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16/04/2024, 08:12 Colocação de sonda de gastrostomia percutânea guiada radiologicamente: comparação entre abordagens transoral anterógrada e transabdo…
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Publicado on-line em 2 de dezembro de 2016. doi:  10.5152/dir.2016.15626
IDPM: PMC5214078
PMID: 27911264
Colocação de sonda de gastrostomia percutânea guiada radiologicamente: comparação
entre abordagens transoral anterógrada e transabdominal retrógrada
Zachary M. Haber , Hearns W. Charles , Jonathan S. Gross , Daniel Pflager e Amy R. Deipolyi
Abstrato
PROPÓSITO
Nosso objetivo foi comparar as abordagens transoral anterógrada e transabdominal retrógrada para
colocação de tubo de gastrostomia percutânea guiada por fluoroscopia (tubo G).
MÉTODOS
Após a aprovação do conselho de revisão institucional, todos os tubos G em dois hospitais acadêmicos
(janeiro de 2014 a maio de 2015) foram revisados retrospectivamente. A abordagem retrógrada foi uti‐
lizada no Hospital 1 e as abordagens anterógrada e retrógrada foram utilizadas no Hospital 2. A revisão
dos prontuários determinou o tipo de anestesia utilizada durante a colocação, a dose de radiação utiliza‐
da, o tempo de fluoroscopia, o tempo do procedimento, o histórico médico e as complicações.
RESULTADOS
Um total de 149 pacientes (64 mulheres, 85 homens; idade média, 64,4±1,3 anos) foram submetidos à
colocação de tubo G, incluindo 93 (62%) colocados através da abordagem transabdominal retrógrada e
56 (38%) colocados através da abordagem transoral anterógrada . A colocação retrógrada implicou
menos consultas de anestesiologia ( Ppor um anestesista ou uma enfermeira anestesista certificada sob a su‐
pervisão de um anestesista. Nove radiologistas intervencionistas treinados pela bolsa colocaram os tu‐
bos G com ou sem a assistência de um colega, residente ou estudante de medicina. O uso de antibiótico
intravenoso para profilaxia foi baseado na preferência do médico radiologista intervencionista responsá‐
vel, sendo cefazolina 1 g ou clindamicina 900 mg mais comumente utilizadas. Dois tipos de máquinas
de fluoroscopia foram utilizados para colocação de gastrostomia com base no local do hospital: um Al‐
lure Xper FD 20 (Philips Healthcare) no Hospital 1 e um AXIOM Artis (Siemens Healthcare) no Hos‐
pital 2. Ambos os sistemas envolvem detectores de tela plana e foram configurados no taxa de quadros
de fluoroscopia mais baixa razoável e configurações de radiação mais baixas possíveis. A máquina Phi‐
lips do Hospital 1 poderia ser configurada para 15 pulsos por segundo, enquanto a máquina Siemens do
2
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Hospital 2 poderia ser configurada para 3 pulsos por segundo. Todos os procedimentos envolveram
pelo menos uma vista lateral e múltiplas vistas frontais do estômago, independentemente da técnica de
colocação. A abordagem transoral envolveu imagens adicionais do tórax e da orofaringe.
Todos os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal. A colocação do tubo G foi então realizada
por abordagem anterógrada ou retrógrada com base na preferência do radiologista intervencionista res‐
ponsável. Três radiologistas intervencionistas preferiram a abordagem anterógrada, com experiência
média pós-bolsa de 14 anos (8, 16 e 18 anos); os seis radiologistas intervencionistas restantes preferi‐
ram a abordagem retrógrada e tiveram uma experiência média pós-bolsa de 14,3 anos (1, 2, 3, 8, 27 e
45 anos). Em nenhum caso foi planeada uma abordagem transoral e, em vez disso, foi utilizada uma
abordagem transabdominal; da mesma forma, em nenhum caso foi planejada uma abordagem transab‐
dominal e, em vez disso, foi utilizada uma abordagem transoral.
A técnica transabdominal retrógrada
Um kit Introdutor Kimberly-Clark MIC (Haylard Health) foi utilizado para colocação dos tubos por via
transabdominal, conforme descrito anteriormente ( 19 ). Resumidamente, após a inflação do estômago
com ar ou oxigênio através de uma sonda nasogástrica, foram adquiridas imagens radiográficas ântero-
posterior (AP) e lateral do estômago para confirmar a falta de interposição do cólon transverso. Dois ou
mais fixadores em T de gastropexia foram avançados e implantados dentro do corpo do estômago sob
orientação fluoroscópica para fixar a parede anterior do estômago à parede abdominal anterior. Uma
agulha 19 G ou 21 G foi então avançada através da parede abdominal anterior até o estômago e o con‐
traste foi injetado através da agulha para confirmar a opacificação da luz gástrica. O trato transabdomi‐
nal foi dilatado em série sobre um fio guia Amplatz rígido de 0,035 polegadas (Boston-Scientific), e
uma bainha destacável de 20 F foi avançada no lúmen gástrico. Um tubo de gastrostomia com retenção
de balão 18 F (Haylard Health) foi avançado através da bainha e esta foi removida. O balão de retenção
foi insuflado com um pequeno volume de solução de contraste diluída, retraído para a parede gástrica
anterior e fixado por um disco de retenção avançado até a pele sobrejacente. A posição pós-procedi‐
mento da sonda de gastrostomia foi confirmada pela injeção de contraste e opacificação da luz gástrica.
A técnica transoral anterógrada
Os tubos G colocados através da abordagem anterógrada foram realizados usando um sistema Bard De‐
luxe Guidewire PEG (Bard Access Systems, Inc.) conforme descrito anteriormente ( 10 , 19 ). Após a
insuflação do estômago com ar ou oxigênio através de uma sonda nasogástrica, uma agulha 21 G ou 19
G foi avançada através da parede abdominal anterior até o estômago, entre o corpo e o antro, seguindo
incidências radiográficas AP e laterais. A agulha foi trocada sobre um fio por um cateter angulado 5 F
(Angiodynamics). Este foi direcionado através de um Glidewire de 0,035 polegadas (Terumo Corp.) do
lúmen gástrico através do esôfago e para fora da boca. Um fio Amplatz (Boston Scientific) de 300 cm e
0,035 polegadas foi passado através do cateter, e um tubo Ponsky de 20 F com ponta de cogumelo
(Bard Access Systems, Inc.) foi avançado sobre o fio da boca através do esôfago até o estômago de
modo que o cogumelo de retenção na extremidade do cateter ficasse firmemente posicionado contra a
parede anterior do estômago. A posição pós-procedimento do tubo G foi confirmada com injeção de
contraste e opacificação da luz gástrica.
Aquisição de dados clínicos
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A indicação primária para colocação de tubo G, variáveis intraprocedimento e acompanhamento clínico
foram obtidas pela revisão dos prontuários médicos eletrônicos dos pacientes, incluindo resumos de
alta, notas cirúrgicas e clínicas, relatórios radiológicos e notas de visitas ao pronto-socorro, a partir da
data da colocação do tubo até maio de 2015. Complicações maiores e menores foram definidas com
base nas diretrizes publicadas do SIR para tubo G ( 4 ). As principais complicações incluíram aspira‐
ção, hemorragia, peritonite, fasceíte necrosante, implantação de tumor e morte diretamente relacionada
à colocação do tubo G. Complicações menores incluíram íleo, infecção periestomal, vazamento esto‐
macal, amortecedor enterrado, úlcera gástrica, trato fistuloso, remoção inadvertida do tubo e mau funci‐
onamento do tubo. A mortalidade em trinta dias por todas as causas foi registrada separadamente das
complicações maiores.
Estimativa de economia de custos
A economia de custos para o hospital com colocações retrógradas em comparação com colocações an‐
terógradas foi estimada a partir de dados disponíveis no sistema de alocação de custos e assumiu que os
serviços de anestesiologia são usados e antibióticos administrados para colocações anterógradas, mas
não retrógradas. Este sistema não prevê o custo do atendimento de anestesiologia. No entanto, o custo
de duas horas de tempo de recuperação na unidade de recuperação pós-anestésica, em comparação com
duas horas em uma enfermaria de rotina, estava disponível e foi usado para calcular a economia de tem‐
po de recuperação. Os suprimentos e implantes foram calculados com base no equipamento padrão uti‐
lizado para cada tipo de procedimento, conforme detalhado na seção Métodos. Embora a colocação an‐
terógrada sempre tenha exigido o uso de um sistema Bard Deluxe Guidewire PEG, em 17% dos casos
foi utilizado um kit de caixa adicional; além disso, Amplatz e Glidewires adicionais eram frequente‐
mente usados. Foram calculadas as economias de custos para o hospital, em vez dos valores cobrados
das seguradoras ou dos pacientes.
Análise estatística
A análise estatística foi realizada utilizando GraphPad Prism 6 (GraphPad Software, Inc.). Após confir‐
mação da normalidade dos dados pelos testes de Shapiro-Wilk, os dois grupos foram comparados por
meio de testes t para variáveis contínuas e testes de qui-quadrado para variáveis categóricas, sendo Pmin vs. 8,7±1,1 min de fluoroscopia para a abordagem anterógrada ( Pem comparação com a
abordagem transoral. Esses achados provavelmente refletem a necessidade de atravessar o esôfago e a
orofaringe quando a abordagem transoral é usada, o que pode ser tecnicamente desafiador para o opera‐
dor e desconfortável para o paciente, aumentando assim a duração do caso e o número de suprimentos
adicionais necessários e prolongando o procedimento duração. Este estudo confirma e amplia os resul‐
tados de um estudo anterior que relatou que a abordagem retrógrada implicou diminuição do tempo de
fluoroscopia, mas não quantificou diferenças na dose de radiação, custo e tempo de procedimento ( 9 ).
Como os pacientes que necessitam de tubos G geralmente apresentam múltiplas comorbidades e são
submetidos a exames radiológicos frequentes, uma abordagem que limita a exposição à radiação pode
ser particularmente útil na redução do risco de lesões decorrentes da exposição cumulativa à radiação.
Além disso, embora os efeitos biológicos da radiação possam não ocorrer em pacientes individuais nas
doses descritas neste estudo (5–40 mGy) ( 15 ), e seria esperado que fossem mínimos na população tí‐
pica de pacientes idosos submetidos à colocação de tubo G, a exposição repetida ao aumento da radia‐
ção desnecessária para os operadores e funcionários na sala de procedimentos também é motivo de pre‐
ocupação. Múltiplas características e configurações da máquina fluoroscópica afetam a dosagem total
de radiação para o paciente, incluindo o equipamento, o diâmetro do campo de imagem, a ampliação
geométrica e a frequência de pulso ( 14 , 15 ). Isto também foi claramente demonstrado nas diferenças
na dose de radiação entre os dois hospitais diferentes ao comparar as colocações retrógradas. Os proce‐
dimentos no Hospital 2 envolveram muito menos radiação durante a mesma quantidade de tempo de
fluoroscopia em comparação com o equipamento do Hospital 1, provavelmente porque a máquina do
Hospital 1 não poderia ser configurada para taxas de pulso inferiores a 15 pulsos por segundo, enquan‐
to a máquina em O Hospital 2 foi rotineiramente definido para 3 pulsos por segundo.
A abordagem retrógrada pode reduzir custos, diminuindo o tempo de sala e reduzindo a necessidade de
envolvimento do anestesiologista e, além disso, os custos de recuperação pós-anestésica. Com base em
dados anteriores que analisam o custo médio de um conjunto de radiologia intervencionista, espera-se
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que a abordagem transabdominal reduza o custo do quarto em uma média de 28,6% em comparação
com a abordagem transoral (US$ 4,50 por minuto; US$ 126 vs. US$ 162, respectivamente) ( 18 ), que
foi semelhante à nossa estimativa de economia de aproximadamente US$ 24. Como a abordagem tran‐
sabdominal evita cruzar a orofaringe com um tubo de grande diâmetro, menos pacientes necessitam de
anestesia geral ou cuidados anestésicos monitorados. Um estudo anterior mostrou da mesma forma que
são necessários níveis mais profundos de sedação para a abordagem anterógrada ( 9 ). Ao evitar a con‐
sulta de anestesiologia, o custo global pode ser reduzido em 18% com base nos dados médios de reem‐
bolso do Medicare para outros procedimentos minimamente invasivos ( 17 ). Aqui, descobrimos que os
custos de recuperação e medicação juntos foram estimados em mais de US$ 200 por caso. Nossa esti‐
mativa exclui o custo do atendimento de anestesiologia, pois os dados não estavam disponíveis. Assim,
a economia global de custos de US$ 660 por caso é uma estimativa conservadora.
À medida que os hospitais adotam sistemas de pagamento agrupados e se afastam da cobrança por ser‐
viços, serão feitos esforços administrativos para reduzir os custos para o hospital. Assim, a constatação
de que os custos são reduzidos com abordagens retrógradas pode ser útil para determinar qual aborda‐
gem é superior. Pode-se argumentar que o aumento do custo inicial da abordagem anterógrada é contra‐
balançado pela redução do custo das reintervenções devido a complicações. No entanto, não houve di‐
ferenças significativas nas taxas de eventos adversos em nosso estudo, com taxas de complicações me‐
nores de 13% a 19% e de 6% a 7% de complicações maiores, semelhantes às relatadas pelas diretrizes
do SIR ( 4 ). Estudos anteriores são conflitantes, com relatos de risco aumentado com a abordagem
transabdominal principalmente relacionado à falha do tubo ( 4 , 10 , 13 , 23 ) e risco aumentado de in‐
fecção com a abordagem transoral devido à disseminação do estoma com flora oral ( 10 , 23 ). A taxa
de complicações tubárias pode estar mais relacionada ao diâmetro luminal do tubo colocado do que à
abordagem do procedimento ( 11 ). A tendência não significativa de aumento de complicações menores
para colocações retrógradas (19%) em comparação com colocações anterógradas (13%) pode refletir a
pequena diferença no tamanho do lúmen (18 F em comparação com 20 F).
Neste estudo, nenhuma infecção ocorreu no grupo transoral, enquanto cinco infecções ocorreram no
grupo transabdominal; três desses pacientes não receberam antibióticos peri-procedimento. A ausência
de infecção após a colocação anterógrada pode refletir a taxa >90% de administração profilática de an‐
tibióticos nesse grupo. É possível que a falta de administração profilática de antibióticos tenha desem‐
penhado um papel nas infecções no grupo retrógrado. No entanto, ocorreram infecções em dois pacien‐
tes que receberam antibióticos. Além disso, a revisão da literatura revela taxas muito baixas de infecção
periestoma após colocação transabdominal e pelo menos um grande estudo randomizado que não mos‐
tra nenhum benefício de antibióticos profiláticos ( 24-26 ). Portanto, as infecções observadas podem es‐
tar relacionadas aos cuidados com o local da gastrostomia pós-procedimento e, talvez, à presença de fi‐
xadores em T.
Estudos anteriores relataram que os tubos G colocados por via transabdominal estão associados a um
menor período de tempo para atingir o volume alvo de alimentação por sonda ( 11 ). No entanto, em
nosso estudo, os pacientes de ambos os grupos toleraram o avanço precoce da alimentação por sonda.
Os pacientes do grupo transabdominal receberam mais alimentação por sonda nas 48 horas seguintes à
colocação da sonda (1.546 mL vs. 1.322 mL), mas a diferença não foi estatisticamente significativa.
Curiosamente, a aspiração foi observada com mais frequência em pacientes submetidos à colocação de
tubo G anterógrado. Tomados em conjunto com relatos anteriores de que os tubos anterógrados não al‐
cançam os alimentos alvo tão rapidamente quanto os tubos retrógrados ( 11 ), e a tendência aqui relata‐
da, os resultados podem sugerir que a colocação retrógrada permite um avanço precoce mais rápido dos
alimentos após a colocação.
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Existem várias limitações deste estudo retrospectivo. Primeiro, houve diferenças entre os diagnósticos
primários entre os pacientes de cada grupo, o que pode, em teoria, ter levado a diferenças nos resulta‐
dos clínicos pós-procedimento. Outro potencial fator de confusão pode estar relacionado com diferen‐
ças nas competências técnicas entre os operadores, embora não tenha havido diferença na média de
anos de experiência pós-bolsa entre os operadores que favoreceram qualquer uma das abordagens. A
preferência de operadores específicos para cada abordagem é uma potencial fonte de viés, assim como a
preferência dos operadores do Hospital 1 em utilizar apenas a abordagem retrógrada sem consulta anes‐
tesiológica. Um estudo prospectivo randomizado poderia fundamentar os resultados aqui. Outra limita‐
ção deste estudo é que foram colocados cateteres de tamanhos diferentes para cada abordagem. Um
tubo de18 F foi colocado quando a abordagem transabdominal foi utilizada, enquanto um tubo de 20 F
foi colocado com a abordagem transoral. É incerto se esta pequena diferença no diâmetro do tubo pode
ser responsável pela tendência não significativa de complicações menores, incluindo vazamento peries‐
tomal e tubo entupido, observada no grupo transabdominal. Finalmente, a falta de acesso aos custos de
atendimento em anestesiologia é outra limitação na estimativa precisa da economia de custos; os núme‐
ros fornecidos aqui são, portanto, estimativas conservadoras.
Em conclusão, a colocação do tubo G por abordagem transoral ou transabdominal está associada a altas
taxas de sucesso técnico e baixas taxas de complicações. Em comparação com a abordagem transoral, a
abordagem transabdominal está associada a uma redução significativa do tempo de fluoroscopia, tempo
de procedimento, exposição à radiação, necessidade de consulta anestesiológica e custos estimados
para o hospital.
Pontos principais
Os tubos de gastrostomia podem ser colocados através da abordagem transabdominal
retrógrada ou transoral anterógrada.
A abordagem transabdominal para colocação de gastrostomia está associada a tempo de
procedimento significativamente reduzido, tempo de fluoroscopia, exposição à radiação,
necessidade de consulta anestésica e custo geral do procedimento.
Não houve diferenças significativas nas taxas de complicações entre a colocação de sonda
de gastrostomia transoral e transabdominal.
Notas de rodapé
Divulgação de conflito de interesses
Os autores declararam não haver conflitos de interesse.
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