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<p>1</p><p>FUNDAMENTOS DA ENFERMAGEM DE URGÊNCIA E</p><p>EMERGÊNCIA</p><p>2</p><p>Sumário</p><p>FUNDAMENTOS DA ENFERMAGEM DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA ........ 1</p><p>NOSSA HISTÓRIA ............................................................................................ 3</p><p>1. INTRODUÇÃO ............................................................................................... 4</p><p>2. PROCESSO DE ENFERMAGEM .................................................................. 7</p><p>3. A ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO APH .................................................... 7</p><p>4. TEÓRICAS DA ENFERMAGEM .................................................................. 10</p><p>5. FUNDAMENTOS DAS UNIDADES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA ....... 15</p><p>6. ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NOS SERVIÇOS DE URGENCIA E</p><p>EMERGENCIA ................................................................................................. 18</p><p>7. DIRETRIZES AHA 2020 PARA RCP & ACE ............................................... 21</p><p>8. CONCLUSÃO .............................................................................................. 52</p><p>9. REFERÊNCIAS ............................................................................................ 53</p><p>file://///192.168.0.2/o/Pedagogico/SAÚDE%20E%20BEM-ESTAR/CURSOS%20EM%20ENFERMAGEM/ENFERMAGEM%20EM%20URGÊNCIA%20E%20EMERGÊNCIA/FUNDAMENTOS%20DA%20ENFERMAGEM%20DE%20URGÊNCIA%20E%20EMERGÊNCIA/FUNDAMENTOS%20DA%20ENFERMAGEM%20DE%20URGÊNCIA%20E%20EMERGÊNCIA.docx%23_Toc111019695</p><p>3</p><p>NOSSA HISTÓRIA</p><p>A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de empre-</p><p>sários, em atender à crescente demanda de alunos para cursos de Graduação</p><p>e Pós-Graduação. Com isso foi criado a nossa instituição, como entidade ofere-</p><p>cendo serviços educacionais em nível superior.</p><p>A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de</p><p>conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a partici-</p><p>pação no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua formação</p><p>contínua. Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais, científicos</p><p>e técnicos que constituem patrimônio da humanidade e comunicar o saber atra-</p><p>vés do ensino, de publicação ou outras normas de comunicação.</p><p>A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma</p><p>confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base</p><p>profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições</p><p>modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica,</p><p>excelência no atendimento e valor do serviço oferecido.</p><p>4</p><p>1. INTRODUÇÃO</p><p>A portaria de consolidação nº 3 do Ministério da Saúde, de 28 de setembro</p><p>de 2017, estabelece as diretrizes para a organização das redes de atenção à</p><p>saúde no Sistema Único de Saúde (SUS), na qual se insere, a Rede de atenção</p><p>as Urgências e Emergências (RUE), que tem como finalidade organizar todos os</p><p>equipamentos de saúde, a fim de ampliar e qualificar os atendimentos humani-</p><p>zados. Esta rede de atenção prioriza as linhas de cuidados cardiovascular, ce-</p><p>rebrovascular e traumatológica 1.</p><p>As unidades hospitalares de atendimento às urgências e emergências in-</p><p>tegram o componente hospitalar do sistema de atenção, instituído pela Política</p><p>Nacional de Atenção às Urgências (PNAU). A finalidade do trabalho das equipes</p><p>de saúde dessas unidades é atender pacientes que chegam em estado grave,</p><p>acolher casos não urgentes e proceder sua reordenação a serviços ambulatori-</p><p>ais básicos ou especializados, existentes na rede de atenção à saúde 4.</p><p>O pressuposto fundamental da PNAU é a garantia de acesso e acolhi-</p><p>mento nos serviços de saúde, de acordo com a complexidade tecnológica, que</p><p>deverá estar organizada de forma regionalizada, hierarquizada e regulada, pre-</p><p>venindo iatrogenias por manipulação ou tratamentos incorretos, evitando a morte</p><p>ou incapacidades físicas temporárias e permanentes 4.</p><p>Nos serviços de urgência e emergência é vigente na legislação brasileira</p><p>do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) 5, que seja obrigatória a pre-</p><p>sença do enfermeiro para o atendimento de pacientes críticos, com suas atribui-</p><p>ções e competências delimitadas de modo que este profissional não passe a</p><p>desenvolver procedimentos de responsabilidade de outro profissional da equipe,</p><p>salvo em situações extremas onde há risco iminente de morte, em que deve</p><p>avaliar sua capacidade de assumir intervenções necessárias para resolução de</p><p>situações críticas 2.</p><p>Nos serviços hospitalares de urgência e emergência, o enfermeiro deve</p><p>assumir posicionamento de liderança, pois a ele compete funções gerenciais im-</p><p>portantes para viabilizar o funcionamento harmonioso do serviço como: treina-</p><p>mento da equipe de enfermagem, gestão da classificação de risco, gerencia-</p><p>mento da demanda, provisão de recursos materiais, entre outras funções 3.</p><p>5</p><p>Apesar desses avanços, a atenção às urgências ainda reúne muitas fra-</p><p>gilidades, pois, na maioria dos centros urbanos, a descentralização da assistên-</p><p>cia é tênue e a ordenação dos fluxos é incipiente. Há predominância do modelo</p><p>tradicional de organização do atendimento às emergências, determinado pela</p><p>procura espontânea de usuários, culminando com superlotação das salas de</p><p>atendimento, com consequente baixa qualidade da assistência prestada, longo</p><p>tempo de espera para consultas, exames e cirurgias, falta de vagas para</p><p>internação, bem como de pessoal capacitado 6.</p><p>Os serviços de pronto atendimento e as emergências hospitalares corres-</p><p>pondem ao perfil de atendimento às demandas de forma mais ágil e concen-</p><p>trada. Apesar de superlotados, impessoais e atuando sobre a queixa principal,</p><p>esses locais reúnem um somatório de recursos como consultas, remédios, pro-</p><p>cedimentos de enfermagem, exames laboratoriais e internações 7 que os torna</p><p>resolutivos, sob a visão do usuário.</p><p>A demanda por atendimento em unidades de emergência, além de exces-</p><p>siva, não se esgota no que se considera uma necessidade de saúde. É caracte-</p><p>rizada, muitas vezes, por pacientes que buscam no atendimento de saúde a re-</p><p>solução para os mais diversos problemas sociais que enfrentam no seu dia a dia</p><p>8.</p><p>O enfermeiro de unidade de emergência, responsável pela coordenação</p><p>da equipe de enfermagem, precisa buscar meios para gerenciar o cuidado de</p><p>enfermagem, visualizando as necessidades do paciente de forma integral,</p><p>conciliando os objetivos organizacionais com os objetivos da equipe de enferma-</p><p>gem 9.</p><p>Porém, quando os profissionais prestam atendimento em situações de ur-</p><p>gência, não conseguem visualizar a trajetória dos usuários e as dificuldades pe-</p><p>las quais passam para a satisfação de suas necessidades de saúde. Desse</p><p>modo, é importante a compreensão dessas situações para tornar o atendimento</p><p>mais acolhedor, utilizando uma abordagem que leve à solução competente e</p><p>satisfaça o usuário 10.</p><p>O material abrange os principais tópicos e mudanças nas Diretrizes de</p><p>2020 da American Heart Association (AHA) para ressuscitação cardiopulmonar</p><p>(RCP) e atendimento cardiovascular de emergência (ACE). As diretrizes de 2020</p><p>são uma revisão abrangente das diretrizes da AHA para os tópicos de ciência da</p><p>6</p><p>educação em ressuscitação pediátrica, neonatal e para adultos e sistemas de</p><p>tratamento. Essas diretrizes foram desenvolvidas para que profissionais de res-</p><p>suscitação e instrutores da AHA possam se concentrar na ciência e nas reco-</p><p>mendações das diretrizes de ressuscitação que são ou controversas, ou naque-</p><p>las que resultarão em mudanças no treinamento e na prática de ressuscitação,</p><p>e para fornecer justificativas para as recomendações.</p><p>1.1. METODOLOGIA</p><p>Para a construção deste material, foi utilizada a metodologia utilizada de</p><p>pesquisa bibliográfica, com o intuito de proporcionar</p><p>(hemodinâmica).</p><p>Para neonatos antes do reparo de Fase I com hipercirculação pulmonar e débito</p><p>cardíaco e DO baixo, é aconselhável ter como meta uma 2 sistêmico PaCO2 de</p><p>50 a 60 mm Hg. Isso pode ser conseguido durante a ventilação mecânica, redu-</p><p>zindo a ventilação por minuto ou administrando analgesia/sedação com ou sem</p><p>bloqueio neuromuscular.</p><p>16- “Ventrículo Único: As recomendações para otratamento de pacientes</p><p>pós-operatória de Fase II paliativa (Glenn/Hemi-Fontan bidirecional) e de</p><p>Fase III (fontan)”- Para os pacientes em estado pré-PCR com fisiologia de anas-</p><p>tomose cavopulmonar e hipoxemia intensa devido a fluxo sanguíneo pulmonar</p><p>inadequado (Qp), estratégias de ventilação que objeti vem uma acidemia respi-</p><p>ratória leve e uma pressão mínima das vias aéreas sem ate lectasia podem ser</p><p>úteis para aumentar a oxigenação arterial cerebral e sistemática.</p><p>SVE em pacientes com anastomose cavopulmonar superior ou com circulação</p><p>de Fontan pode ser considerada para tratar DO ou como pont2 baixo de causas</p><p>reversíveis e para dispositivos de auxílio ventricular ou revisão cirúrgica.</p><p>38</p><p>Por quê: Aproximadamente 1 em 600 bebês e crianças nascem com doença</p><p>cardíaca congênita crítica. Cirurgia faseada para crianças que nascem com fisi-</p><p>ologia de ventrículo único, como síndrome do coração esquerdo hipoplásico, se</p><p>estendem por vários anos durante o início da vida.15 A ressuscitação desses</p><p>bebês e crianças é complexa e difere de formas importantes do atendimento</p><p>padrão para SAVP. As diretrizes anteriores para SAVP não continham recomen-</p><p>dações para essa população específica de pacientes. Essas recomendações</p><p>são consistentes com a declaração científica da AHA de 2018 sobre RCP em</p><p>bebês e crianças com doença cardíaca.</p><p>17- “Hipertensão Pulmonar”- Óxido nítrico inalatório ou prostaciclina devem</p><p>ser usados como a terapia inicial para tratar crise de hipertensão pulmonar ou</p><p>insuficiência cardíaca aguda do lado direito secundária ao aumento da resistên-</p><p>cia vascular pulmonar.</p><p>Realize o manejo e o monitoramento respiratório cuidadosos para evitar a hipó-</p><p>xia e a acidose no tratamento pós-operatório da criança com hipertensão pulmo-</p><p>nar.</p><p>Para pacientes pediátricos com alto risco de crises de hipertensão pulmonar,</p><p>administre os analgésicos, sedativos e agentes de bloqueio neuromuscular ade-</p><p>quados.</p><p>Para o tratamento inicial de crises de hipertensão pulmonar, a administração de</p><p>oxigênio e a indução de alcalemia por meio da hiperventilação ou da administra-</p><p>ção de solução alcalina pode ser útil enquanto os vasodilatadores pulmonares</p><p>específicos são administrados.</p><p>Para crianças que desenvolvem hipertensão pulmonar refratária, incluindo sinais</p><p>de baixo débito cardíaco ou de insuficiência respiratória grave, apesar da terapia</p><p>médica ideal, o SVE pode ser considerado.</p><p>Por quê: A hipertensão pulmonar, uma doença rara em bebês e crianças, está</p><p>associada à morbidade e à mortalidade significativas e requer tratamento espe-</p><p>cializado. As diretrizes de SAVP anteriores não forneceram recomendações para</p><p>39</p><p>tratamento da hipertensão pulmonar em bebês e crianças. Essas recomenda-</p><p>ções são consistentes com as diretrizes sobre hipertensão pulmonar pediátrica</p><p>publicadas pela AHA e pela American Thoracic Society em 201516 e com as</p><p>recomendações contidas em uma declaração científica da AHA de 2020 sobre</p><p>RCP em bebês e crianças com doença cardíaca.</p><p>SUPORTE DE VIDA NEONATAL</p><p>Resumo dos principais pontos de discussão e alterações:</p><p>• A ressuscitação de recém-nascido requer antecipação e preparação dos pro-</p><p>fissionais que devem treinar individualmente ou como equipes.</p><p>• A maioria dos bebês recém-nascidos não requerem pinçamento imediato do</p><p>cordão umbilical ou ressuscitação e podem ser avaliados e monitorados du-</p><p>rante o contato pele com pele com a mãe no nascimento.</p><p>• A prevenção da hipotermia é um foco importante para a ressuscitação neona-</p><p>tal. A importância do contato de pele com pele em bebês saudáveis é reforçada</p><p>como meio de promover o vínculo parental, a amamentação e a normotermia.</p><p>• A insuflação e a ventilação dos pulmões são a prioridade em bebês recém-</p><p>nascidos que precisam de suporte depois do nascimento.</p><p>• Uma elevação na frequência cardíaca é o indicador mais importante de venti-</p><p>lação e de resposta eficazes às intervenções de ressuscitação.</p><p>• A oximetria de pulso é usada para guiar oxigenoterapia e atingir as metas de</p><p>saturação de oxigênio.</p><p>• A aspiração endotraqueal de rotina para bebês vigorosos e não vigorosos</p><p>nascidos com líquido amniótico meconial (LAM) não é recomendada. A aspira-</p><p>ção endotraqueal é indicada apenas se houver suspeita de obstrução de vias</p><p>aéreas depois da realização de ventilação com pressão positiva (VPP).</p><p>40</p><p>• As compressões torácicas são realizadas se houver uma resposta de fre-</p><p>quência cardíaca ruim à ventilação depois de etapas adequadas de correção</p><p>da ventilação, que incluem, de preferência, intubação endotraqueal.</p><p>• A resposta da frequência cardíaca às compressões torácicas e às medica-</p><p>ções deve ser monitorada por meio de uma eletrocardiografia.</p><p>• Quando o acesso vascular é necessário em bebês recém-nascidos, a via ve-</p><p>nosa umbilical é preferida. Quando o acesso IV é inviável, o acesso IO pode</p><p>ser considerado.</p><p>• Se a resposta às compressões torácicas for ruim, pode ser aconselhável ad-</p><p>ministrar epinefrina, de preferência intravascular.</p><p>• Recém-nascidos que não respondem à epinefrina e têm histórico ou exame</p><p>consistente com perda de sangue podem exigir a expansão do volume.</p><p>• Se todas essas etapas de ressuscitação forem concluídas de forma eficaz e</p><p>não houver resposta da frequência cardíaca em 20 minutos, o redireciona-</p><p>mento do tratamento deverá ser discutido entre a equipe e a família.</p><p>1- “Previsão da necessidade de ressuscitação”- Todo nascimento deve ser</p><p>acompanhado de pelo menos um profissional que possa realizar as etapas inici-</p><p>ais de ressuscitação de recém-nascido e iniciar VPP e cuja única responsabili-</p><p>dade seja o atendimento ao recém-nascido.</p><p>Por quê: Para oferecer suporte a uma transição tranquila e segura do recém-</p><p>nascido do útero para o ar, todo nascimento deve ter pelo menos uma pessoa</p><p>cuja responsabilidade principal é o recém-nascido e que seja treinada e equi-</p><p>pada para começar VPP sem atraso. Estudos observacionais e de melhoria de</p><p>qualidade indicam que essa abordagem permite a identificação de recém-nasci-</p><p>dos que apresentam risco, promove o uso de listas de verificação para preparar</p><p>o equipamento e facilita o briefing da equipe. Uma revisão sistemática do treina-</p><p>mento de ressuscitação neonatal em locais com poucos recursos mostrou uma</p><p>redução em natimortos e na mortalidade em sete dias.</p><p>41</p><p>2- “Controle de temperatura para bebês recém-nascidos”- Colocar os bebês</p><p>recém-nascidos que não precisam de ressuscitação no contato pele com pele</p><p>depois do nascimento pode ser eficaz para melhorar a amamentação, o controle</p><p>de temperatura e a estabilidade da glicemia.</p><p>Por quê: Evidências de uma revisão sistemática da Cochrane mostrou que o</p><p>contato pele com pele logo no início leva à monotermia em recémnascidos sau-</p><p>dáveis. Além disso, duas metanálises de ensaios aleatórios controlados e de</p><p>estudos observacionais de tratamento prolongado de pele com pele depois da</p><p>ressuscitação inicial e/ ou da estabilização mostrou redução na mortalidade, me-</p><p>lhora na amamentação, redução no tempo de internação e melhora no ganho de</p><p>peso em bebês prematuros e de baixo peso.</p><p>3- “Limpeza da via aérea quando o mecônio está presente”- Para recém-</p><p>nascidos não vigorosos (com apneia ou esforço de respiração ineficaz) nascidos</p><p>com líquido amniótico meconial, a laringoscopia de rotina com ou sem aspiração</p><p>endotraqueal não é recomendada.</p><p>Para recém-nascidos não vigorosos nascidos com líquido amniótico meconial</p><p>com evidências de obstrução de via</p><p>aérea durante a VPP, intubação e aspiração</p><p>traqueal podem ser benéficas.</p><p>Por quê: Em recém-nascidos com líquido meconial que não estão vigorosos ao</p><p>nascer, as etapas iniciais e VPP podem ser realizadas. A aspiração endotraqueal</p><p>é indicada apenas se houver suspeita de obstrução da via aérea depois da rea-</p><p>lização da VPP. Evidências de ensaios clínicos randomizados sugerem que re-</p><p>cém-nascidos não vigorosos com líquido meconial tenham os mesmos resulta-</p><p>dos (sobrevivência, necessidade de suporte respiratório), quer sejam aspirados</p><p>antes ou depois do início de VPP. A laringoscopia e a aspiração endotraqueal</p><p>diretas não são necessárias rotineiramente para recém -nascidos com líquido</p><p>meconial, mas podem ser benéficas em recém-nascidos com evidências de obs-</p><p>trução da via aérea quando recebem a VPP.</p><p>42</p><p>4- “Acesso vascular”- Para bebês que precisam de acesso vascular no mo-</p><p>mento do parto, a veia umbilical é a via recomendada. Se o acesso IV não for</p><p>viável, pode ser aconselhável usar o acesso IO.</p><p>Por quê: Recém-nascidos que não respondem à VPP e às compressões toráci-</p><p>cas precisam de acesso vascular para infusão de epinefrina e/ou expansores de</p><p>volume. A cateterização venosa umbilical é a técnica preferida na sala de parto.</p><p>O acesso IO é uma alternativa se o acesso venoso umbilical não for viável ou o</p><p>tratamento estiver sendo fornecido fora da sala de parto. Vários relatos de caso</p><p>descreveram complicações locais associadas ao posicionamento da agulha IO.</p><p>5- “Término da ressuscitação”- Em bebês recém-nascidos que recebem res-</p><p>suscitação, se não houver o retorno da frequência cardíaca e todas as etapas</p><p>de ressuscitação tiverem sido realizadas, o encerramento dos esforços de res-</p><p>suscitação deverão ser discutidos entre a equipe de saúde e a família. Um perí-</p><p>odo razoável para essa consideração nas metas de tratamento é de 20 minutos</p><p>depois do nascimento.</p><p>Por quê: Os recém-nascidos que não respondem aos esforços de ressuscitação</p><p>durante aproximadamente 20 minutos têm uma baixa probabilidade de sobrevi-</p><p>vência. Por esse motivo, um período para decisões sobre interromper os esfor-</p><p>ços de ressuscitação é sugerido, enfatizando o envolvimento dos pais e da</p><p>equipe de ressuscitação, antes de redirecionar o tratamento.</p><p>6- “Desempenho humano e do sistema”- Para os participantes que foram trei-</p><p>nados em ressuscitação neonatal, treinamento de reforço individual e da equipe</p><p>deve ocorrer mais frequentemente que a cada dois anos e a uma frequência que</p><p>ajude na retenção de conhecimento, habilidades e comportamentos.</p><p>Por quê: Estudos educacionais sugerem que o conhecimento e as habilidades</p><p>de ressuscitação cardiopulmonar cai nos 3 a 12 meses depois do treinamento.</p><p>Observou-se que treinamento curto e frequente de reforço melhora o desempe-</p><p>nho em estudos de simulação e reduz a mortalidade neonatal em cenários de</p><p>43</p><p>poucos recursos. Para antecipação e preparação eficaz, os socorristas e as equi-</p><p>pes podem melhorar o desempenho com prática frequente.</p><p>CIÊNCIA DA EDUCAÇÃO EM RESSUSCITAÇÃO</p><p>Resumo dos principais pontos de discussão e alterações:</p><p>• O uso de prática deliberada e de aprendizagem para o domínio durante o trei-</p><p>namento de suporte de vida e a incorporação da repetição com feedback e pa-</p><p>drões mínimos de aprovação podem melhorar a aquisição das habilidades.</p><p>• Treinamento de reforço (ou seja, sessões breves de novo treinamento) deve</p><p>ser adicionado ao aprendizado massivo (ou seja, baseado em curso tradicio-</p><p>nal) para ajudar na retenção das habilidades de RCP. Desde que os alunos in-</p><p>dividuais possam participar de todas as sessões, separar o treinamento em vá-</p><p>rias sessões (ou seja, aprendizagem espaçada), é preferível ao aprendizado</p><p>massivo.</p><p>• Para os leigos, o treinamento autodirigido, isolado ou em combinação com</p><p>treinamento facilitado por instrutor, é recomendado, para melhorar a disposição</p><p>e a habilidade de realizar RCP. O maior uso do treinamento autodirigido pode</p><p>remover um obstáculo para treinamento mais disseminado de leigos em RCP.</p><p>• Crianças no ensino fundamental e no ensino médio devem ser treinadas para</p><p>fornecer RCP de alta qualidade.</p><p>• O treinamento in situ (ou seja, educação de ressuscitação em espaços clíni-</p><p>cos reais) pode ser usado para melhorar os resultados do aprendizado e o de-</p><p>sempenho da ressuscitação.</p><p>• Realidade virtual, que é o uso de uma interface de computador para criar um</p><p>ambiente imersivo e o aprendizado gamificado, que é jogar e competir com ou-</p><p>tros alunos, pode ser incorporado no treinamento de ressuscitação para leigos</p><p>e profissionais da saúde.</p><p>• Os leigos devem receber treinamento sobre como responder às vítimas de</p><p>overdose de opioides, incluindo a administração de naloxona.</p><p>44</p><p>• O treinamento de RCP para pessoas presentes no local deve objetivar popu-</p><p>lações étnicas, raciais e socioeconômicas específicas que demonstraram taxas</p><p>inferiores historicamente de RCP por pessoas presentes no local. O treina-</p><p>mento de RCP deve abordar barreiras relacionadas ao gênero para melhorar</p><p>as taxas de RCP realizadas por pessoa presente no local.</p><p>• Os sistemas de SME devem monitorar quanta exposição os profissionais re-</p><p>cebem ao tratar vítimas de RCP. A variabilidade na exposição entre os profissi-</p><p>onais em um determinado sistema de SME pode ser auxiliada pela implemen-</p><p>tação de estratégias direcionadas de treinamento complementar e/ou ajustes</p><p>da equipe.</p><p>• Todos os profissionais da saúde devem concluir um curso de SAVC para</p><p>adultos ou equivalente.</p><p>• O uso de treinamento de RCP, treinamento em massa, campanhas de consci-</p><p>entização de RCP e a promoção de RCP apenas com as mãos devem conti-</p><p>nuar de forma disseminada para realizar RCP em vítimas de PCR, aumentar a</p><p>prevalência de RCP por pessoa presente no local e melhorar os resultados da</p><p>PCREH.</p><p>1-Prática deliberada e aprendizagem para o domínio”- A incorporação de</p><p>um modelo de prática deliberada e de aprendizagem para o domínio em cursos</p><p>de suporte básico ou avançado de vida podem ser considerados para a melho-</p><p>ria de aquisição de habilidades e de desempenho.</p><p>Por quê: A prática deliberada é uma abordagem de treinamento em que os</p><p>alunos recebem uma meta individual a ser atingida, feedback imediato sobre</p><p>seu desempenho e tempo amplo para repetição para melhorar o desempenho.</p><p>A Aprendizagem para o domínio é definida como o uso de treinamento e testes</p><p>de prática deliberada que incluem um conjunto de critérios para definir padrões</p><p>de provação específicos, que implica o domínio das tarefas sendo aprendidas.</p><p>Evidências sugerem que a incorporação do modelo de prática deliberada e de</p><p>aprendizagem para o domínio nos cursos de suporte básico ou avançado de</p><p>vida melhora vários resultados do aprendizado.</p><p>45</p><p>2-“Treinamento de reforço e aprendizagem espaçada”- Recomendamos im-</p><p>plementar sessões de reforço ao utilizar uma abordagem de aprendizagem</p><p>massiva para treinamento de ressuscitação.</p><p>É aconselhável usar uma abordagem de aprendizagem espaçada no lugar de</p><p>uma abordagem de aprendizagem em massiva para treinamento de ressuscita-</p><p>ção.</p><p>Por quê: A inclusão de sessões de treina mento de reforço, que são sessões</p><p>breves e frequentes focadas na repetição de conteúdo anterior, nos cursos de</p><p>ressuscitação melhora a retenção das habilidades de RCP. A frequência de</p><p>sessões de reforço deve ser equilibrada com relação à disponibilidade do aluno</p><p>e à existência de recursos que ajudam na implementação de treinamento de</p><p>reforço. Estudos mostram que cursos de aprendizagem espaçada, ou treina-</p><p>mento separado em várias sessões, são de eficácia igual ou maior, quando</p><p>comparados a cursos administrados em um único evento de treinamento. A</p><p>participação do aluno em todas as sessões é necessária para garantir a con-</p><p>clusão do curso, pois novo conteúdo é apresentado em cada sessão.</p><p>3-“Treinamento de socorrista leigo”- Pode-se considerar</p><p>uma combinação</p><p>de autoaprendizagem e ensino ministrado por instrutores, com treinamento prá-</p><p>tico, como alternativa aos tradicionais cursos conduzidos por instrutores para</p><p>socorristas leigos. Se o treinamento facilitado por instrutor não estiver disponí-</p><p>vel, o treinamento autodirigido é recomendado para socorristas leigos.</p><p>Recomendamos treinar crianças do ensino fundamental e do ensino médio so-</p><p>bre como realizar RCP de alta qualidade.</p><p>Por quê: Estudos descobriram que o autotreinamento ou o treinamento base-</p><p>ado em vídeo é eficaz como treinamento facilitado por instrutor para treina-</p><p>mento para RCP para socorrista leigo. Uma mudança para o treinamento mais</p><p>autodirecionado pode levar a uma proporção mais alta de socorristas leigos</p><p>treinados e, portanto, pode aumentar as chances de um socorrista leigo estar</p><p>46</p><p>disponível para realizar RCP quando necessário. Treinar crianças em idade es-</p><p>colar para realizar RCP instila confiança e atitude positiva com relação à reali-</p><p>zação de RCP. Oferecer treinamento para RCP a essa população ajuda a criar</p><p>um quadro de socorristas leigos treinados na comunidade.</p><p>4- “Educação in situ”- É aconselhável realizar um treinamento de ressuscita-</p><p>ção com simulação in situ, além do treinamento tradicional.</p><p>Pode ser aconselhável realizar treinamento de ressuscitação com simulação in</p><p>situ no lugar do treinamento tradicional.</p><p>Por quê: A simulação in situ refere-se a atividades de treinamento realizadas</p><p>nas áreas reais de atendimento ao paciente, que tem a vantagem de fornecer</p><p>ambiente de treinamento mais realista. Novas evidências mostram que o treina-</p><p>mento no ambiente in situ, isolado ou em combinação com o treinamento tradi-</p><p>cional, pode ter um impacto positivo nos resultados da aprendizagem (por</p><p>exemplo, tempo mais rápido para realização de tarefas críticas e desempenho</p><p>da equipe) e resultados do paciente (por exemplo, melhoria da sobrevivência e</p><p>dos resultados neurológicos). Ao realizar a estimulação in situ, os instrutores</p><p>devem conhecer os possíveis riscos, como misturar suprimentos de treina-</p><p>mento com suprimentos médicos reais.</p><p>5- “Aprendizagem gamificada e realidade virtual”- O uso de aprendizagem</p><p>gamificada e de realidade virtual pode ser considerado para treinamento de su-</p><p>porte básico ou avançado de vida para socorristas leigos e/ou profissionais da</p><p>saúde.</p><p>Por quê: A aprendizagem gamificada incorpora competição ou jogo em torno</p><p>do tópico de ressuscitação e a realidade virtual usa uma interface de computa-</p><p>dor que permite ao usuário interagir com um ambiente virtual. Alguns estudos</p><p>demonstraram benefícios positivos sobre os resultados da aprendizagem (por</p><p>exemplo, aquisição de conhecimento melhorada, retenção de conhecimento e</p><p>47</p><p>habilidades de RCP) com essas modalidades. Os programas que procuram im-</p><p>plementar a aprendizagem gamificada ou a realidade virtual devem considerar</p><p>custos de inicialização altos associados à compra de equipamentos e de sof-</p><p>tware.</p><p>6- “Treinamento de overdose de opioides para socorristas leigos”- É acon-</p><p>selhável que os socorristas leigos recebam treinamento para responder a over-</p><p>dose de opioides, incluindo a disponibilidade de naloxona.</p><p>Por quê: As mortes por overdose de opioides nos Estados Unidos mais que</p><p>dobraram na última década. Vários estudos descobriram que o treinamento de</p><p>ressuscitação direcionado para usuários de opioides e suas famílias e amigos</p><p>está associado a taxas mais altas de administração de naloxona em doses tes-</p><p>temunhadas.</p><p>7- “Disparidades na educação”- Recomendamos direcionar e adaptar quanto</p><p>aos aspectos éticos e raciais para o treinamento de RCP de leigos e populações</p><p>especificas.</p><p>É aconselhável abordar as barreiras à RCP por pessoa presente no local para</p><p>vítimas mulheres por meio de treinamento educativo e iniciativas de conscienti-</p><p>zação pública.</p><p>Por quê: As comunidades com baixo status socioeconômico e as que têm po-</p><p>pulações predominantemente negras e hispânicas, têm menores taxas de RCP</p><p>por pessoa presente no local e de treinamento de RCP. As mulheres também</p><p>têm menos probabilidade de receber RCP por pessoa presente no local, o que</p><p>pode ocorrer porque as pessoas presentes no local temem ferir as vítimas mu-</p><p>lheres ou ser acusadas de tocar na mulher de forma inadequada. O direciona-</p><p>mento para educação em RCP e modificações para considerar aspectos popu-</p><p>lacionais étnicos, raciais e de baixo nível socioeconômico, e para abordar dife-</p><p>48</p><p>renças de gênero pode eliminar as disparidades no treinamento e da RCP reali-</p><p>zada por pessoa presente no local, melhorando os resultados da ressuscitação</p><p>nessas populações.</p><p>O treinamento de RCP para pessoas presentes no local deve objeti-</p><p>var atender aspectos étnicos, raciais e socioeconômicos específicos em</p><p>populações que apresentam taxas de RCP por pessoas no local historica-</p><p>mente inferiores. O treinamento de RCP deve abordar barreiras relaciona-</p><p>das ao gênero para melhorar as taxas de RCPs realizadas por pessoa pre-</p><p>sente no local.</p><p>8- “Experiência e exposição do profissional do SME à PCR extra-hospita-</p><p>lar”- É aconselhável que os sistemas de SME monitorem a exposição da equipe</p><p>clínica à ressuscitação, para garantir que as equipes de tratamento tenham pes-</p><p>soas competentes para atendimento a casos de PCR. A competência das equi-</p><p>pes pode ser ampliada por meio de estratégias de formação da equipe ou de</p><p>treinamento.</p><p>Por quê: Uma revisão sistemática recente descobriu que a exposição do profis-</p><p>sional do SME a casos de PCR está associada a melhora nos resultados do</p><p>paciente, incluindo taxas de RCE e sobrevivência. Como a exposição pode ser</p><p>variável, recomendamos que os sistemas de SME monitorem a exposição do</p><p>socorrista e desenvolvam estratégias para abordar a baixa exposição.</p><p>9- “Participação no curso de SAVC”- É aconselhável para os profissionais da</p><p>saúde participar de um curso de SAVC para adultos ou treinamento equivalente.</p><p>Por quê: Há mais de 3 décadas, o curso de SAVC tem sido reconhecido como</p><p>um componente essencial do treinamento de ressuscitação para os profissionais</p><p>de tratamento agudo. Estudos mostram que as equipes de ressuscitação com</p><p>um ou mais membros treinados em SAVC têm melhores resultados com o paci-</p><p>ente.</p><p>49</p><p>10- “Disposição para realizar RCP por pessoa presente no local”- É acon-</p><p>selhável aumentar a disposição de pessoas presentes no local para realizar RCP</p><p>por meio de treinamento de RCP, iniciativas de conscientização de RCP e pro-</p><p>moção de RCP apenas com as mãos.</p><p>Por quê: A realização imediata de RCP por pessoa presente no local aumenta</p><p>a chance de sobrevivência de uma vítima de RCP. Treinamento de RCP, treina-</p><p>mento de RCP em massa, iniciativas de conscientização de RCP e a promoção</p><p>de RCP apenas com as mãos estão, todos, associados a aumento nas taxas de</p><p>RCP por pessoa presente no local.</p><p>SISTEMAS DE TRATAMENTO</p><p>Resumo dos principais pontos de discussão e alterações:</p><p>• A recuperação continua muito tempo depois da hospitalização inicial e é um</p><p>componente vital das cadeias de sobrevivência da ressuscitação.</p><p>• Os esforços para apoiar a habilidade e a disposição dos membros do público</p><p>geral em realizar RCP e usar um DEA melhora os resultados de ressuscitação</p><p>nas comunidades.</p><p>• Métodos novos de usar a tecnologia de telefone celular para alertar socorris-</p><p>tas leigos de eventos que precisem de RCP são promissoras e merecem mais</p><p>estudo.</p><p>• Os telecomunicadores do sistema de emergência podem instruir as pessoas</p><p>presentes no local a realizar RCP apenas com as mãos para adultos e crian-</p><p>ças. A estrutura Não-Não-Vá é eficaz.</p><p>• Sistemas de notificação de aviso precoce e equipes de resposta rápida po-</p><p>dem evitar uma PCR em hospitais adultos e pediátricos, mas a literatura é</p><p>muito variada para entender quais componentes desses sistemas estão associ-</p><p>ados a benefícios.</p><p>50</p><p>• Suportes</p><p>cognitivos podem melhorar o desempenho da ressuscitação por lei-</p><p>gos não treinados, mas em cenários de simulação, seu uso atrasa o início da</p><p>RCP. Mais desenvolvimento e estudo são necessários antes desses sistemas</p><p>poderem ser completamente endossados.</p><p>• Conhece-se surpreendentemente pouco sobre os efeitos das suportes cogniti-</p><p>vos no desempenho das equipes de SME e de ressuscitação intra-hospitalar.</p><p>• Embora os centros de PCR ofereçam protocolos e tecnologia não disponíveis</p><p>em todos os hospitais, a literatura disponível sobre seu impacto nos resultados</p><p>da ressuscitação é variada.</p><p>• O feedback da equipe é importante. Protocolos de debriefing estruturados</p><p>melhoram o desempenho das equipes de ressuscitação em ressuscitações</p><p>posteriores.</p><p>• O feedback de todo o sistema é importante. A implementação de coleta e de</p><p>análise de dados estruturados melhora os processos de ressuscitação e a so-</p><p>brevivência intra e extra-hospitalar.</p><p>1-“Uso de dispositivos móveis para acionar socorristas”- O uso de tecno-</p><p>logia de telefones celulares pelos sistemas dos atendentes de emergência para</p><p>alertar as pessoas dispostas presentes no local com relação a eventos próxi-</p><p>mos que possam necessitar de RCP ou o uso de DEA é aconselhável.</p><p>Por quê: Apesar do papel reconhecido dos primeiros socorristas leigos na me-</p><p>lhora dos resultados da PCREH, a maioria das comunidades apresentam bai-</p><p>xas taxas de RCP por pessoa presente no local e de uso de DEA. Uma revisão</p><p>sistemática recente do ILCOR descobriu que a notificação de socorristas leigos</p><p>por meio de um aplicativo ou de mensagem de texto no smartphone está asso-</p><p>ciada a tempos de resposta mais curtos das pessoas presentes no local, taxas</p><p>mais altas de RCP por pessoas presentes no local, tempo mais curto para des-</p><p>fibrilação e taxas mais altas de sobrevivência depois da alta hospitalar para</p><p>pessoas que apresentam PCREH. As diferenças nos resultados clínicos foram</p><p>51</p><p>vistas apenas nos dados observacionais. O uso da tecnologia de telefone celu-</p><p>lar ainda precisa ser estudada nos EUA, mas a sugestão de benefícios em ou-</p><p>tros países torna esse estudo uma alta prioridade para pesquisa futura, inclu-</p><p>indo o impacto desses alertas nos resultados da PCR em vários contextos de</p><p>pacientes, de comunidades e geográficos.</p><p>2-“Registros de dados para melhorar o desempenho do sistema”- É acon-</p><p>selhável que instituições que tratam os pacientes de PCR coletem dados e re-</p><p>sultados do processo de atendimento.</p><p>Por quê: Muitos setores, inclusive a área de saúde, coletam e avaliam os da-</p><p>dos de desempenho para medir a qualidade e identificar oportunidades de me-</p><p>lhoria. Isso pode ser feito no nível local, regional ou nacional, por meio da parti-</p><p>cipação em registros de dados que coletam informações sobre os processos de</p><p>atendimento (por exemplo, dados de desempenho de RCP, tempos de desfibri-</p><p>lação, adesão às diretrizes) e os resultados do atendimento (por exemplo,</p><p>RCE, sobrevivência) associados à PCR. Três iniciativas desse tipo são o regis-</p><p>tro Get With The Guidelines-Resuscitation da AHA (para PCRIH), o Registro de</p><p>PCR para melhoria da sobrevivência (para PCREH) e o Registro epidemioló-</p><p>gico cardíaco do Consórcio para desfechos da RCP (para PCREH) e existem</p><p>também muitos bancos de dados regionais. Uma revisão sistemática do ILCOR</p><p>de 2020 descobriu que a maioria dos estudos que avaliam o impacto dos regis-</p><p>tros de dados, com ou sem relatos públicos, demonstram melhoria na sobrevi-</p><p>vência da PCR em instituições e comunidades que participaram em registros</p><p>de PCR.</p><p>52</p><p>8. CONCLUSÃO</p><p>A unidade de emergência caracteriza-se pela grande demanda por aten-</p><p>dimentos, oriunda de quadros clínicos e/ou traumáticos de diferentes complexi-</p><p>dades. Esse fato, associado às questões de organização e gestão, faz com que</p><p>essa unidade nem sempre conte com condições adequadas de trabalho, em ter-</p><p>mos de quantidade de pessoas e recursos materiais, para a realização de assis-</p><p>tência qualificada. Os profissionais sustentam a concepção biomédica, tendo</p><p>como foco da atenção a doença e a realização da tarefa, não o indivíduo. Priori-</p><p>zam o atendimento aos usuários com problemas graves e agudos que procuram</p><p>a unidade de emergência e demonstram sua insatisfação com os casos não ur-</p><p>gentes ou estabilizados por meio de atendimento impessoal, hostil e até mesmo</p><p>negligente. É imprescindível que gestores, profissionais e usuários tenham cla-</p><p>reza da finalidade do trabalho executado na unidade de emergência que deverá</p><p>ser pactuada com demais serviços e instituições. Qualquer desencontro entre</p><p>eles acarretará embates e conflitos que terão como produto a insatisfação de</p><p>todos os envolvidos no processo.</p><p>Desse modo, faz-se necessário a ampliação das discussões acerca da</p><p>finalidade do trabalho nos serviços de urgência e emergência, de forma que o</p><p>trabalhador possa assumir postura crítica de seu processo de trabalho, tornando-</p><p>se, em conjunto com usuários e gestores, protagonista de ampla reorganização</p><p>do sistema de atenção às urgências. Nesse contexto, a equipe de enfermagem</p><p>pode ampliar sua atuação profissional e desempenhar papel de destaque. Os</p><p>enfermeiros têm papel central e articulador que lhes possibilita grandes oportu-</p><p>nidades de interação e influência sobre as ações profissionais que são desen-</p><p>volvidas na unidade de emergência, em prol da produção de um cuidado integral</p><p>e interdisciplinar. A área de Enfermagem segue crescendo em bases fortalecidas</p><p>e seguras para sua sustentação como profissão alicerçada na ciência e tecnolo-</p><p>gia e com o impacto reconhecido no desenvolvimento social das diferentes regi-</p><p>ões de nosso país, marcando contribuições efetivas para a melhoria da atenção</p><p>à saúde. Sua visibilidade e inserção internacional, do mesmo modo, vêm cres-</p><p>cendo expressivamente na conquista de espaços por experiências e projetos</p><p>colaborativos da maior relevância para sua qualificação em nível avançado.</p><p>53</p><p>9. REFERÊNCIAS</p><p>1. 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Protocolo de enferma-</p><p>gem em atendimento emergencial: subsídios para o acolhimento às víti-</p><p>mas. Rev Cogitare Enferm. 2010; 15(2):286-92.</p><p>59. Zem KKS, Montezeli JH, Peres AM. Acolhimento com classificação de</p><p>risco: concepção de enfermeiros de um pronto socorro. Rev Rene.</p><p>2012;13(4): 899-908.</p><p>60. Furtado BMASM. O trabalho do enfermeiro em emergência: representa-</p><p>ção social, comprometimento, satisfação e condições de trabalho - O caso</p><p>do Hospital da Restauração [Dissertation]. Recife: Fundação Oswaldo</p><p>Cruz; 2009.</p><p>61. Marques GQ, Lima MADS. Demandas de usuários a um serviço de pronto</p><p>atendimento e seu acolhimento ao sistema de saúde. Rev Latino-am En-</p><p>fermagem. 2007; 15(1)13-9.</p><p>62. Mendes Gonçalves RB. Práticas de saúde: processo de trabalho e neces-</p><p>sidades. São Paulo: Centro de Formação dos Trabalhadores em Saúde</p><p>da Secretaria Municipal de Saúde; 1992.</p><p>63. Almeida MCP. 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Acesso em: Mar.2013.</p><p>69. Conselho Regional de Enfermagem de Minas Gerais. Legislação e Nor-</p><p>mas [texto], v.11, n.1, Belo Horizonte: COREN-MG. 2009, 100p.</p><p>70. Gentil, R. C.; et al. Capacitação de enfermeiros em atendimento pré-hos-</p><p>pitalar. Revista Latino-americana Enfermagem, v.16, n.2, mar./abr, 2008.</p><p>Disponível em:. Acesso em: Mar.2013.</p><p>71. Mafra, D. A. L.; et al. Percepção dos enfermeiros sobre a importância do</p><p>uso dos equipamentos de proteção individual para riscos biológicos em</p><p>um serviço de atendimento móvel de urgência. O mundo da Saúde. São</p><p>Paulo, v.32, n.1, p.31-38. Jan/mar, 2008. Disponível em: Acesso em:</p><p>Abril.2013.</p><p>72. Martins, C; et al. Perfil do enfermeiro e necessidades de desenvolvimento</p><p>de competência profissional. Texto Contexto Enfermagem. Florianópolis,</p><p>v.15, n.3, p.472-8, jul./set, 2006 Disponível em: Acesso em: Mar.2013.</p><p>73. Oliveira, B. F. M.; Parolin, M. K. F.; JR Teixeira, E. Trauma: atendimento</p><p>ré-hospitalar. São Paulo: Atheneu, 2004. 306p.</p><p>74. Romanzini, E. M; Bock, L. S; Concepções e sentimentos de enfermeiros</p><p>que atuam no atendimento pré-hospitalar sobre a prática e a formação</p><p>profissional. Revista Latino-Americana Enfermagem, v.18, n.2, mar/abr,</p><p>2010. Disponível em:. Acesso em: Mar, 2013.</p><p>75. Diretrizes de 2020 da American Heart Association (AHA) para ressuscita-</p><p>ção cardiopulmonar (RCP) e atendimento cardiovascular de emergência</p><p>(ACE).</p><p>76. COFEN - CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução CO-</p><p>FEN nº 311/2007. Aprova a Reformulação do Código de Ética dos Profis-</p><p>sionais de Enfermagem. Disponível em:</p><p>Acesso em: 17 de agosto de 2018.</p><p>77. CORBANI. N. M. de S.; BRÊTAS. A. C. P., MATHEUS. M. C. C. Humani-</p><p>zação do cuidado de enfermagem: o que é isso? Revista Brasileira de</p><p>60</p><p>Enfermagem, Brasília, maio/jun. 2009. Disponível em: Acesso em: 03 de setembro de 2018.</p><p>78. DESLANDES, S. F.; MINAYO, M. C. S. L. Atendimento de emergência às</p><p>vítimas de acidentes e violências no Brasil. Revista Panamericana Salud</p><p>Publica, Washington, v. 24, n. 6, 2008. Disponível em:</p><p>Acesso em: 29 de agosto de 2018.</p><p>79. GALVÃO. J. Gerência de serviço de urgência e emergência: fortalezas e</p><p>fragilidades. Revista Enfermagem Integrada – Ipatinga: Unileste, v. 6 - n.</p><p>2 - Nov./Dez. 2013. Disponível em . Acesso em 27 ago. 2018.</p><p>80. GENTIL. R. C, RAMOS. L. H. Capacitação de enfermeiros em atendi-</p><p>mento pré- hospitalar. Rev. Latino-Am. Enfermagem. v.16, n. 2. Abr.,</p><p>2008. Disponível em . Acesso em 22 de agosto</p><p>de 2018.</p><p>81. LEOPARDI, M.T. Teorias de enfermagem: instrumentos para a prática.</p><p>Monografia. Florianópolis: NFR/UFSC; Papa-Livro; 1999. 226 p. Disponí-</p><p>vel em .</p><p>Acesso em 19 de agosto de 2018.</p><p>82. MADEIRA. D. B, LOUREIRO. G. M, NORA. E. A. Classificação de risco:</p><p>perfil do atendimento em um hospital municipal do leste de Minas Gerais.</p><p>Revista Enfermagem Integrada. Ipatinga: Unileste-MG. V.3. Nº 2.</p><p>Nov./Dez. 2010. Disponível em . Acesso em 28 de agosto de 2018.</p><p>83. MALUCELLIL. A, OTEMAIER. K. R, BONNET. M, GARCIA. T. R. Sistema</p><p>de informação para apoio à sistematização da assistência de enferma-</p><p>gem. Brasília: Revista Brasileira de Enfermagem. 2010. Disponível em</p><p>. Acesso em 20</p><p>de agosto de 2018.</p><p>61</p><p>84. MELO, M. do C. B. Urgência e Emergência na Atenção Primária à Saúde</p><p>/ Maria do Carmo Barros de Melo e Nara Lúcia Carvalho da Silva. Belo</p><p>Horizonte: Nescon/UFMG, 2011. In Teoria Imogene M. King. Artigo</p><p>85. por Colunista Portal - Educação - quinta-feira, 27 de dezembro de 2012.</p><p>Disponível em Acesso em 22</p><p>de janeiro de 2018.</p><p>um levantamento de maior</p><p>conteúdo teórico a respeito dos assuntos abordados.</p><p>Através de pesquisa bibliográfica em diversas fontes, o estudo se desen-</p><p>volve com base na opinião de diversos autores, concluindo que a formação e a</p><p>motivação são energias que conduzem a atividade humana para o alcance dos</p><p>objetivos de excelência na prestação de serviços públicos e podem também se</p><p>converter nos principais objetivos da gestão de pessoas no setor público e no</p><p>fundamento de sua existência.</p><p>A pesquisa bibliográfica consiste em um levantamento de informações e</p><p>conhecimentos acerca de um tema a partir de diferentes materiais bibliográficos</p><p>já publicados, colocando em diálogo diferentes autores e dados.</p><p>Entende-se por pesquisa bibliográfica a revisão da literatura sobre as</p><p>principais teorias que norteiam o trabalho científico. Essa revisão é o que cha-</p><p>mamos de levantamento bibliográfico ou revisão bibliográfica, a qual pode ser</p><p>realizada em livros, periódicos, artigo de jornais, sites da Internet entre outras</p><p>fontes.</p><p>7</p><p>2. PROCESSO DE ENFERMAGEM</p><p>Processo de Enfermagem é dinâmico e contínuo, não segue um padrão</p><p>sequencial mecânico. Nele, os enfermeiros têm a possibilidade de avançar e</p><p>retomar suas etapas para fazer atualizações, novos julgamentos clínicos e rea-</p><p>dequar o plano de intervenções de acordo com as respostas humanas obtidas</p><p>de cada indivíduo particularmente 12.</p><p>Segundo a Resolução COFEN 358/2009:</p><p>O Processo de Enfermagem é um instrumento metodológico que ori-</p><p>enta o cuidado profissional de enfermagem e a documentação da prá-</p><p>tica profissional que se organiza em cinco etapas inter-relacionadas,</p><p>interdependentes e recorrentes: Coleta de dados de enfermagem, Di-</p><p>agnóstico de enfermagem, Planejamento de Enfermagem, Implemen-</p><p>tação e Avaliação de Enfermagem.</p><p>As pesquisas de desenvolvimento tecnológico na área da enfermagem,</p><p>demonstram que a informatização do processo de enfermagem em softwares</p><p>de bases de dados, auxilia a tomada de decisões do enfermeiro promovendo</p><p>um cuidado seguro e ágil podendo ser adaptado a diversas áreas da assistên-</p><p>cia, sendo relevante para a prestação de cuidados de enfermagem também</p><p>nos setores de urgência e emergência 11.</p><p>3. A ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO APH</p><p>A prática da enfermagem no ambiente pré- hospitalar envolve não ape-</p><p>nas habilidade de treinamento e competência no cuidado do paciente, nas di-</p><p>versas circunstâncias e situações, mas também o preparo para enfrentar desa-</p><p>fios que não são encontrados na prática da enfermagem hospitalar. Havendo a</p><p>necessidade de profissional qualificado para atuar nos serviços de urgência e</p><p>emergência. Mafra et al. (2008) 71 e Martins et al. (2006) 72 mostram, em seus</p><p>estudos, a necessidade do profissional devidamente qualificado para atuar em</p><p>APH. Além disso, descrevem as competências e o perfil que o profissional deve</p><p>ter para atuar em serviço de urgência. Constituindo em um importante compo-</p><p>nente da assistência à saúde.</p><p>8</p><p>A enfermagem compreende um componente próprio de conhecimentos</p><p>científicos e técnicos, construído e reproduzido por um conjunto de práticas so-</p><p>ciais, éticas e políticas que se processa pelo ensino, pesquisa e assistência.</p><p>Realiza-se na prestação de serviços a pessoa, família e coletividade, no seu</p><p>contexto e circunstância da vida 69.</p><p>Corroborando, Barros (2002, p.135) 67, afirma que “a enfermagem é uma</p><p>profissão que busca desafios. Nas atividades diárias, os enfermeiros trabalham</p><p>com situações complexas que exigem conhecimento, habilidades, capacidade</p><p>de tomada de decisões e objetividade”.</p><p>O enfermeiro é um profissional que vive sob condições estressantes de</p><p>trabalho; presta assistência em setores considerados desgastantes, tanto pela</p><p>carga de trabalho como pelas especificidades das tarefas, e nesse panorama,</p><p>encontra-se a unidade de emergência e os enfermeiros que lá trabalham 68.</p><p>Em serviços que atendem situações de urgência, o trabalho dos enfer-</p><p>meiros está relacionado à manutenção da unidade e participação no atendi-</p><p>mento aos usuários, bem como à coordenação da equipe de enfermagem e ao</p><p>auxílio aos demais profissionais 59.</p><p>Os enfermeiros desenvolvem um trabalho interligado aos trabalhadores</p><p>da equipe interdisciplinar, setores e serviços; atuam em todas as frentes de tra-</p><p>balho, na coordenação de atividades da enfermagem, na articulação, supervi-</p><p>são e controle das dinâmicas de trabalho no serviço, assim como na seleção</p><p>de usuários de maior risco 60.</p><p>Nesses serviços, o trabalho dos enfermeiros tem se destacado em con-</p><p>sequência do avanço de sua atuação, tanto pelos seus saberes e práticas,</p><p>quanto pelo espaço que ocupa na produção de cuidados e na organização do</p><p>trabalho. Isto resulta das ações de enfermagem estarem imediatamente anco-</p><p>radas em saberes técnicos que as fundamentam, e devido à marcante pre-</p><p>sença do conhecimento técnico-científico na constituição das suas práticas e</p><p>na organização do trabalho.</p><p>O conhecimento técnico-científico dos enfermeiros e a singularidade de</p><p>cada situação nessas Unidades de Pronto Atendimento contribuem efetiva-</p><p>mente na reorganização do fluxo de atendimento, estabelecendo critérios de</p><p>prioridade, com a finalidade de atender todos, de forma integral, dentro das</p><p>possibilidades de ação/intervenção.</p><p>9</p><p>Tendo em vista a complexidade e a qualidade da assistência prestada</p><p>aos usuários, buscou-se contextualizar a organização tecnológica do processo</p><p>de trabalho dos enfermeiros nessas unidades, considerando os saberes utiliza-</p><p>dos para o desenvolvimento do cuidado.</p><p>O estudo tem como fio condutor as interpretações teóricas identificadas</p><p>na literatura sobre o processo de trabalho em saúde e enfermagem 61,62, to-</p><p>mando por base a compreensão sobre o que vem a ser cada elemento consti-</p><p>tutivo do processo de trabalho: o objeto, a finalidade, os instrumentos e os sa-</p><p>beres que permitem operar esses instrumentos para a produção do cuidado.</p><p>Entende-se que no processo de trabalho ocorre a transformação de um deter-</p><p>minado objeto em um produto, por meio da intervenção do agente que, para</p><p>fazê-lo, emprega instrumentos 63.</p><p>Alguns autores têm em comum a interpretação de que o processo de</p><p>trabalho de enfermagem se caracteriza pela constituição de duas dimensões</p><p>indissociáveis: a execução de ações de cuidado de enfermagem, que repre-</p><p>senta a dimensão assistencial e as ações voltadas para os agentes do traba-</p><p>lho, o ambiente e a instituição, que constituem a dimensão gerencial 64,65.</p><p>Portanto, os enfermeiros estão envolvidos com o gerenciamento do cui-</p><p>dado, que se refere às ações gerenciais com foco nos usuários ou pacientes</p><p>dos serviços, ou seja, ações gerenciais articuladas às atividades de cuidado 64.</p><p>Sendo que em relação as unidades de urgências O APH ( Atendimento</p><p>pré-hospitalar) compreende as ações iniciais realizadas em curto espaço de</p><p>tempo pela equipe de resgate no local onde ocorre o agravo à saúde seja ele</p><p>traumático, clínico ou psíquico. A remoção das vítimas com segurança e com</p><p>suporte de vida até um centro de atendimento hospitalar de referência tornou-</p><p>se indispensável atualmente.</p><p>O enfermeiro, por estar inserido nesse cenário, encontra diversos desa-</p><p>fios relacionados à operacionalização do serviço e sua formação pessoal/pro-</p><p>fissional 74.</p><p>O objetivo do atendimento inicial à vítima de trauma é identificar rapida-</p><p>mente situações que coloquem a vida em risco e que demandem atenção ime-</p><p>diata pela equipe de socorro. Deve ser rápido, organizado e eficiente de forma</p><p>que permita decisões quanto ao atendimento e ao transporte adequados, asse-</p><p>gurando maiores chances de sobrevida 73.</p><p>10</p><p>De acordo com Batista e Bianchi (2006, p.73) 68, “pode-se considerar</p><p>que a maior fonte de satisfação no trabalho do enfermeiro em unidade de</p><p>emergência concentra-se no fato de que as suas intervenções auxiliam na</p><p>ma-</p><p>nutenção da vida humana”.</p><p>O reconhecimento da efetividade da assistência precoce às pessoas em</p><p>situações de emergência seja por mal súbito, acidentes ou violência, resultou</p><p>no surgimento de vários serviços de saúde, públicos e privados, de atendi-</p><p>mento pré-hospitalar (APH) e de remoção inter-hospitalar 70.</p><p>4. TEÓRICAS DA ENFERMAGEM</p><p>Ao longo da história a enfermagem teve participação marcante na presta-</p><p>ção de socorro, no atendimento inicial e resgate de doentes e feridos de guerras.</p><p>Na sociedade moderna outra guerra não declarada, “a das causas violentas, do-</p><p>enças cardiovasculares, respiratória.</p><p>O saber em enfermagem é analisado em bases pragmáticas e empíricas,</p><p>pela busca de sua possibilidade tecnológica para a realização de trabalhos, cujos</p><p>resultados sejam previsíveis e avaliáveis. Assim, torna-se necessário avançar,</p><p>buscando uma análise também de suas bases teórico-filosófico- ideológicas,</p><p>pois não se podem considerar os fazeres alheios e separados do pensar 17.</p><p>Dessa forma, a Enfermagem, durante sua evolução como profissão, pas-</p><p>sou por vários estágios e momentos em relação ao cuidado da pessoa doente</p><p>e/ou sadia. Assim, a visão da profissão, em relação às concepções de saúde/do-</p><p>ença, acompanhou diversas correntes e modelos, entre estes o modelo religioso,</p><p>o modelo biomédico e, mais recentemente, o modelo dos marcos conceituais e</p><p>teorias que, na tentativa de ampliar esta visão e construir um corpo de conheci-</p><p>mentos próprios, procura definir sua natureza específica em relação ao cuidado</p><p>do ser humano no continuum saúde/doença 18.</p><p>Nesse sentido, Leopardi 17 reforça dizendo que as teorias sobre os modos</p><p>de fazer e pensar constituem parte importante da identificação de uma profissão,</p><p>uma vez que lhe fornecem bases para consolidar sua identidade. Com teorias,</p><p>busca-se identificar o objeto de trabalho, a finalidade profissional, seus</p><p>instrumentos, projetando ações de forma sistemática.</p><p>11</p><p>A importância do uso de referências como eixo norteador para o agir e o</p><p>pensar de um profissional é bastante enfatizada na literatura, principalmente na</p><p>internacional, em que existem várias teorias que apontam formas de considerar</p><p>a Enfermagem e direcionar sua assistência.</p><p>O desenvolvimento teórico do cuidar ocorreu com Madeleine Leininger</p><p>em sua teoria transcultural de enfermagem, na qual o cuidado é entendido como</p><p>uma necessidade humana essencial, e o cuidar, como a essência da Enferma-</p><p>gem e um modo de alcançar saúde, bem-estar e a sobrevivência das culturas e</p><p>da civilização 19,20.</p><p>Analisando a Enfermagem, desde Florence Nightingale até 1950, ob-</p><p>serva-se em sua evolução, a caracterização como uma disciplina eminente-</p><p>mente prática avançando para a busca de sistemas de conceitos. Nos Estados</p><p>Unidos, essa tendência cresceu a partir da necessidade de confirmação da En-</p><p>fermagem como uma disciplina científica.</p><p>No Brasil, isto aconteceu um pouco mais tarde, na primeira metade dos</p><p>anos de 1970 com os estudos de Carvalho 21 e Horta 22, que contribuíram, so-</p><p>bretudo, para a evolução do conhecimento e sistematização da prática de enfer-</p><p>magem.</p><p>Ao analisar o saber nightingaleano, Silva 11 identifica que, como arte, a</p><p>Enfermagem consiste no cuidar de seres humanos sadios e doentes por meio</p><p>de ações que têm como base os princípios administrativos. Como ciência, a En-</p><p>fermagem fundamenta-se no estudo e na compreensão das leis da vida. Assim,</p><p>da arte e da ciência da Enfermagem, emergem suas ações que são entendidas</p><p>como cuidar-educar-pesquisar, as quais estão interligadas e compõem as di-</p><p>mensões de atuação dos enfermeiros.</p><p>Leopardi 24 afirma ser possível um diálogo entre ciência e arte, entendidas</p><p>como complementares, e não excludentes:</p><p>No cotidiano, a contingência de fazer algo para ser útil,</p><p>algo para ter um sentido prático, superou largamente</p><p>num espaço que conhecimento e arte não estão sepa-</p><p>rados, lugar em que integrados à mesma pessoa essas</p><p>duas forças humanas agem – raciocinar, compreender,</p><p>explicar e, ao mesmo tempo, imaginar, intuir, criar. (...)</p><p>O que defendo é uma dialética convivência entre ciên-</p><p>cia como modelo de fazer e explicar os fatos e a arte</p><p>12</p><p>como modo de expressar significados, não como for-</p><p>mas excludentes, mas como forças compatíveis.</p><p>A Enfermagem, sendo simultaneamente uma ciência e uma arte, en-</p><p>quanto ciência baseia-se num amplo quadro teórico que constitui seu corpo de</p><p>conhecimentos e, enquanto arte, depende das capacidades e perícia de cada</p><p>enfermeiro. A criação de um cuidado científico baseado numa concepção da dis-</p><p>ciplina. Enfermagem é orientada mais para o que é feito à pessoa ou para o</p><p>cuidado personalizado a ela, adaptado à experiência particular de saúde, um</p><p>cuidado específico, individual e contextual 25.</p><p>Outras perspectivas teóricas sobre o cuidado humano em enfermagem</p><p>foram surgindo a partir dos anos de 1980, e grande parte do avanço teórico</p><p>dessa temática mostra uma influência de filósofos, teólogos e estudiosos de En-</p><p>fermagem e de outras áreas de conhecimento. Ampliadas as perspectivas teó-</p><p>ricas e/ou filosóficas e as pesquisas com o objetivo de compreender melhor as</p><p>dimensões do significado de cuidar, inclusive no Brasil 20. Em uma análise da</p><p>Enfermagem brasileira, considerando as tecnologias do cuidado e valor da vida,</p><p>Leopardi et al.26 afirma que a produção científica recente da Enfermagem nos</p><p>níveis de graduação e pós-graduação reflete a preocupação profissional na</p><p>busca de novos paradigmas.</p><p>Contudo, é necessária uma reflexão de enfermeiras e enfermeiros sobre</p><p>as perdas e ganhos advindos dos modelos assistenciais fundamentados em de-</p><p>terminados valores filosóficos, ideológicos e utilitaristas ou econômicos que po-</p><p>dem ser agrupados, como: cuidado vocacional – instrumentalizado pelos senti-</p><p>dos e sentimentos de missão, que cultua o sacrifício e a abnegação; cuidado</p><p>científico – instrumentalizado pela competência que somente aplica os conheci-</p><p>mentos das disciplinas curriculares e obrigatórias da formação profissional; cui-</p><p>dado sensível – instrumentalizado pelo sentido de amor e respeito à dignidade e</p><p>responsabilidade inerentes à vida humana e dimensões próprias dos seres vivos,</p><p>tais como a sensibilidade, paixões, intuição, razão, sensualidade e solidariedade</p><p>26.</p><p>Na interpretação de Leopardi 27, a ação de enfermagem é uma ação tera-</p><p>pêutica essencial, no sentido de cuidar do ser, diferente de cuidar do corpo. O</p><p>cuidado terapêutico possui dimensões científicas e tecnológicas, éticas e filosó-</p><p>ficas, estéticas e interacionais cujo objeto é o ser humano, considerado como</p><p>13</p><p>organismo físico, social, cultural e sensível. Nesse sentido, o que diferencia o</p><p>cuidado de enfermagem de outras formas de cuidar é que ele representa um ato</p><p>com intenção terapêutica, o que exige competência técnica, compromisso e ética</p><p>dos seus agentes, que interagem entre si.</p><p>Assim, o cuidado é uma ação com a finalidade de transformar um estado</p><p>de desconforto ou dor em outro de mais conforto e menos dor. Portanto, ele</p><p>possui uma perspectiva terapêutica sobre um sujeito que tem uma natureza fí-</p><p>sica e mental 28.</p><p>O cuidado sustenta-se, basicamente, em uma relação íntima e sem a qual</p><p>não ocorre. Mas também, possui uma intenção terapêutica, o que especifica um</p><p>profissional para desenvolvê-lo com base em conhecimento e prática. Nesse</p><p>sentido, a relação entre profissionais e clientela é complexa, não podendo ser</p><p>reduzida nem ao seu aspecto relacional nem ao seu aspecto técnico 26.</p><p>Nessa perspectiva, Figueiredo et al.29 propõem uma teoria-prática de cui-</p><p>dar baseada em dimensões que envolvam o corpo de quem cuida e de quem é</p><p>cuidado, como força e poder indissociável à vida e, portanto, de bem-estar. Nele,</p><p>os sentidos, a intuição, sensualidade, sensibilidade, sexualidade e solidariedade</p><p>são capazes de criar modos de viver, cuidar. Para os autores:</p><p>Pensar na Enfer-</p><p>magem como lugar do cuidado é pensar em complexidade; é poder trabalhar</p><p>com o insuficiente e o vago e aceitar a ambiguidade nas relações sujeito/receptor</p><p>do cuidado, ordem/desordem, auto-hetero organização; exige o reconhecimento</p><p>de fenômenos como liberdade ou criatividade, inexplicáveis fora do quadro com-</p><p>plexo e único que permite a sua aparição 29.</p><p>Assim, surge como desafio para a Enfermagem introduzir no seu saber-</p><p>fazer novos elementos na noção de causalidade do mal-estar (doença) que aco-</p><p>mete os seres humanos, deslocando seu eixo dos agentes patogênicos que des-</p><p>viam a saúde (bem-estar) para uma ideia de multicausas. Isto significa reconhe-</p><p>cer que fatores tais como ecologia, política, espiritualidade, economia, o próprio</p><p>desenvolvimento industrial, científico e tecnológico e as relações que o sujeito</p><p>mantém com o mundo, com o outro e consigo mesmo podem ser causadores de</p><p>saúde-doença, ou melhor de bem-estar/mal-estar, seja o que isto venha a signi-</p><p>ficar no futuro 29.</p><p>Para estes autores, em um novo modelo assistencial, bem-estar e quali-</p><p>dade de vida são descritos como degraus facilitadores da subida para o estado</p><p>14</p><p>ótimo, e a descida poderá ser considerada declínio do tal estado concebido como</p><p>mal-estar. Logo, entendem que o cuidado é um produto ofertado à clientela e:</p><p>Pensar na sua qualidade envolve fatores condicionantes de sa-</p><p>tisfação de quem o recebe e satisfação de quem o oferta. Eis a</p><p>questão: Qualidade na Enfermagem envolve, além de uma prá-</p><p>tica que inclui o desenvolvimento de técnicas, habilidades psi-</p><p>comotoras e conhecimento científico para ofertar segurança</p><p>àquele que necessita de cuidados, também o saber se emocio-</p><p>nar, criar, sonhar, imaginar, pesquisar, cuidar 29.</p><p>Reforçando essa ideia, Leopardi 24, diz que, embora o cuidado nem sem-</p><p>pre apareça sob uma forma material, pode ser percebido como bem-estar, rea-</p><p>bilitação e recuperação de funções. Assim, qualquer processo de avaliação que</p><p>se possa pensar, necessariamente, deverá passar pelos momentos que impli-</p><p>cam em contato com o consumidor.</p><p>Assim, o cliente e os membros de sua família, enquanto consumidores,</p><p>são sujeitos que têm plenas condições de avaliar os serviços que estão rece-</p><p>bendo. A importância desta avaliação constante repercute na conquista de mais</p><p>autonomia, confiança e satisfação para clientes e enfermeiras, em busca do bem</p><p>maior que é a saúde, o bem-estar.</p><p>Corroborando essa afirmativa, Santos 30, é enfática ao afirmar que o su-</p><p>cesso da prática de enfermagem depende da maneira como ela é compreendida</p><p>e aceita pela clientela a quem se destina, pois o maior desafio para seus prati-</p><p>cantes é eles próprios se apropriarem do saber-fazer da Enfermagem, transfor-</p><p>mando-o numa linguagem por todos entendida.</p><p>Até porque, como afirmam Figueiredo, Machado e Porto 31, o cuidado de</p><p>enfermagem é potencialmente político, se o considerarmos como arte, na forma</p><p>estética em si. A arte é absolutamente autônoma. Talvez, a Enfermagem como</p><p>um todo não seja autônoma, mas, com o cuidado, ela pode se tornar autônoma.</p><p>15</p><p>5. FUNDAMENTOS DAS UNIDADES DE URGÊNCIA E EMER-</p><p>GÊNCIA</p><p>Os serviços hospitalares de emergência enfrentam comumente fenôme-</p><p>nos de demanda excessiva, como a superlotação e queixas relativas à qualidade</p><p>do cuidado. Daí resulta a insatisfação dos usuários, seja pelo tempo de espera</p><p>para atendimento, seja pela indisponibilidade de leitos hospitalares para interna-</p><p>ções, acarretando na permanência de um grande número de pacientes por lon-</p><p>gos períodos em macas nos corredores 30,31,32,33,34.</p><p>Intervenções que buscam maior efetividade nos serviços hospitalares de</p><p>emergência, baseadas em novos arranjos tecnológicos de organização do cui-</p><p>dado e de leitos, procuraram melhorar a capacidade de acolher, identificar riscos,</p><p>ofertar cuidados em saúde e gerar saídas nos serviços hospitalares de emergên-</p><p>cia, tendo sido experimentadas em diversos países 33,35. Representam um con-</p><p>junto de tecnologias que aplicadas preferencialmente de forma combinada cons-</p><p>tituem-se em modalidades de intervenção de caráter multiprofissional, destina-</p><p>das a fins práticos na gestão e produção do cuidado em saúde 36,37.</p><p>Algumas tecnologias são destinadas à gestão de leitos, compreendida</p><p>como as práticas voltadas ao monitoramento dos motivos de permanência hos-</p><p>pitalar, a fim de se elencar recursos necessários para alcance de sucesso tera-</p><p>pêutico. Outras, destinam-se à gestão clínica e buscam monitorar e garantir a</p><p>execução de melhores práticas terapêuticas e o alcance de resultados clínicos</p><p>nos padrões estabelecidos 38,39.</p><p>Especificamente no Brasil, o Ministério da Saúde implantou um conjunto</p><p>de intervenções a partir de 2003, como o Serviço de Atendimento Móvel de Ur-</p><p>gência (SAMU), as Unidades de Pronto Atendimento (UPA) e a Política de Qua-</p><p>lificação da Atenção à Saúde (QUALISUS).</p><p>No componente hospitalar, houve indução para uso e disseminação con-</p><p>comitante dos dispositivos e arranjos da Política Nacional de Humanização,</p><p>como o acolhimento com classificação de risco, visando ao crescimento de oferta</p><p>de leitos de retaguarda, bem como incentivo à implantação de tecnologias sele-</p><p>16</p><p>tivas de caráter regulatório para uso adequado e equitativo dos recursos. Práti-</p><p>cas substitutivas hospitalares na forma de cuidados domiciliares produzidos pe-</p><p>las equipes e serviços da atenção básica foram também incorporadas 40,41,42,43.</p><p>Beltrammi 15 destaca que intervenções baseadas na mera expansão do</p><p>número de leitos no serviços hospitalares de emergência não são efetivas, pois,</p><p>isoladas, não impactam no tempo de permanência. De fato, hospitais que fize-</p><p>ram uso de intervenções dedicadas ao aperfeiçoamento dos processos e dos</p><p>fluxos dos serviços hospitalares de emergência obtiveram maior efetividade para</p><p>atenuar ou reduzir o problema da superlotação, quando comparados com aque-</p><p>les que fizeram uso de intervenções dedicadas exclusivamente às entradas ou</p><p>às saídas 34,39,45, 46, 47, 48.</p><p>Nesse cenário, a experimentação de novos arranjos tecnológicos para o</p><p>cuidado adquire importância, seja ao aperfeiçoar a capacidade de acolher e de</p><p>identificar riscos das pessoas que buscam cuidados hospitalares, melhorando o</p><p>modo como se dá a entrada do paciente no hospital, seja “gerando saídas” dos</p><p>serviços hospitalares de emergência mais articuladas com outros pontos de</p><p>atenção da rede, condição fundamental para se garantir a continuidade do cui-</p><p>dado.</p><p>A Enfermagem é campo de conhecimento específico da profissão social</p><p>que, por sua natureza, relaciona suas práticas tanto no âmbito individual quanto</p><p>coletivo. Na construção de seu saber, a Enfermagem se aproximou das áreas</p><p>biológico-biomédicas, sociais e humanas. Como uma disciplina prática do ramo</p><p>das ciências aplicadas da área da saúde, a forte influência do modelo biomédico</p><p>se fez/faz sentir tanto na construção de seu saber quanto de suas práticas 49.</p><p>Neste ínterim, o cuidado de Enfermagem, seu objeto de trabalho, em</p><p>muito reflete esta influência ao se deter no corpo biológico dos indivíduos, o que</p><p>reduz o espectro de atuação do ponto de vista de suas práticas. Ao refutar essa</p><p>ideia reducionista, pode-se inscrevê-la em um âmbito mais coletivo da saúde e</p><p>de natureza interdisciplinar, o que representa para a Enfermagem brasileira</p><p>transcender a visão fragmentada do conhecimento que dificulta a compreensão</p><p>da complexidade humana 50.</p><p>Pode-se dizer que a interdisciplinaridade, para a Enfermagem, pressupõe</p><p>respeito e compromisso com a integralidade do homem em prol da totalidade,</p><p>cuja potencialidade viabiliza interações entre diferentes campos disciplinares,</p><p>17</p><p>permitindo situar as suas práticas a partir de modos particulares de interpreta-</p><p>ções e complexidades 51.</p><p>Assim, a Enfermagem busca uma nova postura diante do conhecimento,</p><p>na medida em que, ao</p><p>incorporar conceitos ampliados, estabelece importantes</p><p>mudanças em busca de uma unidade do pensamento. Para a área, a interdisci-</p><p>plinaridade e exercício importante, na medida em que busca conexões com ou-</p><p>tras áreas, por meio de ação dialógica na elaboração, (re) construção de novos</p><p>conhecimentos com vistas à melhor apropriação de suas práticas e de seu co-</p><p>nhecimento cientifico.</p><p>E de conhecimento da comunidade cientifica, que o enfrentamento das</p><p>limitações que envolvem o âmbito disciplinar exige visão mais integral, cuja res-</p><p>posta se apresenta basicamente a partir da equidade e eficácia. As intervenções</p><p>necessitam de conhecimentos tecníco-científico que extrapolam o campo das</p><p>relações interpessoais e institucionais e, nesse sentido, e salutar que, para obter</p><p>êxito, a Enfermagem se aproprie de contexto mais amplo, como meio de respon-</p><p>der de forma resolutiva aos problemas que se apresentam as suas práticas so-</p><p>ciais.</p><p>Situar, portanto, a interdisciplinaridade como elemento importante as prá-</p><p>ticas da Enfermagem, e identificá-la no interior de um contexto que apresenta</p><p>múltiplas determinações, que são sociais, culturais, políticas, psicológicas e bio-</p><p>lógicas, que historicamente a constituem. E considerar a possibilidade de forma-</p><p>ção de profissionais com visão mais global de mundo, em contraposição a frag-</p><p>mentação no fazer cientifico.</p><p>Assim, pode-se considerar que a natureza interdisciplinar encontra, na</p><p>área, potencialidades para a construção de conhecimentos no enfrentamento</p><p>das diversidades que circundam o saber da profissão e suas práticas sanitárias.</p><p>Dessa forma, pode-se afirmar que a incorporação da interdisciplinaridade no</p><p>campo da Enfermagem propicia a identificação e o respeito pelo núcleo de sa-</p><p>beres que conferem a essa profissão competências e responsabilidades que po-</p><p>dem ser partilhadas com os demais profissionais de saúde e áreas afins.</p><p>No entanto, há que considerar que, ao assumir a Enfermagem num</p><p>campo interdisciplinar, não se nega ou anula o aspecto disciplinar que a identifica</p><p>como ciência e, muito menos, a inscreve em justaposição de saberes dentro do</p><p>18</p><p>campo multidisciplinar. Isso impõe um desafio, de compreendê-la em seus limi-</p><p>tes e ao mesmo tempo identificá-la na sua potencialidade para a construção in-</p><p>vestigativa em direção a abertura de campo de natureza interdisciplinar.</p><p>Os desafios que se apresentam a Enfermagem enquanto pratica que tam-</p><p>bém exige articulações interdisciplinares, remete as reflexões dos valores agre-</p><p>gados ao conjunto de outras disciplinas que se aproximam decisivamente as</p><p>suas práticas.</p><p>Esse conjunto disciplinar norteia e agrega potencialidades para a Enfer-</p><p>magem e são disciplinas que aderem de importantes áreas do conhecimento,</p><p>como a das ciências naturais, ciências da vida e ciências humanas, cujas contri-</p><p>buições se apresentam com valor incomensurável para a qualidade de vida do</p><p>ser humano, ao equilibrarem os conteúdos instrumentais que norteiam a forma-</p><p>ção cientificam da área, na medida em que induzem a incorporação também das</p><p>questões subjetivas, como fundamentos para o desenvolvimento da atuação da</p><p>Enfermagem no complexo e árido campo da saúde.</p><p>Considera-se, assim, que a Área de Enfermagem está contribuindo para</p><p>a capacitação de recursos humanos e a produção de conhecimento e práticas</p><p>morte e interdisciplinares para o cuidado e gestão em saúde, permanecendo o</p><p>desafio da busca da excelência e inovação no processo de transferência de co-</p><p>nhecimento e tecnologia para o cuidado individual e coletivo a saúde humana,</p><p>rumo à consolidação do SUS 49.</p><p>6. ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NOS SERVIÇOS DE URGEN-</p><p>CIA E EMERGENCIA</p><p>A Política Nacional de Humanização (PNH) define classificação de risco</p><p>como uma ferramenta que, além de organizar a fila de espera e propor outra</p><p>ordem de atendimento que não a ordem de chegada, traz outros objetivos im-</p><p>portantes, sendo: garantir o atendimento do usuário com grau de risco elevado,</p><p>orientar o paciente que não corre risco imediato, sobre o tempo provável de es-</p><p>pera 52.</p><p>19</p><p>No Brasil e em diversos outros países, vem sendo utilizada a classificação</p><p>de risco. Onde foram desenvolvidos diversos protocolos, com o objetivo, em pri-</p><p>meiro lugar, em prestar atendimento rápido àqueles que necessitam de uma re-</p><p>solução imediata. Com isso, todos estão fundamentados na avaliação primária</p><p>do paciente, já bem desenvolvida para o atendimento às situações de catástrofes</p><p>e adaptada para os serviços de urgência 52.</p><p>O Enfermeiro é o mais indicado para realizar a classificação de risco, jun-</p><p>tamente com a equipe médica para avaliar a gravidade ou o potencial de agra-</p><p>vamento do caso, assim como o grau de sofrimento do paciente. Os protocolos</p><p>de classificação de risco são instrumentos que sistematizam a avaliação, onde</p><p>na maioria dos casos, é realizada informalmente pela enfermagem, e devem ter</p><p>sempre o respaldo médico 52.</p><p>Os sistemas de classificação de risco visam organizar a demanda de pa-</p><p>cientes que chegam à procura de atendimento em serviços de urgências, identi-</p><p>ficando os que precisam de atendimento imediato, dos que podem aguardar em</p><p>segurança o atendimento, antes de uma avaliação diagnóstica e terapêutica re-</p><p>solutiva. A triagem estruturada refere a um protocolo de classificação válido, que</p><p>comporta a classificação dos pacientes, fundamentado nos diferentes níveis de</p><p>urgência e de priorização da assistência junto à estrutura física, organização pro-</p><p>fissional e tecnológica adequada 52.</p><p>No Brasil, a triagem estruturada assume a denominação de avaliação e</p><p>classificação de risco, uma vez que associada ao acolhimento tem por finalidade</p><p>identificar os pacientes que precisam de tratamento imediato, conforme o poten-</p><p>cial de risco, através de um atendimento usuário centrado, impedindo dessa</p><p>forma práticas de exclusão. O acolhimento, como diretriz operacional da Huma-</p><p>niza SUS, junto à classificação de risco, tem o objetivo de assegurar a humani-</p><p>zação da assistência nos serviços de saúde, aumentar o acesso e oferecer aten-</p><p>dimento acolhedor e resolutivo 52.</p><p>O protocolo de enfermagem, juntamente à classificação de risco, pode</p><p>auxiliar o desenvolvimento das intervenções de enfermagem, de maneira siste-</p><p>matizada e organizada, no acolhimento emergencial às vítimas, com segurança</p><p>e qualidade, assegurando agilidade e a integralidade do atendimento 53.</p><p>Os sistemas de triagem podem se diferenciar em relação ao profissional</p><p>que realiza a atividade, quanto à existência de algoritmos de triagem (árvores</p><p>20</p><p>decisionais), à existência de protocolos de atuação reunidos, ao número de ca-</p><p>tegorias de urgência, ao ambiente e âmbito onde se aplicam e os recursos, equi-</p><p>pamentos e meios que abrangem essa atividade. Atualmente, existem quatro</p><p>sistemas de triagem estruturada mais utilizados são: National Triage Scale (NTS)</p><p>da Austrália, Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS)</p><p>do Canadá, Manchester Triage System (MTS) do Reino Unido e Emergency Se-</p><p>verity Index (ESI) dos Estados Unidos 57.</p><p>Os objetivos da triagem/classificação de risco são: evidenciar rapida-</p><p>mente os pacientes em risco de morte; indicar o local mais apropriado para tratar</p><p>o doente que procura o serviço de emergência; diminuir o congestionamento nas</p><p>áreas de tratamento do serviço de emergência, para melhoria do fluxo de paci-</p><p>ente; assegurar a reavaliação periódica dos pacientes; comunicar aos pacientes</p><p>e familiares o tipo de serviço de que necessita e o tempo de demora; colaborar</p><p>com informações que auxiliem a determinar a complexidade do serviço, casuís-</p><p>tica, eficiência, carga de trabalho, utilização de recursos e satisfação do usuário;</p><p>privilegiar apenas o acesso ao atendimento e não fazer diagnóstico 57.</p><p>Com isso, quando a vítima procurar os serviços de urgências e emergên-</p><p>cias deverá ser acolhida, considerada como fase inicial do</p><p>serviço, pois é funda-</p><p>mentada na queixa da vítima ou observação da equipe que encaminhara os ca-</p><p>sos para a classificação de risco pelo enfermeiro 52.</p><p>As atividades realizadas pelo enfermeiro na triagem/classificação de risco</p><p>consistem na avaliação do usuário e tomada de decisão, estabelecendo a clas-</p><p>sificação e priorização do atendimento no serviço de urgência de acordo com a</p><p>gravidade. O enfermeiro possui conhecimento e habilidades específicas para de-</p><p>terminar a prioridade de atendimento, que correspondem desde o conhecimento</p><p>administrativo e clínico e olhar usuário, até habilidades de intuição e comunica-</p><p>ção, administrando o fluxo de oferta e demanda nos serviços de urgência do</p><p>serviço, contribuindo para diminuição da morbimortalidade 53.</p><p>Em estudo Zem et al. (2012) 58, realizado com enfermeiros, observou que</p><p>o sistema de classificação de risco permite sustentar o planejamento da assis-</p><p>tência de enfermagem, portanto, essencial para subsidiar o dimensionamento de</p><p>recursos humanos e materiais, previsão de custos na assistência e melhor dis-</p><p>tribuição de atividades entre os membros da equipe de enfermagem.</p><p>21</p><p>Segundo Júnior e Matsuda (2012b) 55, o acolhimento com classificação</p><p>de risco tem apresentado resultados positivos em relação ao controle da de-</p><p>manda e à priorização dos agravos para o atendimento.</p><p>Para Shiroma e Pires (2011) 56, foi evidenciado como benefício para o</p><p>serviço de emergência maior rapidez no atendimento, diminuição da demanda e</p><p>melhor organização do serviço.</p><p>7. DIRETRIZES AHA 2020 PARA RCP & ACE</p><p>A American Heart Association publicou em 21 de outubro de 2020, as Di-</p><p>retrizes de 2020 para RCP e ACE.</p><p>As diretrizes de RCP e ACE da American Heart Association de 2020 são</p><p>as diretrizes de educação e ciência de ressuscitação globais oficiais usadas</p><p>por organizações de treinamento e profissionais de saúde para fornecer a mais</p><p>recente educação científica em ressuscitação para garantir a mais alta quali-</p><p>dade de vida e melhores serviços.</p><p>Destacamos 10 pontos importantes do Suporte Básico e Avançado de</p><p>Vida para Adultos que todo Emergencista e Intensivista que você precisa saber!</p><p>22</p><p>Resumo dos principais pontos de discussão e alterações:</p><p>Em 2015, aproximadamente 350.000 adultos nos Estados Unidos apresenta-</p><p>ram PCR não traumática extra-hospitalar (PCREH) atendida por pessoal dos</p><p>serviços médicos de emergência (SME). Apesar dos ganhos recentes, menos</p><p>de 40% dos adultos recebem RCP iniciada por leigo e menos de 12% têm um</p><p>desfibrilador externo automático (DEA) aplicado antes da chegada do SME.</p><p>Depois de melhorias significativas, a sobrevivência depois da PCREH está no</p><p>mesmo nível desde 2012. Além disso, aproximadamente 1,2% dos adultos in-</p><p>ternados nos hospitais dos EUA sofrem PCR intra-hospitalar (PCRIH). Os re-</p><p>sultados da PCRIH são significativamente melhores que os resultados da</p><p>PCREH e continuam a melhorar. As recomendações para suporte básico de</p><p>vida (SBV) e para suporte avançado de vida cardiovascular estão combinadas</p><p>nas diretrizes de 2020. As principais novas alterações incluem o seguinte:</p><p>• Algoritmos aprimorados e recursos visuais fornecem recursos fáceis para</p><p>lembrar das orientações para cenários de ressuscitação no SBV e SAVC.</p><p>• A importância do início imediato da RCP por socorristas leigos tem sido reen-</p><p>fatizada.</p><p>• As recomendações anteriores sobre a administração de epinefrina foram rea-</p><p>firmadas, com ênfase em sua administração mais precoce.</p><p>• O uso de dispositivos de feedback visual em tempo real é recomendado como</p><p>forma de manter a qualidade da RCP.</p><p>• Mensurar continuamente a pressão arterial sanguínea e o teor de dióxido de</p><p>carbono ao final da expiração (ETCO2) durante a ressuscitação de SAVC pode</p><p>ser útil para melhorar a qualidade da RCP.</p><p>• Com base na evidência mais recente, o uso rotineiro de dupla desfibrilação</p><p>sequencial não é recomendado.</p><p>23</p><p>• O acesso intravenoso (IV) é a via preferida de administração de medicação</p><p>durante a ressuscitação no SAVC. Acesso intraósseo (IO) é aceitável se o</p><p>acesso IV não estiver disponível.</p><p>• O atendimento do paciente após o retorno da circulação espontânea (RCE)</p><p>requer muita atenção à oxigenação, controle da pressão arterial, avaliação da</p><p>intervenção coronária percutânea, controle direcionado de temperatura e neu-</p><p>roprognóstico multimodal.</p><p>• Como a reabilitação pós PCR continua muito tempo depois da hospitalização</p><p>inicial, os pacientes devem ter avaliação e suporte formais para suas necessi-</p><p>dades físicas, cognitivas e psicossociais.</p><p>• Após uma ressuscitação, o debriefing para socorristas leigos, profissionais do</p><p>SME e profissionais da saúde no hospital pode ser benéfico para suporte na</p><p>saúde mental e bem estar dos mesmos.</p><p>• O tratamento da PCR na gravidez é focado em ressuscitação maternal, com a</p><p>preparação para uma cesariana de emergência, se necessário, para salvar o</p><p>bebê e melhorar as chances de ressuscitação bem-sucedida da mãe.</p><p>1-"As recomendações anteriores sobre a administração de epinefrina fo-</p><p>ram reafirmadas, com ênfase em sua administração mais precoce!" - Nas</p><p>diretrizes anteriores recomendava-se iniciar adrenalina após 2 min. nos rit-</p><p>mos não chocáveis e após o 2º choque nos rítmos chocáveis. Então o que</p><p>mudou? Mudou para os ritmos NÃO CHOCÁVEIS. Nesses ritmos (assistolia e</p><p>AESP) é aceitável administrar a epinefrina assim que for possível! Com relação</p><p>ao tempo, para PCR com um ritmo chocável, pode ser aconselhável adminis-</p><p>trar epinefrina depois que as tentativas de desfibrilação inicial tiverem falhado.</p><p>Por quê: A sugestão de administrar a epinefrina no início foi fortalecida com</p><p>uma recomendação baseada em uma revisão sistemática e metanálise, que in-</p><p>cluiu resultados de dois estudos randomizados de epinefrina com mais de</p><p>24</p><p>8.500 pacientes com PCREH, mostrando que a epinefrina aumentou o RCE e a</p><p>sobrevivência. Em três meses, o ponto no tempo caiu para ser mais significa-</p><p>tivo para a recuperação neurológica e houve um aumento não significativo em</p><p>sobreviventes com resultado neurológico favorável e não favorável no grupo de</p><p>epinefrina.</p><p>De 16 estudos observacionais sobre o tempo na revisão sistemática recente,</p><p>todos encontraram associação entre a epinefrina mais precoce e o RCE para</p><p>pacientes com ritmos não chocáveis, embora as melhorias na sobrevida não</p><p>fossem observadas de forma universal. Para os pacientes com ritmo chocável,</p><p>a literatura apoia a priorização da desfibrilação e RCP, inicialmente, e adminis-</p><p>trar epinefrina se as tentativas iniciais com RCP e desfibrilação não forem bem-</p><p>sucedidas.</p><p>Qualquer medicamento que aumente a taxa de RCE e de sobrevivência admi-</p><p>nistrado depois de vários minutos de tempo de inatividade provavelmente po-</p><p>derá aumentar tanto o prognóstico neurológico favorável quanto desfavorável.</p><p>Portanto, a abordagem mais benéfica parece ser continuar a usar um medica-</p><p>mento que tenha sido comprovado para o aumento da sobrevivência, enquanto</p><p>se concentra os esforços mais amplos para encurtar o tempo para administra-</p><p>ção deste medicamento para todos os pacientes. Ao fazer isso, mais sobrevi-</p><p>ventes terão resultado neurológico favorável.</p><p>2- "O uso de dispositivos de feedback visual em tempo real é recomen-</p><p>dado como forma de manter a qualidade da RCP". Dispositivos de feedback</p><p>visual são equipamentos que permitem avaliar durante a RCP basicamente a</p><p>frequência de compressão (que deve ser entre 100 -120 cpm) e a profundidade</p><p>de compressão (pelo menos 5 cm).</p><p>Por quê: Um ensaio clinico randomizado controlado relatou um aumento de</p><p>25% na sobrevivência depois da alta hospitalar após PCRIH com feedback de</p><p>áudio avaliando a profundidade da compressão e o retorno do tórax.</p><p>3- "Mensurar continuamente a pressão arterial sanguínea e o teor de dió-</p><p>xido de carbono ao final da expiração (ETCO2) durante a ressuscitação</p><p>de</p><p>25</p><p>SAVC pode ser útil para melhorar a qualidade da RCP." Já era uma reco-</p><p>mendação na Diretriz anterior (2015) mas veio com importante destaque. Na</p><p>PCR a monitorização da pressão arterial durante a compressão resume-se em</p><p>avaliar a PRESSÃO DIASTÓLICA em pacientes monitorizados com linha arte-</p><p>rial invasiva. O alvo é manter uma pressão diastólica > 20mm/hg. A (ETCO2)</p><p>durante a PCR convém manter pelo menos 10 mm/Hg e, como ideal, 20</p><p>mm/Hg ou mais. Ambos úteis para monitorizar e otimizar a qualidade da RCP.</p><p>Dados do registro Get With The Guidelines®-Resuscitation da AHA mostram</p><p>uma probabilidade maior de RCE quando a qualidade da RCP é monitorada</p><p>usando ETCO ou pressão arterial diastólica invasiva.</p><p>4- "O uso rotineiro de dupla desfibrilação sequencial (prática de aplicar</p><p>choques quase simultâneos usando dois desfibriladores) não é recomen-</p><p>dado." Uma revisão sistemática do ILCOR 2020 não descobriu evidências para</p><p>corroborar a desfibrilação sequencial dupla e recomendá-la, em detrimento do</p><p>choque único. Portanto, não se reconhece a desfibrilação sequencial dupla</p><p>como benéfica.</p><p>Por quê: A desfibrilação sequencial dupla é a prática de aplicar choques quase</p><p>simultâneos usando dois desfibriladores. Embora alguns relatos de casos te-</p><p>nham mostrado bons resultados, uma revisão sistemática do ILCOR 2020 não</p><p>descobriu evidências para corroborar a desfibrilação sequencial dupla e reco-</p><p>mendá-la, em vez de seu uso de rotina. Estudos existentes estão sujeitos a</p><p>múltiplas formas de vieses e estudos observacionais não mostram melhorias</p><p>no resultado. Um ensaio clinico randomizado sugere que a modificação no dire-</p><p>cionamento da corrente de desfibrilação através do reposicionamento das pás</p><p>pode ser tão eficaz quando a desfibrilação sequencial dupla, evitando, ao</p><p>mesmo tempo, os riscos de danos pelo aumento de energia e dano aos desfi-</p><p>briladores nos desfibriladores. Com base nas evidências atuais, não se reco-</p><p>nhece a desfibrilação sequencial dupla como benéfica.</p><p>26</p><p>5- "O acesso intravenoso (IV) é a via preferida de administração de medi-</p><p>cação durante a ressuscitação no SAVC. Acesso intraósseo (IO) é aceitá-</p><p>vel se o acesso IV não estiver disponível." . Apesar de ser um destaque é a</p><p>mesma recomendação da Diretriz de 2015.</p><p>Por quê: Uma revisão sistemática do ILCOR de 2020 comparando a adminis-</p><p>tração de medicamentos IV versus IO (principalmente instalado em região pré-</p><p>tibial) durante a PCR descobriu que a via IV foi asso ciada a melhores resulta-</p><p>dos clínicos em cinco estudos retrospectivos. Análises de subgrupos de en-</p><p>saios randomizados controlados que se concentraram em outras questões clí-</p><p>nicas descobriram resultados comparáveis quando acesso IV ou IO oram usa-</p><p>dos para administração de medicamento. Embora o acesso IV seja preferido,</p><p>para situações nas quais sua obtenção é difícil, o acesso IO é uma opção acei-</p><p>tável.</p><p>6- "O atendimento do paciente após o retorno da circulação espontânea</p><p>(RCE) requer muita atenção à oxigenação, controle da pressão arterial,</p><p>avaliação da intervenção coronária percutânea, controle direcionado de</p><p>temperatura e neuroprognóstico multimodal." . A Nova Diretriz reforça a im-</p><p>portância dos cuidados pós PCR - A ETCO com forma de onda no pós PCR é</p><p>um cuidado a mais para identificação do posicionamento do tubo endotraqueal</p><p>e monitorização ventilatória; Ajustes ventilatórios iniciais são necessários! Titu-</p><p>lar FiO2 para manter uma saturação alvo de 92 - 98%; Iniciar frequência respi-</p><p>ratória (FR) com 10 ventilações/minuto titulando-a para manter PaCO2 entre</p><p>35-45 mm/Hg e MANTER VENTILAÇÃO PROTETORA!. No controle hemodi-</p><p>nâmico manteve-se a recomendação de pressão arterial média (PAM) ></p><p>65mm/hg ou pressão arterial sistólica > 90 mm/Hg, podendo ser utilizado crista-</p><p>lóides e/ou drogas vasopressoras ou inotrópicas.; Intervenção coronária percu-</p><p>tânea deve ser considerada em situações que: IAMST no ECG de 12 deriva-</p><p>ções, choque cardiogênico instável e necessidade de suporte circulatório me-</p><p>cânico; Se o paciente estiver não responsivo iniciar o controle direcionado de</p><p>temperatura (CDT) pelo menos por 24h em temperatura alvo entre 32 - 36ºC,</p><p>neste ponto a AHA orienta agora utilizar dispositivo de resfriamento com loop</p><p>de feedback.</p><p>27</p><p>7- "A reabilitação pós PCR continua muito tempo depois da hospitaliza-</p><p>ção inicial, os pacientes devem ter avaliação e suporte formais para suas</p><p>necessidades físicas, cognitivas e psicossociais.". O cuidado com o doente</p><p>em PCR não finaliza com o retorno da circulação espontânea! Pelo contrário, o</p><p>cuidado imediato pós PCR é fundamental para a recuperação do doente, no</p><p>entanto outros cuidados posteriores também são fundamentais para o retorno</p><p>do indivíduo ao convívio social, por isso a AHA recomenda que os sobreviven-</p><p>tes de PCR tenham avaliação de reabilitação multimodal e tratamento para pre-</p><p>juízos fisiológicos, neurológicos e cognitivos antes da alta do hospital. Contudo,</p><p>a CADEIA DE SOBREVIVÊNCIA ganhou mais um elo - A RECUPERAÇÃO!</p><p>8- "O tratamento da PCR na gravidez é focado em ressuscitação maternal,</p><p>com a preparação para uma cesariana de emergência, se necessário, para</p><p>salvar o bebê e melhorar as chances de ressuscitação bem-sucedida da</p><p>mãe". Como as pacientes grávidas são mais propensas à hipóxia, a oxigena-</p><p>ção e o manejo da via aérea devem ser priorizados durante a ressuscitação de</p><p>uma PCR durante a gravidez. A prioridade é executar a RCP de alta qualidade</p><p>e alívio da compressão aortocaval, com deslocamento do útero para lateral. Se</p><p>não houver retorno da circulação espontânea em 5 minutos de parada, ideal-</p><p>mente a cesárea deve ser realizada (dependendo dos recursos e experiência</p><p>do profissional).</p><p>Por quê: Recomendações para controle da PCR na gravidez foram revisadas</p><p>nas atualizações das diretrizes de 2015 e na declaração científica da AHA de</p><p>2015.7 Via aérea, ventilação e oxigenação são particularmente importantes no</p><p>caso da gravidez, devido a um aumento no metabolismo materno, uma redu-</p><p>ção na capacidade de reserva funcional devido ao útero grávido e ao risco de</p><p>lesão no cérebro do feto devido à hipoxemia. A avaliação do coração do feto</p><p>não é útil durante a PCR materna e pode ser uma distração dos elementos de</p><p>ressuscitação necessários. Na ausência de dados contrários, as mulheres grá-</p><p>28</p><p>vidas que sobrevivem a uma PCR devem receber controle direcionado da tem-</p><p>peratura da mesma forma que qualquer outro sobrevivente, tendo considera-</p><p>ção pelo status do feto, que pode permanecer no útero.</p><p>9- "Dois novos algoritmos para emergência associada a opioides foram</p><p>adicionados para socorristas leigos e socorristas treinados" A diretriz</p><p>trouxe um destaque especial para o uso da NALOXONA (Droga antagonista</p><p>dos opioides) no atendimento inicial tanto para o uso de leigos, quanto para</p><p>profissionais.</p><p>10- "Outras recomendações no PÓS PCR:" Monitoramento contínuo da tem-</p><p>peratura central (através de termômetro esofágico, retal ou bexiga); Manuten-</p><p>ção de normoxia (PO2, SO2), normocapnia (PCO2) e euglicemia; Monitora-</p><p>mento contínuo ou intermitente por Eletroencefalograma (EEG)</p><p>SUPORTE BÁSICO E AVANÇADO DE VIDA PEDIÁTRICO</p><p>Resumo dos principais pontos de discussão e alterações:</p><p>Mais de 20.000 bebês e crianças têm PCR todo ano nos Estados Unidos. Ape-</p><p>sar do aumento na sobrevivência e nas taxas com parativamente boas de bons</p><p>resultados neurológicos depois de PCRIH pediátrica, as taxas de sobrevivência</p><p>de PCREH permanece cem deficientes, particularmente em bebês. As reco-</p><p>mendações para suporte básico de vida pediátrico (SBVP) e RCP em bebês,</p><p>crianças e adolescentes foram combinadas com as recomendações para Su-</p><p>porte avançado de vida pediátrico (SAVP) em um único documento nas diretri-</p><p>zes de 2020. As causas de PCR em bebês e crianças diferem da PCR em</p><p>adultos e um número crescente de evidências</p><p>pediátricas específicas corrobo-</p><p>ram essas recomendações. Os principais problemas e alterações, além das</p><p>melhorias das diretrizes de 2020 incluem o seguinte:</p><p>29</p><p>• Algoritmos e recursos visuais foram revisados para incorporar a melhor ciên-</p><p>cia e objetividade para os socorristas de ressuscitação de SBVP e SAVP.</p><p>• Com base em dados recentemente disponíveis de ressuscitações pediátricas,</p><p>a taxa de ventilação assistida recomendada tem sido aumentada para uma</p><p>ventilação a cada 2 a 3 segundos (20 a 30 ventilações por minuto) para todos</p><p>os casos de ressuscitação pediátrica.</p><p>• TETs com cuff são sugeridos para reduzir o vazamento de ar e a necessidade</p><p>de trocas de tubos para pacientes de qualquer idade com necessidade de intu-</p><p>bação.</p><p>• O uso rotineiro de pressão cricoide durante a intubação não é mais recomen-</p><p>dado.</p><p>• Para maximizar as chances de bons resultados da ressuscitação, a epinefrina</p><p>deve ser administrada o quanto antes, sendo o ideal em até cinco minutos de-</p><p>pois do início da PCR de um ritmo não chocável (assistolia e atividade elétrica</p><p>sem pulso).</p><p>• Para os pacientes com acessos arteriais, usar o feedback da mensuração</p><p>contínua da pressão arterial pode melhorar a qualidade da RCP.</p><p>• Depois do RCE, os pacientes devem ser avaliados com relação a convulsões</p><p>e o estado epilético e qualquer crise convulsiva deve ser tratada.</p><p>• Como a recuperação da RCP continua muito tempo depois da hospitalização</p><p>inicial, os pacientes devem ter avaliação e suporte formais para suas necessi-</p><p>dades físicas, cognitivas e psicossociais.</p><p>• Uma abordagem de titulação para controle de fluido, com infusões de epine-</p><p>frina ou sem infusões de epinefrina, se vasopressores forem necessários, é</p><p>adequada na ressuscitação de choque séptico.</p><p>• Com base, principalmente, na extrapolação de dados de adultos, a ressusci-</p><p>tação equilibrada com derivados do sangue é aceitável para bebês e crianças</p><p>com choque hemorrágico.</p><p>30</p><p>• O tratamento da overdose de opioides inclui RCP e a administração de nalo-</p><p>xona no momento certo por socorristas leigos ou socorristas treinados.</p><p>• Crianças com miocardite aguda acompanhadas de arritmias, bloqueio cardí-</p><p>aco, alterações do segmento ST ou baixo débito cardíaco têm alto risco de</p><p>PCR. A transferência rápida para uma unidade de terapia intensiva é impor-</p><p>tante e alguns pacientes podem precisar de suporte circulatório mecânico ou</p><p>suporte de vida extracorpóreo (SVE).</p><p>• Bebês e crianças com doença cardíaca congênita ou fisiologia funcional de</p><p>ventrículo único que estão em processo de estadiamento para reconstrução re-</p><p>querem considerações especiais no SAVP.</p><p>• O tratamento da hipertensão pulmonar pode incluir o uso de óxido nítrico ina-</p><p>latório, prostaciclina, analgesia, sedação, bloqueio neuromuscular, a indução</p><p>de alcalemia ou terapia de resgate com SVE.</p><p>1-“Alterações na taxa de ventilação assistida: Ventilação de resgate”-</p><p>(SBVP) Para bebês e crianças com pulso, mas esforço respiratório ausente ou</p><p>inadequado, é aconselhável fornecer uma respiração a cada 2 ou 3 segundos</p><p>(20 a 30 respirações por minuto).</p><p>31</p><p>2- “Alterações na taxa de ventilação assistida: Taxa de ventilação durante</p><p>a RCP com via aérea avançada”- (SAVP) Ao executar RCP em bebês e crian-</p><p>ças com via aérea avançada, pode ser aconselhável objetivar um intervalo de</p><p>frequência respiratória de 1 ventilação a cada 2 a 3 segundos (20 a 30/min), de</p><p>acordo com a idade e a condição clínica. Taxas superiores a essas recomenda-</p><p>ções podem comprometer a hemodinâmica.</p><p>Por quê: Novos dados mostram que frequências mais altas de ventilação (no</p><p>mínimo 30/min em bebês [de menos de 1 ano] e no mínimo 25/min em crianças)</p><p>estão associadas a taxas melhores de RCE e de sobrevivência em PCRIH pedi-</p><p>átrica. Embora não haja dados sobre a frequência de ventilação ideal durante a</p><p>RCP sem via aérea avançada ou para crianças em parada respiratória com ou</p><p>sem via aérea avançada, para simplificar o treinamento, a recomendação para</p><p>parada respiratória foi padronizada para as duas situações.</p><p>3- “TET com cuff”- É aconselhável escolher TET com cuff, em vez de TET sem</p><p>cuff para intubar bebês e crianças. Quando um TET com cuff é usado, prestem</p><p>atenção ao tamanho, à posição e à pressão de insuflação do cuff (normalmente</p><p>e não podem ser de-</p><p>tectadas sem eletroencefalografia. Embora os dados de resultados da população</p><p>pós-PCR sejam insuficientes, o estado epilético convulsivo e o não convulsivo</p><p>estão associados a resultado ruim e o tratamento do estado epilético é benéfico</p><p>nos pacientes pediátricos em geral.</p><p>8- “Avaliação e suporte para sobreviventes de PCR”- Recomendamos que</p><p>os sobreviventes de PCR pediátrica sejam avaliados com relação à necessidade</p><p>de serviços de reabilitação. É aconselhável encaminhar os sobreviventes de</p><p>PCR pediátrica para avaliação neurológica contínua por pelo menos um ano de-</p><p>pois da PCR.</p><p>Por quê: Há um reconhecimento cada vez maior de que a recuperação da PCR</p><p>continua por muito tempo depois da hospitalização inicial. Os sobreviventes po-</p><p>dem precisar de suporte integrado contínuo médico, de reabilitação, de cuidado-</p><p>res e da comunidade nos meses e anos depois da PCR. Uma declaração cientí-</p><p>fica recente da AHA destaca a importância do suporte aos pacientes e às famí-</p><p>lias durante esse momento, para chegar ao melhor resultado possível em longo</p><p>prazo.</p><p>Choque séptico</p><p>34</p><p>9-“Bolus de fluido”- Em pacientes com choque séptico, é aconselhável</p><p>administrar fluidos em alíquotas de 10 mL/kg ou 20 mL/kg com reavaliação fre-</p><p>quente.</p><p>10- “Escolha de vasopressor”- Em bebês e crianças com choque séptico</p><p>refratário a fluidos, é aconselhável usar epinefrina ou norepinefrina como infusão</p><p>vasoativa inicial.</p><p>11- “Administração de corticosteroide”- Para bebês e crianças com</p><p>choque séptico que não respondem aos fluidos e que requerem suporte vasoa-</p><p>tivo, pode ser aconselhável considerar corticoides de dose de stress.</p><p>Por quê: Embora os fluidos permaneçam a terapia inicial principal para</p><p>bebês e crianças em choque, especialmente em choque hipovolêmico e choque</p><p>séptico, a sobrecarga de fluidos pode aumentar a morbidade. Em estudos recen-</p><p>tes de pacientes com choque séptico, os que receberam volumes mais altos de</p><p>fluidos ou que tiveram ressuscitação mais rápida com fluidos apresentaram</p><p>maior probabilidade de desenvolver sobrecarga de fluidos clinicamente significa-</p><p>tiva e de precisarem de ventilação mecânica. O grupo de redação reafirmou as</p><p>recomendações anteriores para reavaliar os pacientes depois de cada bolus de</p><p>fluido e para usar fluidos cristaloides ou coloides para ressuscitação de choque</p><p>séptico.</p><p>Versões anteriores das diretrizes não forneceram recomendações sobre a esco-</p><p>lha de vasopressor ou o uso de corticoides no choque séptico. Dois ensaios clí-</p><p>nicos randomizados controlados sugerem que a epinefrina é superior à dopa-</p><p>mina como o vasopressor inicial no choque séptico pediátrico e a norepinefrina</p><p>também é adequada. Estudos clínicos recentes sugerem benefícios com a ad-</p><p>ministração de corticoides em alguns pacientes pediátricos com choque séptico</p><p>refratário.</p><p>12- “Choque hemorrágico”- Entre os bebês e as crianças com choque hemor-</p><p>rágico depois de trauma, é aconselhável administrar derivados do sangue,</p><p>35</p><p>quando disponíveis, em vez de cristaloides, para ressuscitação de volume con-</p><p>tínuo.</p><p>Por quê: Versões anteriores das diretrizes não diferenciaram o tratamento de</p><p>choque hemorrágico de outras causas de choque hipovolêmico. Uma quantidade</p><p>cada vez maior de evidências (na maior parte de adultos, mas com alguns dados</p><p>pediátricos), sugere um benefício da ressuscitação precoce equilibrada usando</p><p>concentrado de hemácias e plasma e plaquetas frescos congelados. A ressusci-</p><p>tação equilibrada é suportada por recomendações das várias sociedades de</p><p>trauma internacionais e dos EUA.</p><p>13- “Overdose de opioides”- Para os pacientes em parada respiratória, a ven-</p><p>tilação de resgate ou a ventilação com bolsa-máscara deverá ser mantida, até</p><p>que a respiração espontânea retorne, e as medidas de SBVP ou SAVP padrão</p><p>devem continuar se o retorno da respiração espontânea não ocorrer.</p><p>Para um paciente com suspeita de overdose de opioides que tem pulso definido,</p><p>mas não respiração normal ou apenas gasping (ou seja, uma parada respirató-</p><p>ria), além de fornecer SBVP ou SAVP padrão, é aconselhável que os socorristas</p><p>administrem naloxona intramuscular ou intranasal.</p><p>Para os pacientes que se sabe ou se suspeita estarem em PCR, na ausência de</p><p>um benefício comprovado com o uso de naloxona, medidas de reseccguideli-</p><p>nes.heart.org suscitação padrão deverão ter prioridade ante a administração da</p><p>naloxona, com foco na RCP de alta qualidade (compressões mais ventilação).</p><p>Por quê: A epidemia de opioides não poupou nem as crianças. Nos Estados</p><p>Unidos, em 2018, a overdose de opioides causou 65 mortes em crianças de me-</p><p>nos de 15 anos e 3.618 mortes em pessoas de 15 a 24 anos 9 e muitas outras</p><p>crianças precisaram de ressuscitação. As diretrizes de 2020 contêm novas reco-</p><p>mendações para o tratamento de crianças com parada respiratória ou PCR por</p><p>overdose de opioides. Essas recomendações são idênticas para adultos e crian-</p><p>ças, exceto que a RCP de compressão-ventilação é recomendada para todas as</p><p>vítimas pediátricas com suspeita de PCR. A naloxona pode ser administrada por</p><p>36</p><p>socorristas treinados, leigos com treinamento focado e leigos não treinados. Al-</p><p>goritmos de tratamento separados de manejo de emergências de ressuscitação</p><p>associadas a opioides são fornecidos para os leigos, que não podem verificar</p><p>com confiança um pulso e para socorristas treinados. A PCREH associada a</p><p>opioides é o assunto de uma declaração científica da AHA de 2020.</p><p>14- “Miocardite”- Devido ao alto risco de PCR em crianças com miocardite</p><p>aguda que demonstram arritmia, bloqueio cardíaco, alterações do segmento ST</p><p>e/ou baixo débito cardíaco, a consideração inicial de transferência para monito-</p><p>ramento e tratamento na UTI é recomendada.</p><p>Para crianças com miocardite ou cardiomiopatia e débito cardíaco baixo refratá-</p><p>rio, o uso pré-PCR de SVE ou de suporte circulatório mecânico pode ser benéfico</p><p>para fornecer suporte ao órgão final e evitar a PCR.</p><p>Dados os desafios de uma ressuscitação bem-sucedida de crianças com mio-</p><p>cardite e cardiomiopatia, depois de a PCR ter ocorrido, a consideração precoce</p><p>de RCP extracorpórea pode ser benéfica.</p><p>Por quê: Embora a miocardite seja respon sável por 2% das mortes cardiovas-</p><p>culares repentinas em bebês, 5% das mortes cardiovasculares repentinas em</p><p>crianças11 e de 6% a 20% das mortes cardiovascula res repentinas em atletas,</p><p>as diretrizes de SAVP anteriores 12,13 não continham reco mendações especí-</p><p>ficas para o controle dessa doença. Essas recomendações são consistentes com</p><p>a declaração científica da AHA de 2018 sobre RCP em bebês e crianças com</p><p>doença cardíaca.</p><p>15- “Ventrículo único: Recomendações para o tratamento de pacientes em</p><p>Fase I paliativa pré-operatório e pós-operatório (shunt de Norwood / Bla-</p><p>lock-Tausig)”- O monitoramento direto (cateter na veia cava superior) e/ou in-</p><p>direto (espectroscopia infravermelha por aproximação) da saturação de oxigênio</p><p>pode ser benéfico para o controle da tendência e tratamento direto do neonato</p><p>37</p><p>gravemente doente depois da paliação de Norwood de Fase 1 ou da colocação</p><p>de shunt.</p><p>No paciente com um shunt adequadamente restritivo, a manipulação da resis-</p><p>tência vascular pulmonar pode ter pouco efeito, enquanto a redução da resistên-</p><p>cia vascular sistêmica com o uso de vasodilatadores sistemáticos (antagonistas</p><p>alfa-adrenérgicos e/ou inibidores de fosfodiesterase tipo III), com ou sem o uso</p><p>de oxigênio, pode ser útil para aumentar a administração sistêmica de oxigênio</p><p>(DO2.).</p><p>SVE depois da paliação de Norwood Fase I pode ser útil para tratar DO2 sistê-</p><p>mico baixo.</p><p>Na situação de obstrução conhecida ou suspeita de shunt, é aconselhável admi-</p><p>nistrar oxigênio, agentes vasoativos para aumentar a pressão de perfusão do</p><p>shunt e heparina (de bolus de 50 a 100 unidades/kg), enquanto se prepara para</p><p>um intervenção cirúrgica ou ou por cateter</p>