A - Ensaio clínico controlado e randomizado (ECR)

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EPIDEMIOLOGIA
Bruna Batista
 
Ensaio clínico controlado 
e randomizado (ECR)
Objetivos de aprendizagem
Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados:
 � Definir o que é um ensaio clínico controlado e randomizado.
 � Explicar os parâmetros principais do ensaio clínico controlado e 
randomizado. 
 � Diferenciar o ensaio clínico controlado e randomizado.
Introdução
Neste capítulo, você vai estudar o ensaio clínico controlado e rando-
mizado (ECR). O ECR é padrão-ouro para avaliar intervenções. É um 
estudo prospectivo, em que uma intervenção será testada em pelo 
menos dois grupos aleatórios de indivíduos por tempo determinado. 
Além disso, existe um guia com os parâmetros que devem ser seguidos 
para se elaborar um ensaio clínico controlado randomizado, chamado 
de CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials). 
Definição de ensaio clínico controlado e 
randomizado
Quando a causa da doença de um indivíduo é determinada e seus sintomas são 
preditos, é necessária a obtenção de tratamento adequado para a situação, com 
o intuito de melhorar o desfecho da doença, ou seja, obter sucesso no prog-
nóstico. Para determinar o melhor tratamento e que ele seja o mais adequado 
para a prática clínica são utilizadas evidências a fim de obter a informação 
sobre a eficácia para posterior aplicabilidade.
Para que novos tratamentos mais eficazes e com menor risco para o paciente 
sejam introduzidos na prática clínica, é necessária a realização de estudos, e 
as informações que serão divulgadas devem proceder de fontes rigorosas de 
obtenção de dados, pois serão aplicadas para toda uma população. E é a partir 
da importância dessa necessidade e constante busca pelo melhor tratamento 
para as doenças que os ensaios clínicos são realizados. 
Para que um ensaio clínico tenha resultados confiáveis e posteriormente seja 
reproduzido, primeiro é necessário observar vários fatores, entre eles, relatos 
de casos, biologia de cada indivíduo acometido, epidemiologia da doença, 
observação clínica dos acometidos com os sintomas presentes, imaginação 
para propor o novo tratamento e raciocínio para ser possível colocar em prá-
tica o que se espera com o estudo. Após a observação geral desses fatores na 
população acometida, poderão surgir ideias que serão relacionadas à hipótese 
de introdução de novo tratamento para a cura da doença. Esse tratamento 
será o resultado baseado nas evidências de melhora ou não dos pacientes com 
relação à exposição ao novo tratamento (Figura 1).
Figura 1. Organização da base de ensaios clínicos.
Relatos 
de casos
Biologia
Epide-
miologia
Observação
clínica
Imaginação
Raciocínio
Hipóteses
Surgem como resultado as
informações baseadas em
evidências
Determinam a base de 
estudos observacionais e 
experimentais
Ocorre a obtenção de 
ideias que vão gerar 
as hipóteses ideais
+
+
+
+
+
Ensaio clínico controlado e randomizado (ECR)2
Após entender as bases de um ensaio clínico, você poderá focar no ensaio 
clínico randomizado. Esse ensaio tem seus resultados a partir da exposição 
da população a um tratamento, sendo caracterizados pela seleção de grupos 
para inclusão no ensaio.
A randomização é a seleção de indivíduos para formação dos grupos dentro 
de um ensaio clínico. Esses grupos poderão receber diferentes tratamentos, 
placebo ou até mesmo não receber nenhuma intervenção.
Para determinar a confiabilidade dos resultados de um ensaio clínico 
randomizado é preciso que sejam observadas informações completas sobre 
o delineamento do estudo, execução, análise e resultados e interpretação 
dos dados. Lembre-se! Para que a validade dos estudos sejam confiáveis, 
foram criados padrões para relatar esses aspectos, o denominado CONSORT 
(CONsolidated Standards Of Reportinf Trials – Padrões Consolidados para 
o Relato de Ensaios Clínicos).
Amostragem
Os ensaios clínicos exigem que os pacientes se enquadrem em critérios ri-
gorosos de inclusão e exclusão. Esses critérios são planejados para aumentar 
a homogeneidade dos pacientes que estarão no estudo, fornecendo validade 
interna e facilitando a detecção dos efeitos do tratamento com relação ao 
viés e ao acaso. Geralmente, os critérios de inclusão de um indivíduo em um 
estudo são baseados em características em comum entre a população, por 
exemplo: indivíduos acometidos com esclerose múltipla. Essas condições 
necessárias para inclusão são confirmadas por diagnósticos rígidos aplicados 
para a confirmação da doença em questão. 
Entre critérios de exclusão de pacientes de ensaios clínicos, podemos 
citar as comorbidades individuais que possam surgir, como baixa esperança 
de vida ou idade avançada do indivíduo em estudo, negação na participação 
do estudo ou até mesmo o não seguimento de instruções para a participação. 
Esses critérios levam a seleção de pacientes em plenas condições de interesse 
para inclusão no estudo.
3Ensaio clínico controlado e randomizado (ECR)
Para a execução de ensaios clínicos, a seleção da amostra é de extrema importância. 
A amostra corresponde a indivíduos que apresentam determinada doença. Após a 
primeira seleção levando em consideração uma característica em comum, pode ser 
possível dar continuidade ao estudo visando à intervenção. A randomização corres-
ponde à etapa de divisão dos grupos envolvidos no estudo. Esses grupos sofrerão 
intervenções diferentes para que se obtenham informações do prognóstico após 
o tratamento. A heterogeneidade da amostra envolvida no estudo é de extrema 
importância para que haja validade interna dos resultados, podendo ser comparados 
e aplicados na população em geral.
Parâmetros do ensaio clínico controlado e 
randomizado
Nesse tipo de ensaio, é realizada a seleção de uma amostragem da população 
por randomização, em que há exposição da amostra a uma intervenção. Essa 
amostragem é apresentada em dois grupos, um dos grupos receberá intervenção 
e tratamento para a doença, o outro grupo será definido como o grupo-controle, 
que não receberão intervenção.
Intervenção
A intervenção em ensaio clínico controlado e randomizado pode ser descrita 
em relação a três características gerais: capacidade de generalização, com-
plexidade e força.
A intervenção deve ser pensada de maneira que sua implementação na 
prática clínica seja possível, com o objetivo de padronizar as terapias em estudo 
para que sejam facilmente reproduzidas em outros cenários. As intervenções 
em estudos devem ser comparadas com outras alternativas terapêuticas exis-
tentes, a fim de determinar efetividade clínica entre elas.
Ensaio clínico controlado e randomizado (ECR)4
Grupos de comparação
Quando se estuda grupos distintos em um ensaio clínico, há determinantes 
que você deverá observar com relação aos resultados que serão obtidos. Para 
que se proponha um novo tratamento na prática clínica, esse estudo deve ser 
realizado em comparação com tratamento já existente. É após a comparação 
entre o tratamento já existente e o proposto no ensaio, que serão obtidos resul-
tados comprovando a eficácia ou não desse novo método. Quando ainda não 
existir tratamento para determinada doença, e ele ser ineditamente proposto, 
é que poderá ser considerado um grupo sem tratamento para comparação com 
o grupo que estará recebendo a intervenção. 
O grupo sem intervenção será aquele em que serão alocados os pacientes 
sem intervenção, não recebendo nenhum tratamento, averiguando os efeitos da 
intervenção com relação ao grupo tratado. Sendo assim, o desfecho da inter-
venção é o objeto de estudo. A randomização é sigilosa e o efeito Hawthorne, 
caracterizado como tendência do indivíduo mudar seu comportamento com 
relação ao alvo de interesse, deve ser esperado e minuciosamente avaliado. O 
grupo de tratamento placebo é composto por indivíduos que recebem trata-
mento sem nenhum mecanismo de ação, sendo geralmente comparados com o 
grupo que recebe intervenção. E, por fim, o grupo do tratamento convencional, 
que resulta em informações que irão determinar seo novo tratamento ou 
intervenção é melhor que o o utilizado na clínica.
Comparações no tempo e espaço
Ensaios clínicos randomizados geralmente abrangem pacientes experimentais 
e controles que podem ser reunidos em diferentes lugares e momentos. Por 
mais que essa abordagem corresponda ao cenário que comumente é utilizado, 
devemos observar que o prognóstico está estritamente relacionado com essas 
variáveis, podendo ocorrer vieses especiais, influenciados por características 
de vida da população.
Avaliação dos desfechos
Para o diagnóstico de uma doença, todas as manifestações clínicas que ocorrem 
precisam ser relatadas a fim de engrandecer as possibilidades de sua detecção. 
Assim, os ensaios clínicos irão caracterizar essas doenças e partir de ideias 
5Ensaio clínico controlado e randomizado (ECR)
para formulação de hipóteses de tratamento para melhorar o prognóstico 
de pacientes acometidos. Portanto, os desfechos apresentados em pacientes 
incluídos nos estudos têm alto valor. Os cinco desfechos clínicos mais comuns 
a serem considerados são: morte, doença, desconforto, deficiência funcional 
e descontentamento.
Aqui, você pode verificar a “Lista de informações CONSORT 
2010 para incluir no relatório de um estudo randomizado”. 
https://goo.gl/UwHkhf
Diferenças entre ensaio clínico controlado e 
randomizado
Alocação do tratamento
Para estudar os efeitos específicos de uma intervenção clínica, a melhor forma 
para designar os grupos de tratamento é por alocação aleatória, denominada 
randomização. Para isso, os pacientes são alocados para o grupo que recebe o 
tratamento experimental ou para o grupo controle com a probabilidade igual 
de serem alocados nos diferentes grupos.
Essa alocação aleatória é bastante utilizada e preferida entre os métodos 
de formação de grupos de ensaio clínico por ser capaz de gerar grupos ver-
dadeiramente comparáveis. No fim, os grupos serão compostos por pacientes 
propensos a terem as mesmas características. Por mais que a randomização 
por alocação aleatória geralmente funcione, não é uma garantia que grupos 
sejam compostos por indivíduos com características semelhantes. As diferenças 
que possam vir a existir têm relação com o acaso, principalmente quando o 
número de indivíduos incluídos no estudo é pequeno.
Para evitar essas diferenças que possam gerar resultado falso-positivo 
ou falso-negativo, autores de ensaios clínicos randomizados controlados ge-
Ensaio clínico controlado e randomizado (ECR)6
ralmente apresentam uma tabela de características basais, que comparam a 
frequência de características no grupo tratado e não tratado.
Quando grupos pequenos de indivíduos são estudados, é fundamental que 
algumas características que tenham relação com o desfecho ocorram de forma 
semelhante entre os dois grupos, portanto, ocorre a randomização estratificada, 
quando os pacientes são reunidos em grupos com níveis semelhantes de um 
prognóstico, fazendo com que o resultado final possa ser comparado entre 
esses grupos.
Após a randomização, podem ser encontradas algumas diferenças, estando 
elas relacionadas com a participação de cada indivíduo. Alguns pacientes não 
têm a doença como se imaginava quando foram incluídos no estudo, outros 
abandonam a pesquisa, não tomam medicamentos como recomendado, são 
retirados do estudo por decorrência de efeitos colaterais indesejados, etc. Isso 
resulta em grupos de tratamento que tinham chances de serem comparados 
logo após a randomização, porém, tornaram-se cada vez menos comparáveis 
em decorrência das diferenças apresentadas ao longo do estudo. A Figura 2 
mostra o exemplo de algumas razões dessas diferenças.
Figura 2. Diferenças entre grupos identificadas no decorrer do estudo que 
possam a vir alterar seu resultado.
Os pacientes não apresentam a
doença em questão para serem
incluídos no estudo.
A adesão dos pacientes ao
tratamento não é seguida
conforme a orientação.
As intervenções que podem 
ocorrer nos grupos ultrapassam 
a intervenção que está sendo 
estudada, e, quando são diferentes 
entre os dois grupos, podem 
afetar o desfecho.
Comparação entre indivíduos 
que respondem e não respondem 
ao tratamento não necessariamente
tem relação com a intervenção, 
sofrendo in�uências de 
características como estágios da 
doença, adesão, dose e efeitos 
colaterais de fármacos e
presença de outras doenças.
A modi�cação de comportamento de cada
indivíduo ao saber que está participando de um
ensaio clínico resulta em vieses. Por isso, o 
cegamento é uma ferramenta que evita o
conhecimento do paciente com relação a qual
grupo ele pertence no estudo, a �m de não
prejudicar a validade interna dos resultados.
7Ensaio clínico controlado e randomizado (ECR)
Por mais que ensaios clínicos randomizados sejam caracterizados como o 
padrão-ouro para estudos de intervenção, ainda há controvérsias com relação 
à efetividade de seus resultados. Muitas doenças não apresentam número 
suficiente de indivíduos acometidos, para que se conduza um ensaio clínico, 
assim como muitos resultados não apresentam evidências conclusivas de seus 
benefícios para os pacientes, o que leva os médicos não optarem por essa 
opção de tratamento.
O que são e para que servem os ensaios clínicos? Assista 
ao vídeo! 
https://goo.gl/s3h9CZ
Estudos observacionais de intervenções
Os estudos observacionais sobre os efeitos do tratamento levam em considera-
ção o fato de que, para os pacientes doentes, as decisões terapêuticas precisam 
ser tomadas independentemente da qualidade das evidências sobre o assunto. 
Quando não há um consenso com relação a melhor opção terapêutica, são 
utilizadas terapias diversas. Baseado nisso, há grande quantidade de pacientes 
que recebem os mais diversos tratamentos para as doenças, manifestando os 
mais diversos efeitos. Na prática, as razões para a discrepância entre os estudos 
observacionais e os experimentais não apresentam certeza. Como exemplo, 
podemos citar mulheres que foram incluídas em um estudo observacional 
que optaram por terapia de reposição hormonal e assim obtiveram vida mais 
saudável do que aquelas que não fizeram uso da terapia, assim como, se as 
mulheres que fizeram uso de reposição hormonal acreditaram na eficácia do 
tratamento, poderiam estar menos focadas na identificação de outros sintomas 
relacionados.
Ensaio clínico controlado e randomizado (ECR)8
Um estudo clínico randomizado foi realizado com origem no resfriado, e pastilhas 
de zinco foram testadas como intervenção de tratamento. Foram selecionados cem 
indivíduos que apresentavam os sintomas, sendo eles alocados em dois grupos, um 
que recebeu intervenção e outro que recebeu placebo. Observaram que os resultados 
obtidos foram melhores no grupo com intervenção, e o tempo médio para a completa 
resolução dos sintomas foi de 4,4 dias para o grupo tomando zinco, e 7,6 dias para o 
grupo placebo. Em contrapartida, o grupo da intervenção relatou efeitos colaterais 
significativos, como gosto ruim e náusea, fazendo com que o estudo não fornecesse 
informações suficientes e relevantes com relação à eficácia do novo tratamento.
BAPTISTA, F. Ensaios clínicos randomizados. [2012]. Disponível em: . Acesso 
em: 26 nov. 2017.
ESCOSTEGUY, C. C. Tópicos metodológicos e estatísticos em ensaios clínicos con-
trolados randomizados. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, São Paulo, v. 72, n. 2, p. 
139-143, 1999. Disponível em: . Acesso em: 24 nov. 2017.
FLETCHER, R. H.; FLETCHER, S. W.; FLETCHER, G. S. Epidemiologia clínica: elementos 
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SOUZA, R. F. de. O que é um estudo clínico randomizado?. Medicina, Ribeirão Preto, 
v. 42, n. 1, p. 3-8, 2009. Disponível em: . Acesso em: 25 nov. 2017.
Leituras recomendadas
9Ensaio clínico controlado e randomizado (ECR)