caso clinico

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Aluno: Nathan Favaro Moreira
Caso Clínico (Interferentes em exames bioquímicos)
1. Identificação do Paciente e Histórico Clínico
● Idade e Sexo : Feminino, 45 anos
● Queixas Principais : Fadiga persistente, dor muscular, náuseas e episódios ocasionais
de dor abdominal.
● História Médica Pregressa : Paciente apresenta histórico de uso regular de estatinas
há 3 anos para controle de dislipidemia. Também relata o uso ocasional de paracetamol
para cefaleia e faz suplementação de vitamina C (1g/dia) e biotina (10 mg/dia) para
fortalecimento das unhas e cabelos.
● Estilo de Vida : Nega tabagismo e consumo regular de álcool, porém relata ingestão
frequente de alimentos ricos em proteínas e suplementação proteica por musculação.
2. Exame Físico
● Estado Geral : Paciente em bom estado geral, levemente fadigado, mas orientado e
com sinais específicos dentro dos parâmetros normais.
● Exame Abdominal : Sensibilidade leve à palpação na região epigástrica, sem sinais de
icterícia ou outras alterações significativas.
● Exame Musculoesquelético : Dor muscular, especialmente nas pernas.
3. Resultados de Exames Laboratoriais
Exame Resultado Referência
Creatinina 1,4 mg/dL 0,6 - 1,2 mg/dL
AST (TGO) 82 U/L 8 - 48 U/L
ALT (TGP) 68 U/L 7 - 55 U/L
CK (Creatina Quinase) 620 U/L 30 - 200 U/L
Colesterol Total 210 mg/dLpara não diabéticos,
40
mg/dL, Triglicerídeos: 40 mg/dL (para mulheres)
Triglicerídeos 210 mg/dL 160 mg/dL) associado a um risco maior de doenças
ateroscleróticas.
○ Triglicerídeos elevados (210 mg/dL) também são um fator importante para o
risco de aterosclerose e pancreatite.
○ HDLbaixo (40 mg/dL) indica um fator protetor cardiovascular insuficiente, já que
o HDL é conhecido por ajudar na remoção do colesterol das artérias.
● Risco Cardiovascular :
○ O perfil lipídico do paciente é indicativo de risco cardiovascular elevado,
especialmente devido aos altos níveis de LDL e triglicerídeos, bem como ao
baixo nível de HDL.
5. Conclusão e Diagnóstico Provável
O diagnóstico provável é dislipidemia mista (colesterol total elevado, LDL elevado,
triglicérides elevadas e HDL baixo), associada a um risco cardiovascular aumentado . O
histórico familiar de doenças cardiovasculares, a hipertensão e o sobrepeso têm prejudicado
para o risco elevado desse paciente.
Conduta e Manejo
1. Mudança no Estilo de Vida :
O paciente deve ser orientado a adotar uma dieta balanceada, com restrição de
gorduras saturadas e carboidratos orgânicos, e aumentar a ingestão de fibras e
gorduras saudáveis (ômega-3). A prática regular de atividade física (pelo menos 150
minutos semanais) é essencial para o controle dos níveis lipídicos.
2. Terapia Medicamentosa :
Considere o início de estatinas , como atorvastatina e rosuvastatina, para reduzir
os níveis de LDL e diminuir o risco cardiovascular. Caso os triglicerídeos continuem
elevados, considere o uso de fibratos ou niacina.
3. Monitorização Regular :
Reavaliar os níveis lipídicos após 3 meses de intervenção. O paciente também
deve ser monitorado quanto ao controle da pressão arterial, que pode ser otimizado
com ajustes na medicação anti-hipertensiva.
4. Educação Cardiovascular :
Orientar o paciente sobre a importância de manter o controle do colesterol,
pressão arterial e peso corporal, além de realizar exames regulares para monitorar as
condições metabólicas e cardiovasculares.
Conclusão Final
A paciente de 52 anos apresenta sintomas relacionados a dislipidemia, com níveis
elevados de colesterol total, LDL (colesterol ruim) e triglicerídeos, além de HDL (colesterol bom)
baixo. Ela tem fatores de risco importantes para doenças cardiovasculares, como hipertensão
controlada com medicação, sobrepeso, uma dieta rica em gorduras saturadas e carboidratos, e
histórico familiar de infarto e AVC. Embora a paciente ainda não tenha sinais clínicos evidentes
de aterosclerose avançada (como xantelasma ou arco senil), seu perfil lipídico sugere um risco
cardiovascular significativo. A ausência de exercícios físicos também contribui para o quadro.
Os resultados dos exames confirmam a dislipidemia mista, com colesterol e
triglicerídeos elevados e HDL abaixo do ideal, o que aumenta o risco de doenças cardíacas. A
conduta inicial inclui mudanças no estilo de vida, como uma dieta balanceada (reduzindo
gorduras saturadas e carboidratos refinados) e aumento da atividade física, além do uso de
estatinas (como atorvastatina e rosuvastatina) para controlar o colesterol LDL. Se os
triglicerídeos continuarem elevados, o uso de fibras pode ser considerado. O acompanhamento
regular será essencial para monitorar a eficácia do tratamento e a saúde cardiovascular da
paciente.
Referências
● Colégio Americano de Cardiologia. Diretrizes de Tratamento do Colesterol da AHA /
ACC/Multisociety de 2018. Journal of the American College of Cardiology, 2018;
71(1): 1-47. Disponível em : https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.11.005 .
● Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz de Dislipidemia da Sociedade Brasileira de
Cardiologia 2020 . Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2020; 115(6): 1060-1092.
Disponível em : https://doi.org /10.5935 / abc .20200146 .
● Goff, DC, et al. Diretriz ACC/AHA de 2013 sobre avaliação de risco cardiovascular .
Circulação, 2014; 129(25): S49-S73.
Caso Clínico: Hiperbilirrubinemia/Icterícia
Identificação do Paciente e Histórico Clínico
● Idade: 36 anos
● Sexo: Feminino
● Queixa Principal: Icterícia progressiva há 5 dias associada à coloração amarelada da
pele e mucosas.
● História Médica Prévia: Sem comorbidades relevantes. Nega histórico de doenças
hepáticas, uso crônico de álcool ou medicamentos.
● História Familiar: Sem histórico familiar significativo de doenças hepáticas ou
hemato-oncológicas.
● Estilo de Vida: Não fuma, consome bebidas alcoólicas esporadicamente, dieta rica em
gorduras e carboidratos simples, sedentária.
Exame Físico
● Estado Geral: Mulher em boas condições gerais, com sinais evidentes de icterícia,
especialmente nas escleróticas dos olhos e na pele, de coloração amarelada.
● Peso: 68 kg (IMC: 26,3 kg/m² - sobrepeso)
● Sinais Vitais:
○ PA: 130/85 mmHg
○ FC: 82 bpm
○ Temperatura: 36,5°C
○ FR: 18 irpm
● Exame Cardiovascular: Sem sopros cardíacos, ritmo regular. Pulsos periféricos
simétricos.
● Exame Abdominal:
○ Abdômen plano, não distendido.
○ Palpação: Fígado palpável a 2 cm abaixo do rebordo costal, consistência firme e
com borda irregular.
○ Esplenomegalia leve (baço palpável 2 cm abaixo do arco costal).
○ Ausência de sinais de ascite.
● Exame Neurológico: Sem alterações.
● Outros Achados:
○ Pele: Amarelada, com icterícia bem evidente nas escleróticas e face.
○ Sem sinais de xantelasma ou arco senil.
Resultados de Exames Laboratoriais e de Imagem
Exame Resultado Referência
Bilirrubina Total 4,5 mg/dL 0,1 - 1,2 mg/dL
Bilirrubina Direta 2,8 mg/dL 0 - 0,3 mg/dL
Bilirrubina Indireta 1,7 mg/dL 0,1 - 0,8 mg/dL
AST (TGO) 65 U/L 5 - 40 U/L
ALT (TGP) 70 U/L 7 - 56 U/L
Fosfatase Alcalina 220 U/L 30 - 120 U/L
Albumina 3,5 g/dL 3,5 - 5,2 g/dL
Hemograma Hemoglobina: 13,0 g/dL Hematócrito: 39%
Gama-GT 180 U/L 9 - 48 U/L
Exames de Imagem:
● Ultrassonografia abdominal: Fígado aumentado de tamanho, com bordas irregulares.
Não há sinais de obstrução biliar visíveis. Vesícula biliar com paredes normais e sem
cálculos. Esplenomegalia moderada.
Discussão do Caso
A paciente apresenta icterícia com hiperbilirrubinemia (aumento tanto da bilirrubina
direta quanto indireta), o que sugere um quadro de icterícia hepática, possivelmente
relacionado a uma doença hepática crônica, como a cirrose hepática. A hepatomegalia
palpável e bordas irregulares do fígado, associadas à esplenomegalia, indicam a possibilidade
de hipertensão portal, que é um achado comum em pacientes com cirrose.
O aumento da AST e ALT sugere necrose hepatocelular. A fosfatase alcalina também
está elevada, indicando obstrução biliar intra-hepática ou colestase. O aumento da gama-GT
pode reforçar a presença de doenças hepáticas colestáticas. A albumina ligeiramente reduzida
e o hematócrito dentro da normalidade são consistentes com um quadro de doença hepática
crônica, mas sem sinais de descompensação aguda.
A ultrassonografia abdominal não revela sinais evidentes de obstrução biliar
extra-hepática, mas a hepatomegalia e a esplenomegalia são compatíveis com hipertensão
portal secundária à cirrose hepática.
Possíveis Diagnósticos Diferenciais:
1. Hepatite viral crônica (como hepatite B ou C): A paciente não relata histórico de contato
com fatores de risco para hepatite viral, mas isso deve ser investigado com exames
específicos.
2. Cirrose hepática: A história clínica, exames laboratoriais e achados ultrassonográficos
são sugestivos de cirrose hepática, que é o diagnóstico mais provável.
3. Doenças colestáticas intra-hepáticas: Doenças como colangite esclerosante primária,
hepatite autoimune ou doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) também
podem estar associadas a esse quadro.
Conclusão e Diagnóstico Provável
A paciente de 36 anos apresenta um quadro de icterícia progressiva, com aumento da
bilirrubina total e direta, o que sugere um problema hepático. A presença de hepatomegalia
(fígado aumentado e com bordas irregulares) e esplenomegalia (baço aumentado) indica
possível hipertensão portal, frequentemente associada à cirrose hepática. Além disso, o
aumento das enzimas hepáticas como AST, ALT e fosfatase alcalina, assim como o aumento
da gama-GT, sugerem uma lesão no fígado e uma possível obstrução biliar intra-hepática ou
colestase. A albumina ligeiramente baixa éconsistente com doença hepática crônica.
O diagnóstico mais provável para a paciente é cirrose hepática, uma condição em que o
fígado é progressivamente danificado e fibroso. Isso é reforçado pelos achados clínicos e de
imagem, como o aumento do fígado e do baço. No entanto, é importante considerar também
diagnósticos diferenciais, como hepatites virais crônicas (que a paciente não tem histórico de
risco) e doenças colestáticas intra-hepáticas. O tratamento inicial deve focar na investigação
mais profunda da função hepática, considerando testes para hepatites virais e outras doenças
hepáticas, além de um possível acompanhamento de cirrose hepática.
Conduta e Manejo
1. Confirmação Diagnóstica:
○ Realizar exames sorológicos para hepatites virais (HBV, HCV) e testes para
anticorpos anti-músculo liso e anti nucleares (caso se suspeite de hepatite
autoimune).
○ Considerar biópsia hepática ou elastografia hepática para avaliar o grau de
fibrose hepática e confirmar o diagnóstico de cirrose.
2. Manejo Clínico:
○ Controle de sintomas: Monitorar os níveis de bilirrubina e avaliar sinais de
encefalopatia hepática.
○ Controle da hipertensão portal: Considerar o uso de betabloqueadores para
prevenção de varizes esofágicas.
○ Avaliação nutricional: Orientar a paciente sobre a importância de uma dieta
balanceada, com baixo teor de sódio para evitar ascite e com monitoramento de
função hepática.
3. Encaminhamentos:
○ Encaminhar para acompanhamento com hepatologista e/ou gastroenterologista
para investigação adicional e manejo adequado.
4. Educação em Saúde:
○ Orientar sobre abstinência de álcool, controle do peso e prática de exercícios
físicos.
○ Monitoramento contínuo para avaliação de complicações da cirrose, como
varizes esofágicas e ascite.
Referências
American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD). (2018). "Diagnosis and
Treatment of Cirrhosis: AASLD Guidelines." Hepatology.
National Institutes of Health (NIH). (2020). "Liver Disease: Cirrhosis, Hepatitis, and Other
Hepatic Disorders."
Schiff, E.R., et al. (2011). "Schiff's Diseases of the Liver". 11th Edition, Wiley-Blackwell.
Mayo Clinic. (2021). "Jaundice (Icterus) and Liver Disease."
Merrill, M., et al. (2019). "Clinical Hepatology: Principles and Practice of Hepatobiliary
Diseases."
UpToDate. (2023). "Evaluation of jaundice in adults."