Ficha de anamnese para PEIM

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Nome:
Data de Nascimento: 
Endereço:
Contatos:
Informação adicional:
Fez tratamento estético anterior ? 
Alérgico a algum medicamento?
Está fazendo uso de algum medicamento?
Faz uso regular de filtro solar? Qual fator?
Ingere bebida alcoólica?
Pratica atividade física?
Está grávida ou amamentando?
Faz uso de anticoncepcional?
Ficha Anamnese
PE IM PROCEDIMENTO ESTÉTICO 
IN JETAVEL PARA MICROVASOS
DADOS PESSOAIS
qual?____________________________________
qual?____________________________________
qual?____________________________________
fator?___________________________________
Frequencia:_____________________________
QUEIXA PRINCIPAL
HABITOS DIÁRIOS
( ) S ( )N
( ) S ( )N
( ) S ( )N
( ) S ( )N
( ) S ( )N
( ) S ( )N
( ) S ( )N
( ) S ( )N
Toma algum medicamento: ( ) Sim( ) Não Quais:_______________________________________
Antecedentes alérgicos: ( ) Sim( ) Não Quais: ______________________________________
Alterações cardíacas: ( ) Sim( ) Não Quais: ______________________________________
Hipo/hipertensão arterial: ( ) Sim( ) Não
Distúrbio circulatório: ( ) Sim( ) Não Qual: _______________________________________
Distúrbio hormonal: ( ) Sim( ) Não Qual: _______________________________________
Diabetes: ( ) Sim( ) Não Tipo: _______________________________________
Fez alguma Cirurgia : ( ) Sim( ) Não Qual:________________________________________
HISTÓRICO CLÍNICO
_________/__________/__________
DATA
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ASSINATURA DO PACIENTE
PEIM – PROCEDIMENTO ESTÉTICO INJETÁVEL 
CUIDADOS APÓS O PROCEDIMENTO
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Aplicação de uma injeção de pequena quantidade de substância esclerosante em microvarizes
ou telangiectasias (pequenos vasos dilatados superficiais). Durante o procedimento o paciente
vai sentir apenas o desconforto da picada da agulha e a sensação de ardor causada pelo
líquido, sendo uma substância altamente tolerada e absorvida pelo organismo. Após aplicação
pode ocorrer o escurecimento dos vasos, vermelhidão e pequeno inchaço local, resposta
comum do organismo. O resultado final vária de paciente podendo ser de 2 a 30 dias
Não realizar atividades de musculação intensa dos membros inferiores no dia do
procedimento. Demais atividades devem ser feitas normalmente, evitar repouso absoluto. 
Fazer compressa com gelo/agua gelada direto sob o local por 5 min, nas primeiras 24
horas.
Se houver ardor ou coceira borrifar soro fisiológico gelado. 
Não se expor diretamente ao sol por 30 dias ou até o desparecimento dos
sinais/manchinhas/marquinhas do procedimento.
Caso sinta dor intensada no local das aplicações ou nos membros inferiores como todo
entre em contato imediato.
Eu___________________________________________________, declaro ter sido informado (a) claramente e
ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contra indicações, principais efeitos
colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento de PEIM Procedimento Estético
Injetável para Microvasos. Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de
todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar. As declarações acima são
verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas.
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ASSINATURA DO PROFISSIONAL