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Inovação na Atenção 
Ambulatorial Especializada
Brasília, 2016 – 1a Edição
5
© 2016 – 1a Edição
CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE – CONASS
É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citadas a fonte e a autoria.
Tiragem: 500 exemplares.
CONASS Debate 5a Edição
Brasília, abril de 2016.
ISBN 978-85-8071-036-6
Esta publicação é fruto de parceria entre a Organização Pan-Americana da Saúde e o CONASS, 
com o apoio do Ministério da Saúde.
Brasil. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. 
CONASS Debate – Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada / Conselho Nacional 
de Secretários de Saúde. – Brasília : CONASS, 2016. 
116 p. – (CONASS Debate, 5)
ISBN 978-85-8071-036-6
Sistema de Saúde I. CONASS Debate – Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
NLM WA 525
AC 
AL 
AM 
AP 
BA 
CE 
DF 
ES 
GO 
MA 
MG 
MS 
MT 
PA 
PB 
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PI 
PR 
RJ 
RN 
RO 
RR 
RS 
SC 
SE 
SP 
TO
Gemil Júnior
Rozangela Wyszomirska
Pedro Elias de Souza
Renilda Costa
Fábio Vilas Boas 
Henrique Jorge Javi de Sousa
Humberto Fonseca
Ricardo Oliveira 
Leonardo Vilela
Marcos Pacheco
Fausto Pereira dos Santos
Nelson Barbosa Tavares
Eduardo Bermudez
Vítor Manuel Jesus Mateus
Roberta Abath 
José Iran Costa Júnior
Francisco Costa
Michele Caputo Neto
Luiz Antônio de Souza Teixeira Junior
José Ricardo Lagreca
Williames Pimentel
Cesar Ferreira Penna de Faria
João Gabbardo dos Reis
João Paulo Kleinubing
José Macêdo Sobral
David Uip
Marcos Esner Musafir
SECRETÁRIOS DE ESTADO DA SAÚDE 2016
Presidente
João Gabbardo dos Reis (RS)
Vice-Presidentes
Região Centro-Oeste
Marco Bertúlio (MT) | Leonardo Vilela (GO)
Região Nordeste
Fábio Vilas Boas (BA)
Região Norte
Francisco Armando Melo (AC)
Região Sudeste
Fausto Pereira dos Santos (MG) 
Região Sul
João Paulo Kleinubing (SC)
DIRETORIA DO CONASS 2015/2016
EQUIPE TÉCNICA DO CONASS
SECRETÁRIO EXECUTIVO
Jurandi Frutuoso
ASSESSORIA JURÍDICA
Alethele de Oliveira Santos
ASSESSORIA DE COMUNICAÇÃO SOCIAL
Adriane Cruz
Marcus Carvalho
Tatiana Rosa
COORDENAÇÃO TÉCNICA
René José Moreira dos Santos
COORDENAÇÃO DE DESENVOLVIMENTO INSTITUCIONAL
Ricardo de Freitas Scotti
ASSESSORIA TÉCNICA
Alessandra Schneider
Ana Paula Soter
Eliana Maria Ribeiro Dourado
Fernando Cupertino
Haroldo Jorge de Carvalho Pontes
Lourdes Almeida
Maria José Evangelista
Maria Zélia Soares Lins
Nereu Henrique Mansano
Tereza Cristina Lins Amaral
Viviane Rocha de Luiz
Coordenação do livro
Adriane Cruz
Eugênio Vilaça Mendes
Regina Nicoletti
Renilson Rehem 
Ricardo F. Scotti
Revisão
Seis Letras
Projeto Gráfico
Daniel Macedo
Diagramação 
Marcus Carvalho
ORGANIZAÇÃO DO LIVRO
Sumário
APRESENTAÇÃO
INTRODUÇÃO 
MINISTRO ARTHUR CHIORO 
ATENÇÃO AMBULATORIAL ESPECIALIZADA NO PARANÁ: A EXPERIÊNCIA DA 15ª REGIÃO 
DE SAÚDE MÁRCIA CECÍLIA HUÇULAK E MARISE GNATTA DALCUCHE 
FUNDAÇÃO DR. JOSÉ MARIA DOS MARES GUIA INSTITUTO REGIONAL DE SAÚDE DA MULHER 
– CENTRO INTEGRADO VIVA VIDA E HIPERDIA WILMAR DE OLIVEIRA FILHO E PRISCILA RABELO LOPES 
PLANIFICAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: A FÓRMULA ORGANIZADORA DO SISTEMA 
DE SAÚDE EM TAUÁ PATRÍCIA PEQUENO COSTA GOMES DE AGUIAR
08
10
70
82
96
108
8
Apresentação
Desde 2012, o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), reconhecendo o momen-
to delicado pelo qual vem passando a saúde pública no Brasil, estabeleceu uma linha de atuação 
intitulada CONASS Debate, que fomenta a discussão de temas importantes para o setor.
Este livro é o registro do seminário CONASS Debate – Inovação na Atenção Ambulatorial Espe-
cializada, por meio do qual disseminamos as reflexões obtidas durante o evento a fim de contribuir 
com a construção de um futuro sustentável para o Sistema Único de Saúde (SUS). Por isso, além 
desta publicação, disponibilizamos no nosso site (www.conass.org.br) as versões eletrônicas, em PDF 
e e-book, que poderão ser lidas em computadores, tablets e celulares.
A temática principal deste seminário foram as alternativas de enfrentamento dos problemas 
vivenciados pelos gestores, bem como a apresentação de experiências exitosas e políticas de organi-
zação da Atenção Ambulatorial Especializada no Brasil.
O diagnóstico recorrente é de que esta atenção se configura um gargalo do SUS pela insuficiên-
cia de oferta, frequentemente chamada de “vazio assistencial da média complexidade. Mas quando a 
decisão é melhorar o atendimento especializado de saúde, outros tantos desafios estão postos, assim 
como alternativas de soluções que estão dando certo em diversos estados e municípios brasileiros.
Imagine um Centro de Especialidades para onde as pessoas portadoras de doenças crônicas 
são encaminhadas, após a estratificação de risco feita pela Atenção Primária à Saúde (APS), para que 
tenham sua situação avaliada por uma equipe multiprofissional. Após a avaliação, essas pessoas, hi-
pertensas e diabéticas, por exemplo, com um plano de cuidado traçado pela equipe de saúde, voltam 
a ser acompanhadas pela APS. Neste modelo, o especialista e o generalista se comunicam rotineira-
mente, seja por telefone ou mensagens de WhatsApp, tratando conjuntamente destes cidadãos.
Agora, imagine que estes mesmos doentes crônicos se consultem com o cardiologista ou endo-
crinologista, graças a vagas ofertadas pela central de regulação. E que, quando precisarem novamen-
te de uma consulta, provavelmente ela não será com o mesmo profissional médico. Com uma receita 
ou pedido de exame nas mãos, esses usuários, mais uma vez, entrarão na fila, seja para se consultar 
com outro especialista, para pegar um medicamento ou para realizar algum exame.
De acordo com o especialista em Planejamento de Sistema de Saúde e coordenador Técnico do 
CONASS Debate, Eugênio Vilaça, não é o “vazio assistencial” o principal problema da Atenção Espe-
cializada no Brasil, mas o vazio cognitivo, ou seja, o desconhecimento de práticas que comprovam a 
possibilidade de um atendimento diferenciado aos que necessitam do especialista. “Mesmo havendo 
carência na oferta de algumas especialidades, experiências demonstram que os ‘vazios’ podem ser 
9Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
superados com novas formas de organização das relações entre a APS e a Atenção Especializada sem 
aumentar, necessariamente, a oferta de serviços”, argumenta.
O seminário que deu origem a este livro ocorreu no dia 6 de agosto de 2015, em Brasília/DF, 
e contou com a exposição de Arthur Chioro, então ministro de Estado da Saúde; de Michelle Caputo 
Neto, secretário de Estado da Saúde do Paraná e Marise Dalcuche, diretora geral do Núcleo de Des-
centralização do SUS na SES/PR; de Henrique Jorge Javi de Sousa, secretário de Estado da Saúde do 
Ceará e Patrícia Pequeno Costa Gomes de Aguiar, prefeita de Tauá/CE; de Fausto Pereira dos Santos, 
secretário de Estado da Saúde de Minas Gerais e Wilmar de Oliveira Filho, do Laboratório de Inova-
ções de Atenção às Condições Crônicas (Liacc) de Santo Antônio do Monte/MG; além de Ana Paula 
Menezes, então secretária executiva do Ministério da Saúde.
O livro traz os textos assinados pelos palestrantes, responsáveis pelo sucesso e pela riqueza de 
conteúdo do CONASS Debate – Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada. 
João Gabbardo dos Reis
Presidente do CONASS
10
INTRODUÇÃO
A Atenção Ambulatorial Especializada (AAE) constitui problema muito importante nos sis-
temas de atenção à saúde em geral e no Sistema Único de Saúde (SUS) em particular.
As razões são várias, mas há de se ressaltarem duas dimensões fundamentais desse 
problema: constitui, ao mesmo tempo, um vazio assistencial e cognitivo; e tem sido analisada e 
operada na lógica dos sistemas fragmentados de atenção à saúde distante, portanto, das pro-
postas contemporâneas de constituírem-se como pontos de atenção das Redes de Atenção à 
Saúde (RAS).
A AAE consiste em uma das áreas menos estudadas nos sistemas de atenção à saúde 
e não é diferente no SUS. Quando se buscam pesquisas relevantes em AAE, encontram-se 
poucos trabalhosda APS tenha pessoal preparado e infraestrutura de 
informação adequada.
A existência de prontuários clínicos, preferivelmente eletrônicos, que interliguem a APS 
e a AAE, é fundamental. A existência de um instrumento de referência padronizado, com dados 
da pessoa e de sua história clínica, é imprescindível. A responsabilização pela transição é da 
34
unidade de AAE que deve apoiar as pessoas que estejam sendo ali atendidas e que tem de 
se comunicar com a APS sobre o que está sendo feito. Um relatório padronizado de contrar-
referência é importante para garantir a boa comunicação. A APS deve ser preparada para dar 
conta de exercitar a coordenação do cuidado. Isso envolve a introdução ou mudança de muitos 
processos como a estratificação de riscos das condições crônicas, a vinculação das pessoas 
usuárias aos especialistas, a definição de critérios de referência e contrarreferência, a monta-
gem do prontuário clínico eletrônico ou em papel e outros. Para isso, a equipe da APS deve ser 
capacitada por processos de educação permanente. O sistema deve ser programado por meio 
de indicadores de qualidade do cuidado coordenado, por exemplo, garantir que 100% das pes-
soas enviadas de volta pelos especialistas tenham relatório de contrarreferência feito segundo o 
sistema padronizado de plano de cuidado multiprofissional interdisciplinar. Há padrões de qua-
lidade para a coordenação do cuidado como os definidos pelo National Committee for Quality 
Assurance (NCQA PATIENT-CENTERED MEDICAL HOME, 2011).
O apoio às pessoas usuárias existe por causa dos desafios que a referência e a transi-
ção determinam nas pessoas e nas famílias. Há questões que necessitam ser respondidas, há 
agendamentos que precisam ser feitos e há ansiedades e problemas logísticos que carecem de 
ser manejados. Por isso, sugere-se que haja, nas unidades da APS, profissionais da equipe que 
se encarreguem do apoio às pessoas que necessitam de AAE. Essa não é uma função clínica 
e pode ser exercida por um coordenador do cuidado que tem as seguintes funções: identificar e 
ajudar a resolver barreiras logísticas à AAE; ajudar a fazer agendamentos oportunos; assegurar 
a transferência das informações das pessoas para os especialistas; e monitorar a atenção e 
apoiar as pessoas que apresentam dificuldades. Ainda que algumas equipes da APS tenham 
dividido entre os profissionais as tarefas da coordenação do cuidado, outras optam por ter um 
profissional específico encarregado de dar conta dos aspectos logísticos e de suporte associa-
dos com a referência, a contrarreferência e a transição do cuidado.
As relações e os acordos devem estar bem estabelecidos entre a APS e a AAE. As referên-
cias e as transições funcionam melhor se os generalistas, os especialistas e as pessoas usuárias 
concordam com os propósitos da referência e se os papéis de cada profissional estão bem esta-
belecidos. Bons acordos derivam de certas relações entre os generalistas e os especialistas que 
envolvem: assumir que todos os profissionais têm interesse em prover atenção de qualidade às 
pessoas, estabelecer objetivos comuns e trabalhar cooperativamente neles e evitar confrontação. 
As expectativas dos generalistas e dos especialistas devem ser orientadas pela definição de que 
pessoas devem ser referidas, pelas informações que devem ser providas aos especialistas antes 
do atendimento (plano de cuidado da APS), pelas informações que os generalistas desejam na 
contrarreferência estruturadas em planos de cuidados multiprofissionais interdisciplinares e pelos 
papéis dos generalistas e dos especialistas depois do atendimento especializado.
35Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
As informações essenciais de um plano de cuidado de referência são: nome da pessoa, 
data de nascimento, informação de contato, nome do especialista e informação de contato, 
razão da referência, breve descrição do problema, resultados de exames mais recentes, tra-
tamentos recomendados, sua duração e situação, perguntas de interesse do profissional que 
refere, diagnósticos primário ou secundário, plano de autocuidado desenvolvido com a pessoa 
(BERTA et al., 2009).
Ao longo do tempo, conforme os cuidados vão se coordenando, as relações entre os 
generalistas e os especialistas deixam de ser de impessoalidade, desconfiança e de distância 
para transformarem-se em parcerias e inter-relações próximas (PHAM et al., 2009). Essa aproxi-
mação vai se dando gradativamente e se aprofundando em diálogos que envolvem: a definição 
conjunta de critérios para planos de cuidado de referência e contrarreferência; os acordos sobre 
os exames complementares de forma a reduzir duplicações; e a discussão aberta sobre pontos 
de conflito (por exemplo, os especialistas assumem as pessoas usuárias quando os generalistas 
solicitaram uma interconsulta ou os especialistas referem as pessoas usuárias a outros espe-
cialista sem consultarem os generalistas). Em uma fase avançada da coordenação do cuidado, 
os generalistas e os especialistas se conhecem pessoalmente, fazem atendimentos conjuntos, 
compartilham planos de cuidado e discutem casos clínicos relativos a pessoas que foram refe-
ridas à AAE. Os especialistas devem se envolver em atividades educacionais de generalistas e 
na teleassistência, com ações de atendimento à distância e de segunda opinião.
Para que a coordenação do cuidado alcance o patamar desejado do cuidado comparti-
lhado, há de se partilharem os planos de cuidados e discuti-los em algumas circunstâncias. A 
função do plano de cuidado compartilhado consiste em garantir que os profissionais da APS e 
da AAE estejam buscando os mesmos objetivos (CURRY; HAM, 2010).
Tudo isso pressupõe que as referências e as contrarreferências não sejam burocráticas 
e impessoais, mas que sejam feitas entre pessoas que se conhecem e trabalham juntas em 
algumas ocasiões. O sistema de regulação feito no SUS, por centrais de regulação, além de 
retirar da APS a coordenação da atenção à saúde dos eventos eletivos (condições crônicas não 
agudizadas), vai à contramão do modelo da coordenação do cuidado. Para superar esse proble-
ma, muitas vezes há que haver uma territorialização da AAE, de tal forma que haja vinculação 
dos generalistas, num determinado território (distrito sanitário ou regional de saúde em grandes 
municípios e microrregiões de saúde em municípios médios e pequenos), aos especialistas da 
AAE. A vinculação não é somente interunidades, mas de equipes da APS com equipes da AAE. 
O sistema tradicional, hegemônico no SUS, de referir a um especialista que tenha vaga, definida 
pela central de regulação, em determinado dia, que provavelmente não será o mesmo que a 
pessoa irá consultar em um segundo momento, e que não conhece os generalistas, conforme 
mostram as evidências, é caro e não agrega valor para as pessoas.
36
A conectividade é um preditor crítico de sucesso da coordenação do cuidado entre os 
generalistas e os especialistas e significa que os profissionais de saúde envolvidos dispõem da 
informação que necessitam e de um sistema de comunicação fluido para prestar os cuidados 
adequados. De um lado, os generalistas devem estar seguros de que os especialistas sabem 
as razões das referências e tenham as informações necessárias para que possam desempe-
nhar suas funções (referência); de outro, os especialistas devem prover as informações de volta 
que respondam às necessidades e às expectativas dos generalistas (contrarreferência). Isso 
ocorre em um ambiente em que os profissionais mantenham as pessoas usuárias informadas 
e confiantes de que eles estão comunicando entre si, em benefício dessas pessoas. Uma boa 
conectividade implica: o sistema assegura que as informações requeridas são transmitidas aos 
destinatários corretos; eventos críticos no processo de referência e contrarreferência são iden-
tificados e monitorados; e os generalistas e os especialistas podem se comunicar eficazmente 
entre eles. A existência de um sistema de referência eletrônico, como partede um registro ele-
trônico em saúde, assegura que essa informação crítica flui de forma oportuna. Esse sistema 
deve incorporar os critérios de referência e de transição que estão estabelecidos em linhas-guia 
baseadas em evidência. Na inexistência de sistemas eletrônicos, pode-se operar com papel e 
usar telefone ou fax para a comunicação.
Além da incorporação pelo modelo PASA da coordenação do cuidado, deve-se ampliar a 
planta de pessoal e a carteira de serviços da AAE.
A correta aplicação do modelo PASA, construído com base na coordenação do cuidado, 
deve ampliar a sua carteira de serviços para dar conta da complexidade da demanda que lhe 
chega. Portanto, o modelo PASA pressupõe um adensamento tecnológico da AAE para que 
possa operar com efetividade e eficiência. É o que se mostra no Quadro 2.
37Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
Quadro 2. O equilíbrio entre a estrutura da demanda e da oferta 
no modelo PASA de Atenção Ambulatorial Especializada
ESTRUTURA DA DEMANDA ESTRUTURA DA OFERTA
Por condições crônicas não agudizadas 
altamente complexas.
Por condições crônicas não agudizadas 
complexas.
Consultas médicas.
Consultas de enfermagem especializada.
Dispensação de medicamentos e farmácia clínica.
Solicitação e oferta e/ou realização de exames 
complementares.
Consultas com outros profissionais especializados.
Grupos operativos.
Grupos terapêuticos.
Atendimentos compartilhados a grupos.
Atendimentos conjuntos de especialistas e 
generalistas.
Atendimentos contínuos por equipe interdisciplinar.
Atendimentos por pares.
Atendimentos à distância (teleassistência).
Apoio ao autocuidado.
Provisão de segunda opinião aos profissionais 
da APS.
Educação permanente de profissionais da APS.
Supervisão clínica de profissionais da APS.
Pesquisa clínica.
FONTE: MENDES (2012).
O Quadro 2 aponta para uma necessária ampliação da oferta na AAE para responder, 
com efetividade e eficiência, à complexidade da demanda que lhe chega.
Além dos serviços normalmente prestados pelo modelo SILOS, agregam-se outros que 
são imprescindíveis para a construção social do modelo PASA. Essa carteira ampliada de 
serviços inclui: consultas de enfermagem especializada; atendimentos individuais especializa-
dos com outros profissionais (farmacêutico clínico, fisioterapeuta, nutricionista, profissional de 
educação física, psicólogo e outros de acordo com as condições crônicas específicas); grupos 
operativos; grupos terapêuticos; novas formas de encontros clínicos como os atendimentos 
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contínuos por equipe interdisciplinar, os atendimentos compartilhados a grupo e os atendimen-
tos por pares; o apoio ao autocuidado; atendimentos à distância; provisão de segunda opinião 
pelos especialistas aos profissionais da APS; a educação permanente dos profissionais da APS 
por meio de atividades como cursos e discussões de caso; a supervisão clínica dos profissio-
nais da APS; e, especialmente quando esse modelo for aplicado em instituições acadêmicas, 
a pesquisa clínica.
O modelo PASA é capaz de gerar valor para as pessoas usuárias da AAE, conforme se 
indica no Box 2. 
Box 2. O caso da Sra. H.
A Sra. H. é uma mulher de 59 anos de idade, avó, com 12 anos de história de diabe-
tes tipo 2, complicada por hipertensão arterial e episódios recorrentes de depressão maior. 
Ela tem um índice de massa corporal de 36 e tem lutado para controlar seu peso desde o 
início de sua idade adulta. Numa consulta recente com seu médico de família verificou-se 
que ela estava com hemoglobina glicada de 8,9%, com pressão arterial de 148/88 e com 
sintomas que sugeriam depressão. O Dr. M., médico de família, postergou o ajuste das 
medicações hipoglicemiante e anti-hipertensiva até que a depressão estivesse controlada 
e a encaminhou ao ambulatório especializado em saúde mental. O Dr. M. entrou em conta-
to com o Dr. P., psiquiatra de referência para aquela unidade da APS, que ele conhecia de 
longa data e que, regularmente, se encontravam para discutir casos clínicos de interesse 
comum. O Dr. M., usando o prontuário eletrônico que estava em rede com a unidade de 
saúde mental, preencheu o campo concernente à referência para especialista e agendou 
a consulta com o Dr. P., orientando Sra. H. que buscasse o comprovante do agendamento 
com o coordenador de cuidado da unidade, um técnico em enfermagem. A Sra. H. teve 
problemas com seus netos e não pode estar presente à consulta agendada. O técnico em 
enfermagem verificou no sistema eletrônico que a Sra. H. não comparecera e fez um novo 
agendamento com o psiquiatra e lhe comunicou a nova data e horário. Quando a Sra. H. 
encontrou o psiquiatra ele já tinha, à sua frente, o formulário de referência enviado pelo Dr. 
M. O Dr. P. fez a consulta e ajustou a medicação antidepressiva, mas verificou, também, 
que a Sra. H. estava com pressão elevada, dor de cabeça e fadiga. Por isso, providenciou 
para que ela fosse agendada, naquele mesmo dia, à tarde, com o Dr. M. na unidade de 
APS. O Dr. M. a atendeu prontamente e ajustou a medicação anti-hipertensiva e pediu 
que ela retornasse dias depois. Quando retornou, estava melhorando da depressão e sua 
pressão estava se normalizando. 
FONTE: ADAPTADO DE THE COMMONWEALTH FUND (S.D.).
39Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
Esse caso reflete alguns dos resultados positivos que se tem encontrado sobre o modelo 
PASA de coordenação do cuidado entre a APS e a AAE.
Parafraseando J. Fry, pode-se afirmar que a coordenação do cuidado nas relações entre 
a APS e a AAE é importante para proteger as pessoas usuárias dos especialistas inadequados 
e os especialistas das pessoas usuárias inadequadas (GUSSO, 2005).
Há evidências de que a coordenação do cuidado entre os generalistas e os especialis-
tas melhora a atenção à saúde pela redução do uso de recursos (MCINNES; MCGHEE, 1995; 
TEMMINK et al., 2001; KASPER et al., 2002; REA et al., 2004; SINGH, 2005); pela obtenção de 
melhores resultados sanitários (EASTWOOD; SHELDON, 1996; GRIFFIN, 1998; DONOHOE, 
2000; TEMMINK et al., 2001; KASPER et al., 2002; MAISLO; WEISMAN, 2004; CURRY; HAM, 
2010; GOODWIN; LAWTON-SMITH, 2010; SANTOS, 2012); pela maior satisfação das pessoas 
usuárias (BYNG et al., 2004; CURRY; HAM, 2010); e pela melhoria da comunicação (MALCOLM 
et al., 2000; MORMAN et al., 2001; HYSLOP; ROBERTSON, 2004).
O modelo PASA ou da coordenação do cuidado pode ser aplicado ao SUS, como base 
de uma nova forma de relação entre a APS e a AAE. Dessa forma, rompe-se com a forma he-
gemônica, a atenção em silos, fruto da fragmentação do sistema e que não gera valor para as 
pessoas usuárias de nosso sistema público de saúde. Algumas experiências radicalizaram o 
modelo da coordenação do cuidado entre os generalistas e os especialistas, colocando-os tra-
balhando juntos, em um mesmo espaço físico, como é o caso da Kaiser Permanente (PORTER; 
KELLOGG, 2008).
A introdução da coordenação do cuidado entre a ESF e a AAE exigirá mudanças muito 
profundas na relação atualmente predominante e isso repercutirá fortemente na organização 
da APS.
Muitas mudanças, algumas na estrutura, mas a maior parte nos processos, deverão 
ser feitas na APS para a construção social do modelo da coordenação do cuidado. Entre elas, 
destacam-se: o fortalecimento da APS como coordenadora da relação com os especialistas; a 
possibilidade de agendamento direto, pela equipe da APS, dos atendimentos especializados; o 
fortalecimento do trabalho multiprofissional na APS; a existência de linhas-guia que definam os 
parâmetros de referência aos especialistas; a introdução do manejo clínico das condições crôni-
cas por estratos de riscos, segundo o MPR; a instituição na APS de coordenadores de cuidado; 
a existência de prontuários clínicos, preferivelmente eletrônicos, formatados para dar conta da 
referência e da contrarreferência; a centralização da coordenação do cuidado em planos de 
cuidados elaborados, cooperativamente, por generalistas e especialistas; um sistema padro-
nizado de informaçõespara os especialistas; a vinculação dos membros da equipe da APS a 
especialistas, preferivelmente com territorialização; a existência de relações pessoais entre os 
generalistas e os especialistas; e a cultura de trabalho conjunto entre os profissionais da equipe 
40
da APS e os especialistas, envolvendo atividades educacionais, de supervisão, de pesquisa, de 
teleassistência e de segunda opinião. 
5. OS MODELOS DE ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO AMBULATORIAL 
ESPECIALIZADA NO SUS
O modelo SILOS, característico dos sistemas fragmentados, constitui o modelo hegemô-
nico de organização da AAE no SUS.
Esse modelo pode aparecer, na prática social, de diferentes formas: uma unidade com 
várias especialidades médicas que tem o nome de centro de especialidades médicas ou de 
policlínica, ou, como é muito comum no sistema privado brasileiro, um médico especialista tra-
balhando sozinho em um consultório com o apoio de uma recepcionista.
Uma análise histórica da saúde pública brasileira mostra que o modelo SILOS consolidou-
-se na experiência do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps) 
de trazer para o seguro social brasileiro os supostos da medicina liberal, gerados nos EUA. A 
forma mais acabada deste foram os Postos de Assistência Médica (PAMs), grandes catedrais 
flexnerianas, de baixa efetividade e de grande ineficiência, que, até hoje, teimam em permane-
cer nos centros urbanos brasileiros. Após o fim do Inamps, esses modelos de organização da 
AAE em silos passaram a denominar-se, mais comumente, de centros de especialidades médi-
cas ou de policlínicas.
O modelo PASA dificilmente se encontra no SUS, a não ser em algumas experiências 
pontuais e isso decorre da hegemonia da fragmentação em nosso sistema público de saúde.
Os dois modelos apresentam características muito distintas.
O que determina, fundamentalmente, esses dois modelos é se a APS e a AAE são parte 
de um sistema fragmentado e atuam como silos independentes, ou se estão inseridos em RAS e 
se comunicam organicamente, coordenadas pela APS. Por consequência, as unidades de AAE 
nesses dois modelos estruturam-se e cumprem funções completamente distintas.
O modelo PASA é muito inovador e, por isso, confronta as ideias de senso comum que 
sustentam o modelo SILOS. A implantação desse modelo implica mudanças significativas que 
transpõem a dimensão técnica para atingir as dimensões política e econômica.
Politicamente, a implantação do modelo PASA significa, do ponto de vista dos profissionais 
de saúde, uma redistribuição de poder entre os generalistas e os especialistas, o que modifica 
a lógica flexneriana vigente desde o início do século XX quando se deu a hegemonização do 
paradigma da medicina científica e que tem no especialismo um de seus elementos fundamen-
tais (FLEXNER, 1910; MENDES, 1985). Do ponto de vista dos gestores e dos prestadores de 
41Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
serviços do SUS, coloca a gestão dos fluxos e contrafluxos na equipe da APS, criando cons-
trangimentos técnicos, com base em diretrizes clínicas, à livre ação das instituições de saúde, 
dos prestadores de serviços e dos especialistas no ordenamento desses fluxos. Economica-
mente, incide fortemente sobre os prestadores de serviços, especialmente os especialistas, os 
mais bem posicionados na arena política dos sistemas de atenção à saúde, em duas vertentes: 
quando modelam os PASAs, com base nas evidências recolhidas nas linhas-guia e detalhadas 
nos protocolos clínicos, reduzindo a variabilidade dos procedimentos de atenção à saúde, um 
forte foco de ineficiência dos sistemas e de indução da demanda pela oferta (MENDES, 2011); 
e quando muda o foco da gestão da saúde, retirando-o da gestão da oferta, muito sujeito à ação 
de lobbies de interesses mais bem estruturados, para colocá-lo nas necessidades das popula-
ções beneficiárias do sistema de atenção à saúde por meio da gestão de base populacional.
Há de ficar claro que a proposta de RAS, por sua radicalidade, não é neutra; nela, os in-
teresses da população, expressos por suas necessidades de saúde, sobrepõem-se aos interes-
ses políticos, econômicos e tecnológicos dos atores sociais que estão presentes, em situação 
vantajosa, na arena política sanitária. Por isso deve-se concordar com a afirmativa de que a 
revolução nos sistemas de atenção à saúde só será possível quando o cerne da discussão se 
deslocar dos prestadores de serviços para o valor gerado para as pessoas usuárias do sistema 
de atenção à saúde (PORTER; TEISBERG, 2007).
A proposta de implantação da AAE, na perspectiva do modelo PASA, pode sofrer confron-
tação direta, quando constrange a liberdade de ordenamento do acesso dos gestores da saúde 
ou impõe limitações técnicas à ação de especialistas, ou indireta e mais sutil, quando se apos-
sando da ideia inovadora desse novo modelo, faz uma releitura da proposta, transformando-a 
em uma prática social conservadora que não agregará valor para as pessoas usuárias.
Há diferenças qualitativas significativas entre os modelos SILOS e PASA. As principais 
diferenças entre esses dois modelos são apresentadas no Quadro 3.
42
Quadro 3. As características dos modelos de Atenção Ambulatorial Especializada
MODELO SILOS MODELO PASA
Gestão da oferta. Gestão de base populacional.
Unidade isolada sem comunicação fluida com 
outros níveis de atenção.
Ponto de atenção à saúde com comunicação 
em rede com os outros níveis de atenção.
Sistema aberto. Sistema fechado.
Autogoverno. Governo compartilhado com a APS.
Programação feita na própria unidade sem 
estratificação de risco.
Programação feita na APS com estratificação 
de risco.
Acesso regulado pelos gestores da saúde, di-
retamente no complexo regulador.
Acesso regulado diretamente pela equipe de 
APS na unidade de AAE.
Atenção focada no cuidado do profissional 
médico especialista.
Atenção focada no cuidado multiprofissional 
interdisciplinar.
Relação entre generalista e especialista: ou 
inexiste ou faz-se por referência e contrarre-
ferência sem conhecimento pessoal e sem 
trabalho conjunto.
Relação entre generalista e especialista: re-
lação pessoal com trabalho clínico conjunto.
O produto da unidade é uma prescrição médi-
ca ou uma solicitação ou realização de exame 
complementar.
O produto da unidade é um plano de cuidado 
feito por uma equipe interdisciplinar.
Decisões clínicas não articuladas em diretri-
zes clínicas, construídas com base em evi-
dências.
Decisões clínicas articuladas em diretrizes 
clínicas, construídas com base em evidên-
cias e compartilhadas entre generalistas e 
especialistas.
Prontuários clínicos individuais, não integra-
dos em rede.
Prontuários clínicos eletrônicos, integrados 
em rede, especialmente com a APS.
Não utilização das ferramentas da gestão da 
clínica.
Utilização rotineira das ferramentas da ges-
tão da clínica.
Atenção sem plano de autocuidado. Atenção com plano de autocuidado comparti-
lhados entre generalistas e especialistas.
Função meramente assistencial. Função assistencial, de supervisão, educa-
cional e de pesquisa.
Presença de efeito velcro. Ausência de efeito velcro.
FONTE: MENDES (2012).
43Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
Uma característica diferencial importante dos dois modelos está na forma de gestão. O 
modelo SILOS funciona com o sistema convencional da gestão da oferta, fortemente ancorado 
em um sistema de programação que, em geral, opera o planejamento da oferta, com base em 
parâmetros populacionais gerais ou de séries históricas. Isso leva à determinação de tetos finan-
ceiros que definem uma quantidade de procedimentos a serem ofertados pelos diferentes gesto-
res da saúde. Esse sistema de gestão da oferta é muito sensível aos interesses dos gestores e 
dos prestadores de serviços mais bem posicionados na arena política do sistema de atenção à 
saúde. No modelo PASA, a gestão é de base populacional que se faz, tendo-se por fundamento 
necessidades de saúde da população efetivamente cadastradana APS, por meio de parâmetros 
epidemiológicos que fazem parte das diretrizes clínicas baseadas em evidência.
O que marca, fortemente, as diferenças entre os dois modelos de organização da AAE são 
as relações entre a APS e AAE. No modelo SILOS, essa relação não é orgânica; já o PASA é 
referido pela relação da coordenação do cuidado.
O modelo SILOS é parte de um sistema fragmentado de atenção à saúde que, em geral, 
pratica uma atenção especializada em silos, em que não existe comunicação fluida entre os 
diferentes pontos e níveis de atenção, nem coordenação do cuidado pela APS. Funciona como 
caixa preta. Chega-se, ali, algumas vezes diretamente ou por alguma referência, muitas vezes 
da APS, mas não se conhece a história pregressa da pessoa usuária. Em geral, não se estabe-
lecem vínculos porque o agendamento, dependendo do dia, pode ser feito para diferentes profis-
sionais de uma mesma especialidade. Esse sistema é prenhe de retrabalhos e de redundâncias, 
o que o torna, além de inefetivo, muito ineficiente. Histórias pessoais e familiares são retomadas 
a cada consulta, exames são ressolicitados a cada atendimento. Tudo isso ocorre porque o sis-
tema é desintegrado, em virtude da ausência de sistemas logísticos potentes, manejados com 
base na APS. O PASA é totalmente diferente porque está integrado em uma RAS, sob coorde-
nação da APS. A programação do PASA é feita na APS e, então, discutida, em oficina conjun-
ta, com a equipe da AAE. Dessa forma, cada equipe da APS sabe, antecipadamente, quem e 
quantas pessoas devem ser referidas, por tipos de intervenções, ao PASA; consequentemente, 
a unidade de AAE recebe, antecipadamente, essa programação, aumentando a previsibilidade 
do sistema.
O modelo SILOS, muitas vezes, permite a demanda aberta com entrada direta e esse 
nível de atenção. Esses centros são inaugurados e, imediatamente, as pessoas usuárias come-
çam a demandá-los, algumas vezes diretamente, são acolhidas e agendadas e reagendadas, 
bloqueando, em pouco tempo, as suas agendas. Ao contrário, o modelo PASA consiste em um 
sistema fechado, sem possibilidades de acesso direto das pessoas usuárias, a não ser em ca-
sos de urgência e emergência ou de intervenções, de pequena proporção, definidas nas diretri-
zes clínicas em que essa unidade constitui o ponto de atenção do primeiro contato.
44
O modelo SILOS tem a liberdade de se autogovernar, o que explica o grande número de 
atendimentos de retorno com que eles operam. Isso decorre, em parte, do seu caráter de sis-
tema aberto, e, em parte, em virtude da fragmentação do sistema de atenção à saúde e da fra-
gilidade da APS em exercitar a coordenação do cuidado. O autogoverno, exercitado no modelo 
SILOS, não tem a capacidade de garantir a continuidade da atenção e acaba por restringir as 
intervenções na perspectiva do cuidado especializado, sem visão integrada das intervenções de 
níveis primários e terciários. No modelo PASA, o governo dos fluxos e contrafluxos das pessoas 
é da APS que é responsável pela coordenação do cuidado. Nenhuma pessoa usuária deve che-
gar a esse centro, à exceção dos casos de retorno, se não for referida pela APS.
O modelo SILOS elabora sua própria programação, especialmente com base em parâme-
tros da programação da oferta. Diferentemente, a programação do PASA é feita em oficinas de 
programação, com participação conjunta de pessoal da APS e da AAE. A base dessa oficina são 
os parâmetros epidemiológicos utilizados na APS, por estratos de risco, que permitem saber, 
antecipadamente, quem e quantas pessoas devem ser referidas, por tipos de intervenções, e 
que recursos humanos, materiais e financeiros são necessários para operar a unidade de AAE.
Essas formas singulares de governança dos dois modelos implicam que o modelo SILOS 
seja acessado por uma central de regulação, acionada pelos gestores; diversamente, no mode-
lo PASA, o acesso regulado é realizado diretamente pelas equipes da APS, podendo utilizar a 
infovia dos sistemas de informações clínicas ou do complexo regulador.
No modelo SILOS, o processo de atenção está centrado no cuidado profissional do mé-
dico especialista. Em geral, a unidade de AAE organizada nesse modelo não conta com um 
trabalho de uma equipe multiprofissional, operando de forma interdisciplinar, o que empobrece 
a atenção prestada e pressiona a agenda do médico especialista. Além disso, a forma de aten-
dimento é centrada na consulta médica individual face a face. No modelo PASA, há uma equipe 
multiprofissional que se envolve na clínica de forma interdisciplinar, de forma planejada e sem 
implicar redundâncias e retrabalhos entre os diferentes membros, cada qual agregando valor às 
pessoas usuárias pelas vantagens comparativas que adicionam na atenção à saúde. Ademais, 
os atendimentos vão além das consultas individuais face a face, incorporando novas formas de 
atenção, como a atenção compartilhada a grupo, a atenção contínua, a atenção por pares e a 
teleassistência.
No modelo SILOS, em geral, não há uma vinculação, territorial ou não, de generalistas 
a especialistas. Por consequência, as relações entre esses profissionais são burocráticas e 
impessoais, não havendo atividades conjuntas entre eles. Não havendo vinculação de gene-
ralistas a especialistas, não há vinculação das pessoas usuárias a especialistas, o que leva 
a uma situação em que uma mesma pessoa, para um mesmo problema, possa ser atendida 
por vários profissionais da mesma especialidade, com condutas distintas, em tempos dife-
45Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
rentes. Os sistemas de referência e contrarreferência são pouco estruturados, gerando fluxos 
de informações inadequados, em ambos os sentidos, e problemas na transição. No modelo 
PASA, há uma vinculação de generalistas a especialistas, preferivelmente com territoriali-
zação da AAE. Isso permite estabelecer relações pessoais entre esses profissionais que se 
conhecem e trabalham juntos, em várias circunstâncias. Em decorrência disso, é possível ter 
uma vinculação de uma pessoa usuária a um especialista, o que é muito importante. Os sis-
temas de referência e contrarreferência estão bem desenvolvidos, com fluxos de informações 
padronizados, em dupla via. Os relatórios de referência e contrarreferência são, em geral, 
constituídos por planos de cuidado. Há a preocupação em garantir apoio às pessoas usuárias 
na transição.
No modelo SILOS, o produto final da unidade de AAE, em geral, consiste em uma pres-
crição médica e/ou a realização ou solicitação de exames complementares. No modelo PASA, 
o produto da unidade de AAE é um plano de cuidado feito por uma equipe multidisciplinar que é 
encaminhado à APS para aplicá-lo e monitorá-lo. Ou seja, no modelo PASA, a atividade clínica 
dos especialistas é fundamentalmente de interconsultores.
No modelo SILOS, as decisões clínicas não são tomadas, em geral, tomando-se por base 
as diretrizes clínicas com base em evidências científicas que normalizam a condição de saúde 
ao longo dos diferentes serviços da RAS, por estratos de risco. Isso leva a uma enorme varia-
bilidade de procedimentos, mesmo entre diferentes especialistas que atuam em uma mesma 
unidade, o que gera ações inefetivas e ineficientes. Como não há o manejo clínico por estratos 
de risco, muitas vezes os especialistas atendem pessoas que não se beneficiam da atenção 
especializada, o que pressiona a agenda desses especialistas. No modelo PASA, todo trabalho 
clínico dessas unidades está definido em diretrizes clínicas baseadas em evidências, com es-
tratificação de riscos. Dessa forma, só chegam aos especialistas aquelas pessoas usuárias de 
maiores riscos. Não se trabalha com gestantes, mas com gestantes de risco habitual, de risco 
intermediário e de alto risco; não se trabalha com hipertensão, mas com hipertensão de baixo, 
médio, alto e muito alto risco. Isso é fundamental porque ajuda a organizar o sistema de atenção 
à saúde e a melhorar a qualidade da atenção.
Em geral, o modelo SILOS trabalha com prontuáriosclínicos individuais, muitas vezes 
em papel, e que não estão integrados em RAS e, portanto, não permitem uma comunicação 
fluida desse nível com a APS, nem um manejo eficaz das condições crônicas. A fragmentação 
do prontuário clínico não permite a continuidade do cuidado. Além disso, esses prontuários 
são individuais, o que empobrece a visão da saúde da família, uma proposta fundante do 
SUS. Mais, não sendo eletrônicos, esses prontuários não permitem o registro das pessoas 
usuárias por riscos relativos a cada condição, o que fragiliza a atenção prestada e gera redun-
dâncias e retrabalhos. O modelo PASA opera com prontuários eletrônicos que devem circular, 
46
concomitantemente, em todos os níveis do sistema, especialmente on-line com a APS. Esses 
prontuários são familiares, o que viabiliza a incorporação, nos cuidados, dos instrumentos 
potentes da abordagem familiar. Eles permitem registrar todos os portadores de determinada 
condição crônica, por riscos socioeconômicos e sanitários e enviar alertas e dar feedbacks 
aos profissionais e às pessoas usuárias. Nesses prontuários, há campos específicos para as 
informações de referência e contrarreferência e campo para o plano de cuidado que pode ser 
acessado por generalistas e especialistas.
O modelo SILOS não trabalha com as ferramentas modernas da gestão da clínica. A razão 
é simples: não havendo a normalização dos processos de trabalho em diretrizes clínicas basea-
das em evidência, não é possível utilizarem-se essas tecnologias. Já o modelo PASA estrutura, 
tomando-se por base as diretrizes clínicas baseadas em evidências científicas, as tecnologias 
de gestão de condição de saúde e de gestão de caso.
No modelo SILOS, normalmente, não há um plano de cuidado para cada pessoa atendi-
da. O coração de uma atenção de qualidade no atendimento especializado é esse plano, sem 
o qual há muitas orientações conflitantes, além de nenhuma proatividade das pessoas usuárias 
no seu autocuidado. No modelo PASA, toda pessoa tem seu plano de cuidado que é elaborado, 
cooperativamente, entre generalistas, especialistas e pessoas usuárias e suas famílias, com 
contratação de metas e com monitoramento periódico.
O modelo SILOS, em geral, ocupa-se estritamente de funções assistenciais. Já o modelo 
PASA agrega outras funções imprescindíveis à unidade de AAE: função de supervisão das equi-
pes da APS; função educacional, a de participar de processos de educação permanente na AAE 
e na APS; e função de pesquisa, especialmente no campo da pesquisa clínica.
No modelo SILOS, é frequente a presença do efeito velcro que é a propensão das pes-
soas usuárias encaminhadas à AAE permanecer ali por longo tempo, independentemente de 
seu grau de risco. O modelo PASA ao operar com a estratificação de risco, planos de cuida-
dos compartilhados entre a AAE e a APS e com a função principal de interconsulta diminui 
as chances de manifestação do efeito velcro, o que torna a atividade clínica mais efetiva e 
eficiente.
6. OS FUNDAMENTOS DO MODELO PASA
O modelo PASA apresenta um conjunto de fundamentos como o princípio da suficiência, 
a complementaridade entre APS e AAE, a estratificação de riscos das condições crônicas não 
agudizadas, os modelos de atenção às condições crônicas e o princípio da coordenação.
47Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
6.1. O princípio da suficiência
O princípio da suficiência das Redes de Atenção à Saúde (RAS) é que garante a atenção 
no lugar certo e com o custo certo.
O princípio da suficiência diz que, em uma RAS, não deve haver redundâncias ou retra-
balhos entre a APS, os pontos de atenção secundários e terciários e os sistemas de apoio. As-
sim, o que um ponto de atenção ou um sistema faz outro não fará. Este é, também, um princípio 
muito aplicado nos programas de qualidade em saúde. Nesse sentido, o princípio da suficiência 
convoca mecanismos de seleção de espaços ótimos da atenção à saúde, com repercussões 
sanitárias e econômicas.
Do ponto de vista sanitário, ações típicas da APS, como o manejo de pessoas com con-
dições crônicas não agudizadas simples, não devem ser realizadas na atenção especializada 
porque, em alguns casos, geram iatrogenias e porque atendidas nesses níveis de maior densi-
dade tecnológica são mais caras.
Em relação aos custos diretos, conforme se vê na Tabela 1, uma pessoa que pode ser 
atendida por um médico na APS custará menos para o sistema de atenção à saúde do que se 
for atendida, desnecessariamente, por um médico na atenção especializada. 
Tabela 1. Custos da atenção em diferentes pontos de atenção de atenção à saúde
PONTO DE ATENÇÃO À SAÚDE CUSTO EM EUROS
Autocuidado 0
Consulta médica por telefone 10
Consulta de enfermagem na APS 25
Consulta médica na APS 35
Consulta médica especializada 50
Gestão de caso 100-150
Internação domiciliar 50-200
Internação hospitalar 400-900
FONTE: GOBIERNO VASCO (2010).
6.2. A complementaridade entre a Atenção Primária à Saúde e a Atenção Ambula-
torial Especializada 
As naturezas intrínsecas das clínicas da APS e da atenção especializada são diferentes 
entre si. Essa natureza singular de cada qual é que dá sentido à atenção que se presta em cada 
uma dessas clínicas para que se possa gerar valor para as pessoas usuárias. É o que se mostra 
no Quadro 4.
48
Quadro 4. As diferenças entre as clínicas da Atenção 
Primária à Saúde e da atenção especializada 
CAMPO APS ATENÇÃO ESPECIALIZADA 
AMBIENTE DO 
CUIDADO 
• Foco na pessoa.
• Foco na saúde. 
• Foco em problemas pouco es-
truturados vistos no início. 
• Ambiente pouco medicalizado. 
• Foco no órgão ou sistema.
• Foco em doenças.
• Foco em problemas bem defi-
nidos vistos mais tarde. 
• Ambiente muito medicalizado. 
FORMAS DE 
ATUAÇÃO DOS 
PROFISSIONAIS 
• Exames mais sensíveis que 
específicos. 
• Aceitam-se falsos negativos 
que podem ser minimizados 
pela repetição de exames. 
• Provas em série.
• Cuidado disperso em vários 
problemas, mas com concentra-
ção relativa num pequeno nú-
mero de problemas. 
• Exames mais específicos que 
sensíveis.
• Aceitam-se sobrediagnóstico, 
mas não se aceitam falsos ne-
gativos.
• Provas em paralelo.
• Concentração do cuidado 
num único problema ou num 
número mínimo de problemas. 
CONTINUIDADE 
DO CUIDADO 
• Continuidade sustentada. • Continuidade relativa.
RESULTADOS • Menores custos e iatrogenias. • Maiores custos e iatrogenias.
FONTE: MCWHINNEY E FREEMAN (2010); CUNILLERA (2012); LOPES (2012).
O trabalho em RAS exige a atenção das pessoas usuárias no lugar certo e isso implica 
distribuí-las entre a APS e a AAE, segundo as características dessas diferentes clínicas de modo 
que se beneficiem sanitariamente.
6.3. A estratificação de riscos das condições crônicas não agudizadas
O processo de estratificação de riscos da população, em relação às condições crônicas 
não agudizadas, é central na definição do modelo PASA porque permite identificar pessoas e 
grupos com necessidades de saúde semelhantes que devem ser atendidos por tecnologias e 
recursos específicos.
49Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
A estratificação de riscos das pessoas usuárias constitui elemento central da gestão da 
saúde da população. A estratificação da população em subpopulações leva à identificação e ao 
registro das pessoas usuárias portadoras de necessidades similares, a fim de colocá-las juntas, 
com os objetivos de padronizar as condutas referentes a cada grupo nas diretrizes clínicas e de 
assegurar e distribuir os recursos humanos específicos para cada qual.
A estratificação da população, em vez de ter atenção única para todas as pessoas usuá-
rias, diferencia-as, por riscos, e define, em diretrizes clínicas baseadas em evidências, os tipos 
e lugares de atenção e a sua concentração relativa a cada grupo populacional. Dessa forma, 
os portadores de condições crônicas de menores riscos têm suas condições centradas em tec-
nologias de autocuidado apoiado e com foco na APS, enquanto os portadores de condições de 
alto e muito altorisco têm presença mais significativa de atenção profissional, com concentração 
maior de cuidados pela equipe de saúde e com a coparticipação da APS e da AAE.
Quando uma população não é estratificada por riscos, pode-se subofertar cuidados ne-
cessários aos portadores de maiores riscos e/ou sobreofertar cuidados desnecessários aos por-
tadores de condições de menores riscos, produzindo, por consequência, uma atenção inefetiva 
e ineficiente. Esse problema explica, em grande parte, as dificuldades de abrir a agenda na AAE 
para atenção à saúde dos portadores de condições crônicas não agudizadas.
6.4. Os modelos de atenção à saúde nas condições crônicas
A proposição desses modelos é recente e fez-se como uma resposta à crise dos siste-
mas fragmentados de atenção à saúde para enfrentar o crescimento da prevalência das condi-
ções crônicas e, especialmente, das doenças crônicas.
Entre os modelos principais, destacam-se o modelo da atenção crônica (Chronic Care 
Model - CCM) e o Modelo da Pirâmide de Risco (MPR).
O CCM foi desenvolvido nos EUA pelo MacColl Institute for Healthcare Innovation (WAG-
NER, 1998) e está representado na Figura 4. 
50
Figura 4. O modelo da atenção crônica
FONTE: WAGNER (1998).
Esse modelo compõe-se de seis elementos, subdivididos em dois grandes campos: o sis-
tema de atenção à saúde e a comunidade. No sistema de atenção à saúde, as mudanças devem 
ser feitas na organização da atenção à saúde, no desenho do sistema de prestação de serviços, 
no suporte às decisões, nos sistemas de informação clínica e no autocuidado apoiado. Na co-
munidade, as mudanças estão centradas na articulação dos serviços de saúde com os recursos 
da comunidade. Esses seis elementos apresentam inter-relações que permitem desenvolver 
pessoas usuárias informadas e ativas e equipe de saúde preparada e proativa para produzir 
melhores resultados sanitários e funcionais para a população.
Entre as evidências produzidas pelo CCM que influem a organização dos cuidados am-
bulatoriais especializados, está a forma de relacionamento entre equipes de APS e de AAE que 
deve ser feita por elaboração e compartilhamento de planos de cuidado, por trabalho multiprofis-
sional interdisciplinar, por trabalho clínico conjunto de especialistas e generalistas, por relações 
interpessoais entre especialistas e generalistas e pela importância do autocuidado apoiado.
O CCM tem sido aplicado a diferentes países, sempre com avaliações positivas. Uma 
avaliação original foi feita pela Rand Corporation (2008). Essa avaliação durou quatro anos e 
envolveu aproximadamente quatro mil portadores de diabetes, insuficiência cardíaca, asma e 
depressão, em 51 organizações de saúde, mostrando resultados satisfatórios na redução do ris-
co cardiovascular, na redução das internações hospitalares, na melhoria da efetividade clínica e 
na sustentabilidade das mudanças promovidas pelo CCM. Outros estudos avaliativos, feitos em 
diferentes países chegaram a conclusões semelhantes (HARWELL et al., 2002; VANDERBIELT 
51Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
MEDICAL CENTER, 2002; ENDINCOTT et al., 2003; SPERL-HILLEN et al., 2004; GLASGOW 
et al., 2005; OUWENS et al., 2005; STROEBEL et al., 2005; HUNG et al., 2006; DORR et al., 
2007).
Outro modelo fundamental para a organização da AAE das condições crônicas não agu-
dizadas consiste no MPR, desenvolvido originariamente pela organização Kaiser Permanente 
(KP) nos EUA e aplicado, posteriormente, em vários países. Esse modelo é essencial para ope-
racionalizar a estratificação de riscos das condições crônicas não agudizadas.
O MPR se assenta, fortemente, na estratificação dos riscos da população o que, por sua 
vez, define as estratégias de intervenção em autocuidado e em cuidado profissional. O cuidado 
profissional, em virtude dos riscos, define a tecnologia de gestão da clínica a ser utilizada, se 
gestão da condição de saúde ou se gestão de caso.
O MPR está representado na Figura 5.
Figura 5. Modelo da pirâmide de riscos (MPR)
GESTÃO
DE CASO
GESTÃO DA
CONDIÇÃO DE SAÚDE
AUTOCUIDADO
APOIADO
NÍVEL 3
1-5% de pessoas
com condições
altamente complexas
NÍVEL 2
20-30% de pessoas
com condições complexas
NÍVEL 1
70-80% de pessoas
com condições simples
FONTE: DEPARTMENT OF HEALTH (2005); PORTER E KELLOGG (2008).
A Figura 5 mostra que uma população portadora de uma condição crônica pode ser es-
tratificada por níveis de complexidade: 70% a 80% estão no nível 1 e são pessoas que apresen-
tam condições simples; 20% a 30% estão no nível 2 e são pessoas que apresentam condições 
complexas; e, finalmente, 1% a 5% estão no nível 3 e são pessoas que apresentam condições 
altamente complexas.
No nível 1, está uma subpopulação com condição crônica simples e bem controlada e 
que apresenta baixo perfil de risco geral. Essas pessoas têm uma capacidade para se autocui-
darem e constituem a grande maioria da população total portadora da condição crônica.
52
No nível 2, a subpopulação apresenta risco maior, porque tem fator de risco biopsico-
lógico ou condição crônica, ou mais de uma, com certo grau de instabilidade ou potencial de 
deterioração de sua saúde, a menos que tenham o suporte de uma equipe profissional. A maior 
parte do cuidado deve ser provida por uma equipe de APS com apoio de especialistas. O auto-
cuidado apoiado continua a ser importante para essa subpopulação, mas a atenção profissional 
pela equipe de saúde é mais concentrada. Há, nessa população, um alto uso de recursos de 
atenção à saúde.
Finalmente, no nível 3, está a subpopulação com necessidades altamente complexas e/
ou pessoas usuárias frequentes de atenção não programada de emergência, ambulatorial ou 
hospitalar, e que requer gerenciamento ativo por parte de um gestor de caso. Há, nessa subpo-
pulação, um uso muito intensivo de recursos de atenção à saúde.
Os níveis de complexidade definem composições relativas entre os cuidados da APS e 
da atenção especializada e dos cuidados de generalistas e de especialistas. Além disso, têm 
influências na definição das coberturas de atendimentos pelos profissionais porque, à medida 
que a complexidade aumenta, há maior concentração de cuidados profissionais especializados. 
Por exemplo, no nível 1, o cuidado é provido, em geral, por profissionais da APS, seja como 
apoiadores ao autocuidado, seja como provedores de cuidados profissionais. Nos níveis 2 e 3, 
há a presença de profissionais especializados que atuam coordenadamente com os profissio-
nais da APS. No nível 3, há presença relativa forte de cuidados profissionais, coordenados por 
um gestor de caso.
A aplicação do MPR no manejo das condições crônicas tem várias implicações práticas: 
a distribuição relativa do autocuidado e do cuidado profissional; a distribuição relativa da aten-
ção profissional, por membros, na equipe multiprofissional; a distribuição relativa da atenção 
geral e especializada; e a racionalização da agenda dos profissionais de saúde, generalistas e 
especialistas.
Há evidências robustas de que o MPR, quando aplicado, aumentou a qualidade da vida 
das pessoas, reduziu as internações hospitalares e a demanda por serviços ambulatoriais espe-
cializados, melhorou os resultados sanitários e diminuiu custos da atenção à saúde (HAM, 2003; 
PARKER, 2006; SINGH; HAM, 2006; PORTER, 2007; PORTER; KELLOGG, 2008).
Os bons resultados da aplicação do MPR puderam ser sentidos quando se compararam 
os dados da KP com as médias nacionais de organizações de saúde dos EUA (KELLOGG, 
2007; PORTER, 2007; PORTER; KELLOGG, 2008). Da mesma forma, estudos mostraram que 
os resultados obtidos pela KP são melhores que aqueles produzidos em sistemas públicos de 
atenção à saúde da Dinamarca (FROLICH et al., 2008) e do Reino Unido (FEACHEM et al., 
2002; HAM et al., 2003).
53Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
6.5. O princípio da coordenação
A coordenação da atenção à saúde pode ser definida como a concertação das diferentes 
atividades requeridas para atender às pessoas usuárias ao longodo contínuo assistencial ou 
dos pontos de atenção de uma RAS (LAMB, 1997).
Para que haja coordenação nas organizações, é necessário ter um modelo de coordena-
ção organizacional. Um dos mais utilizados é proposto por Mintzberg (2003) e se estrutura em 
cinco mecanismos básicos usados para obter a coordenação entre tarefas separadas: o ajusta-
mento mútuo, a supervisão direta, a padronização dos processos de trabalho, a padronização 
dos resultados do trabalho e a padronização das habilidades dos trabalhadores.
A coordenação da atenção à saúde, em geral, faz-se utilizando uma combinação de ins-
trumentos destinados a harmonizar as intervenções sanitárias providas às pessoas usuárias.
As organizações de saúde têm utilizado vários mecanismos de coordenação. Mais 
frequentemente utilizam os mecanismos de normalização das habilidades dos seus profissio-
nais. Em decorrência das pressões de custos e dos programas de melhoria de qualidade da 
atenção à saúde, começaram-se a padronizar os processos e os resultados e em virtude da 
especialização crescente e das interdependências entre as atividades sanitárias utilizaram-
-se estratégias de coordenação baseadas no ajustamento mútuo (LONGEST; YOUNG, 2000; 
VARGAS et al., 2011).
Com base teórica no modelo de coordenação de Mintzberg (2003), Vargas et al. (2011) 
propuseram um tipo de coordenação da atenção à saúde que é adaptado, pelo autor, no Qua-
dro 5.
54
Quadro 5. Tipos de mecanismos de coordenação da atenção à saúde
MECANISMOS TEÓRICOS DE 
COORDENACÃO
MECANISMOS DE COORDENAÇÃO DA 
ATENÇÃO À SAÚDE
Normalização de habilidades. Sistema de educação permanente.
Normalização de processos de trabalho. Diretrizes clínicas baseadas em evidências.
Gestão por processos.
Sistema de programação
Normalização dos resultados. Sistema de contratualização.
Ajustamento mútuo por comunicação informal. Correio eletrônico.
Telefone.
Correio.
Internet.
Reuniões informais.
Ajustamento mútuo por grupos de trabalho. Grupos de trabalho multidisciplinares, inter-
disciplinares e transdisciplinares.
Ajustamento mútuo por postos de enlaçamen-
to.
Central de regulação.
Gestão de caso.
Ajustamento mútuo por comitês permanentes. Comitês de gestão interníveis das RAS.
Ajustamento mútuo por matriciamento. Estrutura matricial.
Matriciamento entre profissionais. 
Ajustamento mútuo pelo sistema de informa-
ção clínica.
Sistema de informação clínica vertical: pron-
tuário clínico.
Supervisão direta. Diretor assistencial.
FONTE: ADAPTADO DE VARGAS ET AL. (2011).
7. A IMPLANTAÇÃO DO MODELO PASA NA ATENÇÃO AMBULATORIAL 
ESPECIALIZADA
A implantação do modelo PASA na Atenção Ambulatorial Especializada (AAE) exige, pela 
profundidade das mudanças que convoca, uma estratégia bem estabelecida.
Para a formulação de um desenho estratégico alguns pontos-chave devem ser considerados.
7.1. Quem se beneficia da Atenção Ambulatorial Especializada?
Há uma ideia de senso comum que expressa uma convicção de que todas as pessoas 
portadoras de condição crônica devem ser vistas por especialistas, especialmente por médicos 
especialistas.
55Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
Para analisar essa ideia, duas questões, são fundamentais. A primeira: é possível aten-
der por meio de especialistas todas as pessoas portadoras de condições crônicas? A segunda: 
se fosse possível fazê-lo, seria desejável atender por meio de especialistas todas as pessoas 
portadoras de condições crônicas?
Para responder à primeira questão (é possível atender por meio de especialistas todas 
as pessoas portadoras de condições crônicas?), verificou-se o caso da 20ª Região de Saúde 
do Paraná em relação à hipertensão arterial. Essa região tem 358.000 habitantes, dos quais 
250.600 (70% da população total) são totalmente dependentes do SUS na assistência à saú-
de. Definindo-se a prevalência da hipertensão arterial em 20% da população adulta, na região 
existiriam 35.084 pessoas portadoras de hipertensão arterial. Se essa população portadora de 
hipertensão arterial recebesse, em média, 1,5 consulta médica por ano por cardiologista, seriam 
necessárias 52.625 consultas de cardiologistas por ano. Se os cardiologistas trabalhassem em 
uma unidade de AAE com carga horária semanal de 20 horas, dedicando 1/3 de seu trabalho 
somente às pessoas portadoras de hipertensão arterial, chegou-se a uma necessidade de 45 
cardiologistas. A região não tem, nem terá nos próximos anos, nem a metade dessa força de tra-
balho médico especializado. O mesmo raciocínio aplicado aos portadores de hipertensão arte-
rial no município de Fortaleza, no Ceará, indicou necessidade de 260 cardiologistas vinculados 
ao SUS na AAE para o controle dessa condição crônica, o que é impossível de se ter.
Portanto, a resposta à primeira questão é simples: não há a possibilidade de que todas 
as pessoas portadoras de condições crônicas sejam atendidas por especialistas.
A segunda questão é: se fosse possível, ainda assim seria desejável que todas as pes-
soas fossem atendidas por especialistas? Essa questão remete a outra: quem se beneficia da 
AAE?
A resposta vem dos princípios da organização da AAE, especialmente do princípio da 
complementaridade das clínicas da Atenção Primária à Saúde (APS) e da AAE e da estratifica-
ção de risco feita segundo o Modelo de Pirâmide de Risco (MPR).
O exame do Quadro 4, que mostra as distinções entre as clínicas da APS e da AAE, 
indica que nem todas as pessoas portadoras de condições crônicas devem ser referenciadas à 
atenção especializada porque podem, pela natureza intrínseca da clínica especializada, serem 
submetidas a procedimentos iatrogênicos e mais caros. Assim, em uma subpopulação portadora 
de uma condição crônica, há segmento importante que não se beneficia da AAE.
Essa situação determinada pela natureza diferenciada das clínicas de APS e AAE leva 
a uma definição de quem se beneficia e de quem não se beneficia da atenção especializada.
Essa questão intrigou os estudiosos dos modelos de atenção às condições crônicas e foi 
respondida pelo MPR que gerou uma sistemática de estratificação de risco, articulando-a com 
os níveis de atenção. No nível 1, estão os portadores de condições crônicas simples, 70% a 80% 
56
do total, que devem ser atendidos pela APS com ênfase em medidas de autocuidado apoiado; 
eventualmente, a critério dos profissionais da APS, podem ser referidas a especialistas para 
interconsulta. No nível 2, estão os portadores de condições crônicas complexas que se benefi-
ciam do atendimento de especialistas que estabelecem planos de cuidados a serem aplicados 
na APS. No nível 3, estão os portadores de condições crônicas altamente complexas que serão 
colocados sob gestão de caso, com participação de especialistas e de profissionais da APS.
A utilização da estratificação de risco e do MPR tem, portanto, um papel importante no 
aumento da efetividade da clínica. Além disso, ao definir a atenção no lugar certo, segundo o 
princípio da suficiência, deixando para a atenção na APS da maioria das pessoas portadoras 
das condições crônicas, diminui os custos da atenção. Mais ainda, como os níveis de risco esta-
belecem a concentração de cuidados profissionais, gera-se um efeito virtuoso sobre as agendas 
de especialistas, diminuindo a pressão da demanda, e sobre as agendas dos profissionais da 
APS, concentrando uma carga maior de atendimentos nas pessoas portadoras de condições 
complexas em relação àquelas portadoras de condições simples. Cria-se, dessa forma, um am-
biente de eficiência em toda a RAS.
É comum verificar-se, em uma unidade de AAE, a presença significativa de pessoas 
portadoras de condições crônicas simples, que não vão se beneficiar da atenção nela ofertada 
e que aumenta a pressão da demanda por cuidados especializados. Nessa situação, o sistema 
de atenção à saúde se ajusta de duas formas perversas, impondo cotas para a utilização da 
AAE ou alimentando filas intermináveis. Quando se examinam as filas para AAE às condições 
crônicas, verifica-se que,ali também, existem pessoas portadoras de condições simples que 
não vão se beneficiar dos cuidados especializados, juntamente com outras pessoas portadoras 
de condições complexas, sem uma hierarquia de atendimento entre elas. Sem a implantação 
de um processo de estratificação é impossível administrar, de forma racional, as filas da AAE, 
priorizando as pessoas que efetivamente se beneficiam desses cuidados especializados.
7.2. A vinculação entre a Atenção Ambulatorial Especializada e a Atenção Primária 
à Saúde
O modelo PASA de AAE baseia-se em estreita vinculação desse nível de atenção com a 
APS. É como se fossem duas faces de uma mesma moeda. Essa característica inerente a esse 
modelo tem implicações na estratégia de sua implantação.
O modelo SILOS, em geral, implanta-se de forma autônoma, em coerência com o sistema 
de atenção à saúde de que é parte. Assim, ao implantar o modelo SILOS considera-se, apenas, 
a organização da estrutura e dos processos intrínsecos a esse nível de atenção, desconsideran-
do a necessidade de organizar a APS.
57Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
No modelo PASA, é diferente dado que sua essência está na organização da AAE em RAS 
coordenadas pela APS. Em consequência, ao se organizar a AAE pelo modelo PASA, deve-se, 
também, estruturar a APS. Para se fazer isso, três opções estratégicas são possíveis: organizar 
primeiro a AAE e depois a APS, organizar primeiro a APS e depois a AAE e organizar concomi-
tantemente a AAE e a APS. A escolha de uma dessas possíveis opções será realizada com base 
nas condições concretas que se encontrarem nas realidades das RAS.
Há que se enfatizar que a estratégia de implantação do modelo PASA exige, necessaria-
mente, ações organizacionais na AAE e na APS.
A importância da organização da APS decorre de suas funções nas RAS.
Nos sistemas fragmentados, a APS apresenta uma única função, a de constituir um nível 
de atenção resolutivo. Nas RAS, além da função resolutividade, a APS deve cumprir as funções 
de responsabilização e de coordenação.
A função de resolutividade, inerente ao nível de cuidados primários, significa que ela deve 
ser resolutiva, capacitada, portanto, cognitiva e tecnologicamente, para atender à grande maio-
ria dos problemas mais frequentes das populações adstritas às RAS. A função de coordenação 
expressa o exercício, pela APS, de centro de comunicação das RAS, o que significa ter condi-
ções de ordenar os fluxos e contrafluxos das pessoas, dos produtos e das informações entre os 
diferentes componentes dessas redes. A função de responsabilização implica o conhecimento 
e o relacionamento íntimo, nos microterritórios sanitários, da população adstrita, e exercício da 
gestão da saúde da população e a responsabilização econômica e sanitária em relação a essa 
população (MENDES, 2002).
A razão dessa opção estratégica dual é que não se pode organizar a AAE sem fazer o mes-
mo com a APS. Isso decorre dos princípios que regem a organização da AAE, como o princípio 
da complementaridade, o princípio da coordenação e a estratificação de risco pelo MPR.
Para que se implante o modelo PASA de AAE, é imprescindível que a APS esteja prepara-
da para o cumprimento de algumas atividades essenciais para o funcionamento desse modelo 
como: ter a população adstrita cadastrada e vinculada uma equipe de cuidados primários; fazer 
o diagnóstico e a estratificação de risco das condições crônicas a serem atendidas na atenção 
especializada; ser capaz de fazer o manejo clínico dos portadores de condições crônicas sim-
ples; ser capaz de executar e monitorar os planos de cuidados referidos pela equipe interdis-
ciplinar de especialistas; e ser capaz de operar as novas tecnologias de manejo de pessoas 
portadoras de condições crônicas.
Ademais, o modelo PASA de AAE exige uma APS resolutiva, com capacidade para resolver 
aproximadamente 90% dos problemas mais comuns que se apresentam nos cuidados primários.
As taxas de referência dos médicos de APS a outros especialistas variam consideravel-
mente, apresentando valores, em média, de 5% (CHRISTENSEN et al., 1989). Essas variações 
58
podem ocorrer em virtude da idade (PECHANSKY et al., 1970); outras são determinadas pelo 
tipo de organização de saúde (FRANKS; CLANCY, 1997). Em geral, os médicos de família enca-
minham menos que os clínicos gerais e, nas organizações que se articulam por sistemas de pré-
-pagamento, as referências da APS à atenção especializada são menores. Contudo, há uma im-
portante variabilidade nas taxas de referência, mesmo quando essas variáveis são controladas.
Estudos mostraram uma variabilidade de até quatro vezes maior nas referências por pro-
fissionais de APS, tanto nos EUA como na Inglaterra (WILKIN; DORNAN, 1990). Mas há uma 
associação entre os números de referências a especialistas e os números de especialistas que 
existem em uma região ou organização; contrariamente, os números de referências a espe-
cialistas estão apenas fracamente associados às taxas de doenças, medidas pela relação pa-
dronizada de mortalidade e pelo número médio de prescrições feitas por profissionais da APS 
(ROLAND; MORRIS, 1988).
Na Dinamarca, verificou-se que a taxa de referência a especialistas em um condado estava 
altamente relacionada aos números de especialistas em diferentes áreas desse condado (CHRIS-
TENSEN et al., 1989). Nos EUA, onde muitas pessoas podem buscar atendimento de outros espe-
cialistas sem um encaminhamento de um médico de APS, as taxas de consultas aos especialistas 
são diretamente proporcionais à capacidade das pessoas irem e voltarem a um especialista sem 
o aconselhamento ou orientação de um médico de APS (PERKOFF, 1978; STARFIELD, 1983).
Pesquisas feitas no Brasil sobre o porcentual de referências para a atenção especializada 
demonstraram alta capacidade de resolução da APS: 12,5% em Florianópolis e 9% em Porto 
Alegre (GUSSO, 2009; TAKEDA, 2012).
Os dados internacionais e nacionais demonstram que uma APS bem estruturada tem altís-
sima resolutividade e, dessa forma, pode racionalizar os fluxos de demandas à AAE, diminuindo 
a pressão sobre esse nível de atenção secundária ambulatorial.
A implantação do modelo PASA de AAE exige uma APS com maior adensamento tecnológi-
co, o que implica oferecer uma carteira de serviços mais ampla que envolva consultas médicas, 
consultas de enfermagem, consultas com outros profissionais, dispensação de medicamentos, 
atenção domiciliar, solicitação/coleta/realização de exames complementares, farmácia clínica, 
grupos operativos, grupos terapêuticos, educação popular, vacinações, rastreamento de doen-
ça, atendimentos compartilhados a grupos, atendimentos contínuos, atendimentos à distância, 
atendimentos por pares, apoio ao autocuidado, gestão de casos, matriciamento de generalistas 
e especialistas, acesso a segunda opinião e acesso a serviços comunitários (CONSELHO NA-
CIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE, 2015).
Por tudo isso, ao estruturar o modelo PASA há que se fazer, também, a construção social 
da APS (CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE, 2015). Mesmo porque uma 
AAE inovadora não poderá funcionar sem uma APS renovada e ampliada.
59Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
7.3. As mudanças para implantação do modelo PASA
A estratégia de implantação do modelo PASA de AAE está calcada na tríade estrutura, 
processos e resultados (DONABEDIAN, 2003).
Usando-se esse modelo de Donabedian, a estratégia de implantação do modelo PASA 
envolverá mudanças na estrutura e nos processos para produzir resultados sanitários e econô-
micos.
Ocorre que já existe rede importante de AAE no SUS, funcionando no modelo SILOS. 
Essa rede já conta com razoável estrutura nos recursos físicos, humanos, materiais e financei-
ros. Portanto, não se deve partir do nada, mas de uma estrutura já existente. Essa estrutura é 
tradicional e é operada com processos incoerentes com o novo modelo que se quer implantar.
Por consequência, a implantação do modelo PASA poderá exigir mudanças na estruturae nos processos da AAE. As mudanças fundamentais serão nos processos, mas poderá haver 
necessidade de mudanças nos recursos físicos e humanos.
Uma estratégia racional não deve partir de propostas que envolvam, necessariamente, a 
construção de novas unidades de AAE com uma iconização muito ao gosto dos marqueteiros 
públicos. Sempre é melhor verificar as possibilidades de reformas físicas nas unidades já exis-
tentes. Somente quando for imprescindível, deve-se pensar na construção de novas unidades.
O mesmo raciocínio aplica-se aos recursos humanos. Deve ser aproveitada a planta de 
pessoal que já exista na unidade de AAE e, se necessário, fazer a contratação de outros pro-
fissionais. Mas já se pode antecipar uma situação. O modelo SILOS está fortemente ancorado 
no trabalho do médico especialista, existindo carência de equipe multiprofissional (assistentes 
sociais, enfermeiros, farmacêuticos clínicos, fisioterapeutas, profissionais de educação física, 
nutricionistas e outros conforme o objeto da unidade de AAE). Esses novos profissionais devem 
ser incorporados à AAE para que o modelo PASA funcione.
7.4. O sistema de financiamento da Atenção Ambulatorial Especializada
Um bom sistema de financiamento da atenção à saúde consiste naquele que se faz de 
forma mais equitativa, que incentiva os prestadores a prover serviços de modo eficiente e com 
qualidade, que induz a que os serviços produzidos melhorem os níveis de saúde, gerando valor 
para as pessoas e que permite aumentar o valor do dinheiro empregado.
Contudo, prevalecem, nacional e internacionalmente, sistemas de pagamento focados no 
volume de recursos, ou seja, os incentivos financeiros estão dirigidos a prestar mais serviços a 
mais pessoas, o que aumenta os custos do sistema de forma incontrolável (NRHI HEALTHCARE 
PAYMENT REFORM SUMMIT, 2008).
60
Um bom modelo de financiamento deve estar alinhado com os modelos de atenção e de 
gestão de um sistema de atenção à saúde. Por exemplo, de nada adianta fazer discurso sobre 
a importância da promoção da saúde e da prevenção das condições de saúde, se o sistema de 
pagamento está dirigido a remunerar os serviços por procedimentos, segundo as respectivas 
densidades tecnológicas (KUTZIN, 2008).
Os sistemas de financiamento devem ser acompanhados por incentivos de desempenho. 
Os incentivos de desempenho funcionam bem desde que seja acompanhado de um bom siste-
ma de monitoramento (FROLICH et al., 2007). Os estudos sobre os incentivos de desempenho 
em relação às condições crônicas permitem concluir que: eles não devem se limitar aos resul-
tados, mas envolver metas em relação à estrutura e aos processos; eles devem ser contínuos 
no tempo; e eles funcionam melhor quando dirigidos aos profissionais de saúde que estão dire-
tamente envolvidos na prestação de serviços. Os incentivos de desempenho devem, também, 
estar alinhados com os objetivos dos sistemas de atenção à saúde.
O financiamento dos sistemas de atenção à saúde materializa-se por meio de formas 
de pagamento distintas, expressas em tipos ideais: procedimentos ou unidades de serviços, 
procedimentos definidos por grupos afins de diagnóstico, capitação, salário, elemento de des-
pesa orçamentário, orçamento global, pacotes de serviços, ano de cuidado e ciclo completo de 
atendimento a uma condição de saúde. Essas formas de financiamento apresentam fortalezas 
e debilidades.
Contudo, está se fixando uma posição de que o método de financiamento por procedi-
mentos deve ser evitado porque suas debilidades são muito superiores às suas fortalezas, em 
quaisquer circunstâncias. Nos EUA, essa forma de financiamento tem sido considerada como 
um reator descontrolado que abastece os custos do sistema de atenção à saúde, já que cerca 
de metade dos serviços consumidos é resultado da orientação de médicos e de fornecedores e 
não das necessidades da população (CHRISTENSEN et al., 2009).
De outro modo, vem se manifestando uma tendência para as formas de pagamento por 
orçamento global, por capitação ajustada, por pacotes de serviços ou por ciclos completos de 
atenção a uma condição de saúde por causa de seus efeitos positivos nas RAS como: o incre-
mento de ações de promoção da saúde e de prevenção das condições de saúde; o efeito indutor 
sobre a organização de um sistema baseado na atenção contínua em vários pontos de atenção à 
saúde e nos sistemas de apoio; o fortalecimento da APS; a capacidade de contenção de custos; 
e a indução do rateio dos riscos financeiros e sanitários (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 
2000; TELYUKOF, 2001; CERCONE, 2007).
Um sistema de financiamento da AAE apresenta dois fluxos financeiros principais: o paga-
mento do gestor (Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais de Saúde, Secretarias Municipais de 
Saúde) às instituições prestadoras (unidades estaduais, municipais, consórcios intermunicipais, 
61Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
organizações sociais, instituições filantrópicas, fundações e outras); e o pagamento dos profis-
sionais de saúde e de serviços terceirizados pelas instituições prestadoras de serviços de AAE.
Em ambos os sistemas de pagamento, predomina a forma de pagamento por procedi-
mentos. Os repasses de recursos para a AAE pelo Ministério da Saúde aos gestores estaduais 
e municipais e, destes, para as instituições prestadoras, faz-se de acordo com uma tabela que 
se constrói por procedimentos. O pagamento dos serviços terceirizados faz-se, predominante-
mente, por procedimentos. O pagamento dos profissionais, ainda que utilizando sistemas mistos, 
muitas vezes, faz-se, também, por procedimentos.
Essas formas de pagamento desenvolvidas e operadas pelo modelo SILOS não são com-
patíveis com a proposta do modelo PASA de AAE, ou seja, os sistemas de pagamento da AAE 
não estão alinhados com os objetivos do modelo PASA. Para a implantação do modelo PASA 
será necessário mudar as formas de pagamento prevalentes, alinhando-as com os objetivos 
desse modelo. A superação do modelo de pagamento por procedimentos é fundamental.
É importante que o sistema de pagamento dos gestores às instituições pagadoras deixe de 
ser feito por volume de procedimentos e passe a ser feito por contratos de gestão que definam 
uma carteira de serviços a ser realizada dos pontos de vista quantitativo e qualitativo, estabe-
leçam seus custos, explicitem o valor a ser pago periodicamente, estabeleçam um sistema de 
monitoramento e avaliação e definam os sistemas de garantia e os incentivos.
O sistema de incentivos constitui um dos elementos mais decisivos em um contrato e deve 
assegurar o equilíbrio entre as contribuições e as retribuições por meio de recompensas e pena-
lidades, coerentes e claras, para contratante e contratado (TROSA, 2001).
Para que as relações contratuais funcionem bem, algumas condições são necessárias: 
a existência de cultura de resultados nas instituições; a clareza dos objetivos do modelo de 
atenção que se vai praticar; a existência de um sistema de informações gerenciais que permita 
monitorar e avaliar os produtos e indicadores acordados; a disponibilidade de recursos humanos 
capacitados para gerenciar contratos nas instituições contratantes e contratadas; o sistema justo 
de remuneração dos serviços para os prestadores; os serviços a serem contratados devem estar 
disponíveis por parte dos prestadores de serviços; a autonomia de gestão dos prestadores de 
serviços compatível com o alcance dos produtos contratados; e a capacidade dos prestadores 
de assumir riscos (VÍA, 2001).
O pagamento dos profissionais de saúde pelas instituições prestadoras de serviços de 
AAE, também, deve superar a forma de pagamento por procedimentos. Idealmente, poderia ser 
feito por meio de contratos de gestão entre a instituição prestadora e a equipes de especialistas 
com salários que tenham parte fixa, mas com parcela menor variável vinculada ao desempenho. 
Essa parcela variável deve ser bem calibrada para que possa ser percebida como incentivo que 
possa efetivamente estimular o desempenhodas equipes. 
62
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necessita ser superado, para que as soluções a ela relativas sejam conduzidas de forma efetiva 
e eficiente. Essa constatação sugere que devem ser estimuladas as investigações relativas à 
AAE em nossas instituições acadêmicas e de pesquisa.
Além disso, a AAE que se pratica está inserida em sistemas fragmentados de atenção à 
saúde, como um espaço institucional sem comunicação e coordenação com outros serviços am-
bulatoriais e hospitalares. Essa (des)organização fragmentada da AAE é responsável por muitos 
problemas de efetividade, eficiência e qualidade que afetam esse nível de atenção.
Em decorrência dos vazios cognitivos e da organização fragmentada, o diagnóstico recor-
rente, muitas vezes baseado em ideias de senso comum, é que a AAE constitui gargalo no SUS 
pela insuficiência de oferta, o que, normalmente, se denomina de “vazios assistenciais da média 
complexidade ambulatorial”.
Ainda que não se possa negar que haja déficit de oferta em algumas especialidades, uma 
parte do problema parece residir nos vazios cognitivos. Aprofundamento do diagnóstico mostra-
rá que muitos problemas que se manifestam, fenomenalmente, sob a forma de vazios assisten-
ciais, podem ser solucionados por meio de novas formas de organização das relações entre a 
APS e a AAE sem, necessariamente, aumentar a oferta de serviços ambulatoriais secundários.
Certas situações são fundamentais em causar desequilíbrios entre oferta e demanda por 
AAE. Tomem-se, como exemplos, três delas.
Há evidências de que 70% a 80% dos portadores de condições crônicas apresentam qua-
dros de menor complexidade que devem ter sua atenção concentrada na equipe da APS e nas 
ações de autocuidado porque, em geral, não se beneficiam da AAE. Não obstante, as unidades 
de AAE, por falta da estratificação de riscos na APS, estão lotadas de pessoas portadoras de 
11Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
condições crônicas mais simples, por exemplo, portadores de hipertensão de baixo e médio 
risco. Essa é uma das causas que pressionam, forte e indevidamente, a agenda das unidades 
de AAE, gerando reclamações sobre as dificuldades de se conseguirem consultas com especia-
listas e alimentando as filas intermináveis. Isso pode ser resolvido com a introdução da estratifi-
cação de riscos na APS, o que reduziria significativamente a demanda por AAE.
Outro fator que pressiona a agenda das unidades de AAE consiste na vinculação definitiva 
das pessoas referidas aos especialistas por generalistas, por esses profissionais especializa-
dos, o chamado efeito velcro. Em um município brasileiro de grande porte, verificou-se que 65% 
das consultas médicas com especialistas eram de retorno e, apenas, 35% eram de casos novos 
(ALBIERI, 2011). É certo que um pequeno percentual de pessoas pode se vincular definitiva-
mente aos especialistas. Contudo, uma AAE bem organizada está baseada no papel intercon-
sultor dos especialistas, o que, além de prover melhor atenção à saúde, reduz a pressão sobre 
a agenda da unidade de AAE.
Outro fator de desequilíbrio entre oferta e demanda está na exagerada centralização da 
AAE na consulta médica individual e presencial. Em geral, os centros de especialidades médi-
cas tradicionais não operam com equipes multiprofissionais envolvidas no cuidado especializa-
do interdisciplinar. Por outro lado, não há uma prática de introdução de novas formas de atenção 
individual e coletiva que permitiriam aliviar, relativamente, a agenda dos médicos especialistas 
e melhorar a qualidade da atenção.
Esses três fatores – há outros além deles –, se modificados, poderiam ter impacto signifi-
cativo na superação do desequilíbrio entre a demanda e a oferta por AAE. Isso implicaria, pre-
dominantemente, mudanças de processos nas unidades de AAE, sem grandes investimentos na 
estrutura para incremento unilateral da oferta de serviços.
A proposta de organização da AAE que se apresenta neste trabalho assenta-se em novo 
modelo cognitivo construído com base em evidências científicas, especialmente derivadas da 
teoria das RAS e dos modelos de atenção às condições crônicas que foram desenvolvidos e 
implantados em diferentes países.
Por isso, serão visitados alguns fundamentos da instituição da AAE, especialmente, a teo-
ria das RAS e os modelos de gestão, de atenção à saúde e de financiamento com ela coerente.
O foco deste trabalho está na atenção ambulatorial especializada de nível secundário, que 
se institui para responder socialmente às condições não agudizadas e que no SUS, em geral, se 
denomina de centro de especialidades médicas ou de policlínicas. Portanto, não se considera 
nesse contexto a atenção ambulatorial especializada em relação aos eventos agudos, estrutu-
rada sob a forma de unidades de pronto atendimento.
12
1. A ATENÇÃO AMBULATORIAL ESPECIALIZADA NA PERSPECTIVA DAS 
REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
1.1. As Redes de Atenção à Saúde e a Atenção Ambulatorial Especializada
Quando se opera com o conceito de Redes de Atenção à Saúde (RAS), há mudanças 
significativas nos sistemas de atenção à saúde. Com a superação da fragmentação e a insti-
tuição de RAS, os diferentes componentes dos sistemas de atenção à saúde transformam-se 
qualitativamente. Assim, a Atenção Primária à Saúde (APS) nas redes é diferente da APS nos 
sistemas fragmentados; e, também, a atenção hospitalar nas redes é diferente da atenção hos-
pitalar nos sistemas fragmentados. Por consequência, a Atenção Ambulatorial Especializada 
(AAE) nas redes é muito diferente da AAE nos sistemas fragmentados.
A diferença fundamental está no fato de que, nas RAS, há comunicação e interdepen-
dência entre os diversos componentes e há coordenação exercitada pela APS. Disso decorre o 
fato de que a organização da AAE não pode ser feita de forma independente, como nos siste-
mas fragmentados, mas de forma coordenada entre os cuidados especializados e a APS. 
1.2. As Redes de Atenção à Saúde
A incoerência entre a situação de saúde e o sistema de atenção à saúde, praticado 
hegemonicamente, constitui o problema fundamental do SUS e, para ser superado, envolve a 
implantação das RAS.
As RAS são organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde, vinculados 
entre si por uma missão única, por objetivos comuns e por uma ação cooperativa e interdepen-
dente, que permitem ofertar uma atenção contínua e integral à determinada população, coorde-
nada pela APS – prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade 
certa, de forma humanizada e segura e com equidade –, com responsabilidades sanitária e 
econômica pela população adstrita e gerando valor para essa população (MENDES, 2011).
Dessa definição, emergem os conteúdos básicos das RAS: apresentam missão e obje-
tivos comuns; operam de forma cooperativa e interdependente; intercambiam constantemente 
seus recursos; são estabelecidas sem hierarquia entre os pontos de atenção à saúde, organi-
zando-se de forma poliárquica; implicam um contínuo de atenção nos níveis primário, secun-
dário e terciário; convocam uma atenção integral com intervenções promocionais, preventivas, 
curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas; funcionam sob a coordenação da APS; pres-
tam atenção oportuna, em tempos e lugares certos, de forma eficiente e ofertando serviços se-
guros e efetivos, em consonância com as evidências disponíveis; focam-se no ciclo completo de 
13Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
atenção a uma condição de saúde; têm responsabilidades sanitárias e econômicas inequívocas 
por sua população; e devem gerar valor para a sua população.
Os objetivos das RAS constituem melhorar a qualidade da atenção, a qualidade de vida 
das pessoas usuárias, os resultados sanitários do sistema de atenção à saúde, a eficiência na 
utilização dos recursos e a equidade em saúde (ROSEN; HAM, 2008).
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70
O Pacto Interfederativo é da essência do SUS. O espaço de diálogo entre os gestores é 
essencial para que possa dar certo. A participação do ministro, do secretário de Estado ou do 
secretário municipal no Conselho de Saúde e nos espaços Intergestores, seja a Comissão Inter-
gestores Regional, a Comissão Intergestores Bipartite ou a Comissão Intergestores Tripartite é 
decisiva, porque é o espaço não apenas da construção e da pactuação, mas é também o locus 
em que se assumem responsabilidades. 
Não poderíamos conversar sobre a Atenção Ambulatorial Especializada (AAE) se não 
tivéssemos produzido avanços significativos na Atenção Básica. Isso é um pressuposto, porque 
o acesso desorganizado aos serviços especializados, se a a população estiver desassistida 
pela Atenção Básica, fará com que continuemos a atribuir à população a responsabilidade por 
“procurar o serviço de forma errada”, como já acontece com os serviços de Urgência, quando 
não se garante perto de casa o acesso à Atenção Básica, resolutiva e qualificada. Estamos 
agoras vivendo outro momento. Na solenidade de comemoração dos dois anos do Programa 
Mais Médicos, fizemos um balanço muito exitoso da Atenção Básica. São 18.240 novas equipes 
de Saúde da Família completas, com médicos, pelo Programa Mais Médicos; somam-se mais 
18.000 equipes que estão compostas por profissionais que não pertencem ao Mais Médicos; 
uma cobertura que já ultrapassa 130 milhões de brasileiros (só com o Mais Médicos são 63 
milhões). Inegavelmente, uma mudança substantiva.
Claro que a ampliação da oferta por si só não garante qualidade, resolutividade e o com-
promisso das equipes. Mas os primeiros resultados são muito vigorosos. Nas cidades que têm 
cobertura de Atenção Básica superior a 36%, identificamos redução de internação no primeiro 
ano do programa na ordem de 8,4%. Nas cidades que têm cobertura menor, a média nacional 
está na faixa de 4%, significando que 91.000 pessoas deixaram de internar, e isso com o número 
demédicos que tínhamos em dezembro de 2014, bem menor do que o atual, já que a o Mais 
Médicos ainda estava em implentação. Vamos, portanto, começar experimentar o impacto da 
Atenção Básica ofertada para quem mais precisa; a diminuição das internações por causa sen-
síveis à Atenção Básica; a capacidade de proteger os rins das pessoas hipertensas e diabéticas, 
para que a insuficiência renal crônica não ocorra ou não inicie tão precocemente, resultando 
em menos sessões de hemodiálise, menos transplantes renais; um menor volume de acidentes 
vasculares cerebrais (AVC), menos infartos agudos do miocárdio, enfim, o impacto que se pode 
esperar quando o pré-natal é bem feito, o acompanhamento dos usuários é adequado, quando 
MINISTRO ARTUR CHIORO
71Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
a a Atenção Básica é efetivamente resolutiva. E isso está acontecendo no Brasil; e em regiões 
e áreas em que jamais se imaginou que pudesse acontecer: nas pequenas cidades, na zona 
rural, nas aldeias indígenas, nos quilombos, nos assentamentos rurais, mas tabém na periferia 
das grandes cidades. Com Jorge Solla, ex-secretário da saúde da Bahia, escrevi um capítulo 
de um livro, em 2007, sobre a AAE. Revendo essa publicação, percebo o quanto somos ainda 
frágeis, débeis, em termos de formulação de políticas para a AAE. É uma lacuna no processo 
de construção do SUS, na produção teórica e acadêmica, mas também denota a fragilidade que 
temos na formulação de propostas para essa área entre os gestores do SUS. Dei uma entrevista 
para o Canal Saúde e fiz uma síntese da AAE. Não superamos ainda o modelo que herdamos 
do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), que é centrado no 
acesso ao especialista, no cuidado fragmentado, no pagamento por procedimento. A lógica do 
acesso é marcada pelo valor remunerado e no procedimento e centrada apenas no ato médico. 
Tome-se esse exemplo. Pesquisa que fizemos junto as centrais de regulação dos municípios e 
dos estados que têm organização e atuação mais consistentes demonstram que algumas cen-
trais de regulação, por incrível que pareça, sequer conseguem identificar a fila de espera, o que 
demonstra, por si só, uma fragilidade profunda. Quando se procura identificar quais são os princi-
pais problemas, na perspectiva dos reguladores, a demanda reprimida no campo da Ortopedia e 
da Oftalmologia lideram nacionalmente. Fizemos uma pesquisa rápida , usando ferramentas de 
EAD com os médicos que atuam na Atenção Básica, Programa Nacional de Melhoria do Acesso 
e da Qualidade (PMAQ) e Mais Médicos, para ver qual era a principal demanda reprimida. Essas 
duas especialidades também lideram a lista de problemas relacionados ao acesso à AAE.
Por meio de outra pesquisa, de opinião pública, que encomendamos à Secretaria de Co-
municação da Presidência da República, identificamos que a população também tem a mesma 
percepção. Quando se olha qual é o principal problema de saúde da população brasileira, de 
acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), na Pesquisa Nacional de 
Saúde que o Ministério da Saúde encomendou, “dor nas costas” aparece disparadamente como 
o principal problema de saúde do brasileiro. Se vamos começar o programa Mais Especialida-
des ou reorganizaremos nossa AAE sem considerar o que será feito na Atenção Básica, explo-
diremos a agenda de todos os ortopedistas, reumatologistas, de todos os istas que puderem ser 
colocados à disposição e não vamos dar conta de resolver a demanda dos brasileiros. Então, 
torna-se necessário repensar qual é o modelo de cuidado; o novo modelo de cuidado que que-
remos implementar. Caso contrário, faremos mais do mesmo. Nós poderemos ampliar a oferta 
e mesmo assim ela será ocupada por uma demanda imensa da população brasileira, sem que 
haja uma definição clara do que deve ser resolvido, de um novo jeito de produzir o cuidado, 
72
sem definir o que precisa ser resolvido na Atenção Básica, como manejar adequadamente os 
pacientes com problemas crônico-degenerativos, como lidar com os problemas que são pas-
síveis de serem resolvidos com recursos tecnológicos de uma outra ordem de grandeza. Sem 
isso, será impossível avançar. 
Não há como produzir cuidado qualificado e resolutivo sem organizar o processo de regu-
lação e pensar a dimensão de escala. Esta tem sido a discussão que nós do Ministério da Saúde 
estamos fazendo. Em breve, vamos abrir um processo de debates e consultas mais organizado 
com os secretários municipais e estaduais de saúde. Vamos produzir um reconhecimento das 
principais experiências nacionais e internacionais. O momento é de discussão e estruturação 
da proposta interna, mas quero apresentar alguns princípios para orientar a discussão sobre a 
Atenção Especializada.
O primeiro é romper com a ideia que, para mim, era muito forte e hoje foi superada, de 
que a Atenção Especializada tem, de fato, uma divisão entre ambulatorial e hospitalar. Isso 
ficará mais claro adiante. Quando iniciamos a discussão internamente no MS, partiu-se exa-
tamente disso: AAE. Mas quando se começa a analisar o que temos, onde os serviços são 
ofertados etc., percebe-se que se trata de um artifício retórico dizer que a Atenção Especiali-
zada é feita apenas no Ambulatório. Ela é executada no Ambulatório, mas também ofertada, 
em parte, na Atenção Básica, no ambiente hospitalar em vários outros espaços de cuidados. 
Pode parecer que se trata apenas de uma questão semântica, mas não é, pois os provoca a 
discutir Atenção Especializada em outras dimensões, para além do espaço da chamada Poli-
clínica ou do centro de especialidades. Se quisermos dar conta da integralidade, não existe 
um espaço capaz de garantir a especialidade do cuidado ao usuário do SUS, que prescinda de 
outros serviços especializados. 
Quais são esses princípios com que temos trabalhado? Primeiro, mudar a forma de im-
plementar e organizar o cuidado, por meio de um conjunto de práticas articuladas que garantam 
o atendimento integral das necessidades dos usuários, evitando-se fragmentação do cuidado 
e garantindo-se efetividade. Assim, não adianta apenas instituir uma ficha de referência e con-
trarreferência, seja entregando-a nas mãos do usuário ou para a regulação, para que o usuário 
e/ou a regulação construam o itinerário terapêutico necessário. Temos que pensar a oferta do 
cuidado, de fato, de maneira integral. Resumidamente (porque não se restringe a isso): a con-
sulta do especialista; os exames complementares necessários; o suporte terapêutico, cirúrgico, 
clínico, medicamentoso; a reabilitação; o cuidado psicossocial, enfim, o conjunto de práticas, o 
conjunto de ofertas que precisam ser ofertados de maneira integral, executados, na medida do 
possível, ao máximo no mesmo espaço. Se não forem ofertados no mesmo espaço, e isso po-
73Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
derá ocorrer em muitas circunstâncias, o arranjo produzido tem de estar garantido previamente 
para garantir a integralidade, para não fragmentar o cuidado e para garantir efetividade, porque 
o que mais se constata é a quantidade de exames que são feitos, mas não são sequer busca-
dos; a quantidade absurda de faltas de pacientes a consultas ou a procedimentos agendados, 
quer dizer, em uma área onde falta tanto, há uma brutal irracionalidade e desperdício,. Essa é 
uma questão para nós muito importante. 
Um segundo princípio é a necessidade de promover um modelo de organização da aten-
ção que reconheça as necessidades dos usuários e que não parta da lógica dos especialistas, 
claramente uma tendência observável em nosso sistema de saúde., Não podemos continuar 
partindo das demandas impostos a partir de um equipamento ou do especialista, mas sim das 
necessidades do usuário, que demandam tanto ações de cuidado permanente, acompanha-
mento longitudinal, quanto ações de cuidados mais imediatas e transitórias: condições crônicas 
e condições agudas.
Vou dar o exemplo da traumo-ortopedia. Uma parte significativados casos que atualmen-
te aguardam atendimento em nossas filas vão desde os usuários que apresentam os chama-
dos eventos agudos, traumáticos, - com a necessidade de consultas, exames, procedimento 
cirúrgico e de reabilitação para que possam voltar a viver normalmente sua vida -, como os 
pacientes com cuidados crônicos, que exigirão cuidados ao longo de toda sua vida. 
Ao observarmos o perfil de morbimortalidade que temos hoje, a mudança demográfica, 
epidemiológica e nutricional que experimentamos, somos instigados a enfrentar novos pro-
blemas. Assim, , outra coisa que estamos claramente convencidos, é que a organização de 
uma política de Atenção Especializada requer a produção de arranjos de cuidado que estamos 
chamando de “módulos de cuidados resolutivos”, em que um conjunto de ofertas, um módulo 
organizado de ofertas, com começo, meio e fim terá que ser ofertado ao usuário. Esse paciente 
deixa de ser tratado como um objeto para o qual será meramente ofertado procedimentos. Pas-
sa a ser valorizado o vínculo com o projeto de cuidado, entre o usuário, a equipe multiprofissio-
nal e aquele serviço que faz a oferta de serviços especializados. 
Mas temos reconhecidamente inúmeras condições crônicas, que vão exigir que, por toda 
a vida daquele usuário, continuemos a ofertar cuidados integrais e especializados a eles. Em 
um exemplo concreto, um paciente que tem diabetes extremamente grave, definir seu manejo, 
o que na Atenção Básica é invariavelmente muito difícil; um paciente diabético que tem doença 
renal crônica e vai precisar da hemodiálise ou transplante e de cuidados especializados por 
toda sua vida. São várias as condições em que não teremos a possibilidade de garantir o aces-
so resolutivo em duas ou três semanas; em que em um mês, no máximo, é possível resolver o 
74
problema do paciente e encaminha-lo para que volte para o cuidado na Atenção Primária. Essas 
diferenças, portanto, exigem estratégias distintas, que não podem ser as mesmas, porque não 
darão certo.
O terceiro princípio é o de garantir acesso aos serviços especializados, otimizando e 
potencializando a rede existente, bem como contratando novos serviços com a reorganização 
regional, considerando facilidade de acesso, escala, racionalidade, otimização de custos e, aci-
ma de tudo, equidade. Não é possível pensar que uma política de Atenção Especializada possa 
ser construída exclusivamente a partir de novos investimentos, com a construção de novos pré-
dios e aquisição de novos equipamentos etc. desconhecendo que já temos uma rede que tem 
uma grande capacidade potencial, que pode ser rearranjada – quer seja por meio dos serviços 
públicos, filantrópicos e mesmo os privados já contratados, ou pela ampliação da oferta, se ne-
cessário, por parte dos serviços privados que não participam do SUS. Em três oportunidades a 
direção da Unimed do Brasil, identificando em quais cidades do Brasil o sistema Unimed apre-
senta ociosidade, ou seja, capacidade de oferta adicional, fez sondagens junto ao Ministério da 
Saúde demonstrando interesse no campo da atenção ambulatorial especializada, de participar 
da oferta destes serviços. Ora, a própria Constituição já garante que, esgotada a capacidade 
pública, pode-se promover a contratação do setor privado, com prioridade para o setor filantró-
pico, respeitadas as regras da administração pública. 
É preciso, portanto, identificar quais são as regiões de saúde que apresentam vazios assis-
tenciais. Aí, sim, priorizar e fazer o investimento em ampliação da estrutura física, em equipamen-
to, em novas ofertas públicas de serviços, para poder garantir em todo o território nacional o direito 
ao acesso necessário e equilibrado (produzir equidade de verdade). Podemos usar as emendas 
parlamentares impositivas, que são fortemente indutoras do perfil de oferta de atendimento à po-
pulação brasileira e qualificar esta oferta. Iniciativas têm sido desenhadas por secretarias estadu-
ais de saúde ou por alguns municípios, fazendo a opção pelo investimento, na maioria das vezes 
com recursos próprios, na construção de uma rede de policlínicas, de Ambulatórios Médicos de 
Especialidades (AMEs), etc.. Cada gestor deve e vai ter a capacidade de analisar e identificar o 
que for mais adequado para sua cidade, região ou estado, mas nós não pretendemos financiar 
recursos para investimento no sentido de fazer toda uma substituição da rede já existente.
Não podemos atomizar recursos e esforços. Pelo contrário, temos que pensar na otimi-
zação da oferta quando se pensa em Atenção Especializada. Claro que temos situações muito 
diferentes. Vou dar o exemplo da Oftalmologia, que tem custo muito elevado. Não faz sentido 
concentrar em uma única cidade, de uma região, toda a oferta de Oftalmologia. Mas, quando 
se fala em Atenção Especializada, o fator escala é decisivo para poder garantir racionalidade 
75Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
e eficiência; então, mais do que nunca, se as secretarias estaduais de saúde não fortalecerem 
sua capacidade de coordenação técnica, de construir e coordenar para valer o desenho de 
regionalização, nas 438 regiões de saúde do país, não teremos uma política de Atenção Es-
pecializada. Teremos, novamente, um conjunto de ofertas insustentáveis e ineficientes. Essa é 
uma questão muito importante.
Aponta, agora, algumas diretrizes como contribuição para o debate. Precisamos garantir 
cuidado integral, tendo a Atenção Básica como ordenadora do cuidado, mas não avançaremos 
se não contemplarmos a singularidade regional, olhando para as perspectivas das Redes de 
Atenção à Saúde (RAS). O Brasil é muito diferente. Se for adotado o modelo de São Paulo no 
resto do Brasil, não vai dar certo. Tão pouco o modelo do Ceará dará certo se for implantado 
em todo o país. Precisamos delinear princípios e diretrizes nacionais, mas olhar para as ca-
racterísticas de cada região, para as suas singularidades e moldar a política de AE a partir do 
respeito às diferenças regionais. Há características que têm a ver com capacidade de oferta 
de especialistas, concentração tecnológica, distâncias, acesso… São muitos fatores a serem 
considerados, porque todas as vezes que se produz uma política pausterizada, igualzinha para 
todo o país, que amarra as condições de operacionalização para além dos princípios e diretri-
zes e que se fecha às necessidades regionais, deixamos essa realidade vazar entre os nossos 
dedos. Simplesmente porque a realidade não se prende ao desenho que cabe no papel em que 
é escrita a política ou a portaria.
Estamos procurando construir modelagens que permitam diferentes arranjos, consideran-
do a diversidade regional. Determinar desde o começo que cuidado e Atenção Especializada 
se fazem de forma interdisciplinar e integrada, e não são objeto apenas do médico especialista. 
Isso é decisivo. Como vamos cuidar? Quais são os protocolos e os padrões de uso que vamos 
utilizar nas normativas? Que tipo de cuidado é feito na Atenção Básica pelas equipes de apoio 
à Saúde da Família e pelas equipes de apoio matriciais? Como se envolverão? Voltemos ao 
exemplo da “dor nas costas”. Vale mais a pena explodir de demanda nossos consultórios de 
Ortopedia, de Neurologia e de Reumatologia com pacientes com “dor nas costas” ou valorizar 
o trabalho dos fisioterapeutas no campo da Atenção Básica? Valorizar e implementar outras 
práticas, como a ginástica postural, Tai-Chi-Chuan, o Lian Gong, a Acupuntura e outras práticas 
que têm efetividade? Vários recursos hoje nao utilizados ou subutilizados podem responder à 
parte significativa dos problemas que a população apresenta. 
Será preciso, também, inovar no financiamento. Não podemos continuar financiando e 
pagando por procedimentos. Claro que os procedimentos ajudam a construir a lógica de finan-
ciamento, mas se queremos instituir módulos de cuidados integrais resolutivos ou continuados, 
76
teremos que pensar em modalidades de pagamento diferentes da que temos hoje. É a nossa 
chance desuperar definitivamente a lógica de pagamento por tabela de procedimentos do SUS. 
Já fizemos em parte isso com os incentivos desde que foi criado o PAB fixo, PAB variado, Pisos 
de Vigilância, até chegarmos aos incentivos de contratualização, mas nós temos possibilidade 
de ir além; existem modalidades de pagamento praticadas mundo afora que são muito melhores 
que a nossa tabela de pagamento por procedimentos, e temos hoje condição de implantá-las.
Entendo que é muito importante fazer a contratualização de forma consistente, para valer. 
Por que estou afirmando isso? Este tema foi objeto da minha tese de Doutorado. Parte signi-
ficativa da contratualização virou meramente uma forma de repassar o recurso que não seja 
pagamento de procedimento.
Muitos gestores estaduais e municipais não têm compromisso em fazer valer o que está 
contratualizado – claro que estou generalizando, porque há os que fazem a gestão corretamen-
te – mas na maior parte das vezes não tem sequer noção do que está no contrato. Fazem trans-
ferência de recurso global e não fazem a gestão de nada do que esta no contrato. Vamos ter que 
criar um processo de monitoramento e colocar o dedo na ferida. Se queremos mudar a modali-
dade de pagamento, fazer valer o processo de contratualização (que é muito mais do que uma 
forma de transferência de recursos para o prestador), teremos que definir as responsabilidades 
de cada ente que estará participando do jogo. Refiro-me não somente às responsabilidades 
dos gestores, mas também a dos serviços, dos profissionais de saúde e dos próprios usuários.
Será preciso, portanto, um sistema de informação e registro que permita, o monitora-
mento a partir de uma linha de base, de acordo com cada problema, para cada especialidade. 
Identificamos em nossos estudos que não há arranjo igual para todas as especialidades. Nesse 
momento estamos trabalhando internamente a proposta para a Ortopedia e iniciando as dis-
cussões sobre Oftalmologia – como já antecipei – e é impressionante como cada uma delas 
vai desenhando e exigindo a definição de regras de negócio – esse nome pode não ser o mais 
adequado, mas é válido – que são absolutamente distintas de uma para a outra especialidade. 
E quando entramos na discussão das especialidades mais clínicas, de cuidados mais conti-
nuados, já podemos perceber que exigirão outras modelagens. A informação, o registro e a 
qualidade da informação vão ser fundamentais.
O foco na regulação é uma ferramenta fundamental para organizar o acesso, não apenas 
com mecanismo de agendamento como hoje funciona, mas para a execução da gestão de fato, 
tanto da fila como para priorização dos protocolos. A regulação tem de ter duas dimensões em 
uma política de Atenção Especializada qualificada: a .regulação do acesso e a regulação do 
cuidado (das práticas e da qualidade do cuidado).
77Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
Outra diretriz importante é utilizar o transporte eletivo como um dispositivo fundamental 
para garantir o acesso em tempo oportuno e de forma humanizada, para os serviços de Atenção 
Especializada e para garantir, de fato, o processo de regionalização. Não podemos dizer para 
o município que está a 60 km de distância do lugar onde vai ser ofertado o atendimento ape-
nas que ele possui um certo número de vagas e que deve se virar para que a demanda possa 
ser atendida. Ora, se queremos pactuar na região de Saúde um arranjo potente e organizado, 
cujas ofertas vão estar divididas ou concentradas em uma cidade de referência, definir como 
será o transporte coletivo, regulado, humanizado, com conforto, com respeito etc. é necessário 
e possível. Mais, é imprescindível. Jamais imaginamos, até bem pouco tempo, que teríamos 
hoje 75% do território nacional coberto com o SAMU. É outra lógica, mas nós já conseguimos 
produzir arranjos para isso. Atualmente, apenas dois estados não participam do SAMU. Será, 
possível, portanto, estruturar uma estratégia de transporte sanitário para o AAE.
Outro princípio: qualificar o cuidado utilizando ao máximo, de forma intensiva, as tec-
nologias de informação, o Telessaúde, para fazer teleconsultoria, segundo opinião formativa; 
Tele-educação; Telediagnóstico… Quantas lesões dermatológicas podem, com uma câmera de 
razoável resolução, serem apresentadas ao especialista, que ajudará a definir se deve ou não 
antecipar a consulta do paciente, ou mesmo ajudar o clínico geral a resolver o caso? Quantos 
casos podem ter o suporte dos especialistas, desde que tenham algum tempo na sua agenda 
para apoio matricial? Que tenham, por exemplo, centrais que possam se especializar no supor-
te à Atenção Básica, que possam orientar o processo de formação desses profissionais? Isto 
pode ser efetuado a partir de protocolos, das melhores evidências, as práticas mais adequadas, 
porque esse é o “campo”, reconheçamos, da inovação e da criatividade desmedida. Então para 
os gestores,, para segurança dos usuários e dos próprios profissionais, sem cercear as práticas 
profissionais, poderemos organizar ao máximo possível o cuidado em saúde especializado a 
partir de diretrizes e protocolos bem resolvidos.
Outra diretriz: ampliar a integração entre a Atenção Básica Especializada, já referida an-
teriormente, por meio de matriciamento, qualificando a capacidade de resolução dos problemas 
na Atenção Básica. Ampliando os processos de educação permanente como recurso estraté-
gico para as ações e intervenções que possam responder às necessidades da população. E 
se tivemos um bom registro de informações, uma boa capacidade de monitoramento, teremos 
capacidade de orientar os esforços de educação permanente para resposta nesse sentido.
Outra diretriz é a participação por adesão e a da pactuação regional. Política em que 
todos são obrigados a cumprir precisa ser bem discutida, porque não dá certo. A estratégia 
de adesão e por região pode, de fato, construir um processo solidário de garantia de ofertas e 
78
cuidados integrais e é extremamente importante. Agora, torna-se necessário, também, a insti-
tuição de um processo de gestão compartilhada, sem ferir o comando único, mas com gestão 
compartilhada. Dificilmente se fecha um pacto regional se não houver um bom arranjo construí-
do solidariamente entre os gestores estaduais e municipais. Muitas circunstâncias envolvem re-
lações entre as fronteiras, entre as divisas, inclusive entre gestores estaduais também; porque 
não são poucas as situações em que nossas regiões de oferta se complementam entre vários 
estados, dois estados, três estados.
Para terminar, cabe registrar algumas questões adicionais. O processo regulatório tem 
que garantir a integralidade do cuidado e que as ações sejam transversais e integradas entre 
a rede de serviços: Básica, Especializada, Urgência e Emergência, Atenção Hospitalar. Será 
decisivo o fortalecimento da regulação, portanto, porque não teremos política de Atenção Espe-
cializada se as nossas centrais de regulação não conseguirem sair da situação atual. Elas não 
podem continuar a ser um mero espaço de marcação de consulta ou de parte das consultas. Ou 
assumem e fazem regulação, de fato, ou não teremos atenção especializada.
A ordenação do cuidado deverá ser efetuada pela Rede Básica e o processo de regula-
ção também terá que alcançar o cuidado que é feito na Atenção Básica.
A gestão, como já afirmado, terá que ser compartilhada, porque temos municípios que têm 
a regulação da sua oferta na região; temos o estado com regulação da oferta; e ainda serviços 
que terão um novo arranjo de regulação. Então essa construção terá de ser feita com muitas 
possibilidades. Identificamos mais de cinco tipologias de regulações, de modos de regulação, 
hoje já praticados, cada um com suas vantagens e desvantagens, mas vamos ter de avançar 
e definir se é possível chegar a um desenho que represente uma situação ideal, ou se também 
teremos que trabalhar com arranjos distintos, que consigam colocar em prática tudo o que se 
quer. Mas, de qualquer maneira,este é um tema decisivo. Não basta dizer que vai ter de ter 
uma central de regulação que regule o acesso e a qualidade ou a execução dos protocolos etc. 
A construção política desse arranjo de compartilhamento de responsabilidades intergestores é 
fundamental.
Outra questão que nos parece ser muito importante – e aí já com algumas diretrizes 
operacionais – é a seguinte: a contratualização tem de ser feita com todos os pontos de aten-
ção; com o estabelecimento de metas quantitativas, qualitativas e critérios de inserção no fluxo 
regulado, mas comprometendo o conjunto de cuidados a serem ofertados. Não dá para, por 
exemplo, contratualizar a Santa Casa ou o Hospital Universitário e ele não se responsabilizar 
pelo conjunto de ofertas necessários, sob alegação de que não dispõe da totalidade de procedi-
mentos e atos necessários. Todos os pontos de contratualização, mesmo que os que não sejam 
79Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
ofertados no mesmo serviço, devem estar na mesma regra do jogo, para que novamente não 
se reproduza para o usuário a dispersão atualmente observada e não garantia da totalidade de 
processos de cuidado exigidos. Não se pode aceitar a oferta apenas de “partes do cardápio” 
de ofertas. O menu terá que ser oferecido e garantido de forma completa. A pactuação efetiva 
de todos os fluxos assistenciais, de referência e de contrarreferência para integralizar a rede. 
Será necessário a atualização de cadastros nacionais e estabelecimentos de usuários 
para qualificar as informações prestadas pelo Sistema de Informação Ambulatorial Hospitalar; 
se nós não tivermos um compromisso de todos os gestores com a atualização, não conseguire-
mos planejar a política de AAE.
Recentemente a presidenta Dilma assinou o decreto que cria o Cadastro Nacional de 
Especialistas. Em 90 dias, o Conselho Nacional de Educação terá a responsabilidade de es-
tabelecer os critérios e teremos, até o final do ano, a base de dados do Conselho Federal de 
Medicina (CFM), da Associação Médica Brasileira (AMB) e do Ministério da Educação (MEC) 
unificadas. Isso é extremamente importante porque, pela primeira vez, saberemos quantos são 
os especialistas, onde se formaram e onde estão atuando, tanto na área pública como privada. 
Isso é decisivo e temos tido enormes dificuldades. Temos dialogado muito com CBO - o Colégio 
Brasileiro de Oftalmologia e com a Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT). 
Chegamos com uma informação do cadastro e eles apresentam outra. É completamente irracio-
nal a questão da informação. Chegou a hora de produzir uma atualização e faremos um esforço 
imenso para criar uma linha de base e trabalhar essa informação. Vamos ter que adotar siste-
mas de informação para regulação integrados; não poderemos ter um sistema para a Atenção 
Básica e outro para a Atenção Especializada. Teremos que garantir interoperabilidade com os 
sistemas já existentes. Essa história de construir um sistema nacional de informações que vai 
dar conta de tudo já não me engana. Precisamos integração e apoio para adoção de estratégias 
de Telessaúde, matriciamento e para regulação. Serão necessárias também diretrizes operacio-
nais para regulação, do acesso no território, adoção de protocolos de regulação, de estratégias 
de gestão das listas de acesso, como dar publicidade, como dar maior transparência.
Queremos a outorga de autoridade sanitária aos profissionais reguladores, avançando na 
capacidade dos nossos reguladores poderem definir quem passa na frente da fila; e que não 
seja pela carta do vereador ou do deputado. Os mecanismos de “pararregulação” governamen-
tal são os que imperam em boa parte do país. Não estou nem falando da regulação profissional, 
aquela que envolve o comprometimento da equipe na solução dos problemas do usuário a partir 
dos seus contatos e redes interprofissionais.. Estou me referindo aos mecanismos não republi-
canos, mas que permeiam e pressionam todos os gestores. Precisamos aproveitar esse ensejo 
80
para criar um processo mais republicano, democrático, justo e mais civilizado para garantir 
acesso às pessoas que mais precisam.
 Quando me refiro a gestão de fila isso não se restringe a sequencia cronológica de en-
trada da demanda, mas na possibilidade de uma gestão clínica que permita, por exemplo, na 
dermatologia, a partir de um protocolo, passar um caso de suspeita de melanoma na frente de 
outro que se apresenta com hipótese diagnóstico de micose. Atender primeiro o idoso com fra-
tura de colo de fêmur, que poderá cursar, irremediavelmente, com embolia pulmonar e óbito, na 
frente de um caso que pode esperar, por ser uma demanda de “dor nas costas” mais 15 dias ou 
30 dias para consulta. Trata-se da gestão da fila, clínica e qualificada, trabalhando com critérios 
objetivos.
Como fomentar, apoiar, integrar as práticas de microrregulação nas Unidades de Saúde? 
E esse é um debate tão importante como o que já propusemos para a regulação do acesso
Normalmente os gestores não estão afeitos às discussões de microrregulação, mas esta 
é uma questão essencial que diz respeito às relações de poder, à construção de interdiscipli-
naridade; de equipes, de fato, que tenham responsabilidade pelo cuidado. Entendo que neste 
campo estão os desafios mais complexos. Podemos até conseguir produzir o arranjo sistêmico 
e buscar o financiamento. A presidenta Dilma tem reiterado o compromisso com o Mais Espe-
cialidades (e se trata de um compromisso com recursos novos). Mas acho que o maior desafio 
é no campo da microrregulação. Como fazer que aquele usuário que precisa de um conjunto de 
cuidados, de ofertas, por vários profissionais de saúde, por vários serviços dentro da instituição, 
não seja abandonado à sua própria sorte? Este tema terá que ser profundamente trabalhado,
Por fim, precisaremos definir prioridade e fazer a implantação da nova política de AE e a 
regulação a partir das linhas de cuidados na lógica da integralidade e tempo oportuno. Estou 
convencido que não adianta começar pôr tudo ao mesmo tempo. Teremos que fazer escolhas. 
Temos uma proposta que nas próximas semanas, talvez no próximo mês, já seja apresentada 
em reunião técnica com o CONASS e CONASEMS. Mas defendo uma política que seja imple-
mentada de forma incremental. E por que? Primeiro, porque não teremos os recursos neces-
sários para tudo ao mesmo tempo, para fazer todas as especialidades necessárias. Depois, 
porque a ordem de grandeza dos problemas é distinta. Em algumas áreas temos arranjos de 
Atenção Especializada que podem ser aprimorados, mas que não precisam ser efetuados no 
primeiro tempo. Outros precisam ser enfrentados imediatamente. Como são, de maneira geral, 
muito distintos, entendo que vale a pena começar por duas ou três especialidades inicialmente; 
aprender com elas, antes de se produzir uma grande sistematização da política. Temos que nos 
defrontar com os seus limites, com as suas impossibilidades, com a enorme complexidade que 
81Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
significa fazer as mudanças, porque será uma política que terá que ser corrigida em ato, modi-
ficada e aperfeiçoada em ato, em processo.
De alguma maneira, os princípios e diretrizes que apresentei já começam a produzir 
consensos, em particular nos interlocutores com quem temos conversado. Apresentá-las na 
oficina do CONASS é um espaço para que agrega imenso o valor, pela qualidade, a crítica, a 
informação qualificada e as muitas sugestões que recebermos. Esperamos fazer um processo 
cuidadosamente construído, que seja capaz, de fato, de fazer que o país tenha uma política de 
Atenção Especializada à altura do SUS e das necessidades da população brasileira.
82
O estado do Paraná, na década de 1990, incentivou a criação de Consórcios Intermunici-
pais de Saúde para assumirem os Centros Regionais de Especialidades gerenciados na época 
pela Secretaria Estadual da Saúde e herdados do antigo Instituto Nacional de Assistência Médi-
ca da Previdência Social(Inamps).
Os Centros de Especialidades gerenciavam exclusivamente consultas médicas espe-
cializadas.
Os Consórcios foram se difundindo em todo o estado e hoje são 24 Consórcios que 
gerenciam Ambulatórios de Especialidades, 20 das 22 regiões de saúde do estado. Em duas 
regiões de saúde há mais de um Consórcio, sendo que nesses casos os Ambulatórios de 
Especialidades atendem a uma microrregião. O tamanho do Ambulatório de Especialidade 
depende do tamanho da região de saúde. As regiões de saúde do estado variam de 137.000 
a 3.300.000 habitantes.
ATENÇÃO AMBULATORIAL ESPECIALIZADA NO PARANÁ:
A EXPERIÊNCIA DA 15ª REGIÃO DE SAÚDE
1
MÁRCIA CECÍLIA HUÇULAK
Mestre em Planejamento e Financiamento em Saúde. Superintendente de Atenção à Saúde da Secretaria de Estado da 
Saúde do Paraná.
MARISE GNATTA DALCUCHE
Mestre em Sociologia. Diretora do Núcleo de Descentralização do SUS da Secretaria de Estado da Saúde do Paraná.
83Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
O fato de os Consórcios assumirem os Centros de Especialidade foi uma inovação na 
época em que isso aconteceu. Outra inovação foi que os municípios começaram a financiar a 
média complexidade. Com isso, criou-se nova instância administrativa que, aos poucos, foi se 
distanciando do Sistema Único de Saúde (SUS), atuando de forma isolada e fragmentada.
Ao assumirem os Centros Regionais de Especialidades (CREs), a denominação CRE ex-
tingue-se e esses serviços passaram a ser denominados de Consórcios.
Ao longo dos anos, a Secretaria de Estado da Saúde (SESA), por definição da gestão, à 
época, distanciou-se desses Consórcios, deixando de investir no atendimento ambulatorial es-
pecializado, e eles foram sobrevivendo conforme suas possibilidades. Alguns se transformaram 
em agência de intermediação para contratação de consultas especializadas em consultórios par-
ticulares. O atendimento dos Consórcios foi crescendo de tal forma que hoje há Consórcios que 
têm orçamento muito maiores que muitos municípios do estado. Porém esse crescimento não 
alterou a forma de atendimento e reproduz o modelo hegemônico de organização da Atenção 
Ambulatorial Especializada (AAE) no SUS, que é o modelo SILOS: 
Uma análise histórica da saúde pública brasileira mostra que o modelo SILOS 
consolidou-se na experiência do Instituto Nacional de Assistência Médica da 
Previdência Social (Inamps) de trazer para o seguro social brasileiro os supos-
tos da medicina liberal, gerados nos Estados Unidos. Sua forma mais acabada 
foram os Postos de Assistência Médica (PAMs), grandes catedrais flexnerianas, 
de baixa efetividade e de grande ineficiência, que, até hoje, teimam em perma-
necer nos centros urbanos brasileiros. Após o fim do Inamps esses modelos de 
organização da AAE em SILOS passaram a denominar-se, mais comumente, de 
centros de especialidades médicas ou de policlínicas. (CONASS, 2015)
O Plano de Governo 2011-2014 apontou para a necessidade de se implementar esse ser-
viço e estabeleceu como diretrizes:
• a construção de Centros de Especialidades;
• a mudança do modelo de atenção; e
• o investimento com recursos financeiros para custeio e capital (aquisição de equipa-
mentos) e capacitação.
E, com isso, foi criado o Programa de Apoio aos Consórcios Intermunicipais de Saúde do 
Paraná (COMSUS).
Em 2011, quando assumiu a nova gestão estadual, e de acordo com a Portaria Ministerial 
n. 4.279, de 30/12/2010, e o Decreto Presidencial n. 7.508, de 28/6/2011, a SESA iniciou a im-
plantação de Redes de Atenção à Saúde (RAS), definindo em seu mapa estratégico que as Re-
des Prioritárias são: Rede Mãe Paranaense (materno-infantil), Rede de Urgência e Emergência, 
Rede de Saúde Mental, Rede de Atenção ao Idoso, Rede de Atenção à Pessoa com Deficiência. 
84
Para isso, o envolvimento das equipes de Atenção Primária à Saúde (APS) e das equipes da 
AAE é imprescindível. 
Para a implantação das RAS, definiu-se a implantação de três programas para dar sus-
tentabilidade às Redes: Programa de Qualificação da Atenção Primária à Saúde (APSUS), 
COMSUS, HOSPUS. 
APSUS: Para a implantação das RAS tem papel preponderante a Atenção Primária or-
ganizada em todos os municípios do Paraná, com definição de sua área de abrangência, co-
nhecendo o seu território e os seus determinantes sociais da saúde, atuando com ações de 
promoção, prevenção e cuidado dos cidadãos em todo o seu ciclo de vida. Esta concepção de 
Atenção Primária é baseada na experiência nacional e internacional que tem fortes evidências, 
países que investiram na Atenção Primária têm melhores resultados sanitários que aqueles 
que optaram por um sistema focado na atenção ao evento agudo, um sistema hospitalocêntrico 
(MENDES, 2009).
Dessa forma, a SESA definiu como uma ação estratégica a implantação de um programa 
de apoio aos municípios, o APSUS, que propõe a melhoria da APS em todo Paraná. O APSUS 
tem três componentes, um componente de investimento na melhoria da estrutura das Unidades 
de Saúde (construção, reforma e ampliação e equipamentos), um componente de custeio para 
as equipes (incentivo estadual mensal) e o componente de educação permanente, que são as 
oficinas do APSUS, e os cursos de capacitação para as equipes da APS. No período de 2012 a 
2014 participaram mais de 30 mil profissionais que atuam na APS nas oficinas e nos cursos de 
atualização que abordaram temas relativos à territorialização, estratificação de risco das ges-
tantes e crianças, hipertensão e diabetes, idoso, saúde mental, saúde bucal, monitoramento e 
avaliação de indicadores, programação da atenção, entre outros.
HOSPSUS: Programa de Apoio e Qualificação de Hospitais Públicos e Filantrópicos do 
SUS Paraná (HOSPSUS), implantado em 2011, modifica a lógica da relação entre o estado e os 
hospitais públicos e filantrópicos que prestam serviços pelo SUS.
O HOSPSUS tem como objetivo oferecer à população paranaense atendimento hospita-
lar de qualidade e com resolubilidade o mais próximo possível de sua residência, otimizando a 
eficiência dos hospitais e contribuindo para o desenvolvimento de um parque hospitalar público 
e filantrópico no estado, social e sanitariamente essenciais para atender as necessidades da 
população em todas as regiões de saúde.
Atualmente o HOSPSUS, compreende 3 fases:
Fase I – destinado aos hospitais públicos e filantrópicos e à consolidação da Rede Mãe 
Paranaense (pré-natal e parto de alto risco) e Rede de Urgência.
Fase II – voltado para a Estratégia de Qualificação do Parto, voltado a hospitais públicos 
e privados que realizam partos de risco habitual e risco intermediário.
85Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
Fase III – voltado para hospitais públicos, destinado a dar suporte à Rede de Urgência, 
Rede de Saúde Mental e Rede de Cuidados Continuados.
COMSUS: Programa Estadual de Apoio aos Consórcios Intermunicipais de Saúde do 
Paraná, implantado em 2012, nasceu com o propósito de qualificar a atenção ambulatorial se-
cundária do estado para atender as necessidades de saúde da população.
Objetivos Específicos do COMSUS
• Alinhar o modelo de atenção dos Consórcios Intermunicipais de Saúde (CIS) de acor-
do com as redes de atenção à saúde prioritárias – Rede Mãe Paranaense, Rede de 
Urgência e Emergência, Rede de Atenção à Saúde do Idoso, Rede de Atenção à Pes-
soa com Deficiência e Rede de Atenção à Saúde Mental.
• Implantar incentivo de custeio para ampliar a oferta de serviços especializados.
• Implantar incentivo de investimento para a melhoria da estrutura e de equipamentos 
dos Centros de Especialidades Regional.
• Inserir os CIS nas RAS, integrados com a atenção primária e atenção terciária.
• Operar com eficiência e efetividade.
• Preencher vazios assistenciais.
• Melhorar a qualidade da gerência dos consórcios.
Todos os Programas são criados com três componentes:
• Incentivos de custeio: valor destinado ao custeio das ações de nível primário, secun-
dário e terciário e utilizando critérios específicos para cada Programa de acordo com a 
populaçãode abrangência ou capacidade instalada.
• Incentivo de investimento: valor destinado a obras ou equipamentos médico-hospi-
talares e outros, sendo que os equipamentos indicados para aquisição devem estar 
vinculados às redes de atenção à saúde prioritárias.
• Capacitação: ofertada de cursos de formação, aperfeiçoamento e especialização, des-
tinado a equipes de saúde, gerentes de hospitais e consórcios. 
A implantação do COMSUS abriu um canal de comunicação entre a SESA e os CIS. E esse 
canal possibilitou rever a forma de atendimento que vem sendo realizada. Foram realizadas duas 
Oficinas, em 2013, sobre RAS e Modelos de Atenção. Os modelos de atenção são um dos três 
elementos constitutivos das RAS.
Os modelos de atenção à saúde são sistemas lógicos que organizam o funcio-
namento das RAS, articulando, de forma singular, as relações entre os com-
ponentes da rede e as intervenções sanitárias, definidos em função da visão 
prevalecente da saúde, das situações demográfica e epidemiológica e dos deter-
86
minantes sociais da saúde, vigentes em determinado tempo e em determinada 
sociedade (MENDES, 2011).
Os modelos de atenção às condições crônicas destinam-se ao atendimento de portadores 
de condições crônicas não agudizadas e diferenciam-se dos modelos de atenção às condições 
agudas e agudizadas das condições crônicas que não serão tratados aqui.
A partir da apresentação e discussão do modelo de condições crônicas, a Direção do 
Consórcio Intermunicipal de Saúde do Setentrião Paranaense (CISAMUSEP), com sede em Ma-
ringá, colocou-se à disposição para acolher um projeto-piloto de atenção às condições crônicas.
Em 2014, foi realizado o Curso de Aperfeiçoamento em Gerenciamento de Consórcios 
Intermunicipais de Saúde, em uma parceria entre a SESA e a Associação de Consórcios Inter-
municipais de Saúde e Associações Regionais de Saúde do Paraná (ACISPAR), realizado pela 
Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC/PR). O Curso foi realizado pela PUC/PR, sendo 
um curso In Company, organizado especificamente para esse público. Além das disciplinas tra-
dicionais esse Curso prevê a realização de várias oficinas que têm relação direta com as RAS e 
Modelo de Atenção, sendo que nessas oficinas é permitida a participação de outros técnicos do 
serviço, além dos inscritos no curso. 
O Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC)
A implantação de um novo modelo de atenção à saúde exige mudanças profundas da 
equipe de saúde da SESA, dos Consórcios Intermunicipais de Saúde e das Secretarias Muni-
cipais de Saúde. As equipes de APS estavam sendo trabalhadas por meio do APSUS, como 
já se relatou anteriormente, desde 2012, e o nível gerencial da atenção especializada estava 
participando do Curso de Aperfeiçoamento em Gerenciamento de Consórcios Intermunicipais 
de Saúde, em 2014. Havia, portanto, terreno favorável para se implantar um projeto piloto e 
o interesse da SESA desde o início da gestão de transformar a AAEem um ponto de atenção 
das RAS.
Os problemas que decorrem da organização em silos da AAE exigem uma res-
posta que implica mudanças profundas que levem à sua integração em RAS co-
ordenadas pela APS. Isso significa instituir um novo modelo organizativo da AAE 
que se denomina de organização em redes ou modelo PASA e que se sustenta 
em dois pilares fundamentais: a coordenação do cuidado entre a AAE e a APS 
e a construção da AAE como um ponto de atenção secundária ambulatorial de 
uma RAS coordenada pela APS. (CONASS, 2015)
87Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
Estratégias de Implantação do MACC
Ficou estabelecido que o projeto-piloto para implantação da atenção às condições crônicas 
seria a região de saúde de Maringá que tem aproximadamente 750.000 habitantes e 30 municí-
pios vinculados ao CISAMUSEP que está situado no município de Maringá.
Mapa da 15ª Região de Saúde de Maringá, Paraná, 2015.
Os primeiros passos foram o contato direto com a equipe da 15ª Regional de Saúde de Ma-
ringá para exposição sobre o projeto e buscar identificar quais as Unidades de Atenção Primária 
à Saúde (UAPS) fariam parte do projeto. Ficou definido que inicialmente duas UAPS participa-
riam: UAPS Tancredo Neves, de Munhoz de Melo, e a UAPS Céu Azul, de Maringá.
88
Foram realizadas visitas de conhecimento e apresentação do projeto nas duas UAPS. Foi 
perguntado às equipes se elas aceitavam participar do projeto. As equipes das duas Unidades 
aceitaram participar do projeto.
Foi realizada também visita ao CISAMUSEP e apresentação da proposta para a equipe de 
trabalho que também aceitou participar do projeto.
Após a visita às equipes e às Unidades foi realizado um Seminário sobre Modelo de Aten-
ção às Condições Crônicas e apresentação da Linha Guia da Hipertensão Arterial e Diabetes, do 
qual participaram as equipes das duas Unidades e do CISAMUSEP, após apresentação concei-
tual, na discussão dos temas foram identificadas as seguintes questões:
• as equipes da AAE e da APS não se conheciam;
• as equipes da AAE e da APS não trabalhavam com estratificação de risco dos usuários;
• o usuário era encaminhado da APS para a AAE através do agendamento de consultas, 
conforme disponibilidade de horário dos médicos;
• não há vinculação do usuário ao médico ou à equipe;
• o usuário era agendado sempre para uma consulta médica;
• não há resolubilidade nas consultas;
• o usuário era devolvido para a APS sem contrarreferência ou Plano de Cuidados;
• o usuário era devolvido para a APS para fazer exames complementares.
Os generalistas são os profissionais de saúde que atuam na atenção primária e os espe-
cialistas são os profissionais que atuam na atenção especializada. Isso exige competências e 
habilidades diferenciadas que muitas vezes não são observadas, nem tampouco aplicadas no 
SUS, muitas vezes confundindo-se os papéis, inclusive pelo fato de que há muitos especialistas 
que desempenham função na APS.
Os médicos que praticam a APS devem tolerar a ambiguidade porque muitos 
problemas não podem ser codificados segundo uma nomenclatura padrão de 
diagnóstico; devem saber se relacionar com as pessoas usuárias sem a pre-
sença de uma anomalia biológica; e devem ser capazes de manejar vários pro-
blemas ao mesmo tempo, muitas vezes não relacionados com uma etiologia ou 
uma patogênese. O médico da APS é orientado para os problemas e formado 
para responder às manifestações mais frequentes desses problemas, num con-
texto de atenção centrada na pessoa e na família e com orientação comunitária. 
Ele deve ter competências para a solução de problemas não diferenciados, com-
petências preventivas, competências terapêuticas e competências de gestão de 
recursos locais (McWHINNEy e FREEMAN, 2010). (CONASS, 2015) 
Diferentemente, os especialistas geralmente veem uma doença em estágios 
mais avançados ou após encaminhamento pelos generalistas; como seu trei-
89Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
namento ocorre em pontos de atenção secundários e terciários, operam com 
estágios mais diferenciados dos problemas e tendem a superestimar a probabi-
lidade de ocorrência de enfermidades sérias na população (STARFIELD, 2002). 
Os especialistas, ao lidar com maior frequência com determinados problemas, 
podem produzir serviços de maior qualidade em sua especialidade, em função 
da escala. Mas não estão tão bem preparados para lidar com sintomas e enfer-
midades vagos ou com serviços preventivos ou autocuidado, o que significa, por 
outro lado, perda de qualidade da atenção à saúde. Embora especialistas usual-
mente apresentem melhor adesão a diretrizes clínicas voltadas para a atenção a 
doenças específicas, os desfechos gerais da atenção (especialmente, mas não 
exclusivamente, desfechos relatados por pessoas usuárias) não são melhores 
e, frequentemente, são piores, que quando o cuidado é provido por médicos 
generalistas. (CONASS, 2015)
Na prática atual, a equipe de especialistas e a equipe de generalistas não se conhecem 
e não se relacionam, o que não agrega valor ao usuáriodo serviço além de gerar insatisfação 
profissional. O usuário é encaminhado ao ambulatório de especialidades por meio de uma cen-
tral de agendamento de consultas, sendo que o agendamento pode ser feito para diferentes 
profissionais dentro da mesma especialidade dependendo da oferta da agenda. O usuário não 
tem vínculo com o profissional médico e na maioria das vezes não tem atendimento por equipe 
multiprofissional. O atendimento ao usuário é fragmentado e isolado não havendo qualquer in-
terrelação entre as equipes.
 A forma mais efetiva e eficiente de relação entre a APS e a AAE, essência do 
modelo PASA, é a coordenação do cuidado em que a tarefa do cuidado é res-
ponsabilidade solidária de generalistas e de especialistas, sob coordenação da 
atenção primária. A forma da referência e contrarreferência, a mais conhecida 
no SUS, é uma condição necessária, mas não suficiente para a coordenação do 
cuidado, já que não envolve, necessariamente, o apoio nos momentos de transi-
ção, as visitas periódicas e o trabalho conjunto entre especialistas e generalistas 
e a intermediação por gestores de caso. Todos esses elementos são incorpo-
rados no modelo PASA que se diferencia, radicalmente, do modelo em silos, 
mas que agrega, como partes suas, a referência e a contrarreferência, as visitas 
periódicas de especialistas a generalistas, o trabalho conjunto e a intermediação 
de gestor de caso em certas circunstâncias. (CONASS, 2015) 
O segundo encontro com as equipes foi para pactuar um cronograma de atividades e a 
data de início do projeto.
90
Cronograma de implantação gradual do Modelo de Atenção às Condições Crônicas – 
15a Região de Saúde de Maringá – PR, 2014
Atividade Público-Alvo Data
Seminário para pactuação de compro-
missos e definição de prazos com os 
gestores; pactuação do início da estratifi-
cação de risco, validação dos processos 
para linhas de cuidado da hipertensão 
arterial e diabetes
Gestores e equipes 
SMS, Gerentes e 
equipes CIS
28 de julho
Inserir no processo de tutoria as UAPS 
selecionadas
Capacitação das linhas / estratificação 
de risco / manejo da hipertensão arterial
Equipes APS e CIS 18 de agosto
Capacitação para o manejo da Diabetes
Viagem a Santo Antonio do Monte/MG
Equipes APS e CIS
Regional de Saúde, 
Equipes APS e CIS
1o de setembro
16,17 e 18 de setembro
Início do encaminhamento de usuários 
com estratificação de risco
Equipes APS e CIS 1o de outubro
Capacitação para demais tecnologias 
leves de manejo clínico – consulta 
compartilhada, autocuidado apoiado, 
grupo operativo
Equipes APS e CIS 13 e 14 novembro
A Implantação do MACC
Às equipes da APS, das duas Unidades de Saúde Municipais, foi apresentado o formulário 
referente ao processo de Qualificação da Unidade de Saúde, ao qual se tem denominado Tuto-
ria na Atenção Primária. 
Para o desenvolvimento da tutoria, seguindo os fundamentos da APS e da gestão da qua-
lidade, foi estabelecido o Selo da Qualidade, como estratégia motivacional para as equipes. O 
Selo da Qualidade é um instrumento que apresenta três níveis:
1. o selo bronze, que tem por objetivo aferir o gerenciamento de risco, para garantir se-
gurança ao cliente; 
2. o selo prata, que visa aferir o gerenciamento dos processos, para garantir valor aos 
clientes finais; 
3. o selo ouro, que deve aferir os resultados, para garantir efetividade das ações desen-
volvidas pela equipe.
91Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
O instrumento de avaliação agrega itens constantes no Manual de Acreditação da Orga-
nização Nacional de Acreditação (ONA), no Programa de Melhoria da Qualidade do Ministério 
da Saúde (PMAQ), nas Metas de Segurança da Qualidade da Organização Mundial da Saúde 
(OMS) e nos Guias das Oficinas de Qualificação da Atenção Primária (APSUS), da SESA/Pa-
raná. 
Em pouco tempo essas duas Unidades se adequaram para alcançarem o Selo Bronze.
A equipe do CISAMUSEP também começou a organizar-se para receber os usuários e 
passou a ter vários contatos com as equipes da atenção primária e uma das primeiras coisas 
que foi pactuado entre as duas foi a maneira de agendar esses usuários pela central de agenda-
mento de consultas de forma que fosse encaminhado para o atendimento e não mais agendado 
para a consulta médica de um ou outro especialista. As equipes estabeleceram junto com a 
central de agendamento um código diferente para esses usuários. 
Outro fato importante da equipe da atenção especializada foi discutir e implantar os fluxo-
gramas, a seguir, de agendamento, atendimento e de atenção contínua:
Fluxograma de agendamento
92
Fluxograma de atendimento
93Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
Os usuários dão entrada no ambulatório apresentando-se ao guichê de cadastro onde são 
identificados e recepcionados, de forma que sejam identificados para o projeto MACC, como a 
equipe denominou o projeto. O usuário é identificado com a figura de um coração e segue um 
caminho no prédio onde estão colocados corações nas paredes até a chegada no ponto de 
apoio, onde tem uma técnica de enfermagem que está preparada para recepcioná-lo. O ponto 
de apoio recebe e encaminha o usuário de acordo com a sua necessidade e de acordo com 
o fluxograma. Não há uma ordem para o atendimento da equipe multiprofissional (os usuários 
vão sendo encaminhados de acordo com a disponibilidade da equipe). Após cumprir o fluxo, o 
usuário passa pelo ponto de apoio que verifica e orienta sobre o Plano de Cuidados.
O papel da Equipe Multiprofissional
A equipe do CISAMUSEP teve o cuidado de definir o papel de cada profissional para que 
cada qual soubesse seu papel e que o papel de cada um não fosse confundido com o papel dos 
profissionais dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), vinculados à UAPS.
O projeto conta ainda com um médico cardiologista e um endocrinologista. Há disponibili-
dade de outros profissionais que atendem os usuários, se necessário, como o oftalmologista e 
angiologista.
Os exames necessários são agendados pelo próprio ambulatório. O ambulatório tem dis-
ponibilidade dos seguintes exames, no mesmo local da consulta: Holter, MAPA, teste ergomé-
trico, ecocardiograma.
Atualmente, faz parte da equipe um farmacêutico clínico que tem orientado os usuários 
quanto ao uso adequado dos medicamentos. O ambulatório conta com um consultório para 
atendimento a feridas que não é exclusivo desse projeto, mas atende aos usuários que fazem 
parte do projeto.
A equipe utiliza um modelo de Plano de Cuidados que já passou por três alterações. 
Na última alteração foi incluído espaço para anotações dos profissionais da Atenção Primária. 
Quando o paciente retorna ao ambulatório especializado é possível saber quais foram os acom-
panhamentos e orientações realizados pela equipe da atenção primária.
Está sendo desenvolvido também o Grupo MACC, que é um atendimento mensal em 
grupo dos usuários do projeto. Esse grupo desenvolve vivências em relação aos riscos da hiper-
tensão arterial e diabetes. 
No início dos trabalhos já foi possível observar mudança no atendimento aos usuários. 
Uma dessas mudanças pode-se verificar no depoimento de uma usuária, a seguir:
94
Hoje foi a primeira vez que eu vim e eu gostei de mais porque aqui a gente foi muito 
bem acolhida, sem contar que você passa por vários médicos. Eu trabalho, então se eu 
tivesse que vir um hoje, outro amanhã ou depois, ia ficar complicado. Eu não ia vir, com-
plicava minha vida no serviço. Então foi bom demais, eu sou diabética há 17 anos e nunca 
ninguém tinha examinado meus pés, por exemplo. Então eu gostei demais, foi muito bom, 
eu senti uma confiança muito grande nela quando ela falou que estava tudo bem, que o 
resultado ainda estava bom, me explicou sobre o calçado que nunca ninguém tinha me ex-
plicado, o tipo de calçado que eu tinha que usar. Outra coisa que eu gostei demais também 
é que eu tomo insulina há 13 anos e eu achava, por exemplo, que tomar insulina na barriga, 
em qualquer parte da barriga eu podia aplicar que não iater problema nenhum. Hoje não, 
ela me explicou, ela fez um desenho de como eu tinha que tomar esta insulina, como que 
eu tinha que fazer com o frasquinho desta insulina, acondicionar, ela me explicou que não 
tem a necessidade de deixar na geladeira, eu deixava por exemplo na porta, ela me disse 
que não tem necessidade de deixar na geladeira e que se deixar o ideal não é na porta. Um 
monte de coisa nova que eu há tantos anos estava fazendo errado e que ninguém nunca 
parou para conversar e para explicar qual era a maneira certa. No psicólogo eu nunca tinha 
passado, a gente sente meio assim, é meio impactante porque ela é bem verdadeira, só que 
aí, cai sua ficha, que de repente você está dando mais atenção para o serviço, e não está 
cuidando de você. Então foi um grande despertar e agora saber que eu também vou passar 
no nefro que é uma coisa bem interessante, que eu estava bem ansiosa com o exame que 
eu fiz, que deu meio alterado, então vai ser muito interessante também. Eu senti que vai 
ser bom demais e que nossa vida vai melhorar muito, vai melhorar bastante, bastante, e 
você fica motivada para voltar. Aí você vai ver tudo completo, o que tiver que melhorar, vai 
melhorar. As mudanças que tiver que ser feita vai fazer e que isto vai reverter benefícios 
para nossa vida. (Usuária, 2015)
Enquanto esse projeto se desenvolve, os demais atendimentos continuam sendo feitos da 
forma tradicional. Hoje tem-se um entendimento de que esse modelo é perfeitamente aplicável 
às gestantes e crianças de risco, idosos e hipertensos e diabéticos. 
O que tem se observado nesse projeto é a motivação da equipe do CISAMUSEP, que 
sempre se apresenta de forma envolvida e emocionada com os progressos e os resultados que 
têm obtido dos usuários. O projeto atendeu, desde outubro de 2014 até o momento (agosto 
de 2015), perto de 300 usuários. Atualmente está sendo ampliado esse atendimento para 11 
Unidades de Saúde em oito municípios da região. Já há alguns dados de resultados do projeto, 
tendo-se usuários com o diabetes compensado (hemoglobina glicosilada igual ou abaixo de 9%, 
hipertensos com pressão arterial sistólica igual ou abaixo de 140 mmHg e com pressão arterial 
95Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
diastólica igual ou abaixo de 90 mmHg. Também se identificaram usuários que reduziram o Ín-
dice de Massa Corporal (IMC).
O que contribuiu para o bom desempenho desse projeto:
• a implantação do COMSUS, que abriu a possibilidade de pensar-se em nova forma de 
atendimento;
• o Programa de Qualificação da Atenção Primária por meio do alcance do selo bronze 
no processo de Tutoria, nas UAPS/Unidades de Estratégia de Saúde da Família (ESF);
• o envolvimento simultâneo das equipes de atenção primária e de atenção especializa-
da no projeto-piloto;
• a participação da equipe do CISAMUSEP nas oficinas do Curso de Aperfeiçoamento 
em Gerenciamento de Consórcios Intermunicipais de Saúde o Paraná;
• o acompanhamento dos consultores da SESA;
• o acompanhamento da equipe regional no desenvolvimento do projeto.
Nesse processo, o que ficou evidente é que não se pode organizar a atenção especializa-
da sem se organizar a atenção primária. Nessa experiência, a organização ocorreu simultanea-
mente, de forma complementar. Para que o ambulatório de atenção especializada seja um ponto 
de atenção das RAS, é necessário que a atenção primária cumpra sua função resolubilidade, 
ou seja, resolver grande parte dos problemas mais comuns que se apresentam nas UAPS e de 
coordenação e ordenamento dos fluxos entre os pontos de atenção das redes.
A SESA do Paraná tem mais um projeto-piloto, dentro deste modelo que está desenvol-
vendo na 20ª região de saúde, em que o diferencial é o atendimento às gestantes de alto risco 
e risco intermediário, além dos hipertensos e diabéticos. Outros ambulatórios de especialidades 
têm mostrado interesse em implantar esse atendimento às condições crônicas. Espera-se que 
essas equipes de trabalho possam se motivar para desenvolver ações de saúde que agreguem 
valor aos usuários e que resultem em melhoria das condições de saúde e de vida da população.
Bibliografia
MENDES, E. V. As Redes de Atenção à Saúde. Brasília: Organização Pan-americana da Saúde, 
2011.
____. Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada. Seminário CONASS, 2015.
96
Histórico
Santo Antônio do Monte está localizado no Centro-Oeste Mineiro, bem no centro mes-
mo, próximo a Divinópolis. Fica a 194 km de Belo Horizonte. A população estimada para 2015 
é de 27.752 habitantes. A economia do município é baseada na produção de fogos de artifícios 
(maior produtor da América Latina e o segundo mundial).
FUNDAÇÃO DR. JOSÉ MARIA DOS MARES GUIA
INSTITUTO REGIONAL DE SAÚDE DA MULHER – 
CENTRO INTEGRADO VIVA VIDA E HIPERDIA
2
WILMAR DE OLIVEIRA FILHO
Médico, Ex-Prefeito de Santo Antônio do Monte.
PRISCILA RABELO LOPES
Enfermeira, Coordenadora do Centro Integrado Viva Vida e HiperDia de Santo Antônio do Monte.
97Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
A rede de saúde da Atenção Primária é composta por oito unidades de Saúde da Fa-
mília, com 97% de cobertura; uma equipe de Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), uma 
farmácia municipal, um laboratório municipal. Na Atenção Ambulatorial Especializada (AAE) há 
o centro de HiperDia – Viva Vida especializada em condições crônicas na Fundação de Saúde. 
Dr. José Maria dos Mares Guia. Existe uma unidade de apoio à Saúde da Família, um serviço de 
especialidade odontológica, um Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) e um centro de imagem 
e diagnóstico também localizados na Fundação de Saúde. A Atenção Terciária do município é 
composta por um hospital municipal de pequeno porte, o pronto-atendimento municipal atual-
mente sob gestão da fundação de saúde e uma unidade de ponto-atendimento (UPA), em fase 
final de construção. 
A Fundação Dr. José Maria dos Mares Guia presta serviços de saúde à macrorregião 
do Centro-Oeste Mineiro e o Centro Integrado Viva Vida e Hiperdia prestam atendimento à mi-
crorregião Divinópolis/Santo Antônio do Monte.
A Fundação Dr. José Maria dos Mares Guia, criada no primeiro mandato do Dr. Vilmar 
de Oliveira Filho, manteve-se na prestação de serviço especializado de exame e diagnóstico, 
como mamografia, Raios X simples, contrastado, ultrassonografia, litotripsia extracorpórea, den-
sitometria óssea, endoscopia digestiva, eletrocardiograma, eletroencefalograma, teste ergomé-
trico e pequenas cirurgias. 
Criada na década de 1990, a Instituição foi pioneira na adoção de políticas públicas 
para a saúde da mulher tornando-se referência do primeiro Consórcio Intermunicipal de Saúde 
de caráter descentralizado, alcançando 1grande notoriedade. No decorrer dos anos consolidou 
98
sua cultura de excelência na assistência humanizada, inovação, gestão competente, obtendo 
reconhecimento da região e no estado de Minas Gerais.
Em 2007, foi escolhida, pela sua série histórica, para acolher o primeiro Centro Viva Vida 
de Minas Gerais. Em 2009, foi premiada como instituição modelo com o Prêmio Ênnio Leão. Em 
2010, foi contemplada com o Centro Hiperdia, passando a constituir o Centro Integrado. Atualmen-
te, é referência nacional em saúde pública como modelo de gestão e de prestação de serviços.
Foi considerado em 2012 referência no cuidado das condições crônicas. Em 2013 ocor-
reu a instalação e gestão do pronto-atendimento municipal nessa instituição. Em 2013, em par-
ceria com a Organização Pan-Americana de Saúde (Opas), o CONASS, a Secretaria Estadual 
de Saúde (SES) e a Prefeitura de Santo Antônio do Monte houve a implantação da participação 
do Laboratório de Inovação de Atenção às Condições Crônicas (LIACC) de Samonte. E como 
parte das atividades do LIACC, a Universidade Federal de Minas Gerais está realizando uma 
Pesquisa de avaliação do laboratório de inovações no cuidado das condições crônicas na Aten-
ção Primária à Saúde (APS) de Santo Antônio do Monte/MG. 
Qual que é o público-alvo desse laboratório? O público-alvoé substituída pela de poliarquia, e o sistema organi-
za-se sob a forma de uma rede horizontal de atenção à saúde. Assim, nas RAS, não há hierarquia 
entre os diferentes pontos de atenção à saúde, a APS e os sistemas de apoio, mas a conformação 
de uma rede horizontal de pontos de atenção de distintas densidades tecnológicas, a APS e seus 
sistemas de apoio e logístico, sem ordem e sem grau de importância entre eles. Todos os com-
ponentes das RAS são igualmente importantes para que se cumpram os objetivos dessas redes; 
apenas se diferenciam pelas respectivas densidades tecnológicas que os caracterizam.
A concepção vigente na normativa do SUS consiste na de um sistema hierárquico, de 
tipo piramidal, formatado segundo as densidades relativas de cada nível de atenção em atenção 
básica, média e alta complexidade. Essa concepção hierárquica e piramidal deve ser substituída 
por outra – a das redes poliárquicas de atenção à saúde –, em que, respeitando-se as diferen-
ças nas densidades tecnológicas, rompem-se as relações verticalizadas, conformando-se redes 
policêntricas horizontais. Contudo, as RAS apresentam uma singularidade: seu centro de comu-
nicação situa-se na APS. É o que se vê na Figura 1.
Figura 1. A mudança dos sistemas piramidais e hierárquicos 
para as Redes de Atenção à Saúde
ATENÇÃO BÁSICA
MÉDIA
COMPLEXIDADE
ALTA
COMPLEXIDADE
APS
FONTE: MENDES (2011).
14
Somente a atuação de uma RAS pode gerar valor para a população adstrita. O valor da 
atenção à saúde se expressa na relação entre os resultados econômicos, clínicos e humanísti-
cos e os recursos utilizados no cuidado da saúde (PORTER; TEISBERG, 2007).
Há evidências, obtidas em vários países, de que as RAS melhoram os resultados clíni-
cos, sanitários e econômicos dos sistemas de atenção à saúde (MENDES, 2007).
No Brasil, a concepção de RAS vem sendo discutida há algum tempo, mas foi incorpora-
da oficialmente ao SUS, por dois instrumentos jurídicos. A Portaria n. 4.279, de 30 de dezembro 
de 2010, que estabelece diretrizes para a organização das RAS no âmbito do SUS e o Decreto 
n. 7.508, de 28 de junho de 2011, que regulamenta a Lei n. 8.080/1990. Na Portaria Ministerial, 
a RAS é definida “como arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes den-
sidades tecnológicas, que, integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de ges-
tão, buscam garantir a integralidade do cuidado” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). No Decreto 
Presidencial, explicita-se que “a integralidade da assistência à saúde se inicia e se completa na 
Rede de Atenção à Saúde” (BRASIL, 2011).
1.3. Os elementos constitutivos das Redes de Atenção à Saúde
As RAS constituem-se de três elementos fundamentais: a população e as regiões de saú-
de, a estrutura operacional e os modelos de atenção à saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). 
1.3.1. A POPULAÇÃO
O primeiro elemento das RAS, e sua razão de ser, é uma população, colocada sob sua 
responsabilidade sanitária e econômica. É isso que marca a atenção à saúde baseada na popu-
lação, uma característica essencial das RAS.
As RAS, nos sistemas privados ou públicos organizados pela competição gerenciada, 
podem prescindir dos territórios sanitários. Mas não há possibilidades de as RAS, privadas ou 
públicas, serem implantadas sem uma população adstrita. Assim, as RAS, nos sistemas públi-
cos como o SUS, exigem a construção social de territórios/população.
A população de responsabilidade das RAS vive em territórios sanitários singulares, or-
ganiza-se socialmente em famílias e é cadastrada e registrada em subpopulações por riscos 
sociossanitários. Assim, a população total de responsabilidade de uma RAS deve ser totalmente 
conhecida e registrada em sistemas de informação potentes. Não basta, contudo, o conheci-
mento da população total: ela deve ser segmentada, subdividida em subpopulações por fatores 
de riscos e estratificada por riscos em relação às condições de saúde estabelecidas.
Na concepção de RAS, cabe à APS a responsabilidade de articular-se, intimamente, com 
a população, o que implica não ser possível falar-se de uma função coordenadora das RAS ou 
15Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
em gestão da saúde da população se não se der, nesse nível micro do sistema, todo o processo 
de conhecimento e relacionamento íntimo da equipe de saúde com a população adstrita, estra-
tificada em subpopulações e organizada em grupos familiares que habitam territórios de vida. 
1.3.2. A ESTRUTURA OPERACIONAL DAS RAS
O segundo elemento constitutivo das RAS consiste na estrutura operacional constituí-
da pelos nós das redes e pelas ligações materiais e imateriais que comunicam esses diferen-
tes nós.
Em uma rede, conforme entende Castells (2000), o espaço dos fluxos está constituído 
por alguns lugares intercambiadores que desempenham o papel coordenador para a perfeita 
interação de todos os elementos integrados na rede e que são os centros de comunicação e por 
outros lugares em que se localizam funções estrategicamente importantes que constroem uma 
série de atividades em torno da função-chave da rede e que são os seus nós.
A estrutura operacional das RAS compõe-se de cinco componentes: o centro de comu-
nicação, a APS; os pontos de atenção à saúde secundários e terciários; os sistemas de apoio 
(sistemas de apoio diagnóstico e terapêutico, sistemas de assistência farmacêutica, sistemas de 
teleassistência e sistemas de informação em saúde); os sistemas logísticos (registro eletrônico 
em saúde, sistemas de acesso regulado à atenção e sistemas de transporte em saúde); e o 
sistema de governança da RAS. Os três primeiros correspondem aos nós das redes e, o quarto, 
às ligações que comunicam os diferentes nós. É o que se observa na Figura 2.
16
Figura 2. A estrutura operacional das Redes de Atenção à Saúde
SI
ST
EM
A
S
D
E 
A
PO
IO
SI
ST
EM
A
S
LO
G
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TI
C
O
S
PONTOS DE
ATENÇÃO À
SAÚDE
SECUNDÁRIOS
E TERCIÁRIOS
PONTOS DE
ATENÇÃO À
SAÚDE
SECUNDÁRIOS
E TERCIÁRIOS
PONTOS DE
ATENÇÃO À
SAÚDE
SECUNDÁRIOS
E TERCIÁRIOS
PONTOS DE
ATENÇÃO À
SAÚDE
SECUNDÁRIOS
E TERCIÁRIOS
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
POPULAÇÃO
RT 1 RT 2 RT 3 RT 4
SISTEMA DE ACESSO
REGULADO
REGISTRO ELETRÔNICO
EM SAÚDE
SISTEMAS DE
TRANSPORTE EM SAÚDE
SISTEMAS DE APOIO
DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICO
SISTEMAS DE ASSISTÊNCIA
FARMACÊUTICA
SISTEMAS DE
INFORMAÇÃO EM SAÚDE
TELEASSISTÊNCIA
SI
ST
EM
A
 D
E 
G
O
V
ER
N
A
N
Ç
A
FONTE: MENDES (2011).
A observação da Figura 2 mostra uma opção pela construção de redes temáticas de 
atenção à saúde, como: as redes de atenção às mulheres e às crianças; as redes de atenção 
às doenças cardiovasculares, às doenças renais crônicas e ao diabetes; as redes de atenção às 
doenças respiratórias; as redes de atenção aos eventos agudos; e outras.
As RAS estruturam-se para enfrentar uma condição de saúde específica ou grupos 
afins de condições de saúde, por meio de um ciclo completo de atendimento. Só se gera va-
lor para a população quando se estruturam respostas sociais integradas, relativas a um ciclo 
completo de atenção. Como afirmam Porter e Teisberg (2007): “o valor na assistência à saúde 
é determinado considerando-se a condição de saúde do paciente durante todo ciclo de aten-
dimento, desde a monitoração e prevenção, passando pelo tratamento e estendendo-se até o 
gerenciamento da doença”. 
1.3.3. OS MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE
O terceiro elemento constitutivo das RAS são os modelos de atenção à saúde.
Os modelos de atenção à saúde são sistemas lógicos que organizam o funcionamento 
das RAS, articulando, de forma singular, as relações entre os componentes da rede e as inter-
17Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
venções sanitárias, definidos em virtude da visão prevalecente da saúde, das situações demo-
gráfica e epidemiológica e dos determinantes sociais da saúde, vigentes em determinado tempo 
e em determinada sociedade (MENDES, 2011). Os modelos de atenção à saúde são diferencia-
dos por modelos de atenção aos eventos agudosé a gestante e as crianças 
de alto e muito alto risco, mulheres com alteração nos exames mamográficos, exames gineco-
lógicos, planejamento familiar, tratamento de lesões de DST e assistência à vítima de violên-
cia sexual. Os atendimentos são: Obstetrícia, Pediatria, Ginecologia, Mastologia, Enfermagem, 
Nutrição, Serviço Social, Fisioterapia. Exames e procedimentos: Mamografia, ultrassom, car-
diotocografia basal, PAAF, core biopsy, Cirurgia de Alta Frequência (CAF), eletrocauterização, 
colposcopia, inserção de Dispositivo Intrauterino (DIU).
Na rede do Hiperdia, o objetivo é a redução da mortalidade por complicações decorren-
tes da hipertensão e do diabetes. E o público-alvo são hipertensos e diabéticos de alto e muito 
alto risco. Os atendimentos são de cardiologia, diabetologia, com foco em diabetes, angiologia, 
retinologia, enfermagem, nutrição, serviço social, educador físico, farmácia clínica e fisiotera-
pia. E os exames realizados são: eletro, Router, Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial 
(MAPA), teste ergométrico, a retinografia com e sem contraste e a fotocoagulação a laser para 
tratamento das microlesões oculares, Doppler vascular manual para realização do índice tor-
nozelo/braço (ITB) e screen da neuropatia diabética da doença arterial periférica e os curativos 
decorrentes do pé diabético. 
DISCUSSÃO SOBRE O MODELO ASSISTENCIAL E SUA IMPLANTAÇÃO
Centro de Atenção Ambulatorial Especializada: são equipamentos regionais de saúde, 
localizado preferencialmente em cidades polos, vinculados a Atenção Primário em Saúde (APS) 
da área coberta. 
99Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
Oferecem serviços ambulatoriais de média e alta complexidade, com assistência multi-
profissional e atuação interdisciplinar, possuem carteira de serviços definida baseada na neces-
sidade em saúde e população-alvo previamente estratificada pela APS. 
Financiados com recursos públicos estaduais, com repasses de recursos de custeio 
Fundo/Fundo, podendo ser gerido pelas secretarias municipais de saúde ou por consórcios e ou 
fundações de gestão de saúde. 
Qual a diferença entre este Centro de Atenção Ambulatorial Especializada em Con-
dição Crônica em relação ao centro de especialidade tradicional? As ações operacionais do 
LIACC/Samonte tiveram na sua implantação como referencial teórico: o Modelo de Atenção às 
Condições Crônicas (MACC) que foi construído a partir de três modelos: o Modelo da Atenção 
Crônica, o Modelo da Pirâmide de Risco e o Modelo da Determinação Social da Saúde de 
Dahlgren e Whitehead.
MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS (MACC)
SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO
CRÔNICA MUITO COMPLEXA
SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO
CRÔNICA COMPLEXA
SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO
CRÔNICA SIMPLES E/OU COM
FATOR DE RISCO BIOPSICOLÓGICO
SUBPOPULAÇÃO COM FATORES
DE RISCO LIGADOS AOS
COMPORTAMENTOS E ESTILOS DE VIDA
POPULAÇÃO
TOTAL
MODELO DA PIRÂMIDE
DE RISCOS
MODELO DE ATENÇÃO
CRÔNICA
MODELO DA DETERMINAÇÃO
SOCIAL DA SAÚDE
DETERMINANTES SOCIAIS DA
SAÚDE INTERMEDIÁRIOS
DETERMINANTES SOCIAIS 
DA SAÚDE PROXIMAIS
RELAÇÃO
AUTOCUIDADO/ATENÇÃO
PROFISSIONAL
DETERMINANTES
SOCIAIS INDIVIDUAIS
COM CONDIÇÃO DE
SAÚDE E/OU FATOR DE
RISCO BIOPSICOLÓGICO
ESTABELECIDO
NÍVEL 1:
INTERVENÇÕES DE PROMOÇÃO DA SAÚDE
NÍVEL 5:
GESTÃO DE
CASO
NÍVEL 3:
GESTÃO DA CONDIÇÃO
DE SAÚDE
NÍVEL 2:
INTERVENÇÕES DE PREVENÇÃO DAS
CONDIÇÕES DE SAÚDE
NÍVEL 4: GESTÃO
DA CONDIÇÃO DE 
SAÚDE
As inovações fundamentais do laboratório de Santo Antônio do Monte concentraram-se 
na implantação das redes de atenção às mulheres e às crianças e de atenção às pessoas com 
condições crônicas. Essas Redes de Atenção à Saúde (RAS) foram concebidas com três com-
ponentes fundamentais: a população, a estrutura operacional e os modelos de atenção à saúde.
Os centros são equipamentos regionais de saúde localizados preferencialmente em 
cidades-polo vinculados à Atenção Primária da área coberta e oferecem serviços ambulatoriais 
de média e alta complexidade, com assistência multiprofissional e atuação interdisciplinar, pos-
suem carteira de serviços definidas segundo as necessidades de saúde da população-alvo e 
previamente estratificados pela Atenção Primária, segundo critérios de riscos e acesso, financia-
100
dos por recursos de custeio públicos estaduais repassados fundo a fundo, podendo ser geridos 
por secretarias municipais ou por consórcios, fundação ou Organizações Sociais.
ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO CENTRO ATENÇÃO AMBULATORIAL ESPECIALIZADA 
DE SANTO ANTÔNIO DO MONTE E SUAS RESPECTIVAS COBERTURAS DE APS
REGIÃO DE SAÚDE: DIVINÓPOLIS/SANTO ANTÔNIO DO MONTE
População: 456.263 habitantes 
(DATASUS 2012).
• 13 municípios
• 74 Equipes de Saúde da Família
• 27 Unidades Modelos Tradicionais
Divinópolis, com 50,17% da população da região, é a sede da microrregião. A grande 
dificuldade é que a atenção básica não está organizada e tem somente 31,74% de cobertura de 
Estratégia de Saúde da Família (ESF). 
101Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
A atuação do Centro Atenção Ambulatorial Especializado se faz por meio de ações 
diferenciadas: 
• Atendimento de casos de alto e muito alto risco que são encaminhados pela 
APS já estratificados e com guia de referência com dados de ações da Unida-
de Básica de Saúde (UBS).
• “Seja bem-vindo” – primeiro acolhimento, primeira escuta, explicação de como 
o Centro funciona.
• Nova estratificação de risco – realizada pelo Enfermeiro.
• Utilização de protocolos clínicos e linhas de cuidados.
• Atendimento multiprofissional e abordagem interdisciplinar.
• Atenção programada – agenda para 4 meses.
• Gestão do tempo de espera.
• Atenção Contínua.
• Plano de Cuidados Individualizado – sempre com pactuação do usuário e assi-
natura de termo de compromisso, Vinculação do Usuário ao Agente Comunitá-
rio da UBS.
• Autocuidado apoiado.
• Gestão de Caso: “Caso Alerta”.
• Atenção compartilhada.
• Grupo de Pares.
• Alfabetização sanitária – Plano de Cuidado Ilustrado com tecnologia de letra-
mento para analfabetos e analfabetos funcionais, leitura de rótulos de produtos.
• Auditoria Interna de Processos.
• Monitoramento de indicadores clínicos por indivíduo e do serviço.
• Interconsulta aos profissionais de outros pontos da rede.
• Responsabilização familiar no cuidado com os usuários. 
• Monitoramento permanente de todas as etapas do processo assistencial. 
• Monitoramento permanente dos usuários faltosos com busca permanente – 
projeto “Cadê você”.
• Articulação com comunidade, com estímulo aos apoiadores locais do cuidado.
102
Fluxo dos usuários portadores de hipertensão arterial sistêmica e/ou diabetes mellitus
FLUXO DE ATENDIMENTO DOS USUÁRIOS PORTADORES DE HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E OU DIABETES MELLITUS
ELABORAÇÃO DO PLANO DE CUIDADO
Atenção Primária do município de origem
PONTO DE APOIO organizador da atenção contínua
Reencaminhamento para a
Atenção Primária
Assistente Social faz contato
telefônico com a equipe Saúde
da Família de origem.
Centro de Atenção Secundária
HIPERDIA
Projeto: “Seja bem vindo”
Recepção dos usuários
Enfermeiro
Realiza a confirmação da Estratificação de Risco
e verificação de exames e medicações em uso.
Usuários não são público alvo
do Centro Hiperdia
Sem exames e
ou prescrição
das medicações
em uso.
Baixo Risco
Enfermeiro Psicologia Endocrinologista Cardiologista
Retinografia
Holter
Fundação Dr. José Maria dos Mares Guia
Santo Antônio do Monte – MG
MAPA
Teste Ergométrico
ECG
EXAMES
Farmacêutico
Clínico
Educador FísicoNutricionista
Assistente Social
Alto Risco
PLANO DE CUIDADO
INTEGRADO
Atenção Compartilhada Fisioterapeuta Angiologista RetinologistaProjeto: “De Pé Feliz”
Muito Alto Risco
ELABORAÇÃO DO PLANO DE CUIDADO
Médio Risco N
ão
Sim
Usu
ár
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 P
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lic
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 C
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tro
 H
ipe
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ia
Técnico de Enfermagem
Triagem verificação dados vitais e antropométricos
A atuação do Centro Atenção Ambulatorial Especializada se faz em diferentes frentes:
• Mapeamento permanente da rede assistencial.
• Suporteaos municípios a implantar os agendamentos descentralizados nas ESF.
• Auxílio Organização pelos municípios do transporte Sanitário.
• Sistema de controle de agendamento, atendimento, monitoramento e estatística de 
utilização; monitoramento do absenteísmo;
• Controle de encaminhamentos errôneos por parte das ESF.
• Educação Permanente dos profissionais do Centro e das Escolas Permanentes de 
Saúde.
• Módulo de habilidades em serviço.
• Supervisão direta e indireta das ESF.
• Comunicação fluída entre centro com os outros pontos da rede.
• Contato permanente com as equipes ESF.
• Elaboração de Pesquisas Clínicas Operacionais.
• Pesquisa Avaliativa realizada por entidade educacional.
• Capacitação de outros serviços do estado e do país.
103Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
Percentual dos resultados da pesquisa de satisfação do usuário – aplicado período de 
janeiro a dezembro 2014. Total de questionários respondidos: 1.394
FONTE: QUESTIONÁRIOS RESPONDIDOS PELOS USUÁRIOS DO CVVH NO PERÍODO DE JANEIRO A DEZEMBRO DE 2015. CONSO-
LIDADO PELO NEP/FDJMMG, 2014.
104
Percentual dos resultados da pesquisa de satisfação do usuário – aplicado período de 
janeiro a dezembro 2014.Total de questionários respondidos: 1.525
FONTE: QUESTIONÁRIOS RESPONDIDOS PELOS USUÁRIOS DO CVVH NO PERÍODO DE JANEIRO A DEZEMBRO DE 2015. CONSO-
LIDADO PELO NEP/FDJMMG, 2014.
RESULTADOS
Abaixo alguns resultados alcançados pelo Centro (fonte FDJMMG)
2015
• Gestantes de alto risco acompanhadas no Centro Viva Vida que necessitaram de CTI 
(2005 a fevereiro 2015): 02.
• Mortalidade materna entre as gestantes de alto risco acompanhadas no Centro Viva 
Vida (2005 a fevereiro de 2015): 0.
• Mortalidade fetal das gestantes acompanhadas no Centro Viva Vida (2005 a fevereiro 
2015): 07.
• Mortalidade Infantil em crianças até 2 anos acompanhadas no Centro Viva Vida (2005 
a fevereiro de 2015): 01.
2014
• Foram realizadas 9 supervisões diretas a APS e SMS em municípios da região coberta 
com apoio da SRS/Divinópolis.
105Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
• Foram realizadas 13 supervisões indiretas a APS e SMS em municípios da região 
coberta.
• Foram realizadas 26 capacitações teóricas e prática com profissionais da APS dos 13 
municípios.
• Foram capacitados 350 profissionais da APS municípios da região coberta.
• Foram capacitados 6 outros serviços de atenção secundária do estado.
• Recebidas 47 visitas técnicas orientadas de todo país.
2013
• 77% dos usuários diabéticos atendidos no Centro apresentaram melhoras nos valores 
da hemoglobina glicada.
• 94% dos usuários hipertensos atendidos no Centro apresentaram melhoras nos valo-
res da pressão arterial.
• 97% dos usuários portadores de lesão nos pés e mãos em decorrência do diabetes 
evoluíram para cicatrização.
FINANCIAMENTO DO CENTRO ATENÇÃO AMBULATORIAL ESPECIALIZADA 
O estudo para o estabelecimento do custeio do centro de atenção ambulatorial deve ser 
feito a partir do levantamento do componente da população vinculada às unidades de APS, 
detalhando-se a necessidade em saúde da região coberta. Para isso, são utilizados parâmetros 
epidemiológicos específicos, considerando-se os vazios assistenciais e pontos de atenção dis-
poníveis e também os atuais níveis de evidências disponíveis na literatura. 
Exemplo de base cálculo para esse financiamento: 
• Programação por necessidade em saúde a partir da população vinculada à APS e 
estratificada por risco.
• Estabelecimento da diretriz clínica baseada em evidencias cientificas atuais para cada 
condição de saúde.
• Estabelecimento da carteira de serviço.
• Financiamento por performance.
A remuneração do profissional do Centro Integrado é global. O MACC abole o pag-
amento de profissionais por produtividade. Prevê a remuneração por carga horária 
trabalhada. No horário dedicado às atividades do Centro Integrado, o profissional deve 
estar disponível para as atividades de atendimento aos usuários, educativas com profis-
sionais da APS e acompanhamento do módulo, prática de capacitação em serviço, 
reuniões de equipe, discussões de casos clínicos, interconsulta com profissionais da 
APS, estudos de atualizações específicas e elaboração de protocolos e treinamentos.
106
Para atender 100% da população-alvo, o custo per capita é de R$3,32 com meta estipula-
da pela SES/MG de 25% da população-alvo e o custo total mês de R$ 363.000,00.
Atualmente o Centro é financiado pela SES/MG com valor mensal de R$ 165.404,92 re-
passados por quadrimestre totalizando R$ 661.619,68. 
O repasse é feito observando-se a performance do Centro, sendo que 70% da parcela 
de custeio são fixos e 30% da parcela são variáveis, observando-se os seguintes indicadores 
regionais (Sistema GEICOM) no quadrimestre:
• Taxa de Internação por diabetes mellitus e suas complicações; e
• Taxa de Internações por acidente vascular encefálico (AVE).
Além da supervisão anual in loco pela SES/MG e SRS/Divinópolis, foi aplicada guia de 
supervisão que avalia 11 itens a que são atribuídas porcentagens que têm peso vaiável.
O crescimento do serviço é gradativo dos 25% da população-alvo dos 13 municípios da 
região de saúde.
Em 2013, quando foi fixado o valor mensal do custeio, foram utilizados como base de cál-
culo dos valores da tabela do SUS. 
Mas, o diferencial do Centro de Especialidades para que ele dê resultado assistencial é a 
forma de remuneração dos profissionais, exames etc.
A remuneração de todas as equipes do Centro é diferenciada dos valores da tabela SUS, 
já que todos os profissionais são especialistas com perfis diferenciados, atuam não só nos aten-
dimentos diretos aos usuários/família, mas suporte à ESF e à rede assistencial.
Outro diferencial de um Centro neste modelo é que a equipe de gestão está sempre rea-
valiando os custos financeiros juntamente com a equipe assistencial, para que o investimento 
seja sempre em beneficio das necessidades de saúde do usuário e o alcance de resultados 
assistenciais.
CONCLUSÃO
A grande questão colocada: o que é preciso para implantar esse novo modelo?
• Quebra de paradigma: mudanças na estrutura, nos processos da AAE, mudanças nos 
recursos físicos e humanos.
• Sair da zona de conforto: enfrentamento do modelo ancorado no trabalho do médico 
especialista, existindo uma carência de equipe multiprofissional: assistentes sociais, 
enfermeiros, farmacêuticos clínicos, fisioterapeutas, profissionais de educação física, 
nutricionistas e outros, conforme o objeto da unidade de AAE. 
107Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
BIBLIOGRAFIA
MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-americana da Saúde, 
2011.
____. A atenção à saúde coordenada pela APS: construindo as redes de atenção no SUS. Bra-
sília: [s.n.], 2011.
____. Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada. Seminário CONASS, 2015.
108
1. INTRODUÇÃO
Visando organizar a Atenção Primária à Saúde (APS) para que exerça seu papel estra-
tégico, o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) desenvolveu um arranjo de 
capacitação executada nas Secretarias Estaduais de Saúde, denominada Planificação da Aten-
ção Primária à Saúde (PAPS). A expectativa é de reorganizar o sistema de saúde, integrando 
as ações e serviços, fortalecendo a atenção primária e a implantação das redes de atenção 
(BRASIL, 2011). 
Sabe-se que a APS deve resolver a maior parte das demandas de saúde, cerca de 85% 
dos casos. Nessa perspectiva, o município de Tauá, que conta com ampla Rede de Atenção à 
Saúde, buscando novas opções que potencializem o sistema local de saúde, acessou o CO-
PLANIFICAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: 
A FÓRMULA ORGANIZADORA DO SISTEMA DE SAÚDE 
EM TAUÁ
3
PATRÍCIA PEQUENO COSTA GOMES DE AGUIAR
Advogada, Mestranda em Ciência Política, Especialista em Direito Administrativo no Instituto Superior de Ciências Soci-
ais e Políticas da Universidade de Lisboa, em Portugal. Prefeita de Tauá/CE nos pleitos de 2000, 2004 e 2012.
109Inovação na Atenção Ambulatorial EspecializadaNASS, por meio da Secretaria de Estado da Saúde do Ceará, no intuito de conhecer o processo 
de planificação. Vale aqui ressaltar que, após conhecer o referido, o CONASS acenou com in-
tenção de experimentação em nível municipal, apostando na gestão municipal como lócus onde 
o SUS acontece no seu sentido mais real.
Planificar a Atenção Primária é planejar a atenção à saúde, levando em consideração to-
das as suas etapas, estendendo-se ao serviço de média complexidade, por meio das Redes de 
Atenção à Saúde (RAS). Padronizando as condutas nas Unidades Básicas de Saúde (UBSs), 
desde a recepção até o fluxo percorrido pelo usuário na RAS. 
A planificação produz os mecanismos e os arranjos para que o sistema local de saúde te-
nha uma plena conectividade entre si. Além de assegurar a qualidade e maior resolutividade nos 
serviços prestados, otimiza os custos com saúde, já que existe uma demanda desordenada para 
os serviços de média e alta complexidade que causa transtornos, como: longas filas de espera, 
insatisfação do usuário e alto custo do sistema.
A experiência de planificar a APS de Tauá teve um formato diferenciado, com vistas à 
Política Nacional de Educação. Todos os trabalhadores da saúde foram qualificados, as oficinas 
foram adaptadas para um curso de especialização para os profissionais graduados e houve 
curso de aperfeiçoamento em serviço para os demais. 
O objetivo geral é transformar a realidade do Sistema Local de Saúde com ênfase na 
Atenção Primária. Para o alcance do objetivo geral, busca-se reestruturar a RAS do município, 
fortalecer as práticas de cuidado das equipes de saúde da família, promover o processo de 
mudança da organização dos serviços e da resolutividade da APS, desenvolver habilidades e 
competências na equipe de profissionais de saúde da APS, qualificar todos os trabalhadores da 
APS e, por fim, realizar momentos de avaliação e planejamento das equipes.
O presente documento apresenta a experiência do município de Tauá no processo de 
PAPS, como fórmula organizadora do sistema local de saúde. No desenvolvimento deste, apre-
sentamos a definição teórico-conceitual da Planificação, as estratégias de implantação utiliza-
das para o alcance dos objetivos do projeto; em seguida, é apresentado o modelo de gestão e, 
por fim, os resultados obtidos até o momento, por meio da exposição dos impactos da PAPS nos 
processos de trabalho. 
2. PLANIFICAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
A organização do Sistema Único de Saúde (SUS), no Brasil, está estruturada em três pi-
lares: rede, regionalização e hierarquização. Estes são os pilares que sustentam o modelo de 
atenção à saúde, conforme dispõe o artigo 198 da Constituição Federal, definindo-se, dessa 
forma, o modelo de atenção à saúde e o formato organizativo (SANTOS, 2011).
110
O modelo de atenção centrado na hierarquização, ou seja, nos níveis de complexidade 
dos serviços e ações de saúde, como disposto na Lei n. 8.080/1990, é composto pela APS, 
atenção secundária e terciária ou de média e alta complexidade. Devendo ser estruturado pela 
APS, porta de entrada no sistema, coordenadora do cuidado. 
Por ser compreendida como a porta de entrada do sistema, a APS deve resolver a maior 
parte das demandas de saúde, cerca de 85% dos casos, dos usuários e ordenando a necessi-
dade por serviços de maior complexidade, estabelecendo os fluxos da continuidade do cuidado 
(MENDES, 2012). 
A APS como coordenadora das RAS é tida pela Organização Pan-Americana da Saúde 
(Opas) como essencial para o enfretamento da complexidade do cenário atual das necessida-
des de saúde e para pôr fim à fragmentação que enfraquece o SUS (OPAS, 2011). 
Na perspectiva de organizar a APS para que ela exerça de fato o seu papel estratégico, o 
CONASS desenvolveu um arranjo de capacitação executada nas secretarias estaduais, deno-
minada Planificação da Atenção Primária à Saúde (PAPS). Planificar a APS é, portanto, buscar 
reorganizar o sistema de saúde, promovendo a integração das ações e dos serviços, o fortale-
cimento da APS e a implantação das redes de atenção (BRASIL, 2011). 
A atual gestão municipal de Tauá, no desejo de buscar novas alternativas que potenciali-
zem o sistema local de saúde, sobretudo, as mais focadas para a base estratégica do sistema 
que é a APS - como destacado na literatura por Mendes (2011); Mendes (2012); Brasil (2011); 
Opas (2011); Fernandes (2010); Rollo (2007) -, acessou o CONASS, por meio da Secretaria de 
Estado da Saúde (SES) do Ceará, no intuito de conhecer melhor o processo de planificação em 
implantação nos estados, atraída pela ideia de ressignificação na base estrutural do SUS. 
A PAPS em Tauá teve início em janeiro de 2013, visando alcançar transformação na rea-
lidade do Sistema Local de Saúde com ênfase na APS. Trata-se de um projeto precursor, pois 
essa é a primeira vez que este projeto está sendo trabalhado no nível municipal, contando com 
adaptações das oficinas para um curso de especialização para os profissionais graduados, e 
curso de aperfeiçoamento em serviço para os demais. Ao todo estão envolvidos 530 profissio-
nais da rede, que serão certificados pela Escola de Saúde Pública do Ceará (ESP), contando 
com a participação de todas as Equipes de Saúde da Família (EqSF), privilegiando-se todas as 
categorias profissionais que compõem essas equipes.
O município de Tauá tem 57.755 habitantes distribuídos em 42,1% na zona rural e 57,9% 
na zona urbana. É o segundo maior município em extensão territorial do Ceará, com densidade 
demográfica 13,87 hab./km². A economia é majoritariamente da agricultura e da pecuária soma-
da a ao comércio e serviços. 
Para atender as necessidades de saúde da população, o modelo de atenção à saúde 
é organizado em rede, composta por: 18 Unidades de Atenção Primária à Saúde (UAPS), 25 
111Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
EqSF, um Hospital Polo, uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA), um Centro de Especia-
lidades Odontológicas (CEO), uma Policlínica, um Laboratório Central de Saúde Pública (La-
cen), uma Unidade de Atendimento da Farmácia Popular do Brasil, cinco Núcleos de Apoio à 
Saúde da Família (NASF), dois Centros de Atenção Psicossociais; um CAPS II e um CAPS AD 
e um Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) (CNES, 2015). Possui ainda o SAMU 
e IMLA, rede de atenção especializada e secundária, estruturada para atender a 14 regiões 
de saúde.
Em Tauá, a PAPS teve início com a reestruturação da RAS municipal, com ênfase na rede 
materno-infantil, tendo em vista o comportamento dos indicadores da assistência materno infan-
til como o crescimento do número de partos cesarianos, a frequência da mortalidade maternal, 
junto a outros indicadores. A experiência iniciou-se com a rede materno-infantil e os seus moldes 
estão sendo replicados às demais redes.
2.1. ESTRATÉGIAS DE IMPLANTAÇÃO
A busca de experiências inovadoras e desafiadoras capazes de potencializar a política de 
saúde pública local foi motivada pela constatação da insatisfação dos usuários, detectada em 
pesquisa realizada no início da atual gestão. Outro fator que influenciou foi a extensa dimensão 
que representa o SUS, cuja cobertura é de 97% da população de Tauá. Além disso, o município 
é sede de uma microrregião de saúde, fato que amplia a responsabilidade em oferecer um sis-
tema de saúde pública que funcione e seja resolutivo, integral e que garanta o acesso. 
Foi com esse propósito que se buscou, junto ao CONASS, por meio da SES do Ceará, co-
nhecer melhor em que consistia a PAPS, na época em processo de implantação nos estados. A 
proposta seria capaz de produzir uma ressignificação densa na base estrutural do sistema local 
de saúde e realinhar os demais níveis de atenção existentes no município.
A metodologia utilizada nesse processo foi desenvolvida por meio de oficinas teórico-prá-
ticas, que se realizavam em: trabalhos de grupos, leituras de textos de apoio, dramatizações, 
exposições dialogadas, plenárias e roteiro de trabalho nos territórios ao finalde cada oficina.
Essa metodologia permite a participação de todos os trabalhadores, em um único espaço. 
A equipe com todos os seus membros, de distintas categorias profissionais, distintos níveis de 
saberes e práticas, discutem, refletem e ressignificam seus processos de trabalho.
Os encontros presenciais eram realizados em torno de 30 a 40 dias. Ao final dos encon-
tros, os profissionais eram orientados a executarem atividades de dispersão, que possibilitaram 
a análise do processo de trabalho das equipes de saúde e, consequentemente, a sua adequa-
ção. As demandas surgidas eram encaminhadas à gestão, sendo necessárias respostas para 
viabilizar os processos de trabalho das equipes. 
112
A PAPS prevê uma oficina mãe seguida de 10 oficinas. No caso de Tauá, em que a Planifica-
ção foi um curso, foram 12 módulos. Os módulos, descritos a seguir, possibilitam a reflexão sobre 
a situação da APS no município desde o papel e os atributos, a revisão dos processos de trabalho, 
como estão estruturados os sistemas de apoio e logístico, até a contratualização das equipes, 
elementos fundamentais para a implantação da RAS. Os módulos que compõem a PAPS são:
• Módulo I: Redes de atenção à saúde;
• Módulo II: Metodologia da pesquisa;
• Módulo III: Atenção primária à saúde;
• Módulo IV: Territorialização em saúde;
• Módulo V: Organização dos processos de trabalho em saúde;
• Módulo VI: Vigilância em saúde;
• Módulo VII: Organização da atenção à saúde na Unidade Básica de Saúde;
• Módulo VIII: Organização da assistência farmacêutica; 
• Módulo IX: Os sistemas de apoio diagnóstico, sistemas logísticos e monitoramento;
• Módulo X: Sistemas de informação e análise de situação de saúde;
• Módulo XI: A contratualização das equipes da APS;
• Módulo XII: Abordagem familiar e prontuário familiar.
 Ao tempo em que os módulos aconteceram, foi selecionada uma UAPS, contemplando as 
equipes das ESF Ana Alves de Lima, Alto Brilhante I e II, que serviu de laboratório para a implan-
tação de novas tecnologias, ferramentas e processos de trabalho, necessários à padronização 
dos procedimentos operacionais, que ajudarão na organização e resolutividade dos serviços. 
Essas equipes recebem assessoria técnica de consultores do CONASS, que também qua-
lificou tutores para desenvolver um trabalho nas unidades de saúde, “fazendo junto” com os 
profissionais a implantação das ferramentas da qualidade, tecnologias da gestão da clínica e 
micro e macroprocessos da APS.
A organização do serviço na unidade laboratório iniciou-se com o planejamento de reuniões 
semanais para programação das ações da equipe. Hoje é disponibilizado um turno para reuniões, 
oficinas e comemorações festivas. Nessas reuniões, acontece a definição de agenda mensal 
com equipe e tutoria, possibilitando: integração entre os profissionais da equipe, readequação 
dos servidores por setor, com suas responsabilidades e competências bem definidas, bem como 
a implantação dos Procedimentos Operacionais Padrões (POPs), sendo implantados até o mo-
mento os POPs de Higienização e Limpeza, Recepção, Sala de Vacinas; estão em processo de 
implantação os POPs de Esterilização, Protocolos Clínicos, Resíduos Sólidos e Farmácia.
Atualmente os processos implantados na unidade laboratório da APS estão sendo replica-
dos nas demais UAPS, obedecendo-se ao cronograma de metas de expansão com o monitora-
mento dos tutores, e previsão de implantação em todas as UAPS até novembro de 2015.
113Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
Visando à melhora do acompanhamento e monitoramento das 25 EqSF, o município foi 
dividido em cinco macroterritórios de saúde. Cada macroterritório está sob a responsabilidade 
de um tutor e são em média 5 EqSF por tutor. 
Para determinar a extensão e os efeitos da PAPS de Tauá, a Universidade de Fortaleza 
(Unifor) está desenvolvendo uma pesquisa quantiqualitativa com os usuários, profissionais e 
gestão do município por meio de uma análise avaliativa da Rede Materno-Infantil. 
A organização dos processos de trabalho almeja escuta qualificada, a criação de espaço 
para o acolhimento, com território bem definido, vínculo estabelecido com a comunidade e o 
acompanhamento do usuário ao longo do tempo durante o seu ciclo de vida.
2.2. MODELO DE GESTÃO 
O CONASS é signatário da proposta da PAPS e, por isso, executa-a em Tauá por meio 
de parceria do Governo Municipal com a SES do Ceará, CONASS, ESP e a Fundação Oswaldo 
Cruz (Fiocruz). 
A gestão do processo dá-se por meio dos grupos que conduzem a execução do projeto: 
o Comitê Gestor, composto pelo CONASS, SES, ESP, Prefeitura Municipal de Tauá, Secretaria 
Municipal de Saúde (SMS) e Fiocruz, que se reúne bimensalmente; o Grupo Condutor Estadu-
al, composto pela SES, CONASS e ESP, que também se reúne a cada dois meses; e o Grupo 
Condutor Local composto pelos gestores da SMS e CONASS, que se reúnem mensalmente. 
Para facilitação dos 12 módulos de oficinas, os facilitadores do CONASS tiveram apoio de 
facilitadores e tutores locais, um total de 27 profissionais locais envolvidos: residentes da Resi-
dência em Saúde da Família e Comunidade da ESP e técnicos da SMS. 
A qualificação técnica e pedagógica dos facilitadores locais foi realizada pelos facilitadores 
do CONASS e pela ESP: a cada módulo estes se reuniam previamente, com os facilitadores 
locais, explorando o Guia do Módulo e a abordagem pedagógica a ser utilizada. Esse acompa-
nhamento pedagógico originou o curso Prática Docente em Atenção Primária à Saúde, ofertado 
a todos os facilitadores locais pela ESP. 
2.3. IMPACTOS DA PAPS NOS PROCESSOS DE TRABALHO 
Com a implantação da PAPS, as unidades de saúde estão passando por mudanças, a partir 
de uma metodologia que permite a organização dos microprocessos e macroprocessos de saúde. 
A unidade laboratório desponta como cenário onde todas as tecnologias inovadoras são testadas, 
validadas e expandidas para as demais UAPS. 
De acordo com as necessidades técnicas percebidas no decorrer do processo da PAPS e 
das intervenções na organização das equipes, foram realizados cursos complementares, como 
114
os de: pré-natal, parto e puerpério; estratificação de risco de gestantes e crianças; crescimento 
e desenvolvimento infantil e atenção integral a saúde da criança; estratificação de risco de hiper-
tensos e diabéticos, classificação de riscos para agravos agudos e gestão em saúde. 
Os processos que estão sendo trabalhados pela planificação estão em fase de implanta-
ção, não tendo atingido a totalidade na sua expansão, no entanto já podemos apontar resultados 
obtidos nesse processo, a começar pelo envolvimento dos profissionais de saúde de todas as 
categorias, que se encontravam desmotivados e com elevada descrença, todos os trabalhado-
res da Saúde da APS foram qualificados.
No que se refere aos resultados obtidos na rede materno-infantil, atualmente todas as 
gestantes são estratificadas por risco, com garantia das consultas especializadas, vinculação à 
maternidade antes do parto e agendamento da consulta puerperal na APS no momento da alta 
hospitalar. Além disso, a gestante é incluída no projeto Amigas do Parto e Bebê Saudável, com 
o objetivo de desenvolver ações de educação em saúde e fortalecer o vínculo mãe e bebê. 
A PAPS favoreceu a adequação das equipes de saúde e, como resultado mais palpável 
desta, o número de equipes da ESF aumentou de 22 para 25, todas com equipe mínima com-
pleta e apoio matricial do NASF. Esse processo foi relevante à medida que redefiniu as áreas 
adscritas das EqSF e o número de pessoas, alcançando 100% de cobertura e média de 2.200 
pessoas por ESF, além da construção do mapa dinâmico situacional do território, onde podemos 
identificar barreiras geográficas, lideranças e equipamentos comunitários, enfim, fortalezas e 
fraquezas do território vislumbrando, entre outros aspectos, a estratificação de risco das famílias 
por grau de vulnerabilidade. 
O fortalecimento da Participação Popular foi outro aspecto percebido no decorrerda im-
plantação do projeto e se deu por meio da estruturação de 19 Conselhos Locais de Saúde, um 
em cada UAPS, em que se reúnem mensalmente para planejar, monitorar e avaliar junto com 
a equipe. 
Fez-se necessário realizar alto investimento na melhoria da infraestrutura e da densidade 
tecnológica, garantindo-se adequadas condições de trabalho, crescentes melhorias na estrutu-
ração física e informatização das UAPS. Graças a esses investimentos, potencializamos o Nú-
cleo de Tecnologia da Informação, atualmente temos: Telessaúde em 100% das UBS e E-SUS 
em 100% das equipes. 
Todos os resultados obtidos supracitados permitiram maior integração entre APS, Média 
Complexidade e Atenção Secundária. Essa integração com os demais serviços complementa-
res do sistema de atenção à saúde existente no município e com os profissionais de saúde que 
hoje acreditam no processo leva-nos a concluir que a RAS de Tauá encontra-se em crescente 
evolução, e nosso intuito é dar resolutividade às mais diversas situações enfrentadas pelos pro-
fissionais e usuários.
115Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
2.4. MODELO DE FINANCIAMENTO 
O financiamento do SUS é um problema complexo em todo o país. Vivenciamos grave con-
dição de subfinanciamento que constitui fator limitante na procura por saídas efetivas para a crise 
enfrentada no sistema e, consequentemente, para a implantação das RAS. Além das implicações 
diretas decorrentes do insipiente volume de gastos em saúde pública, é notável o desalinhamento 
dos incentivos econômicos com os objetivos de atenção integral e integrada (OPAS, 2011). 
Para os municípios que são os executores das políticas de saúde, a responsabilidade com 
as ações e metas têm aumentado sistematicamente. Dessa forma, os incrementos que são ofe-
recidos são insuficientes para cobrir os custos. Além disso, as despesas que são elevadas para 
o que é captado obrigam a um maior comprometimento dos recursos municipais, dificultando-se 
o desenvolvimento das ações.
No entanto, como salientado em Opas (2011), são imperativos novos recursos para o 
SUS, porém é fundamental que, paralelamente, aconteça uma mudança do desenho organiza-
tivo do SUS, de um sistema fragmentado para um sistema integrado.
Nessa perspectiva de captar novos recursos e desenvolver soluções efetivas para a supe-
ração do modelo fragmentado para um modelo integrado, procuramos expandir a APS em um 
mútuo caminho de fortalecimento e reorganização por meio da PAPS. 
Por fim, para o alcance do volume de recursos necessários à implantação da PAPS, o 
investimento da SESA foi essencial, assim como o apoio do CONASS disponibilizando toda sua 
estrutura técnica para a execução desse projeto no nosso município, uma contribuição inaliená-
vel que, pelo que já se pode observar e quantificar, será capaz de fazer uma revolução no nosso 
sistema de saúde. 
3. CONCLUSÃO
Organizar um sistema local de saúde mostrou-se uma tarefa complexa, denotando a neces-
sidade do envolvimento de todos os atores: comunidade, trabalhadores e gestão. No entanto, o 
desafio de transformar a realidade do sistema local de saúde nos impulsionou a alçar voos cada 
vez mais altos, fazendo da experiência ocorrida em Tauá digna de ser apresentada em um relato 
como esse, por denotar pioneirismo e despertando o interesse de diversas instituições que duran-
te esse processo de implantação fizeram de Tauá um cenário de estudos, de olhares curiosos e de 
busca por respostas para a indagação que tantos se fazem: é possível fazer do SUS um sistema 
que funcione? Que atenda as reais necessidades da população? 
Por estar fazendo da Política de Atenção Básica o centro da reorientação do modelo de aten-
ção à saúde no município, Tauá tem buscado responder essas perguntas, e os resultados obtidos 
116
em curto prazo confirmam que é possível, embora alguns processos ainda estejam em implanta-
ção, demandando tempo para avaliarmos de modo mais exato os impactos da PAPS em Tauá.
De maneira geral, 97% da população tauaense é beneficiária do SUS e favorecida pelos 
seus avanços nas diversas áreas de vigilância em saúde, da RAS e da melhoria dos indicadores 
de saúde que possibilitam maior bem-estar social. É esperado que a reconfiguração da rede de 
serviços de saúde mostre-se cada vez mais resolutiva, articulada e que proporcione o cuidado 
integral a partir de cuidados primários.
Articulação, parceria e decisão política foram pontos fundamentais para a implantação 
desse laboratório de PAPS. As mudanças no SUS de Tauá, decorrentes da planificação, são 
inegáveis e perceptíveis, e cada vez mais produzem resultados concretos para a população e 
possibilitam que Tauá legitime sua marca - que é a inovação – e possa ser modelo de inovação 
na gestão da saúde pública. 
REFERÊNCIAS
BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS). Planificação da Atenção Pri-
mária à Saúde nos Estados. Brasília: CONASS, 2011.
FERNANDES, Afra Suassuna. O papel da esfera estadual na gestão descentralizada da atenção 
básica em Pernambuco. Recife: A. S. Fernandes, 2010.
MENDES, Eugênio Vilaça. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o 
imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília: Organização Pan-Ameri-
cana da Saúde, 2012. 
_____. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.
ROLLO, Adail. Retos para la integración de la APS en el sistema de salud y para la intersectoria-
lidad. [s.l.]: ENSP/ FIOCRUZ, 2007. 
SANTOS, Lenir. O modelo de atenção à saúde se fundamenta em três pilares: rede, regionaliza-
ção e hierarquização. Blogue Direito Sanitário: Saúde e Cidadania. Disponível em: . Acesso em: 23 jun. 2015. 
Organição Pan-Americada de Saúde (OPAS). A atenção à saúde coordenada pela APS: cons-
truindo as redes de atenção no SUS: contribuições para o debate. Brasília: Organização Pan-
-Americana da Saúde, 2011. (NAVEGADORSUS, 2).
6
Governança Regional das
Redes de Atenção à Saúde
Governança Regional das
Redes de Atenção à Saúde 
Brasília, 2016 – 1a Edição
6
© 2016 – 1a Edição
CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE – CONASS
É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citadas a fonte e a autoria.
Tiragem: 500 exemplares.
CONASS Debate 6a Edição
Brasília, novembro de 2016.
ISBN 978-85-8071-039-7
Esta publicação é fruto de parceria entre a Organização Pan-Americana da Saúde e o CONASS, 
com o apoio do Ministério da Saúde.
Brasil. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. 
CONASS Debate – Governança Regional das Redes de Atenção à Saúde / Conselho Na-
cional de Secretários de Saúde. – Brasília : CONASS, 2016. 
118 p. – (CONASS Debate, 6)
ISBN 978-85-8071-039-7
Sistema de Saúde I. CONASS Debate – Governança Regional das Redes de Atenção à 
Saúde
NLM WA 525
AC 
AL 
AM 
AP 
BA 
CE 
DF 
ES 
GO 
MA 
MG 
MS 
MT 
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PB 
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PI 
PR 
RJ 
RN 
RO 
RR 
RS 
SC 
SE 
SP 
TO
Gemil Júnior
Rozangela Wyszomirska
Pedro Elias de Souza
Renilda Costa
Fábio Vilas Boas
Henrique Jorge Javi de Sousa
Humberto Fonseca
Ricardo de Oliveira
Leonardo Vilela
Carlos Eduardo de Oliveira Lula
Luiz Sávio de Souza Cruz
Nelson Barbosa Tavares
João Batista Pereira da Silva
Vítor Manuel Jesus Mateus
Roberta Abath
José Iran Costa Júnior
Francisco Costa
Michele Caputo Neto
Luiz Antônio de Souza Teixeira Junior
George Antunes de Oliveira
Williames Pimentel
Cesar Ferreira Penna de Faria
João Gabbardo dos Reis
João Paulo Kleinubing
Maria da Conceição Mendonça Costa
David Uip
Marcos Esner Musafir
SECRETÁRIOS DE ESTADO DA SAÚDE 2016
Presidente
João Gabbardo dos Reis (RS)
Vice-Presidentes
Região Centro-Oeste
Leonardo Vilela (GO)
Região Nordeste
Fábio Vilas Boas (BA)
Região Norte
Vítor Manuel Jesus Mateus (PA)
Região Sudeste
Ricardo de Oliveira (ES)
Região Sul
Michele Caputo Neto (PR)
DIRETORIA DO CONASS2016/2017
EQUIPE TÉCNICA DO CONASS
SECRETÁRIO EXECUTIVO
Jurandi Frutuoso
ASSESSORIA JURÍDICA
Alethele de Oliveira Santos
ASSESSORIA DE COMUNICAÇÃO SOCIAL
Adriane Cruz
Marcus Carvalho
Tatiana Rosa
COORDENAÇÃO TÉCNICA
René José Moreira dos Santos
COORDENAÇÃO DE DESENVOLVIMENTO INSTITUCIONAL
Ricardo de Freitas Scotti
ASSESSORIA TÉCNICA
Alessandra Schneider
Ana Paula Soter
Eliana Maria Ribeiro Dourado
Fernando Cupertino
Haroldo Jorge de Carvalho Pontes
Lourdes Lemos Almeida
Maria José Evangelista
Maria Zélia Soares Lins
Nereu Henrique Mansano
Tereza Cristina Lins Amaral
Viviane Rocha de Luiz
Coordenação do livro
Lourdes Lemos Almeida
Revisão Técnica
Lourdes Lemos Almeida
René José Moreira dos Santos
Revisão Ortográfica
Seis Letras Cada Um
Projeto Gráfico
Daniel Macedo
Diagramação 
Marcus Carvalho
ORGANIZAÇÃO DO LIVRO
Sumário
APRESENTAÇÃO
INTRODUÇÃO 
GOVERNANÇA COLABORATIVA ROSILEIA MILAGRES, SAMUEL A. G. DA SILVA E OTÁVIO REZENDE
A GOVERNANÇA REGIONAL DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE EUGÊNIO VILAÇA MENDES 
A GOVERNANÇA DA REDE MÃE PARANAENSE MÁRCIA CECÍLIA HUÇULAK
08
10
14
49
94
8
Apresentação
O Conselho Nacional de Secretários de Saúde – CONASS vem desenvolvendo desde 2012 uma 
linha de atuação intitulada CONASS Debate, que fomenta a discussão de temas importantes para o 
setor, na intenção de vocalizar para a sociedade as posições técnicas e políticas das Secretarias de 
Saúde dos Estados e do DF, produzir e difundir conhecimento, além de disseminar informações, ino-
var e incentivar a troca de experiências e de boas práticas.
Este livro aborda, nos três capítulos que o compõem, o tema governança, a partir de diferentes 
análises, sem a pretensão de encerrar a discussão sobre o tema, mas de contribuir trazendo elemen-
tos para o debate.
O primeiro capítulo apresenta uma análise da Governança que é realizada em um ambiente de 
redes, com seus componentes que reúnem elementos políticos, jurídicos, socioeconômicos, níveis 
de interdependência, compartilhamento de riscos e processos, e propõe um possível modelo analí-
tico sobre Governança Colaborativa, considerando os aspectos contratual, processual e relacional 
para a obtenção do resultado esperado de evolução da rede e aplicação prática em redes já estabe-
lecidas. É o resultado de ampla pesquisa bibliográfica, para a qual o CONASS contou com o apoio da 
Fundação Dom Cabral, realizada com foco na compreensão dos principais conceitos de governança, 
seus componentes, e na evolução do tema como área de estudo, conforme a metodologia descrita 
no seu anexo.
O segundo capítulo discorre sobre Governança Regional das Redes de Atenção à Saúde, tema 
bastante atual na agenda dos gestores do Sistema Único de Saúde (SUS) que procuram uma gestão 
eficiente, organizando o modelo de atenção nas regiões de saúde para assegurar ao usuário a conti-
nuidade do cuidado em saúde. Apresenta o tema tratado em termos de modelos, de sua instituciona-
lidade, de seus sistemas gerenciais e de seu sistema de financiamento.
O terceiro capítulo apresenta a experiência do Laboratório de Inovação em Governança da Rede 
Mãe Paranaense, uma parceria do CONASS com a Secretaria Estadual de Saúde do Paraná (SES/PR), 
em curso na Macrorregião Noroeste onde se agrupam cinco regiões de saúde do estado (11ª – Campo 
Mourão; 12ª – Umuarama; 13ª – Cianorte; 14ª – Paranavaí; e 15ª – Maringá). A Rede Mãe Paranaen-
se foi organizada em razão da necessidade de melhorar o acesso e a qualidade da atenção à saúde 
prestada ao cidadão e enfrentar o fenômeno das condições crônicas que representam mais de 76% 
da carga de doença no Paraná e tem produzido resultados importantes a partir da implantação de 
ideias inovadoras como a organização do Comitê Executivo Macrorregional da Rede, mudança de 
conceitos e processos de trabalho nas equipes de saúde.
9Governança Regional das Redes de Atenção à Saúde
Os temas desenvolvidos nos três capítulos serviram de base para as apresentações nas mesas 
da 7ª edição do CONASS Debate, evento realizado em Brasília no dia 23 de novembro de 2016, reu-
nindo os secretários estaduais de saúde, equipes técnicas dos estados e autoridades do Ministério 
da Saúde.
Dessa forma, apresentamos esta edição reafirmando nosso intuito de contribuir para a am-
pliação desse debate, ao trazer elementos que se articulam e cooperam para o trabalho urgente de 
implantação e funcionamento das Redes de Atenção à Saúde em todas as regiões do país. 
João Gabbardo dos Reis
Presidente do CONASS
10
INTRODUÇÃO
O federalismo é uma das doutrinas mais importantes para se entender o Estado Moderno e 
Contemporâneo. Um dos seus princípios é a união de estados autônomos formando um sistema na-
cional comum.
As tensões do federalismo contemporâneo, situadas basicamente entre a exigência da atuação 
uniformizada e harmônica de todos os entes federados e o pluralismo federal, são resolvidas em boa 
parte por meio da colaboração e atuação conjunta das diversas instâncias federais. A cooperação 
se faz necessária para que as crescentes necessidades de homogeneização não desemboquem na 
centralização. A virtude da cooperação é a de buscar resultados unitários e uniformizadores sem 
esvaziar os poderes e competências dos entes federados em relação à União, mas ressaltando a sua 
complementaridade (HESSE, 1991; ROVIRA, 1986).
A definição constitucional das competências comuns dos entes federados aponta para as deci-
sões partilhadas e para o planejamento/financiamento comuns das políticas públicas, ou seja, apon-
ta para a conjugação de esforços na prestação dos serviços públicos. As decisões partilhadas depen-
dem da cooperação que possibilita a gestão conjunta de interesses e serviços (ALMEIDA, 2013).
Os arranjos cooperativos estão particularmente vocacionados à prossecução dos dissensos 
razoáveis (GARRIDO, 1996) ou das soluções discursivamente validadas e à transposição das assime-
trias regionais (HABERMAS, 2003). 
Portanto, a composição do Estado Federativo brasileiro aumenta a importância da instituciona-
lização das relações intergovernamentais. Nesse contexto, em que a autonomia é permanentemente 
negociada, o processo de consolidação de referenciais institucionais, que balizem as relações intergo-
vernamentais, torna-se particularmente relevante porque permite estabilizar essas relações. 
O estudo das relações intergovenamentais tem despertado o interesse de vários autores que as 
definem como “uma tentativa de superação das análises tradicionais acerca dos sistemas unitários e 
federais” (AGRANOFF, 1962) e “um importante contingente de atividade ou interações que têm lugar 
entre unidades de governo de todo o tipo e nível dentro do sistema federal” (ANDERSON, 1962).
Conforme Wright (1997), as relações de autoridade estabelecidas entre as esferas de governo 
podem ser definidas em três tipos clássicos: a) autoridade coordenada, com grande autonomia e 
independência entre as esferas de governo, mas com uma necessidade de coordenação conjunta; 
b) autoridade igual (ou superposta), com equivalências na distribuição do poder institucional e uma 
relação de negociação entre as esferas de governo; c) autoridade dominante (ou inclusa), com assi-
LOURDES LEMOS ALMEIDA
Mestre em Saúde Coletiva, Gerente do Núcleo de Gestão e Planejamento 
do Conselho Nacional de Secretarias Estaduais de Saúde
11Governança Regional das Redes de Atenção à Saúde
metrias na distribuição do poder institucional e com uma clara relação hierárquica entre as esferas 
de governo (WRIGHT, 1997).
A Constituição Federal, nos seus artigos 196 a 200, estabelece os princípios, diretrizes e com-
petências do SUS, mas não aborda especificamente o papel de cada esfera de governo no SUS. Um 
maior detalhamento da competência e das atribuições da direção do SUS em cada esfera – nacional, 
estadual e municipal –, é apresentado na Lei nº 8.080, de 19/9/1990, que estabelece, no artigo 15, 
as atribuições comuns das três esferas de governo de forma bastante genérica, além de abrangervá-
rios campos de atuação. Nos artigos 16 a 19, são definidas as competências de cada gestor do SUS, 
ou seja, a União, os estados, o Distrito Federal e os municípios (BRASIL, 1988).
Além disso, no art. 198, a Constituição Federal estabelece que as ações e serviços públicos de 
saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organiza-
do de acordo com as seguintes diretrizes: descentralização; atendimento integral; e participação da 
comunidade. O art. 7º da Lei nº 8.080/1990, que trata dos princípios do SUS, refere-se à descentra-
lização, mas também remete à regionalização, à conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, 
materiais e humanos dos três entes na prestação dos serviços à população (BRASIL, 1990).
O Decreto nº 7.508/2011 menciona a região de saúde como espaço que tem a finalidade de 
integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde; será referência 
para as transferências entre os entes; a Rede de Atenção à Saúde, onde se inicia e se completa a 
integralidade da assistência será organizada na região de saúde (BRASIL, 2011).
No contexto da regionalização, as relações intergovernamentais devem ser analisadas como 
um dos componentes de uma nova prática na gestão, denominada governança, considerada um fe-
nômeno mais amplo que governo ou que governabilidade, pois, além das instituições públicas, ela 
é constituída também por mecanismos informais que não são governamentais, o que permite que 
outros atores, como a sociedade e as organizações envolvidas, participem desse processo em que in-
teresses, embora muitas vezes divergentes, podem ser organizados e direcionados segundo objetivos 
comuns, negociados, de modo a assegurar o direito ao acesso universal à saúde.
Nesse processo, há forte interdependência federativa – nos procedimentos de formulação e im-
plementação de políticas, na organização e gestão de redes de atenção à saúde –, sendo que as es-
tratégias e os instrumentos de coordenação intergovernamental assumem papel de destaque na re-
gionalização (CAMPOS, 2006; FLEURY e OUVERNEY, 2007; VIANA e LIMA, 2011; SANTOS e ANDRADE, 
2011 apud LIMA et al., 2015). As relações de autoridade estabelecidas entre as esferas de governo 
são de autoridade igual – ou superposta –, com equivalências na distribuição do poder institucional e 
uma relação de negociação entre as esferas de governo.
A dinâmica política desse processo de regionalização está profundamente vinculada às rela-
ções intergovernamentais e interfederativas de três esferas de poder autônomas e requer a busca do 
equilíbrio entre elas, pois, nos processos decisórios compartilhados, necessitam lidar com elementos 
12
como solidariedade, cooperação, conflito e competição para efetivar a implantação do Sistema Único 
de Saúde (SUS), em um contexto democrático, em uma realidade plural e marcada por desigualdades 
regionais importantes. 
Os acordos de cooperação, que produzem o bem público mediante a ação conjunta de vários 
atores, devem expressar ganhos de escala, redução dos riscos e dos custos envolvidos no desenvolvi-
mento de novos conhecimentos e tecnologias.
Nesse modelo, deve ser enfatizada interdependência entre os atores envolvidos em termos de 
recursos e capacidades e que, apesar disso, mantêm sua autonomia, ou seja, não estão, a princípio, 
submetidos às mesmas estruturas características das hierarquias. As relações caracterizam-se por 
sua horizontalidade, o que não implica dizer que os atores sejam iguais em termos de autoridade e/
ou alocação de recursos. Entretanto, dada a sua interdependência, possuem a consciência de que os 
resultados só serão alcançados em parceria (TORFING, 2005).
A governança no SUS não se constitui apenas nos fóruns intergovernamentais, uma vez que 
precisam fazer parte dela os atores governamentais e não governamentais situados em um território e 
integrados em propósitos comuns; a intersetorialidade deve ser exercida, com a participação de vários 
atores do território com a coordenação do estado; deve haver o exercício do controle social sobre os 
agentes públicos para verificar a responsabilidade e eficácia da ação pública; devem ser observadas a 
descentralização e a autonomia dos atores políticos e a formulação de políticas públicas por meio de 
audiências, consultas públicas e conferências; é preciso maior transparência com a implantação de 
mecanismos eficazes de prestação de contas; a sociedade deve participar na gestão pública.
A prática da governança no SUS precisa ser fortalecida, nessa lógica de inclusão de todos os 
atores que estão atuando nas regiões de saúde, território que é referência para a organização das 
ações e dos serviços de saúde e para a transferência de recursos entre os entes federativos, como 
decorrência das normas do SUS.
Considerando a complexidade dessas relações, deve ser analisada a possibilidade de sua re-
gulamentação ou a promulgação de normas que as protejam, reduzindo o seu caráter casuístico, am-
parando-as em regras claras e diminuindo a incerteza e a instabilidade presentes (ALMEIDA, 2013).
Finalmente, na intenção de contribuir para a ampliação da discussão sobre o tema, este livro 
reúne o resultado de estudos realizados sobre a evolução do tema Governança ao longo dos anos, na 
intenção de colaborar para uma compreensão dos conceitos essenciais, dos pressupostos teóricos 
sobre governança no âmbito do SUS, bem como apresenta experiência exitosa que está sendo desen-
volvida em uma região de saúde e que dá sustentação a esse debate.
13Governança Regional das Redes de Atenção à Saúde
Referências
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ativa, e dá outras providências.
______. Presidência da República. Lei nº 8.080, de 29/09/1990. Dispõe sobre as condições para a 
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WRIGHT, D. S. Para entender las relaciones intergubernamentales. Mexico: Fundo de Cultura Econó-
mica, 1997.
14
A opção por estratégias colaborativas é uma realidade no mundo contemporâneo. Restam 
poucas dúvidas que elas se apresentam como respostas a muitos, entre os diversos, desafios en-
frentados pelas organizações. Particularmente, em relação aoEstado, assistimos a um crescente 
movimento que envolve a criação de uma administração pública diferente, inserida em um mundo 
conectado, complexo, marcado por contornos difusos entre setores distintos, com múltiplas formas e 
estilos de representação. Neste ambiente, valores como eficiência e efetividade continuam pautando 
as relações, mas são percebidos por lentes variadas e levam em conta aspectos como democracia, 
GOVERNANÇA COLABORATIVA
1
ROSILEIA MILAGRES
Pesquisadora e professora da Fundação Dom Cabral nas áreas de Estratégia, Redes Interorganizacionais e Governança 
Colaborativa da Fundação Dom Cabral. Doutora em Economia pelo Instituto de Economia da Universidade Federal do Rio de 
Janeiro e Mestre em Economia pela Universidade Federal de Minas Gerais.
SAMUEL A. G. DA SILVA
Mestre em Administração pela Universidade Federal de Minas Gerais. Bolsista de pesquisa FAPEMIG do Centro de 
Referência em Governança Social Integrada da Fundação Dom Cabral. Prestador de Serviços Técnico por Produto na 
OPAS (Organização Pan-Americana da Saúde) / CONASS (Conselho Nacional de Secretários de Saúde).
OTÁVIO REZENDE
Pesquisador e professor do Centro Universitário Una, Centro Universitário de Belo Horizonte – UNI-BH e IEC/PUC Minas nas 
áreas de Negócios Internacionais, Estratégia Empresarial e Redes Interorganizacionais. Professor Convidado da Fundação 
Dom Cabral. Prestador de Serviços Técnico por Produto na OPAS (Organização Pan-Americana da Saúde) / CONASS 
(Conselho Nacional de Secretários de Saúde). Doutor em Administração pela Universidade Federal de Minas Gerais.
15Governança Regional das Redes de Atenção à Saúde
cidadania, participação, respeito às especificidades e singularidades das diversas comunidades que 
compõem a sociedade moderna (DENHARDT; DENHARDT, 2015). 
O Estado continua sendo percebido como o responsável pela geração de valores e bens públi-
cos, mas os cidadãos, as organizações, com e sem fins lucrativos, as universidades e outras institui-
ções são vistos como atores fundamentais e copartícipes na geração de soluções. Às agências gover-
namentais cabe tanto o papel de organizadoras, quanto o de catalisadoras e colaboradoras, que por 
vezes conduzem, em outras se alinham, aliam, ou até mesmo ficam de fora de acordos colaborativos, 
no gerenciamento do valor público (BRYSON; CROSBY; BLOMBERG, 2014). 
A importância desse debate é central. Entender como os agentes se organizam para produzir 
de maneira colaborativa, não apenas bens, mas também valores públicos, é o início do processo de 
construção de respostas para os problemas vividos pelas sociedades contemporâneas. A orquestra-
ção de soluções para os desastres naturais, para o empobrecimento da população, para o cuidado 
e promoção da saúde, para a promoção de educação, para o combate à corrupção da sociedade e 
seus representantes desafiam a competência de cada um dos atores envolvidos nos problemas a 
serem resolvidos. 
Parece haver entendimento de que somente a partir da geração de consensos em torno da 
compreensão dos problemas e do formato de suas soluções, que as saídas serão encontradas. 
Mas, nem sempre foi assim. Em uma perspectiva histórica, a opção do Estado por intensificar sua 
participação em parcerias colaborativas é recente. Desde os tempos feudais, o papel do Estado ca-
minha e se transforma com o desenvolvimento da sociedade. No Estado patrimonialista o príncipe e 
sua corte eram os donos do poder e se apropriavam do excedente econômico, que era considerado 
propriedade privada e sustentado por meio do poder patriarcal do príncipe. Com o desenvolvimento 
do capitalismo comercial, o poder central do rei foi fortalecido, abrindo espaço para a constituição 
do Estado absolutista. Sua centralidade foi o que garantiu à burguesia a apropriação do excedente 
do trabalho e a acumulação do capital. Questionado por movimentos como as revoluções inglesa e 
francesa, deu lugar ao Estado liberal. Caracterizado pela liberdade de comércio, esse Estado trans-
fere seu papel de regulador ao mercado, mantendo funções clássicas, como a de polícia, de arre-
cadação e de diplomacia. Entretanto, a crise dos anos 1930 revelou a incapacidade do mercado 
em orquestrar as economias. Constituiu-se, naquela ocasião, o capitalismo monopolista de Estado, 
abrindo espaço para sua atuação como regulador. A partir de então, o Estado, em associação com 
os proprietários do capital e a tecnoburocracia, ampliou suas funções econômicas, sociais e de 
regulação. Substituiu o mercado, definiu preços, salários e taxas de lucro, estabeleceu prioridades 
para os investimentos, dirigiu o consumo e a produção, por meio de empresas estatais. Como resul-
tado das pressões sociais e sindicais, se assumiu como Estado do bem-estar social, atuando nas 
áreas de educação, saúde, lazer, entre outras. No entanto, seu agigantamento abriu margem para 
sua reforma nos anos 1980. 
16
Anteriormente percebido como o motor da economia, passou a ser visto como entrave ao seu 
crescimento, ao expulsar o setor privado de atividades produtivas, gerar condições para o desem-
prego e para o aumento da taxa de inflação. Ademais, o avanço das tecnologias da informação e 
comunicação, a acentuação da internacionalização dos mercados financeiros e a queda dos custos 
de transporte integraram as economias e expuseram as organizações a ambientes mais competi-
tivos, em que a busca pela eficiência se tornou condição de sobrevivência. Abriu-se, desse modo, 
espaço para as reformas neoliberais que questionavam o papel Estado, atribuindo à excessiva re-
gulamentação e tributação o impedimento do livre funcionamento do mercado. Exigiu-se a saída do 
Estado da economia, ficando suas funções restritas ao exercício de atividades típicas de governo. 
Pregavam a desregulamentação, entendendo que o mercado era capaz de regular a produção e a 
distribuição; criticavam o planejamento estatal que limitava as liberdades individuais. A crise ins-
talada manifestou-se também pela insatisfação da sociedade em relação à administração pública 
burocratizada. Emergiu a administração pública gerencial, que teve início nos governos Thatcher 
e Reagan. Nesse contexto, destacou-se o New Public Management, que se caracterizou pela pro-
fissionalização na gestão, pela criação de medidas de desempenho, pela busca de resultados e 
redução de custos. Pregavam a reinvenção do governo e buscavam transferir para o âmbito público 
as práticas do setor privado na gestão de seus negócios (BRESSER-PEREIRA, 1998; DENHARDT; 
DENHARDT, 2000; GOLDSMITH; KETTL, 2009).
Visões alternativas ao New Public Management, entretanto, questionaram a ênfase do Estado 
gerencial na “boa administração”. Advogavam que essa leitura não compreendia as contradições e os 
conflitos sociais, o que resultava em um Estado distante dos problemas da sociedade, que não enfren-
tava a complexidade e os desafios da dinâmica sociopolítica. Esse Estado despolitizado se caracteriza 
por restringir as decisões estratégicas apenas aos administradores das organizações públicas e pri-
vadas. O resultado, segundo essa leitura, é a “deslegitimação” do poder dos representantes políticos 
e dos cidadãos no processo de formulação e execução de políticas públicas. Como alternativa a essa 
perspectiva, propõe-se novo modelo baseado no reconhecimento da fragmentação do poder e no en-
tendimento de que a formulação e a implementação de políticas deveriam incorporar o resultado de 
interações ocorridas entre a pluralidade de atores com distintos interesses, metas e estratégias (PAES 
DE PAULA, 2005). Acredita-se que a formulação e a execução de políticas públicas são resultantes de 
processos “governativos” não mais exclusivos aos governos, mas produto da negociação entre uma 
gama de atores da sociedade. Para lidar com tal realidade, recomenda-se arranjos não hierárquicos 
capazes de promover a interação entre atores públicos, semipúblicos e privados. Entra em cena outra 
forma de governança, aquela que se organiza em redes, pautadas pela colaboraçãoentre agentes 
diversos (SØRENSEN; TORFING, 2007; KLIJN, 2008).
A formação desses arranjos justifica-se pelo reconhecimento de que cada uma das organiza-
ções envolvidas não possui as competências necessárias para sozinha responder às necessidades 
17Governança Regional das Redes de Atenção à Saúde
dos consumidores e cidadãos que compõem a sociedade contemporânea (SØRENSEN; TORFING, 
2007). No entanto, a opção do Estado por trabalhar em rede não pode ser vista como uma forma ex-
clusiva ou que substitui todas as outras maneiras de atuar. Ao contrário, é preciso considerar que ela 
está mais afeita a determinadas áreas de atuação, assim como a determinados contextos políticos. 
Áreas ligadas à defesa e aos impostos, por exemplo, podem não se adequar a esse tipo de governan-
ça, assim como países com baixa tradição na prática democrática (TORFING, 2012). De maneira geral, 
a atuação do Estado em rede pode ser entendida como um fenômeno resultante de um movimento 
histórico-político-social, em que os governos reconhecem a necessidade de atuar em conjunto com o 
setor privado e a sociedade na solução de problemas públicos. 
É nesse contexto que temos assistido ao crescente debate sobre como governar essa arti-
culação entre governos, cidadãos, entidades da sociedade civil, empresas e outras organizações 
com ou sem fins lucrativos (KLIJN; SKELCHER, 2007). E é este o objetivo deste capítulo: discutir 
e entender quais são os elementos que devem ser considerados na estrutura de governança das 
redes colaborativas. Entretanto, antes é preciso entender alguns conceitos centrais, apresentados 
e debatidos a seguir.
As Redes Colaborativas
Redes colaborativas (redes) configuram um arranjo estável, formado por atores que possuem 
recursos complementares e, consequentemente, dependem uns dos outros para o alcance de objeti-
vos convergentes. Entretanto, apesar desta interdependência, permanecem funcionalmente autôno-
mos (THOMSON; PERRY, 2006; SØRENSEN; TORFING, 2009). Podem ser compostas por instituições 
pertencentes ao Estado, por empresas, por organizações sem fins lucrativos e por outras organi-
zações da sociedade civil (SØRENSEN; TORFING, 2009; PROVAN; LEMAIRE, 2012). E mesmo que a 
afiliação à rede seja formalizada, estabelecendo quem está “dentro” e quem está “fora”, nem sempre 
seus limites são evidentes (PROVAN; LEMAIRE, 2012).
Elas interagem por meio de negociações recorrentes, marcadas por conflitos de interesses, 
partem de uma definição ampla de problemas, visões, ideias, planos e regulamentações, e são re-
levantes para amplas camadas da população. O contexto em que operam é constituído por regras, 
normas, conhecimento partilhado e entendimento coletivo da ambiência que as envolve. E são esses 
elementos que permitem a elaboração de políticas e a produção de valor/bem público (SØRENSEN; 
TORFING, 2009; PROVAN; LEMAIRE, 2012).
Sob a classificação de redes encontram-se diferentes formas de arranjo, com diversos tipos 
de contratos, objetivos, composição entre vários atores e múltiplas formas de coordenação dos en-
volvidos. Podem ser, ainda, de curto ou longo prazo, envolver um único setor ou serem intersetoriais, 
18
estarem preocupados com formulação de políticas ou sua implementação, entre outros (SØRENSEN; 
TORFING, 2007). Uma característica, entretanto, marca esse tipo de arranjo: o fato de almejarem o 
alcance de objetivo(s) convergentes(s) e serem pautados pela lente da colaboração. Envolvem, em 
geral, pelo menos duas organizações independentes e, geralmente, nomeia-se este tipo de arranjo 
por redes quando o número de parceiros ultrapassa duas organizações. 
A rede, por princípio, não está submetida às mesmas estruturas características das organi-
zações tradicionais. Muitas delas se caracterizam por relações horizontais, o que não implica dizer 
que os atores sejam iguais em termos de autoridade e/ou capacidade de alocação de recursos. 
Por exemplo, embora o poder público possa impor decisões aos parceiros, esses últimos possuem 
recursos, que agem como contrapeso – por exemplo informação, conhecimento específico, capital, 
suporte político, interação com os cidadãos. Nessa arena de disputas, repleta de conflitos recorren-
tes, destaca-se a natureza colaborativa dos esforços dos parceiros e o uso de ferramentas que pro-
piciem o engajamento dos envolvidos. Embora os objetivos sejam convergentes, cada organização 
possui seus próprios interesses e procura espaço para alcançá-los. Essa interação, consequente-
mente, acontece em um ambiente carregado por negociações, pela necessidade de construção de 
confiança, pela abertura para o aprendizado e pela busca de entendimento comum. Tais aspectos 
não autorizam afirmar, no entanto, que as escolhas ou deliberações sejam fruto de decisões unâni-
mes, – uma vez que acontecem em contextos que conformam diferentes perspectivas e visões de 
mundo – mas que buscam o consenso (TORFING, 2005). 
Uma das resultantes desse conjunto de características é a necessidade de se estabelecer 
um estilo diferente de governança, específico para ambientes colaborativos.
Governança Colaborativa
É o conjunto de instrumentos que permitem a coordenação dos atores envolvidos em redes. 
É também o resultado de um processo de barganha entre as organizações participantes da rede e 
de seus respectivos gestores, cada um considerando os benefícios da cooperação no alcance dos 
objetivos coletivos e individuais. Incluem um conjunto de processos de tomada de decisão e con-
trole que viabiliza a execução de políticas. Tem a ver com o exercício de poder e autoridade, mas, 
principalmente, com o exercício da influência e da negociação. Define regras, normas, processos, 
rotinas e outros procedimentos que estabeleçam os limites de autonomia, a divisão de respon-
sabilidades, o estabelecimento de bases para o compartilhamento de recursos e de resultados, 
entre outros aspectos relativos ao funcionamento da rede. Usa diferentes tipos de instituições com 
o intuito de garantir a coordenação e a execução das atividades compartilhadas pelos parceiros 
(ROTH, A. L. et al., 2012).
19Governança Regional das Redes de Atenção à Saúde
Este conjunto de regras, procedimentos, normas – formais ou informais – são constituídos ao 
longo do tempo, por meio de um processo de aprendizado incremental, que altera a percepção dos 
atores em relação “ao problema”, suas identidades e a própria estrutura de governança. Ou seja, 
trata-se de uma estrutura em mutação, que pode variar de acordo com o contexto que a cerca e com 
a alteração da percepção dos agentes que dela fazem parte. Por outro lado, essa estrutura de gover-
nança também influencia a ação de seus componentes. 
Diante da complexidade das relações estabelecidas entre os atores, a governança colaborativa 
exige o estabelecimento de novos processos que medeiem as relações entre as pessoas e as orga-
nizações, o que pressupõe mudanças no comportamento dos agentes. Isto é, eles possivelmente 
agiriam de forma diferente se estivessem atuando de maneira isolada em suas organizações. Além 
disso, demanda o uso de tecnologia da informação e comunicação que permita organizar a informa-
ção que circula entre os atores e instituições. A disponibilidade e troca de informação, vale ressaltar, é 
percebida como elemento central para o bom andamento da rede. Requer, ainda, modelos de gestão 
de desempenho para acompanhamento das atividades individuais e coletivas que impactarão o resul-
tado pretendido. Para isso, há necessidade de envolver capital humano que, além de trazer recursos 
para a rede, tenha habilidade de negociação, coordenação e facilitação de processos (PARKER, 2007).
Diferentemente das formas tradicionais de governança, a governança colaborativa convive com 
processos de tomada de decisão que não são necessariamente hierarquizados, mas que visam pro-
mover a interação e o empoderamento dos envolvidos. Nesse sentido, podem ser mais efetivos, pois 
esse maior envolvimento garante não apenas comprometimento, mas tambémsoluções desenhadas 
de forma mais adequada aos problemas a serem enfrentados. Na perspectiva do Estado, sua ação 
não é marcada necessariamente por mudanças no conteúdo de suas políticas, e sim pela modificação 
na sua forma de atuação. 
Em resumo, é preciso fazer distinção entre a demanda pela atuação do Estado em rede, a parti-
cipação do Estado e de outros tipos de organizações em arranjos que buscam a solução de questões 
coletivas (redes) e o trabalho de coordenação da rede constituída (governança colaborativa). 
Nas próximas seções, apresentaremos as dimensões que compõem e influenciam a governan-
ça colaborativa. Esse resultado é fruto de um estudo que teve por intuito entender como o tema “go-
vernança colaborativa” vem sendo discutido ao longo dos anos. Sua operacionalização contou com a 
busca dos descritores “collaboration”, “network” e ”governance”, em revistas da área de administra-
ção pública e estudos organizacionais, entre 2000 e 2014 na base de dados EBSCO. Foram encontra-
dos inicialmente 2.874 artigos. Desses, apenas 81 se adequaram aos objetivos desse capítulo, quais 
sejam: entender os elementos a serem considerados no entendimento da governança colaborativa. 
A seguir são apresentados os resultados da sistematização, acrescidos de outras referências consi-
deradas essenciais para a compreensão do tema e no Anexo a este capítulo está a metodologia do 
estudo realizado.
20
Os Elementos da Governança Colaborativa
ANTECEDENTES
A decisão ou não por formar redes é influenciada pelo contexto em que elas emergem, que é 
composto por um conjunto de elementos políticos, jurídicos, socioeconômicos, ambientais (EMERSON 
et. al., 2012) regulatório e tecnológico. Esse ambiente conforma o entorno e, com isso, podem levar 
os agentes a estabelecerem novos arranjos colaborativos, como também influenciar aqueles já esta-
belecidos. Ou seja, o contexto não é representado apenas como um conjunto de condições de partida, 
mas sim como uma dimensão em constante movimento, que influencia a dinâmica e o desempenho 
da colaboração na emergência, e em qualquer momento durante sua existência, ao abrir novas possi-
bilidades ou desafios imprevistos. Essa influência se estende ao tipo de parceiro, à estrutura escolhi-
da para o relacionamento e à governança colaborativa a ser estabelecida. 
A constituição de uma rede depende também da percepção quanto aos níveis de interdepen-
dência e de complementaridade de recursos entre os futuros parceiros. Isto é, aceitar a impossibili-
dade de se alcançar os objetivos esperados de forma isolada é condição necessária, assim como a 
identificação de quem possui os recursos indispensáveis. Soma-se a esses fatores as expectativas 
quanto aos incentivos, tanto no que se refere aos resultados pretendidos, quanto em relação à sua 
divisão. Quanto maior o número de motivadores presentes, e quanto mais eles forem reconhecidos 
pelos participantes, maior será a probabilidade de que uma rede seja iniciada (EMERSON et. al., 
2012; THOMSON; PERRY, 2006).
Ademais, deve-se levar em conta o compartilhamento de riscos provenientes de diferentes fon-
tes, como aqueles resultantes da interdependência (CUMMINGS; HOLMBERG, 2012) e do vínculo 
estabelecido entre as reputações dos parceiros e aqueles advindos de outras incertezas em relação 
ao futuro. 
Na análise dos antecedentes, um entre os elementos que podem mitigar riscos e incertezas é 
a história prévia entre os prováveis membros, o nível de conflitos preexistentes, (BRYSON; CROSBY; 
STONE, 2006; THOMSON; PERRY, 2006; EMERSON et. al., 2012) e a experiência em trabalhar em 
arranjos colaborativos (LARSON, 1992). Acrescenta-se ainda o grau de aceitação, entendimento e le-
gitimidade que esse tipo de estratégia possui entre os possíveis parceiros (HEALEY, 2004; GONZALEZ 
e HEALY, 2005).
Quando o arranjo ainda é uma intenção, é que se inicia a análise, o cortejo e o contato prelimi-
nar entre os parceiros. Nesse momento, a possibilidade de parceria é avaliada, podendo resultar em 
uma identificação mútua entre atores (SAZ-CARRANZA; VERNIS, 2006). Contudo, cabe ressaltar que 
a seleção dos parceiros é um fator que influencia não só a estruturação da rede, mas também sua 
21Governança Regional das Redes de Atenção à Saúde
dinâmica e desempenho (BIERLY; GALLAGHER, 2007). Por esse motivo, esse processo é uma etapa 
de extrema relevância e deve envolver o alinhamento dos objetivos estratégicos e a identificação de 
alguns fatores críticos para o sucesso, como a capacidade de executar as tarefas que contribuem 
para o alcance dos objetivos desejados (HOLMBERG; CUMMINGS, 2009). 
Contudo, estar alinhado nem sempre é suficiente para se escolher um parceiro. É preciso que 
exista confiança (BIERLY; GALLAGHER, 2007), seja essa influenciada pelas relações anteriores (con-
fiança pessoal) e/ou pela reputação (confiança econômica/baseada na competência reconhecida) 
dos envolvidos (SAZ-CARANZA; VERNIS, 2006). Em linhas gerais, é preciso que os parceiros confiem 
uns nos outros o suficiente para que estejam preparados para assumir o risco de iniciar a colaboração 
(HUXHAM, 2003).
Por fim, destaca-se a importância de uma liderança que seja capaz de orquestrar os elementos 
presentes na fase antecedente em direção à formação da rede colaborativa. Esse líder pode ser um 
membro de uma das partes; mas, apesar disso, deve assumir papel imparcial tanto quanto à solu-
ção, quanto às preferências particulares. Deve também assumir os custos de transação inerentes 
aos esforços iniciais de estabelecimento da colaboração e ser capaz de intermediar as negociações 
(EMERSON et. al., 2012). 
No Quadro 1 apresentamos os elementos antecedentes com os respectivos autores que os 
discutem.
Quadro 1 – Antecedentes
ELEMENTO COMPONENTES AUTORES
Antecedentes Elementos Políticos, Jurídicos, Socioeconômicos, 
Ambientais, Regulatórios e Tecnológicos
EMERSON et. al., 2012.
Níveis de Interdependência e de 
Complementaridade de Recursos
THOMSON; PERRY, 2006; EMERSON et. 
al., 2012.
Compartilhamento de Riscos CUMMINGS; HOLMBERG, 2012.
História Prévia entre os Membros, o Nível de 
Confiança e Conflitos Preexistentes
BRYSON; CROSBY; STONE, 2006; 
THOMSON; PERRY,
2006; EMERSON et. al., 2012
Experiência em Trabalhar em redes colaborativas LARSON, 1992.
Grau de Aceitação/Legitimidade HEALEY, 2004; GONZALEZ; HEALEY, 
2005.
Seleção de Parceiros HUXHAM, 2003; SAZ-CARRANZA; 
VERNIS, 2006; BIERLY; GALLAGHER, 
2007; HOLMBERG; CUMMIN-GS, 2009.
FONTE: ELABORADO PELOS AUTORES
A combinação de todos esses elementos influencia a emergência da rede. Caso o resultado da 
conjunção desses fatores leve à sua constituição, torna-se necessária a estruturação das interações 
22
entre os atores, para que se garanta o seu funcionamento. Assim, estabelecer uma estrutura de go-
vernança é condição indispensável para o alcance dos resultados pretendidos. Esse processo inclui 
sua estrutura, contrato, processos e outros elementos intangíveis. 
Na próxima seção, apresentaremos os elementos referentes a esses aspectos, denominando o 
conjunto de Governança Colaborativa.
GOVERNANÇA COLABORATIVA – ESTRUTURA E CONTRATOS
As redes são arranjos que envolvem múltiplos parceiros com diferentes propósitos, tamanhos, 
visões de mundo, e possuem dinâmica peculiar influenciada por mudanças no contexto, na alteração 
dos objetivos estabelecidos e na possibilidade de entrada e saída de membros. O estabelecimento da 
governança colaborativa, consequentemente, é fruto da necessidade de interação entre atores inter-
dependentes (AGGARWAL; SIGGELKOW; SINGH, 2011), que demanda a concepção de um conjunto de 
mecanismos/instrumentos de coordenação e controle (HUXHAM, 2003).
No que se refere à sua estrutura formal, a governança colaborativa é composta por contratos e 
pela definição de sua estrutura de coordenação. 
Os contratos são vistos como facilitadores do processo de coordenação, já que sinalizam aos 
parceiros o que é esperado deles, conformam expectativas, facilitam as decisõese às condições crônicas.
Os modelos de atenção aos eventos agudos prestam-se à organização das respostas dos 
sistemas de atenção à saúde às condições agudas e às agudizações das condições crônicas.
Os modelos de atenção aos eventos agudos não serão considerados neste trabalho por-
que a AAE que se discute é aquela destinada a responder socialmente às condições crônicas 
não agudizadas.
Os modelos de atenção às condições crônicas são modelos muito mais complexos des-
tinados a responder socialmente às condições crônicas não agudizadas. Esses modelos serão 
apresentados quando se discutirem os fundamentos do modelo de construção em redes da AAE.
2. OS GENERALISTAS E OS ESPECIALISTAS NA ATENÇÃO À SAÚDE
A existência de especialistas e generalistas obedece aos princípios da divisão técnica do 
trabalho que exige competências e habilidades diferenciadas por tipos de profissionais.
O trabalho em RAS implica relações próximas e coordenadas entre os generalistas e os 
especialistas.
No caso, os generalistas são os profissionais que atuam nas equipes da APS e os es-
pecialistas são os profissionais que fazem parte de equipes de AAE que constituem pontos de 
atenção secundária das RAS.
A relação entre generalistas e especialistas é uma expressão temática das tendências 
organizacionais em geral em que se observou a necessidade da especialização para lidar com 
uma complexidade crescente, mas sob a supervisão e coordenação de gerentes generalistas 
quando essa complexidade é muito alta (MOORE, 1992). As funções dos generalistas, em quais-
quer campos da atividade humana, são: enxergar a organização completa e suas relações com 
o ambiente externo; atuar como centros de comunicação entre todas as partes da organização e 
do ambiente externo; e ajudar a organização a adaptar-se às mudanças internas e externas. Os 
problemas intraorganizacionais, ou entre a organização e o ambiente externo, são levados ao 
generalista que pode tentar resolvê-lo ou encaminhá-lo para um especialista para solucioná-lo, 
mas ainda assim cabe ao generalista garantir que o problema seja tratado conforme o interesse 
geral da organização, o que é sua tarefa (MCWHINNEY; FREEMAN, 2010).
É preciso ter em mente que os especialistas da saúde não são somente os médicos. Nos 
ambulatórios especializados, há outros especialistas como assistentes sociais, cirurgiões dentis-
18
tas, enfermeiros, farmacêuticos, fisioterapeutas, profissionais de educação física, nutricionistas, 
psicólogos, terapeutas ocupacionais e outros que desenvolvem, nesses ambulatórios, trabalhos 
especializados de nível secundário. Portanto, em ambulatório especializado em diabetes, pode 
haver enfermeiros e farmacêuticos especialistas em diabetes e, em ambulatório especializado 
em pessoas idosas, pode haver enfermeiros, farmacêuticos, fisioterapeutas e terapeutas ocupa-
cionais especializados em atenção às pessoas idosas.
A utilização de enfermeiros especialistas é crescente em vários países. Na Suécia é co-
mum a utilização de enfermeiros especializados em diabetes e em doenças respiratórias crô-
nicas (BOURGEAULT et al., 2008). Nos Estados Unidos da América (EUA), havia, em 2010, 
aproximadamente 60 mil enfermeiros especialistas (clinical nurse especialists), boa parte deles 
trabalhando em ambulatórios especializados (INSTITUTE OF MEDICINE, 2011). Há enfermei-
ros especialistas em uma condição crônica, como diabetes ou asma, e há enfermeiros especia-
listas em mais de uma condição crônica, os advanced practice nurses (SINGH, 2005).
Evidências demonstraram que o trabalho de enfermeiros especialistas é efetivo e eficien-
te. Uma revisão sistemática de sete ensaios clínicos randomizados mostrou que o trabalho de 
enfermeiros especialistas em pessoas idosas portadoras de condições crônicas melhorou os 
resultados da atenção e reduziu custos (RYDEN et al., 2000). Ensaio clínico randomizado, rea-
lizado na Holanda, demonstrou que o trabalho de enfermeiros especialistas com crianças porta-
doras de asma reduziu as consultas e os custos da atenção (KAMPS et al., 2004). Ensaio clínico 
randomizado, feito na Escócia, verificou que as pessoas portadoras de insuficiência cardíaca 
acompanhadas por enfermeiros especializados tiveram menores probabilidades de morrer e de 
se internarem (BLUE et al., 2001).
No SUS há experiências relevantes de utilização de equipe multiprofissional, com traba-
lho interdisciplinar, em ambulatórios especializados. No Centro Integrado de Santo Antônio do 
Monte, em Minas Gerais, ambulatório especializado microrregional para doenças cardíacas e 
diabetes, vários especialistas trabalham em conjunto: médicos (endocrinologista, angiologista, 
cardiologista), enfermeiro, farmacêutico, nutricionista, assistente social, fisioterapeuta e psicólo-
go (ALVES JÚNIOR, 2011). No Centro Mais Vida de Belo Horizonte, equipamento de AAE para 
atenção às pessoas idosas, há diversos especialistas na equipe: médicos (geriatra, neurologis-
ta), enfermeiro, nutricionista, psicólogo, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, 
farmacêutico e assistente social (MORAES, 2011).
Em relação aos médicos, na perspectiva de sistemas de atenção à saúde estruturados em 
RAS, é fundamental a presença equilibrada de médicos generalistas e especialistas, atuando 
conjuntamente em benefício das pessoas usuárias e de suas famílias.
É o que sugerem McWhinney e Freeman (2010) quando afirmam que qualquer organiza-
ção depende do equilíbrio entre generalistas e especialistas, mas que, nas organizações de saú-
19Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
de, até pouco tempo atrás, se questionava o valor dos médicos generalistas, com o argumento 
de que a explosão do conhecimento impossibilitava uma atuação de generalistas e convocava 
a fragmentação da medicina em especialidades. Esse posicionamento envolve um erro de ar-
gumento ao assumir que o conhecimento constitui uma porção material que cresce por adição. 
Assim, se correto esse raciocínio, isso ocorreria com qualquer especialidade que, após a acu-
mulação de conhecimentos no tempo, teria de se fragmentar em subespecialidades. Com isso 
se demonstra, por contradição, que não é real a suposição da impossibilidade do generalista.
As falácias sobre os médicos generalistas e os especialistas baseiam-se em seis con-
ceitos equivocados: o generalista tem de conhecer todo o campo do conhecimento médico; 
em qualquer campo da medicina, o especialista sempre sabe mais que o generalista; ao espe-
cializar-se, a incerteza pode ser eliminada; é apenas por meio da especialização que se pode 
atingir a profundidade do conhecimento; à medida que a ciência avança, a carga de informação 
aumenta; e o erro em medicina é geralmente causado por falta de informação (MCWHINNEY; 
FREEMAN, 2010).
Há de se reconhecer que generalistas e especialistas têm formações e competências 
diferentes, especialmente quando os generalistas são médicos de família e comunidade, um 
profissional imprescindível à APS.
Quanto à formação, os médicos generalistas devem ser formados e educados em unida-
des de cuidados primários e por educadores com conhecimento e experiência nesse nível de 
atenção. Esta seria uma terminalidade a ser garantida pelas escolas médicas na graduação, 
acrescida da formação de especialistas em medicina de família e comunidade, especialmente 
em residências médicas. Já os médicos especialistas devem ser formados por pós-graduações 
com ênfase em centros ambulatoriais e hospitalares especializados, o que, em geral, já ocorre.
As competências dos médicos de família e comunidade e especialistas são diferenciadas.
Os médicos que praticam a APS devem tolerar a ambiguidade porque muitos problemas 
não podem ser codificados segundo uma nomenclatura padrão de diagnóstico; devem saber se 
relacionar com as pessoas usuárias sem a presença de uma anomalia biológica; e devem ser 
capazes de manejar vários problemas ao mesmo tempo, muitas vezes não relacionados com 
uma etiologia ou uma patogênese. O médico da APS é orientadoe previnem disputas 
(REUER; ARINO, 2007). Podem apresentar também mecanismos de controle, visando, com isso, coibir 
comportamentos oportunistas dos parceiros. Visam mitigar riscos e evitar mal-entendidos, promo-
vendo, assim, a colaboração (MALHOTRA; LUMINEAU, 2011). Podem abranger aspectos relativos à 
divisão do trabalho (AGRANOFF, 2006), definição de responsabilidades, funções, objetivos, fronteiras 
da rede (PARK, 2001; THONSON; PERRY, 2006), mecanismos de aferição de resultados e diversos ou-
tros tipos de regras que sejam entendidos como pertinentes. Luo (2005) considera os contratos como 
importante guardião dos elementos que promovem a percepção de justiça auferida pelos parceiros 
ao longo da colaboração. Essa percepção, segundo ele, é proveniente do estabelecimento de orien-
tações que conformam a estrutura, a forma de gestão, o compartilhamento de recursos, a execução 
dos planos e as decisões.
De maneira geral, a literatura, principalmente aquela vinculada à teoria organizacional, inves-
tiga o papel dos contratos e sua relação com a confiança. Discutem os tipos de confiança baseados 
em aspectos econômicos ou pessoais, e como se comportam ante os papéis dos contratos, para co-
ordenação ou controle, assim como as consequências dessas relações para o desempenho da rede 
(maiores detalhes, ver DAS; TENG, 2001; KRISHNA; MARTIN; NOORDERHAVEN, 2006; FAEMS et. al., 
2008; GULATI; NICKERSON, 2008; PURANAM; VANNESTE, 2009; CONNELLY; MALHOTRA; LUMINEAU, 
2011; MILLER; DEVERS, 2012). Para alguns, na presença de confiança entre os parceiros, o contrato 
perde relevância, pois a primeira atuaria como mecanismo de controle em substituição ao segundo 
(GULATI, 1995; PURANAN; VANNESTE, 2009; GULATI; NICKERSON, 2008). Outros afirmam que são 
23Governança Regional das Redes de Atenção à Saúde
complementares, isto é, a existência de cláusulas contratuais especificando objetivos e indicadores, 
por exemplo, abre caminho para a confiança. Ao apresentar um modelo sobre o ciclo de evolução e 
aprendizado vivido pelos parceiros em colaboração, Doz (1996) discutiu esta relação complementar. 
A existência de contratos, entretanto, pode ser vista com cautela por aqueles que advogam que 
as redes são estruturas horizontais, uma vez que a presença de regras pode refletir uma estrutura 
hierarquizada. Apesar disso, a governança como um mecanismo de coordenação e monitoramento 
das atividades é essencial para a sobrevivência das redes (BRYSON; CROSBY; STONE, 2006). 
É nesse sentido que Provan e Kenis (2005) apresentam três possibilidades de estruturas de 
coordenação: (1) estruturas de autogoverno, em que a tomada de decisão ocorre por meio de reuni-
ões periódicas dos membros ou por interações informais frequentes; (2) uma organização líder, que 
concentra a tomada de decisões e as atividades de coordenação; e (3) a organização administrativa 
da rede, uma agência independente, formada para supervisionar as questões e temas relativos à 
rede. Contingências, tais como tamanho da rede e os graus de confiança entre os seus membros, 
influenciam a decisão sobre a forma mais apropriada. 
No Quadro 2 apresentamos os elementos estruturais e contratos com os respectivos autores 
que os discutem.
Quadro 2 – Governança Colaborativa – Estrutura e Contratos
GOVERNANÇA COLABORATIVA – ESTRUTURA E CONTRATOS
Contratos DOZ, 1995; GULATI, 1995; DAS; TENG, 2001; PARK, 2001; HUXHAM, 2003; LUO, 
2005; AGRANOFF, 2006; BRYSON; CROSBY; STONE, 2006; KRISHNA; MARTIN; 
NOORDERHAVEN, 2006; THONSON; PERRY, 2006; REUER; ARINO, 2007; FAEMS et. 
al., 2008; GULATI; NICKERSON, 2008; PURANAM; VANNESTE, 2009; MALHOTRA; 
LUMINEAU, 2011; AGGARWAL; SIGGELKOW; SINGH, 2011; MILLER; DEVERS, 2012.
Estrutura PROVAN; KENIS, 2005.
FONTE: ELABORADO PELOS AUTORES
No entanto, o estabelecimento de contratos e da estrutura em si não garantem a colaboração. 
A eles devem ser somados diferentes processos, que são construídos ao longo das interações diárias 
entre os envolvidos e por meio de recorrentes ciclos de renegociação. Sofrem ainda a influência dos 
relacionamentos pessoais, dos contratos psicológicos, compreensões e compromissos informais que 
vão se formando ao longo da evolução da rede (THONSON; PERRY, 2006). 
Na próxima seção abordaremos esses processos de maneira detalhada.
PROCESSOS 
Os processos são mecanismos desenvolvidos para a operação diária das redes colaborativas. 
São compostos por diferentes instrumentos, como as rotinas, por exemplo, que surgem de maneira 
24
emergente ou deliberada, são formais ou informais, rígidos ou flexíveis, permanentes ou transitórios. 
Podem advir dos acordos estabelecidos em contratos ou da necessidade dos envolvidos em operar 
de maneira integrada. Alguns defendem a tese de que eles atuam como mediadores entre o contrato 
e o desempenho (NIELSEN, 2010). Outros (DOZ, 1996; LARSON, 1992; RING; VAN DE VEN, 1994) afir-
mam que à medida que a confiança e familiaridade entre os atores se aprofundam, estes mecanismos 
vão sendo aprimorados e assumem grande importância no funcionamento das redes colaborativas. 
A literatura especializada aponta para diferentes tipos de processos que variam, inclusive, em 
face dos objetivos estabelecidos para o arranjo colaborativo. Aqui destacamos os seguintes proces-
sos: administração/coordenação da rede; liderança; construção de legitimidade/mutualidade; cons-
trução de confiança; controle e aferição de resultados. 
PROCESSO – ADMINISTRAÇÃO
Somada à capacidade social de construir relacionamentos, a administração da rede envolve 
a definição de papéis e responsabilidades, as fronteiras (quem entra e quem sai), metas e objetivos 
alcançáveis e canais de comunicação e disseminação de informações. Em alguns casos, há a necessi-
dade do estabelecimento de uma esfera central, que combine coordenação e elementos hierárquicos. 
Sua função é manter os parceiros atentos para a determinação conjunta de regras que conduzam aos 
resultados esperados (THONSON; PERRY, 2006).
A capacidade administrativa de uma rede envolve diversos elementos; aqui listamos coordena-
ção, comunicação, gerenciamento de conhecimento, gestão de conflito e tomada de decisão. 
A coordenação promove a ação conjunta eficiente e se apoia no consenso estratégico e no 
envolvimento de todos. Para tanto, é necessário haver entendimento comum quanto aos padrões de 
comportamento adotados, levando à estabilidade e previsibilidade. É necessário, também, desenvol-
ver relacionamentos que facilitem a união e o senso de compromisso, bem como utilizar estruturas 
como protocolos, modelos e acordos que organizem o processo de negociação (KUMAR, 2014). 
Já comunicação reduz a assimetria de informação entre os parceiros e, com isso, contribui para a 
confiança. Por fim, a ligação social é entendida como o relacionamento recíproco e confiante e pode se 
constituir em um canal informal de conhecimento sobre o parceiro (SCHEREINER; KALE; CORSTEN, 2009).
O gerenciamento do conhecimento tácito e explícito também é uma importante atividade admi-
nistrativa nas redes (AGRANOFF, 2006). Esses devem ser aplicados a problemas complexos (wicked 
problemsa), promovendo a interação e a construção de novas bases de conhecimento (WEBER; KHA-
a VER WEBER E KHADEMIAN (2008). SEGUNDO OS AUTORES ELES SÃO ENTENDIDOS COMO PROBLEMAS DESESTRUTU-
RADOS, PARA OS QUAIS EXISTE POUCO CONSENSO SOBRE SUAS ESPECIFICIDADES, CAUSAS E SOLUÇÕES. SÃO FORMADOS 
POR UM SUBCONJUNTO DE PROBLEMAS INTERCONECTADOS E QUE SE SOBREPÕEM. ENVOLVEM MÚLTIPLOS STAKEHOL-
DERS E SUAS DIFERENTES PERSPECTIVAS E VALORES, POR EXEMPLO. SÃO COMPLEXOS E FRAGMENTADOS ENVOLVENDO 
ASPECTOS POLÍTICOS E SOCIAIS. DEMANDAM ESFORÇOS BASEADOS EM UMA AMPLA GAMA DE CONHECIMENTOS.
25Governança Regional das Redes de Atenção à Saúde
DEMIAN, 2008). Para tanto, é preciso desenvolver a capacidade de transferir, receber e integrar o 
conhecimento. No serviço público, em que múltiplas racionalidades se inter-relacionam, o uso de tec-
nologias da informação e comunicação(TIC) são essenciais, tanto para compreender como para for-
mular e gerenciar o processo de entrega e de renovação de serviços públicos (OSBORNE; STROKOS-
CH,2013; BRYSON; CROSBY; STONE, 2006).
A administração/coordenação da colaboração envolve também a gestão de conflito. Esses 
emergem a partir dos diferentes objetivos e expectativas que os parceiros trazem para a colabora-
ção, dos diversos pontos de vista sobre estratégias e táticas, e de tentativas de proteger ou ampliar 
o controle de um parceiro sobre o trabalho a ser realizado ou sobre os resultados (BRYSON; CROSBY; 
STONE, 2006). 
Acrescenta-se ainda a tomada de decisão, baseada em processos deliberativos voltados mais 
para o alcance de acordos do que para decisões (EMERSON et al., 2012), já que se pressupõe que a 
autoridade na rede é compartilhada (AGRANOFF, 2006) e as relações são horizontais (PROVAN; KE-
NIS, 2005). Esse aspecto aponta para outro processo da governança colaborativa, a liderança.
PROCESSO – LIDERANÇA
A liderança é o processo de influenciar outros para entender e concordar sobre o que precisa 
ser feito, de maneira eficiente e de modo a facilitar esforços individuais e coletivos em prol do alcance 
dos objetivos desejados (McGUIRE; SILVIA, 2009). Está presente antes da formação da rede e assume 
diferentes papéis ao longo da governança colaborativa, alguns essenciais desde o início, outros mais 
críticos durante momentos de deliberação ou conflito e outros na condução diária do dia a dia da rede 
(EMERSON et al., 2012). Desse modo, é um elemento transversal que envolve interações complexas 
entre a ação política e as estruturas sociais emergentes, o que tem reflexos diretos na constituição da 
rede, no seu desenvolvimento, crescimento, maturidade e, se for o caso, declínio. 
No início do relacionamento, algum grau de desconfiança pode estar presente entre os parcei-
ros, e os líderes devem identificar os potenciais participantes e influenciar os procedimentos e valores 
que a rede adotará (AGRANOFF; MCGUIRE, 2001). Por esse motivo, é papel da liderança aglutinar 
os parceiros antes que a confiança esteja totalmente presente, mesmo sem que tenham alcançado 
acordos em direção a um objetivo comum. Nessa etapa, os mecanismos de formação da rede come-
çam geralmente a partir de relações formais. Por sua vez, a confiança, frágil em um momento inicial, 
torna-se resiliente e fortalece as relações informais (SAZ-CARANZA; VERNIS, 2006). De maneira geral, 
como nessa etapa, os fluxos de informação são elevados e os recursos fluem com menor intensidade, 
o papel da liderança é preponderante para a constituição da rede. 
Uma vez estruturada a rede, grande desafio da liderança é construir conexões entre os grupos 
formais ou organizações no intuito de promover a colaboração entre eles a serviço de uma única vi-
são e propósito. Nesse sentido, o desempenho eficaz da rede se encontra na capacidade do líder em 
26
construir uma identidade compartilhada entre os parceiros. Por isso, deve: 1) enfatizar como a cola-
boração é essencial para alcançar os resultados que são valorizados pelo grupo; 2) evidenciar como o 
todo é significativamente maior do que o resultado das partes e depende das capacidades que cada 
um oferece (HOGG; KNIPPENBERG; RAST, 2012).
Em ambientes de colaboração, a liderança é quase sempre atribuída ao Boundary Spanner/ 
coordenador de integração na rede (SHEPHERD; MEEHAN, 2012), também denominado construtor 
de capacidade colaborativa (WEBER; KHADEMIAN, 2008). A ele são atribuídas as seguintes funções: 
facilitar a comunicação entre os diferentes níveis; organizar reuniões e fóruns; familiarizar-se com 
as políticas e os procedimentos das agências e dos prestadores de serviços e com os programas 
interagência; coordenar o fluxo de informação entre as instituições e os prestadores de serviços e 
identificar pessoas-chave na sua instituição e em outras. Por possuir uma posição estabelecida de 
poder e legitimidade, pode propor uma abordagem participativa, se consubstanciar em um centro 
de informações cruciais e ajudar na construção e manutenção de relacionamentos dentro e entre as 
agências envolvidas (SHEPHERD; MEEHAN, 2012). 
No setor público, essa figura é central, pois determina quem participa, o formato da participa-
ção e, consequentemente, a qualidade dos relacionamentos na rede. Portanto, deve ser capaz de 
gerir/construir relacionamento entre as organizações participantes e desenvolver/sustentar relações 
interpessoais efetivas entre parceiros (THOMSON e PERRY, 2006), ou seja, são responsáveis não só 
por produzir resultados, mas também pela forma como esses são alcançados. Por isso, devem facilitar 
a criação, o desenvolvimento e as mudanças de processos que promovam a realização de ações que 
levem aos resultados pretendidos, muitas vezes voltados mais para os relacionamentos informais em 
detrimento dos formais (FELDMAN; KHADEMIAN, 2002; WHELAN, 2011). 
Geralmente, nas redes públicas, especialmente as que envolvem a solução de problemas com-
plexos, o “construtor de capacidade colaborativa” é aquele que resolve os problemas por meio da 
autoridade legal, pelo reconhecimento das suas expertises, pela reputação como “mediador honesto” 
ou pela combinação dos três elementos anteriores. Esse pressuposto é baseado no argumento de 
que um gestor ou líder eficiente é aquele capaz de inspirar as organizações e seus membros por meio 
de um conjunto de valores que guia a prática e os comportamentos. Esse ator toma suas decisões 
com base em um modelo mental/conjunto de compromissos que facilita seus esforços para garantir 
que o conhecimento na rede possa ser enviado, recebido e integrado entre as partes, com foco na 
construção de ambientes que promova a colaboração, que auxiliará na definição de soluções para 
problemas complexos (WEBER; KHADEMIAN, 2008). De maneira geral, o “construtor de capacidade 
colaborativa” tem a responsabilidade de convencer uma vasta gama de atores, que têm seus interes-
ses afetados pela atividade da rede, a se comprometerem com a colaboração e esperarem ganhos 
mútuos. Ao mesmo tempo, demonstram boa vontade em utilizar a autoridade e recursos à sua dispo-
sição para promover, reforçar e proteger os acordos feitos de modo colaborativo.
27Governança Regional das Redes de Atenção à Saúde
Contudo, há que se recordar que as redes não são organizações, no sentido estrito do ter-
mo, por isso não estão submetidas a burocracia convencional, o que faz que os líderes tenham de 
trabalhar essencialmente no fortalecimento dos relacionamentos, buscando agregar esforços no 
sentido de reunir recursos em torno dos objetivos convergentes dos atores, ou seja, autoridade 
ou liderança em redes é quase sempre uma característica emergente. Isso significa dizer que ela 
não é legitimada apenas por meio de títulos formais ou posição na hierarquia organizacional. Ao 
contrário disso, é conferida pelos stakeholders àqueles com acesso a recursos críticos ou que 
possuem habilidade de captá-los e aplicá-los em prol da solução de problemas complexos (WEBER; 
KHADEMIAN, 2008).
Outra característica da liderança em ambientes de colaboração é ser, geralmente, transitória e 
poder ser exercida tanto por um indivíduo, uma organização ou por ambos. Isso quer dizer que diferen-
tes parceiros lideram e gerenciam a rede ao assumirem diferentes papéis por meio de uma liderança 
compartilhada, geralmente baseada em suas habilidades e capacidades. Além disso, eles precisam 
de energia para superar as resistências em sua organização, bem como nas organizações dos outros 
participantes (WEBER; KHADEMIAN, 2008). 
A efetivação desse processo, por sua vez, só é possível se a colaboração é entendida como um 
movimento legítimo e benéfico para todas as partes. Portanto, o compromisso constante com o pro-
cesso colaborativo deve ser comum a todos e cabe ao líder propagar esta ideia. 
PROCESSO CONSTRUÇÃO DE LEGITIMIDADE / MUTUALIDADE
A colaboração pressupõe interdependência entre as partes, que concordam emabdicar de 
uma parcela dos seus interesses em benefício do coletivo. Quanto maior for o consenso construído, 
tendo por base as necessidades de cada um, maior será a probabilidade da colaboração entre eles 
(THOMSON; PERRY, 2006; EMERSON; NABATCHI; BALOGH, 2012). No geral, os atores demonstram 
o interesse em interagir de forma colaborativa apenas quando se percebe a mesma disposição nos 
parceiros. Portanto, a reciprocidade é entendida como um elemento chave para a colaboração, sendo 
a reputação dos envolvidos seu recurso inicial. Nesse sentido, na medida que os parceiros interagem 
de forma colaborativa e constroem uma reputação de terem um comportamento confiável ao longo 
do tempo, eles evoluem da reciprocidade inicial para a institucionalização de contratos psicológicos 
(THOMSON; PERRY, 2006), que servirão de base para o desenvolvimento do capital social. 
Este, entendido como a construção conjunta de sentido sobre a colaboração, será mais fa-
cilmente estabelecido quando os atores produzirem discursivamente uma identidade coletiva por 
meio de conversas que estabeleçam laços de ligação entre eles (HARDY; LAWRENCE; GRANT, 2003. 
Abre-se caminho, para o estabelecimento da cultura da rede, definida como um conjunto de cren-
ças compartilhadas, valores e atitudes entre os membros. Ela oferece suporte às redes; pois, por 
meio de seu compartilhamento, os membros estariam mais propensos a manter foco nos objetivos 
28
comuns (KENIS; PROVAN, 2006). Contudo, será pouco provável que a identidade seja estabelecida 
sem reciprocidade e confiança, uma vez que essas incidem na construção de capital social (GRUN-
DINSCHI et al., 2013).
PROCESSO CONSTRUÇÃO DE CONFIANÇA
A construção de confiança é percebida como central, enquanto preço e autoridade são os me-
canismos de controle aplicáveis aos mercados e hierarquias; o equivalente para redes é a confiança 
(TENBENSEL, 2005). Sua relevância se deve ao fato de que ela facilita a governança e abre espaço 
para que os parceiros trabalhem de maneira colaborativa (KALE; SING, 2009; EMERSON; NABATCHI; 
BALOGH, 2012), reduz potenciais conflitos (GULATI; NICKERSON, 2008), facilita a troca de informa-
ções e influencia positivamente os resultados (MOHR; SPEAKMAN, 1994).
Contudo, por ser um conceito polissêmico, compreender o que é confiança é objetivo de vários 
estudos científicos. Há quem a entenda por meio de duas abordagens: um componente estrutural, 
que se refere a um tipo de expectativa de que o parceiro não vai agir de forma oportunista, mesmo 
quando tiver a oportunidade de fazê-lo (ZAHEER; McEVILY; PERRONE, 1998; KRISHNA; MARTIN; NO-
ORDERHAVEN, 2006); e um componente comportamental, que se refere ao grau de confiança e inte-
gridade de seu parceiro (ZAHEER; McEVILY; PERRONE, 1998). Essa situação se confirma quando os 
parceiros: (1) proveem segurança por meio da realização de suas promessas, (2) agem de forma justa 
ao lidar uns com os outros; e (3) demonstram benevolência quando surgem contingências imprevistas 
(KRISHNA; MARTIN; NOORDERHAVEN, 2006). Funcionando, ao mesmo tempo, como ‘lubrificante’ e 
‘cola’, ela facilita o trabalho e mantém a colaboração.
É vista também como um estado psicológico que compreende a suspensão intencional e com-
portamental de vulnerabilidade, fruto da incerteza sobre o comportamento alheio, por parte de quem 
confia com base nas expectativas positivas que se tem no confiado. Já a desconfiança é a rejeição 
intencional e comportamental de vulnerabilidade por parte de quem confia, fundamentada em ex-
pectativas negativas, com base em comportamentos anteriores, em relação ao confiado (OOMSELS; 
BOUCKAERT, 2014). Nesse conceito está implícita, portanto, uma visão de que o estabelecimento 
das relações, bem como sua continuidade no futuro, é fundamentado na reputação construída e no 
desempenho anterior (HUXHAM, 2003; PORRAS; CLEGG; CRAWFORD, 2004). Entende-se, portanto, 
que a confiança se desenvolve por meio de um processo cíclico de negociação, interação, compro-
metimento e execução das promessas entre as organizações. Fundamenta-se, portanto, no compor-
tamento interpessoal, na competência interorganizacional, no desempenho esperado, nos vínculos 
comuns e no senso de benevolência.
Geralmente, a rede se inicia com diferentes graus de confiança, mas a sua construção/desen-
volvimento é uma exigência permanente para uma colaboração bem-sucedida. Sua operacionalização 
se dá pelo compartilhamento de informações e conhecimento, demonstração de competência, acom-
29Governança Regional das Redes de Atenção à Saúde
panhamento dos processos (BRYSON; CROSBY; STONE, 2006) e o reconhecimento mútuo do alcance 
de “pequenos ganhos” por meio da colaboração (HUXHAM; VANGEN, 2005).
Outra forma de estimular o aumento dos níveis de confiança entre os membros da rede é por 
meio da demonstração de que a opinião de todas as organizações, em particular os participantes de 
pequeno porte, será ouvida e considerada, ou seja, é importante para a realização do trabalho em 
conjunto. É tarefa essencial da rede fazer que os membros se sintam seguros de que seu ponto de 
vista será considerado. Também é importante deixar claro para os membros que as decisões tomadas 
na rede nunca vão ter um efeito negativo sobre a sua organização em particular (PORRAS; CLEGG; 
CRAWFORD, 2004).
 A confiança também é um elemento que molda a forma ideal da estrutura das redes, ou seja, 
aquelas que possuem alto grau de confiança podem ter menos controle formal; enquanto as que 
têm confiança limitada possivelmente demandam um projeto de rede centralizada, devido ao maior 
risco de conflito (PROVAN; KENIS, 2008). Como visto, o nível de confiança incide também nos contra-
tos, embora não seja vista como um mecanismo de governança alternativa a esses, mas sim como 
condição que determina como eles são aplicados (FAEMS et al., 2008). Essa complementariedade é 
ainda mais evidente quando é impossível especificar todas as contingências previamente (KRISHNA; 
MARTIN; NOORDERHAVEN, 2006; PURANAM; VANNESTE, 2009). Além disso, a confiança agrega aos 
acordos no sentido de criar cláusulas que não são aplicáveis apenas mediante a intervenção de um 
tribunal, mas também por meio de relacionamentos (PURANAM; VANNESTE, 2009), o que não quer 
dizer, necessariamente, que alto grau de confiança combinado com contratos brandos afete positi-
vamente o desempenho da rede (CONNELLY; MILLER; DEVERS, 2012). Em alguns casos, altos níveis 
de confiança levam à baixa percepção de risco, o que pode afetar negativamente os resultados da 
colaboração (DAS; TENG, 2001). Essa discussão levanta a necessidade de se avaliarem os elementos 
e questões que envolvem o desempenho das redes.
PROCESSO DE PRESTAÇÃO DE CONTAS E AFERIÇÃO DE RESULTADOS
A literatura não discute a importância desse processo; ao contrário, parte do entendimento que 
redes eficazes são aquelas com capacidade de entregar solução para os problemas que as origina-
ram, de melhorar o desempenho das políticas públicas e de manter a accountability para a ação pú-
blica (WEBER; KHADEMIAN, 2008). As colaborações tendem a obter maior sucesso quando possuem 
um sistema de prestação de contas capaz de rastrear insumos, processos e resultados; quando traba-
lham com variados métodos para coletar/interpretar dados; e utilizam um sistema de gerenciamento 
de resultados que contemple a intensidade do relacionamento entre os políticos e técnicos da rede 
(BRYSON; CROSBY; STONE, 2006).
Entretanto, embora haja consenso sobre a necessidade de se acompanharem e medirem os re-
sultados, há muitas discussões sobre: 1) quais são os indicadores a serem utilizados; 2) o que deve ser 
30
considerado na aferição do desempenho e para quem; e 3) quando os indicadores devem ser estabe-
lecidos – no início ou ao longo do trabalho em rede – e se eles devem variar com a evolução da rede. 
Especificamente em relação aos indicadores, discute-se, por exemplo, a diferença entre ou-
tputs/produtos (planos, projetos, entendimentos conjuntos,valores, visões de futuro, coordenação 
de processos colaborativos etc) e outcomes/resultados (efeitos dos produtos sobre as condições am-
bientais e sociais). Para alguns o desempenho da rede deve levar ambos em consideração (KOONTZ; 
THOMAS, 2006), assim como, aferir o desenvolvimento de relações e processos e seu impacto nos 
resultados (MANDELL; KEAST, 2008). 
Entretanto, estabelecer indicadores não é uma tarefa trivial. Os outputs, são formados por elemen-
tos intangíveis, e, para medir os produtos, é necessário levar em conta as fronteiras da rede. Isso porque 
nem sempre ela é a única responsável pela produção final, que pode envolver outras organizações ou 
agências governamentais, dificultando a aferição dos custos totais (SORENSEN; TORFING, 2009). Há 
que se considerar também a tensão entre eficácia – medida de qualidade do produto – e eficiência – 
medida de quantidade do produto –, e as distintas percepções dos atores que compõem a rede, acerca 
desses dois conceitos (WHELAN, 2011; PROVAN; MILWARD, 2001; MANDELL; KEAST, 2008). 
No caso das redes de saúde, por exemplo, alguns advogam que a eficácia reside na sua capaci-
dade de fornecer um conjunto amplo e adequado de serviços que possam ser combinados de forma 
flexível para atender a uma gama de necessidades entre clientes, e para o mesmo cliente, ao longo 
do tempo. Assim, a coordenação completa e eficiente só é alcançada por meio de três requisitos: 
acessibilidade; compatibilidade (ajuste entre necessidade e serviço); e abrangência (quando todos os 
recursos e serviços estão de fato presentes no sistema) (LINDENCRONA; EKBLAD; AXELSSON, 2009). 
Outros consideram que a eficácia tem a ver com a obtenção de resultados positivos nos serviços pres-
tados pelas redes (PROVAN; KENIS, 2008) ou o grau em que ela atende às necessidades coletivas dos 
participantes (McGUIRE; SILVIA, 2009).
Em relação aos envolvidos, deve-se estabelecer indicadores que contemplem a rede como um 
todo, as organizações individuais e os demais stakeholders. Para tanto, a rede deve ser internamente 
eficaz, ou seja, deve gerar maior recompensa para todos os atores e, no nível da rede, o trabalho deve 
ser equitativo ou justo. A rede também deve ser eficaz externamente, ao prover bem-estar a todas as 
partes interessadas e por ela afetadas. Este último é especialmente relevante para redes públicas 
(SAZ-CARRANZA; VERNIS, 2006).
Outro dilema é o timing para o estabelecimento dos objetivos e indicadores. Uns afirmam que 
metas e objetivos formulados ex ante são muitas vezes medidas inalcançáveis e podem se tornar 
obsoletos, por exemplo. Isso porque os participantes vão modificando suas percepções e objetivos de 
forma interativa e ao longo do tempo. Por outro lado, seu estabelecimento a priori permite monitorar 
os atores, coletar, processar e avaliar informações, corrigir erros, criar incentivos, direcionar esforços 
e estratégias (KLIJN; KOPPENJAN, 2000; KOPPENJAN, 2008). 
31Governança Regional das Redes de Atenção à Saúde
Há ainda que se observar o ciclo de vida da rede, diferentes fases implicam diferentes indicado-
res. Assim, os que devem ser considerados na formação são diferentes daqueles praticados quando 
a rede já está estabelecida (MANDELL; KEAST, 2008; KUMAR, 2014). Isso porque, se os arranjos cola-
borativos são dinâmicos e evoluem com o aprendizado, os indicadores de resultados também o são.
Por fim, deve-se fugir da vinculação direta entre tempo de existência e bom desempenho, pois 
uma rede pode ter longa duração e não alcançar os objetivos para os quais foi criada. Consequente-
mente, a longevidade não pode ser, de forma isolada, uma medida de desempenho da rede, ainda 
que a sobrevivência seja necessária para o alcance dos objetivos (RAHMAN; KORN, 2014). 
No Quadro 3 apresentamos os elementos processos com os respectivos autores que os discutem.
Quadro 3 – Governança Colaborativa – Processos
GOVERNANÇA COLABORATIVA – PROCESSOS
Administração PROVAN; KENIS, 2005; AGRANOFF, 2006; BRYSON; CROSBY; STONE, 2006; THONSON; 
PERRY, 2006; WEBER; KHADEMIAN, 2008; SCHEREINER; KALE; CORSTEN, 2009; 
EMERSON et al., 2012; OSBORNE; STROKOSCH, 2013; KUMAR, 2014.
Liderança AGRANOFF; McGuire, 2001; FELDMAN; KHADEMIAN, 2002; SAZ-CARANZA; VERNIS, 
2006; THOMSON; PERRY, 2006; WEBER; KHADEMIAN, 2008; McGUIRE; SILVIA, 2009; 
WHELAN, 2011; HOGG; KNIPPENBERG; RAST, 2012; SHEPHERD; MEEHAN, 2012.
Mutualidade / 
Construção de 
Legitimidade
HARDY; LAWRENCE; GRANT, 2003; KENIS; PROVAN, 2006; THOMSON; PERRY, 2006; 
EMERSON; NABAT- CHI; BALOGH, 2012; GRUNDINSCHI et al., 2013.
Construção de 
confiança
MOHR; SPEAKMAN, 1994; ZAHEER; McEVILY; PERRONE, 1998; DAS; TENG, 2001; 
HUXHAM, 2003; PORRAS; CLEGG; CRAWFORD, 2004; HUXHAM; VANGEM, 2005; 
TENBENSEL, 2005; KRISHNA; MARTIN; NOORDERHAVEN, 2006; FAEMS et al., 2008; 
GULATI; NICKERSON, 2008; PROVAN; KENIS, 2008; KALE; SING, 2009; PURANAM; 
VANNESTE, 2009; CONNELLY; MILLER; DEVERS, 2012; EMERSON; NABATCHI; BALOGH, 
2012; OOMSELS; BOUCKAERT, 2014.
Controle e 
Aferição de 
Resultados
KLIJN; KOPPENJAN, 2000; PROVAN; MILWARD, 2001; SODA; USAI; ZAHEER, 2004; 
KOKA et al., 2006; SAZ-CARRANZA; VERNIS, 2006; CALLAHAN, 2007; BRYSON; CROSBY; 
STONE, 2006; KOONTZ; THOMAS, 2006; KOPPENJAN, 2008; LUNNAN; HAUGLAND, 
2008; MANDELL; KEAST, 2008; PROVAN; KENIS, 2008; WEBER; KHADEMIAN, 2008; 
LINDENCRONA; EKBLAD; AXELSSON, 2009; McGUIRE; SILVIA, 2009; NESS, 2009; 
SORENSEN; TORFING, 2009; AGGARWAL; SIGGELKOW; SINGH, 2011; WHELAN, 2011; 
KUMAR, 2014; RAHMAN; KORN, 2014.
FONTE: ELABORADO PELOS AUTORES
A construção de um modelo
A governança colaborativa é elemento-chave nas redes colaborativas: sem o seu estabeleci-
mento os parceiros não conseguiriam alcançar os resultados pretendidos. Portanto, tendo por base 
32
sua relevância, buscou-se entender seu funcionamento e, para tanto, as respostas à seguintes per-
guntas foram investigadas: Quais são as variáveis que compõem a governança colaborativa? Como 
elas interagem? Por que elas são relevantes? O resultado desse percurso se configura em um modelo 
analítico que foi construído considerando as contribuições da literatura investigada, mas também a 
partir de proposições e entendimentos próprios. Portanto, não se trata de um resumo do que foi visto 
na literatura, nem tem a pretensão de consolidar e agregar as diferentes visões apresentadas pelos 
autores pesquisados. Ao invés disso, visa trazer uma contribuição própria para o entendimento da 
governança colaborativa. Tal esforço se justifica pelo avanço do estabelecimento de arranjos colabo-
rativos em vários setores, mas particularmente no setor público, que cada vez mais se vê envolvido 
com essa prática. 
Entretanto, a construção de um modelo é sempre reducionista, pois, embora facilite a compre-
ensão do fenômeno, não dá conta de trabalhar / elaborar todas as variações possíveis vividas pela 
realidade. Se por um lado se privilegia a facilidade de compreensão, o modelo pode se tornar sim-
plista e, se por outro lado, se tenta aproximá-lo da complexidade da realidade, ele se torna inoperável 
e ininteligível. Consequentemente, sua construção reflete uma leitura possível, particularmente a do 
autor, que escolhe entre inúmeras possibilidades do real, uma única representação. Ademais, um 
modelo é quase sempre prescritivo, pois aponta caminhos e interpretações; e, na maioria das vezes, 
suas ilações ainda carecem de comprovação empírica. Este último é um fato importante no mundo 
das redes no ambiente público. 
Apesar de suas limitações, a formulação de um modelo visa apontar e sistematizar variáveis, 
criando relações de causa e efeito. Busca também avaliar e demonstrar os como e porquês, além 
de oferecer um quadro em que os interessados no tema possam, ao ler, entender o funcionamento 
daquele sistema. 
Nesse sentido, é preciso prevenir o leitor que, apesar do entendimento sobre os perigos supraci-
tados, os autores desse e de outros artigos (BRYSON et al., 2006; THOMSON; PERRY, 2006; EMERSON 
et al., 2012) se arriscam a apresentarum possível modelo para o entendimento da governança colabo-
rativa. Essas sistematizações abrem possibilidades para a verificação empírica das variáveis indicadas, 
reformulação das proposições enunciadas e aplicação prática em redes nascentes e estabelecidas.
Um possível modelo?
Com base nos achados na literatura, sabe-se que a governança colaborativa é influenciada 
pelos antecedentes. Dessa maneira, os elementos do contexto (EMERSON et. al., 2012) influenciam 
os atores que irão compor a rede, tanto no que se refere à decisão de formá-la, quanto à sua estrutu-
ração em si. Assim, aspectos como a história pregressa de relacionamentos, o grau de familiaridade 
33Governança Regional das Redes de Atenção à Saúde
que possuem uns com os outros e com a atuação em rede (SAZ-CARRANZA, 2006; THOMSON; PERRY, 
2006), a existência de lideranças, de confiança, o grau de conflito, a percepção de interdependência 
de recursos (WEBER; KADHEMINA, 2008; EMERSON et al., 2012) são, entre outros, aspectos a serem 
considerados, tanto na decisão de formação ou não da rede, quanto no desenho da governança. 
Uma vez que se opte pela formação da rede e se constate a presença de alguns princípios (in-
terdependência, compartilhamento de risco, complementariedade de recursos e objetivos convergen-
tes), ou pelo menos a disposição em construí-los, inicia-se a estruturação da governança colaborativa 
propriamente dita. Essa é composta pela governança contratual, onde se situam elementos formais 
de coordenação dos parceiros. O contrato é um deles e contém regras, normas, cláusulas, que esta-
belecem limites, responsabilidades e direitos (HUXHAN, 2003; PROVAN; KENIS, 2005; BRYSON et al., 
2006). A estrutura de coordenação é outra e estabelece como, com que responsabilidades e quem 
ficará encarregado de gerir/coordenar a rede (THOMSON; PERRY, 2006; AGRANOFF, 2006) 
Além da contratual, há a governança processual, na qual são estabelecidos os vários processos 
e instrumentos que conduzirão a rede no seu dia a dia. Entre os vários apontados anteriormente, 
como administração, liderança, construção de confiança e construção de legitimidade, aqui desta-
camos alguns. O processo que estabelece como a comunicação será feita com vistas a propiciar a 
simetria de informação, coibindo comportamentos oportunistas (BRYSON et al., 2006; THOMSON; 
PERRY, 2006; SCHEREINER et al., 2009; WHELAN, 2011). A gestão dos conflitos é inerentes às redes, 
visto que elas são formadas por múltiplos atores, com variadas visões de mundo e diferentes culturas 
(BRYSON et. al., 2006; THOMSON; PERRY, 2006; WHELAN, 2011). Além disso, a evolução dos objeti-
vos, que embora convergentes no seu estabelecimento, podem se alterar com o amadurecimento da 
rede e com a mudança de contexto e, por isso, precisam ser renegociados (KALE, 2006; KOPPENJAN, 
2008; MANDELL; KEAST, 2008; KLIJN; KOPPENJAN, 2009; McGUIRE; SILVIA, 2009; KUMAR, 2014). O 
processo para a tomada de decisão, que embora não vise à unanimidade, deve privilegiar o consenso 
e buscar o equilíbrio no exercício da autoridade, já que os atores possuem diferenças em relação a 
poder e status (AGRANOFF, 2006; EMERSON et al., 2012). Nesse sentido, deve privilegiar e buscar o 
estabelecimento de relações horizontais entre os parceiros (PROVAN; KENIS, 2005). 
Decorrente desses aspectos, importante processo a ser observado é aquele que se ocupa da 
liderança. Apontado como elemento-chave em ambientes de colaboração, sua influência é transver-
sal, pois se apresenta nas diferentes etapas. Antes da formação da rede, sua presença já é requeri-
da, uma vez que é preciso que existam líderes capazes de alinhavar interesses e acordos, buscar e 
cooptar os parceiros necessários, e, por vezes, emprestar sua credibilidade e reputação para que as 
condições iniciais necessárias sejam criadas (BRYSON et al., 2006; EMERSON et al., 2012). Ao longo 
da existência da rede, cabe a esses atores o exercício de inúmeras tarefas na condução diária dos 
trabalhos, o que exige amplo rol de capacidades e, particularmente, o entendimento de que a lideran-
ça em ambientes de colaboração é transitória e compartilhada (WEBER; KHADEMIAN, 2008; HOGG 
34
et al., 2012; KUMAR, 2014). Não advém de estruturas hierárquicas, mas do reconhecimento das 
competências nas soluções de problemas específicos que se conectam aos objetivos da rede, ou são 
provenientes da capacidade desses líderes em criar uma ambiência pautada pela colaboração. São 
responsáveis também pela criação da legitimidade das redes, seja internamente – junto aos parcei-
ros –, seja externamente junto à sociedade (BRYSON et al., 2006). Desse modo, é preciso diferenciar 
o líder da rede – responsável pela criação da ambiência para o florescimento da colaboração –, do 
gestor/coordenador – que é encarregado pela operação dos diferentes processos –, dos represen-
tantes legais, políticos ou sponsors da rede – aqueles que apoiam e por vezes criam condições para 
sua existência, e que, embora possuam poder para impor decisões, não o fazem, pois reconhecem a 
importância e poder da solução conjunta dos parceiros (FELDMAN; KHADEMIAN, 2002; THOMSON; 
PERRY, 2006; WEBER; KHADEMIAN, 2008; WHELAN, 2011; SHEPHERD; MEEHAN, 2012). O líder pode 
assumir diferentes funções, mas tem obrigatoriamente que saber diferenciar os papéis a serem assu-
midos em cada uma delas.
A complexidade desse ambiente, portanto, exige a presença de um terceiro componente na 
composição da governança colaborativa, que é a governança relacional. Ela é formada por um con-
junto de elementos que trabalha com intangíveis. São eles: (1) a identidade da rede – formada por 
elementos simbólicos e cognitivos – enunciados, sinais, valores estabelecidos e percebidos, códigos, 
entendimentos, conceitos (HARDY; LAWRENCE; GRANT, 2003); (2) os contratos psicológicos – enten-
didos como expectativas e suposições não escritas que guiam o relacionamento (RING; VAN de VEN, 
1994; THONSON; PERRY, 2006); (3) a visão coletiva – que inclui objetivos a serem alcançados, mo-
tivados por crenças, posições ideológicas (THOMSON; PERRY, 2006; EMERSON; NABATCHI; BALOGH, 
2012; GRUNDINSCHI et al., 2013); (4) o sentimento de justiça, pertencimento e acolhimento; e (5) a 
criação de ambiente seguro onde recursos, informações e conhecimentos possam ser compartilha-
dos (SAZ-CARRANZA; VERNIS, 2006). 
A separação entre a governança relacional e a processual não tem a ver com algum tipo de 
impossibilidade de se estabelecerem instrumentos ou processos para a sua construção e gestão. Ao 
contrário, uma leitura mais minuciosa da governança processual revela em seus diferentes compo-
nentes essa intenção. Alguns autores, inclusive, apontam para processos de construção de confiança 
(BRYSON et al., 2006; KALE, 2009), por exemplo, e se dedicam ao entendimento de suas relações 
como os processos de controle e com o contrato (DAS; TENG, 2001; KRISHNA; MARTIN; NOORDERHA-
VEN, 2006; FAEMS et al., 2008; PURANAM; VANNESTE, 2009; CONNELLY; MILLER; DEVERS, 2012; 
MALHOTRA; LUMINEAU, 2011). O critério para o corte aqui estabelecido tem a ver com a capacidade 
dos itens que compõem a governança relacional em contribuir de maneira decisiva para a construção 
do ambiente no qual a colaboração acontece e para o alcance de um resultado importante que é a ge-
ração de excedente colaborativo. Este é definido como a disponibilidade dos atores em estabelecerem 
novas redes, seja com os parceiros envolvidos ou outros. Isso porque percebem a contribuição desse 
35Governança Regional das Redes de Atenção à Saúde
tipo de arranjo para a solução de problemas complexos. Ademais, com as experiências adquiridas em 
acordos passados, percebem que acumularam aprendizado sobre o trabalho em colaboração. Por-
tanto, desenvolveram habilidades necessárias para o trabalho em rede, já que ele pressupõe outras 
formas de gestão e coordenação que precisam ser desenvolvidas. Esse resultado possui papel cen-
tral, uma vez que é a partir da superação das dificuldades e doaprendizado sobre as especificidades 
desse tipo de arranjo que os resultados esperados serão alcançados. 
O excedente colaborativo e a criação do ambiente no qual a colaboração acontece tem a ver 
com a percepção construída ao longo do caminho que os interesses e objetivos específicos foram res-
peitados, muito embora tenham sido considerados e colocados em um nível secundário em relação 
aos objetivos da rede. É fruto da construção de consensos, que foram possíveis a partir da criação de 
espaços de conversação em que as diferentes visões e interpretações de mundo foram debatidas e 
negociadas (THOMSON; PERRY, 2006; EMERSON et al., 2012). 
A percepção da interdependência, da importância da participação de cada parceiro, seja no 
desenho das soluções, na produção de consensos, entendimentos comuns e na construção dos re-
sultados da rede abre caminho para a formação do sentimento de pertencimento e acolhimento. A 
manutenção dessa percepção precisa ser fomentada e reafirmada recorrentemente. Para tanto, há 
que se criar espaços de conversação e negociação, onde sejam celebrados os avanços conquistados 
no dia a dia, mesmo que pequenos. Aqui a liderança e a comunicação constante também exercem pa-
pel fundamental, pois contribuem para a suspensão de comportamentos oportunistas, desconfiança 
e promoção de confiança. Particularmente, em relação à comunicação, vale salientar que ela requer 
o estabelecimento de canais formais, mas também, e principalmente, a criação de uma linguagem 
comum, formada por códigos, entendimentos, percepções e conceitos compartilhados (HARDY; LA-
WRENCE; GRANT, 2006). 
Outro elemento importante se refere aos mecanismos estabelecidos para a resolução de confli-
tos, tais como processos, normas, regras e cláusulas contratuais (BRYSON; CROSBY; STONE, 2006). A 
disponibilidade para abrir mão de entendimentos e objetivos particulares está vinculada aos ganhos 
potenciais da parceria, e é preciso cuidar para que todos se sintam contemplados de maneira que 
a avaliem como justa (PORRAS; CLEGG; CRAWFORD, 2004; THOMSON; PERRY, 2006). É também 
nesses processos que as expectativas iniciais são revistas, reformuladas e adequadas, e se abrem 
oportunidades para a criação de contratos psicológicos que assumem papel importante no estabele-
cimento de comportamentos e condutas. 
O desenvolvimento de uma visão coletiva, que é influenciada por crenças e ideologias compar-
tilhadas, construídas nos repetidos processos de renegociação, possui relevância, ao criar ideal que 
determine caminhos convergentes com o imaginário dos envolvidos. Acrescenta-se ainda a necessi-
dade de criação de um ambiente pautado por um senso comum e compartilhado de direção (HARDY; 
LAWRENCE; GRANT, 2006). Nesse sentido, a construção de espírito de equipe é essencial. Ela é prove-
36
niente de diferentes aspectos que compõem a governança, destacando-se o estabelecimento de uma 
identidade, no qual enunciados que promovam a colaboração, valores estabelecidos e, principalmen-
te, percebidos sustentam o comportamento dos atores na busca pelos objetivos da rede. 
Perpassando os componentes da governança relacional está a confiança. Trata-se de um pano 
de fundo que dá suporte à emergência do ambiente colaborativo, pois é por meio da crença de que 
os parceiros possuem as competências necessárias para desempenhar conforme o esperado, e de 
que se comportarão de maneira confiável (SAZ-CARANZA; VERNIS, 2006), que se abre espaço para a 
construção do simbólico, imaginário e cognitivo, para a criação de contratos psicológicos e a formação 
de visões coletivas (THOMSON; PERRY, 2006). 
Muitos autores advogam que a confiança é central em ambientes de colaboração, já que in-
fluencia de maneira significativa a governança colaborativa estabelecida. Na ausência de confiança, 
por exemplo, a formalização e o papel desempenhado pelos contratos – seja no que se refere ao 
controle e à coordenação – aumentam. A confiança também interfere no tipo de estrutura de coor-
denação estabelecida. Conforme proposto por Provan e Kenis (2008), níveis limitados de confiança 
demandam redes centralizadas. Já em relação à governança processual, na presença de confiança 
a atuação dos atores no dia a dia da rede é facilitada. Isso porque acreditam que os demais cumpri-
rão suas promessas, são competentes o suficiente para atuar em direção ao alcance dos objetivos 
estabelecidos e agirão de maneira benevolente quando surgirem contingências. Para além do que é 
proposto na literatura, acrescentou-se aqui sua importância como elemento de suporte, como pano 
de fundo que sustenta a constituição da governança relacional. 
Esta é o lócus onde contratos, estruturas, processos e instrumentos se encontram para apoiar 
a construção da ambiência em que o trabalho em colaboração será efetivado. A combinação entre 
os elementos da governança contratual e processual, suportados pela construção e reafirmação da 
confiança, abre espaço para a criação de contratos psicológicos, crenças, identidade, visão coletiva 
etc. Isso porque, ao se constituírem como estruturas claras e tangíveis, diminuem as incertezas ine-
rentes à convivência entre múltiplos atores provenientes de contextos diferentes. Ao mesmo tempo, 
por serem formados ao longo do tempo, pautados pelo aprendizado que se acumula com a evolução 
e amadurecimento da rede, são caracterizados por sua incompletude e, com isso, garantem a flexibi-
lidade necessária à construção de um ambiente propício para a colaboração ocorrer.
Um último grupo a ser considerado no modelo proposto se refere aos princípios que devem ser 
observados. São compostos de intangíveis inerentes ao funcionamento das redes: (1) a percepção de 
interdependência – os parceiros ao se alinharem à rede o fazem por que reconhecem que o resultado 
só será alcançado com a soma dos recursos disponibilizados, ou seja, têm plena consciência de sua 
incapacidade de sozinhos chegarem à solução pretendida; (2) a convergência de objetivos – é fruto 
de recorrentes rodadas de negociação e se constitui no elemento que mantém a rede viva, na sua au-
sência o arranjo se desfaz; (3) a consciência da autonomia – embora formem um arranjo colaborativo, 
37Governança Regional das Redes de Atenção à Saúde
os parceiros são organizações autônomas, com interesses diversos e legítimos; e (4) a percepção de 
reciprocidade – os envolvidos se dedicarão à rede apenas se perceberem/confiarem ou suspenderem 
sua desconfiança que os demais também o farão (BRYSON; CROSBY; STONE, 2006; THONSON; PER-
RY, 2006; EMERSON et. al., 2012). Estes princípios influenciarão e serão influenciados por todo o de-
senvolvimento da rede, incluindo sua governança e seus resultados. Trata-se de um ciclo interativo em 
que o estágio inicial de amadurecimento desses princípios conforma os componentes da governança 
colaborativa, em contrapartida, são impactados e reajustados pela execução desses componentes. 
Portanto, a governança colaborativa ao longo do seu conjunto evolui e emerge de maneira in-
cremental, refletindo o resultado de um processo recorrente de learning-by-doing, que se origina da 
percepção mutante dos atores em relação ao problema e à solução, mas também de si mesmos e 
dos parceiros. 
A seguir, apresentamos a representação gráfica do modelo analítico discutido no texto que se lê 
sobre governança colaborativa.
Figura 1 – Modelo Analítico sobre Governança Colaborativa
FONTE: ELABORADO PELOS AUTORES
É preciso ressaltar, entretanto, que o equilíbrio entre os três componentes da governança – con-
tratual, processual e relacional – é fundamental, porém não é trivial. Uma governança contratual pe-
sada – que pode ser fruto de antecedentes não favoráveis, como uma história pregressa de conflitos e 
38
desconfiança – pode se traduzir em pesados processos de controle, e, consequentemente, coibir o flo-
rescimento da confiança e do ambiente colaborativo. Estruturas muito centralizadas, autossuficientes 
e autônomas podem limitar a participação dos parceirose, em decorrência, não criar espaços para 
o surgimento dos princípios que pautam a colaboração, como o comprometimento dos envolvidos 
na definição e execução das tarefas. Processos muito engessados que não acompanhem a evolução 
dos contratos psicológicos, as renegociações ao longo do caminho e a produção de novos consensos 
e entendimentos (como o estabelecimento rígido de resultados, que privilegiem apenas as metas e 
não considerem o caminho percorrido para alcançá-las; ou processos de comunicação burocratizados 
que não consideram a importância da uniformidade de acesso e compartilhamento das informações) 
afetarão o estabelecimento do ambiente colaborativo e poderão, consequentemente, interferir no 
alcance dos resultados esperados. 
Por outro lado, processos frouxos podem levar ao não comprometimento, isto é, ao perceberem 
que o sistema de aferição das contribuições não está sendo realizado, os parceiros investem menos 
tempo na dedicação à rede. Ou ainda, se sentem prejudicados, o que compromete sua percepção de 
justiça. Sistemas de controle inadequados podem evitar a percepção de falhas e o estabelecimento 
de rotas corretivas, levando à perda de legitimidade interna e externa da rede. Assim, o equilíbrio é 
fundamental. Além disso, como as redes são arranjos que se desenvolvem de maneira incremental e 
estão inseridas em um ambiente mutante, é importante que haja abertura e flexibilidade para a aná-
lise e adequação dos indicadores estabelecidos ao longo do caminho.
Considerações Finais
À medida que a sociedade se transforma, e diferentes paradigmas se afirmam, novos desafios se 
impõem ao Estado. Na atualidade, presenciamos outra vez o debate acerca dos limites da sua atuação. 
Muitos advogam a tese de que o Estado se mostra incapaz de resolver vários entre os problemas vivi-
dos pela sociedade contemporânea. Embora este não seja um debate recente, visto que em diferentes 
épocas esta questão esteve no centro das discussões, algumas nuances merecem destaque. 
Apesar da concordância sobre os limites desta atuação e do reconhecimento da incapacidade 
do Estado, a literatura se divide quanto às bases e implicações desse diagnóstico. De um lado estão 
aqueles que se alinham ao que os adeptos da escola liberal preconizam, ou seja, que afirmam que o 
Estado deve se limitar às suas funções básicas, operar de maneira eficiente aos moldes das organi-
zações privadas e criar as condições para a atuação do mercado. Do outro, os que preconizam que 
o Estado deveria trabalhar em rede, formar arranjos colaborativos que envolvam diferentes stakehol-
ders, que conjuntamente busquem soluções para problemas comuns. Esta última leitura parte do 
entendimento de que, no atual contexto, os problemas são complexos, fragmentados, sua solução 
39Governança Regional das Redes de Atenção à Saúde
depende de diferentes tipos de conhecimentos e que, por isso, nem o Estado, nem os demais envolvi-
dos seriam capazes de encontrar soluções de maneira isolada. A combinação dos distintos recursos 
e a busca por entendimentos compartilhados é condição indispensável para encontrar e sistematizar 
a solução, assim como para implementá-la. 
Entretanto, mesmo entre os adeptos dos arranjos colaborativos, podem-se encontrar dife-
renças quanto à interpretação do papel a ser desempenhado pelo Estado. Alguns entendem que 
ele deveria ser o ator central e que, nesse sentido, caberia a ele a função de criar as condições, 
formar as redes, conduzi-las e coordená-las. Isso porque entendem que é sua responsabilidade 
encontrar a solução para os problemas-alvo dessas redes. Outros entendem a relevância do papel 
do Estado, mas admitem outras formas para sua atuação e configuração. Não veem a necessidade 
de se colocar como ator predominante em todos os momentos. Admitem, por exemplo, que a coor-
denação seja exercida por outros parceiros, aceitam e preveem situações em que o Estado apenas 
abra espaço para a formação da rede, mas não faça parte da fase de execução em si (VANGEN et 
al., 2015). Alguns enxergam essas redes como um mecanismo de democratização, pois, ao incluir 
a sociedade, abrir-se-ia espaço para o aumento da participação dos cidadãos na definição de po-
líticas públicas (ANSELL; GASH, 2007). Outros, com base em estudos empíricos, questionam essa 
afirmação (BLOCK; PAREDIS, 2013)
Apesar das diferentes posições ideológicas e considerações sobre qual é o grau de aproxima-
ção do Estado nas redes, não se pode ignorar que há aumento do número de redes formadas entre 
governos, sociedade civil, empresas e outras organizações. Movimento este que se reflete no cres-
cente número de registros e estudos sobre diferentes experiências vivenciadas ao longo do mundo. 
Nesse sentido, essa escolha não é marginal e, por isso, merece atenção e entendimento. Esses es-
tudos sinalizam alguns pontos, entre eles o fato de que a atuação em rede não pode ser vista como 
uma panaceia, uma solução que se aplica a todos os casos. Ao contrário, algumas especificidades 
devem ser observadas como, por exemplo, elementos antecedentes que apontem ou não para a 
viabilidade de formá-las. Outros consideram que determinadas áreas de atuação do Estado não se 
adequam à formação das redes – como a área fiscal, por exemplo (TORFING, 2012). A análise con-
junta desses estudos, entretanto, nos permite afirmar que não existem evidências definitivas que 
comprovem que este caminho seja mais efetivo, que garanta os melhores resultados. Ainda faltam 
estudos comparativos, consenso entre os diferentes conceitos aplicados, dados que permitam a 
generalização de resultados, conclusões etc. Contudo, já se pode afirmar que um elemento central 
na rede é sua estrutura de governança, que é reconhecida por sua capacidade de influenciar os 
resultados e o alcance dos objetivos estabelecidos. 
Nesse sentido, é plenamente justificável maior dedicação por parte dos gestores públicos quan-
to ao entendimento do funcionamento dessas redes, particularmente sua estrutura de governança. A 
fim de contribuir com este entendimento listamos alguns pontos de atenção.
40
O entendimento das especificidades da governança das redes contribui de maneira significativa 
para o alcance dos resultados pretendidos. Particularmente em relação aos resultados, chama-se a 
atenção para a ampliação dos indicadores tradicionalmente propostos. Muito mais que acompanhar 
e aferir os objetivos específicos estabelecidos pela rede, é fundamental que se avaliem os resultados 
obtidos em face dos interesses dos diferentes stakeholders, seu grau de satisfação e o envolvimento 
daqueles que participam diretamente da governança da rede. 
Ao contrário do que comumente se pressupõe, as relações em ambientes colaborativos são 
marcadas por conflitos e, consequentemente, o cuidado com a promoção de um ambiente colabora-
tivo é fundamental, uma vez que ele influencia ou até mesmo impede que se alcancem os resultados 
pretendidos. Portanto, estabelecer critérios de mensuração de resultados intermediários e critérios 
para avaliação dos intangíveis da rede é de grande relevância, ou seja, é importante que se avalie a 
capacidade da rede em gerar excedente colaborativo e os custos políticos envolvidos. 
Ainda vale a pena considerar que, embora muitos advoguem que o estabelecimento de redes 
envolvendo a sociedade civil fomente a democratização das relações entre governos e cidadãos, não 
existe consenso ou comprovação empírica que sustente essa interpretação. Estudos mais recentes, 
inclusive, apontam para casos que contradizem essa afirmação. Afirmam que as relações não se alte-
raram e sim que houve um deslocamento da zona de poder, dos fóruns tradicionais do governo para 
a arena da rede. Segundo essas evidências, os políticos assumiram este espaço como uma arena de 
promoção de agendas individuais (BLOCK; PAREDIS, 2013). 
Contudo, se é verdade que o Estado tende a utilizar redes colaborativas para entregar deter-
minados bens e serviços públicos, é fundamental que ele entenda os meandros dagovernança. Por-
tanto, é importante que o aprendizado acumulado e disperso em diferentes partes do governo seja 
armazenado. Para tanto, é preciso sistematizar e organizar as informações e experiências das diferen-
tes instâncias de governo envolvidas em redes colaborativas. Nesse sentido, informações sobre par-
ceiros, registro de experiências passadas e capacidade de leitura de contexto podem ajudar a decisão 
de onde, quando, como e por que formar redes. A redação de contratos, a análise de quais, quando e 
em que circunstâncias as estruturas são mais adequadas, o desenho de processos e instrumentos e o 
registro e análise dos elementos que compõem a governança relacional podem servir de experiência, 
aprendizado e aprimoramento de futuras experiências de atuação em rede. 
Como dito, redes são percebidas como arranjos em que se privilegiam relações horizontais, 
onde a hierarquia é substituída pela busca de consenso e pela liderança compartilhada. Entretanto, 
o Estado é uma instituição cujo poder e status não contribuem para a quebra de hierarquia. Além do 
mais, muitas das instâncias governamentais são marcadas por forte burocratização e politização. 
Cabe, portanto, a pergunta: como compatibilizar as expectativas por relações mais horizontais com 
estruturas que apresentam essas características? Somando-se a esse ponto, tem-se a liderança da 
rede, que é entendida como transitória e compartilhada. Os gestores públicos estão capacitados para 
41Governança Regional das Redes de Atenção à Saúde
trabalhar em contextos com essas características? Se a liderança é transitória e pautada em conhe-
cimentos e capacidades específicas para a solução dos diferentes problemas que surgem ao longo 
da trajetória da rede, qual deve ser o posicionamento e as atitudes dos representantes do Estado? As 
respostas a estas perguntas não foram alvo deste estudo e, possivelmente, ainda não foram formu-
ladas. Mas, é um ponto de atenção para os gestores públicos envolvidos nas redes e um importante 
espaço para novos estudos.
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Anexo
Metodologia
Com o intuito de entender como o tema ‘governança colaborativa’ vem sendo discutido ao longo 
dos anos, deu-se início a uma pesquisa bibliográfica com foco na compreensão dos conceitos essen-
ciais, em seuscomponentes e na evolução da temática como área de estudo. 
Na primeira etapa, realizou-se uma pesquisa na base de dados EBSCO concentrada exclusiva-
mente em textos publicados em periódicos relacionados à Administração Pública.
Como descritores, foram utilizados os termos: “Governance”, “Network” e “Collaboration”. Para 
refinar a busca, limitou-se os achados a textos completos, publicados entre 2000 e 2014, em revistas 
acadêmicas na área de administração pública que abordassem o tema governança em rede no resu-
mo. Com as características descritas acima, foram encontrados 1.546 arquivos. Após a retirada dos 
duplicados, esse número caiu para 960 artigos.
A segunda fase da pesquisa bibliográfica foi composta por três etapas (exclusão de temas, 
exclusão de artigos e distribuição por macrotemas). A exclusão de temas consistiu na averiguação 
dos 960 artigos, seguida pela exclusão dos artigos que não continham no título nenhum dos termos 
seguintes: governança, rede e colaboração. Em seguida foi feita a leitura dos resumos e a retirada 
dos artigos que tratavam de temas não afins aos objetivos do trabalho, tais como: Análise de Redes 
Sociais, ONGs, PPPs, Redes políticas, ERGM – Exponential random graph models e relação gestão 
pública x democracia. Ao final dessa etapa, restaram 57 artigos. 
Foi feita uma leitura minuciosa dos 57 artigos, seguida por seminários com os 3 pesquisadores 
para a discussão de cada um deles, os elementos centrais identificados e a inter-relação entre eles. 
No decorrer dessa fase alguns textos foram considerados pouco relevantes para a discussão propos-
ta, restando como base para análise 42 artigos. 
Os 42 artigos selecionados foram publicados em revistas e periódicos reconhecidos pela sua 
qualidade. Os 5 journals com maior número de artigos são respectivamente: Public Administration 
Review, com 15 artigos; Public Administration, com 7; Public Management Review, com 5; Public 
Performance & Management Review, com 4; e Journal of Public Administration Research and Theory, 
com 3. A relação de todos os artigos encontrados por periódico pode ser vista na tabela 1. 
47Governança Regional das Redes de Atenção à Saúde
Tabela 1 – Quantidade de artigos por Journal – Administração Pública
Periódico Quantidade de artigos
Public Administration Review 15
Public Administration 7
Public Management Review 5
Public Performance & Management Review 4
Journal of Public Administration Research and Theory 3
The Australian Journal of Public Administration 2
Journal of Public Administration Research and Theory 1
Urban Studies 1
International Journal of Public Sector Management 1
International Public Management Journal 1
The Innovation Journal: The Public Sector Innovation Journal 1
Administration & Society 1
FONTE: ELABORADO PELOS AUTORES
No segundo ano do levantamento foi utilizada a mesma sistemática de pesquisa e categorização 
dos artigos encontrados na área de Teoria das Organizações. Os mesmos critérios foram adotados, 
sendo que dos 1.328 encontrados inicialmente, restaram apenas 39 artigos que foram aglutinados 
à análise do ano anterior. Desses, os 5 journals com maior número de artigos são respectivamente: 
Strategic Management Journal, com 13 artigos; Academy of Management Review, com 8; Academy of 
Management Journal, com 8; Long Range Planning, com 7; e Journal of Management Studies, com 5. 
A relação de todos os artigos encontrados por periódico pode ser vista na tabela 2.
Tabela 2 – Quantidade de artigos por Journal – Teoria das Organizações
Journal Quantidade de artigos
Strategic Management Journal 13
Academy of Management Review 8
Academy of Management Journal 8
Long Range Planning 7
Journal of Management Studies 5
Organization Science 3
Asia Pacific Journal of Management 2
California Management Review 2
Journal of Management 1
Organization Studies 1
Academy of Management Perspectives 1
Management and Organization Review 1
FONTE: ELABORADO PELOS AUTORES
48
O objetivo inicial do levantamento bibliográfico era descrever os achados na literatura. Contudo, 
as discussões entre os três pesquisadores se desdobraram em sistematizações, análises, insights e 
em um modelo analítico sobre governança colaborativa. Todavia, cabe ressaltar que, embora a pro-
posta pareça conclusiva, representa apenas o levantamento de variáveis de análise sobre o tema, não 
tendo em nenhuma medida a pretensão de encerrar a discussão nesse campo.
49Governança Regional das Redes de Atenção à Saúde
A GOVERNANÇA REGIONAL DAS 
REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE 
2
EUGÊNIO VILAÇA MENDES
É consultor em saúde pública tendo prestado consultoria a 20 países, 22 estados e mais de 250 municípios brasileiros. 
Foi Secretário Adjunto da Saúde de Minas Gerais, consultor da Organização Pan-Americana da Saúde e professor da 
Universidade Federal de Minas Gerais, da PUC Minas, da Universidade Estadual de Montes Claros e da Escola de Saúde 
Pública de Minas Gerais. É consultor do CONASS.
A GOVERNANÇA EM REDE
Williamson (1985) identifica três tipos de governança segundo o modelo de coordenação: a 
governança pelo mercado, a governança por hierarquia e a governança em rede.
Na governança pelo mercado, o mecanismo central de coordenação são os preços, com o pres-
suposto de que existe uma difusão espontânea de informações sobre os custos, produtos e inova-
ções. A motivação nos mercados é alcançada principalmente por meio de incentivos financeiros. 
Na governança por hierarquia, a coordenação é feita principalmente pelo uso de planos, rotinas 
e protocolos desenhados por aqueles que ocupam o topo da escala hierárquica da organização. Na 
hierarquia, o meio para garantir a obediência é o uso do poder hierárquico efetivado pelos gestores.
50
Na governança em rede a coordenação é realizada por meio da interação entre gestores in-
terdependentes em processos de negociação e tomada de decisão coletiva sobre a distribuição e 
conteúdo das tarefas. Os meios para realização da obediência nas redes são mais complexos que nos 
mercados e nas hierarquias, pois as redes dependem fortemente de adesão voluntária às normas 
sociais com base em confiança e reciprocidade. O conceito de governança de redes está associado 
ao de políticas de redes.
A experiência internacional do final do século XX mostrou que os governos tinham limites para 
a governança e que deveriam interagir com outros atores nos campos políticos em que operam. Isso 
levou a um reposicionamento entre governos e sociedades que na ciência social levou ao conceito 
de políticas de redes. Esse conceito conecta as políticas públicas com seus contextos estratégicos e 
institucionais: as redes de atores públicos e privados participando em certos campos políticos. 
Esse conceito de políticas de redes é novo no sentido de que combina contribuições da ciência 
política que focam na análise de processos da ciência política e da teoria das organizações a res-
peito da distribuição de poder e interdependência e relações interorganizacionais (KICKERT; KLIJN e 
KOPPENJAN, 1997). As políticas de redes são encontradas nos mais diversos campos como agricul-
tura, complexo militar, setor industrial, habitação e saúde. Podem ser definidas como os padrões de 
relações sociais, mais ou menos estáveis, entre atores interdependentes que tomam forma em torno 
de problemas ou programas políticos. Assim as políticas de redes configuram o contexto em que o 
processo político opera. Na construção teórica de políticas de redes as teorias interorganizacionais e 
os sistemas de políticas comunitárias são relevantes (KLIJN, 1999). 
Em certo momento, propôs-se a teoria das organizações racionais como a teoria de Morgan 
(1986) que compara as organizações a máquinas em que se estabelecem padrões precisamente 
construídos de trabalho organizados hierarquicamente por meio de linhas de comando e comunica-
ção. O enfoque das organizações racionais vê as organizações destituídas de relações com seu am-
biente. A limitação desse enfoque manifesta-se na improbabilidade de uma políticapara os problemas e formado 
para responder às manifestações mais frequentes desses problemas, em um contexto de aten-
ção centrada na pessoa e na família e com orientação comunitária. Ele deve ter competências 
para a solução de problemas não diferenciados, competências preventivas, competências te-
rapêuticas e competências de gestão de recursos locais (MCWHINNEY; FREEMAN, 2010). O 
papel do médico generalista é ilustrado por um dito espanhol que afirma: “o médico de família 
do Rei da Espanha sabe menos cardiologia que um cardiologista, mas é o que mais sabe sobre 
o Rei” (GUSSO, 2005).
20
Diferentemente, os especialistas geralmente veem uma doença em estágios mais avan-
çados ou após encaminhamento pelos generalistas; como seu treinamento ocorre em pontos 
de atenção secundários e terciários, operam com estágios mais diferenciados dos problemas 
e tendem a superestimar a probabilidade de ocorrência de enfermidades sérias na população 
(STARFIELD, 2002). Os especialistas, ao lidar com maior frequência com determinados proble-
mas, podem produzir serviços de maior qualidade em sua especialidade, em virtude da escala. 
Mas não estão tão bem preparados para lidar com sintomas e enfermidades vagos ou com ser-
viços preventivos ou autocuidado, o que significa, por outro lado, perda de qualidade da atenção 
à saúde. Embora especialistas usualmente apresentem melhor adesão a diretrizes clínicas vol-
tadas para a atenção a doenças específicas, os desfechos gerais da atenção (especialmente, 
mas não exclusivamente, desfechos relatados por pessoas usuárias) não são melhores e, fre-
quentemente, são piores, do que quando o cuidado é provido por médicos generalistas. Estudos 
que comprovam a superioridade do cuidado oferecido por especialistas estão mais propensos a 
serem metodologicamente frágeis, particularmente em relação a falhas de ajuste para o mix de 
casos (STARFIELD, 2007).
Não obstante as diversidades entre médicos generalistas e especialistas, há de se reconhe-
cer que é falso o dilema colocado sobre esses profissionais. Um bom sistema de atenção à saúde 
há, sempre, de operar com o trabalho conjunto desses médicos. O que pode ser considerado são 
aspectos ligados à dimensão qualitativa e quantitativa dessas relações que devem ser equilibradas.
Do ponto de vista qualitativo impõem-se relações compartilhadas de trabalho entre os es-
pecialistas e generalistas, em virtude das evidências produzidas pelo modelo de atenção crônica 
(WAGNER, 1998).
Do ponto de vista quantitativo deve ser buscada uma relação ótima entre médicos de 
família e comunidade e especialistas, o que não ocorre no SUS, por falta de oferta de médicos 
com formação em saúde da família e comunidade. Esse equilíbrio exigirá o incremento forte da 
oferta desses últimos para atuarem na APS.
A utilização excessiva dos médicos especialistas é responsável pela descoordenação da 
atenção à saúde. Por exemplo, nos EUA, 25% dos beneficiários do sistema Medicare, um pro-
grama público de atenção às pessoas idosas, que apresentam cinco ou mais condições crô-
nicas, fazem, em média, por ano, 13 consultas médicas a diferentes médicos que geram 50 
prescrições diferentes e isso ocorre por causa da falta de coordenação da atenção à saúde por 
médicos generalistas (CHRISTENSEN et al., 2009). Além disso, como mostrou uma clássica 
pesquisa sobre variações regionais da atenção à saúde nos EUA, feita com beneficiários do pro-
grama Medicare, a presença excessiva de especialistas leva a resultados sanitários e econômi-
cos inferiores (WELCH et al., 1993). A comparação entre regiões de maiores e menores gastos 
em saúde mostrou que as de maiores gastos, apesar de ofertarem mais serviços (aproximada-
21Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
mente 60% a mais que as de menores gastos), apresentavam menor satisfação das pessoas 
usuárias em relação a serviços preventivos e o mesmo nível de acesso. O estudo reitera o que 
se sabe: há associação entre mais dinheiro e mais serviços, mas não há associação entre mais 
serviços e mais saúde. Uma das explicações para esses resultados foi a forte orientação para 
especialistas que caracterizavam as regiões de altos gastos.
É fundamental que a relação entre médicos generalistas e especialistas seja coordenada 
pelos generalistas.
Há evidências de que a introdução de médicos generalistas gera bons resultados: uma 
maior proporção de médicos generalistas diminui as internações hospitalares; reduz o fluxo de 
pessoas usuárias para os serviços secundários; diminui a demanda por serviços de urgência e 
emergência; reduz os custos da atenção à saúde e produz bons resultados nos níveis de saú-
de da população (SHI, 1994; VOGEL; ACKERMAN, 1998; JARMAN et al., 1999; GULLIFORD, 
2002; CAMPBELL et al., 2003; SHI et al., 2003; SHI et al., 2005). Há, também, evidências de 
que o acesso regular à APS provida por generalistas, em relação àquela prestada por especia-
listas, leva à redução da mortalidade (WEINBERGER et al., 1996; FRANKS; FISCELLA, 1998; 
VILLALBI et al., 1999); à melhoria dos níveis de saúde (O´MALLEY et al., 2005); a um maior 
acesso a serviços preventivos e a uma cobertura maior de vacinação (REGAN et al., 2003); à 
redução de internações por condições sensíveis à atenção ambulatorial (PARCHMAN; CUL-
LER, 1994); e a melhores resultados pós-cirúrgicos (ROOS, 1979). Uma revisão sistemática en-
controu que a continuidade do cuidado é mais provável de ocorrer com os generalistas que com 
os especialistas e está associada com menores taxas de internação e de atenção em unidades 
de urgência e emergência e com redução dos custos totais da atenção à saúde (PARCHMAN 
et al., 2002).
Do ponto de vista econômico, os médicos generalistas, segundo estudo feito em 14 países 
pela Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE), custaram, em 
média, em remuneração do trabalho, 50% menos que os especialistas (FUJISAWA; LAFORTU-
NE, 2008). Estudo realizado nos EUA mostrou que, no ano de 2005, o salário médio anual de 
um médico de família foi de US$ 161 mil, o de um obstetra de US$ 247 mil, o de um anestesiolo-
gista de US$ 325 mil, o de um urologista de US$ 335 mil, o de um cirurgião ortopedista de US$ 
396 mil e o de um cirurgião cardíaco de US$ 427 mil (BODENHEIMER; GRUMBACH, 2007). 
Há outros trabalhos que evidenciaram os menores custos dos generalistas (GREENFIELD et 
al., 1992; DE MAESENEER et al., 2003). Países com maior proporção de médicos generalistas 
tendem a apresentar menores gastos sanitários per capita em relação aos países com maiores 
proporções de especialistas (STARFIELD, 2002).
A explicação dos maiores gastos com especialistas está na propensão desses médicos 
em aumentar o volume dos procedimentos realizados (MEDICARE PAYMENT ADVISORY 
22
COMMISSION, 2005). Mesmo quando o valor pago pelos procedimentos foi reduzido, tal como 
ocorreu no programa Medicare, nos EUA, os especialistas compensaram essa redução pelo 
incremento do volume de procedimentos (MEDICARE PAYMENT ADVISORY COMMISSION, 
2005). No período de 1988 a 2002, enquanto o volume de procedimentos feitos por médicos 
generalistas, por beneficiário/ano, cresceu 2,6%, o volume de procedimentos ofertados por car-
diologistas e dermatologistas aumentou 5,9%. Outros estudos mostraram que os especialistas 
incrementaram sua produtividade, fazendo mais procedimentos por hora de trabalho; ao con-
trário, dada a natureza e a pressão da agenda dos médicos de APS, não é possível aumentar 
a produtividade desses profissionais sem prejudicar a qualidade e diminuir a satisfação das 
pessoas usuárias. Pode-se concluir que há uma associação forte entre o aumento do volume e 
o aumento da renda dos especialistas, sugerindo que os aumentos em volume são mais signifi-
cativos que os aumentos nos valores dos procedimentos para determinar o crescimento da ren-
da dos médicos especialistas (BODENHEIMER; GRUMBACH, 2007). Mais uma manifestação 
do princípio da indução da demanda pela oferta tão presente nos sistemas de atençãopública significati-
va resultar de um processo de escolha racional de um único ator. Diferentemente, o desenvolvimento 
e a implantação de políticas resultam, inevitavelmente, da interação de uma pluralidade de atores 
singulares portadores de interesses, metas e estratégias particulares (SCHARPF, 1978).
A teoria interorganizacional beneficiou-se das pesquisas da sociologia organizacional que mos-
traram crescente interesse no ambiente das organizações. Posteriormente, verificou-se que as orga-
nizações não operam singularmente, mas consistem de diferentes subsistemas que necessitam de 
coordenação entre eles. Ao contrário, respondem estrategicamente aos seus ambientes e buscam a 
coordenação entre e dentre seus diferentes subsistemas, de forma a adaptar suas necessidades aos 
seus ambientes (MINTZBERG, 1979). 
A teoria interorganizacional define o ambiente como um conjunto de organizações que guarda 
relação com a organização formal. A análise organizacional foca-se nas relações entre organizações 
51Governança Regional das Redes de Atenção à Saúde
que trocam recursos entre si e nos arranjos organizacionais que são constituídos para assegurar a 
coordenação entre elas. Os padrões de relações se criam e se desenvolvem para assegurar a coorde-
nação entre elas (KLIJN, 1999). 
Essa teoria admite diferentes enfoques. Em relação aos atores: as organizações como parte de 
uma rede de organizações; em relação às decisões: os resultados de negociações entre as organiza-
ções; em relação ao poder: a ausência de autoridade central; em relação às informações: informações 
constituem os recursos de poder dos diferentes atores; em relação aos valores: valores conflituosos 
(KLIJN, 1999).
Há dois aspectos centrais na teoria interorganizacional que são dependência e troca. Por isso, 
a análise interorganizacional envolve a verificação das relações entre as organizações e as condições 
que influenciam esses processos.
Diferentes padrões de interdependência convocam formas singulares de coordenação. Se a 
interdependência é de tipo compartilhado, em que cada parte faz sua contribuição à rede, a coor-
denação com base na padronização é mais apropriada. Se a relação de interdependência é de tipo 
sequencial, em que as unidades são dependentes dos inputs ou outputs das outras, a coordenação 
por planos é mais adequada. Se uma dependência mútua existe entre as unidades, em que os outpus 
de cada parte constituem inputs para as outras, o ideal é uma coordenação por ajuste mútuo. 
As principais características das redes são a dependência, a variedade de atores e as metas e 
as relações (KLINJ, 1999). 
As redes se desenvolvem e existem pela interdependência entre os atores e essa interdepen-
dência se dá porque os atores são dependentes uns dos outros e porque necessitam dos recursos dos 
outros para atingir seus objetivos. 
As redes são constituídas por uma variedade de atores que têm seus próprios objetivos e es-
tratégias. Nenhum ator dispõe de uma amplitude de poder para determinar ações estratégicas para 
os outros atores. Não há um ator central em cada rede, do que resultam inter-relações complexas e 
processos de barganha entre os atores. A interdependência entre os atores e as inter-relações que 
resultam entre eles criam padrões de relações.
Na área pública, desenvolveu-se, na segunda metade do século passado, o movimento da nova 
gestão pública que se caracterizou por: responsabilidades claras para a alta gestão, indicadores de 
desempenho, comportamentos orientados para resultados, desagregação das grandes burocracias, 
maior autonomia das unidades organizacionais, introdução da competição e de mecanismos de mer-
cado e disciplina orçamentária (HOOD, 1991). 
Contudo, muitos pesquisadores mostraram que há grandes diferenças entre a gestão pública 
e a gestão privada. Uma delas está nas características ambientais que, na gestão pública, conotam 
noções tais como democracia, política e estado legal. Outra é que a gestão pública não trata, ape-
nas, de aumentar a eficiência e a efetividade. Os estados democráticos consideram três critérios 
52
fundamentais que são democracia, eficiência e racionalidade. Esses critérios apresentam trade-off 
entre si.
Nas sociedades modernas um enfoque consequente de gestão pública tem de levar em con-
sideração normas e valores que vão além dos critérios de efetividade e eficiência que dominaram o 
debate sobre a nova gestão pública e que incorpore a complexidade do ambiente governamental.
Nesse sentido, a gestão pública constitui a governança de redes complexas, constituídas por 
diferentes atores situados nos âmbitos nacional, estadual ou local, grupos políticos e sociais, grupos 
de interesses e de pressão, movimentos sociais e organizações públicas e privadas. A governança 
pública é a influência dos processos societários numa rede de muitos outros coatores de governança. 
Esses atores têm interesses diversos e, muitas vezes, conflitantes. O governo não é um ator dominan-
te que pode impor unilateralmente seus desejos. Estruturas hierárquicas de centralismo impositivo e 
de ações de cima para baixo não funcionam numa rede. Os estilos de gestão e coordenação mono-
cêntricos e monorracionais não se adequam às redes (KICKERT e KOPPENJAN, 1999).
Na perspectiva na nova gestão pública, o funcionamento interno das organizações constitui o 
foco central. A governança em redes requer uma percepção diferente de gestão pública mais ligada 
ao funcionamento externo do setor público e de sua legitimidade. A gestão em redes pode ser vista 
como a promoção de ajustes mútuos dos comportamentos de atores com objetivos diversos para en-
frentar problemas dentro de um quadro de relações inter organizacionais. Há três fatores essenciais 
na gestão em redes: intervenção em determinado padrão de relações para reestruturar as relações 
em redes, construção de condições para a cooperação por meio da formação de consensos e solução 
conjunta de problemas (KICKERT e KOPPENJAN, 1999).
Os fatores que mais influenciam a gestão em redes são: o número de atores, a diversidade 
dentro da rede, a natureza da rede, os conflitos de interesse, o custo da gestão em redes, o contexto 
político e social, a liderança e as habilidades (KICKERT e KOPPENJAN, 1999). 
A GOVERNANÇA DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE 
Estabelecidos os conceitos de governança e de governança em redes há que se explorar a sin-
gularidade da governança das redes de atenção à saúde. E, para isso, é necessário, primeiro, enten-
der o que são as redes de atenção à saúde.
As Redes de Atenção à Saúde
O CONCEITO DE REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
As redes de atenção à saúde são organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde, 
vinculados entre si por uma missão única, por objetivos comuns e por uma ação cooperativa e inter-
53Governança Regional das Redes de Atenção à Saúde
dependente, que permitem ofertar uma atenção contínua e integral a determinada população, coor-
denada pela atenção primária à saúde – prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, 
com a qualidade certa, de forma humanizada e segura e com equidade –, com responsabilidades 
sanitária e econômica pela população adstrita e gerando valor para essa população (MENDES, 2011).
As redes de atenção à saúde apresentam algumas características: apresentam missão e objetivos 
comuns; operam de forma cooperativa e interdependente; intercambiam constantemente seus recursos; 
são estabelecidas sem hierarquia entre os pontos de atenção à saúde, organizando-se de forma poliárqui-
ca; implicam um contínuo de atenção nos níveis primário, secundário e terciário; convocam uma atenção 
integral com intervenções promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas; 
funcionam sob coordenação da atenção primária à saúde; prestam atenção oportuna, em tempos e luga-
res certos, de forma eficiente e ofertando serviços seguros e efetivos, em consonância com as evidências 
disponíveis; focam-se no ciclo completo de atenção a uma condiçãoà saúde.
Do ponto de vista de outro objetivo dos sistemas de atenção à saúde, a equidade, cons-
tatou-se que médicos generalistas contribuem para a redução das iniquidades em saúde, o que 
não acontece com os especialistas (STARFIELD, 2006).
Os médicos de APS variam segundo países: nos EUA, diferentes profissionais – internis-
tas especializados, internistas generalistas, médicos de família, obstetras e pediatras – estão 
presentes na prestação de cuidados primários, mas, na Europa Ocidental e no Canadá, predo-
minam os médicos de família e os clínicos gerais.
Pesquisa feita nos EUA, comparando a APS prestada por internistas e médicos de família/
generalistas, mostrou que os internistas gastaram mais tempo com as pessoas usuárias; pedi-
ram mais exames laboratoriais (73% das consultas contra 34% dos médicos de família/gene-
ralistas); solicitaram mais radiografias (53% das consultas contra 19% dos médicos de família/
generalistas); por outro lado, os internistas tiveram maior probabilidade de oferecer orientações 
referentes a problemas de saúde (17,8% dos internistas contra 12,4% dos médicos de família/
generalistas). Essa mesma pesquisa, comparando os pediatras e os médicos de família/ge-
neralistas, concluiu que os pediatras pediram mais exames laboratoriais, mas prescreveram 
menos medicamentos para certas categorias de doenças (NOREN et al., 1980). Outra pesquisa 
demonstrou que os pediatras realizaram mais testes diagnósticos, deram mais orientação para 
o crescimento e desenvolvimento e realizaram mais imunizações, enquanto os médicos de fa-
mília orientaram mais sobre os problemas familiares, deram mais orientação sobre sexualidade 
e apresentaram maior probabilidade de oferecer uma variedade mais ampla de serviços, espe-
cialmente em cirurgias menores. Essa pesquisa comparou, também, o trabalho dos médicos de 
família e dos internistas generalistas, o que revelou que os internistas pediram duas vezes mais 
23Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
exames de sangue, radiografias torácicas e eletrocardiogramas, gastaram mais tempo com as 
pessoas, encaminharam mais a especialistas, internaram mais e o custo médio da consulta foi 
duas vezes maior para os internistas (FERRIS et al., 1998; STARFIELD, 2002). Outro estudo 
comparativo de médicos de família e internistas generalistas indicou que as pessoas atendidas 
pelos médicos de família gastaram menos com medicamentos e fizeram menos consultas com 
dermatologistas e psiquiatras, mas se utilizaram mais de consultas de urgência e emergência; 
as taxas de hospitalização, de consultas ambulatoriais e os gastos com exames de laboratório 
e radiológicos foram iguais para os dois tipos de médicos (STARFIELD, 2002). Em termos de 
satisfação das pessoas usuárias, ela foi maior entre os que utilizaram os médicos de família em 
relação aos que utilizaram internistas generalistas ou pediatras (OSTBYE et al., 2005). Uma 
pesquisa verificou que maior oferta de médicos de APS está associada com menores taxas de 
mortalidade, mas, ao desagregar os tipos de médicos, constatou que essa redução se deu com 
os médicos de família, mas não com os internistas generalistas, nem com os pediatras (SHI et 
al., 2003).
No que diz respeito às proporções entre especialistas e generalistas, estudos realizados 
em áreas com presença maior de especialistas que de generalistas mostraram piores resulta-
dos: maiores taxas de consultas médicas desvinculadas das necessidades de saúde; os espe-
cialistas podem tratar exageradamente as pessoas de maneira superficial; e há maior frequência 
de exames complementares falso-positivos (ENGEL et al., 1989; STARFIELD, 2005a). Os testes 
falso-positivos apresentaram a probabilidade de levar a diagnósticos de doenças que não exis-
tem e, por consequência, a novos testes e a tratamentos desnecessários; a probabilidade da 
acurácia de resultados positivos dos testes diagnósticos variou com o lugar em que é feito: é de 
1:50 na APS e de 1:3 na atenção especializada (STARFIELD, 2005b); os médicos de APS estão 
em melhores condições de evitar erros de diagnósticos porque conhecem melhor as pessoas 
que atendem e as acompanham longitudinalmente, por longos períodos de tempo (STARFIELD, 
2005b). Estudo mostrou que há uma associação entre maiores proporções de especialistas e 
taxas de mortalidade mais altas. Em geral, os especialistas solicitam mais exames complemen-
tares porque são treinados em pontos de atenção secundários e terciários nos quais as pessoas 
apresentam maior possibilidade de ter uma doença. Estudo feito no programa Medicare, nos 
EUA, mostrou que as regiões com mais alta concentração de especialistas apresentaram gastos 
maiores em saúde e propiciaram uma atenção menos efetiva e de menor qualidade (BAICKER; 
CHANDRA, 2004).
Tem sido sugerido que a excessiva utilização da atenção especializada em relação à APS 
nos EUA é uma das causas de o país, apesar de ter o maior gasto per capita em saúde no 
mundo, apresentar níveis de saúde inferiores aos de países desenvolvidos que gastam muito 
menos. Sabe-se, também, que, quanto maior a oferta de especialistas, maiores as taxas de 
24
consultas aos especialistas, em virtude do princípio da indução da demanda pela oferta. Além 
disso, sabe-se que a utilização dos especialistas fora de sua área de atuação principal produz 
resultados piores que os médicos generalistas. Pode-se afirmar que os médicos de APS lidam 
tão bem quanto os especialistas no cuidado das doenças específicas mais comuns e têm melhor 
desempenho quando as medidas de qualidade são mais genéricas (STARFIELD, 2005b).
Há estudos que comparam a atenção às gestantes prestada por obstetras e médicos de 
família. Um deles não encontrou diferenças nos riscos biológicos para as gestantes, mas con-
cluiu que aquelas cuidadas por médicos de família tiveram uma incidência significativamente 
menor de cesarianas, de uso de fórceps, de diagnósticos de desproporção cefalopélvica e de 
nascimentos prematuros (DEUTCHMAN et al., 1995). Outro estudo observou que as mulheres 
atendidas por médicos de família, em relação àquelas atendidas por obstetras, apresentaram 
menor probabilidade de receber anestesia peridural durante o trabalho de parto ou uma episio-
tomia e apresentaram taxas menores de cesarianas (HUETSON et al., 1995).
As proporções entre médicos generalistas e especialistas variam fortemente, mesmo em 
países que adotaram os generalistas na APS: no Reino Unido: 60% de generalistas e 40% de 
especialistas; em Portugal: 30% de generalistas e 70% de especialistas; na Espanha, 37% de 
generalistas e 63% de especialistas; e nos EUA, 1/3 de generalistas e 2/3 de especialistas 
(GUSSO, 2005; STARFIELD, 2005b). Com relação ao percentual de pessoas atendidas por 
especialistas, há variação por países: 60% a 80% da população nos EUA, 31% da população 
em Ontário, Canadá; 30% da população na Espanha e 15% das pessoas abaixo de 65 anos no 
Reino Unido (GUSSO, 2005).
A análise de todas essas evidências permite supor que um bom sistema de atenção à 
saúde, estruturado na perspectiva das RAS, deve buscar uma otimização das relações entre 
os médicos especialistas e os médicos generalistas, tanto do ponto de vista quantitativo quan-
to qualitativo.
É oportuno que as evidências sobre médicos generalistas e especialistas sejam refletidas 
na realidade do SUS. Algumas críticas realizadas de forma desinformada e sem base em evi-
dências tentam impingir à APS a pecha de uma solução simplista e obsoleta, sacralizada ideoló-
gica e corporativamente, e que se expande politicamente, sem ter a sua estratégia radicalmente 
reformulada. E a reformulação radical proposta consiste em substituir o médico de família e 
comunidade pela presença permanente, nas unidades de APS, de pediatras, clínicos gerais e 
obstetras (PINOTTI, 2008).
Várias pesquisas realizadas no SUS, em diferentes partes do país, mostraram que a forma 
de organizar a APS com base no Programa de Saúde da Família (PSF) superou os modelos 
convencionais em todosos atributos dos cuidados primários; em nenhuma delas, observou-se 
a predominância dos modelos convencionais sobre o PSF (HARZHEIM, 2004; MACINKO et al., 
25Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
2004; ELIAS et al., 2006; FACCHINIO et al., 2006; IBAÑEZ et al., 2006; STRALEN et al., 2008; 
CHOMATAS, 2009).
Como se viu anteriormente, não existe evidência de que o uso desses especialistas na 
APS produza melhores resultados sanitários do que a utilização dos médicos de família e co-
munidade. Além disso, essa alternativa seria inviável por causa da restrição da oferta desses 
especialistas e pelo alto custo que essa proposta importaria.
Portanto, a solução médica para o SUS está em radicalizar a introdução dos médicos de 
família e comunidade na APS, formando-os melhor, focando a graduação nos cuidados primá-
rios, expandindo as residências em medicina de família e comunidade e garantindo programas 
de educação permanente efetivos, além de oferecer salários dignos e relações de trabalho de-
centes que garantam um mínimo de segurança aos médicos que optam por dedicar-se a um 
novo modo de fazer medicina que lhes exige dedicação integral (MENDES, 2012).
3. O PROBLEMA: A ATENÇÃO AMBULATORIAL ESPECIALIZADA NOS 
SISTEMAS FRAGMENTADOS DE SAÚDE OU A ORGANIZAÇÃO EM SI-
LOS (MODELO SILOS)
As evidências indicam que é fundamental operar, nas RAS, com relações produtivas entre 
os generalistas e os especialistas para se obterem os melhores resultados sanitários. Isso é 
fundamental para garantir o cuidado adequado das condições crônicas.
Contudo, nos sistemas fragmentados vigentes, essas relações dificilmente são constru-
ídas e desenvolvidas de forma consistente e coordenada. Como produto da fragmentação, a 
AAE é desenvolvida como um ponto de atenção isolado e com baixo grau de comunicação com 
outros pontos de atenção, especialmente com a APS. É o que se denomina de uma organização 
em silos ou modelo SILOS.
Em geral, não há comunicação entre os generalistas e os especialistas, o que implica 
baixa agregação de valor para as pessoas usuárias e insatisfação de profissionais e dessas 
pessoas. É o que se relata no Box 1.
26
Box 1. O caso da Sra. G.
A Sra. G. é uma mulher de 58 anos de idade, já avó, com história há 15 anos de diabetes 
tipo 2, complicada por hipertensão arterial e episódios recorrentes de depressão. Ela tem um ín-
dice de massa corporal de 37 e luta para fazer o controle de peso, desde jovem. Numa consulta 
recente ao seu médico de família, queixou-se de fadiga e tristeza. No exame clínico, verificou-se 
que ela estava com a hemoglobina glicada de 9,7%, com pressão arterial 190/106 e com sin-
tomas de depressão maior, apesar de estar tomando medicação antidepressiva. O médico de 
família postergou o ajuste das medicações hipoglicemiante e anti-hipertensiva até que a depres-
são estivesse controlada e encaminhou-a ao ambulatório especializado de saúde mental para 
revisão da depressão. A Sra. G. teve muita dificuldade em agendar uma consulta no ambulatório 
de saúde mental. Depois de muito tempo, conseguiu uma consulta com um psiquiatra que nun-
ca tinha visto antes e que não conhecia seu médico de família. No dia da consulta psiquiátrica, 
sua pressão arterial estava em 220/124 e ela se queixava de dor de cabeça e fadiga. O psiquia-
tra alarmou-se com sua pressão arterial e a referiu a um cardiologista que, também, ela não 
conhecia. O cardiologista disse-lhe que sua medicação anti-hipertensiva era inadequada e que 
ela necessitava de uma medicação mais poderosa. Receitou, então, dois novos medicamentos 
anti-hipertensivos, mas nada lhe informou sobre o que fazer com os medicamentos que ela es-
tava tomando e qual médico ela deveria consultar em caso de algum problema.
Uma semana depois, a Sra. G. teve uma síncope, foi chamada a ambulância e ela foi in-
ternada num hospital. Constatou-se que ela tinha um déficit neurológico e fez-se o diagnóstico 
de um acidente vascular encefálico (AVE). Com o ajuste da medicação no hospital, a pressão 
arterial estabilizou-se e ela teve alta para ir para a casa, com a recomendação de que deveria 
procurar o ambulatório de saúde mental porque sua depressão havia piorado. Em casa, ficou 
mais deprimida e disfuncional, não tendo energia para solicitar atendimento no ambulatório de 
saúde mental. Deixou de tomar a medicação e três semanas depois teve novo AVE grave. 
A irmã da Sra. G. procurou o médico de família para orientação. Ele ficou consternado com 
o ocorrido e disse que nada sabia do que havia acontecido com aquela senhora após a última 
consulta. Ela ficou totalmente decepcionada com o tipo de cuidado que sua irmã recebeu da-
queles profissionais.
FONTE: ADAPTADO DE THE COMMONWEALTH FUND (S.D.).
O caso da Sra. G. revela uma forma de relação entre a APS e a AAE muitas vezes defi-
nida como relação em silos (THE COMMONWEALTH FUND, s.d.). É a forma mais encontrada 
nos sistemas fragmentados de atenção à saúde e significa que não há coordenação do cuidado 
às pessoas usuárias.
27Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
Esse caso ilustra a ausência de coordenação entre a APS e a AAE, característica da 
atenção em silos, que teve efeitos devastadores para aquela senhora e para sua família. As ra-
zões da descoordenação estão sempre ancoradas nos problemas dos sistemas fragmentados 
de atenção à saúde (MENDES, 2011). Ao lerem o caso da Sra. G., muitos hão de identificar 
situações que são frequentes no SUS.
As relações descoordenadas ou com baixo grau de coordenação entre a APS e a AAE 
trazem muita insatisfação às pessoas usuárias e suas famílias e aos profissionais de saúde. 
Estudos realizados mostraram que 47% das pessoas entrevistadas reportaram estarem insatis-
feitas com a atenção especializada recebida; 63% dos médicos generalistas e 35% dos médicos 
especialistas estavam muito insatisfeitos com a atenção prestada; e 68% dos médicos especia-
listas relataram não receberem as informações adequadas ou receberem referências inadequa-
das de parte dos generalistas. De sua parte, os generalistas reclamaram que não recebiam, de 
volta, as informações dos especialistas e que não eram notificados quando as pessoas sob sua 
responsabilidade eram atendidas nas unidades de urgência ou de especialidades ou eram in-
ternadas em hospitais (CUMINNS et al., 1980; GANDHI et al., 2000). Uma pesquisa entrevistou 
4.720 médicos generalistas e especialistas, nos EUA, e verificou que 69,3% dos médicos gene-
ralistas relataram encaminhar as pessoas usuárias “sempre” ou “na maior parte das vezes” com 
a história clínica e a razão da referência, mas somente 34,8% dos especialistas disseram que 
“sempre” ou “na maior parte das vezes”, receberam esses relatórios (MCDONALD et al., 2010).
No SUS, nas relações entre a APS e a AAE, diferentes situações se manifestam: o gene-
ralista não conhece o especialista a quem refere a pessoa usuária e o especialista não conhece 
o generalista a quem a contrarrefere (quando o faz); o generalista e o especialista nunca parti-
lharam atividades clínicas ou educacionais; o especialista não tem as informações adequadas 
do generalista ao receber a pessoa encaminhada; o generalista não recebe as orientações do 
especialista ao ter de volta a pessoa; a pessoa se queixa de que o especialista parecia não sa-
ber porque ela estava ali com ele; o especialista não resolve o problema para o qual o generalis-
ta encaminhou; o especialista se apossa definitivamente da pessoa na atenção especializada; o 
especialista repete exames que já haviam sido feitos na APS; uma mesma pessoa adstrita a uma 
equipe da APS é encaminhada por uma central de regulação, a diferentes especialistas de uma 
mesma especialidade, em tempos diferentes, com o critério de onde tem vaga; o especialista 
recebe pessoas que não deveriam ser referidas a ele; o especialista se queixa que o médico de 
família encaminha errado porque tem poucos conhecimentos; as relações entre os generalistas 
e os especialistas são impessoais e de desconfiançamútua; as relações entre os generalistas 
e os especialistas estruturam-se muitas vezes em visões fantasiosas e míticas de cada qual em 
relação ao outro; a consulta com especialista demora muito tempo para ser realizada, sendo fon-
te de insatisfação da população; as pessoas se sentem abandonadas quando chegam à unidade 
28
de AAE por falta de apoio na transição; e a atenção especializada é concentrada no médico, sem 
participação protagônica de outros profissionais de uma equipe multiprofissional com atuação 
interdisciplinar. Tudo isso contribui para que haja pouca agregação de valor para as pessoas que 
necessitam de cuidados especializados ambulatoriais, mesmo quando os recebem.
Essas situações têm várias causas, com o pano de fundo na fragmentação do sistema 
de atenção à saúde: a APS não está estruturada para dar conta da coordenação da relação com 
a AAE; os generalistas e os especialistas atuam em silos que não se comunicam; a APS não re-
gula a AAE, o que é feito por centrais de regulação impessoais e burocráticas; não há, em geral, 
diretrizes clínicas baseadas em evidências que definam as situações em que as pessoas devem 
ser encaminhadas aos especialistas; não há, em geral, diretrizes clínicas baseadas em evidên-
cias que orientem as intervenções dos especialistas; não há estratificação de riscos na APS que 
permita os encaminhamentos de pessoas que efetivamente se beneficiam da AAE, segundo as 
evidências produzidas pelo MPR; as centrais de regulação trabalham com as agendas livres, o 
que faz que uma mesma pessoa possa ser referida, em tempos diferentes, a diversos especia-
listas de uma mesma especialidade, para um mesmo problema; as relações entre os médicos 
de família e os especialistas são impessoais, não se permitindo o trabalho clínico conjunto; a 
AAE é fortemente concentrada na consulta médica; em geral, não há sistema de referência e 
contrarreferência estruturado com base em prontuários clínicos eletrônicos; em geral, os relató-
rios de referência e contrarreferência não são feitos sob a forma de planos de cuidados; não há 
apoio efetivo das pessoas nos momentos da transição; e não há vinculação entre os médicos de 
família e os especialistas, o que significa a inexistência da territorialização da AAE.
Nos sistemas de atenção à saúde, deve haver equilíbrio entre a estrutura da demanda e 
a estrutura da oferta. Quando esse equilíbrio se rompe, o sistema torna-se de baixa efetividade.
Uma das razões determinantes dos problemas que se apresentam no modelo SILOS de 
AAE constitui o desequilíbrio entre a complexa estrutura da demanda e a reduzida estrutura da 
oferta, conforme se vê no Quadro 1. 
Quadro 1. As relações entre a estrutura da demanda e da oferta 
no modelo SILOS de Atenção Ambulatorial Especializada
ESTRUTURA DA DEMANDA ESTRUTURA DA OFERTA
Por condições crônicas não agudizadas 
altamente complexas.
Por condições crônicas não agudizadas 
complexas.
Consulta médica.
Eventuais atendimentos por outros profissionais.
Dispensação de medicamentos.
Solicitação e/ou oferta de exames.
FONTE: MENDES (2012).
29Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
A demanda da AAE envolve a procura por serviços especializados relativos às condições 
crônicas não agudizadas altamente complexas e por condições crônicas não agudizadas com-
plexas, definidas no processo de estratificação de risco.
Para responder a essa complexa estrutura de demanda, em geral, a AAE estruturada pelo 
modelo SILOS oferta reduzida carteira de serviços composta principalmente de consultas médi-
cas, de eventuais atendimentos por outros profissionais, trabalhando sem interdisciplinaridade, de 
dispensação de medicamentos e de solicitação e/ou realização de exames complementares.
Essa limitada estrutura de oferta não é suficiente para responder, com efetividade e efi-
ciência, à complexidade da demanda referida à AAE.
Essa forma de estruturação em silos das relações entre APS e AAE está na base dos 
problemas da Sra. G, apontados no Box 1, e das evidências de fracasso desse modelo, explici-
tadas anteriormente. 
4. UMA PROPOSTA DE SOLUÇÃO: A ATENÇÃO AMBULATORIAL ESPE-
CIALIZADA INTEGRADA EM REDES COORDENADAS PELA ATENÇÃO 
PRIMÁRIA À SAÚDE OU A ORGANIZAÇÃO COMO PONTO DE ATEN-
ÇÃO SECUNDÁRIA AMBULATORIAL (MODELO PASA)
Os problemas que decorrem da organização em silos da AAE exigem resposta que implica 
mudanças profundas que levem à sua integração em RAS coordenadas pela APS. Isso significa 
instituir novo modelo organizativo da AAE que se denomina de organização em redes ou modelo 
PASA e que se sustenta em dois pilares fundamentais: a coordenação do cuidado entre a AAE 
e a APS e a construção da AAE como ponto de atenção secundária ambulatorial de uma RAS 
coordenada pela APS.
Na prática social, estabelecem-se diferentes formas de relação entre a APS e a AAE, sen-
do as mais comuns a relação de referência e contrarreferência, a relação de visitas periódicas 
e de trabalho conjunto de especialistas a generalistas (BODENHEIMER et al., 2002), a relação 
mediada por gestor de caso (FRIEDMAN et al. 1998) e a relação da coordenação do cuidado 
(KATON et al., 1995). Mais que formas distintas de relações, elas refletem, na realidade, dife-
rentes gradações da coordenação do cuidado entre a APS e a AAE que se move de uma total 
ausência de coordenação (modelo SILOS) para forte coordenação (modelo PASA).
A forma mais efetiva e eficiente de relação entre a APS e a AAE, essência do modelo 
PASA, consiste na coordenação do cuidado em que a tarefa do cuidado é responsabilidade 
solidária de generalistas e de especialistas, sob coordenação da atenção primária. A forma 
30
da referência e contrarreferência, a mais conhecida no SUS, é uma condição necessária, 
mas não suficiente para a coordenação do cuidado, já que não envolve, necessariamente, 
o apoio nos momentos de transição, as visitas periódicas e o trabalho conjunto entre espe-
cialistas e generalistas e a intermediação por gestores de caso. Todos esses elementos são 
incorporados no modelo PASA que se diferencia, radicalmente, do modelo em silos, mas que 
agrega, como partes suas, a referência e a contrarreferência, as visitas periódicas de espe-
cialistas a generalistas, o trabalho conjunto e a intermediação de gestor de caso em certas 
circunstâncias.
A coordenação do cuidado é definida como a organização deliberada do cuidado entre 
dois ou mais participantes envolvidos na atenção às pessoas para facilitar a prestação de ser-
viços de saúde eficientes, efetivos e de qualidade (THE COMMONWEALTH FUND, s.d.). A 
coordenação do cuidado faz-se em diferentes dimensões, mas, nessa perspectiva, se foca na 
dimensão da relação entre a APS e a AAE.
A coordenação do cuidado engloba um conjunto de atividades que têm importância para 
atingir o cuidado coordenado, o que tem sido indicado como domínios da coordenação do cui-
dado. Esses domínios são estabelecidos em duas grandes categorias: a coordenação das ativi-
dades e os enfoques gerais (THE COMMONWEALTH FUND, s.d.).
Os domínios de coordenação das atividades são: estabelecer e negociar responsabilida-
des; garantir a comunicação interpessoal e de transferência de informações; facilitar a transição 
por meio de transferência de responsabilidades e de informações entre a APS e a AAE; avaliar 
as necessidades e metas, determinando as necessidades das pessoas usuárias em termos de 
cuidado e de coordenação da atenção; elaborar planos de cuidados proativos feitos de forma 
cooperativa pelas pessoas, suas famílias e equipe de saúde e definindo metas de saúde e de 
coordenação a serem atingidas; monitorar o plano de cuidado feito sobre resultados sanitários e 
de coordenação; apoiar o autocuidado das pessoas usuárias; estabelecer relações com a comu-
nidade para facilitar o alcance das metas definidas nos planos de cuidado; e alinhar os recursos 
organizacionais com as necessidades das pessoas usuárias e de suas famílias.
Os domínios dos enfoques gerais são: equipes de saúde focadas na coordenaçãodo 
cuidado das pessoas usuárias; equipes de saúde capacitadas a prestar atenção centrada nas 
pessoas e nas famílias, ou seja, constitui a necessidade das pessoas usuárias que organiza a 
coordenação do cuidado, com um papel central de uma APS capaz de exercitar os seus princí-
pios e funções clássicos; a gestão do cuidado por meio de tecnologias de gestão da clínica; a 
gestão de medicamentos; e a coordenação dos sistemas de informação clínica eletrônicos.
Com base nesses domínios, foram elaborados sistemas de avaliação da coordenação 
do cuidado com diferentes questionários de avaliação, validados cientificamente, que têm sido 
utilizados em relação a cada um dos domínios (MCDONALD et al., 2010).
31Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
A coordenação do cuidado pode ser analisada em diferentes perspectivas: a perspectiva 
das pessoas usuárias e de suas famílias, a perspectiva dos profissionais de saúde e a perspec-
tiva do sistema de atenção à saúde (MCDONALD et al., 2010).
Na perspectiva das pessoas usuárias e de suas famílias, a coordenação do cuidado cons-
titui qualquer atividade que ajuda assegurar que as necessidades e as preferências dessas 
pessoas por serviços de saúde e o compartilhamento de informações entre profissionais, pes-
soas e locais de atendimento sejam realizados de forma oportuna. As falhas na coordenação do 
cuidado ocorrem, em geral, na transição de uma unidade de saúde para outra, no caso entre a 
APS e a unidade de AAE, e manifestam-se por problemas de responsabilização e de quebra do 
fluxo de informações.
Na perspectiva dos profissionais de saúde, há de se considerar que a coordenação do 
cuidado consiste em uma atividade centrada nas pessoas e nas famílias, destinada a atender 
às necessidades dessas pessoas, apoiando-as a se moverem, de modo eficiente e efetivo, por 
meio do sistema de atenção à saúde. Isso implica a coordenação clínica que envolve determinar 
a quem e onde referir as pessoas usuárias, que informações são necessárias transferir na re-
ferência e na contrarreferência e que responsabilidades são imputadas aos diversos membros 
das equipes de saúde. Além disso, há uma coordenação logística que envolve sistemas de 
apoio e de informação, de transportes e, até mesmo, sistemas financeiros (ANTONELLI et al., 
2009). As falhas na coordenação do cuidado na perspectiva dos profissionais surgem quando 
as pessoas são referidas a um profissional não adequado ou a uma unidade de saúde errada 
ou quando se atingem resultados ruins em virtude de um mau manejo clínico ou de fluxos de 
informações inadequados.
Na perspectiva do sistema de atenção à saúde, a coordenação do cuidado tem como 
objetivo integrar recursos humanos, materiais e informações necessários para dar suporte às 
atividades dentro e entre os diferentes pontos de atenção à saúde, sistemas de apoio e sistemas 
logísticos. As falhas na coordenação do cuidado na perspectiva do sistema de atenção à saúde 
manifestam-se em serviços inefetivos e ineficientes que resultam de problemas clínicos resul-
tantes da fragmentação da atenção à saúde (MCDONALD et al., 2007).
A relação entre a APS e a AAE, no modelo PASA, tem dois elementos centrais. Um, o fluxo 
das pessoas entre a APS e a AAE; outro, o apoio nos pontos de transição. É preciso ter claro 
que os momentos de transição geram muita insegurança para as pessoas e são áreas críticas 
para a segurança da atenção à saúde. As transições ocorrem quando as informações ou as 
responsabilidades sobre as pessoas usuárias são transferidas entre duas ou mais unidades de 
saúde, no caso, entre a unidade da APS e a unidade da AAE, ou ainda, quando é mantida, por 
um bom tempo, por uma unidade de saúde. Um bom sistema de apoio à transição baseia-se 
na transferência conjunta de informações e responsabilidades e, por isso, há dois tipos de tran-
32
sição: a transição entre unidades de saúde e a transição temporal (MCDONALD et al., 2010). 
A transição entre unidades de saúde é feita transferindo-se informações e responsabilidades 
intraunidade, por exemplo, entre diferentes profissionais de uma equipe, ou interunidades, por 
exemplo, entre a APS e a unidade de AAE. A transição temporal é feita transferindo-se informa-
ções e responsabilidades entre episódios de cuidados, por exemplo, consulta inicial e consultas 
de monitoramento, ou por ciclos de vida, crianças para pediatras, pessoas idosas para geriatras 
etc. No caso, o ponto de transição mais importante a ser considerado consiste na transferência 
de informações e responsabilidades entre a APS e a AAE.
A relação entre a Estratégia Saúde da Família (ESF) e a AAE, no modelo PASA, deve ter 
alta qualidade, o que significa atingir os seguintes objetivos (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001): 
ser segura: planejada para evitar danos às pessoas; efetiva: baseada em diretrizes clínicas ba-
seadas em evidências; pronta: as pessoas recebem a AAE em tempo oportuno; centrada nas 
pessoas: as pessoas recebem a atenção adequada às suas necessidades; eficiente: limitada a 
referências necessárias segundo os riscos e evitando a duplicação de serviços; equitativa: in-
dependentemente das características sanitárias, econômicas ou sociais das pessoas; e coorde-
nada: os generalistas da APS e os especialistas da AAE se conhecem, sabem as necessidades 
das pessoas e atuam conjuntamente, por meio de um plano de cuidado compartilhado, sob a 
coordenação da APS.
Para que a relação entre a APS e a AAE seja de alta qualidade, ela deve garantir fluxos 
e transição balizados por esses objetivos. Um dos modelos desenvolvidos para atingir esses 
objetivos consiste no modelo da coordenação do cuidado, proposto pelo Tem Mac Coll Instituto 
for Healthcare Innovation, o mesmo grupo que desenvolveu o CCM (THE COMMONWEALTH 
FUND, s.d.). O modelo PASA convoca para si o modelo de organização do cuidado para estrutu-
rar a inserção da AAE nas RAS e para instituir novas relações com os outros pontos de atenção 
à saúde, especialmente com a APS.
O modelo da coordenação do cuidado é proposto na perspectiva da APS. Ele considera 
os pontos de atenção especializada e suas relações com a APS e sumariza os elementos que 
contribuem para o alcance de fluxos de referência e transição de alta qualidade. São quatro os 
elementos do modelo: assegurar a responsabilização (accountability); prover apoio à pessoa 
usuária; desenvolver relações e acordos entre a APS e a AAE; e desenvolver conectividade pela 
via de sistemas de informação clínica, preferivelmente eletrônicos, que propiciem informações 
oportunas e efetivas entre a ESF e a AAE. Esses elementos, quando aplicados, permitem que 
os prestadores recebam as informações de que necessitam em tempo oportuno, que os profis-
sionais saibam a situação de referência e transição das pessoas sob sua responsabilidade e que 
as pessoas usuárias sintam que recebem atenção coordenada.
O modelo da coordenação do cuidado está representado na Figura 3.
33Inovação na Atenção Ambulatorial Especializada
Figura 3. O modelo da coordenação do cuidado
ESF
RESPONSABILIZAÇÃO
APOIO À PESSOA USUÁRIA
RELAÇÕES E ACORDOS
CONECTIVIDADE
AAE
REFERÊNCIA E
TRANSIÇÃO DE
ALTA QUALIDADE
ESF: ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
FONTE: ADAPTADO DE THE COMMONWEALTH FUND (S.D.).
A descrição do modelo da coordenação do cuidado que se faz é uma adaptação da pro-
posta original a situações estabelecidas pela proposta de RAS e à realidade do SUS.
A responsabilização pela coordenação do cuidado, nesse modelo e na perspectiva das 
RAS, é uma função da APS. É a equipe da APS que deve, com base nas orientações contidas 
nas diretrizes clínicas, considerando a estratificação de riscos das condições crônicas, definir 
que pessoas se beneficiam da AAE e referi-las. Para tal, é necessário que a APS desenvolva 
infraestrutura, relações e processos que tornem possíveis referências e transições de qualidade. 
Isso implica que os profissionais de saúde envolvidos no processo se conheçam e conheçam as 
expectativas de cada qual e que a unidade