0405 Manual de Prescrição Racional CEMBE da FMUL 2009

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Manual de Prescrição Farmacológica Racional - CEMBE da FML
MANUAL DE PRESCRIÇÃO
FARMACOLÓGICA RACIONAL
Raquel Ascenção
Miguel Julião
Filipa Fareleira
António Vaz Carneiro
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Manual de Prescrição Farmacológica Racional - CEMBE da FML
CONTACTOS:
CEMBE
Centro de Estudos de Medicina Baseada na Evidência
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Tel.: 217 940 424 ou 217 985 135
Fax.: 217 940 424
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Web: www.cembe.org
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Manual de Prescrição Farmacológica Racional - CEMBE da FML
ÍNDICE
1 Introdução 3
1.1 Definição de prescrição racional 3
1.2 Prescrição racional. Porquê? 4
1.3 Âmbito da prescrição racional 5
2 Causalidade em medicina e a importância da prova científica 8
2.1 Introdução 8
2.2 Conceito de factor de causalidade 10
2.3 Determinação de causalidade 11
2.4 Tipo de estudos de prova de causalidade 11
3 Pesquisa e avaliação crítica da literatura biomédica 14
3.1 Métodos de pesquisa da evidência sobre terapêutica 14
3.2 A investigação sobre resultados em saúde (Health Outcomes Research) 21
3.3 As Normas de Orientação Clínica 22
3.4 Métodos de avaliação crítica da evidência terapêutica 25
3.4.1 Avaliação crítica de um ensaio clínico aleatorizado 25
3.4.2 Avaliação crítica de uma revisão sistemática 31
4 Balanço risco/benefício da terapêutica 35
5 Construção de um formulário para uso pessoal 37
5.1 Construção do Formulário Pessoal (FP) 37
5.1.1 Introdução. O que é um FP? 37
5.1.2 Como escolher o FP? 38
6 Decisão sobre a aplicabilidade da terapêutica ao doente individual 46
6.1 Introdução 46
6.2 Aplicação ao doente individual dos resultados dos ensaios clínicos:
regras práticas essenciais 54
7 Considerações sobre adesão terapêutica e preferências individuais 59
8 Conclusões e recomendações baseadas na evidência 62
9 Bibliografia 63
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1 Introdução
1.1 Definição de prescrição racional
A prescrição (ou acto de prescrever) pode ser definida como uma ordem escrita que
inclui instruções detalhadas sobre o fármaco a ser administrado a uma determinada
pessoa e respectiva formulação, dose e via, bem como a hora, frequência e duração de
administração.
Esta atitude inicia um processo experimental no qual o prescritor discute o tratamento
com o doente e investiga e monitoriza os efeitos do fármaco, com o objectivo de alcan-
çar a dosagem que maximize os efeitos benéficos e minimize o risco de efeitos adversos1.
Na literatura internacional é feita referência a diversos adjectivos para caracterizar a
melhor forma de prescrição: segura, adequada, racional, equilibrada. As expressões uti-
lizadas mais frequentemente são as de prescrição racional (rational prescribing) e prescri-
ção adequada (good prescribing).
Quando se discute o adjectivo "adequado" em cuidados de saúde admite-se que caracte-
rize o resultado de um processo de decisão que maximiza os ganhos individuais de
saúde face aos recursos disponíveis. Deste modo, distingue-se prescrição racional como
sendo o processo e a prescrição adequada como sendo o resultado2.
Em consequência, entendemos por prescrição racional o acto de ponderação que se
centra em quatro componentes principais:
1. maximizar a efectividade
2. minimizar os riscos
3. minimizar os custos, e
4. respeitar a escolha do doente.
Todo este processo culmina na determinação de cinco parâmetros: dose adequada, se-
lecção do fármaco correcto, para um diagnóstico preciso de um doente, com o tempo e
via de administração apropriados3.
Para a concretização de uma prescrição racional é necessário o conhecimento detalha-
do da fisiopatologia da doença em causa, bem como a farmacodinâmica e farmacociné-
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tica do fármaco escolhido. Este não é um processo estático, já que diferentes razões em
diferentes situações necessitarão de respostas diferentes. No quadro 1.1.1 estão descri-
tos os componentes da prescrição racional.
Quadro 1.1.1 Componentes da prescrição racional
Evidência Científica
Fiabilidade (o gold standard é o ensaio clínico controlado e
aleatorizado, e/ou revisões sistematizadas de ensaios clínicos),
disponibilidade, avaliação crítica, número de doentes que é
necessário tratar/lesar (number needed to treat/harm)
Alternativas e
Classe igual ou distinta, modalidades terapêuticas diferentes
respectiva eficácia
Contra-indicações Hipersensibilidade, grupos etários (crianças, idosos), grávidas,
aleitamento materno, insuficiência renal ou hepática
Interacções Mecanismos de acção ou efeitos adversos semelhantes, indutores
medicamentosas e ou inibidores enzimáticos, janela terapêutica estreita, farmaco-
características cinética/farmacodinâmica, via de administração, peso e superfície
farmacológicas, dose corporal do doente, semi-vida plasmática do fármaco, erros de
e duração óptimas cálculo (corrigir unidades)
Formulação ou via Alvo terapêutico, rapidez de início de acção, biodisponibilidade,
de administração frequência da administração, aceitação pelo doente
Polimedicação, frequência da administração, efeitos adversos
Adesão potenciais, capacidade do doente, crenças do doente, aconse-
lhamento adequado
Efeitos adversos Interpretação e comunicação do risco aos doentes
Monitorização
Objectiva ou subjectiva, eficácia (sintomas, marcadores de doença,
níveis sanguíneos), toxicidade
Disponibilidade
Custo (medicamento genérico vs de marca), formulários,
normas de orientação clínica
Adaptado de 3
1.2 Prescrição racional. Porquê?
Os fármacos são a espinha dorsal da maior parte das intervenções terapêuticas, seja
para patologias agudas ou crónicas. De facto, na maior parte das patologias crónicas -
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como a hipertensão arterial, por exemplo - o tratamento é necessário por longos perío-
dos de tempo ou mesmo para sempre.
O recurso a tratamentos farmacológicos traduz-se em custos avassaladores para os servi-
ços de saúde. Nos seis primeiros meses de 2008 (Janeiro a Junho) foram gastos, em
encargos com medicamentos no âmbito do SNS, 974.903.202 euros 1.
À medida que os doentes envelhecem multiplicam-se os problemas de saúde e conse-
quentemente as abordagens terapêuticas farmacológicas. Num estudo realizado em 2001
nos E.U.A., verificou-se que os indivíduos com idade inferior a 65 anos adquiriram em
média 10,8 fármacos de prescrição médica obrigatória por ano enquanto os com idade
igual ou superior a 65 anos adquiriram 26,5 fármacos4. Num recente artigo5, em que se
discutiam as dificuldades de aplicação das Normas de Orientação Clínica (NOCs) à
prática diária, foi apresentado o caso de uma doente-tipo (imaginária, mas muito seme-
lhante às doentes reais...) com 79 anos, padecendo de osteoporose, osteoartrose, diabe-
tes mellitus tipo 2, hipertensão arterial e doença pulmonar obstrutiva crónica (todas de
gravidade média). Se as NOCs relevantes fossem aplicadas a esta doente, a paciente
teria de tomar 12 medicamentos diários (para além de um complexo regime não farma-
cológico), com diversos problemas de iatrogenia e de interacção medicamentosas e com
um custo de US $ 406.00 (€ 302) por mês.
Esta realidade obriga a que os sistemas de saúde e os seus actores envolvidos com a
prescrição medicamentosa adoptem regras racionais, numa perspectiva não só de sus-
tentabilidade do sistema como de normas éticas a respeitar. Por exemplo: os agentes
individuais das classes farmacológicas anti-hipertensivas apresentam globalmente uma
eficácia relativa (medida pela baixa da TA sistólica e diastólica) e um perfil de segurança
(calculado pelo tipo e frequência de efeitos secundários) muito sobreponível entre eles;
quando um medicamento anti-hipertensivo de uma nova classe terapêutica atinge o 1º
lugar de vendas no SNS após um ano de lançamento no mercado (por ex.), esta prescri-
ção não deve ser classificada necessariamente como errada (o fármaco consegue contro-
lar omesmo número - de resto insuficiente... - de doentes); o que esta prescrição não
pode é ser classificada como racional, já que existem no mercado medicamentos anti-
hipertensivos com o mesmo perfil de benefício e risco que são muito mais baratos. É
esta racionalidade que se procura definir neste manual.
 http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MONITORIZACAO_DO_MERCADO/OBSERVATORIO/
ANALISE_MENSAL_MERCADO/MEDICAMENTOS_SNS_MESES_ANTERIORES/2008/Rel-SNS-200808_Correct_Net.pdf
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1.3 Âmbito da prescrição racional
O diagnóstico é imprescindível para a definição do objectivo terapêutico - factor deter-
minante para a prescrição. O objectivo terapêutico pode ser o alívio de sintomas, o
colmatar de deficiências, a prevenção ou a cura da doença. Ocasionalmente, a razão
para o tratamento prende-se com outros factores, como ganhar tempo enquanto se
aguarda por outra intervenção ou a realização de ensaios clínicos3. Por outro lado, em
determinadas situações clínicas a prescrição racional poderá implicar pura e simples-
mente a ausência de prescrição.
Assiste-se actualmente na literatura internacional à discussão acerca da definição de
doença, um dos mais importantes alvos terapêuticos da prescrição. Nomeadamente,
importa definir-se doença, "não-doença" e opinar acerca da validade da medicalização
crescente de sintomas e factores de risco.
Procurando num dicionário médico a definição de doença esta surge-nos como ..."qual-
quer alteração do estado de saúde, mais precisamente, conjunto de sinais e sintomas anormais e
relacionados com perturbações funcionais ou lesões, em geral devidos a causas internas ou exter-
nas bem conhecidas na sua maioria"6. O modelo biomédico, por outro lado, interpreta a
doença como um distúrbio físico que poderá ser corrigido por um fármaco (ou qual-
quer outra intervenção). Sabe-se, porém, que a complexidade do que envolve doença
ultrapassa claramente a sua definição. Por isso, cada dia se torna maior a necessidade de
"pensar" o que é uma doença.
A Medicina tem sido tradicionalmente considerada como uma profissão de cura e a
Medicina moderna legitimou este processo através do conhecimento científico. O "ca-
samento" entre Medicina e Ciência permitiu aos médicos uma intervenção activa na
história natural da doença, através da terapêutica, da prevenção e da erradicação de
eventos desfavoráveis. No auge deste sucesso, o médico treinado numa raiz biomédi-
ca foca a sua acção principalmente em quatro componentes: diagnóstico, tratamento,
prognostico e prevenção.
Grandes mudanças têm ocorrido nos padrões de morbilidade e mortalidade com os
quais a Medicina se confronta. Muita da necessidade actual de cuidados médicos espe-
cializados surge do crescente número de doenças crónicas e degenerativas, neoplasias,
doenças psiquiátricas e doenças incapacitantes resultantes de condições ambientais.
Perante esta realidade, a prevenção pode ser tão importante como o tratamento e os
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cuidados globais tão importantes como a cura. Nesta linha de raciocínio, muitos auto-
res têm sublinhado a necessidade de healing rather than curing, ou seja, numa adaptação
possível para o português cuidar ou recuperar mais do que curar7. Eric Cassell avança que se
pode cuidar/recuperar uma pessoa, sendo completo no processo, sem que se faça muita
diferença na doença orgânica.
Deste modo, a doença assume actualmente uma perspectiva mais abrangente: a ques-
tão não é tratar ou não tratar, mas sim determinar qual o tratamento mais apropria-
do em função das perspectivas biológicas e das circunstâncias pessoais e sociais do
doente.
Em suma, independentemente da definição operacional da doença ou do âmbito em
que se pretenda utilizar um fármaco, por ex., é imprescindível que cada prescritor deter-
mine o objectivo da prescrição antes da concretização da mesma. O objectivo determi-
nará não só o fármaco escolhido mas também o modo como será realizada a monitori-
zação da terapêutica.
2 Causalidade em medicina e a importância da prova
científica2
2.1 Introdução
A maior parte dos estudos de investigação biomédica tentam provar uma relação entre
uma causa específica (que pode ser um factor de risco ou um tratamento curativo) e um
efeito determinado (que é um resultado - outcome - que se deseja medir)8, 9.
A determinação da causalidade em medicina é essencial, seja qual for o contexto da
prática clínica. Por exemplo, quando um médico se decide por um esquema tera-
pêutico determinado, assume que aquele causará uma melhoria no estado clínico
do doente. Do mesmo modo, quando o clínico identifica um qualquer factor de
risco e se propõe modulá-lo ou eliminá-lo, é porque está persuadido que este está
relacionado com o aparecimento da doença, ou que a poderá causar directamente. A
questão central é, uma vez mais, definir se a associação observada entre um factor
causal (intervenção ou exposição) e um determinado resultado/efeito (outcome) cons-
titui uma relação causa-efeito: no caso afirmativo, poder-se-á agir em conformidade10.
2 Este capítulo é baseado num artigo recentemente publicado (Carneiro AV. Causalidade em medicina. Revista Portuguesa de
Cardiologia 2005;24:443-449), devidamente actualizado
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A determinação de causalidade em medicina pode apoiar-se nas duas abordagens para
definição de uma referência causal:
• os postulados de A. Bradford Hill11 e
• a chamada causa contributiva9, 12.
Os postulados de B. Hill definem um grupo de princípios de causalidade, que se encon-
tram descritos na quadro 2.1.18.
Quadro 2.1.1 - Evidência de causalidade entre factor
e efeito - critérios de Bradford Hill
 Critério Comentários
Temporalidade a causa precede sempre o efeito
Força uma associação causa-efeito consistente (por ex. o tabagismo
aumenta 30 vezes a probabilidade de cancro do pulmão)
Dose-resposta quanto maior for a dimensão do factor causal, maior será o
efeito produzido (nº de cigarros fumados e incidência de doença
coronária)
Reversibilidade a remoção do factor causal diminui o risco da doença (após 36
meses, a cessação tabágica reduz o risco de enfarte até ao nível
dos não fumadores)
Consistência resultados análogos em estudos diferentes (de preferência com
diferentes desenhos, com diferentes amostras e em alturas
temporais diferentes)
Plausibilidade consistente com o conhecimento biomédico mais actual e com
biológica uma base conceptual lógica e coerente
Especificidade uma causa, um efeito; por ex. a hipercolesterolémia familiar é
provocada por um erro inato do metabolismo
Analogia causas idênticas para doenças semelhantes; por ex. hipercoles-
terolémia na doença coronária e no acidente vascular cerebral
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Uma segunda abordagem conceptual na definição das relações causa-efeito é a chama-
da causa contributiva9, 12. Esta é particularmente útil em doenças complexas ou multi-
factoriais e, embora sendo menos rigorosa do que os postulados de Bradford Hill, reco-
nhece a dificuldade de por vezes se identificar um efeito causal realmente responsável
pela doença. Este sistema define 4 tipos de relações causa-efeito:
1. Necessária se o resultado (doença) ocorre apenas se se tiver verificado a operação do
factor causal;
2. Suficiente, se a acção do factor resultar sempre na doença;
3. Necessária e suficiente, se o factor causal e a doença tiverem uma relação fixa, isto
é, se nenhum ocorrer sem o outro;
4. Nenhuma, se a acção do factor causal aumentar a frequência da doença, mas este
nem sempre se verificar, ou se verificar na ausência do factor causal.
A maior parte das situações em medicina não caem debaixo da definição de causalida-
de necessária ou suficiente isoladas. De facto, a maioria dos fenómenos biológicos ca-
racteriza-se pela última definição (nenhuma): a hipertensão arterial (HTA) é um factorde risco conhecido para o acidente vascular cerebral (AVC), mas a maior parte dos
doentes com HTA não vão ter um AVC e a maior parte dos doentes com AVC são
normotensos13. Outro exemplo: o facto de o nosso avô estar vivo e de boa saúde aos 85
anos, tendo fumado dois maços de tabaco durante 70 anos, não permite afirmar que o
tabagismo é inócuo para a saúde: apenas nos diz que fumar não é uma causa suficiente
de morte ou doença antes dos 85 anos. Assumir, baseado neste exemplo, que não existe
nenhuma relação entre o fumo e certas doenças seria análogo a afirmar que as guerras
não matam pessoas porque existem veteranos de guerra vivos...
Todas as considerações anteriores podem aplicar-se aos ensaios clínicos, em que o fac-
tor causal é a intervenção (medicamentosa, cirúrgica, psicológica, etc.) e o efeito é o
resultado (outcome) medido (mortalidade, morbilidade, etc.).
2.2 Conceito de factor de causalidade
Podemos então começar por definir o que se considera uma causa: um factor é conside-
rado causal se a sua operação aumentar a frequência de um resultado/efeito. É impor-
tante aqui lembrar que um factor preventivo é também causal, mas opera de maneira
inversa, diminuindo a frequência de um resultado/efeito10.
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O conceito médico de causalidade é complexo, porque habitualmente uma doença é
causada não por um, mas por vários factores operando em conjunto: o tabaco provoca
cancro do pulmão e da bexiga, doença pulmonar crónica obstrutiva, úlcera péptica e
doença coronária (DC), mas esta tem várias causas para além do tabaco (hipercolestero-
lémia, diabetes, hipertensão, carga genética). Definir e identificar um factor causal de
doença pode ser deste modo bastante difícil, sendo possível obter um impacto impor-
tante na saúde do doente intervindo apenas num ou dois (pedir ao doente para deixar
de fumar, por ex.).
Quando dois ou mais factores causais actuam em conjunto, o risco resultante pode
ser superior à simples soma dos efeitos individuais - dizendo-se, neste caso, que existe
uma sinergia. Um exemplo típico deste conceito é o sistema de estratificação de risco
de Framingham, referente à doença coronária e ao AVC, cujos factores preditivos
incluem a idade, a pressão arterial sistólica, o colesterol total e o HDL, o género, a
presença de diabetes ou de tabagismo e a hipertrofia ventricular esquerda no ECG14.
Estes factores individuais, só por si, têm um efeito menor que a sua simples soma
permitiria supor.
2.3 Determinação de causalidade
A determinação de causalidade em medicina é muito difícil. De facto, ela é mesmo
impossível: o melhor que se pode conseguir é aumentar a nossa convicção num fenó-
meno de causa-efeito quando existem dados empíricos de experimentação de alta qua-
lidade que o suportem. Deste modo, uma vez convencidos da qualidade da evidência
de base, passamos a acreditar na causalidade do factor estudado. Claro que também
poderemos assumir o processo contrário, isto é, tentar obter evidência de que um factor
não é causa de um efeito determinado - o raciocínio é semelhante.
Um dos primeiros problemas no estabelecimento de uma relação causa-efeito é diferen-
ciar entre associação e causalidade. É óbvio que o factor e o efeito devem estar associados
se houver entre eles uma relação causal, mas nem todas as associações são causais: existe
uma associação entre o porte de isqueiro e a doença coronária, por ex., mas esta não é
provocada por aquele; a associação existe porque os fumadores necessitam de isqueiros,
sendo o tabagismo - esse sim - uma causa de DC.
Se este exemplo é fácil de compreender, muito mais difícil se revela o estabeleci-
mento de causalidade inequívoca em muitas outras situações em medicina15. Em
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primeiro lugar, é fundamental determinar se uma associação entre um determina-
do factor e um efeito é de facto real, ou se provém de um qualquer viés (dos quais o
mais frequentes são o de selecção3 e o de medição) ou ainda de uma variação alea-
tória (provocada pelo acaso). Em segundo lugar, dever-se-á assegurar a exclusão de
um qualquer factor de confundimento que possa estar presente (e que, estando
associado, não é causal - o exemplo do isqueiro na DC). Só então se assume a
causalidade.
2.4 Tipo de estudos de prova de causalidade
A definição acima indicada de factor causal (um factor é considerado causal se a sua
operação aumentar a frequência de um resultado/efeito) permite seleccionar o tipo de
estudos que provam causalidade. Com efeito, a definição implica que: 1) os doentes afec-
tados pelo agente causal apresentarão uma frequência aumentada do resultado (outcome);
e 2) os indivíduos que apresentam o resultado deverão ter uma frequência mais elevada
de exposição passada ao agente causal10.
Assim sendo, os estudos comparativos podem ser de dois tipos: os que testam a implica-
ção nº 1 comparando um grupo de doentes expostos ao factor putativo com outro
grupo de doentes não-expostos (estudo de coorte); e os que testam a implicação nº 2,
comparando um grupo de doentes que já experimentaram o resultado com um outro
grupo em que os doentes não experimentaram um resultado, identificando retrospecti-
vamente o factor causal (estudo caso-controlo). É claro que o que se procura aqui é o
estabelecimento da relação quantitativa de causalidade, em que o factor não é nem
necessário nem suficiente para o aparecimento do efeito - com os resultados expressa-
dos em riscos, rácios, etc.
Os estudos de coorte podem ser descritivos (quando se limitam a descrever a incidência
de certos resultados durante um intervalo de tempo) e analíticos (quando analisam as
associações entre factores preditivos e resultados); prospectivos, quando se iniciam com
a exposição ao factor e estabelecem um seguimento futuro durante um determinado
período de tempo ou retrospectivos, quando utilizam informação do passado para iden-
tificar a exposição ao factor e providenciar a informação de seguimento desde essa
altura.
3 viés de selecção (selection bias): é um erro sistemático devido à existência de diferenças nas características dos sujeitos seleccionados
para um estudo, versus os não seleccionados; por exemplo, voluntários seleccionados por se encontrarem num determinado lugar
a determinada hora (serviço de urgência à noite), esquecendo os outros potenciais candidatos (consulta de dia)
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Nos estudos de coorte de intervenção (experimentais) - dos quais o ensaio aleatorizado
prospectivo e controlado (randomized controlled trial - RCT) constitui o paradigma - os
investigadores controlam de modo aleatório (estudo aleatorizado) a exposição dos sujei-
tos ao factor causal putativo (estudo controlado), definindo a possível relação causal
entre os dois. Nos estudos observacionais de coorte os investigadores não influenciam
as variáveis em presença, limitando-se a analisar os resultados obtidos.
Cada tipo de estudos tem as suas vantagens e desvantagens - quadro 2.4.1 - pelo que será
baseada nestas que os investigadores decidirão que desenho de estudo adoptar para
cada questão individual.
Quadro 2.4.1 - Vantagens e desvantagens de diferentes tipos de estudos
Tipo de estudo Atributos Comentários
De coorte, Vantagens definição da incidência da doença
prospectivo investigação da etiologia da doença
definição de factores de risco de doença
estudo de antecedentes de doenças fatais
Desvantagens formato dispendioso e ineficiente para estudo de
resultados (outcomes) raros
De coorte, Vantagens mesmos do que os estudos prospectivos
retrospectivo menos dispendiosos e mais rápidos que os estudos
prospectivos
Desvantagens difícil selecção da amostra de doentes
impossibilidade de definir a natureza e qualidade
dos factores preditivos de doença
Caso-controlo Vantagens eficiente para resultados (outcomes) raros
úteis na geração de hipóteses
Desvantagens informação limitada (não é possível saber da
incidênciaou prevalência da doença)
apenas se pode estudar um resultado (outcome)
aumento da probabilidade de viéses (de selecção
e de medição, por ex.)
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3 Pesquisa e avaliação crítica da literatura biomédica
A prática clínica da Medicina é caracterizada pela permanente necessidade de resolução
dos confrontos com problemas de conhecimento e de informação médica. Nos dias
que correm, a velocidade à qual se produz conhecimento é vertiginosa, tornando a
actualização do conhecimento uma tarefa hercúlea. No entanto, a selecção da infor-
mação científica válida, importante e aplicável à situação (e ao doente) individual é
imprescindível se quisermos garantir a qualidade da prática clínica.
No início dos anos 90 do século passado, a Medicina Baseada na Evidência surgiu
como resposta à necessidade de utilizar de forma consciente, explícita e criteriosa, a
evidência (prova científica) disponibilizada pela literatura biomédica na tomada de de-
cisões acerca do tratamento individual dos doentes16.
A prática da medicina baseada na evidência requer quatro passos metodológicos16, 17:
1. formular questões clínicas a partir do problema do doente;
2. pesquisar a literatura para selecção de artigos/estudo relevantes, identificando a
melhor evidência científica existente;
3. avaliar criticamente a evidência - validade, importância e utilidade práticas; e
4. implementar a evidência em doentes específicos.
De seguida, debruçar-nos-emos sobre os aspectos relacionados com os métodos de pes-
quisa e avaliação crítica da avaliação terapêutica.
3.1 Métodos de pesquisa da evidência sobre terapêutica
A pesquisa da evidência científica permitirá a avaliação crítica e posteriormente a selec-
ção da informação que melhor responde à questão clínica inicialmente colocada. As
questões clínicas são habitualmente classificadas como avançadas, ou de perito
(foreground question: por exemplo, qual é a opção mais correcta de prevenir um AVC,
anticoagulação ou antiagregação?) ou de base, ou de noviço (background question: quais
são as complicações mais frequente da pancreatite aguda?).
As questões de perito obedecem, na sua resposta, ao formato PICO (Paciente, Interven-
ção, Comparação e resultadO). Como é natural, a classificação "de perito" ou "de novi-
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ço" é apenas aproximativa, já que apenas procura demonstrar a diversa complexidade
das questões que se deparam ao clínico (é óbvio que um perito tem também questões
de noviço e vice-versa).
As fontes potenciais de informação incluem a experiência pessoal ou de peritos,
livros de texto, artigos originais publicados em periódicos, revisões sistemáticas da
literatura e normas de orientação clínica baseadas nas anteriores. As três últimas
serão as que mais servem para classificar uma actuação de "baseada na evidência
científica" e são as que formam a base de decisão em clínica, por outras palavras, as
mais importantes.
Se aceitamos esta classificação, então o passo seguinte será responder à questão
"Quais são os critérios de selecção de fontes de informação para apoio à prática
clínica?". Estes devem ter em conta quatro factores18: 1) a sua base científica (qual a
validade dos estudos? a evidência está hierarquizada em termos da sua força? pode
aceder-se às fontes primárias?); 2) a sua abrangência e especificidade (a área de inte-
resse está efectivamente coberta e responde às questões importantes sobre diagnós-
tico, tratamento, prognóstico?); 3) facilidade de utilização (resumos bem estrutura-
dos? motor de busca eficaz?) e 4) disponibilidade (encontra-se facilmente? é dispen-
dioso?).
Mas é necessário mais um passo: a categorização das fontes de informação. O texto que
se segue, nesta secção, deve muito ao trabalho de Brian Haynes e do grupo da McMas-
ter University e os interessados podem referir-se aos textos clássicos publicados por estes
investigadores18-20.
O modelo que adoptamos é designado como "5S" devido às iniciais inglesas dos seus
constituintes - systems, summaries, synopses, synthesis e studies - e está graficamente represen-
tado na figura 3.1.1.
17
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Figura 3.1.1 - O sistema 5S para organização da evidência de apoio à prática
As categorias informacionais definem-se através da maneira como a evidência científica
de base é processada, assim como a facilidade da sua utilização:
1. ESTUDOS (Studies) - são os estudos primários de base (ensaios clínicos, estudos
diagnósticos e prognósticos, etc.), que se encontram nas bases de dados mais conhe-
cidas (Medline, EMBASE, etc.), sem qualquer processamento específico; os utiliza-
dores têm de analisar cada artigo per si, pelo que são algo difíceis de utilizar devido
às aptidões necessárias para seleccionar (ie. construção de filtros de pesquisa) e
avaliar (grelhas de avaliação crítica) os estudos. Existem literalmente milhões.
2. SÍNTESES (Synthesis) - são os estudos secundários (dos quais os paradigmas são as
revisões sistemáticas da literatura) que sintetizam a evidência cuidadosamente avali-
ada segundo critérios explícitos previamente definidos; são relativamente simples
de utilizar e existem milhares publicadas. Exemplos: Cochrane Database of Syste-
matic Reviews, DARE.
3. SINOPSES (Synopsis) - são descrições sucintas de um estudo ou de uma revisão
individual incorporando guias ou aconselhamento de aplicação por peritos clíni-
cos; a evidência é avaliada externamente, com descrição das suas forças e fraquezas
no contexto da sua aplicação; são de fácil utilização e o seu número anda pelos
milhares. Exemplos: Evidence Based Medicine, ACP Journal Club, Essential Evi-
dence Plus.
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4. SUMÁRIOS (Summaries) - são livros de texto totalmente baseados na evidência,
com actualizações periódicas de curta duração e que procuram integrar a informa-
ção dos níveis inferiores, de modo a fornecer uma abordagem prática; apresentam
integração avançada da evidência e constituem uma fonte de apoio à decisão muito
útil; existe um número reduzido destes instrumentos. Exemplos: UpToDate, Dyna-
Med, EBM Guidelines, Clinical Evidence.
5. SISTEMAS (Systems) - estes são os instrumentos mais avançados que existem, inte-
grando dados do doente individual com os da investigação clínica relevante ao caso
individual, através de sistemas informáticos; o seu número é escasso. Exemplos:
software de apoio à decisão de internar o doente com dor retroesternal no serviço
de urgência ou de estratificação de risco do doente coronário (QRISK, Framin-
gham scores, Euroscore).
Para além da imposição imediata de procurar responder às questões clínicas no contex-
to assistencial directo, existe naturalmente a necessidade da actualização permanente
do clínico prático. A abordagem habitual implica o scanning das revistas que este con-
sidera mais relevantes, com leitura de todos os resumos e retenção dos que ele conside-
ra mais importantes. Esta técnica tem vários problemas, a maior das quais será o facto
de o clínico ter de ter acesso às revistas - fácil se estiver num hospital universitário,
difícil se não for esse o caso. Para além disso, o tempo necessário para investir nesta
actualização é enorme e a selecção das revistas algo aleatória.
Estes problemas são solucionados por um conjunto de serviços de alerta que, gratuita-
mente, enviam por correio electrónico diversos resumos de artigos que todos os dias
vão sendo publicados e que são considerados os mais importantes por um conjunto de
peritos internacionais (um dos autores deste manual - AVC - recebe periodicamente da
parte do BmjUpdates + um artigo para classificar em relação à sua relevância e novida-
de, que classifica de acordo com uma grelha previamente definida; esta classificação é
tida em conta na divulgação dos estudos disponibilizados). No quadro 3.1.1 estão exem-
plificados os serviços de alerta mais utilizados.
19
Manual de PrescriçãoFarmacológica Racional - CEMBE da FML
Quadro 3.1.1 - Serviços de actualização e alerta
Serviço Morada electrónica Descrição
BmjUpdates+ www.bmjupdates.mcmaster.ca/index.asp Alerta para estudos e
revisões sistemáticas
avaliadas pela sua relevância.
Tem tabela de conteúdos
enviada periodicamente
Essential www.essentialevidenceplus.com/index.cfm Alertas para estudos rele-
Evidence Plus vantes que vão saindo dia-
riamente
Journal Watch www.jwatch.org/issues_by_date.shtml Produzido pelo NEJM, tem
resumos e comentários.
Não é baseado na evidência.
DynaMed http://www.ebscohost.com/dynamed/ Comentários detalhados
sobre os artigos mais
importantes
As bases de dados electrónicas biomédicas são fontes de informação com "motores de
busca" que permitem a consulta rápida de dados com qualidade e aplicabilidade imedi-
atas. Estas bases de dados podem ser classificadas em dois grupos. O primeiro grupo é
constituído pelas fontes bibliográficas tradicionais, em que os artigos originais estão
indexados para fácil acesso e selecção. O segundo grupo inclui artigos seleccionados de
investigação primária ou secundária. Os representantes de cada um dos grupos podem
ser encontrados no Quadro 3.1.2 (a lista não é exaustiva).
Finalmente, colocar-se-á regularmente a questão de saber, perante um conjunto de estu-
dos ou outras fontes de informação sobre o mesmo problema clínico, qual deverá ser a
hierarquia da evidência científica sobre intervenções terapêuticas ou preventivas a esco-
lher num caso específico. Como ilustrado no Quadro 3.1.3, e por ordem decrescente, a
decisão deve apoiar-se nos resultados de revisões sistematizadas e meta-análises, seguida
de ensaios clínicos aleatorizados (caso não existam as anteriores), ou estudos prospectivos,
ou estudos retrospectivos, ou em casos clínicos ou, finalmente, em opinião de peritos.
20
Manual de Prescrição Farmacológica Racional - CEMBE da FML
Quadro 3.1.2 - Exemplos de bases de dados/programas electrónicos
 Tipo Representantes Acesso Endereço electrónico
Medline
(base de dados principal da Livre http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/
National Library of Medicine)
EMBASE
(base de dados biomédica Pago http://www.embase.com/
e farmacêutica)
Convencional IndexRMP Livre
(indexação de (Base de dados de literatura (com http://www.indexrmp.com/
artigos originais) e teses médicas nacionais) registo)
SumSearch
(motor de busca em várias bases Livre http://sumsearch.uthscsa.edu/
de dados simultaneamente)
TRIP
(motor de busca em várias Livre http://www.tripdatabase.com
bases de dados simultaneamente)
Cochrane Library
(inclui uma biblioteca de revisões
sistematizadas; edição online Pago http://www.thecochranelibrary.org
e em papel)
Evidence-Based Medicine
(revista de investigação secundária; Pago http://ebm.bmj.com/
edição online e em papel)
Bandolier
Programas (selecção de revisões sistematizadas Livre
seleccionados e meta-análises; edição online - (online) http://www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier/
6 meses após a publicação em papel)
UpToDate
(sistema de informação médica
disponibilizado online, Pago http://www.uptodate.com/
computador ou PDA)
DynaMed
(sistema de informação médica
disponibilizado online, Pago http://www.ebscohost.com/dynamed/
computador ou PDA)
21
Manual de Prescrição Farmacológica Racional - CEMBE da FML
Quadro 3.1.3 - Hierarquização da evidência científica terapêutica/preventiva17
Tipo de estudo Definição
Revisão bibliográfica e científica sobre um determinado
tema, em que os viéses se encontram reduzidos ao máxi-
mo. A característica fundamental de uma revisão sistema-
tizada é a explicitação clara e não ambígua dos critérios
utilizados para a selecção, avaliação crítica e inclusão da
evidência científica naquela. Deste modo, uma revisão sis-
tematizada apresenta objectivos formais e precisos e os cri-
térios de inclusão (e exclusão) dos estudos são explicitados
detalhadamente.
Técnica estatística que permite a combinação de resulta-
dos de diferentes estudos (habitualmente RCTs) duma re-
visão sistematizada. A racionalidade desta abordagem jus-
tifica-se pelo facto da maior parte dos ensaios não possuír
poder suficiente per si para responder eficazmente à ques-
tão colocada. As meta-análises possuem dois tipos de com-
ponentes estruturais: 1) qualitativos, com aplicação de crité-
rios metodológicos de qualidade pré-definidos (ausência de
viéses, grau de disponibilidade dos dados, por ex.) e 2) quan-
titativos, que é a integração da informação numérica. As meta-
análises têm normalmente uma representação gráfica típica.
Uma meta-análise pode ser considerada uma revisão sistema-
tizada com informação estatística formal.
Experiência epidemiológica na qual os sujeitos em estudo
(amostra), seleccionados através de métodos explícitos de um
grupo mais vasto (a população), são aleatoriamente distribuí-
dos (pelo menos) entre dois grupos: o experimental, sobre o
qual vai incidir o tratamento (ou medida preventiva, ou in-
tervenção) e o controlo. Os resultados são avaliados rigoro-
samente, comparando entre os dois grupos taxas de doença,
de recuperação, de mortalidade, de morbilidade ou qual-
quer outro resultado (outcome) que se revele de interesse.
Revisões sistematizadas
(systematic reviews)
Meta-análises
(meta-analyses)
Ensaios clínicos
aleatorizados
e controlados
(randomized controlled
trials - RCTs)
22
Manual de Prescrição Farmacológica Racional - CEMBE da FML
RCTs cujos resultados não atingiram a significância esta-
tística.
Tipo de estudo em que os sujeitos são recrutados e segui-
dos para a frente no tempo, durante um determinado perí-
odo. É um desenho particularmente utilizado para defini-
ção de risco e prognóstico. Neste caso, a comparação, no
final do período de followup, da incidência da doença em
determinados subgrupos permite o estabelecimento da for-
ça da relação entre o factor de risco e a respectiva doença.
Estudo com um desenho que permite testar a etiologia de
uma doença. O conceito em que assenta este tipo de estu-
do aceita que o esclarecimento da relação entre uma expo-
sição a factores que se acreditam poder estar na origem de
uma determinada doença (factores putativos/causais) e essa
doença, possa ser conseguido através de dados relaciona-
dos com as características individuais dos sujeitos de estu-
do, assim como a identificação de eventos/acontecimen-
tos por estes experimentados no passado. O ponto essenci-
al é o de que alguns sujeitos sob estudo apresentam a do-
ença (ou outro resultado de interesse) e outros não, permi-
tindo a comparação dos dois grupos em termos de even-
tos/acontecimentos passados.
Descrição do caso de um doente individual e do tratamen-
to escolhido e respectiva monitorização.
A opinião de um profissional com conhecimento ou habi-
lidade extensa numa determinada área pode ser particu-
larmente importante no caso de doenças raras ou quando
não estão disponíveis outros tipos de evidência.
Ensaios clínicos
aleatorizados e controlados
sem resultados
significativos/definitivos
Estudos prospectivos
(estudos de coorte)
(cohort studies)
Estudos retrospectivos
(case-control studies)
Casos clínicos
Opinião de peritos
 Tipo de estudo Definição
23
Manual de Prescrição Farmacológica Racional - CEMBE da FML
Os estudos secundários (revisões sistematizadas e meta-análises) e os ensaios clínicos
aleatorizados fornecem, portanto, informação de maior qualidade e validade e devem
por isso ser pesquisados em primeiro lugar. Caso não estejam disponíveis, utilizam-se as
fontes imediatamente a seguir na hierarquia da evidência clínica.
3.2 A investigação sobre resultados em saúde (Health Outcomes Research)
A utilização criteriosa dos recursos de saúde implica o conhecimento do impacto das
intervenções dos sistemas de saúde nas populações. Por outras palavras, as intervenções
classificadas como positivas em termos de benefício/riscocom base em resultados de
ensaios clínicos (metodologia experimental) necessitam de ser analisadas após generali-
zação no quotidiano prático.
A investigação sobre resultados em saúde (health outcomes research - HOR) procura com-
preender e caracterizar os resultados finais de uma intervenção específica21. Estes resul-
tados incluem efeitos que os doentes apresentam e que são para eles clinicamente rele-
vantes (capacidade de função, qualidade de vida, morbilidades, etc.).
A investigação sobre resultados em saúde estuda o efeito dos cuidados de saúde prestados
na saúde e bem-estar do doente individual e da população http://www.ahrq.gov/clinic/
outfact.htm. Este tipo de abordagem define o sucesso através dos efeitos de um trata-
mento em diferentes áreas da vida do doente. Os resultados são medidos em termos do
estado funcional, bem-estar e satisfação do doente, os quais completam os resultados
fisiológicos tradicionais (resultados de testes laboratoriais, taxas de complicações ou
mortalidade). Deste modo, a avaliação tem em conta outros aspectos para além do
sucesso ou insucesso clínicos de uma intervenção.
Esta abordagem é particularmente útil nas doenças crónicas ou incuráveis e, ao conec-
tar os cuidados que os doentes recebem com os resultados obtidos, a HOR permite
desenvolver melhores maneiras de monitorizar e melhorar os cuidados de saúde. O
quadro 3.2.1 demonstra alguns exemplos de resultados em saúde (health outcomes).
24
Manual de Prescrição Farmacológica Racional - CEMBE da FML
Quadro 3.2.1 - Alguns resultados em saúde
 Resultado (outcome) Exemplo
Mortalidade Taxa de mortalidade infantil
Medidas fisiológicas Pressão arterial
Eventos clínicos Acidente vascular cerebral
Sintomas Dispneia
Medidas funcionais SF-36, ADL
Experiências dos doentes Escalas de avaliação
Fonte: http://www.ahrq.gov/clinic/outfact.htm 21
A investigação sobre resultados em saúde avalia todos os aspectos do fornecimento de
cuidados de saúde, desde o encontro com o prestador de cuidados médicos até ques-
tões relacionadas com a organização, financiamento e regulação dos sistemas de saúde.
Ao avaliar os resultados de uma intervenção no contexto real da prática clínica, obtêm-
se dados de efectividade, em contraposição aos dados obtidos nos ensaios clínicos alea-
torizados e controlados que permitem a obtenção de dados de eficácia.
3.3 As Normas de Orientação Clínica
As normas de orientação clínica (NOCs) (guidelines na designação inglesa) podem ser
definidas como ..."um conjunto de recomendações desenvolvidas de forma sistematizada que se
destinam a apoiar o médico e o doente na tomada de decisões acerca dos cuidados de saúde em
situações clínicas específicas"22.
As NOCs são um instrumento importante para - entre outras tarefas - permitir a disse-
minação dos resultados da investigação sobre resultados em saúde. A importância das
NOC como método de apoio à decisão clínica tem crescido ao longo das últimas déca-
das e presentemente as NOCs constituem um instrumento de qualidade de prestação
de serviços pelos profissionais de saúde, contribuindo, igualmente, para a melhoria dos
sistemas de saúde.
Como princípios gerais orientadores, com eficácia reconhecida, e que devem ser perfei-
tamente reconhecidos por todos contam-se "10 mandamentos":
1. O principal objectivo de uma NOC é o da melhoria da qualidade em saúde centra-
da em objectivos claros, válidos e relevantes (sobrevivência, qualidade de vida, etc.)
25
Manual de Prescrição Farmacológica Racional - CEMBE da FML
2. A criação de NOCs deve ter origem numa equipa multidisciplinar, com colabora-
ção de médicos, associações profissionais, pessoal de saúde em geral e representan-
tes dos doentes/utentes/pacientes sobre as quais incidirão as recomendações
3. Previamente à elaboração de NOCs devem sempre ser explicitados os seus objecti-
vos, os critérios metodológicos aplicados, os potenciais utilizadores finais, os con-
textos de aplicação, os processos de prioritização e a garantia, à partida, dos recur-
sos necessários para a sua criação, distribuição, implementação e revisão
4. As NOCs devem basear-se e sintetizar a melhor evidência científica disponível,
devendo ser organizadas e publicadas sob a forma de resumos estruturados
5. As recomendações emitidas de forma clara e concisa, graduadas de acordo com a
sua importância/força, devem ser suficientemente flexíveis para que, tanto os mé-
dicos como os doentes, possam exercer um julgamento objectivo e seja possível
implementá-las e adaptá-las a uma população-alvo
6. As NOCs devem servir de base a uma decisão informada por parte dos profissio-
nais de saúde e dos doentes, melhorando a aprendizagem profissional, a educação
do doente e a comunicação entre ambos
7. As NOCs devem ser revistas por peritos e utilizadores antes da respectiva imple-
mentação e, se possível, testadas em condições piloto nos contextos respectivos
8. As NOCs devem incluir instruções e estratégias adaptativas eficazes para a respecti-
va implementação (de preferência voluntária), enfatizando o envolvimento dos do-
entes, médicos e outros agentes de saúde
9. As NOCs devem ser avaliadas em termos da sua eficácia, com recurso a instrumen-
tos de medida rigorosos
10. As NOCs devem sofrer um processo de revisão e actualização regular e programa-
da, cuja periodicidade está dependente do avanço dos conhecimentos na área res-
pectiva
26
Manual de Prescrição Farmacológica Racional - CEMBE da FML
As recomendações são elaboradas de acordo com diferentes níveis de evidência, o que
permite a caracterização da força relativa de cada uma delas. Deste modo, de acordo
com a qualidade da evidência subjacente a cada uma das recomendações é estabelecido
o grau da mesma (quadro 3.1.1).
Quadro 3.3.1. Níveis de evidência e graus de recomendação terapêutica
Grau de Nível de Análise metodológica
Recomendação evidência
A 1a RS (com homogeneidade interna) de RCTs
1b RCTs individuais (com IC curtos)
1c Todos ou nenhuns *
B 2a RS (com homogeneidade interna) de estudos de coorte
2b Estudos de coorte individuais (incluindo RCTs de
baixa qualidade, por exemplo <80% de follow-up)
2c Investigação sobre resultados (outcomes research)
3a RS (com homogeneidade interna) de estudos caso-controlo
3b Estudos caso-controlo individuais
C 4 Estudos de séries de casos (e também estudos coorte e
caso-controlo de baixa qualidade**)
D 5 Opinião de peritos sem explicação prévia da metodologia
de avaliação crítica de evidência, ou baseada em inves-
tigação básica (extrapolação) ou em princípios primários
* quando todos os doentes faleciam antes do tratamento estar disponível mas alguns
agora sobrevivem; ou quando alguns doentes faleciam antes do tratamento estar dispo-
nível mas nenhum agora morre quando a ele é sujeito
** os estudos de coorte de baixa qualidade são os que não definiram claramente os grupos
em comparação; e/ou não mediram as exposições e resultados (outcomes) de maneira objec-
tiva (de preferência em ocultação) em ambos os grupos (expostos e não-expostos); e/ou não
identificaram ou controlaram apropriadamente os factores de confusão (confounders); e/ou
não levaram a cabo um seguimento (follow-up) suficientemente longo e completo. Os estu-
dos caso-controlo de baixa qualidade são aqueles que não definiram claramente os grupos
em comparação; e/ou não mediram as exposições e resultados (outcomes) de maneira objec-
tiva (de preferência em ocultação) em ambos os grupos (casos e controlos); e/ou não identi-
ficaram ou controlaram apropriadamente os factores de confusão (confounders).
Adaptado de 17
27
Manual de Prescrição Farmacológica Racional - CEMBE da FML
Um dos sistemas presentemente mais utilizados é o Grades of Recommendation, Assess-
ment, Development and Evaluation (GRADE), que apresenta uma abordagem diferente.
Os interessados em conhecer o sistema em pormenor podem recorrer ao website da
organização respectiva (http://www.gradeworkinggroup.org/).
As NOCs constituem, pela sua organização, disponibilidadee conteúdo, uma das fon-
tes mais válidas de informação sobre opções terapêuticas, mas apenas deverão ser consi-
deradas as que forem baseadas, explicitamente, na evidência científica.
3.4 Métodos de avaliação crítica da evidência terapêutica
O passo seguinte após a selecção da evidência publicada é a avaliação crítica em termos
metodológicos, para definição da sua validade (se o seu desenho permite responder à ques-
tão colocada inicialmente), importância (se os resultados são clinicamente relevantes e esta-
tisticamente significativos) e aplicabilidade (aos doentes encontrados na prática clínica).
A necessidade da utilização de um critério de avaliação rigoroso advém do facto da
maior parte da investigação publicada possuir pouco rigor metodológico e por vezes ser
também pouco relevante em termos de utilidade prática.
3.4.1 Avaliação crítica de um ensaio clínico aleatorizado
As questões metodológicas enunciadas no quadro 3.4.1 pretendem analisar os parâme-
tros de validade, importância e aplicabilidade dos estudos clínicos de terapêutica, enun-
ciados anteriormente.
28
Manual de Prescrição Farmacológica Racional - CEMBE da FML
Quadro 3.4.1 - Grelha para avaliação
crítica de um artigo descrevendo um ensaio clínico
 VALIDADE DOS RESULTADOS S ? N n/a
A gama de doentes foi bem definida? 2 1 0 n/a
O diagnóstico da doença estava bem caracterizado? 2 1 0 n/a
Os critérios de inclusão e exclusão são lógicos e claros? 2 1 0 n/a
Os doentes foram aleatorizados? 2 1 0 n/a
A aleatorização foi ocultada? 2 1 0 n/a
Os doentes foram analisados nos grupos para os quais tinham
sido aleatorizados inicialmente (intenção-de-tratar)? 2 1 0 n/a
O método de aleatorização foi explicado? 2 1 0 n/a
A dimensão da amostra foi estatisticamente calculada 2 1 0 n/a
Os doentes nos grupos em comparação eram semelhantes
em termos dos seus factores de prognóstico conhecidos? 2 1 0 n/a
Com excepção do tratamento em estudo, todos
os doentes foram tratados da mesma maneira? 2 1 0 n/a
Foi ocultado aos doentes o grupo a que pertenciam? 2 1 0 n/a
Foram ocultados aos investigadores os grupos em estudo? 2 1 0 n/a
Foram ocultados aos analisadores dos dados os grupos em estudo? 2 1 0 n/a
O seguimento (followup) final foi superior a 80%? 2 1 0 n/a
IMPORTÂNCIA DOS RESULTADOS
A dimensão do efeito terapêutico (RRR, RRA, NNT) foi importante? 2 1 0 n/a
A estimativa do efeito é suficientemente precisa (IC)? 2 1 0 n/a
Esse efeito tem importância clínica? 2 1 0 n/a
APLICABILIDADE DOS RESULTADOS
Os doentes do estudo são semelhantes aos da prática clínica
do médico individual? 2 1 0 n/a
Foram considerados todos os resultados clínicos importantes? 2 1 0 n/a
Os benefícios do tratamento sobrepõem-se aos potenciais
riscos e custos da sua implementação? 2 1 0 n/a
Em termos práticos, cada questão é classificada em 4 hipóteses:
• resposta afirmativa = sim (codificada com 2)
• pouco claro/possivelmente (codificada com 1)
• resposta negativa = não (codificada com 0)
• não aplicável
29
Manual de Prescrição Farmacológica Racional - CEMBE da FML
No final de responder às 20 questões, obtém-se a soma de todas as questões individuais
e calcula-se um score final, segundo o esquema:
• Score total (soma dos scores atribuídos) ________ [A]
• Nº de questões aplicáveis (máx. 20) ___________ [B]
• Score máximo possível (2 x B) _______________ [C]
Os ensaios clínicos classificados com uma pontuação de 75% ou mais do total são
considerados de boa qualidade e reúnem condições para serem considerados evidência
de boa qualidade. Todos os outros são, em princípio, excluídos, não devendo ser utiliza-
dos na prática clínica.
De seguida, será feita uma descrição breve de alguns dos tópicos que devem ser cumpridos23.
Os resultados do estudo são válidos?
Esta questão está relacionada com a credibilidade dos resultados e tem por objectivo
averiguar se a avaliação do efeito do tratamento representa de um modo fidedigno a
direcção e magnitude do verdadeiro efeito subjacente.
A gama de doentes e o diagnóstico da doença estava bem caracterizado? Os critérios
de inclusão e exclusão são lógicos e claros? Apenas deste modo será possível perceber o
âmbito do estudo e reconhecer a população para a qual os resultados são válidos, isto é,
a definição da doença em causa.
Os doentes foram aleatorizados? A aleatorização permite que os doentes dos dois gru-
pos (experimental e controlo) tenham uma maior probabilidade de apresentarem carac-
terísticas semelhantes relativamente aos determinantes conhecidos (e desconhecidos)
dos resultados em estudo.
A aleatorização foi ocultada? Se a aleatorização não for ocultada, o seu princípio inicial
é posto em causa, já que os intervenientes do estudo podem falsear os resultados (pode
ocorrer um viés quando por exemplo os investigadores têm acesso ao braço do estudo
em que o doente vai ser colocado e gerem a admissão dos doentes, colocando por
exemplo, os doentes menos graves no grupo controlo).
Os doentes foram analisados nos grupos para os quais tinham sido aleatorizados ini-
cialmente (intenção-de-tratar)? Os investigadores podem falsear a aleatorização ao omi-
30
Manual de Prescrição Farmacológica Racional - CEMBE da FML
tirem sistematicamente os doentes que não cumprem o tratamento que lhes foi destina-
do ab initio. A estratégia da análise pela intenção-de-tratar (avaliação dos resultados
baseada na distribuição dos doentes pelo tipo de tratamento para o qual foram aleato-
rizados, ao invés do tratamento que na verdade receberam) preserva o valor da aleatori-
zação, já que os factores prognósticos (que conhecemos e desconhecemos) estarão equi-
tativamente presentes em ambos os grupos de estudo (experimental e controlo) e o
resultado advirá unicamente do tratamento realizado.
Os doentes nos grupos em comparação eram semelhantes em termos dos seus facto-
res de prognóstico conhecidos? A aleatorização pretende gerar grupos com prognóstico
semelhante relativamente ao resultado em estudo. No entanto, o processo de aleatoriza-
ção pode não ser bem-sucedido por obra do acaso. Quanto mais pequena a amostra,
maior a probabilidade de ocorrer um desequilíbrio prognóstico entre os grupos. Todos
os ensaios devem apresentar as características basais dos grupos controlo e experimen-
tal. Deste modo obter-se-á a distribuição dos factores prognósticos (aqueles possivel-
mente relacionados com os resultados em estudo) nos grupos controlo e experimental.
Pretende-se acautelar que as características são o mais semelhante possível entre os gru-
pos (apesar de não ser possível conhecer a distribuição dos factores prognósticos desco-
nhecidos, a distribuição equitativa dos factores conhecidos garante uma maior confian-
ça no estudo). Não se pretende estudar se as diferenças entre os grupos, à entrada no
estudo, são estatísticamente significativas mas sim se a sua dimensão é importante.
Com excepção do tratamento em estudo, todos os doentes foram tratados da mesma
maneira? Qual a terapêutica standard realizada pelos doentes em estudo - ela é seme-
lhante? Co-medicações de base podem alterar os resultados de um estudo.
Foram ocultados aos investigadores os grupos em estudo? A ocultação eficaz elimina a
possibilidade da administração preferencial (consciente ou inconsciente) de terapêuti-
cas adjuvantes ao grupo controlo ou experimental.
Foram ocultados aos analisadores dos dados os grupos em estudo? A proveniência dos
dados em avaliação deve ser também ocultada do grupo de investigadores encarregue
do tratamento dos dados já que nesta fase do processo também podem ser introduzidos
viéses. Quanto maior julgamento crítico for necessário para a determinação da ocorrên-
cia ou de um resultado, maior a necessidade de ocultação.
31
Manual de Prescrição Farmacológica Racional - CEMBE da FML
Foi ocultado aos doentes o grupo a que pertenciam? Os doentes que realizam um
tratamento que acreditam ser eficaz podem sentir-se e desempenhar funções melhor do
que aqueles que não acreditam na validade do tratamento, mesmo que estenão seja
biologicamente activo. É possível que este efeito placebo possa interferir na determina-
ção do impacto biológico de uma determinada terapêutica farmacológica.
O seguimento (followup) foi completo? Quanto maior o número de doentes perdidos
durante o período de seguimento, maior a probabilidade da validade do estudo estar
comprometida. A importância deste aspecto prende-se com o facto de os doentes "per-
didos" apresentarem geralmente prognósticos diferentes daqueles que se mantêm em
estudo (quer no sentido da melhoria ou do agravamento). Esta é uma situação análoga
à importância da análise segundo a intenção-de-tratar.
Quais são os resultados?
Esta questão considera a amplitude e precisão do efeito do tratamento.
A dimensão do efeito terapêutico (RRR, RRA, NNT) foi importante? Geralmente,
os ensaios clínicos monitorizam a frequência com que os doentes apresentam resulta-
dos positivos ou adversos (ocorrência de resultados, como por exemplo, morte). Podem
ser usados vários métodos para demonstrá-los24. É possível demonstrar a extensão do
benefício em comparação com o risco inicial, calculando a redução do risco relativo
(RRR). A RRR não reflecte o risco do evento sem terapêutica (risco basal) não podendo
por isso diferenciar entre diversas dimensões do tratamento. A redução do risco absolu-
to (RRA) é a diferença aritmética entre a taxa de eventos no grupo controlo e a taxa de
eventos no grupo experimental. A RRA é uma medida mais significativa dos efeitos do
tratamento do que a RRR porque leva em conta o risco basal. O número que é necessá-
rio tratar (NNT) é o recíproco da RRA; é sempre referido a um intervalo de tempo, a
um resultado e um comparador específicos. O NNT reflecte o número de doentes que
terão de ser tratados com a intervenção em questão, para que um doente adicional
atinja o resultado definido naquele período de tempo. Assim, o NNT reflecte o núme-
ro de doentes que será tratado desnecessariamente. Quanto maior o NNT, maior o
esforço que a intervenção em causa implica. O cálculo destas medidas de associação
consegue-se através da construção das chamadas tabelas de contingência 2 x 2:
32
Manual de Prescrição Farmacológica Racional - CEMBE da FML
Quadro 3.4.2 - Tabela de contingência
para cálculos de medidas de associação em RCTs
 Resultado (outcome)
SIM NÃO
Exposição SIM a b
NÃO c d
Risco Relativo. RR = [a / (a + b)] / [c / (c + d)]
Redução do Risco Relativo. RRR = [c / (c + d)] - [a / (a + b)] / [c / (c + d)]
Redução do Risco Absoluto. RRA = [c / (c + d)] - [a / (a + b)]
Número Necessário Tratar. NNT = 1 / RRA
Odds Ratio. OR = [(a/b) / (c/d)] = ad / cb
A estimativa do efeito é suficientemente precisa (IC)? Na realidade, a verdadeira esti-
mativa da redução do risco nunca é conhecida. Todavia, através de RCTs é possível
obter a melhor estimativa para o efeito de uma intervenção. Este é um valor que estará
próximo do "real" mas não será certamente o "correcto". Podemos considerar o interva-
lo de confiança a 95% como o intervalo de valores que inclui o valor "real" em 95% das
vezes. Isto faz com que se relaciona estritamente com o nível convencional de significân-
cia estatística, habitualmente P<0,05.
Estes resultados são aplicáveis ao meu doente?
Esta questão tem duas partes: em primeiro lugar, é necessário saber se os resultados são
generalizáveis ao doente concreto, ou se o doente é demasiado diferentes dos que parti-
ciparam no ensaio para haver dúvidas quanto ao interesse do tratamento específico; em
segundo lugar, se os resultados são aplicáveis, qual é o impacto do tratamento.
Os doentes do estudo são semelhantes aos da prática clínica do médico individual? Na
prática clínica diária lidamos com doentes individuais que, regra geral, é difícil adequar
completamente aos critérios de inclusão e exclusão estabelecidos nos ensaios clínicos.
Parece sensato, e preferível, perguntar se existe alguma razão pertinente e importante para
que os resultados de um determinado estudo não possam ser aplicados a um doente "real"
ao invés de o encaixar em critérios "irreais". Caso a primeira premissa se cumpra, é ainda
necessário avaliar se o doente tem capacidade para aceitar as recomendações e aderir ao
33
Manual de Prescrição Farmacológica Racional - CEMBE da FML
esquema terapêutico. Por outro lado, convém frisar que os ensaios clínicos aleatorizados
demonstram o efeito médio verificado numa amostra de doentes, pelo que um doente
particular pode não apresentar benefícios com a intervenção (e sofrerá, no entanto, o
custo e a eventual toxicidade do tratamento). Podemos obviar esta vicissitude realizando
um ensaio aleatorizado e controlado num doente individual (Ensaio aleatorizado e controla-
do N de 1). Neste caso, o doente particular inicia uma ronda de dois períodos de tratamen-
to: um em que recebe o tratamento, e outro em que recebe o placebo. Nesta intervenção
são mantidas todas as condições necessárias à validade de um ensaio clínico aleatorizado
e controlado convencional. No entanto, nem sempre é exequível uma intervenção deste
tipo. Quando um doente particular pertence a um subgrupo avaliado por um ensaio
clínico, é prudente avaliar cuidadosamente as condições do estudo. O tratamento só
beneficia realmente (positiva ou negativamente) o subgrupo quando a diferença entre os
efeitos é de grande dimensão e difícil de ocorrer por acaso. Todavia, mesmo quando estas
premissas se cumprem, os resultados podem ser enganadores se os investigadores não
especificaram as premissas no início do ensaio, se estipularam um grande número de
hipóteses ou se outros estudos não forem capazes de demonstrar o mesmo efeito23.
Foram considerados todos os resultados clínicos importantes? É necessário que a evi-
dência demonstre não só que a terapêutica melhora resultados importantes para os
doentes como também que não interfere negativamente noutros resultados.
Os benefícios do tratamento sobrepõem-se aos potenciais riscos e custos da sua imple-
mentação? O impacto de uma terapêutica está relacionado não só com a RRR como
também com o risco do resultado adverso cuja ocorrência pretende prevenir. Para uma
dada RRR, quanto maior a probabilidade da ocorrência do resultado adverso se não
tratado e quanto maior a probabilidade de que o doente beneficie do tratamento, quanto
menos doentes será necessário tratar para prevenir uma ocorrência do resultado adver-
so. O conhecimento do NNT auxilia no balanço dos benefícios e riscos associados às
opções terapêuticas. O balanço do risco/benefício deve ser também suportado pelo
conhecimento dos efeitos adversos associados ao tratamento em questão. No entanto,
em última análise, são as preferências ou valores do doente que determinam a escolha
face aos riscos e benefícios da terapêutica23.
3.4.2 Avaliação crítica de uma revisão sistemática
Uma revisão sistemática (RS) pode ser definida como a resposta a uma questão clíni-
ca, utilizando métodos que reduzam a probabilidade de viéses. O termo meta-análise
34
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descreve as revisões que utilizam métodos quantitativos para sumariar os resultados.
A realização de uma RS passa por diferentes etapas: definir o tema; identificar, selecci-
onar e avaliar de forma crítica os estudos relevantes (designados por estudos primários);
reunir e resumir a informação relevante (de forma qualitativa ou quantitativa) e tirar
conclusões.
As RS constituem sínteses concisas da melhor evidência disponível, que abordam ques-
tões clínicas relevantes cuidadosamente elaboradas. Ao contrário das revisões narrati-
vas, isto é, as que classicamente são pedidas a um ou mais autores que as escrevem
livremente (sem justificação prévia sobre que artigos irão discorrer e porquê), as RS
utilizam métodos rigorosos e explícitos para identificar, criticar e sintetizar estudos rele-
vantes, procurando agregar e examinar toda a evidência de alta qualidade acessível que
diga respeito à pergunta em questão. No quadro 3.4.2.1 estão resumidas algumas dife-renças entre as revisões narrativas e as sistemáticas.
Quadro 3.4.2.1 - Diferenças entre as revisões narrativas e as sistemáticas
REVISÃO NARRATIVA REVISÃO SISTEMATIZADA
Questão alargada focalizada
Fontes e pesquisa não especificadas e enviesadas pré-especificadas e abrangentes,
com uma estratégia explícita
Selecção dos estudos não especificada e enviesada baseada em critérios
e uniformemente aplicada
Avaliação crítica variável rigorosa e completa
Síntese sumário qualitativo sumário quantitativo
Inferências por vezes baseadas na evidência sempre baseadas
científica na evidência científica
As bases de avaliação crítica de uma revisão sistemática empregam as mesmas guias
gerais dos ensaios clínicos, mas com questões específicas diferentes. No quadro 3.4.2.2
estão descritos os passos para uma avaliação crítica de uma RS, que são detalhados nas
secções seguintes.
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Manual de Prescrição Farmacológica Racional - CEMBE da FML
Quadro 3.4.2.2 - Grelha para avaliação de estudos de revisão
 VALIDADE DOS RESULTADOS S ? N n/a
A revisão aborda de forma explícita uma questão clínica sensível? 2 1 0 n/a
A pesquisa dos estudos relevantes foi detalhada e exaustiva? 2 1 0 n/a
Os estudos primários têm elevada qualidade metodológica? 2 1 0 n/a
A interpretação dos estudos é reprodutível? 2 1 0 n/a
 IMPORTÂNCIA DOS RESULTADOS 2 1 0 n/a
Os resultados foram semelhantes entre os estudos? 2 1 0 n/a
Quais são os resultados gerais dos estudos? 2 1 0 n/a
Quão precisos são os resultados? 2 1 0 n/a
 APLICABILIDADE DOS RESULTADOS 2 1 0 n/a
Qual é a melhor forma de interpretar os resultados
para aplicá-los na prática clínica? 2 1 0 n/a
Foram considerados todos os outcomes clinicamente importantes? 2 1 0 n/a
Os benefícios do tratamento sobrepõem-se aos potenciais riscos
e custos da sua implementação? 2 1 0 n/a
Os resultados são válidos?
A revisão aborda de forma explícita uma questão clínica sensível? Para se verificar que
a questão clínica é sensível, a biologia subjacente ao problema deve permitir o mesmo
efeito terapêutico em todos os doentes. Para que este ponto seja correctamente avalia-
do, a revisão sistematizada deve apresentar de forma explícita quais os critérios de inclu-
são dos estudos que foram utilizados.
A pesquisa dos estudos relevantes foi detalhada e exaustiva? A pesquisa dos estudos
deve ser feita em bases de dados bibliográficas (como a MEDLINE, EMBASE, Registo
de Ensaios Clínicos da Cochrane, etc.) e nas que contenham estudos em curso, bem
como a partir das listas de referências dos artigos seleccionados e através do contacto
pessoal com peritos na área em causa. Pode ser importante consultar resumos de reuni-
ões científicas bem como bases de dados consultadas com menos frequência (que inclu-
am por exemplo teses de doutoramento).
Os estudos primários têm elevada qualidade metodológica? As diferentes metodologi-
as utilizadas no desenho dos estudos podem explicar as diferenças encontradas nos
resultados dos mesmos. Por outro lado, a determinação da validade é também impor-
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tante quando os resultados de diferentes estudos são consistentes já que as conclusões
serão mais apelativas caso resultem dos estudos com qualidade superior.
A interpretação dos estudos é reprodutível? A revisão dos artigos (critérios de inclu-
são, avaliação da validade, extracção de dados) quando realizada por um grupo de 2 ou
mais pessoas, previne melhor a ocorrência de erros.
Quais são os resultados?
Os resultados foram semelhantes entre os estudos? Na avaliação da semelhança entre
os resultados dos estudos deve atentar-se a duas questões: (1) as melhores estimativas
(point estimates) do efeito do tratamento em cada estudo são semelhantes? (2) as diferen-
ças entre os resultados dos estudos individuais são maiores do que aquelas esperadas
pelo acaso? Em relação ao segundo ponto, pode ser feita uma avaliação inicial pela
avaliação dos intervalos de confiança - quanto mais próximos uns dos outros, maior a
segurança no agrupamento dos resultados. Por outro lado, a análise estatística formal
através dos testes de heterogeneidade fornece também pistas importantes. Quanto o
valor P associado com o teste de heterogeneidade é baixo (por exemplo P<0,05) a expli-
cação da magnitude do efeito simplesmente pelo acaso torna-se menos plausível. As
revisões sistematizadas devem incluir hipóteses para a variabilidade encontrada entre
os estudos.
Quais são os resultados gerais dos estudos? Na revisão sistematizada de uma questão
terapêutica deve-se avaliar, tal como num estudo primário, o risco relativo e a redução
do risco relativo ou o odds ratio.
Quão precisos são os resultados? A avaliação da precisão dos resultados deve ser feita
através da avaliação do intervalo de confiança (lista de valores com uma probabilidade
específica, geralmente 95%, de incluir o verdadeiro resultado) do efeito médio estima-
do entre os estudos.
Como posso aplicar os resultados ao doente individual?
Qual é a melhor forma de interpretar os resultados para aplicá-los na minha prática
clínica? Os critérios que tornam a diferença entre subgrupos mais credível são: conclu-
sões retiradas dentro de cada estudo, ao invés da comparação entre estudos; diferença
marcada no efeito do tratamento entre os subgrupos; diferença estatisticamente signifi-
cativa no efeito do tratamento; hipótese levantada antes do início do estudo (e uma das
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poucas estudadas) e existência de evidência indirecta que explique a diferença. Se estes
critérios não forem cumpridos deve assumir-se que os resultados da análise de subgru-
pos não são credíveis e que o efeito global entre todos os doentes e tratamentos se aplica
ao doente em questão e ao tratamento em análise.
Foram considerados todos os outcomes clinicamente importantes? As revisões siste-
matizadas geralmente não incluem dados acerca dos efeitos adversos e dos custos ine-
rentes à terapêutica.
Os benefícios do tratamento sobrepõem-se aos potenciais riscos e custos da sua imple-
mentação? Apesar das revisões sistematizadas fornecerem a melhor forma de quantifi-
car os resultados esperados para uma determinada intervenção, estes devem ser sempre
considerados face aos valores e preocupações do doente em questão.
4 Balanço risco/benefício da terapêutica
Os fármacos são prescritos pelo seu potencial benefício, mas desde sempre é conhecido
que associado a cada um deles existe o risco de efeitos adversos. Antes de qualquer
prescrição ou acto terapêutico devem ser ponderados os seguintes factores25:
• características clínicas da doença a tratar;
• gravidade e frequência dos possíveis efeitos adversos;
• eficácia do fármaco a ser utilizado;
• perfil de segurança e a eficácia de fármacos alternativos.
O balanço risco/benefício deverá ser avaliado considerando dois aspectos distintos do
espectro de decisão: ele será favorável/alto quando a doença constitui risco iminente de
vida, o fármaco é eficaz e um dos poucos disponíveis e se o risco de efeitos adversos é
desprezível e desfavorável/baixo quando a doença é comum, o fármaco é pouco eficaz,
existem outros medicamentos alternativos e os efeitos adversos são elevados (quadro 4.1).
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Quadro 4.1 - Quadro resumo do balanço benefício/risco
FACTOR FAVORÁVEL DESFAVORÁVEL
Gravidade da doença de base Muito grave/mortal Trivial
Eficácia do medicamento seleccionado Elevada Baixa
Gravidade dos efeitos adversos Trivial Elevada
Frequência dos efeitos adversos Rara Frequente
Eficácia das alternativas terapêuticas Má Boa
Segurança das alternativas terapêuticas Má Boa
Para melhor ilustrar o que foi dito, consideremos o exemplo da fenilbutazona, um anti-
inflamatório não-esteróide (AINE) usado no tratamento de muitos estados inflamatórios
como a crise gotosa, artrite reumatóide e a espondilite anquilosante. A incidência de
aplasiamedular durante o tratamento com este fármaco varia entre 1:30.000 e 1:100.000,
podendo atingir valores mais elevados em indivíduos idosos ou submetidos a tratamento
crónico. Enquanto não existia nenhum outro AINE disponível com semelhante eficácia,
o balanço risco/benefício era considerado suficientemente alto para ultrapassar o risco de
aplasia medular. Contudo, assim que outros fármacos com menos efeitos adversos fica-
ram disponíveis o risco associado à fenilbutazona excedia claramente o possível benefício.
Foi então decidido que não seria mais prescrito como AINE de primeira linha, estando
hoje disponível apenas para tratamento dirigido na espondilite anquilosante.
Deste modo, torna-se claro que a escolha de um determinado agente não se centra só
no seu benefício absoluto, mas antes na relação entre a gravidade da doença e o benefí-
cio de outros agentes terapêuticos alternativos.
Nem sempre se torna possível conhecer os benefícios de determinada terapêutica antes
de esta ser administrada a um doente. Por exemplo, é possível que não existam dados
publicados acerca da dimensão do risco, pelo que diferentes doentes podem apresentar
diferentes graus de risco para o mesmo efeito adverso, como é o exemplo dos determi-
nados geneticamente. Por outro lado, o benefício terapêutico (por exemplo no que
concerne a alívio de sintomas) varia entre doentes e só pode ser calculado após iniciado
o tratamento e avaliados os seus efeitos.
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O seguinte exemplo ilustra os problemas na análise do balanço risco/benefício:
Será benéfico tratar uma doente idosa com prednisolona para uma arterite de células
gigantes, com risco de agravamento da osteoporose, da diabetes mellitus 2 ou da insuficiên-
cia cardíaca com retenção de fluidos que esta doente também apresenta? À parte da dor
associada a esta patologia, uma das complicações nefastas da doença é a amaurose resul-
tante do envolvimento dos vasos retinianos. Assim, a decisão de iniciar tratamento deve
ponderar a globalidade da situação: a gravidade da doença e os vasos que afecta, mas
também as suas complicações.
Até que estudos apropriados de risco/benefício sejam efectuados, cada caso deve ser
decidido de acordo com esta ponderação racional, investigando os factores envolventes
ao doente e à doença, ponderando-os cuidadosamente. É através deste processo que se
podem diminuir os riscos, mantendo a eficácia terapêutica.
5 Construção de um formulário para uso pessoal
A abordagem da construção de um formulário pessoal, com selecção e uso preferencial
de determinados medicamentos, tem-se tornado uma das mais eficazes bases para uma
terapêutica racional. Diversos manuais incluem detalhes mais ou menos aprofunda-
dos, mas optámos, pela sua qualidade, seguir o modelo da OMS26.
5.1 Construção do Formulário Pessoal (FP)
5.1.1 Introdução. O que é um FP?
A prática clínica diária imprime um ritmo, por vezes demasiado rápido, às decisões que
o clínico tem de continuamente tomar. A dicotomia entre o tempo de consulta e o
número de doentes apresenta-se como um dos factores que interfere com uma prescri-
ção racional centrada no doente, na sua doença e no seu bem-estar.
O desafio que se coloca actualmente a todos os médicos, principalmente aos mais jo-
vens, é que fármaco escolher de entre a longa e exaustiva lista de medicamentos que
habitualmente compõem o formulário terapêutico existente em cada país.
O processo de selecção e prescrição de tratamento parece fácil e rápido quando obser-
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vamos o médico experiente (ou perito), mas a tentativa de mimetizar o comportamento
daquele no início da formação do jovem médico pode originar erros. Além disso, os
peritos variam substancialmente nas selecções terapêuticas que fazem, deixando o jo-
vem clínico na dúvida sobre as bases de decisão de cada um deles (qual das opções será
a mais correcta?).
A selecção do tratamento correcto é mais difícil do que possa parecer e para adquirir
experiência é preciso trabalhar de forma sistematizada. Para tal existem dois passos a
seguir:
1. Reflectir sobre o tratamento de primeira escolha
2. Verificar a adequação do tratamento ao doente individual.
Para solucionar este desafio, existe o conceito de Formulário Pessoal (FP), que consiste
numa lista organizada de fármacos eficazes que o clínico prescreve regularmente, com
características de boa tolerância e (se possível) baixo custo, construída de forma racio-
nal, baseada em evidência científica de boa qualidade e aplicada ao doente ideal. Este
conceito engloba não só a substância activa, mas também a dosagem e posologia do
medicamento.
A construção do FP deverá ser fruto de um processo posto em prática anteriormente ao
momento da prescrição, podendo ser realizado idealmente aquando da formação pré-gradu-
ada do médico, sendo continuamente actualizado ao longo da carreira deste. Ao utilizar
metodicamente o FP, o médico conhece particularmente bem as principais vantagens e
efeitos secundários de cada medicamento, retirando daí os lógicos benefícios para o doente.
5.1.2 Como escolher o FP?
Como já foi referido, a constituição do FP deverá ser um processo racional e baseado
em dados científicos válidos. É aceite que, tradicionalmente, a forma mais popular de
construir o FP se baseia na transmissão oral a partir de colegas ou professores. Esta
abordagem possui indiscutível validade mas existem algumas razões pelas quais os mé-
dicos não devem seguir exclusivamente este caminho:
1. a responsabilidade do tratamento e bem-estar do doente pertence a cada profissio-
nal médico e não deve ser imputada aos colegas que cederam a informação (que
pode estar completamente correcta, mas também pode ser errada...)
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Manual de Prescrição Farmacológica Racional - CEMBE da FML
2. ao construir e utilizar o FP aprender-se-á a lidar mais profundamente com determi-
nados fármacos e suas características clínicas, permitindo uma distinção mais clara
acerca da sua utilização e potencial terapêutico
3. a utilização e revisão dos fármacos que compõem o seu FP permitirá ao médico famili-
arizar-se, com o correr do tempo, com fármacos alternativos mais recentes.
A construção do FP deverá seguir os seguintes cinco passos:
1. definição do diagnóstico correcto do doente
2. estabelecimento do objectivo terapêutico para o doente específico
3. construção de um inventário pessoal dos grupos farmacológicos eficazes
4. eleição de um grupo farmacológico a utilizar
5. selecção de um medicamento individual do FP.
PASSO 1: DEFINIR O DIAGNÓSTICO
A correcta formulação do diagnóstico é a base racional que conduz ao início de um
correcto tratamento. Para tal, deverá o clínico reunir os diversos elementos, como a
história clínica orientada às queixas do doente, os antecedentes pessoais, o exame ob-
jectivo e os resultados de exames complementares. Os dados relevantes obtidos devem
ser integrados com a fisiopatologia da doença ou dos sintomas apresentados na fase
inicial, sendo verdade que o conhecimento dos seus mecanismos básicos ajudará ao
estabelecimento de hipóteses credíveis.
No processo do diagnóstico diferencial existem classicamente várias estimativas proba-
bilísticas de doença (as chamadas listas)18:
1. a lista de possibilidades, quando se consideram vários diagnósticos igualmente pos-
síveis e se testam simultaneamente (com eventual nº excessivo de testes)
2. a lista de probabilidades, quando se seleccionam as doenças mais prováveis
3. a lista prognóstica, quando as doenças consideradas são as que, se não tratadas,
apresentam pior prognóstico; e
4. a lista pragmática, que são as doenças mais facilmente tratáveis.
42
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Tomemos como exemplo a angina de peito, que constitui um sintoma, mais do que um
diagnóstico. Esta pode ser dividida em angina estável, instável e de Prinzmetal. Sendo a
etiologia das duas primeiras a existência de ateromas luminais e a últimade espasmo
focal de uma artéria coronária, a abordagem do tratamento destas patologias difere
naturalmente entre si.
Contudo, em algumas situações, o clínico não conhecerá a fisiopatologia da doença e
terá que tratar o doente com base em sinais e sintomas (tratamento sintomático).
Em qualquer dos casos, quer haja uma definição clara de diagnóstico ou não, este será
o passo inicial que guia a construção da lista dos fármacos capazes de interferir na
fisiopatologia da doença, alterando beneficamente a sua história natural.
PASSO 2: ESTABELECER O OBJECTIVO TERAPÊUTICO
Antes de escolher o medicamento, é importante estabelecer qual o objectivo tera-
pêutico a alcançar. O que se pretende atingir realmente com o tratamento? A
clareza deste conceito evita alguma prescrição medicamentosa desnecessária, já
que no processo de raciocínio se eliminou (espera-se!) o conjunto de factores que
podiam confundir-se com o verdadeiro objectivo. Quanto mais claro for este con-
ceito, mais fácil será a escolha do fármaco e a explicação do seu potencial tera-
pêutico ao doente.
Clarifiquemos este conceito com a seguinte história clínica:
Criança de 4 anos com desidratação ligeira, associada a diarreia aquosa com 3 dias de
evolução. Sem vómitos. Não urina há 24 horas. Ao exame objectivo: apirexia, taquicar-
dia, diminuição do turgor cutâneo. Neste caso, a etiologia mais provável é a viral, uma vez
que existe uma diarreia aquosa, sem febre. A desidratação é a principal preocupação
médica e não o tratamento da infecção. Os antibióticos revelar-se-iam ineficazes conside-
rando a etiologia viral. Assim, tratar e prevenir a (grave) desidratação constitui o objectivo
terapêutico.
A maioria dos casos segue um percurso linear de reconhecimento de sinais e sintomas,
formulação de diagnóstico e tratamento, como é o caso de uma infecção bacteriana
documentada, mas algumas situações clínicas são pouco claras.
43
Manual de Prescrição Farmacológica Racional - CEMBE da FML
A especificação do objectivo terapêutico ajuda a manter o raciocínio estruturado, for-
çando a concentração no problema real, de forma a limitar o número de tratamentos
possíveis. Por outro lado, a discussão com o doente sobre qual a meta a atingir com a
terapêutica permitirá eventualmente melhorar a adesão. Ele tornar-se-á um participan-
te informado e activo no processo, revelando algumas das suas diferentes visões acerca
da causa de doença, seu diagnóstico e tratamento.
PASSO 3: CONSTRUIR UM INVENTÁRIO PESSOAL DOS GRUPOS FARMA-
COLÓGICOS EFICAZES
Após se ter definido claramente o diagnóstico e qual o objectivo terapêutico a alcançar
para modificar a história natural da doença, deve-se pesquisar, recolher e organizar os
conjuntos de fármacos (grupos farmacológicos) eficazes no tratamento da doença.
Por grupo farmacológico entende-se o que engloba todos os fármacos com igual meca-
nismo de acção e estrutura molecular similar, pelo que, em princípio, os seus efeitos
secundários, contra-indicações e interacções serão semelhantes (efeito de classe).
No grupo farmacológico é também característica a partilha de um sufixo no nome da
maioria das substâncias do grupo, como é o exemplo dos inibidores da enzima de con-
versão da angiotensina: captopril, ramipril, enalapril, perindopril, etc.
PASSO 4: ELEGER UM GRUPO FARMACOLÓGICO
Para a selecção de um grupo farmacológico, o clínico deverá estabelecer uma com-
paração entre os vários grupos possíveis, usando os critérios a seguir detalhados
(quadro 5.1.2.1).
Quadro 5.1.2.1. Exemplo ilustrativo da comparação entre 3 grupos farmacológicos
Eficácia Segurança Adequação
Grupo A ++ + +++
Grupo B + + +
Grupo C - + ++
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Eficácia - medida do efeito de uma intervenção em condições ideais, habitualmente
nos ensaios clínicos aleatorizados e controlados. Em oposição (ou complementaridade)
com o de efectividade, entendendo-se por esta a medida do efeito de uma intervenção
nas condições da prática clínica normal, quotidiana. Os dados de eficácia e de efectivi-
dade (caso existam) devem ser conjugados para que o clínico construa um inventário
dos grupos farmacológicos que interessa conhecer e os saiba manusear no correcto
tratamento do doente individual. Para ser eficaz, um fármaco tem que atingir uma
concentração plasmática mínima e o seu perfil farmacocinético deve permitir a defini-
ção de um esquema terapêutico simples.
Segurança - conhecimento do risco de efeitos secundários e reacções adversas causados
pelo medicamento. Estima-se que 6,5% das admissões hospitalares nos EUA são devi-
das a reacções adversas e, embora nem todas possam ser evitadas, muitas são causadas
por selecção e dosagem inapropriada do fármaco. Há grupos de risco a ter em especial
atenção: idosos, crianças, grávidas e doentes com patologia renal ou hepática. Particu-
larmente importante é o grupo de doentes polimedicados, já que a probabilidade de
interacções medicamentosas aumenta substancialmente nestes casos.
Adequação (tolerabilidade e simplicidade) - a tolerabilidade está relacionada com o
perfil de efeitos secundários e a simplicidade com a substância activa, a dosagem, a
posologia do tratamento e a forma como estas se adaptam ao doente individual.
Custo - eticamente falando, entre fármacos igualmente eficazes e seguros, deverá ser
prescrito aquele que é mais barato, mas os aspectos relacionados com o custo não po-
dem ser decididos apenas sobre esta perspectiva: o médico deverá ter em consideração
não somente o preço do medicamento por unidade, mas também o custo total do
tratamento. De uma forma geral, os medicamentos genéricos são mais baratos, pelo
que devem ser escolhidos preferencialmente.
Sem dúvida que são variados os parâmetros contabilizados para a selecção dos fármacos
e no entanto, são relativamente universais os critérios usados para esta escolha (Quadro
5.1.2.2)26.
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Manual de Prescrição Farmacológica Racional - CEMBE da FML
Quadro 5.1.2.2 - Critérios para a selecção de fármacos
• Deve ser dada prioridade aos fármacos com eficácia e segurança comprovadas,
de forma a responder às necessidades da maioria das pessoas. Devem ser evita-
das duplicações desnecessárias de fármacos e dosagens.
• Apenas devem ser seleccionados os fármacos com evidência científica sólida
sobre a sua segurança. Só devem ser adicionados os mais recentes se houver
vantagens claras na sua utilização, comparativamente aos já existentes.
• Cada fármaco deve obedecer a um padrão de qualidade, nomeadamente bio-
disponibilidade e estabilidade, segundo as suas condições de armazenamento e
utilização.
• Deve ser usado a designação comum internacional (DCI). Este é o mais peque-
no nome científico baseado no princípio activo. A Organização Mundial da
Saúde (OMS) tem a responsabilidade de decidir e publicar os nomes genéricos
em Inglês, Francês, Latim, Russo e Espanhol.
• O custo do tratamento e principalmente o balanço custo/benefício de um fár-
maco ou da sua via de administração é um critério major de selecção.
• Quando dois ou mais fármacos parecem ser semelhantes, devem preferir-se:
1) os melhor investigados; 2) os com propriedades farmacocinéticas mais favorá-
veis; 3) os com produção local fiável.
• A maioria dos fármacos deve ser concebida com componentes únicos. Combi-
nações só são aceitáveis quando a dose de cada fármaco responde às necessida-
des de um grupo populacional definido e quando esta possui sobre o uso dos
fármacos individuais vantagens comprovadas no efeito terapêutico, na segurança,
na adesão ou no custo.
PASSO 5: SELECCIONAR UM MEDICAMENTO DO FP
Decidir o fármaco adequado dentro do grupo é um processo semelhante ao explicado
anteriormente para seleccionar o melhor grupo farmacológico. Para isso, o médico deve
utilizar novamente os conceitos eficácia, segurança, adequação e custo (Quadro 5.1.2.2)
mas desta vez para comparar os diferentes medicamentos.
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Como já foi dito, duma maneira geral,entre fármacos igualmente eficazes e seguros,
deverá ser prescrito aquele que é mais barato. Aspectos relacionados com o custo não
podem ser decididos apenas sob esta perspectiva, já que o aspecto económico se prende
também com a duração da terapêutica.
Escolher uma substância activa implica pensar na sua via de administração e dosagem,
assim como na posologia. As duas primeiras têm que ser, acima de tudo, eficazes, pelo
que é vantajoso pensar nelas em conjunto. Dosagem e posologia são, por sua vez, resul-
tado de investigação científica realizada num determinado grupo de doentes. É impor-
tante reconhecer se os nossos futuros doentes são semelhantes aos estudados em ensai-
os clínicos, pois quanto mais diferentes forem da média estatística obtida - devido por
ex. à idade, metabolismo, absorção, excreção, doenças e fármacos concomitantes - mai-
or probabilidade existirá do esquema de dosagem e posologia ser inadequado. Uma
solução possível será a de indicar no FP os limites mínimos e máximos relativos à dosa-
gem e posologia.
A utilização de fármacos julgados similares na sua acção - e portanto substituíveis - é
muito frequente: são exemplos desta realidade terapêutica a utilização de beta-bloque-
antes como antihipertensivos, ou de inibidores da enzima de conversão (IECA) na
insuficiência cardíaca congestiva. Será importante realçar que o conceito de "efeito de
classe" dos medicamentos é mais complexo do que se pensa e passa pela existência de
três conceitos fundamentais: uma estrutura química semelhante (por exemplo, o anel
dihidropiridina em certos bloqueadores dos canais de cálcio), um mecanismo de acção
semelhante (os beta-bloqueantes bloqueiam os receptores adrenérgicos) ou um efeito
farmacológico semelhante (antihipertensores, antianginosos, etc.).
Apesar de estarmos, neste momento, perante substâncias activas do mesmo grupo, gran-
des diferenças podem existir no que concerne à adequação e segurança dos diferentes
fármacos, pois podem possuir propriedades farmacocinéticas variadas. Estas caracterís-
ticas podem alterar a adesão do doente à terapêutica, pelo que devem ser tidas em
especial atenção aquando da criação do FP.
β
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Manual de Prescrição Farmacológica Racional - CEMBE da FML
SUMÁRIO DA DECISÃO DE TRATAMENTO
PASSO 1: Definir o diagnóstico
PASSO 2: Estabelecer o(s) objectivo(s) terapêutico(s)
PASSO 3: Construir um inventário pessoal dos grupos farmacológicos eficazes
PASSO 4: Eleger um fármaco dentro do grupo farmacológico seleccionado
PASSO 5: Escolher um medicamento do FP (eficácia + segurança + adequação + custo).
Escolher a substância activa e dosagem e definir a posologia do tratamento
CONCLUSÃO
Desta forma sistematizada e racional pode o médico individual constituir uma lista
organizada de fármacos para prescrição regular aos doentes que assiste. Assim, e a título
de exemplo, um FP possível para o tratamento da HTA não complicada no adulto
poderia conter as seguintes conclusões27:
• A maioria dos fármacos anti-hipertensivos é eficaz, com um excelente perfil de risco
• O diurético ocupa um papel primordial, podendo ser utilizado na maioria dos doentes
• O β-bloqueante constitui uma excelente alternativa ao diurético, como fármaco de
1ª linha (com excepção do atenolol)
• Os fármacos de 2ª linha incluem - em associação com os diuréticos - os IECAs,
ARAs, β-bloqueantes e antagonistas do cálcio (AC)
• Os fármacos individuais deverão ser seleccionados segundo as características clíni-
cas das populações de doentes com diversos factores de risco, diferenças demográfi-
cas (idade, sexo, raça, etc.), ou patologias concomitantes, que podem exigir fárma-
cos específicos. Por ex.:
o angina: β-bloqueantes e AC
o diabetes mellitus ou insuficiência renal crónica: IECAs ou ARAs, β-bloqueantes
o insuficiência cardíaca congestiva: IECAs, ARAs, β-bloqueantes selectivos
o HTA sistólica isolada no idoso: diuréticos, AC
o pós-enfarte agudo do miocárdio: β-bloqueantes selectivos, IECAs.
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6 Decisão sobre a aplicabilidade da terapêutica ao doente
individual
6.1 Introdução
Após a definição do FP, o médico possui uma lista de medicamentos orientada para um
conjunto de patologias. É a partir deste momento que está mais apto para aplicar o seu
conhecimento ao doente individual que se apresenta na prática clínica diária26. A apli-
cabilidade da terapêutica segue também um conjunto de passos para que o processo
de prescrição se "molde" de forma capaz ao doente e o resultado terapêutico tenha
sucesso. Para tornar mais explícito esta fase da prescrição racional, é apresentado o
seguinte caso clínico:
Caso clínico:
Sexo masculino, 50 anos. Antecedentes pessoais: excesso de peso, diabetes mellitus tipo 2
diagnosticada há cerca de 3 meses, sem repercussão nos órgãos-alvo. Medicação: metformi-
na 500 mg, 1 comprimido de 8/8 h. Motivo de consulta: medições de TA na farmácia
com valores consistentes de 160/82 mmHg.
PASSO 1: Definir o diagnóstico
No caso clínico apresentado encontram-se os seguintes diagnósticos:
� HTA
� Diabetes mellitus tipo 2
� Excesso ponderal.
Para o correcto estabelecimento do diagnóstico há que considerar aspectos fisiopatoló-
gicos e relacioná-los. Assim, HTA, diabetes mellitus e excesso de peso são factores de
risco para aterosclerose, sendo esta uma doença arterial sistémica que pode atingir pre-
ferencialmente o território cerebrovascular, coronário, renal e periférico.
PASSO 2: Estabelecer o objectivo terapêutico
No doente diabético e hipertenso estabelece-se como objectivo terapêutico principal -
para além do controlo da glicémia - uma TA alvo de 130/80 mmHg (ou menos), que
49
Manual de Prescrição Farmacológica Racional - CEMBE da FML
visa evitar as complicações dos órgãos-alvo, nomeadamente os acidentes vasculares cere-
brais, os enfartes do miocárdio, isquémia aguda e crónica dos membros inferiores e a
insuficiência renal.
Este alvo para a pressão arterial nos diabéticos foi determinado em ensaios clínicos de
alta qualidade28, 29, sendo hoje esta abordagem consagrada30.
PASSO 3: Seleccionar a terapêutica farmacológica adequada
A acção farmacológica de cada um dos grupos adequados ao tratamento da HTA é
diferente e necessita de ser comparada e ajustada ao doente individual, à sua doença e
às suas comorbilidades.
Os 5 grupos farmacológicos seguintes parecem reduzir de forma igualmente eficaz a
mortalidade e a morbilidade cardiovasculares em doentes hipertensos e diabéticos:
1. Diuréticos31
2. β-bloqueantes32
3. Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECAs)33
4. Antagonistas dos canais de cálcio34
5. Antagonistas dos receptores da angiotensina II35
6. Associações IECAs + diuréticos36.
Assim sendo, já que temos um doente hipertenso e diabético, o grupo dos IECAs seria
o eleito. Todos os IECAs revelam eficácia sobreponível no tratamento da HTA, com
perfis de segurança idênticos e boa tolerância, portanto o médico deverá concentrar-se
nos dois aspectos seguintes: adequação e custo.
No caso clínico apresentado, o doente é distribuidor de mercadorias, tendo "pouco
tempo para tomar medicamentos" (sic). Quando interrogado acerca do seu salário, refe-
re que recebe "pouco mais do que o salário mínimo nacional" (sic).
Perante esta informação um fármaco de toma única diária, ajustado à condição económica
do doente poderia ser o enalapril 10 mg (MG), 1 comprimido ao pequeno-almoço.
50
Manual de Prescrição Farmacológica Racional - CEMBE da FML
PASSO 4: Iniciar a terapêutica farmacológica, mas considerar terapêuticas não-
farmacológicas
Após a escolha do(s) medicamento(s) apropriado(s), cabe ao médico o acto de escrever
a receita, podendo decidir se fornece ao doente informação escrita adicional, como são
exemplo os guias de tratamento4.
Neste processo, algumas regras devem ser seguidas:
� Devem ser utilizadas as receitas autorizadas, seguindo as indicações formais existen-
tes para o seu preenchimento (deve ser consultada a Portaria n.º 1501/2002, de 12
deDezembro).
� As receitas devem ser claras e escritas em português legível, já que, para o doente
letrado, permite a sua leitura, compreensão da prescrição e alerta do médico ou
outros profissionais de saúde para possíveis erros ou problemas.
� Para o doente iletrado, as indicações terapêuticas devem ser dadas utilizando a ajuda
de outra pessoa ou, quando isso não é possível, fornecendo um guia de tratamento
com símbolos relativos aos diferentes períodos do dia (� - almoço; � - ao deitar,
por exemplo), sendo estes também marcados na caixa do medicamento.
� Se possível, devem ser eliminadas todas as abreviaturas (tal como "μg" em vez de
"microgramas" ou "AAS" em vez de "ácido acetilsalicílico"). Devem ser incluídas por
extenso as indicações das tomas antecipadas. Por exemplo, "SOS" deverá ser substi-
tuído por "quando necessário".
Uma prescrição racional engloba frequentemente terapêutica não farmacológica. Este
passo deve ser discutido com o doente, para que entenda a sua importância e para que
possa aferir os objectivos que pretendem alcançar. Neste caso, deve o médico construir
um FP dos tratamentos não medicamentosos que, baseados em evidência científica,
possam alterar a história natural da doença.
Considerando o caso clínico apresentado anteriormente, poder-se-ia construir o seguinte
FP de medidas não farmacológicas para a prevenção de doenças cardiovasculares:
51
Manual de Prescrição Farmacológica Racional - CEMBE da FML
• Substituição de gorduras saturadas por insaturadas na dieta (óleo vegetal em vez de
banha), ingestão de alimentos ricos em Ómega-3 (peixe ou suplementos de peixe) e
dieta rica em fruta, legumes e vegetais, amêndoas e cereais integrais (evitando os cereais
refinados)
• Exercício físico aeróbio (ou pelo menos actividade física regular)
•Cessação tabágica (se for o caso).
De seguida serão apresentados alguns exemplos de receita médica correctamente preen-
chida e guias de tratamento para doentes letrados e iletrados.
Figura 6.1.1. Exemplo de guia de tratamento para o doente iletrado
Figura 6.1.2. Exemplo de guia de tratamento
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Manual de Prescrição Farmacológica Racional - CEMBE da FML
Figura 6.1.3. Receita médica com exemplos de prescrição incorrecta e correcta
PASSO 5: Disponibilizar informação, instruções e avisos
No momento da prescrição, o médico deverá alertar de forma sucinta e clara o doente
acerca dos objectivos esperados com a terapêutica, dos efeitos adversos mais frequentes
ou que interferem de forma importante na qualidade de vida e da relação do efeito do
fármaco com determinados alimentos ou períodos do dia4.
Quando abordados os efeitos adversos, o médico deve explicar o que são, com que
frequência ocorrem, utilizando para isso números absolutos em vez de percenta-
gens ou probabilidades: por ex. 20 em 100 (em vez de 20%) doentes irão sentir
cansaço. Deve mencionar também em que alturas do tratamento são mais frequen-
1 uma
Ácido acetilsalicilico 100mg, comprimidos
embalagem grande
1 uma
AAS 100, cp, emb. grd.
Tomar x comprimidos se sintoma y
✘✘✘✘✘
✔✔✔✔✔
53
Manual de Prescrição Farmacológica Racional - CEMBE da FML
tes e durante quanto tempo provável existirão (durante todo o tratamento, no
início, etc.).
Se existir algum aviso acerca da perda ou potenciação do efeito terapêutico do fármaco
quando ingerido com determinados alimentos, este deve ser transmitido para ser cor-
rectamente percebido pelo doente. Por exemplo, evicção de álcool durante a toma de
metronidazol, ou a possibilidade de gravidez quando uma mulher toma a pílula conco-
mitante com antibioterapia. Os doentes devem ser estimulados a repetir a informação
pertinente, sendo aconselhável que lhes seja dada a oportunidade para colocar dúvidas.
No caso clínico apresentado, o doente deveria ser informado sobre o fármaco escolhido
(enalapril):
Objectivos principais:
•Redução da pressão arterial
• Protecção renal.
Efeitos secundários principais:
� Tosse não produtiva e persistente: frequência: 5-39% (5 a 39 indivíduos em 100)
com desaparecimento habitual 1 a 7 dias após interrupção do tratamento
� Hipotensão: efeito de primeira dosagem, ponderar redução de diurético, aumen-
to ingestão de sal na semana anterior ao início do tratamento ou vigilância médi-
ca 2 horas após a dose inicial
� Angioedema: em qualquer período do tratamento, frequência: 0,2% (raro;
menos de 2 indivíduos em 1000) e desaparecimento após interrupção do
tratamento
� Insuficiência renal: frequência de 20% dos doentes (20 indivíduos em 100) com
estenose uni ou bilateral da artéria renal; pode ser necessária a redução da dose
ou a interrupção do fármaco
� Hipercaliémia: frequência de ±1% (1 indivíduo em 100).
54
Manual de Prescrição Farmacológica Racional - CEMBE da FML
PASSO 6: Monitorização da terapêutica
A prescrição racional não termina no momento em que o fármaco é prescrito, já que
mesmo um tratamento adequado pode não estar a ajudar o doente. A única forma de
confirmar que o fármaco seleccionado é de facto o adequado será pela monitorização
da evolução do doente, face ao objectivo terapêutico traçado de início. Há duas formas
de a concretizar, sendo óbvia a manutenção do contacto com o doente:
� Monitorização Passiva - realizada pelo doente através da elucidação por parte do
médico sobre o que deve fazer se o tratamento não for eficaz, se for inconvenien-
te ou se ocorrerem demasiados efeitos adversos.
� Monitorização Activa - marcação de consultas para determinar se o tratamen-
to está a ser eficaz e planear a duração provável da terapêutica: se a duração
não é conhecida ab initio, os intervalos entre monitorizações tornam-se mais
relevantes, com intervalos iniciais mais curtos espaçando-se progressivamen-
te, se necessário. Em doentes a fazer terapêutica de longa duração, três meses
parece ser o tempo máximo de intervalo recomendado (dependendo da pato-
logia, claro).
A monitorização da terapêutica deve ser feita com base em métodos clínicos (história
clínica, exame físico), farmacodinâmicos ou farmacocinéticos. Em alguns casos (por ex.
aspirina, carbamazepina, digitálicos, ciclosporina, lítio, fenitoína, teofilina, etc.) o con-
trolo dos fármacos pode ser conseguido através da monitorização das respectivas con-
centrações plasmáticas. No entanto, será maioritariamente através da avaliação da sin-
tomatologia e por vezes da evolução laboratorial que chegaremos a conclusões sobre a
terapêutica aplicada.
Havendo remissão completa da doença aguda, há que cessar a administração do fárma-
co. Neste caso o tratamento revelou-se eficaz, não existindo justificação para a sua ma-
nutenção. Existem fármacos que devem ser parados de forma gradual, com uma dose
decrescente, devido à dependência física ou psicológica criadas (por ex. beta-bloquean-
tes, anti-depressivos). De igual sucesso pode ser a terapêutica da doença crónica, mas
contrariamente à primeira, e não se verificando efeitos adversos relevantes, deve ser
mantida de forma a garantir o contínuo cumprimento do objectivo terapêutico. A mes-
ma atitude deverá ser adoptada na doença ainda em remissão.
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Manual de Prescrição Farmacológica Racional - CEMBE da FML
No entanto, se houver relato de reacções adversas há que verificar a posologia prescrita
e se o doente está a cumpri-la adequadamente pois muitos destes efeitos são dose-de-
pendentes. Diminuir a dose é, então, uma tentativa válida antes de se proceder à
substituição do fármaco.
Se o tratamento não foi eficaz, com ou sem efeitos adversos, o médico terá que verificar:
� a precisão do diagnóstico
� o fármaco escolhido
� a posologia prescrita
� as instruções fornecidas no início do tratamento
� o grau de cumprimento da terapêutica pelo doente
� a adequação da monitorização.
O importante será detectar o eventual problema para que, quando encontrado, se reve-
ja - se necessário - o processo de diagnóstico, a definição do objectivo terapêutico, a
adequação ao doente do fármaco escolhido, as instruções e os avisos. Não encontrando
a razão para a não eficácia dotratamento, a interrupção da administração do fármaco,
atendendo aos princípios farmacodinâmicos ou farmacocinéticos do mesmo, pode ser
uma opção viável. A ausência de adesão terapêutica (especialmente a que o doente
oculta ao médico) e a interacção com substâncias farmacologicamente activas (produ-
tos naturais ou terapêuticas alternativas, que raramente são comunicadas ao clínico...)
são circunstâncias a ter também em linha de conta.
Todo este problema atinge especial relevância devido ao facto de se reconhecer que
6,5% das hospitalizações se devem a efeitos adversos da terapêutica farmacológica. Muitos
destes doentes são idosos, indivíduos particularmente susceptíveis à polifarmácia e que,
em certas séries, podem chegar a fazer uma média 26,5 medicamentos/dia - sendo por
isso imperativo as revisões regulares das suas terapêuticas. Torna-se também possível
evitar a prescrição em cascata (medicar com novos fármacos efeitos secundários causa-
dos por outros que pertencem já à terapêutica diária do doente)4.
56
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Atendendo agora ao exemplo apresentado, há que conhecer os possíveis efeitos secun-
dários da terapêutica com IECAs:
• Passivos - tosse e angioedema; hipotensão de primeira toma (já referidos)
• Activos - monitorizar:
� função renal nas primeiras semanas de tratamento, pois alguns doentes hiperten-
sos com estenose da artéria renal uni ou bilateral desenvolvem aumento da crea-
tinina plasmática após redução da pressão arterial (20% dos doentes com enala-
pril) - pode ser necessário reduzir a dose ou até mesmo parar a medicação
� monitorizar a hipercaliémia
� monitorizar contagem de leucócitos se insuficiência renal (creatininémia >1.6mg/
dL) ou doença vascular de colagénio.
6.2 Aplicação ao doente individual dos resultados dos ensaios clínicos: regras
práticas essenciais
Os ensaios clínicos aleatorizados, prospectivos e controlados (randomized clinical trials - RCTs)
constituem o gold-standard da metodologia para gerar evidência científica terapêutica37.
Na maior parte do tempo as preocupações centram-se na metodologia intrínseca do
estudo, por exemplo na comparação entre os grupos em presença ou não da aleatoriza-
ção dos participantes (a chamada validade interna), etc. Igualmente importante será a
aplicabilidade dos resultados gerados num RCT a populações e/ou doentes individu-
ais, diferentes dos analisados nesse ensaio específico. Por outras palavras, como é que o
médico sabe quando deve utilizar um determinado fármaco - cuja eficácia e risco foram
definidos num ensaio clínico de boa qualidade, isto é, com resultados válidos e impor-
tantes - no seu doente individual?
A solução mais simples estará encontrada na resposta à questão: "Será que o meu doente
poderia ter participado - satisfazendo os critérios de inclusão e exclusão - no referido estudo?" Se a
resposta for "sim", então a aplicabilidade dos achados do estudo é possível, ainda que
deva ser feita com prudência. Se, pelo contrário, a resposta for "não" então a transferên-
cia dos dados terapêuticos poderá ficar comprometida, sendo necessária uma reflexão
cuidada sobre a oportunidade de utilizar o fármaco num doente não estudado38.
57
Manual de Prescrição Farmacológica Racional - CEMBE da FML
É, no entanto, importante relembrar que as eventuais diferenças entre os doentes parti-
cipantes num estudo e os doentes da vida real tendem a ser mais quantitativas (diferen-
ças nos riscos de base de doença, ou de resposta ao tratamento), do que qualitativas
(risco ausente ou nenhuma resposta ao tratamento)39.
A avaliação crítica da evidência científica (para qualquer que seja o tema considerado)
passa pela definição de um conjunto de regras de análise da qualidade metodológica do
estudo que se elegeu como base da prova científica. O quadro 6.2.1 resume as questões
a serem respondidas em relação à aplicabilidade dos resultados de um RCT ao doente
individual.
Quadro 6.2.1 - Regras de avaliação crítica sobre a aplicabilidade dos resultados
de um ensaio clínico ao doente individual
COMO APLICAR OS RESULTADOS AOS DOENTES INDIVIDUAIS?
• existem diferenças biológicas na doença ou no doente que possam diminuir a
resposta ao tratamento?
• em termos de adesão ao tratamento, existem diferenças significativas entre os do-
entes?
• em termos de disponibilidade de cuidados, existem diferenças significativas entre
o estudo e a vida real?
OS BENEFÍCIOS POTENCIAIS SOBREPÕEM-SE AOS RISCOS E CUSTOS?
Os critérios de inclusão e exclusão, eventuais análises de subgrupos ou de tipos de
intervenções são exemplos de informação para a decisão de tratar os doentes.
As diferenças biológicas que podem alterar a resposta o tratamento incluem18: o género
(por exemplo, a redução do risco de AVC ou doença coronária com aspirina é superior
nas mulheres), existência de co-morbilidades (o tratamento da HTA é mais eficaz nos
diabéticos), a raça (os diuréticos são mais eficazes nos indivíduos de raça negra), o
grupo etário (a vacinação da gripe é menos eficaz no idoso) e a patologia de base (a
eficácia da quimioprevenção do cancro da mama depende da expressão de determina-
dos genes).
58
Manual de Prescrição Farmacológica Racional - CEMBE da FML
Os problemas de adesão terapêutica são naturalmente centrais na decisão de utilizar
uma determinada intervenção farmacológica. A adesão dos doentes incluídos num RCT
é, por definição, muito alta, mas na prática clínica verifica-se que a maior parte dos
doentes não faz a terapêutica prescrita40, pelo que há que garantir um nível de toma de
medicação análogo, se se quiser ter um resultado no doente individual semelhante ao
verificado no RCT. Também certos tipos de terapêuticas, pelo seu risco (anticoagulação
oral, por ex.), só devem ser recomendadas em doentes fiáveis (raramente num alcoólico,
por ex., pelo risco de traumatismo craniano frequente que estes doentes apresentam).
E a aplicação de novas técnicas terapêuticas? A garantia que um tratamento estuda-
do num RCT será eficaz na vida real só pode conseguir-se se a intervenção prática
for análoga à estudada no ensaio clínico; caso contrário, podem obter-se resultados
diferentes ou mesmo contraditórios. Por exemplo, o estudo multicêntrico RALES,
publicado em 199941, avaliou o efeito da terapêutica diária com espironolactona
em doentes com ICC grave por disfunção ventricular esquerda. Tratou-se de um
RCT duplamente cego, com um seguimento médio de 24 meses e com uma amos-
tra de 1.663 doentes com diagnóstico de IC grave há mais de 6 semanas (classe IV
pregressa, II-III à entrada), com uma fracção de ejecção <35% nos 6 meses anterio-
res e que faziam terapêutica com IECAs (se tolerado) e diuréticos de ansa. Relativa-
mente ao outcome primário (mortalidade), houve uma redução estatisticamente
significativa de 30% no risco de morte global no grupo da espironolactona. No que
diz respeito aos outcomes secundários, houve reduções estatisticamente significati-
vas de 31% no risco relativo de morte por causas cardíacas, de 30% no risco relati-
vo de hospitalização por causas cardíacas e 32% no outcome combinado de morte
ou hospitalização por causas cardíacas. Ocorreram ginecomastia ou dor mamária
em 10% dos homens tratados com espironolactona, comparado com 1% dos ho-
mens no grupo controlo (p<0,001) e de hipercaliémia grave em 10 doentes (1%) do
grupo controlo vs. 14 no grupo da espironolactona (2%) (p=0,42). Concluiu-se que
o bloqueio dos receptores da aldosterona pela espironolactona, adicionada à tera-
pêutica standard da ICC, reduziu substancialmente o risco de morbilidade e morta-
lidade em doentes com IC grave.
De posse destes resultados, e após uma massiva campanha promocional da indús-
tria farmacêutica, generalizou-se na prática clínica o uso destes fármacos em outros
doentes com ICC, mas com quadros clínicos menos graves (classes I e II da NYHA).
Esta prática teve consequências desastrosas: num estudo de HOR, publicado 5 anos
59
Manual de Prescrição Farmacológica Racional - CEMBE daFML
após o RALES42, verificou-se um aumento marcado da combinação farmacológica
de um IECA com a espironolactona (quase 4 vezes mais), com consequente aumen-
to da taxa de hospitalização por hipercaliémia (2,4/1.000 para 11/1.000 doentes) e
de mortalidade global (0,3/1.000 doentes para 2,0/1.000 doentes)! Este exemplo
demonstra bem a necessidade de se seguir à risca as intervenções definidas nos
ensaios clínicos.
Se, numa análise das características biológicas e socioeconómicas, não se detectam
impedimentos na aplicabilidade dos resultados de um RCT ao doente individual,
então o passo seguinte será calcular o benefício específico para o doente. Este defi-
ne-se através do número necessário tratar (NNT), que se calcula como o nº de doen-
tes que se têm de tratar durante um determinado período de tempo para evitar um
evento pré-definido (morte, AVC, etc.). O NNT é o inverso da redução do risco
absoluto (RRA) - que é o risco de base - e deve ser multiplicado por 100 e arredondado
para a unidade superior24. Por exemplo: se, quando comparada com placebo, uma
terapêutica com diuréticos reduz a taxa de incidência de AVC num período de 5
anos de 20% para 15%, então a RRA é de 5% (20%-15%) e é apenas necessário
tratar 20 doentes (1/5 x 100) para se evitar um AVC durante aquele período de
tempo.
Como é que o clínico define o risco de base do doente (essencial para calcular o
benefício da intervenção farmacológica)? De várias maneiras: 1) utilizando a sua
experiência individual/intuição próprias (reconhecendo o problema das possí-
veis variações das experiências individuais e da informação que cada médico pos-
sui) 43; 2) através de RCTs e revisões sistemáticas que tenham definido não só as
características da amostra em geral, mas também de eventuais subgrupos de do-
entes semelhantes aos que se propõe tratar44; 3) por análise de subgrupos de do-
entes incluídos em estudos de prognósticos23; e, finalmente, 4) a utilização de
regras de predição clínica, permitindo a determinação do potencial benefício da
intervenção em causa, pode revelar-se muito útil na determinação do risco abso-
luto dos doentes 45, 46.
60
Manual de Prescrição Farmacológica Racional - CEMBE da FML
7 Considerações sobre adesão terapêutica e preferências
individuais
A adesão terapêutica assume um papel primordial em todos os doentes, principalmen-
te nos portadores de doenças crónicas, que se estima tenham um impacto económico
mundial de cerca de 65% das despesas empregues em saúde no ano 202040.
Por adesão terapêutica entende-se o "grau ou extensão em que o comportamento de uma
pessoa, relativamente à toma de medicação, ao cumprimento de dieta e alteração de hábi-
tos ou estilos de vida, corresponde às instruções veiculadas por um profissional" 449.
A má adesão ao tratamento conduz a efeitos nefastos em termos de saúde pública,
embora não seja conhecido o impacto da totalidade do problema ou a sua dimensão
real. Contudo, alguns dados são preocupantes e apontam para que nos países desenvol-
vidos se estime que o grau de adesão às terapêuticas crónicas seja cerca de 50% e, nos
países subdesenvolvidos e em vias de desenvolvimento, ainda menor.
Pesquisando ainda mais acerca deste assunto, encontram-se trabalhos que mostram que
6 a 20% dos doentes não aviam as receitas médicas e que 30 a 50% não cumprem o
esquema prescrito47. Nos Estados Unidos da América, o impacto da má adesão terapêu-
tica faz-se sentir também ao nível da mortalidade (125.000 mortes por ano) e das admis-
sões hospitalares (5 a 15% por ano)48.
Os termos compliance e adesão terapêutica surgem frequentemente como conceitos dife-
rentes, contudo a sua distinção é puramente académica. Podem ser utilizados como
sinónimos, desde que se entenda que a ideia subjacente a ambos é uma adopção de
instruções médicas, que engloba a concordância, a aceitação e a intervenção activa e
voluntária do doente que partilha a responsabilidade do tratamento.
Os profissionais de saúde estabelecem um acordo ou uma aliança com o paciente, sem
que neste processo se desrespeitem as crenças, os desejos ou se façam juízos depreciati-
vos. Uma adesão terapêutica eficaz deve centrar-se na adopção e manutenção de com-
portamentos terapêuticos e deve ser avaliada segundo os benefícios clínicos40.
4 Sabate E. Adherence Meeting Report. Geneva: WHO; 2001
61
Manual de Prescrição Farmacológica Racional - CEMBE da FML
A OMS elaborou em 2003 um documento sobre adesão à terapêutica crónica, deixan-
do um conjunto de mensagens base:
• a má adesão terapêutica é um problema mundial de grande importância
•o impacto de uma adesão deficiente cresce em paralelo com o peso da doença global
• as consequências de uma má adesão terapêutica incluem resultados desfavoráveis nos
indicadores de saúde, assim como aumento das despesas em saúde
• aumentar a adesão do doente individual significa aumentar a sua segurança
• a adesão terapêutica constitui um agente modificador importante para os sistemas de
saúde
• em termos de impacto na qualidade da saúde das populações, é provável que a adesão
terapêutica seja superior às potenciais melhorias que se venham a verificar com trata-
mentos específicos
• os sistemas de saúde devem evoluir, em resposta a novos desafios
• os doentes necessitam de apoio, não de repreensões
• a adesão terapêutica é influenciada por vários factores simultâneos
• as intervenções devem ser específicas, em termos de doentes individuais
• a adesão ao tratamento é um processo dinâmico, necessitando de um seguimento
cuidadoso
• os profissionais de saúde necessitam de treino específico para implementação de
uma melhor adesão terapêutica
• a família, as organizações de doentes e a comunidade em geral constituem factores-
chave de sucesso na melhora da adesão terapêutica
• uma boa adesão ao tratamento é fruto de uma abordagem multidisciplinar.
Deste modo, cabe a cada profissional de saúde melhorar a sua prática clínica, tentando
aumentar as taxas de adesão terapêutica através de normas de orientação simples, efica-
zes e baseadas em evidência científica, favorecendo a saúde dos seus doentes e influen-
ciando de forma mais lata o vasto problema de saúde pública.
62
Manual de Prescrição Farmacológica Racional - CEMBE da FML
No quadro 7.1 estão resumidas as recomendações principais para aumentar a adesão
terapêutica em doentes com patologias crónicas, retirado de uma Norma de Orienta-
ção Clínica publicada pelo CEMBE da FML40.
Quadro 7.1 - Recomendações principais para aumentar
a adesão terapêutica em patologias crónicas
1. Os profissionais de saúde devem estar em alerta permanente para o problema da
má adesão e adquirir técnicas que lhes permitam estimular o aumento da adesão
dos doentes às terapêuticas por eles prescritas.
2. Indagar em cada doente em todas as consultas ou avaliações qual o esquema
terapêutico prescrito, para quantificação do grau de adesão terapêutica, para além
do estado de saúde do doente.
3. As intervenções educacionais são úteis, devendo sempre ser implementadas. No
entanto, não devem constituir o único componente do processo destinado a au-
mentar a adesão terapêutica.
4. As intervenções comportamentais são eficazes na melhoria da adesão à medicação.
5. A comunicação e o aconselhamento permitem aumentar a adesão ao tratamento.
6. Regimes simplificados de tratamento aumentam a adesão terapêutica e melho-
ram os resultados.
7. Dado que, na maioria dos casos, o tratamento das doenças crónicas é auto-admi-
nistrado, os doentes devem controlá-lo correctamente.
8. O recurso a estratégias destinadas a incorporar a medicação na rotina diária me-
lhora a adesão.
9. Os doentes com patologias crónicas que faltam às consultas devem ser contacta-
dos e convocados para uma nova consulta.
10. Os incentivos facilitam um aumento da adesão ao regime terapêutico.
11. As estratégias que combinam intervenções comportamentais e educacionais têm
maior sucesso no aumento das taxas de adesão do que cada uma delas individu-
almente. Nenhuma estratégia individual tem umaeficácia absoluta em todas as
doenças ou doentes.
12. O seguimento dos doentes com patologia crónica deve ser mantido durante um
período longo e muitas vezes indefinidamente.
8 Conclusões e recomendações baseadas na evidência
Considerar medidas
não - farmacológicas
63
Manual de Prescrição Farmacológica Racional - CEMBE da FML
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