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AULA 6 
POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE 
Profª Tania Maria Santos Pires 
 
 
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INTRODUÇÃO 
As redes de atenção à saúde 
O modelo de rede de atenção à saúde é um formato relativamente novo 
de organizaçao dos sistemas de saúde. É uma resposta dos sistemas de saúde 
à realidade que se impõe diante das mudanças epidemiologicas pelas quais 
passam o mundo, com o envelhecimento da população e o aumento da demanda 
pelos serviços. 
Tradicionalmente, as pessoas procuravam pelo serviço de saúde quando 
se sentiam doentes e tinham uma resposta pontual à sua demanda, porém, 
dentro de uma lógica de atenção contínua e proativa, não há mais espaço para 
este modelo, porque ele não traz resposta efetiva às necessidade das pessoas, 
sobretudo na gestão pública, destinada a um grande contigente de pessoas. Por 
que se deveria aguardar que a pessoa tenha um infarto para depois se tratar a 
hipertensão ou o aumento do colesterol? 
Entretanto, os sistemas fragmentados de saúde resistem à mudança 
porque seus interesses nem sempre são atendidos dentro da nova lógica. Essa 
afirmação se relaciona ao lucro que grandes empresas têm com as demandas 
de saúde. Junto com essa resistência, fortes corporações impõem seus espaços 
e interesses, porém um sistema em rede se torna mais agil e efetivo e traz lucro 
e vantagem para todos. 
No Brasil, esta mudança vem sendo proposta e se enquadra totalmente 
na lógica de assistência do SUS, porém a nossa lendária lentidão da coisa 
pública ainda não permtiu avanços maiores. É, antes de tudo, uma decisão de 
gestão, além da habilidade do município de fazer acontecer no seu âmbito de 
atenção, tanto quanto o estado nas suas regionais. Cabe à União o papel de 
matriciador do novo modelo, apoiando com lesgilação pertinente. 
A pandemia pelo coronavirus trouxe o desafio de atender a população com 
máxima agilidade, considerando que as pessoas acometidas de forma grave 
precisariam de atenção em rede para concluir seu tratamento, no hospital, no 
ambulatorio e em casa. Isso somente seria possível dentro de uma rede de efetiva 
de assistência. 
 
 
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TEMA 1 – O MODELO FRAGMENTADO DE ATENÇÃO EM OPOSIÇÃO AO 
MODELO INTEGRADO 
Até a década de 1980, o modelo de atuação à saúde no Brasil era voltado 
para as condições agudas. As pessoas procuravam os ambulatórios do INAMPS 
ou os Prontos Socorros dos hospitais em casos de urgência. Até mesmo para dar 
a luz, as mulheres faziam a busca direta, contando com a sorte de ter vaga 
naquele hospital ou, então, continuar a peregrinação em busca de um hospital que 
as acolhessem. 
Este modelo de atenção, amparado na demanda de casos agudos, tem um 
operacional isolado, reativo e não considera a continuidade do atendimento. O 
sistema de saúde apenas reage à demanda do paciente no momento da sua 
busca pelo serviço de saúde. No momento da alta, o paciente encerra sua relação 
com o sistema de saúde e também não é orientado a qualquer tipo de 
continuidade da sua atenção. Exceção breve consiste nos procedimentos 
cirúrgicos, quando o paciente geralmente é orientado a retornar após 7 dias para 
retirada de pontos. 
A criação do SUS, no início da década de 1990, provocou a mudança no 
sistema, sobretudo com a implantação da Atenção Primária à Saúde (APS). O 
propósito de se criar um ponto de acesso aberto para a população e 
monitoramento de suas demandas contínuas é o enorme ganho de saúde 
oferecido para a população. 
No entanto, apenas o fato de existirem diversos pontos da atenção à saúde 
não é suficiente para que aconteça a operacionalidade de uma rede de atenção à 
saúde. 
1.1 Barreiras enfrentadas para a operacionalidade em rede de atenção 
No momento da sua estruturaçao inicial, o SUS seguiu o modelo de 
organizaçao em pirâmide, com a hierarquizaçao do serviços de saúde em níveis 
de complexidade. Na análise feita por Mendes (2011), este modelo de pirâmide 
de certa forma reforçou o conceito de menor valor da APS, colocando-a na base 
da pirâmide da complexidade, enquanto que o nível de especialidades era 
considerado de média complexidade, e o nível hospitalar, de alta complexidade, 
no alto da pirâmide. Além do formato, os custos dos serviços hospitalares são de 
 
 
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fatos muito mais elevados, o que leva a um investimento financeiro muito maior 
nos sistemas de nível terciário. 
A fragmentação prejudica o paciente e os profissionais e sobrecarrega os 
serviços especializados. Os sistemas que atuam de forma fragmentada, mesmo 
os que tem grandes investimentos, como é o caso do sistema americano, não 
apresenta bons resultados. Esses sistemas estão centrados na assistência e não 
investem nas ações de promoçao e prevenção. Os custos são elevados e os 
resultados não correspondem aos investimentos financeiros. 
1.2 A mudança no perfil epidemiológico do Brasil 
Pela sua propria característica, as doenças crônicas requerem atenção 
prolongada e monitoramento contínuo e proativo. Como já vimos, o sistema de 
saúde deve estar preparado para atender esse paciente conforme a sua 
estratificaçao de risco, em suas diversas necessidades. Um sistema em rede daria 
certamente melhor resposta, além do que, mesmo que um paciente necessite do 
parecer de um especialista focal, ele não deverá ser acompanhado 
permanentemente por aquele ponto da rede de atenção. 
Apesar da demonstração da falência dos sistemas isolados e fragmentados 
de saúde, nota-se que há muita resistência à mudança, porém, diante da situação 
mundial, ela deve ser feita, devido à necessidade de acompanhamento do 
paciente crônico. 
O Ministro da Saúde do País Basco, na Espanha, citado por Mendes 
(2011), declarou, de forma muito sensata, durante uma conferência internacional 
para discutir novas alternativas de gestão de sistemas de saúde europeus: 
O paciente está mudando, o padrão de enfermidades está mudando, 
as tecnologias mudaram; contudo o sistema de saúde não está 
mudando. Existe evidência crescente de que a forma atual de 
organização, financiamento e prestaçao de serviço de saúde não é 
compatível com um controle ótimo de doenças crônicas. (Bengoa, 2008 
citado por Mendes, 2011) 
TEMA 2 – O QUE É UMA REDE DE ATENÇÃO (RAS) 
O termo “rede” é bem conhecido e divulgado nos dias conectados de hoje. 
Ele indica imediatamente a ideia de interligação, comunicação rápida e 
efetividade. Estamos nos tempos das redes sociais, do sistema bancário 
acessivel por aplicativo e outras tecnologias que conectam as pessoas de forma 
 
 
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tão rápida que sequer consideramos as distâncias envolvidas. Diante deste 
cenário, é inadimissível que as informaçoes em saúde, dentro dos sistemas, 
ainda não se conectem com a mesma rapidez. 
A verdade é que estamos no melhor momento do desenvolvimento 
tecnológico para a implantação de uma rede bastante completa e abrangente de 
atenção à saúde. Vamos, então, analisar a formação da rede e seus 
componentes essenciais. 
2.1 A ideia e o conceito de rede de atenção 
A ideia de uma rede de atenção à saúde foi proposta pela primeira vez no 
mundo pelo médico inglês Bertrand Dawson, em 1920. O contexto do pós 
primeira guerra estimulava uma maior agilidade e aproveitamento de recursos 
do sistema de saúde. O relatório Dawson, como ficou conhecido o documento 
elaborado pelo Dr. Dawson e sua equipe, apontava a APS como centro de uma 
rede de atenção. Contemplava os conceitos de território, população adscrita, 
vínculo, referência e contra referência, além da coordenaçao de cuidados 
(Dawson, 1920; Opas, 1964). 
Pode-se dizer, sem sombra de dúvida, que este médico foi um visionário 
e um excelente administrador, quando se considera sua visão sobre eficiência e 
custos, talvez mais necessária nos dias de hoje do que era naquele momento. 
Alguns trechos do seu relatório ficaram famosos e demonstram serem atuais até 
hoje. 
A medicina preventiva e a curativa não podem separar-se em virtude de 
nenhum princípio sólido e emqualquer plano de serviços médicos devem 
coordenar-se estreitamente. 
Os centros secundários vinculam-se a um hospital docente...isto é 
conveniente, primeiro, em benefício do paciente... E, segundo, em 
benefício do pessoal adscrito aos centros de saúde, que poderiam assim 
acompanhar o processo em que interferiram desde o começo, 
familiarizar-se com o tratamento adotado e apreciar as necessidades do 
paciente depois de seu regresso ao lar . 
Para maior eficácia e progresso do conhecimento, deveria estabelecer-
se um sistema uniforme de histórias clínicas; no caso de um paciente ser 
encaminhado de um centro a outro para fins de consulta ou tratamento, 
deve ser acompanhado de uma cópia de sua história clínica . 
Todos os serviços – tanto curativos como preventivos – estariam 
intimamente coordenados sob uma única autoridade de saúde para cada 
área. É indispensável a unidade de idéias e propósitos, assim como a 
comunicação completa e recíproca entre os hospitais, os centros de 
saúde secundários e primários e os serviços domiciliares, 
independentemente de que os centros estejam situados no campo ou na 
cidade. (Dawson, 1920) 
 
 
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Pesquisadores têm estudado o impacto dos sistemas fragmentados de 
saúde e, nas suas conclusões, são unânimes em afirmar a necessidade de uma 
sistema em rede para sustentabilidade baseada em cooperação, numa visão 
compartilhada, com implantação de diretrizes clínicas, integração completa dos 
serviços, com foco na qualidade e na efetividade (Coile, 1997 citado por Mendes, 
2011). 
O conceito de rede de atenção à saúde foi formalizado no Brasil a partir da 
Portaria n. 4279, de 30 de dezembro de 2010, que estabele as diretrizes para a 
organização das redes de atenção à saúde no âmbito do SUS. Segundo a portaria, 
“a Rede de Atenção à Saúde é definida como arranjos organizativos de ações e 
serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por 
meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a 
integralidade do cuidado” (Brasil, 2010). 
2.2 Impacto e economia de recursos na atuação em rede 
A rede precisa se comunicar, os pontos de atenção precisam se conectar, 
garantindo, assim, que o próximo passo seja dado sem desperdícios de recursos. 
O modelo e a lógica de redes de atenção pressupõem a necessidade de cuidados 
contínuos. O entendimento da necessidade de cuidados é coerente com a 
realidade da condição crônica. A pessoa com uma condição crônica, em vários 
momentos, transita na rede, mas precisa ser referenciada para um local onde 
possa receber a continuidade dos cuidados. 
Um exemplo fácil de ser compreendido é quando pensamos numa pessoa 
portadora de asma. O paciente portador de asma terá a doença para a vida toda, 
mas, se corretamente manejada, com boas práticas, poderá ter uma vida 
completamente normal. Esse paciente terá a maior parte de seu atendimento na 
APS, onde aprenderá a fazer uso da medicação inalatória; poderá ser atendido 
por fisioterapeuta, que vai orientá-lo com exercícios respiratórios; tomará as 
vacinas adequadas. Porém, em algum momento, este paciente, que vinha estável, 
pode descompensar: pode pegar uma doença respiratória e agudizar a sua 
condição crônica, precisando do atendimento de emergência numa UPA; pode 
pegar uma pneumonia, ou covid-19, e necessitar de internação, oxigenoterapia, 
ou até de UTI. Dependendo da gravidade da sua doença, pode precisar ser 
 
 
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acompanhado temporariamente por um pneumologista, mas, depois, voltará para 
a APS com um plano de cuidados e manutenção. 
O manejo desses pacientes, se feito de forma racional e conectada, trará 
resultado efetivo, o que significa manter este paciente estável e acompanhado na 
APS o maior tempo possível; mas, se destabilizar, terá a garantia dos cuidados 
necessários à sua condição, retornando para acompanhamento e continuidade de 
cuidados na APS. 
Supondo que o paciente asmático que esteve internado tenha feito uma 
espirometria antes de ter a sua agudização e o resultado esteja registrado no seu 
prontuário. Esse dado será de grande valor para a equipe que vai prestar 
atendimento no hospital e pode evitar um segundo exame. Da mesma forma, os 
exames realizados durante a sua internação devem constar no relatório de alta, 
para conhecimento da equipe que dará continuação do cuidado; caso contrário, 
exames serão repetidos desnecessariamente, onerando o sistema e desgastando 
o paciente. 
Apesar desse sistema já ser consolidado em vários países, o Brasil ainda 
está em fase de implantação das redes de atenção (RAS). A partir da formatação 
da rede, entende-se que, além de implantar um sistema de gestão e todos os 
outros serviços e logísticas necessárias, ainda o maior desafio seria o pensar em 
rede. Os serviços hospitalares, que prestam os serviços de maior densidade 
tecnológica, funcionam como ilhas de saber concentrado. Um dos desafios é criar 
as conexões entre as equipes através de instrumentos de comunicação . 
A economia de escala, a qualidade da atenção e a ampliação do acesso 
são os maiores ganhos dos sistemas em rede, sendo justificativas suficientes para 
a implementação do modelo, além da diminuição das iniquidades e organização 
dos processos de trabalho. 
As redes têm sido propostas para administrar políticas e projetos em que 
os recursos são escassos e os problemas complexos; onde há interação 
de agentes públicos e privados, centrais e locais; onde se manifesta uma 
crescente de manda por benefícios e por participação cidadã. (Fleury; 
Ouverney, 2007) 
TEMA 3 – ELEMENTOS QUE CONSTITUEM A REDE DE ATENÇÃO 
As redes de saúde necessitam dos elementos essenciais que as 
constituem. São eles a população e as regiões de saúde, os modelos de atenção 
e a estrutura operacional (Mendes, 2015). A análise desses elementos é 
 
 
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fundamental para o planejamento e execução das RAS. Há diferenças entre 
esses elementos, dependendo de cada região do país, com influências culturais 
e estrutura prévia dos equipamentos de saúde. Em alguns locais, a estrutura 
operacional precisará ser construída, porque o estado prévio é insuficiente, 
enquanto em outros necessitará apenas de reforço de pontos da rede. São 
diferenças que expressam as outras diferenças regionais do Brasil. 
Nesse momento, analisaremos os dois primeiros elementos. A estrutura 
operacional será discutida no próximo tópico, devido à sua densidade ser maior, 
merecendo mais detalhamento. 
3.1 A população adscrita 
Quando falamos em população no âmbito do SUS, falamos de um grupo 
populacional específico. Isso significa que nos referimos àquela população que 
está sob o cadastro de um território de saúde, com características conhecidas. 
Neste mesmo sentido, embora refira-se a uma população maior, são as divisões 
das regiões de saúde dentro de um estado ou município. 
Além do conhecimento geral da população da área de abrangência, existe 
ainda a divisão das populações de risco, conforme estratificação realizada para 
manejo das condições crônicas. É de nosso interesse saber qual é o percentual 
de diabéticos nessa determinada população, quais os hipertensos, quem são os 
idosos acima de 80 anos, quem são os que vivem com HIV, quem são as 
grávidas, quantos são os que tem entre zero e 5 anos de idade. Essa tarefa 
acontece na APS, por ser o ponto da rede que está em contato direto com a 
população, exercendo o seu papel de coordenação da rede. 
O conhecimento profundo da população é a base para o bom 
funcionamento da RAS. Isso envolve também as características culturais, 
religiosas, relacionais, renda, grau de escolaridade, entre outros detalhes que 
ajudam a construir um perfil que determinará em como melhor lidar e atender as 
necessidades de saúde (Mendes, 2015). 
3.2 Os modelos de atenção 
Os modelos de atenção são outro elemento constitutivo da rede. Segundo 
Paim (2003), os modelos de atenção à saúde são combinações tecnológicasestruturadas para a resolução de problemas e necessidades de saúde da 
 
 
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população. Eles se aplicam aos eventos agudos ou crônicos, conforme a 
demanda que se demonstra em determinada população. 
Ao longo dos estudos sobre saúde, a estruturação desses modelos foi 
discutida sobre qual seria o melhor modelo. Falou-se, no passado, sobre o 
modelo centrado no hospital, denominado tecnicamente de hospitalocêntrico, 
depois falou-se no modelo centrado nas ações preventivas. Porém, com o passar 
do tempo, viu-se que essas propostas sempre deixariam de atender, em algum 
momento, as necessidades da população. As conclusões da VIII Conferência de 
Saúde deixaram claro que havia necessidade de um modelo mais abrangente, 
com ações que pudessem dar conta das demandas de saúde da população. 
Eugenio Villaça propõe o modelo de “vigilância à saúde”, que parece mais 
adequado ao que se deseja fazer no Brasil, de acordo com as práticas que 
estamos adotando. 
Vamos dar o exemplo de um evento agudo que impacta bastante a 
sociedade: um jovem de 23 anos sofre um acidente de carro numa rodovia. 
Imediatamente, este evento mobiliza a rede de atenção às Urgências e 
Emergências, porém, ultrapassada a fase da emergência, como se aplicaria o 
modelo de vigilância à saúde nesse caso? 
Em primeiro lugar, a vigilância trabalha com a prevalência e condições do 
evento. Com que frequência esse tipo de evento acontece (evento raro ou 
frequente)? Em que circunstância ele aconteceu (fatores ligados à rodovia ou ao 
veículo, excesso de velocidade)? Havia outros fatores de risco envolvidos no 
acidente (álcool, drogas, outras doenças)? Em seguida, aciona-se a prevenção 
do evento: como poderíamos reduzir eventos semelhantes? Quais ações 
poderiam ser tomadas para reduzir situações semelhantes, que tanto impactam 
a sociedade? As respostas a essas perguntas desencadeiam ações de diversos 
setores além da saúde, como os setores ligados à justiça, à legislação de 
trânsito, à ação social e à educação. 
O modelo de vigilância à saúde aplica-se a todos os eventos de saúde, 
porque valoriza a cada um, analisando seus respectivos impactos na saúde 
individual e coletiva. Este modelo produz informações que permitem o 
planejamento de ações de assistência, de prevenção e de promoção de saúde 
numa comunidade, sendo, portanto, fundamentais para a formação da rede de 
atenção à saúde. 
 
 
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TEMA 4 – A ESTRUTURA OPERACIONAL DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE 
A base de uma boa rede é constituída pelos seus pontos de ligação e 
pelos seus pontos operativos, nos quais se localizam funções estratégicas da 
rede ou atividades-chave. Esses pontos se ligam para a que a rede aconteça. 
A estrutura operacional é composta de cinco componentes. Dois deles 
representam diretamente a assistência: Atenção Primária à Saúde, como centro 
da RAS, e pontos de atenção à saúde secundários e terciários. Três representam 
a estrutura de suporte da rede: os sistemas de apoio, os sistemas logísticos e 
governança da rede. Vamos analisar agora cada um deles, destacando suas 
principais funções na rede de atenção à saúde. 
4.1 A assistência na rede: Atenção primária e Atenção intermediária e 
terciária 
A Atenção Primária como centro de comunicação na RAS é a forma mais 
lógica de operacionalidade do sistema. Considera-se que a maior demanda nos 
sistemas de saúde, em torno de 80%, parte da carga de doenças crônicas. 
Assim, a Atenção Primária exerce seu papel de coordenadora de cuidados e 
porta de entrada do sistema de saúde. 
Uma APS forte no centro da RAS permite e estimula algumas ações 
importantes, como a transferência de cuidados dos pacientes após estabilização, 
como deve acontecer com os pacientes com transtornos mentais após a sua 
estabilização nos CAPS, ou a alta referenciada de outros ambulatórios de 
especialidades para pessoas com condições crônicas, como é o caso dos 
pacientes com asma, DPOC, cardiopatas estáveis, epilepsias, entre outros. 
Os pontos de atenção secundário e terciário são compostos pelos centros 
de especialidades e pela rede hospitalar. A rede hospitalar do SUS é composta 
prioritariamente, de acordo com a lei, por hospitais públicos, hospitais 
filantrópicos, e, entre estes, os hospitais universitários, que assumem maior 
destaque devido à sua ligação com o ensino e a pesquisa. Os hospitais privados 
conveniados assumem papel importante quando são o recurso disponível para 
a comunidade. 
No quesito número de leitos hospitalares, O Brasil ainda se encontra 
deficiente. Segundo a indicação da OMS, há necessidade de 3 a 5 leitos 
 
 
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hospitalares para cada 1000 habitantes. A nossa proporção no Brasil chega a 2 
leitos para cada 1000 habitantes. Além da proporção leito/habitante ainda ser 
deficitária, a distribuição desses leitos é ainda mais desproporcional, porque há 
diferenças históricas entre as regiões brasileiras, como também entre as capitais 
e as cidades do interior. Ademais, essa contagem de leitos se refere a todos os 
leitos, incluindo, nesse todo, os leitos infantis, obstétricos e especializados, como 
é o caso do tratamento do câncer. Quanto mais refinarmos esses números, mais 
evidente fica a deficiência e maior fica a desproporção regional. 
A situação fica mais grave quando se trata dos leitos de UTI. A 
recomendação da OMS e do Ministério da Saúde é de 1 a 3 leitos para cada 
10.000 habitantes. Nesse tipo de leito, a desproporção regional é ainda mais 
gritante. Os dados mostram que a região sudeste detém o maior número 
proporcional de leitos de UTI, porém 2/3 destes correspondem à iniciativa 
privada. 
A epidemia do coronavírus mostrou que a deficiência de leitos 
hospitalares, sobretudo de leitos de UTI, é um problema a ser enfrentado. Vimos 
a região norte do Brasil passar por situação de angústia e desespero, sem leitos 
para receber as pessoas. Em razão disso, muitos pacientes morreram nas suas 
casas sem assistência. 
Os ambulatórios de especialidades geralmente estão inseridos nos 
contratos de prestação de serviços dos hospitais públicos ou privados 
filantrópicos da rede, sendo a maioria ligada às instituições de ensino. 
A atuação destes importantes pontos da rede depende da sua interligação 
e comunicação com a APS. Algumas estratégias para atenção domiciliar devem 
ser estimuladas, para manter o cuidado dos pacientes estáveis e que já não se 
beneficiariam tanto do cuidado hospitalar. A gestão da alta dos pacientes 
estáveis inclui a capacitação de membros da família para manejo de 
equipamentos como aspiradores, mobilização do paciente em leito e troca de 
curativos. É preciso lembrar que esse tipo de paciente pode ser portador de 
traqueostomia, sondas e outras condições indicativas de dependência, 
transitória ou permanente. 
As equipes do SAD (Serviço de Atenção Domiciliar), do Programa Melhor 
em Casa, fazem a transição entre a atenção hospitalar e a adaptação domiciliar. 
Vencida essa etapa adaptativa, as equipes da Estratégia Saúde da Família farão 
a continuidade da atenção dentro da programação das equipes. Este serviço é 
 
 
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também muito importante para o suporte de transferência para domicílio de 
pacientes em cuidados paliativos. 
4.2 Estruturas de suporte da rede: sistemas de apoio, sistemas logísticos 
e governança da rede 
Os sistemas de apoio compreendem o apoio diagnóstico e terapêutico, 
como o laboratório eletivo e de urgência, exames de imagem, desde a radiografia 
simples até a ressonância magnética; assistência farmacêutica da atenção 
básica e também medicamentos especiais; sistema de teleassistência e 
sistemas de informação em saúde. Estes dois últimos sistemas dependem de 
um importante investimento na informatização dos municípios. 
Os sistemas logísticos são compostos pelos sistemas de registros 
eletrônicos, sistema de regulação em saúde e transporte sanitário. O município 
de Curitiba é pioneiro no investimento em informatizaçãoda rede, constituindo 
seu sistema desde 1999. Hoje é a maior ferramenta de comunicação e apoio que 
o município tem disponível através de seu prontuário eletrônico. O sistema 
logístico permite o funcionamento de sistema de apoio como a teleassistência, 
possibilitando a comunicação rápida através do prontuário eletrônico. 
Na epidemia de coronavírus, a teleassistência escreveu um capítulo 
histórico, quebrando um paradigma com a implantação das teleconsultas. 
Milhares de pessoas em todo o Brasil foram atendidas, medicadas, receberam 
atestados e relatórios médicos. Os Conselhos de Medicina desenvolveram 
ferramentas que possibilitaram a assinatura eletrônica de receitas, que se 
tornaram válidas em todo o Brasil. É a crise gerando soluções. 
A governança da rede depende de articulação inteligente entre todos os 
componentes da rede. Exige conhecimento das necessidades da população e 
dos modelos que são interoperacionalizados dentro dela, e exige também 
conhecimento dos interesses interinstitucionais dos diversos componentes da 
rede, entendendo que os pontos terciários e secundários nem sempre são 
compostos por entes públicos. De modo geral, diga-se que a governança requer 
habilidades de negociação aliadas a estratégias de controle com auditorias e 
análises operacionais, para detectar os pontos fortes e os mais frágeis da rede, 
no intuito de corrigir os erros e potencializar as forças. Há que se ter sempre o 
 
 
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diagnóstico das necessidades de saúde atualizadas e as metas muito claras para 
que a operacionalidade não se perca. 
TEMA 5 – ORGANIZAÇÃO E COORDENAÇÃO DE CUIDADOS NA REDE DE 
ATENÇÃO À SAÚDE 
Quando se fala na rede cuidados através do modelo de atenção às 
condições crônicas, a APS destaca-se no papel de coordenadora da rede de 
atenção. Neste papel, ela se coloca no centro da rede, com todos os serviços 
convergindo para ela em algum momento e, em outro, partindo dela, quando, 
então, está no seu papel de porta de entrada do sistema de saúde. 
A coordenação da APS não significa meramente um ponto de partida ou 
de chegada do paciente, mas um conjunto de ações efetivas, que sistematizam 
a atenção, com conhecimento dos vários serviços disponíveis na rede e de como 
e quando acessá-los no benefício do paciente. Porém, nota-se que a APS ainda 
não se apropriou dessa sua função por diversos motivos, sendo ainda, em muitos 
lugares, um sistema distribuidor, despachante de demandas aos outros serviços, 
talvez porque falte ainda às equipes não somente a consciência dessa função, 
mas também expertise na execução. 
5.1 Padronização e capacitação da rede de cuidados 
Alguns modelos organizacionais, emprestados dos estudos de 
administração, têm sido aplicados nos modelos de gestão em saúde com 
resultados. Na verdade, os sistemas públicos devem se operacionalizar 
mediante os modernos conceitos de gestão e administração para garantir a 
efetividade dos processos. Um desses autores, Mintzberg (2003), afirma que as 
atividades organizadas requerem divisão e a coordenação dessas tarefas. 
Para obter a coordenação entre as tarefas que são executadas 
separadamente, o coordenador deve usar 5 estratégias ou mecanismos: o 
ajustamento mútuo, a supervisão direta, a padronização dos processos de 
trabalho, a padronização dos resultados e a padronização das habilidades dos 
trabalhadores. Esses processos são dinâmicos e vão acontecendo ao longo do 
desenvolvimento das atividades. 
Algo parecido acontece num time de futebol, em que todos os jogadores 
correm dentro de um espaço limitado e cada um tem uma tarefa, mas, como as 
 
 
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condições são muito dinâmicas, há necessidade de ajustamentos constantes. 
Um jogador fala com o outro, pede um passe, sinaliza a posição em que está, 
calcula quem está na melhor posição em direção ao gol. Decisões são tomadas 
rapidamente e necessitam de ajustes constantes. Como fazer a tomada de 
decisão em conjunto com um time em movimento? Mesmo correndo, os 
jogadores comunicam-se uns com os outros, falando, sinalizando, apontando. 
Seus treinadores, da mesma forma, mesmo à borda do campo, estão 
enxergando os movimentos e vão ajustando o time. 
É importante notar que, mesmo em meio a um processo tão dinâmico, os 
atletas precisam de padronizações. Na verdade, sem padronização não há 
qualidade. Os enfermeiros trabalham constantemente com os processos 
padronizados de trabalho, os chamados POP (Processos Operacionais Padrão). 
A padronização dá garantias de seguimento, sequência e segurança, trazendo 
qualidade. Dentro de processos padronizados, observamos como os serviços 
funcionam melhor se seguem fluxos de encaminhamentos, linhas guia de 
diagnósticos, protocolos de atenção e organização de espaços. 
A padronização dos processos inclui também a padronização das 
habilidades dos trabalhadores, com cursos e capacitações constantes, para 
calibragem da equipe, além de formatar pactuações e metas para a 
padronização dos resultados. 
Cito como exemplo uma rede de saúde que temos em Curitiba, uma 
cidade com aproximadamente 1.900.000 pessoas (estimativa do IBGE em 
2017). Atualmente, a APS é composta por 111 Unidades de Saúde, 9 UPAS, 12 
CAPS, 5 Centros de Especialidades Médicas, 3 Centros de Especialidades 
Odontológicas, 2 Hospitais Municipais,1 Laboratório de Análises Clínicas, 1 
Central de Vacinas, 5 Residências Terapêuticas, 1 Centro de Zoonoses, 1 
Complexo Regulador e Central de Leitos, 7 Hospitais-Escola de grande porte 
contratualizados, além da rede de diversos prestadores de serviços ao SUS, 
como clínicas de fisioterapia, fonoaudiologia e radiologia distribuídas de acordo 
com a necessidade da cidade. Imagine como seria ajustar um contingente de 
8000 funcionários se não houver padronização de fluxos, habilidades, metas. 
Nesse aspecto, entende-se o valor do elemento governança da RAS. 
Dentro da rede, a gestão central faz o papel do norteador dos fluxos, 
implanta o modelo de atenção, pactua a prestação de serviços com alinhamento 
de metas de trabalho e resultados. Os protocolos devem ser seguidos por toda 
 
 
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a rede, e os fluxos são estabelecidos entre os diversos pontos. Cabe à gestão a 
organização dos sistemas de logística e de apoio, mas tudo deve fluir para que 
a APS consiga coordenar os processos de trabalho. 
5.2 O papel da Unidade de Saúde na RAS 
Cada Unidade Básica de Saúde deve ter consciência de seu papel na 
rede, e, para isso, cada gerente ou chefe de Unidade deve se apropriar do papel 
de supervisor do processo em sua US, monitorando o cumprimento das tarefas 
divididas em cada categoria de trabalhadores. O grande instrumento é o pacto 
de saúde local, a partir dos indicadores de saúde eleitos, como mortalidade 
materno infantil, sífilis neonatal, transmissão de HIV, número de 
encaminhamentos aos outros pontos da rede e outros sinalizadores da 
qualidade. A ASL faz o ajustamento da equipe por meio de reuniões, em que se 
repactuam e se alinham os processos de trabalho de acordo com os protocolos 
vigentes. 
Neste aspecto, cabe à gestão disponibilizar recursos que atendam às 
necessidades do serviço, tornando-o mais ágil e resolutivo. Uma das estratégias 
disponíveis são os núcleos de telerregulação e teleconsultoria. Cito como 
exemplo um paciente que é encaminhado a um cardiologista apenas para fazer 
uma avaliação para ser submetido a cirurgia de catarata. O médico da APS pode 
realizar todo o protocolo de exames, inclusive o ECG, depois ter o parecer do 
cardiologista por teleconsultoria. Este paciente não necessitaria ir para uma 
longa fila de cardiologia se os seus exames estão totalmente normais e já tenha 
sido examinado pelo médico da APS. 
A telerregulação pode orientar condutas, emitir parecer, regular os 
encaminhamentos, solicitar os exames específicos que estão fora do escopo da 
APS, apoiando dessa forma o profissional que está na frente. 
Os documentos orientativos, representadospelos POPs, protocolos, 
linhas guias de conduta, fluxos de atenção, devem estar facilmente disponíveis 
para consulta de todos os profissionais da rede, de preferência por meio 
eletrônico, ou, se impressos, com consulta rápida e oportuna. 
 
 
 
16 
FINALIZANDO 
Dona Lourdes, 75 anos, é tabagista há mais de 50 anos, obesa, asmática, 
hipertensa. Foi admitida em internação de UTI em janeiro de 2021 com 
agravamento da síndrome de insuficiência respiratória aguda devido ao COVID-
19. A paciente ficou 15 dias em UTI e, após ter alta da UTI, precisou ficar mais 
15 dias em leito de enfermaria. A paciente recebeu alta após a estabilização, 
mas estava com traqueostomia, não conseguia andar, e estava com escaras em 
região sacral e calcâneos. 
A família foi chamada para ser preparada para receber a paciente. A 
equipe do SAD (Serviço de Atenção Domiciliar) foi acionada para acompanhar a 
desospitalização e acompanhou a paciente por mais 4 semanas em domicílio. 
Após esse período, a equipe de Saúde da Família da Unidade de Saúde de 
referência assumiu os cuidados, e a paciente continuou recebendo os cuidados. 
Antes de assumir os cuidados, a equipe teve acesso ao relatório de alta e da 
transferência de cuidados. A equipe manteve o cuidado da paciente por mais 1 
ano, enquanto a paciente concluía a sua recuperação. 
Os serviços em rede são a melhor alternativa em custos, efetividade e 
relevância para o paciente e para a gestão em saúde. As redes seguem 
princípios de administração que se embasam em elementos pré-definidos, que 
são a população, a estrutura organizacional e os modelos de atenção. 
De acordo com os dados epidemiológicos, a carga de condições crônicas 
prevalece em todo o mundo, levando a organização da rede de saúde a 
estruturar-se para o atendimento deste paciente e suas necessidades. Para isto, 
a APS deve estar no centro da rede de atenção, em condições de coordenar o 
seu fluxo e apta a ofertar os cuidados necessários, mantendo seus princípios de 
ser a porta de entrada do sistema, acompanhamento e responsabilização 
contínua a uma população adscrita em um território. 
A gestão dos processos é outra condição essencial ao sucesso das RAS. 
Uma boa estrutura de gestão, com os pontos da rede bem coordenados, garante 
o atendimento adequado, na hora certa e no local certo. 
 
 
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 REFERÊNCIAS 
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 4.279, de 30 de dezembro de 2010. 
Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito 
do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União, Brasília, DF, 30 
dez. 2010. 
MENDES, E. V. A construção social da Atenção Primária à Saúde. Brasília: 
CONASS, 2015. 
_____. As redes de atenção à saúde. Brasília: CONASS, 2011. 
_____. O cuidado das condições crônicas na Atenção Primária à Saúde. 
Brasília: CONASS, 2012. 
MINTIZBERG, H. Criando organizações eficazes: estruturas em cinco 
configurações. 2. ed. São Paulo: Atlas, 2003. 
OPAS. Organización Panamericana de la Salud. Informe Dawson sobre el 
futuro de los servicios medicos y afines, 1962. Washington: OPAS/OMS, 
1964. 
PAIM, J. S. Modelos de atenção e vigilância da saúde. In: ROUQUAYROI, M. Z.; 
ALMEIDA FILHO, N. (Orgs.). Epidemiologia e Saúde. 6. ed. Rio de Janeiro: 
Medsi, 2003.