 
condições além da doença hepática. 
Exames que medem a função de biossíntese do fígado 
→ Albumina sérica 
A albumina sérica é sintetizada exclusivamente pelos 
hepatócitos. A albumina sérica tem meia-vida longa: 18 
a 20 dias, com degradação de cerca de 4% por dia. 
Devido a essa renovação lenta, a albumina sérica não é 
um indicador confiável de disfunção hepática aguda ou 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 
Página | 16 
 
leve; são observadas alterações apenas mínimas na 
albumina sérica nas doenças hepáticas agudas como 
hepatite viral, hepatotoxicidade relacionada com 
fármacos e icterícia obstrutiva. 
Na hepatite, níveis de albumina < 3 g/dL devem 
sugerir a possibilidade de hepatopatia crônica. A 
hipoalbuminemia é mais comum nos distúrbios 
hepáticos crônicos como a cirrose, e reflete 
habitualmente um dano hepático acentuado e síntese 
diminuída de albumina. Uma exceção é representada 
pelo paciente com ascite, no qual a síntese pode ser 
normal ou mesmo aumentada, porém cujos níveis são 
baixos em razão do maior volume de distribuição. 
Entretanto, a hipoalbuminemia não é específica de 
doença hepática e pode ocorrer com desnutrição 
proteica de qualquer causa, assim como nas 
enteropatias que acarretam perda de proteína, 
síndrome nefrótica e infecções crônicas associadas a 
aumentos prolongados dos níveis de interleucina 1 
sérica e/ou fator de necrose tumoral, citocinas que 
inibem a síntese da albumina. 
A albumina sérica não deve ser dosada como 
rastreamento dos pacientes sem suspeita de terem 
uma doença hepática. Um estudo de clínica geral com 
pacientes nos quais não havia indicações para 
determinação da albumina mostrou que, embora 12% 
dos pacientes tivessem resultados anormais dos 
exames, essa alteração tinha importância clínica em 
apenas 0,4%. 
→ Globulinas séricas 
As globulinas séricas constituem um grupo de 
proteínas formadas por γ-globulinas (imunoglobulinas) 
produzidas por linfócitos B, bem como globulinas α e β 
produzidas principalmente nos hepatócitos. As 
γglobulinas mostram-se aumentadas na doença 
hepática crônica, como hepatite crônica e cirrose. Na 
cirrose, a maior concentração sérica de γ-globulina é 
decorrente da maior síntese de anticorpos, alguns dos 
quais dirigidos contra as bactérias intestinais. Isso 
ocorre porque o fígado cirrótico é incapaz de eliminar 
os antígenos bacterianos que normalmente alcançam o 
fígado a partir da circulação hepática. 
Os aumentos da concentração de isótipos específicos 
das γ-globulinas costumam ser úteis para detectar 
certas doenças hepáticas crônicas. Aumentos 
policlonais difusos nos níveis das IgG são comuns na 
hepatite autoimune; aumentos > 100% devem alertar 
o clínico para essa possibilidade. É comum a ocorrência 
de elevações dos níveis de IgM na cirrose biliar 
primária, enquanto ocorrem aumentos dos níveis de 
IgA na doença hepática alcoólica. 
 
Fatores da coagulação 
Com exceção do fator VIII, que é produzido pelas 
células endoteliais vasculares, os fatores da coagulação 
sanguínea são produzidos exclusivamente nos 
hepatócitos. A meia-vida sérica desses fatores é muito 
mais curta que a da albumina, oscilando entre 6 horaspara o fator VII e 5 dias para o fibrinogênio. Em razão 
de seu turnover rápido, as dosagens dos fatores da 
coagulação constituem a melhor medida aguda isolada 
da função da síntese hepática, além de serem úteis 
tanto para o diagnóstico quanto para determinar o 
prognóstico da doença hepática aguda do parênquima. 
Com essa finalidade, é útil o tempo de protrombina 
sérico, que mede coletivamente os fatores II, V, VII e X. 
A biossíntese dos fatores II, VII, IX e X depende da 
vitamina K. A razão normalizada internacional (INR, de 
international normalized ratio) é utilizada para 
expressar o grau de anticoagulação durante o 
tratamento com varfarina. A INR padroniza a medida do 
tempo de protrombina de acordo com as 
características do reagente de tromboplastina 
empregado em determinado laboratório, que é 
expresso como Índice de Sensibilidade Internacional 
(ISI); o ISI é então utilizado para calcular a INR. 
O tempo de protrombina pode estar elevado na 
hepatite e na cirrose, assim como nos distúrbios que 
resultam em deficiência de vitamina K, como a icterícia 
obstrutiva ou má absorção de gorduras de qualquer 
tipo. Um prolongamento acentuado do tempo de 
protrombina em mais de 5 segundos acima do valor de 
controle e que não seja corrigido pela administração 
parenteral de vitamina K constitui um sinal prognóstico 
sombrio na hepatite viral aguda, assim como em outras 
doenças agudas e crônicas do fígado. A INR, 
juntamente com a bilirrubina sérica total e a creatinina, 
constitui um dos componentes do escore MELD, que é 
utilizado como medida de descompensação hepática e 
para alocar órgãos para transplante de fígado. 
OUTROS EXAMES DIAGNÓSTICOS 
Embora os exames possam orientar o médico para 
determinada categoria de doença hepática, muitas 
vezes são necessários exames e procedimentos 
radiológicos adicionais para fazer o diagnóstico correto. 
→ Amônia 
A amônia é produzida no corpo durante o 
metabolismo normal das proteínas e pelas bactérias 
intestinais, principalmente as que habitam o intestino 
grosso. O fígado desempenha um importante papel na 
destoxificação da amônia por transformá-la em ureia, 
que é excretada pelos rins. O músculo estriado também 
desempenha um papel na destoxificação da amônia, 
que se combina com ácido glutâmico para formar 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 
Página | 17 
 
glutamina. Pacientes com doença hepática avançada 
geralmente têm atrofia muscular significativa, que 
provavelmente contribui para a hiperamoniemia. 
Alguns médicos utilizam a amônia sanguínea para 
diagnosticar encefalopatia ou monitorar a função de 
síntese hepática, porém sua utilização para essas duas 
indicações apresenta problemas. Existe pouca 
correlação entre a presença ou gravidade da 
encefalopatia aguda e a elevação da amônia sanguínea, 
a qual pode ser útil ocasionalmente para identificar 
doença hepática oculta nos pacientes com alterações 
no estado mental. Há também correlação precária 
entre amônia sanguínea e função hepática. A amônia 
pode estar elevada nos pacientes com hipertensão 
portal grave e desvio do sangue portal ao redor do 
fígado, mesmo na presença de função hepática normal 
ou quase normal. Estudos demonstraram que níveis 
arteriais elevados de amônia se correlacionam com o 
prognóstico da insuficiência hepática fulminante. 
→ Biópsia hepática 
A biópsia percutânea do fígado é um procedimento 
seguro que pode ser realizado facilmente à beira do 
leito, com anestesia local e orientação da 
ultrassonografia. A biópsia do fígado tem valor 
comprovado nas seguintes situações: (1) doença 
hepatocelular de causa desconhecida; (2) hepatite 
prolongada com possibilidade de hepatite autoimune; 
(3) hepatomegalia inexplicável; (4) esplenomegalia 
inexplicável; (5) lesões hepáticas não caracterizadas na 
imagem radiológica; (6) febre de origem obscura; e (7) 
estadiamento de linfoma maligno. A biópsia de fígado 
é mais confiável nos distúrbios que causam alterações 
difusas em todo o órgão, mas está sujeita a erros de 
amostragem nas doenças focais. A biópsia do fígado 
não deve ser o procedimento inicial no diagnóstico de 
colestase. A árvore biliar deve ser avaliada primeiro 
quanto a sinais de obstrução. As contraindicações para 
a realização de biópsia hepática percutânea consistem 
em ascite significativa e INR prolongada. Nessas 
circunstâncias, a biópsia pode ser realizada por 
abordagem transjugular. 
→ Exames não invasivos para detectar fibrose 
hepática 
Embora a biópsia hepática seja padrão de referência 
para avaliar fibrose hepática, foram desenvolvidas 
medidas não invasivas de fibrose hepática que se 
mostraram promissoras. Essas medidas incluem testes 
de múltiplos parâmetros destinados à detecção e ao 
estadiamento do grau de fibrose hepática e técnicas de 
imagem. O FibroTest (comercializado nos Estados 
Unidos como FibroSure) é o mais bem avaliado dos 
exames de sangue de múltiplos parâmetros. O exame 
incorpora haptoglobina, bilirrubina, GGTP, 
apolipoproteína A-I e α2-macroglobulina, e 
demonstrou ter um alto valor preditivo tanto positivo 
quanto negativo para o diagnóstico de fibrose avançada 
em pacientes com hepatite C crônica, hepatite B 
crônica e doença hepática alcoólica, bem como em 
pacientes que recebem metotrexato para tratamento 
da psoríase. A elastografia transitória (ET, 
comercializada como FibroScan) e a elastografia por 
ressonância magnética (ERM) foram aprovadas pela 
Food and Drug Administration (FDA) para uso no 
tratamento de pacientes com doença hepática. A ET 
utiliza ondas de ultrassom para medir a rigidez hepática 
de modo não invasivo. A ET demonstrou ser precisa na 
identificação de fibrose avançada em pacientes com 
hepatite crônica C, colangite biliar primária, 
hemocromatose, doença hepática gordurosa não 
alcoólica e hepatite crônica recorrente depois do 
transplante de fígado. A ERM demonstrou ser superior 
à ET para o estadiamento da fibrose hepática em 
pacientes com várias doenças hepáticas crônicas, 
porém exige acesso a um aparelho de ressonância 
magnética. 
→ Ultrassonografia 
A ultrassonografia é o primeiro exame diagnóstico a 
ser utilizado em pacientes cujos testes hepáticos 
sugerem colestase para pesquisar a existência de 
dilatação da árvore biliar intra-hepática ou extra-
hepática, ou identificar a presença de cálculos biliares. 
Além disso, esse exame demonstra a existência de 
lesões expansivas dentro do fígado, permite ao clínico 
estabelecer a diferença entre massas císticas e sólidas, 
bem como ajuda a orientar as biópsias percutâneas. A 
ultrassonografia com Doppler (ecodoppler) consegue 
avaliar a permeabilidade da veia porta, artéria hepática 
e veias hepáticas, assim como determinar a direção do 
fluxo sanguíneo. Esse é o primeiro exame solicitado 
para pacientes sob suspeita de síndrome de Budd-
Chiari. 
6) ESTUDAR O DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA 
HEPATOPATIA ALCOÓLICA. 
Os pacientes com doença hepática alcoólica são 
diagnosticados comumente com base nos testes de 
rastreamento rotineiros. 
As anormalidades laboratoriais típicas observadas na 
esteatose hepática são inespecíficas e consistem em 
elevações moderadas da aspartato-aminotransferase 
(AST), alanina-aminotransferase (ALT) e gama-
glutamiltranspeptidase (GGTP), em geral 
acompanhadas de hipertrigliceridemia e 
hiperbilirrubinemia. 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 
Página | 18 
 
Na hepatite alcoólica e em contrapartida a outras 
causas de esteatose, a AST e ALT geralmente estão 2 a 
7 vezes acima dos limites normais. Essas enzimas 
raramente estão acima de 400 UI e a relação AST/ALT é 
maior que 1. A hiperbilirrubinemia é acompanhada de 
aumentos moderados do nível de fosfatase alcalina. 
Um distúrbio na função de síntese dos hepatócitos 
indica doença mais grave. Hipoalbuminemia e 
coagulopatia são comuns com a lesão hepática