672494313-Avaliacao-de-fisioterapia-dermatofuncional

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FICHA DE AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA
DERMATOFUNCIONAL FACIAL
Nome do Paciente: _________________________________________________
Data de Nascimento: ____/____/_____
Sexo: ___________ Contato:___________________ Profissão:_____________
Data da Avaliação: ____/____/_____
I. Informações Gerais:
 - Motivo da Consulta: ______________________________________________
 - Consome bebida alcoólica: ( )Sim ( )Não. Frequência:__________________
 - Fuma: ( )Sim ( ). Com que frequência:______________________________
 - Alergias: ( )Sim ( )Não ( )Cosméticos ( )Medicamentos ( )Outros distúrbios 
 endócrinos metabólico ( )Propensão a queloide
 - Costuma se expor no sol com frequência: ( )Sim ( )Não
 - Faz uso de protetor solar:( )Sim ( )Não. FPS__________ Tempo:_________
 - Uso de medicamento:( )Sim ( )Não. Quais?___________________________
 - Cosméticos em uso:______________________________________________
 - Tratamento estético recente:_______________________________________
 - Histórico
Dermatológico:_____________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________ 
(Doenças de pele, lesões anteriores, tratamentos dermatológicos prévios, etc.)
II. Avaliação da Pele:
 - Tipo de Pele: ( ) Seca ( ) Oleosa ( ) Mista ( ) Sensível
 - Avaliação da Elasticidade: ( ) Preservada ( ) Perda de elasticidade ( ) Flacidez
 - Avaliação da Hidratação: ( ) Hidratada ( ) Ressecada ( ) Desidratada
 - Avaliação da Textura: ( ) Regular ( ) Rugas ( ) Irregularidades ( ) Cicatrizes
 - Avaliação da Pigmentação: ( ) Uniforme ( ) Manchas ( ) Sardas ( ) Melasmas
 - Fototipo de pele: Fitzpatrick ( )I ( )II ( )III ( )V ( )IV
 - Hirustimo: ( )Sim ( )Não. Regiões de pelos:____________________________
_________________________________________________________________ 
 - Acne: ( )sim ( )Não. Grau: ( )I ( )II ( )III ( )V
 
III. Observações:
 - Procedimentos:__________________________________________________
_________________________________________________________________
 - Objetivos do Tratamento:__________________________________________
_________________________________________________________________
Termo de Responsabilidade 
Eu________________________________ declaro RG/CPF__________ ter sido
informado (a) claramente e ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as
indicações e contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais,
relacionados ao tratamento de ________________________________________
Os termos técnicos foram explicados e todas a minhas dúvidas foram
esclarecidas por _________________________________ que é o profissional
que conduzirá todo o processo. Comprometo-me a seguir todas as orientações
passadas pela profissional.
Assim faço de livre e espontânea vontade e por decisão conjunta minha
profissional.
_________________________________________________
Assinatura do Paciente ou Responsável
_________________________________________________
Assinatura do Profissional