NP05 Integridadeda pele_

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Secretaria Municipal da Saúde 
 Hospital Municipal Prof. Dr. Alípio Corrêa Netto 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 PROTOCOLO: 
 
 INTEGRIDADE DA PELE E 
 PREVENÇÃO DE LESÃO POR PRESSÃO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 São Paulo/ 2022 
 
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DIRETORIA DE ENFERMAGEM/NUCLEO DE 
SEGURANÇA DO PACIENTE 
 
NP: 05 Folhas: 3/26 
 
Elaborado Setembro/2022 
PROTOCOLO DE INTEGRIDADE DA PELE E 
PREVENÇÃO DE LESÃO POR PRESSÃO 
 
Data próxima Revisão: 
 Novembro/2024 
 H. M. Prof. Dr. Alípio Corrêa Netto 
 
 
 
Al. Rodrigo de Brum, 1989 – 2º andar – Ermelino Matarazzo – São Paulo/SP – CEP: 03807-230 - Fone 3394-8030 
 
Conteúdo 
 
 
JUSTIFICATIVA ................................................................................................................................ 4 
OBJETIVO ........................................................................................................................................ 4 
1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO ................................................................................. 5 
1.1 Critérios de Inclusão ................................................................................................................. 5 
1.2 Criterio de Exclusão .................................................................................................................. 6 
2 CONCEITO ................................................................................................................................... 6 
2.1 Estadiamento da Lesão Por Pressão....................................................................................... 7 
2.2 Modelo de escala de Braden .................................................................................................... 8 
2.3 Indicadores antropométricos de alterção nutricional ........................................................... 9 
2.4 Prevenções de Lesão por Pressão ....................................................................................... 10 
2.5 Cuidados Preventivos Gerais Implementar cuidados à pele que incluam ........................ 10 
2.6 Reposicionamento Precoce .................................................................................................. 10 
2.7 Lesões por pressão no calcanhar......................................................................................... 11 
2.7.1 Superfície de Apoio .............................................................................................................. 11 
2.8 Lesões por fricção (SKIN TEARS)......................................................................................... 12 
2.9 Fatores contribiuntes para o desvolvimento das lesões por fricção ................................ 14 
3 MEDIDAS ESSENCIAS PARA PREVENÇÃO DE LESÃO POR FRICÇÃO .............................. 14 
4 ORIENTAÇÕES PARA A REALIZAÇÃO DE CUIDADOS COM LESÃO POR FRICÇÃO ........ 17 
5 DERMATITE ASSOCIADA À INCONTINENCIA (DAÍ)............................................................... 18 
5.1 Fisiopatologia ......................................................................................................................... 18 
6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ........................................................................................... 21 
ANEXO 1 ......................................................................................................................................... 22 
ANEXO 2 ......................................................................................................................................... 25 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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JUSTIFICATIVA 
 
A manutenção da integridade da pele dos pacientes restritos ao leito tem por base o conhecimento e 
a aplicação de medidas de cuidado relativamente simples. A maioria das recomendações para 
avaliação da pele e as medidas preventivas podem ser utilizadas de maneira universal, ou seja, tem 
validade tanto para a prevenção de lesão por pressão como para quaisquer outras lesões da pele. 
Realizado mapeamento situacional das interconsultas solicitadas ao Grupo de Curativos a partir de 
Março de 2022, com lançamento diário na ferramenta Google forms, observou-se um numero 
significativo de lesões por pressão, fazendo se necessário à implementação de melhorias na 
avaliação de pele e condutas baseadas em evidencias para a prevençã. 
 
 
 
 
OBJETIVO: 
 
 
O objetivo é implementar boas praticas assistenciais para manutenção e o cuidado com a pele bem 
como a prevenção de lesões (lesão por pressão, lesão por fricção e dermatite associada a 
incontinência, seguindo as diretrizes internacionais NPUAPPROTOCOLO DE INTEGRIDADE DA PELE E 
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1.2 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: 
 
- Pacientes atendidos no Pronto Socorro sem solicitações de internação; 
- Paciente com curta permanência no PS, consultas ou pequenos procedimentos em regime 
ambulatorial. 
 
2.CONCEITO 
 
Conforme estabelecido pelo NPUAP, o conceito de LPP é um dano localizado na pele e/ou tecido 
mole subjacente geralmente sobre proeminência óssea ou pode ainda estar relacionado a 
equipamentos médicos ou outro tipo de dispositivo. A lesão pode apresentar-se como pele intacta ou 
como úlcera aberta e pode ser dolorosa. Ocorre como um resultado de intensa e/ou prolongada 
pressão ou de pressão combinada com cisalhamento 
 
A “Prevenção e Tratamento de Lesões por Pressão”: Diretriz de Prática Clínica foi revisada 
pelas organizações EPUAP, NPUAP e PPPIA em 2019. 
 
 
 
 
 
 
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2.1 – ESTADIAMENTO DA LESÃO POR PRESSÃO 
 
 
 
 
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2.2 - MODELO DE ESCALA DE BRADEN 
 
 
 
 
Fonte: https://br.pinterest.com/calautharte/estudos/ (2021) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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2.3 - INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS DE ALTERAÇÃO NUTRICIONAL 
 
 
 
 
FONTE (FACULDADE CENBRAP/2021) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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2.4 - Prevenções de lesão por Pressão: 
 
De acordo com a ANVISA, seis etapas são essenciais de uma estratégia de prevenção de lesão por 
pressão: 
1 – Avaliação na admissão todos os pacientes; 
2– Reavaliação diária de risco de todos os pacientes internados; 
3 – Inspeção diária da pele; 
4– Manejo da umidade; 
5 – Manutenções do paciente seco e com pele hidratada 
6 – Otimização da nutrição e da hidratação e minimizar a pressão; 
 
 
2.5 – Cuidados Preventivos Gerais Implementar cuidados à pele que incluam: 
 
1 - Manter a pele limpa e devidamente hidratada; 
2- Limpar a pele imediatamente após episódios de incontinência; 
3 – Evitar uso de sabonetes ou produtos alcalinos; 
4– Proteger a pele da umidade com produto barreira; 
5 – Evitar fricção vigorosa na pele em risco de Lesão por pressão; 
6- Usar produto (exemplo: uripen) para incontinência urinaria, para pacientes com lesão ou em risco 
para lesão. 
 
2.6 –Reposicionamento Precoce 
 
- Reposicionar os indivíduos em risco ou com lesão por pressão a cada 2 horas; salvo se 
contraindicado; 
- Determinar a frequência do reposicionamento segundo parâmetros como o grau de inatividade e 
imobilidade ou capacidade para se posicionar; 
- Determinar a frequência do reposicionamento tendo em consideração: ( Tolerância da pele e dos 
tecidos; condição clinica global; objetivos dos cuidados; conforto e dor) 
- Incluir o paciente/familiar/cuidador no cuidado para promover a adesão ao planejamento de 
reposicionamento; 
- Reposicionar o individuo de forma a otimizar a distribuição da pressão e remover a carga das 
proeminências ósseas; 
- Promover a posição sentada em cadeirão ou cadeira de rodas adequadas e por períodos de tempo 
de acordo com o suportado pelo paciente; 
- Em pacientes em estado crítico, e que possam ser reposicionados, os movimentos devem ser 
suaves e graduais de forma a permitir a estabilização hemodinâmica e a oxigenação; 
 
 
 
 
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- Em pacientes em estado crítico, promover pequenas mudanças corporais quando estes estão 
instáveis para manter um esquema de reposicionamento regular e reposicionamento adicionais. 
 
2.7 – Lesões por pressão no calcanhar 
 
- avaliar o estado vascular e de perfusão nos membros inferiores, calcanhares pés aquando da 
avaliação da pele e tecidos e como parte de uma avaliação de risco; 
- em indivíduos em risco de lesão por pressão nos calcanhares e/ou com LESÃO POR PRESSÃO 
ESTAGIO 1 OU 2, elevar os calcanhares usando coxins, travesseiros ou almofada. Garantir 
ausência de carga no calcanhar e distribuir o peso da perna ao longo da sua parte posterior, sem 
colocar pressão sobre o tendão de Aquiles ou veia poplítea; 
- em indivíduos com LESÃO POR PRESSÃO ESTAGIO 3 OU SUPERIOR, elevar os calcanhares 
usando dispositivo de suspensão para calcanhar. Garantir ausência de carga no calcanhar e 
distribuir o peso da perna ao longo da sua parte posterior sem colocar pressão sobre o tendão de 
Aquiles ou veia poplítea. 
 
2.7.1 – Superfície de Apoio 
Escolher a superfície de apoio por base às características e necessidades do individuo: 
- nível de imobilidade e inatividade; 
- tamanho e peso do individuo; 
- numero gravidade e localização de lesão por pressão; 
- risco de desenvolvimento de novas lesões por pressão; 
- assegurar-se que a área da cama é suficiente para permitir o reposicionamento da pessoa sem 
contato com as grades; 
- considerar o uso de colchão piramidal, em indivíduos em risco de Desenvolver Lesão por 
Pressão. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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2.8 – Lesões por fricção (SKIN TEARS) 
 
As skin tears se constituem como lesões advindas de trauma, seja por fricção, contusão ou 
cisalhamento da pele. A tensão presente na retração, atrito ou choque entre a pele do indivíduo e a 
superfície do leito ou de objetos ao redor pode provocar feridas de espessura parcial ou de 
espessuratotal. 
 
 
 
 
 Fonte: https://enfermagemilustrada.com/skin-tears-lesao-por-friccao-2/ 
 
 
 
 
 
https://enfermagemilustrada.com/skin-tears-lesao-por-friccao-2/
 
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FONTE https://proqualis.net/sites/proqualis.net/files/ManualJ%2804_11_2016%29_abril.pdf 
 
 
 
 
 
 
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2.9 – FATORES CONTRIBUINTES PARA O DESENVOLVIMENTO DAS LESÕES 
POR FRICÇÃO: 
 
# Fatores Intrínsecos: 
 
 - extremo da idade (recém-nascido) e muito idoso (>75 anos) 
- imobilidade (cadeirante/acamado); 
- dificuldade de locomoção/desequilíbrio; 
- ingestão nutricional inadequada; 
- demência 
- historia previa de lesões por fricção; 
- alterações neuromusculares (rigidez/espasticidade/contraturas articulares); 
- deficiência mental; 
- neuropatia; 
- pele seca/descamativa/frágil; 
- equimoses 
- púrpuras senil; 
- problemas vasculares/cardíacos/pulmonares 
- deficiência visual/auditiva; 
- incontinência/continência; 
- edema em extremidades; 
- fraqueza muscular; 
- hemiplegia/paraplegia/paralisia 
- agitação 
- unhas compridas. 
 
# Fatores Extrínsecos: 
 
- uso de corticoides 
- esteroides – sistêmicos ou tópicos; 
- anticoagulantes; 
- coleta de sangue; 
- polifarmacia; 
- dependentes para as atividades de vida diária; 
- utilização de orteses e próteses; 
- ato de vestir e retirar meias; 
- remover fitas adesivas; contenção. 
- transferências e quedas; 
- produtos destinados à limpeza da pele; 
- uso inadequado de barreiras protetoras de pele. 
3 – MEDIDAS ESSENCIAS PARA PREVENÇÃO DE LESÃO POR FRICÇÃO 
 
 
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#Comportamento Cognitivo: 
 
- incentivar a participação do cuidador/paciente no cuidado 
- orientar equipe e cuidadores quanto à segurança e prevenção de lesão por fricção; 
- proteger o paciente da automutilação; 
 
#Associadas à Nutrição: 
 
- avaliar a subescala de Braden – nutrição; IMCdoloroso, com sons incompreensíveis e /ou 
abertura ocular) 
 
 Coma (inconsciente, não interage com meio e com estímulos esternos) 
 
 SEDADO 
 
 OUTRO: 
Utiliza dispositivo(s) invasivo(s) e /ou Acessório(s) de Fixação? 
 
 Tubo oro traqueal 
 
 Traqueostomia 
 
 Sonda Enteral 
 
 Sonda Gástrica 
 
 Cateter Vesical de Demora 
 
 Cateter Venoso Central 
 
 Cateter Venoso Periférico 
 
 Dreno Torácico 
 
 Tala de Imobilização/ Fixador Externos 
 
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Apresenta cicatriz (es) de lesão por Pressão anterior? 
 
 Sim 
 
 Não 
Encontra-se em extremos de peso, impactantes no desenvolvimento de Lesão por pressão? 
 
 Obesidade 
 
 Caquexia 
Descreva de forma objetiva dados que podem ser fatores de risco para LPP não identificados acima: 
Sua Resposta: 
Profissional responsável pela avaliação: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Anexo2 
 
IMPLEMENTAÇÃO DO MONITORAMENTO PROTOCOLO “INTEGRIDADE DA PELE E 
PREVENÇÃO DE LESÃO POR PRESSÃO.” 
Após mapeamento das lesões pelo setor da Qualidade, ficou acordada com a Diretoria de 
Enfermagem a necessidade de um Projeto de Melhorias na Prevenção de Lesão Por Pressão na 
Instituição. 
Protocolo elaborado pelos Colaboradores: 
- Gutemberg Menezes (Clinica Médica) 
- Kelly Cristina Rosa (Pronto Socorro) 
- Rosimeire Ribeiro Rodrigues. (Qualidade) 
- Marcelo Souza da Veiga (Educação Continuada Permanente) 
Após apresentação do Protocolo em fase de ajustes finais para a Diretora de Enfermagem 
juntamente com os Coordenadores Enfermeiros e Médico da UTI, ficou decidido que será implantado 
inicialmente o Projeto nas UTIS e SUTURA (PS), para melhor avaliação e por tratar-se de setores 
fechado e que será estendido para toda a Instituição: 
Segue abaixo o Objetivo e Rotei 
 
 
Objetivo: 
 
- Identificar os pacientes admitidos com pele integra com risco elevado para desenvolvimento de 
lesão por pressão Quantificar os Números de Lesões nas UTIS 
- Avaliar a Qualidade da Assistência com o objetivo de reduzir o numero de pacientes acometidos 
por LPP’s . 
- Meta principal – DIMINUIR O NUMERO DE LESÃO POR PRESSÃO ATRAVES DA CULTURA DE 
SEGURANÇA – METAS INTERNACIONAIS 
1ª Etapa - conscientizar as equipes sobre o Protocolo, com o Principio da Finalidade respeitando a 
Gestão da Qualidade: Missão, Visão e Valores. Identificando as dificuldades dos colaboradores e 
auxiliando conforme necessidade. 
2ª Etapa – Aplicar auditoria nos prontuários, avaliando escala de braden, avaliação da pele, nutrição 
entre outros itens da Diretriz de Pratica Clinica NPUAP/2019 ; para tal finalidade será implementado 
um check list para avaliação de risco. 
3ª Etapa – Avaliar a população especial em risco: pacientes cirúrgicos (identificar as dificuldades das 
equipes quanto à prevenção de LPP’s deste grupo). 
4ª Etapa - As visitas serão realizadas semanalmente pelos Gerentes do Projeto e mais o Membro do 
NSP Enf. Daiane ficara somente no gerenciamento do PS, onde serão avaliados procedimentos e 
prontuários; 
6º Etapa - Este Monitoramento será mantido por três meses o estendido para toda a Instituição. 
Em 18.08.2022, ocorreu uma reunião com o Núcleo de Segurança do Paciente, onde a colaboradora 
Rosimeire juntamente com e Enf. Gutemberg apresentou o protocolo e monitoramento, após 
avaliação dos dados apresentados e discutido sobre as Metas Internacionais da Segurança do 
 
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Paciente, que havia necessidade da Inserção de Membros do núcleo, para avaliação sendo assim 
ficou acordado; 
- Enfermeira Vanessa do laboratório membro do NSP ira acompanhar os exames (Perfil Proteico) e 
comunicar sobre resultados; 
- Nutricionista Flavia será inserida no protocolo e repondera as interconsultas quando solicitadas: 
- Enfermeira Daiane do PS foi inserida como avaliadoras juntamente com os Gerentes do Protocolo. 
São Paulo, 18 de Agosto de 2022 
 Cientes e de Acordo: São Paulo 
 
 
 
 
 
DR Valfredo Silva 
 
 
Enf. Iole Maria Bello 
 
 
Gerentes do Projeto: 
 
 Flavia Manzano de oliveira Leme________________________ 
 
 Gutemberg Menezes _________________________________ 
 
 Kelly Cristina Rosa___________________________________ 
 
 Rosimeire Ribeiro Rodrigues___________________________ 
 
 Marcelo Souza da Veiga _____________________________ 
 
	703e225a7725146c67fa1743ddaa6c04fbcfe691ebf9ac44a1113b75996756b2.pdf
	703e225a7725146c67fa1743ddaa6c04fbcfe691ebf9ac44a1113b75996756b2.pdf
	703e225a7725146c67fa1743ddaa6c04fbcfe691ebf9ac44a1113b75996756b2.pdfdoloroso, com sons incompreensíveis e /ou 
abertura ocular) 
 
 Coma (inconsciente, não interage com meio e com estímulos esternos) 
 
 SEDADO 
 
 OUTRO: 
Utiliza dispositivo(s) invasivo(s) e /ou Acessório(s) de Fixação? 
 
 Tubo oro traqueal 
 
 Traqueostomia 
 
 Sonda Enteral 
 
 Sonda Gástrica 
 
 Cateter Vesical de Demora 
 
 Cateter Venoso Central 
 
 Cateter Venoso Periférico 
 
 Dreno Torácico 
 
 Tala de Imobilização/ Fixador Externos 
 
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Apresenta cicatriz (es) de lesão por Pressão anterior? 
 
 Sim 
 
 Não 
Encontra-se em extremos de peso, impactantes no desenvolvimento de Lesão por pressão? 
 
 Obesidade 
 
 Caquexia 
Descreva de forma objetiva dados que podem ser fatores de risco para LPP não identificados acima: 
Sua Resposta: 
Profissional responsável pela avaliação: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Data próxima Revisão: 
 Novembro/2024 
 H. M. Prof. Dr. Alípio Corrêa Netto 
 
 
 
Al. Rodrigo de Brum, 1989 – 2º andar – Ermelino Matarazzo – São Paulo/SP – CEP: 03807-230 - Fone 3394-8030 
Anexo2 
 
IMPLEMENTAÇÃO DO MONITORAMENTO PROTOCOLO “INTEGRIDADE DA PELE E 
PREVENÇÃO DE LESÃO POR PRESSÃO.” 
Após mapeamento das lesões pelo setor da Qualidade, ficou acordada com a Diretoria de 
Enfermagem a necessidade de um Projeto de Melhorias na Prevenção de Lesão Por Pressão na 
Instituição. 
Protocolo elaborado pelos Colaboradores: 
- Gutemberg Menezes (Clinica Médica) 
- Kelly Cristina Rosa (Pronto Socorro) 
- Rosimeire Ribeiro Rodrigues. (Qualidade) 
- Marcelo Souza da Veiga (Educação Continuada Permanente) 
Após apresentação do Protocolo em fase de ajustes finais para a Diretora de Enfermagem 
juntamente com os Coordenadores Enfermeiros e Médico da UTI, ficou decidido que será implantado 
inicialmente o Projeto nas UTIS e SUTURA (PS), para melhor avaliação e por tratar-se de setores 
fechado e que será estendido para toda a Instituição: 
Segue abaixo o Objetivo e Rotei 
 
 
Objetivo: 
 
- Identificar os pacientes admitidos com pele integra com risco elevado para desenvolvimento de 
lesão por pressão Quantificar os Números de Lesões nas UTIS 
- Avaliar a Qualidade da Assistência com o objetivo de reduzir o numero de pacientes acometidos 
por LPP’s . 
- Meta principal – DIMINUIR O NUMERO DE LESÃO POR PRESSÃO ATRAVES DA CULTURA DE 
SEGURANÇA – METAS INTERNACIONAIS 
1ª Etapa - conscientizar as equipes sobre o Protocolo, com o Principio da Finalidade respeitando a 
Gestão da Qualidade: Missão, Visão e Valores. Identificando as dificuldades dos colaboradores e 
auxiliando conforme necessidade. 
2ª Etapa – Aplicar auditoria nos prontuários, avaliando escala de braden, avaliação da pele, nutrição 
entre outros itens da Diretriz de Pratica Clinica NPUAP/2019 ; para tal finalidade será implementado 
um check list para avaliação de risco. 
3ª Etapa – Avaliar a população especial em risco: pacientes cirúrgicos (identificar as dificuldades das 
equipes quanto à prevenção de LPP’s deste grupo). 
4ª Etapa - As visitas serão realizadas semanalmente pelos Gerentes do Projeto e mais o Membro do 
NSP Enf. Daiane ficara somente no gerenciamento do PS, onde serão avaliados procedimentos e 
prontuários; 
6º Etapa - Este Monitoramento será mantido por três meses o estendido para toda a Instituição. 
Em 18.08.2022, ocorreu uma reunião com o Núcleo de Segurança do Paciente, onde a colaboradora 
Rosimeire juntamente com e Enf. Gutemberg apresentou o protocolo e monitoramento, após 
avaliação dos dados apresentados e discutido sobre as Metas Internacionais da Segurança do 
 
DIRETORIA DE ENFERMAGEM/NUCLEO DE 
SEGURANÇA DO PACIENTE 
 
NP: 05 Folhas: 26/26 
 
Elaborado Setembro/2022 
PROTOCOLO DE INTEGRIDADE DA PELE E 
PREVENÇÃO DE LESÃO POR PRESSÃO 
 
Data próxima Revisão: 
 Novembro/2024 
 H. M. Prof. Dr. Alípio Corrêa Netto 
 
 
 
Al. Rodrigo de Brum, 1989 – 2º andar – Ermelino Matarazzo – São Paulo/SP – CEP: 03807-230 - Fone 3394-8030 
Paciente, que havia necessidade da Inserção de Membros do núcleo, para avaliação sendo assim 
ficou acordado; 
- Enfermeira Vanessa do laboratório membro do NSP ira acompanhar os exames (Perfil Proteico) e 
comunicar sobre resultados; 
- Nutricionista Flavia será inserida no protocolo e repondera as interconsultas quando solicitadas: 
- Enfermeira Daiane do PS foi inserida como avaliadoras juntamente com os Gerentes do Protocolo. 
São Paulo, 18 de Agosto de 2022 
 Cientes e de Acordo: São Paulo 
 
 
 
 
 
DR Valfredo Silva 
 
 
Enf. Iole Maria Bello 
 
 
Gerentes do Projeto: 
 
 Flavia Manzano de oliveira Leme________________________ 
 
 Gutemberg Menezes _________________________________ 
 
 Kelly Cristina Rosa___________________________________ 
 
 Rosimeire Ribeiro Rodrigues___________________________ 
 
 Marcelo Souza da Veiga _____________________________ 
 
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