Protocolo de Dor Torácica

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Protocolo de dor torácica
Dor torácica de causa cardíaca:
— Doença aterosclerótica
— Síndromes isquemicas agudas
— Pericardite 
— Angina variante de Prinzmetal 
(vasoespástica)
— Angina microvascular 
— Anomalias coronarianas 
— Doenças valvares aórticas 
— Miocardiopatia hipertrófica. 
No caso de síndromes isquêmicas agudas, a dor 
torácica pode ocorrer de forma atípica (33% dos 
casos) ou ser substituída pelos equivalentes 
isquêmicos como: dispneia, síncope, sudorese, 
palidez, arritmias.
Pacientes com maior probabilidade de 
apresentar dor torácica atípica ou equivalentes 
isquêmicos como manifestação da SCA?
• Mulheres
• Idosos 
• Diabéticos 
• Pacientes com doença renal crônica 
• Pacientes com quadro demencial.
O que fazer em TODO paciente com dor 
torácica que chega na emergência?
• Anamnese + exame físico. 
Diagnóstico diferencial:
São múltiplas as causas de dor torácica, desde 
condições benignas a outras potencialmente 
fatais.
A história permanece extremamente 
importante na avaliação inicial.
A definição de dor torácica anginosa é o dado 
clínico de maior preditivo positivo para o 
diagnóstico de síndromes isquêmicas agudas. 
O diagnóstico de dor torácica de causa 
psicogênica é relativamente comum. É um 
diagnóstico de exclusão, pois não existem 
exames complementares que confirme. Se 
apresenta em indivíduos ansiosos, depressivos 
ou com síndrome do pânico. A dor pode ser 
opressiva, mas sem outras características 
tipicamente anginosas. 
Doenças do aparelho gastrointestinal 
(refluxo gastroesofágico, úlcera péptica, 
pancreatite, colecistite aguda) e as síndromes 
isquêmicas agudas podem ser facilmente 
confundidas. 
• A relação com jejum e alimentação e 
alterações no exame físico do abdômen 
são informações que sugerem doenças 
gastrointestinais. 
Diagnósticos diferenciais de dor torácica:
• Dissecção da aorta 
• Pericardite 
• TEP
• Pneumotórax 
• Refluxo gastroesofágico
• Psicogênicas 
• Dor musculoesquelética
5 diagnósticos principais de dor torácica 
ameaçadores a vida: 
1. Síndromes coronarianas agudas 
2. Embolia pulmonar 
3. Dissecção da aorta 
4. Pneumotórax hipertensivo 
5. Ruptura de esofágico.
Caracterização da dor
Dados fundamentais da anamnese:
1. Localização e tipo
2. Irradiação ou sintomas associados 
3. Fatores desencadeastes, de melhora e 
piora.
A dor sugestiva de isquemia miocárdica 
localiza-se em região precordial, 
retroesternal e/ou epigástrica. É tipo 
aperto, queimação, constrição ou 
desconforto torácico não adequadamente 
caracterizado. 
Laiana Brito
Protocolo de dor torácica
• Não se recomenda o uso isolado da localização 
para definição diagnóstica. 
• Várias condições clinicas podem se manifestar 
com dor na região torácica.
• A irradiação pode ocorrer para o ombro direto, 
esquerdo ou ambos, mandíbula, região 
cervical, andar superior do abdome e 
interescapular.
Características da dor que aumentam a 
probabilidade de SCA:
1. Irradiação para braço direito ou ombros 
2. Irradiação para ambos os braços ou ombros
3. Associação ao exercício 
4. Irradiação para braço esquerdo 
5. Associação à diaforese 
6. Associação a náuseas/vômitos
7. Similar a IAM prévio
8. Dor em opressão 
Características da dor que reduzem a 
probabilidade de SCA:
1. Dor pleurítica 
2. Dor que se altera com a movimentação 
3. Dor em pontada 
4. Dor reprodut'ível à palpação 
5. Dor em região inframamária
6. Dor não relacionada aos esforços. 
Classificação da dor torácica
Tipo A: definitivamente anginosa.
• Dor/desconforto restroesternal ou precordial, 
geralmente precipitados pelo esforço físico, 
podendo irradiar para ombro, mandíbula ou 
face interna do braço, com duração de alguns 
minutos, e aliviada por repouso ou nitrato em 
menos de 10 minutos. 
Tipo B: provavelmente anginosa.
• Tem a maioria, mas não todas as 
características da dor definitivamente 
anginosa.
Tipo C: provavelmente não anginosa.
• Tem poucas características da dor 
definitivamente anginosa.
Tipo D: definitivamente não anginosa.
• Nenhuma característica da dor anginosa, 
mesmo se localizada na região precordial 
ou restroesternal. 
Fatores desencadeantes geralmente são 
esforço, estresse, após refeição copiosas e/ou 
frio intenso. Repouso e uso de nitrato são 
considerados fatores de melhora. 
• A dor, muitas vezes, se inicia gradual e e 
insidiosamente. 
IMPORTANTE!! 
A avaliação das características da dor torácica 
de forma isolada, ou seja, sem considerar o 
contexto clínico, tem baixa acurácia para o 
diagnóstico da insuficiência coronária 
obstrutiva. 
A característica da dor não é definidora, 
devendo sempre ser considerada em relação a 
idade, sexo, presença ou não de comorbidades 
e às alterações no exame físico e ECG. 
HEART: score que auxilia bastante neste tipo 
de avaliação. 
Fatores de risco e exame físico
Após a adequada caracterização da dor, é 
necessário utilizar dados da anamnese 
identificando os fatores de risco para doença 
cardiovascular, bem como a realização do 
exame físico que na AÇA muitas vezes não se 
encontra alterado. 
Laiana Brito
Protocolo de dor torácica
Fatores de risco:
• HAS
• Idade avançada (>60 anos)
• Dislipidemia 
• Tabagismo 
• DM
Alterações ao exame físico:
• Sinais de ICA
• Hipotensão arterial 
• B3
• Insuficiência mitral nova 
• Congestão pulmonar 
Ecg
• Após coleta de história, realização de exame 
físico e ECG, podemos definir a alocação do 
paciente no setor de emergência, caso 
possua alterações que sugiram isquemia. 
• Caso esses fatores não consigam definir um 
diagnóstico, devemos iniciar o protocolo de 
dor torácica. 
Alterações eletrocardiográficas:
• Supra ou infradisnivelamento do segmento 
ST
• Bloqueio de ramo novo
• Onda Q
• Plus/minus de onda T na parede superior 
• Supra de aVR e/ou V1 + infra de ST difuso 
(>7 derivações)
• Alteração dinâmica 
• Taquicardia ventricular.
Protocolo de dor torácica 
• Paciente que se apresenta no setor de 
emergência com dor torácica aguda, 
idealmente, deve ter a possibilidade de SCA 
confirmada ou descartado no menor tempo 
possível, com ferramentas de grande acurácia.
• Fluxogramas atuais exigem menos tempo para 
a correta alocação do paciente, utilizando-se 
recursos, geralmente coletados à admissão ou 
em até 3 horas da chegada ao PA.
• Existem protocolos para o manejo do paciente 
com dor torácica que se apresenta na 
emergência, sem evidência de 
supradesnivelamento de segmento ST no ECG, 
em que se leva em consideração:
fatores clínicos, alterações laboratoriais e 
eletrocardiográficas da admissão para a 
tomada de decisão diagnóstica e terapêutica 
em curto tempo de acurácia. 
Score heart 
Considera 5 pontos chaves onde a soma leva a 3 
grupos de risco: 
Fator Características Pontos
História
Altamente suspeita de SCA (apenas componentes de dor típica)
Moderadamente suspeita de SCA (componentes de dor típica e 
outros de atípica)
Baixa suspeita de SCA (apenas componentes de dor atípica)
2
1
0
ECG Depressão segmento ST
Alteração de repolarização inespecífica 
Normal 
2
1
0
Idade 
>65 anos 
45-64 anos 
3 fatores de risco ou história de aterosclerose 
1 ou 2 fatores de risco
Nenhum fator de risco
2
1
0
Troponina 
(inicial) 
>3x o limite da normalidade 
1-3x o limite da normalidade 
Dentro do limite da normalidade 
2
1
0
História: padrão da dor, início e duração, reação 
com exercício, estresse ou frio, localização da dor, 
sintomas concomitantes e reação a nitrados 
sublinguais. 
Alteração de repolarização inespeficífica: 
sobrecarga ventricular, bloqueio de ramo, efeitos da 
digoxina, ritmo de marca-passo.
Fatores de risco: hipercolesterolemia, hipertensão, 
DM, tabagismo ativo ou abstêmio há menos de 1 
mês, história familiar d e doença aterosclerótica e 
obesidade (IMC >30kg/m2).
Baixo risco: 0-3 pts.
• pode ser dada a alta precoce da emergencia
• risco de ventos cardiovasculares inferior a 1-2% 
em seguimento de curto/médio prazo.
Risco intermediário: 4-6 pts.
• Manterem observação
• Considerar a realização de exames não invasivos 
X invasivos de forma individualizada, tratamento 
medicamentoso para SCA.
Alto risco: 7-10 pts.
• Estratificação invasiva precoce (cateterismo 
cardíaco).
Laiana Brito
Protocolo de dor torácica
• Observação por, no mínimo 6h do inicio da 
dor (para tempo hábil de alteração dos 
marcadores cardíacos) se disponíveis apenas 
troponina convencional ou CK-MB.
• Exame físico de 3/3h ou se houver dor 
• ECG de 3/3h ou se houver dor 
• Marcadores de necrose miocárdica de 3/3h 
(troponina)
• Considerar dosagem de CK-MB se ausência 
de troponina ou se disponibilidade apenas de 
troponina qualitativa.
• Caso a troponina ultrassensível esteja 
disponível, o protocolo poderá ser abreviado 
com realização de ECG e tropo US na 
chegada e após 1 e 3 horas. 
APÓS A APLICAÇÃO DO PROTOCOLO DE DOR 
TORÁCICA, HÁ 2 POSSIBILIDADES:
PROTOCOLO NEGATIVO:
• Evolui sem dor 
• Sem alterações no exame físico 
• ECG seriado sem alterações 
• Marcadores de necrose miocárdica 
negativos.
PROTOCOLO POSITIVO: 
• Pelo menos uma das seguintes alterações:
— Exame físico sugestivo de ICA
— Novas alterações no ECG (bloqueio de 
ramo, alteração do segmento ST)
— Elevação de marcadores de necrose 
miocárdica.
Confirmada SCA e deve ser iniciado o 
tratamento adequado.
Laiana Brito
I
Protocolo de dor torácica
PROTOCOLO NEGATIVO:
• Não descarta SCA, porém a de IAM. Mesmo 
se for SCA, esta não apresenta alto risco de 
evoluir com IAM ou morte.
• Há duas possibilidades: alta hospitalar e 
orientação para consulta ambulatorial e 
programação de teste não invasivo para 
avaliar isquemia em 72h.
• Outra possibilidade é realizar teste não 
invasivo em ambiente hospitalar no final do 
protocolo (avalia prognóstico do paciente).
• Se os testes não invasivos forem positivos, 
especialmente com alterações moderadas ou 
importantes, os pacientes devem ser tratados 
como SCA.
• Pacientes com testes não invasivos normais 
podem receber alta. 
ECG E TROPONINA NORMAIS NÃO DESCARTAM 
SCA NA DOR TORÁCICA AGUDA.
• 6% dos pacientes sem supra têm ECG 
completamente normal e outra parcela 
considerável apresenta alterações 
inespecíficas.
• Os marcadores de necrose miocárdica são 
negativo nos casos de angina instável e 
quando coletados precocemente.
• Lembrar que a troponina convenciona 
costuma demorar pelo menos 4 a 6h para 
começar a apresentar alterações 
significativas. 
Como fica o protocolo quando a troponina 
ultrassensível for disponível?
• A TnUs é capaz de detectar níveis 10-100x 
menores no sangue, aumentando de forma 
significativa a sensibilidade do método, 
possibilitado o diagnóstico mais precoce de 
infarto. 
• Permite reduzir o tempo gasto “seriando 
marcadores, de forma que uma segunda 
amostra com intervalo de 3h consegue uma 
sensibilidade próxima a 100% para o 
diagnóstico de IAM. 
Exames complementares:
1. Eletrocardiograma:
• Apesar de sua importância, tem uma serie de 
limitações, incluindo uma sensibilidade 
diagnóstica relativamente baixa para 
SCAA, sobretudo angina instável.
• Alterações isquêmicas evidentes como supra 
e infradesnivelamento acima de 0.5mm estão 
presentes, na admissão em aproximadamente 
20-30% dos pacientes com IAM.
• ECG realizado e interpretado até 10 
minutos em todo paciente com dor torácica 
na sala de emergência. 
• Novo ECG obtido em no máximo 3h em 
suspeita de SCA, mesmo com ECG normal.
• Aumento de sensibilidade de 95% com ECG 
seriados 3/3h após a admissão (até 12h).
• ECG união inicial normal não descarta o 
diagnóstico de SCA.
2. Ecocardiograma transtorácico:
• Em pacientes com SCA, avalia as 
contratilidades miocárdica global e 
segmentar e ajuda a excluir outras causas de 
dr torácica (dissecção da aorta, TEP, 
tamponamento cardíaco).
• Em casos de dor torácica duvidosa, pode ser 
usado como parte da avaliação inicial.
• Se houver alteração segmentar, deve-se 
pensar em SCA.
• Se houver aumento da pressão sistólica de 
artéria pulmonar (PSAP) com alteração de 
ventrículo direito, pensar em TEP.
Laiana Brito
Protocolo de dor torácica
• Embora o eco não defina qua a alteração na 
contratilidade segmentar seja recente ou 
preexistente, a sua identificação reforça a 
probabilidade de isquemia e infarto.
• Na avaliação das SCA tem uma alta 
sensibilidade, mas uma especificidade 
relativamente menor.
• Ausência de alteração a contratilidade 
segmentar ventricular tem sensibilidade de até 
94%para SCA, porém com valor preditivo 
positivo (VPP) inferior (85%).
3. Teste ergométrico:
• Método de estresse de escolha para fins 
diagnósticos e/ou prognóstico em pacientes 
com dor torácica e com baixa/média 
probabilidade de doença coronária e que 
tenham capacidade de realizar exercício eficaz 
(sem limitações ortopédicas, vasculares como 
DAOP etc.)
• Baixo custo, valor preditivo (VP) negativo 
(98%).
• Considerar nos casos em que não houve 
recorrência de dor, tropo e ECG seriado foram 
normais e o HEART score fica acima de 3 e 
menor que 7.
4. Cintilografia de perfusão miocárdica em 
repouso:
• Investigação de dor torácica em pacientes com 
suspeita de SCA de baixo risco com 
eletrocardiograma normal ou não diagnóstico.
• Deve ser realizada idealmente até 3h do início 
da dor.
• Não é útil para pacientes com IAM prévio 
(alteração segmentar prévia), pois não permite 
diferenciar área de fibrose de isquemia aguda.
5. Angiotomografia coronária:
• Grau de recomendação I e nível de evidência A 
nos pacientes com suspeita de SCA de risco 
baixo/intermediário, eletrocardiografia normal 
ou não diagnóstico e marcadores de necrose 
miocárdica negativos.
• Grau de recomendação II, nível de evidência B 
na investigação de dor torácica aguda pela 
técnica do descarte triplo (triple rule-out), 
quando a avaliação é incapaz de direcionar
a etiologia da dor torácica.
• Limitações: pacientes com score de cálcio 
alto.
• Caso positiva, confirma o diagnóstico de 
doença coronariana (DAC), mas não de 
SCA.
• No entanto, existe a possibilidade de IAM 
com coronárias normais. 
• Há a necessidade de infusão de contraste 
iodado endovenoso e exposição à radiação.
• Comparada ao protocolo de do torácica, 
não altera a mortalidade e/ou desfechos 
combinados (AVC), IAM, porém permite 
alta precoce do serviço de emergência.
Outros exames complementares: 
• Radiografia de tórax— avaliação de 
alargamento mediastinal, presença de 
pneumotórax, derrame pleural.
• Tomografia de tórax com protocolo para 
TEP.
Laiana Brito