Epidemiologia clínica e saúde baseada em evidências

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DESCRIÇÃO
Epidemiologia clínica e a saúde baseada em evidências como campo de conhecimento de
estratégias em saúde das populações.
PROPÓSITO
Compreender o conceito e a origem da Epidemiologia e quais são os métodos e as medidas
utilizados para a elaboração e o desenvolvimento de estudos epidemiológicos.
PREPARAÇÃO
Antes de iniciar o conteúdo, tenha em mãos um dicionário, para entender termos específicos da
área, ou um computador com acesso à internet, para consultar dicionários online.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Descrever o conceito de Epidemiologia e as principais medidas e os métodos aplicados na
condução de estudos epidemiológicos
MÓDULO 2
Descrever as principais medidas de associação utilizadas nos estudos epidemiológicos, os
princípios e as etapas do estudo clínico randomizado e os conceitos de revisão sistemática e
metanálise
INTRODUÇÃO
Neste tema, aprenderemos o conceito de Epidemiologia e suas implicações na adoção de
medidas em saúde pública por governos e instituições de diferentes locais para promover
melhorias nas condições de saúde da população através da identificação das principais
medidas e dos métodos aplicados na condução de estudos epidemiológicos, por meio da
definição de prevalência e incidência.
Vamos identificar os principais indicadores em saúde, medidos através de índices de
mortalidade geral e específica, responsáveis por direcionar políticas de saúde pública, além de
apresentar quais são os diferentes tipos de estudos epidemiológicos.
Além disso, identificaremos as principais medidas de associação – tais como risco relativo,
risco atribuído, redução do risco relativo, razão de chances ou odds ratio e número necessário
para tratar e número necessário para causar dano – que podem ser utilizadas na interpretação
dos achados dos resultados dos diferentes estudos epidemiológicos, como também as
vantagens e desvantagens que podem ocorrer no desenvolvimento desses estudos.
MÓDULO 1
 Descrever o conceito de Epidemiologia e as principais medidas e os métodos
aplicados na condução de estudos epidemiológicos
O CONCEITO DE EPIDEMIOLOGIA E SUA
IMPORTÂNCIA PARA O PROCESSO DE
SAÚDE E DOENÇA DA POPULAÇÃO
O QUE É EPIDEMIOLOGIA?
Epidemiologia pode ser entendida como a ciência da área da saúde que está envolvida
diretamente com o estudo dos processos de saúde e doença nas diferentes populações. Por
meio dela, é possível entender como os fatores que determinam as doenças podem ser
estudados nessas populações. Além disso, conseguimos prever como esses fatores podem
resultar em danos e eventos adversos à saúde coletiva dessas populações. Relacionados a
eventos adversos, tais fatores serão utilizados como base para que entidades responsáveis
proponham ações de controle, prevenção e/ou erradicação de doenças, além de fornecer
indicadores para traçar o planejamento, gerenciamento e a avaliação das ações e atividades
em saúde.
POPULAÇÕES
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Considere como população o grupo de indivíduos da mesma espécie que vivem em
determinada região, em um espaço de tempo. Portanto, em estudos epidemiológicos, é
possível abordar a população de um país, estado, município ou qualquer outro tipo de
localidade.
A Epidemiologia está pautada no entendimento de que os eventos relacionados à saúde (como
doenças, seus determinantes e o uso de serviços de saúde) não se distribuem ao acaso entre
as pessoas.
Agora que já sabemos o que é Epidemiologia, vamos conhecer as medidas e os métodos
utilizados nesta área que são ferramentas usadas para o desenvolvimento de estratégias em
saúde.
DIAGNÓSTICO EM SAÚDE DA POPULAÇÃO
Basicamente, o diagnóstico em saúde da população pode ser compreendido como a extração,
coleta de dados, definida por uma metodologia específica, a partir da população que se deseja
estudar, e isso inclui todas as características de interesse dessa população: econômicas,
socioculturais e ambientais. Essas características ajudarão a compor o diagnóstico em saúde
para identificar o perfil dessa população.
Por meio do diagnóstico em saúde, poderemos definir um planejamento, a fim de propor as
ações em saúde, com a finalidade de diminuir os problemas identificados e permitir a
formulação de hipóteses que estejam diretamente relacionadas aos fatores envolvidos com a
geração e manutenção de um estado epidemiológico. Essas hipóteses serão testadas;
consequentemente, compreender o diagnóstico da situação de saúde é o primeiro passo para
entendermos quais problemas afetam mais determinada população.
Por exemplo, um estudante inicia um programa de estágio obrigatório para a faculdade em uma
Unidade Básica de Saúde (UBS). Nesse estágio, ele desenvolve atividades de farmácia clínica
com um dos farmacêuticos da unidade em um grupo de pacientes diabéticos. Durante a
avaliação dos pacientes, é verificado que todos utilizam metformina – um hipoglicemiante oral –
e apresentam glicose mais elevada do que os pacientes que fazem uso de insulina regular
(outro tipo de hipoglicemiante, mas de uso injetável).
À medida que os dias passam, o estagiário se pergunta por que somente os pacientes que
fazem uso de metformina apresentam níveis de glicemia mais alta, depois de verificá-la na
avaliação farmacêutica. Então, junto ao farmacêutico, ele elabora um questionário para verificar
alguns dados desses pacientes, tais como: idade, peso, grau de escolaridade, hábitos
alimentares, prática de atividades físicas, horário em que tomam o medicamento, entre outras
perguntas que podem constar no questionário que eles desenvolveram.
Após analisar os dados, eles verificam que os pacientes mais idosos, por exemplo, com
primeiro grau incompleto, apresentaram piores controles da glicose sanguínea. Também
verificaram que a maioria dos pacientes, em qualquer faixa etária, tomavam a metformina em
horário errado (antes da alimentação; pelo mecanismo de ação do fármaco, ele deve ser
ingerido após as refeições, como café, almoço e jantar).
Após essas descobertas, preparam um material informativo para orientar esses pacientes
sobre a correta utilização do medicamento. Além disso, elaboram uma oficina para essa
população, a fim de informar sobre a diabetes, o que é a doença, como ela se manifesta e a
importância de adesão correta ao tratamento, além de alimentação saudável e prática de
exercícios.
Com o tempo, o estagiário verificou que, após a oficina e a distribuição do material informativo,
esses pacientes passaram a apresentar melhores níveis de glicose sanguínea. Ou seja, após o
diagnóstico em saúde dessa população de diabéticos atendidos na UBS, que utilizam
metformina, as ações propostas puderam melhorar o processo de saúde e doença dessa
população estudada.
 ATENÇÃO
É importante termos em mente que indivíduos mais vulneráveis a algum tipo de doença
também são conhecidos como uma população em risco. Esse grupo pode ser analisado a partir
de diferentes variáveis, tais como: demográficas, ambientais e geográficas. Um exemplo é o
estudo desenvolvido na UBS entre o estagiário e o farmacêutico em pacientes diabéticos que
utilizavam metformina e apresentavam pior controle da glicose sanguínea e enfrentavam maior
risco para desenvolvimento de complicações relacionadas ao diabetes.
MEDIDAS DE FREQUÊNCIA APLICADAS EM
EPIDEMIOLOGIA: DIFERENÇA ENTRE
PREVALÊNCIA E INCIDÊNCIA
As medidas de frequências de doenças utilizadas em Epidemiologia têm como principal
finalidade mensurar e caracterizar a ocorrência de doenças em determinado grupo
populacional, que pode estar inserido no mesmo ambiente geográfico ou não.
Para que possamos entender como se calcula a frequência com que as doenças ou os
problemas podem acometer a saúde de determinada população, utilizamos duas medidas de
frequência, a incidência e a prevalência. Esses dois conceitos são fundamentais em
Epidemiologia. Vamos entender a diferença entre essas suas medidas de frequência?
INCIDÊNCIA
A incidência estipula a frequência com que surgem novos casos de determinada doençaou até
mesmo determinado problema de saúde que surge em alguma população em um período
definido. A incidência pode ser observada em uma população cujo risco de adoecer é iminente,
quando do início da observação desse grupo.
COMO PODEMOS ENTENDER OS NOVOS CASOS
INCIDENTES PARA MEDIR A FREQUÊNCIA NESSA
POPULAÇÃO?
 RESPOSTA
Os novos casos, ou seja, os casos incidentes da população em estudo, podem ser
compreendidos como aqueles indivíduos que, no início da observação, não estavam doentes;
entretanto, mesmo não estando doentes, eram caracterizados como uma população vulnerável
e susceptível, que ficaram doentes durante o período de análise.
A incidência (I) pode ser calculada a partir da contabilização da ocorrência de determinado
evento, ou agravo, na população observada, em um período estipulado. Essa contagem
representará a quantidade (número) de casos incidentes para essa população.
I = x 10n
número  de   casos   novos   em   determinado  período
número  de   pessoas   expostas   ao   risco   no   mesmo  período
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TEORIA NA PRÁTICA
Vamos supor que, na UBS de saúde na qual você trabalha, foi verificado que usuários de
metformina apresentavam maiores níveis de glicose no sangue, e você e sua equipe
resolveram investigar quantos, além de diabéticos, também eram hipertensos e utilizavam o
anti-hipertensivo Captopril. Esses pacientes passaram a apresentar tosse seca após a
utilização do anti-hipertensivo, e vocês identificaram que 280 pacientes apresentaram tosse
seca após iniciar tratamento da hipertensão arterial sistêmica (HAS), de um total de 350
pacientes. Sabe-se que essa UBS acompanha um total de 5 mil pacientes. Logo, qual a
incidência de pacientes acompanhados pela UBS que utilizam Captopril e apresentaram tosse
seca?
RESOLUÇÃO
Taxa incidência (pacientes com tosse seca e fazendo uso de Captopril)
Ou seja: 5,6 casos/100 pacientes da UBS que usam Captopril apresentaram tosse seca (ou
56 casos/1000 pacientes da UBS que usam Captopril apresentam tosse seca).
PREVALÊNCIA
Ao contrário da incidência, a prevalência é uma medida de frequência compreendida como a
frequência de casos que já existem de determinada doença em uma população específica que
está sendo avaliada. Essa análise se dá em determinado momento, ou seja, a prevalência é
compreendida como a soma dos casos que já existiam (os casos antigos) mais os casos novos
(casos incidentes) na população em estudo em determinado período. A prevalência depende da
incidência.
A prevalência (P) pode ser calculada utilizando-se a seguinte expressão matemática:
=     =  5, 6     280 x 100
5000
P = x 10n
número  de   pessoas   com  a doença 
população  em   risco
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Conhecer a prevalência de determinada doença ou de algum evento adverso relacionado à
saúde em uma população pode ser útil para aplicar ações e estratégias em diferentes serviços
de saúde, além de permitir a identificação da necessidade de recursos humanos e estratégias
para ações relacionadas a medidas para fins terapêuticos e diagnósticos, que são revertidos
em benefício para essa população vulnerável. Vale destacar que um dos maiores benefícios
em se medir a prevalência de determinada doença ou evento adverso relacionado à saúde
refere-se ao fato de ela ser uma medida de frequência mais adequada para doenças crônicas
ou de longa duração.
A medida da prevalência e da incidência está relacionada à mensuração (contagem) de casos
em uma população vulnerável.
TEORIA NA PRÁTICA
Na UBS em que você verificou que pacientes diabéticos e hipertensos apresentavam tosse
seca com Captopril, qual a prevalência de pacientes portadores de HAS que utilizam Captopril?
RESOLUÇÃO
 de cada 100 pacientes da UBS apresentam HAS e utilizam Captopril.
Ou seja, 7% dos 5000 pacientes que são acompanhadas pela UBS apresentam HAS e se
tratam com Captopril, independentemente de apresentarem ou não tosse seca com o uso do
medicamento. A prevalência de HAS nessa população é de 7%.
Agora que tivemos uma noção dessas duas medidas de frequência utilizadas em
Epidemiologia, vamos conhecer os indicadores de saúde que são aplicados e utilizados nesta
área.
INDICADORES EM SAÚDE UTILIZADOS EM
EPIDEMIOLOGIA
P = = 7350 x 100
5000
Os indicadores de saúde são utilizados para avaliar, sob o ponto de vista epidemiológico, as
condições de saúde humana e fornecer subsídios para o planejamento em saúde. Assim,
podemos compreender o comportamento sanitário de determinada população, além das
possíveis flutuações desse comportamento epidemiológico. Eles podem ser classificados
como:
Positivos
Quando o indicador em saúde está relacionado à expectativa de vida de determinada
população.
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Negativos
Nesse caso, o indicador reflete a mortalidade, medida por meio de taxas, dessa mesma
população.
Os indicadores em saúde também podem ser classificados em gerais e específicos (sexo,
idade e causa – como causa, devemos entender agravos à saúde, doença ou morte), ou
quaisquer outras variáveis de interesse.
IDENTIFICAÇÃO E APLICAÇÃO DOS
INDICADORES EM SAÚDE
INDICADORES DE MORTALIDADE
A medida de mortalidade é uma das medidas em saúde mais utilizadas em diferentes países, e
permite avaliar a saúde coletiva de determinada população.
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MORTALIDADE GERAL E ESPECÍFICA
Taxa de Mortalidade Geral (TMG)
O indicador de mortalidade mais amplo é a taxa de mortalidade geral. A expressão matemática
a seguir serve para calcular a TMG:
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É importante sinalizar que a TMG reflete a população de determinado espaço geográfico (um
país, por exemplo) como um todo, e não somente o número total de óbitos dessa mesma
população.
Taxa de Mortalidade Específica (TME)
A taxa de mortalidade específica (TME) é um indicador em saúde que mede o risco de óbito de
parte de determinada população. As principais TME utilizadas, em termos epidemiológicos,
são: TME por faixa etária, TME por causa do óbito e TME por gênero (masculino ou feminino).
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É importante sinalizarmos que o TME por faixa etária serve para nos trazer as informações
sobre as condições gerais de vida da população analisada. Ela reflete também a qualidade e o
nível dos serviços de saúde oferecidos, além do grau de desenvolvimento dessa população.
Essas características podem ser medidas pela Taxa de Mortalidade Infantil (TMI) e refletem o
grau de desenvolvimento humano de determinada população. A TMI pode ser calculada pela
fórmula a seguir.
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TMG = x 1000
Número  total   de  óbitos  em   determinado  período
População  total   na   metade   do  período
TME(Gênero) = x 1000
Número  total   de  óbitos  de   um  gênero  em   determinado  período
População  total   desse  gênero  na   metade   do  período
TME(Idade) = x 1000
Número  total   de  óbitos  por   faixa  etária  em   determinado  período
População  total   dessa   faixa  etária  na   metade   do  período
TME(Causa) = x 1000
Número  total   de  óbitos  por   causa   da   morte   em   determinado  período
População  total   na   metade   do  período
TMI(Causa  –  Faixa  etária)  = x 1000
Número  total   de  óbitos  em   menores   de  1  ano   no  período
Número  de   nascidos   vivos   no  período
PRINCIPAIS DESENHOS DE ESTUDOS EM
EPIDEMIOLOGIA
Quando resolvemos desenvolver alguma investigação epidemiológica, devemos ter muito bem
definido o que queremos resolver com a investigação. Para isso, precisamos desenvolver o
melhor método a fim de que a nossa pergunta (o que estamos propondo investigar) seja
respondida.
 ATENÇÃO
Os estudos epidemiológicos podem ser compreendidos como a melhor metodologiaa ser
aplicada para respondermos à pergunta de determinada investigação em certa população. Eles
podem ser divididos em dois tipos principais: os estudos epidemiológicos experimentais e os
estudos observacionais. Nos estudos experimentais, o investigador promove alguma
intervenção para chegar aos resultados desejados.
Quando falamos dos estudos observacionais, devemos ter em mente que, nesses estudos, não
há intervenção do investigador. Eles são classificados em dois tipos: estudos descritivos e
analíticos.
Estudos descritivos
Nos estudos descritivos, o investigador apenas descreverá um fenômeno, um evento adverso
observado, a frequência de determinada doença, ou qualquer outro fator (variável) de interesse
definido nos objetivos do estudo.

Estudos analíticos
No caso dos estudos analíticos, o investigador intervém, propositalmente, na variável de
interesse, naquilo que se prontifica a investigar. O investigador aplica uma mudança na
evolução de determinada doença, agravo ou evento adverso, para mudar o curso da variável
analisada (uma doença, por exemplo). Os principais tipos de estudos experimentais são:
ensaios clínicos randomizados, ensaios de campo e ensaios comunitários. Na Tabela 1,
encontra-se uma classificação dos estudos epidemiológicos.
Tabela 1. Tipo de estudos epidemiológicos.
Tipos de estudos
epidemiológicos
Compreendem Vantagens Desvantagens
Estudos
descritivos
Estudos
ecológicos (ou
de correlação)
Unidade de
estudo é o grupo,
e não o indivíduo
Fácil realização
Permitem gerar
uma ou mais
hipóteses
Dependente de
bons sistemas de
informação
(dados
estatísticos)
A interpretação
dos dados pode
ser difícil
Relatos de
casos ou série
de casos
Permitem gerar
hipóteses
Colaboram para o
delineamento de
casos clínicos
Podem levar a
conclusões
equivocadas
Avaliam
acontecimentos
passados
(retrospectivos)
Não possuem
grupos de
comparação
Estudos
transversais (ou
seccionais ou
de prevalência)
Permitem gerar
hipóteses
Possuem fácil
desenvolvimento
econômico
Não são úteis na
identificação de
doenças raras
Dificuldade de
identificarmos a
Muito úteis em
saúde pública
Permitem avaliar
e planejar
programas de
controle de
doenças
sequência
temporal da
exposição de
interesse em
relação ao efeito
Analíticos:
podem ser
observacionais
ou experimentais
Observacionais
Estudos de
coorte
(longitudinais ou
de incidência)
Permitem o
cálculo direto de
taxas de
incidência e
medidas de
associação (risco
relativo)
Podem ser mais
bem planejados,
já que são
estudos
longitudinais
Menor
probabilidade de
conclusões falsas
ou inexatas
Custo elevado
Longa duração
(longitudinais)
Dificuldade em
manter a
uniformidade do
trabalho
(metodologia do
estudo)
Estudos de
caso e controle
Permitem
identificar fatores
de risco para
Dificuldade para
a seleção de
controles
doenças raras
Baixo custo
Curta duração
Permite analisar
vários preditores
simultaneamente
Podem gerar
vieses e fatores
de confusão
Não permitem
calcular a
incidência de
expostos (casos)
e não expostos
(controles) a
determinada
doença ou fator
de risco
Experimentais Ensaios clínicos
Ideais para
avaliação de
intervenções
terapêuticas
Custos elevados;
demorados
Por questões
éticas, podem ser
impossíveis de
serem realizados
Fonte: Adaptado de Bonita et al. (2010).
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EPIDEMIOLOGIA OBSERVACIONAL:
ESTUDOS DESCRITIVOS
ESTUDOS ECOLÓGICOS (ESTUDOS DE
CORRELAÇÃO)
Esse tipo de estudo serve para descrever diferenças encontradas entre populações no tempo e
no espaço. Eles servem para comparar a ocorrência de determinado tipo de doença entre
esses grupos (populações).
 EXEMPLO
Por exemplo, eles podem comparar a prevalência de infarto agudo do miocárdio e quais os
determinantes de saúde e doença entre as populações de dois países. É importante sinalizar
que esse tipo de estudo permite a formulação de diferentes hipóteses, abrindo a possibilidade
para novas investigações epidemiológicas.
Mesmo com uma aplicação metodologicamente fácil, os resultados podem ser de difícil
interpretação, pois, talvez, seja complicado encontrar explicações plausíveis para os resultados
obtidos com o estudo.
RELATOS DE CASOS OU SÉRIE DE CASOS
Os estudos epidemiológicos observacionais descritivos do tipo relato de casos ou série de
casos são bem úteis, pois fornecem, por exemplo, descrições pormenores de um evento clínico
raro. Por meio dos relatos de casos, podemos descrever uma doença ou um evento incomum
em determinado grupo de pacientes. Esses estudos permitem também a formulação de
hipóteses, o que pode contribuir para a geração de novos estudos epidemiológicos a partir de
um evento (raro) descrito nesses estudos.
ESTUDOS TRANSVERSAIS (SECCIONAIS OU DE
PREVALÊNCIA)
Outro tipo de estudo epidemiológico é o estudo transversal, também conhecido como estudos
seccionais ou de prevalência. Esses estudos têm por objetivo medir, aferir, a prevalência de
determinada doença. Nesse tipo de estudo, as medidas sob investigação são calculadas
simultaneamente, e isso inclui medir, ao mesmo tempo, a exposição e o efeito (a doença). Com
essa característica de análises simultâneas entre exposição e doença, as associações
encontradas podem ser de difícil avaliação e conclusão.
Esses estudos caracterizam-se por não exigirem grandes recursos financeiros por parte do
investigador (ou da instituição) para serem realizados. Além disso, são fáceis de serem
desenvolvidos (conduzidos) e pretendem investigar exposições individuais na população
investigada. Os resultados e as conclusões obtidos são úteis e importantes para identificar,
avaliar e aplicar as necessidades em saúde do grupo investigado no estudo.
 ATENÇÃO
É importante observarmos que, nos estudos transversais, a unidade de estudo é o indivíduo, e
a mensuração da exposição e do desfecho é efetuada em um único ponto no tempo ou no
decorrer de um curto intervalo de tempo. Esses estudos, quando efetuados em população bem
definida, permitem a obtenção de medidas de prevalência.
ESTUDOS OBSERVACIONAIS
Esse tipo de estudos epidemiológicos pode ser classificado como analítico ou experimental.
Nele, não há intervenção do investigador; a natureza segue o curso. O investigador analisará
os dados de um experimento natural, após aplicação de uma metodologia epidemiológica.
Esses estudos podem ser classificados como: estudos de coorte e os de caso-controle.
Os estudos observacionais têm como finalidade investigar as relações causais entre
determinada exposição (aqui, compreendido como fator de risco) e o desfecho dessa
exposição, ou seja, a doença.
ESTUDOS DE COORTE (OU LONGITUDINAIS OU
DE INCIDÊNCIA)
Estudos de coorte caracterizam-se por serem longitudinais (exigem um período longo de
acompanhamento). Diferentemente dos estudos descritivos, nos estudos de coorte, o que se
analisa é o indivíduo, e não um grupo populacional.
Como se forma, monta, a coorte (grupo de pacientes) para a realização do estudo? O
investigador forma grupos com pessoas sadias (sem a doença sob investigação). Esses grupos
serão subdivididos em grupo exposto e grupo não exposto. Nesse caso, a exposição está
relacionada a um fator que tenha relação com a ocorrência da doença que está sendo
investigada.
A coorte é acompanhada durante todo o período de desenvolvimento do estudo para verificar o
surgimento de novos casos da doença investigada. Para isso, todas as variáveis devem ser
muito bem definidas e medidas no estudo epidemiológico. Com esse tipo de estudo, o
investigador pretende estabelecer se a ocorrência de uma doença difere entre os grupos
(exposto e não exposto), ou seja, o investigador busca responder se a exposição (fator de
risco) tem relação com o desfecho que está sendo investigado (a doença apurada).
Estabelecer essas relações entre exposição e desfecho permite a formulação de novas
hipóteses,produzindo medidas de associação diretas, através da análise do risco relativo. A
Figura 1 representa o desenho de um estudo do tipo coorte.
 Delineamento de um estudo de coorte (Figura 1).
ESTUDOS DE CASO E CONTROLE
Estudos de caso e controle têm como objetivo investigar a causa de doenças, incluindo aquelas
que são raras. Nos estudos de caso e controle, os indivíduos com a doença em investigação
são definidos como casos. O grupo controle, no estudo, será composto por indivíduos que não
apresentam a doença. Uma provável causa para a ocorrência de determinada doença é
comparada entre esses dois grupos: doentes (casos) e não doentes (controles).
Trata-se de estudos longitudinais, observacionais, em que são analisados indivíduos, e não
grupos populacionais. A seleção dos controles deve ser criteriosa e muito bem definida no
estudo, visto que eles devem apresentar o máximo de semelhança com os indivíduos definidos
como casos.
Esses estudos são importantes, pois trazem estimativas relacionadas ao risco relativo de
desenvolver determinada doença, o qual é medido através da razão de chances (ou razão de
odds ou odds ratio – OR).
Entre as vantagens desses estudos, pode ser destacada a fácil execução, pois não exige
grande período de tempo nem grandes recursos financeiros para serem executados. As
maiores dificuldades para o desenvolvimento de estudos de tipo caso e controle advêm da
seleção dos controles e da impossibilidade de se calcular o risco relativo entre expostos e não
expostos. A Figura 2 representa a esquematização desse tipo de estudo.
 Delineamento de um estudo do tipo caso e controle (Figura 2).
ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS ANALÍTICOS
EXPERIMENTAIS: ENSAIOS CLÍNICOS
Nos estudos experimentais, o investigador muda, propositalmente, uma variável. Esses
estudos também são conhecidos como estudos de intervenção ou da intervenção aplicada para
o desenvolvimento do estudo. Os resultados obtidos terão por finalidade comparar os grupos:
experimental (que recebeu ou sofreu a intervenção) e o grupo controle (não sofreu nem
recebeu a intervenção sob investigação).
Esses estudos incluem: ensaios clínicos randomizados, os ensaios de campo e as intervenções
comunitárias.
O objetivo de um ensaio clínico randomizado é identificar os efeitos da intervenção aplicada
pelo investigador e a evolução da população do estudo em resposta a essa intervenção. A
seleção dos indivíduos ocorre de forma aleatória para ambos os grupos (intervenção e
controle). No final, os resultados são obtidos comparando os desfechos entre os grupos
intervenção e controle, para verificar se a intervenção aplicada oferece benefícios terapêuticos.
Para garantir a maior semelhança entre o grupo intervenção e o grupo controle, os pacientes
são alocados aleatoriamente, ou seja, ao acaso. Essa alocação é feita com auxílio de
programas de computador, que distribuirão os pacientes para estarem ou não no grupo
intervenção.
VANTAGENS
Ideal para avaliação de intervenções terapêuticas, redução de conclusões equivocadas com o
desenvolvimento do estudo (os chamados vieses), pode dar origem a uma nova ferramenta
(terapêutica, farmacológica, melhoria de um tratamento) e melhor evidência científica para
determinada intervenção.

DESVANTAGENS
Entre as desvantagens, os ensaios clínicos podem ser caros de serem executados, além de
demorados. Por questões éticas, às vezes, são impossíveis de serem realizados, por
envolverem casos raros ou exigirem longo período de acompanhamento. A Figura 3 demonstra
esquematicamente como deve ser o desenho de um estudo do tipo ensaio clínico.
 Desenho de um ensaio clínico randomizado (Figura 3).
O vídeo a seguir abordará, com base em estudos de caso, cálculos de medidas de frequência e
os tipos de estudos epidemiológicos.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
MÓDULO 2
 Descrever as principais medidas de associação utilizadas nos estudos
epidemiológicos, os princípios e as etapas do estudo clínico randomizado e os
conceitos de revisão sistemática e metanálise
MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO EM ESTUDOS
EPIDEMIOLÓGICOS
A pesquisa epidemiológica tem por finalidade reconhecer quais são as relações causais entre
uma exposição e o desfecho da investigação.
Entre as principais medidas de associação nos estudos epidemiológicos, podemos destacar:
risco relativo (ou razão de risco – RR), razão de chances (RC), risco atribuível (RA), redução de
risco relativa (RRR), número necessário para tratar (NNT) e número necessário para causar
efeito colateral (NNEC).
RISCO RELATIVO OU RAZÃO DE RISCO (RR)
O risco relativo, ou a razão de risco, é muito utilizado em Epidemiologia, principalmente nos
estudos do tipo coorte.
O risco relativo pretende responder, no desenvolvimento do estudo, como o risco de
desenvolver determinada doença (que está sendo investigada no estudo) aumenta para os
indivíduos que são expostos, quando comparados com os indivíduos que não foram expostos.
Para calcular o RR, é importante elaborarmos uma tabela de contingência, também conhecida
como tabela 2 x 2 (Figura 4):
 Esquema aplicado em estudos de coorte para cálculo do risco relativo (Figura 4).
Tabela de contingência 2x2
Doentes (D) Não doentes (Nd) Total
Expostos (E) a b a + b
Não expostos (Ne) c d c + d
Total a + c b + d a + b + c + d
O QUE CADA “LETRA” NA TABELA DE CONTINGÊNCIA
SIGNIFICA?
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
 RESPOSTA
D – Indivíduos doentes; Nd – indivíduos não doentes; E – Indivíduos expostos; Ne – Indivíduos
não expostos; a: doentes expostos; b: doentes não expostos; a + b: todos os expostos; c:
doentes não expostos; d: não doentes e não expostos; c + d: não expostos; a + c: doentes; b +
d: não doentes.
COMO DEVEMOS INTERPRETAR O RR?
IMAGINE QUE O RR OBTEVE COMO RESULTADO 1,8
(OU SEJA, RR>1). O QUE ISSO REPRESENTA?
Um RR de 1,8 significa dizer que os indivíduos expostos têm um risco 1,8 vezes maior de
desenvolver determinada doença, ou um risco 80% maior de desenvolver a doença.
TEORIA NA PRÁTICA
Vamos supor a seguinte situação hipotética: foi desenvolvido um ensaio clínico, controlado por
placebo, a fim de avaliar a eficácia de um novo medicamento para tratamento de câncer de
colo de útero. O estudo recrutou 838 pacientes, durante 6 meses, e eles pretendiam avaliar um
possível retorno dos sintomas da doença. Os dados da tabela permitem avaliar os riscos de
sintomas em caso de recidiva da doença.
A tabela de contingência, ou tabela 2x2, deve ser montada da seguinte maneira:
Evolução de recidiva de câncer de colo de útero – piora dos sintomas
Piora dos sintomas Total
Sim (Doentes) Não (Não doentes)
Novo medicamento 37 379 416
Placebo 70 142 212
Total 107 521 628
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Pelos dados da tabela, podemos prever os riscos de os pacientes apresentarem sintomas
relacionados ao câncer de colo do útero em caso de recidiva da doença?
RESOLUÇÃO
Em primeiro lugar, devemos obter os riscos em cada grupo, ou seja, os riscos entre os grupos
tratados (Rt) e do grupo controle, que utilizou placebo (Rp).
Risco no grupo tratado (com o novo medicamento) (Rt): 37/416 = 0,089 ou 8,9%.
Risco no grupo controle (utilizou placebo) (Rp): 70/212 = 0,33 0u 33%.
Após obtermos os riscos dos grupos tratado e controle (placebo), devemos comparar as duas
intervenções pelo cálculo da razão de riscos (RR).
Quando os grupos tratado e controle apresentarem o mesmo risco, o RR = 1; se o grupo
intervenção apresentar menor risco, RR < 1; se o risco nesse grupo for maior, RR> 1. No nosso
exemplo hipotético, RR é:
RR = Rt / Rp = 0,089 / 0,33 = 0,27 ou 27%.
Ou seja, o grupo de pacientes que fizeram uso do novo medicamento para tratar sintomas de
câncer do colo do útero, em caso de recidiva, apresentou um risco que equivale a 27%, quando
comparado com o grupo placebo.
Essa tabela de contingência do nosso estudo hipotético também permite introduzirmos o
conceito de outrasmedidas de associação, também muito utilizadas nos estudos
epidemiológicos, que são a redução do risco relativo (RRR), a redução absoluta do risco (RAR)
e o número necessário para tratar (NNT).
REDUÇÃO DO RISCO RELATIVO (RRR) OU
EFICÁCIA
A redução do risco relativo (RRR), também conhecida como eficácia, indica como determinado
risco pode ser reduzido após a aplicação da intervenção, de acordo com o que o estudo se
propôs a investigar.
O RRR (ou eficácia) é dado pela seguinte fórmula:
No nosso exemplo hipotético, após conhecer o significado dessa medida de associação,
podemos calcular a RRR:
Ou seja, com o valor de RRR, concluímos que o uso do novo medicamento para tratamento de
câncer de colo de útero reduziu em 73% os riscos de apresentar sintomas da doença em caso
de recidiva.
RRR   =  (1 –   RR) x 100
RRR   =  (1 –  0, 27) x 100
RRR   =  0, 73 x 100  =  73%
REDUÇÃO ABSOLUTA DE RISCO (RAR)
A redução absoluta de risco (RAR) expressa a redução do risco no grupo que sofreu a
intervenção (no caso do nosso estudo hipotético, a intervenção de interesse é utilizar o novo
medicamento) em relação ao grupo controle.
Para calcularmos a RAR, devemos utilizar a seguinte fórmula:
 Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal
No caso do nosso estudo, a RAR pode ser calculada conforme a seguir:
Ou seja, pacientes que receberam o novo tratamento farmacológico têm quase 25% menos
chances de apresentarem sintomas em caso de recidiva da doença.
A outra medida de associação bastante comum nos estudos epidemiológicos é o número
necessário para tratar (NNT).
NÚMERO NECESSÁRIO PARA TRATAR (NNT)
O NNT é uma medida adicional que tem como objetivo medir o impacto de determinada
intervenção. O NNT representa o número de pacientes que devemos tratar, para prevenirmos
um evento indesejado (por exemplo, morte, recaída etc.).
O NNT é dado como o inverso da RAR, ou seja:
No nosso exemplo hipotético, podemos calcular o NNT da seguinte maneira:
Redução  absoluta   do   risco  (RAR)  =  [Rp  –   Rt] x 100
RAR   =  [0, 33 –  0, 089] x 100
RAR   =  [0, 241] x 100
RAR   =  24, 1%
NNT   =  1/ RAR
NNT   =  1/ RAR
NNT   =  1/0, 249
NNT   =  4 
Portanto, previne-se piora dos sintomas de câncer de colo de útero em cada quatro pacientes,
com recidiva da doença, que fazem uso do novo medicamento.
RISCO ATRIBUÍVEL (RA)
O risco atribuível (RA) pode ser definido como o número de casos entre expostos atribuídos
exclusivamente à exposição. O risco atribuível é aplicado para a análise dos resultados obtidos
em estudos de coorte, com o objetivo de se estimar com mais precisão a incidência de
determinada doença. O RA pode ser calculado pela seguinte expressão:
Onde: Ie refere-se ao risco entre os expostos, e Iē, ao risco entre os não expostos.
 ATENÇÃO
O risco atribuível refere-se à proporção (taxa) de doença ou qualquer outro desfecho que pode
ser atribuído à exposição.
NÚMERO PARA CAUSAR DANO OU EFEITO
COLATERAL (NND)
O número necessário para causar dano ou efeito colateral (NND) serve para definir quantos
indivíduos deverão sofrer exposição a determinado fator de risco em um período e que tenha a
capacidade de causar algum dano. Em termos práticos, o NND, a partir do total de pessoal
tratadas, estipula em quantas haverá a manifestação de um evento adverso. O NND é
inversamente proporcional ao RA. O cálculo do NND é dado pela seguinte expressão:
RA   =  Ie − Iē
NND   =      1 /  RA  
RAZÃO DE CHANCES OU ODDS RATIO (OR)
A razão de chances ou odds ratio (OR) é outra medida de associação comum nos estudos
epidemiológicos que apresentam uma interpretação de resultado muito semelhante ao risco
relativo.
A diferença, entretanto, refere-se ao fato de que, na interpretação da odds ratio, estamos nos
referindo à chance (de ocorrência de um evento), e não ao risco ou à probabilidade (avaliada
pelo RR).
A associação entre uma exposição e uma doença (risco relativo) em um estudo de caso e
controle é uma medida calculada pela razão de odds (RO ou de produtos cruzados), que é a
razão de odds de exposição entre os casos dividido pelo odds de exposição entre os controles.
Para cálculo da OR, devemos utilizar a seguinte expressão matemática:
No caso do nosso estudo hipotético, a razão de chances ou odds ratio (OR) poderia ser
calculada da seguinte maneira:
 Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal
Em termos percentuais,
OU SEJA, PACIENTES QUE RECEBERAM PLACEBO
TÊM UMA PROBABILIDADE 19,8% MAIOR DE
APRESENTAREM SINTOMAS, EM CASO DE RECIDIVA
DA DOENÇA, QUANDO COMPARADOS COM O GRUPO
QUE RECEBEU O TRATAMENTO COM O NOVO
MEDICAMENTO.
OR = =a x d
b x c
chance   dos   expostos
chance   dos  não  expostos
OR = = =(37/379)  ÷  (70/142)= = OR = = 0, 198a x d
b x c
chance   dos   expostos  
chance   dos  não  expostos  
37 x 142
379 x 70
5254
26530
OR   =  0, 198 x 100  =  19, 8%
ENSAIOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS,
REVISÕES SISTEMÁTICAS E
METANÁLISES DE ENSAIOS CLÍNICOS
COMPARÁVEIS
PRINCÍPIOS E ETAPAS DOS ENSAIOS CLÍNICOS
RANDOMIZADOS
Os ensaios clínicos randomizados são um tipo de estudo de intervenção. Nos estudos de
intervenção, o pesquisador interfere para modificar o fator de exposição. Com isso, ele aplica,
de modo intencional, a intervenção na qual ele quer investigar. Estes podem ser classificados
em controlados e não controlados.
Os estudos controlados podem ainda ser classificados como randomizados e não
randomizados, sendo que os estudos randomizados constituem os chamados ensaios clínicos
controlados randomizados. Os ensaios clínicos constituem o padrão-ouro em termos de
desenho de estudos epidemiológicos.
O ensaio clínico controlado randomizado pode ser entendido como um estudo prospectivo que
tem como objetivo comparar o efeito e a eficácia de determinada intervenção aplicada
intencionalmente pelo pesquisador. Essa intervenção pode ter um caráter terapêutico (tratar
determinada patologia) ou profilática (quando se pretende prevenir a manifestação de
determinada doença ou agravo). Nesses estudos, o investigador distribui a intervenção em
análise de forma aleatória.
Para tornar a intervenção entre os grupos (intervenção e controle) aleatória, este tipo de estudo
lança mão da randomização para aplicar a intervenção entre os participantes do estudo. A
randomização servirá para que o processo de decisão entre os dois grupos (intervenção e
controle) seja feito ao acaso e de forma não tendenciosa.
FASES DA EXPERIMENTAÇÃO OU DOS ENSAIOS
CLÍNICOS
Após os estudos pré-clínicos (experimentações em laboratório), os ensaios clínicos com
fármacos são frequentemente classificados em quatro fases da experimentação.
FASE I
FASE II
FASE III
FASE IV
A fase I compreende todos os experimentos com o novo fármaco, em que se pretende realizar
ensaios de farmacologia clínica e toxicologia no homem, para identificar a segurança. A fase I
de um ensaio clínico pretende definir uma dose aceitável para ser aplicada em seres humanos,
sem que ela seja suficientemente capaz de causar um dano. Nessa fase, os indivíduos que
participam do estudo são voluntários, e ela é útil para identificar estudos do metabolismo e a
biodisponibilidade do fármaco.
Tem por objetivo verificar a eficácia e segurança do fármaco, com acompanhamento minucioso
de cada indivíduo. É aplicado em pequena escala. Essa fase compreende os estudos-piloto de
eficácia.
Tem por objetivo avaliar a aplicação do fármaco em análise em larga escala. Após o fármaco
ter demonstrado razoável eficácia na etapa anterior, é necessário compará-lo com outro
tratamento padrão disponível para a mesma situação clínica. Essa fase engloba um número
maior de participantes.
Esta fase também é conhecida como fase de vigilância pós-comercialização. Ocorre após
registro, aprovação para distribuição e comercialização do fármaco pela agência reguladora do
país, que, no caso do Brasil, é feito pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).
Nesta etapa,existem questões a serem consideradas com relação ao monitoramento de efeitos
adversos (por meio de ações de farmacovigilância), além de estudos adicionais, em larga
escala e a longo prazo, de morbidade e mortalidade.
PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DOS ENSAIOS
CLÍNICOS CONTROLADOS RANDOMIZADOS
Entre as principais características dos ensaios clínicos controlados randomizados, podemos
destacar:
SÃO ESTUDOS EXPERIMENTAIS
Consequentemente, envolvem várias questões éticas.
SÃO CONDUZIDOS SEMPRE DE FORMA
PROSPECTIVA
São arquitetados como os estudos de coorte; entretanto, no ensaio clínico, o investigador lança
mão de utilizar a randomização (alocação aleatória), com o objetivo de formar grupos
semelhantes que irão compor os grupos do estudo. Assim, indivíduos de um grupo incluídos na
pesquisa recebem um tipo de tratamento, enquanto os do outro grupo permanecem como
controles.
SÃO CONTROLADOS
O controle rigoroso é necessário para comparar a experiência entre os grupos: intervenção
(que recebe o novo tratamento em investigação) com o controle (recebem o tratamento
convencional já utilizado na prática clínica).
ALOCAÇÃO ENTRE OS GRUPOS DEVE SER
ALEATÓRIA
A técnica mais apropriada de obter a distribuição entre os grupos é através da randomização,
que tem por objetivo distribuir, aleatoriamente, entre os grupos intervenção (tratado) e controle.
A RANDOMIZAÇÃO NOS ENSAIOS CLÍNICOS
CONTROLADOS
O que significa randomização?
 RESPOSTA
Significa aleatorizar o processo de decisão e distribuição entre os grupos. A partir da
randomização, o investigador pretende evitar vieses, principalmente de seleção. A
randomização também permite reduzir os possíveis vieses de confundimento, que podem
ocorrer nas análises dos resultados e conclusões do estudo.
CONFUNDIMENTO
Vieses das pesquisas, pois impedem tratamentos diferenciados, interpretação de resultados
falhos e que o pesquisador seja influenciado no tratamento e na análise dos dados e na
conclusão dos resultados. Os dados obtidos em pesquisas randomizadas são mais seguros e
confiáveis.
O TAMANHO DA AMOSTRA NOS ENSAIOS
CLÍNICOS CONTROLADOS RANDOMIZADOS
O estudo deve ser desenvolvido com um número suficiente de participantes para que se possa
obter resultados satisfatórios na intervenção aplicada e sob investigação, a fim de que se tenha
poder estatístico (força da evidência científica) suficiente para ser incorporado na prática
clínica.
ORGANIZAÇÃO, PLANEJAMENTO E
MONITORAMENTO DO ENSAIO CLÍNICO
CONTROLADO RANDOMIZADO
Em relação à organização e ao planejamento, ele deve ser definido com precisão:
javascript:void(0)
Quais serão os pacientes elegíveis, pela definição dos critérios e da inclusão e exclusão
do estudo.
Qual o tratamento (intervenção) que está sendo avaliado pelo ensaio clínico.
Quais os desfechos (outcomes ou endpoints) de interesse e que deverão ser analisados.
Como o resultado de cada participante do estudo será avaliado.
Monitoramento: o ensaio clínico randomizado deve ter monitoramento rigoroso. Deve-se
avaliar, entre muitos parâmetros, a adesão dos indivíduos participantes da pesquisa com
relação ao tratamento proposto, para evitar perdas de seguimento e quebras do
protocolo, com consequente perda de indivíduos. Além disso, deve-se monitorar o
desenvolvimento de eventos adversos (e identificar e classificar a gravidade deles), como
deverá ser feita a manipulação e análise dos dados, além das análises para comparar o
tratamento entre os grupos.
 ATENÇÃO
Possíveis violações e desvios de protocolos devem ser cuidadosamente verificados, tais como
a não adesão ao tratamento, perda de participantes, avaliação incompleta, o cruzamento entre
os grupos tratado e controle após a randomização.
MASCARAMENTO E USO DE PLACEBO NOS ENSAIOS
CLÍNICOS RANDOMIZADOS
O mascaramento utilizado no desenvolvimento de um ensaio clínico tem por objetivo impedir
que o investigador principal do estudo e os pacientes tenham conhecimento sobre a alocação
individual dos participantes (pacientes) nos diferentes grupos de tratamento. Na prática clínica,
é comum dizer que não se sabe em qual braço do estudo o paciente foi randomizado.
Este procedimento é necessário em um ensaio clínico para evitar viés de observação durante
todo o desenvolvimento do estudo. Quando o pesquisador e os participantes do estudo
(pacientes) não têm conhecimento da alocação dos pacientes (no grupo de intervenção ou no
grupo controle), dizemos que o ensaio clínico é duplo cego.
Em ensaios clínicos randomizados, onde se pretende, na maioria das vezes, pesquisar uma
nova intervenção farmacológica, utiliza-se, como forma de medir a efetividade do novo
tratamento farmacológico, produtos conhecidos como placebo. Os produtos utilizados nos
grupos intervenção e controle (placebo) devem ter a máxima semelhança entre si, para que
não seja possível identificar diferenças entre os indivíduos que recebem o medicamento do
estudo ou o placebo.
PLACEBO
O placebo não exerce nenhum efeito terapêutico, mas deve ser idêntico (visualmente) ao
medicamento do estudo. O placebo geralmente é identificado no estudo utilizando-se códigos,
que podem ser alfanuméricos.
O placebo tem por finalidade permitir que os participantes, ao longo do estudo, apresentem o
mesmo comportamento, independentemente do grupo em que estejam alocados.
 SAIBA MAIS
No Brasil, quando temos uma terapia já estabelecida contra determinada doença, não
utilizamos o placebo como comparador, e sim o tratamento que é preconizado. Exemplo: uma
indústria farmacêutica X quer produzir uma nova vacina para sarampo. Durante o ensaio
clínico, o desenho experimental deve ser feito comparando a vacina preconizada pelo
Ministério da Saúde com a vacina produzida na indústria X.
No entanto, isso não acontece se não tivermos uma vacina já liberada e com segurança e
eficácia comprovadas. Por exemplo, a vacina de Oxford contra o coronavírus, quando testada
no Brasil (fase III da pesquisa clínica), preconizou que os participantes alocados no braço
controle fizessem uso da vacina ACWY – uma vacina contra os sorogrupos de meningo A, C, W
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e Y, não disponibilizada pelo SUS –, em vez do placebo. Lembrando que, no período do
estudo, não existiam vacinas disponíveis contra o coronavírus.
QUESTÕES ÉTICAS ENVOLVENDO OS ESTUDOS
DE INTERVENÇÃO
Como envolvem intervenções que serão investigadas com seres humanos, os ensaios clínicos
devem ser submetidos a rigorosos critérios e análises éticas. Entre os documentos
relacionados com as diretrizes e os padrões éticos a serem seguidos na condução de estudos
de intervenção, destacam-se a Declaração de Helsinki, de 1964 (documento internacional). No
nosso país, as regulamentações éticas são regidas e direcionadas pela Resolução 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde.
Todo estudo desenvolvido no Brasil que envolve seres humanos, antes de começar a ser
realizado, deve ser submetido à avaliação e apreciação de um Comitê de Ética em Pesquisa
(CEP). Em alguns casos específicos, tais como pesquisas que envolvam genética humana,
reprodução humana, novos dispositivos para a saúde, pesquisas em populações indígenas,
pesquisas conduzidas no exterior e aquelas que envolvam aspectos de biossegurança, o
estudo precisa ser encaminhado à CONEP (Comissão Nacional de Ética em Pesquisa). A
CONEP deverá examinar os aspectos éticos de pesquisas encaminhadas pelos CEPs das
instituições.
 ATENÇÃO
O CEP avaliará o estudo e emitirá um parecer final. Após aprovação pelo CEP, o estudo pode
começar a ser desenvolvido.
É importante destacar que todo participante deve formalizar a sua participação no estudo por
meio da assinatura do Termo de Assentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Esse TCLE deve ser
aprovado pelas instâncias éticas. Qualquer procedimento do estudo só deve ser realizado após
o consentimento dos participantes.
Para menores de idade, além da assinatura do TCLE pelos responsáveis legais, os
participantes da pesquisa que são crianças, adolescentesou legalmente incapazes devem
assinar o TALE (Termo de Assentimento Livre e Esclarecido).
REVISÃO SISTEMÁTICA E METANÁLISE DE
ENSAIOS CLÍNICOS
COMPARÁVEIS E SUAS APLICAÇÕES
DEFINIÇÃO DE REVISÃO SISTEMÁTICA
As revisões sistemáticas podem ser definidas como o desenvolvimento de um plano detalhado
e abrangente de uma estratégia de pesquisa, que tem como finalidade a redução de vieses,
através da identificação, avaliação e sintetização de todos os estudos publicados e que
apresentam relevância clínica sobre determinado tópico.
Muitas vezes, as revisões sistemáticas incluem uma composição de metanálises, que
envolvem o uso de técnicas estatísticas para sintetizar os dados de vários estudos em uma
única estimativa quantitativa. Em contraste com o teste de hipótese tradicional, que nos fornece
informações sobre a significância estatística (ou seja, o grupo de prevenção difere do grupo de
controle), mas não necessariamente pode apresentar significância clínica, os tamanhos de
efeito medem a força da relação entre duas variáveis, fornecendo, assim, informações sobre a
magnitude do efeito da intervenção.
As revisões sistemáticas são mais frequentes, envolvendo a compilação e análise de diferentes
resultados de ensaios clínicos publicados.
Quando os estudos que foram incluídos na revisão sistemática apresentam metodologias
semelhantes, os resultados desses estudos são combinados e avaliados através da
metanálise.
Para a elaboração de uma revisão sistemática, os seguintes procedimentos devem ser
adotados:
1
2
3
4
5
6
7
8
Deve-se elaborar a pergunta de pesquisa, para proceder com a busca de estudos clínicos que
tenham relação com essa pergunta.
Busca na literatura, a partir análise em diferentes bases de dados com publicação de artigos
científicos.
Seleção dos artigos: a seleção dos artigos deve ser feita baseada na pergunta de pesquisa
definida. Esses artigos também devem apresentar metodologia científica semelhantes, para a
compilação dos resultados desses estudos.
Extração dos dados dos artigos selecionados pela revisão sistemática.
Análise da qualidade da metodologia aplicada no estudo.
Metanálise: síntese dos dados contidos nos artigos selecionados pela busca nas bases de
dados.
Análise das evidências dos estudos.
Compilação, desenvolvimento, redação e publicação dos resultados encontrados na revisão
sistemática.
METANÁLISES
A metanálise pode ser compreendida como a análise estatística que tem por objetivo analisar e
combinar os resultados de diferentes estudos independentes. A partir da metanálise, pretende-
se obter uma estimativa de efeito.
A metanálise, como análise estatística, serve para estimar com mais poder e precisão os
resultados obtidos em diferentes estudos de intervenção. Nessa análise estatística, os dados
de estudos com metodologia descrita semelhantes, para condições clínicas específicas, serão
combinados. Essas análises estatísticas fornecerão estimativas de efeitos de tratamentos
similares com maior poder de precisão, permitindo a avaliação dos resultados obtidos.
Nesse sentido, com os resultados oriundos das análises estatísticas das metanálises, novas
perguntas de pesquisas podem ser formuladas, possibilitando o desenvolvimento de outros
estudos epidemiológicos e novas investigações, novos estudos de intervenção, visto que os
seus resultados permitem gerar novas hipóteses.
 ATENÇÃO
É importante sinalizar que uma revisão sistemática não pode ser desenvolvida de forma
individual. Cada participante desta etapa deve ter função claramente definida durante o
processo de desenvolvimento da revisão.
Assista ao vídeo para compreender como é elaborada a pergunta de pesquisa e as principais
etapas na elaboração de uma revisão sistemática.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ao longo desta leitura, identificamos o conceito de epidemiologia e a importância das medidas
e dos métodos empregados em epidemiologia e a relevância para o direcionamento das ações
em saúde pública. Além disso, foi possível perceber como é importante o desenvolvimento de
diversos tipos de estudos epidemiológicos e as medidas de associação que estão relacionadas
ao desenvolvimento desses estudos. Vimos também todas as etapas e os princípios que
envolvem a elaboração dos ensaios clínicos randomizados, além de aprendermos sobre os
conceitos de revisão sistemática e metanálise que são utilizados na aplicação de ensaios
clínicos.
 PODCAST
AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
BONITA, R.; BEAGLEHOLE, R.; KJELLSTRÖM, T. Epidemiologia básica [tradução e revisão
científica Juraci A. Cesar]. 2. ed. São Paulo: Ed. Santos, 2010.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos.
Departamento de Ciência e Tecnologia. Diretrizes metodológicas: elaboração de revisão
sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados/ Ministério da Saúde,
Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Ciência e
Tecnologia. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2012.
GALVÃO, F. T.; PEREIRA, M. G. Revisões sistemáticas da literatura: passos para sua
elaboração. Epidemiol. Serv. Saúde. Brasília, 23(1):183-184, jan-mar, 2014.
GOMES, E. C. de S. Conceitos e ferramentas de epidemiologia. Recife: Ed. Universitária da
UFPE, 2015. 83p.
MANCUSO, A. C. B. et al. Os principais delineamentos na Epidemiologia: Ensaios Clínicos
(Parte I). Revista HCPA. 2013;33(3/4):286-294.
MEDRONHO, R. A. Epidemiologia. São Paulo: Atheneu, 2002. 493p.
PEREIRA, M. G. Epidemiologia: teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.
EXPLORE+
Veja como Ana Piaia Coelho e colaboradores desenvolveram um estudo epidemiológico
para identificar intoxicação por plantas tóxicas. O trabalho foi publicado na revista
UNIVAG – Centro Universitário, Várzea Grande/MT.
Leia o ensaio clínico randomizado, desenvolvido por Reynaldo Jesus Garcia Filho, para
avaliar a segurança do tratamento em pacientes com lombalgia e lombocialtagia agudas,
publicado na revista científica ACTA ORTOP BRAS 14(1) – 2006.
Veja como Carla Simone Duarte de Gouvêa e Claudia Travassos utilizam a revisão
sistemática para identificar as estratégias para o desenvolvimento de indicadores de
segurança do paciente em hospitais. Consulte Cadernos de Saúde Pública, Rio de
Janeiro, 26(6):1061-1078, jun, 2010.
Heloisa Helena Ponchio Pachá e colaboradores desenvolveram um estudo de caso e
controle para avaliar a relação entre a presença ou ausência de Lesão por Pressão (LP) e
os fatores sociodemográficos e da internação relacionados ao desenvolvimento de LP em
uma unidade de terapia intensiva. Esse trabalho foi publicado na Rev Bras Enferm.
71(6):3203-10, 2018.
A Organização Mundial da Saúde oferece um material rico relacionado à epidemiologia
básica. Esse trabalho foi elaborado por R. Bonita, R. Beaglehole e T. Kjellström, e sua
segunda edição foi publicada em 2010.
Conheça mais sobre as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo
seres humanos lendo a RDC 466/2012.
Saiba mais sobre a regulamentação de ensaios clínicos com medicamentos no Brasil na
RDC 09/2015.
CONTEUDISTA
Wagner Decotte Viana
 CURRÍCULO LATTES
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