ABDOME AGUDO

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CLÍNICA CIRÚRGICA /ISABELLA AFONSO DE SOUZA
ABDOME AGUDO
Dor súbita: Isquemia mesentérica,
Perfuração de víscera oca, Dissecção
aguda de aorta, Litíase renal E
Gravidez ectópica rota
Dor Insidiosa : Apendicite, Colecistite,
Pancreatite, Diverticulite, DIPA, ITU
Dor em Cólica: Cólica biliar,
Obstrução intestinal, Cólica nefrética
Dor em Queimação : DRGE,
Isquemia
DOR Visceral: Imprecisa, cólica ou
queimação, paciente inquieto. Causas
da dor visceral: Distensão, contração,
inflamação ou isquemia. Geralmente
acompanhada de náusea e vômito.
DOR Parietal (somática profunda):
aguda, intensa e persistente. Quando
acomete o peritônio parietal.
Localização precisa. Frequentemente
acompanhada de contratura da
musculatura abdominal. Leva o
doente a permanecer quieto. Ex:
Apendicite aguda a dor inicialmente é
visceral, quando a inflamação
acomete o peritônio parietal é
momento em que o paciente consegue
indicar a localização da dor.
Dor referida ou irradiada: Dor de
origem intra-abdominal que se
manifesta em área anatomicamente
distante, por compartilhar os mesmos
circuitos neurais centrais. Exemplo:
dor no ombro por irritação do
diafragma (Sinal de Kher). Como por
exemplo, um paciente está no 1° dia
de pósoperatório de uma laparotomia,
tinha muito pus em cavidade, depois
no 5° dia de pós-operatório começa
uma dor no ombro. Devemos, nesse
caso, pensar que o paciente esteja
fazendo uma nova coleção de pus
próximo ao diafragma e isso possa
está irritando o diafragma.
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● Cirurgia abdominal prévia +
dor tipo cólica+ distensão?
Obstrução por bridas
● História de úlcera péptica +
dor abdominal difusa +
abdome em tábua?Úlcera
perfurada
Inspeção Distensão abdominal (
Ascite, Obstrução intestinal, Sangue,
Bile, Íleo paralítico), Posições
antálgicas, Hérnias, Manchas e
Cicatriz cirúrgica
ROTINA DE ABDOME AGUDO Rx de
tórax, Rx de abdome em pé e deitado,
Hemograma completo, Sumário de
urina, Amilase, Beta HCG
☆O raio x de abdome deitado serve
para delinear a distribuição de gases e
visualizar uma alça sentinela.
☆ O raio x de abdome em pé=
visualizar os níveis hidroaéreos
(obstrução intestinal), ou uma
sentinela na fossa ilíaca direta (pode
sugerir apendicite
TIPOS: inflamatório,Perfurativo,
Obstrutivo, Hemorrágico,
Vascular/isquêmico
Sinal de irritação peritoneal=
descompressão brusca. Como
pesquisar se o paciente tem uma
irritação peritoneal? Blumberg.
Quando que ele é positivo? Á
pesquisar se o paciente tem sinal de
irritação peritoneal, pois a chance dele
ser cirúrgico é grande.
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ABDOME AGUDO
INFLAMATÓRIO
causas: Apendicite, diverticulite,
colecistite, pancreatite, anexite,
abscesso hepático e adenite
mesentérica. Nem todos os exemplos
citados anteriormente são cirúrgicos,
mas são quadros de abdômen agudo
inflamatório (geralmente tem febre)
1. Apendicite aguda
•Artéria apendicular é ramo da ileal
que é ramo da ileocólica que é ramo
da mesentérica superior
• 7-10 cm de comprimento e 0,5-2,5
cm de largura
QUADRO CLINCO Dor vagal
periumbilical que migra para a fossa
ilíaca direita.
•homem jovem + dor à
descompressão em fossa ilíaca direita
+ vômitos + anorexia + febre.
•Paciente inicia com epigastralgia ou
dor periumbilical/ mesogástrio, de
moderada intensidade, as vezes com
cólicas abdominais sobrepostas, que é
acompanhada por anorexia e náusea.
•Posteriormente, 12-24 horas após, se
irradia para fossa ilíaca direita
1- Acontece que a distensão do órgão
estimula fibras aferentes viscerais e
produz uma dor visceral mal
delimitada. Apenas quando o processo
inflamatório ultrapassar a serosa e
entrar em contato com o peritônio
parietal, ocorrerá estimulação de
inervação aferente parietal e dor bem
localizada em FID
•Anorexia, náuseas e vômitos (vomito
é + comum em criança mas em
adultos também ocorre) + febre baixa
37,5 a 38°C
• A dor abdominal é tipo em cólica com
piora a movimentação e tosse e NÃO
melhora com a evacuação e
eliminação de flatos.
• 25% dos casos a dor se inicia em
fossa ilíaca direita sem migrar.
• Constipação > diarreia
•Atenção: febre alta é perfuração,
peritonite difusa.
O QUE PODE DESENCADEAR?
• Obstrução do lúmen apendicular por:
1- Hiperplasia linfoide (causa+
comum), fecalito, corpo estranho e
tumores
•A obstrução do apêndice pode causar
proliferação bacteriana e secreção de
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muco, causando distensão do
apêndice, e obstrução venosa e
linfática, por consequência tem se
edemaciação, necrose e perfuração
do apêndice em até 48 horas.
Perfuração do apêndice pode
causar:
1- Bloqueio de intestino delgado e
omento levando a formação de
abscesso/ plastrão. O paciente pode
estar oligossintomático, apenas com
desconforto em FID.
2- Ou se for perfuração livre pode
causar peritonite difusa. Paciente com
abdome em tábua e temperatura
elevada.
Inspeção= paciente com flexão de
MMII direito ou distensão abdominal,
quieto no leito
Ausculta= ruídos hidroaéreos
diminuídos ou ausentes
Palpação= ponto de Mc burney
1- Hiperestesia cutânea ao
pinçamento da pele, + aumento da
tensão em FID ou em todo abdome+
massa palpável+ dor em FID+ dor a
descompressão brusca em FID ou
difusamente
SINAIS DE IRRITAÇÃO
PERITONEAL
Sinal de Blumberg: manobra de
descompressão brusca na fossa ilíaca
direita, no ponto de McBurney.
https://youtu.be/95zhFvo7RaU?si=mIC
W5wOjqDo5aS0o
Sinal de Rovsing: Comprime-se o
quadrante inferior esquerdo do
abdome do paciente, resultando em
dor no quadrante inferior direito pois
mobiliza gases e/ou fezes
Sinal Psoas: o paciente deita em
decúbito lateral esquerdo com flexão
da coxa direita, positivo se tiver dor no
quadrante inferior direito.
https://youtu.be/9frS7KfWb0Q?si=9g0
w0JVkA9Vj3YRQ
https://youtu.be/9frS7KfWb0Q?si=9g0w0JVkA9Vj3YRQ
https://youtu.be/9frS7KfWb0Q?si=9g0w0JVkA9Vj3YRQ
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Sinal de Dunphy: Dor à percussão do
ponto de McBurney ou dor ao tossir.
Sinal do obturador- paciente em
decúbito dorsal flexiona a perna sobre
a coxa e a coxa sobre a pern
Fases
I Flegmonosa ou inflamatória.
II Purulenta ou fibrinosa.
III Gangrenosa ou necrosada e
abscesso.
IV Perfurada com peritonite.
Diagnóstico diferencial
1. Crianças:
》Gastroenterocolite aguda, adenite
mesentérica, diverticulite de meckel,
pneumonia, meningite, intussuscepção
e púrpura de henoch-scholein
▪ Adenite mesentérica= dor em cólica
com aumento dos linfonodos cervicais.
▪O paciente vai ter história de IVAS,
amigdalite ou GECA.
▪Intussussepção= acontece em
menores ou= a 2 anos, uma dor tipo
cólica, com massa palpável em FID e
fezes sanguinolentas
▪ Diverticulite: quadro parecido com
apendicite, tem o sangramento como
principal complicação.
2. Mulheres:
》 DIPA- Dor inicia no abdome inferior é
bilateral, a mais de 2 dias de evolução,
piora no exame pélvico, tem febre alta
e leucocitose, história de leucorréia e
contato sexual recente ou uso de DIU
》 Cisto de ovário roto/torção de ovário:
dor de início súbito em fossa ilíaca
direita.
》 Ovulação dolorosa: rotura do folículo
ovariano, chama síndrome de
mittelschmerz e sem leucocitose e
febre
3. Adulto
Ileíte de crohn, diverticulite de cólon
direito, pielonefrite, litíase renal, ITU,
GECA, úlcera péptica perfurada,
torção testicular e pancreatite
LABORATÓRIO
•Leucocitose 12000-18000. > 20.000
sugere complicação
• Leucograma normal com desvio a
esquerda (aumento de neutrófilos não
segmentados ou imaturos). Raro não
ter desvio (bastonetes e segmentados)
• Piúria minima.
• Hematúria microscópica comum na
apendicite
RAIO- X DE TÓRAX
•se Pneumoperitônio: considerar outro
diagnóstico (apêndice perfurou (raro),
ulcera, pneumonia)
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COMPLICAÇÕES
Perfuração: dor mais intensa, febre
ALTA, rato antes de 12 horas,
acontece nos extremos de idade, e
tem como consequência bloquear os
órgãos naquele lugar e peritonite
generalizada
Peritonite: causa íleo paralítico,
rigidez generalizada, sinais de irritação
peritoneal difusa, fatores de risco para
peritonite generalizadaaguda (idoso,
criança, imunossuprimido, DM,
apêndice pélvico, cirurgia previa.
Pieloflebite: não é comum hoje, é a
tromboflebite supurativa do sistema
porta, causa calafrios, febre alta
icterícia e evolui com abcesso
hepático
Apendicite hiperplásica: é um
tumoração da fossa ilíaca direita, sem
repercussão clínica, paciente sem
sintoma, o quadro clínico arrastado,
tratamento com ATB e drenagem
perutânea Quadro arrastado de 1
semana. Posterior a drenagem, fazer
apendicectomia em intervalo de 6-10
semanas. Maior taxa de complicações
nesses caso
CONTRAINDICAÇÕES
VIDEOLAPAROSCÓPICA:
•Múltiplas cirurgias anteriores+
distensão abdominal+ instabilidade
hemodinâmica
CIRURGIA
•Incisão: davis, oblíqua, mediana,
paramediana.
• Incisão mediana indicação: peritonite
difusa, duvida diagnóstica e plastrão.
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ABDOME OBSTRUTIVO
Parada da progressão do conteúdo
intestinal
CAUSA> Aderências Hérnias
Tumores de cólon-15% cursam com
AAO Diverticulite
Classificação
-Mecânica x funcional Parcial x total
Com(A leucocitose e amilase
aumentada sugere o sofrimento
vascular/ estrangulamento. ) x sem
sofrimento vascular
- Alta x baixa
ANAMNSE: Cirurgia prévia, Alteração
do hábito intestinal de início recente,
Perda ponderal, doença de chagas,
História de cólica biliar, História de
hérnia inguinal E Doença de Crohn
OBSTRUÇÃO ALTA > alteração
precoce do estado geral, vômitos
abundantes perda eletrólitos e líquidos –
hipotenso). São obstruções proximais à
válvula ileocecal (p. ex.: as causas das
por bridas intestinais e tumores
metastáticos.);
OBSTRUÇÃO Baixa> estado geral
conservado (ex cólon, não fica
desidratado). Obstrução baixa:
obstruções distais à válvula ileocecal (p.
ex.: neoplasias colorretais ou volvo de
sigmoide).
Sinal da “maçã mordida”, sugestivo
de obstrução do lúmen do cólon (mais
comumente por neoplasia colônica).
● Dilatação de cólon principal
hipótese é Câncer.
● Complicações
Isquemia/estrangulamento→Perfur
ação
OBSTRUÇÃO POR ALÇA FECHADA:
Obstrução em dois pontos do intestino, o
que impede a drenagem por vômitos e por
evacuação, podendo causar distensão,
isquemia, necrose,perfusão e peritonite.
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Ocorre, por exemplo, na neoplasia
obstrutiva de cólon sigmoide com válvula
ileocecal competente.
Lesões extrínsecas Aderência, Hérnia
interna e externa, Abscesso intra
abdominal, Volvo, Neoplasias :
carcinomatose/ extra intestinal E
Síndrome da AM
CAUSAS INTRÍNSECAS Hematoma,
Neoplasias, Endometriose,
Actinica,Intussuscepção (a alça entra
dentro dela mesma 1- Adulto- causa
identificável como: divertículo de meckel,
pólipo e o tratamento é cirurgia, na
criança não tem um fator predisponente e
o tratamento é clínico), Lesões
congênitas, Inflamação: Chron,
tuberculose e diverticulite
LESÕES INTRALUMINAIS Cálculo biliar,
Bezoar, Corpo estranho Tumor polipóide
Áscaris Íleo meconial Causa mais comum
de obstrução de intestino delgado? Bridas
1°, e hérnia 2° Causa mais comum de
obstrução de cólon: neoplasia
Quando suspeitar? Dor abdominal EM
COLICA, Distensão abdominal, Parada
de eliminação de flatos e fezes ,
Vômitos
VÔMITOS Inicialmente com conteúdo
gástrico, depois bilioso e por fim
fecalóide Aliviam a dor e a distensão.
Agravam os distúrbios
metabólicos:alcalose metabólica
hipocloremica e hipocalcemica.
Vômitos frequentes e precoces:
Obstrução alta
Causa mais comum de obstrução de
intestino delgado? Bridas 1°, e hérnia °
Causa mais comum de obstrução
de cólon: neoplasia
SÍNDROME DE BOUVERET :condição
clínica rara, de obstrução do estômago
distal ou duodeno por um grande cálculo
biliar, após a formação de uma fístula
biliar. O cálculo impacta na saída gástrica
EXAME FÍSICO mucosas hipocoradas,
desidratação, Oligúria, hipotensão/
choque, taquicardia e dispneia (a última
ocorre porque se tem um dificuldade de
movimentação diafragmática, porque o
abdome distendido dificulta a respiração
e o abdome limita o diafragma.
-Paciente com dor desproporcional ao
exame físico+ sinais de fibrilação atrial +
distensão abdominal= isquemia
mesentérica
INSPEÇÃO Distenção abdominal,
peristalse visível, cicatriz cirúrgica e
hérnia encarcerada. A principal fonte de
gases é o ar deglutido.
PERCUSSÃO Hipertimpanismo
PALPAÇÃO Abdome tenso, dor a
palpação, sinal de irritação peritoneal
(incomum), massas (tumor e fecaloma).
TOQUE RETAL OBRIGATÓRIO nesses
pacientes, pois, pode haver um fecaloma,
tumor de reto baixo, presença ou
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ausência de fezes, e a conduta será
diferente.
AUSCULTA: RHA diminuídos,
aumentados ou ausentes, dependendo do
estágio da obstrução Sons metálicos, em
salvas
PERCUSSÃO Hipertimpanismo O que
podemos encontrar na palpação
abdominal? Abdome tenso Dor a
palpação Sinais de irritação peritoneal
Massas: tumor , fecaloma Hérnias
HEMOGRAMA Leucopenia ou leucocitose
elevada sugerem> Estrangulamento ou
perfuração, Hemoconcentração, Anemia
AMILASE> AUMENTO> ISQUEMIA
-Alcalose metabólica hipoclorêmica e
hipocalemia em razão dos vômitos
-Acidose metabólica (lactato elevado):
isquemia intestinal
Sinal de Rigler (ou sinal da parede
dupla). É sugestivo de pneumoperitônio.
SINAL EMPILHAMENTO DE MOEDAS É
um sinal em que se visualiza dilatação
das
alças do delgado e as pregas
coniventes,sugerindo obstrução intestinal
alta.
-Presença de níveis hidroaéreos,
distensão gasosa intestinal com
distribuição centralizada no abdome e
visualização das pregas coniventes
(empilhamento de moedas).
Sinal do grão de café.> ao volvo de
sigmoide
Sinal do “miolo de pão”.> fecaloma
Obstrução de intestino delgado
(ausência de distensão de cólon, alças
intestinais dilatadas em empilhamento
de moedas, níveis hidroaéreos
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centrais em escada e presença de
pregas coniventes).
Obstrução de intestino grosso
(ausência de ar na ampola retal,
presença de haustrações “faz o
sinal do empilhamento” e pregas
incompletas).
Tratamento clinico inicial para
todos> Jejum, SNG, Hidratação
Venosa, Correção de disturbios
hidroeletroliticos, ATB (Cefoxetina,
Ciprofloxacino e metronidazol, Rocefin e
metronidazol )
CIRURGICO PARA BRIDAS: indica-se a
laparotomia exploratória com lise das
bridas, SE NAO RESPONDER AO
CLINICO (descompressão gástrica e
correção dos distúrbios hidroeletrolíticos).
Hérnia agudamente encarcerada e com
sinais de
estrangulamento?Inguinotomia direta
de urgência sem redução da hérnia.
Tríade de Borchardt (presente em
70% dos pacientes):Dor intensa e
súbita no abdome superior;Vômitos
severos; Incapacidade de passar uma
sonda nasogástrica> VOLVO
GASTRICO
íleo biliar > tríade de Riegler >Sinais
de obstrução intestinal alta; Aerobilia;
Cálculo biliar ectópico.
FECALOMA> Desimpactação do
fecaloma (pode ser manual, com o
auxílio de enemas, laxantes ou até em
centro cirúrgico)
-quebra digital com solução
glicerinada via retal ou cirurgia
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SINAIS DE SOFRIMENTO
VASCULAR Taquicardia+ febre+
sinais de irritação peritoneal+ dor
contínua em vez de cólica+
leucocitose (incomum em pacientes
com obstrução)+ queda do estado
geral LDH, amilase e TGO- indicam
sofrimento> Laparotomia
Tratamento do volvo de sigmoide
no paciente estável
hemodinamicamente e sem
peritonite? Colonoscopia ou
retossigmoidoscopia descompressiva+
sonda retal + Programar
sigmoidectomia para a mesma
internação. ( cirurgia eletiva)
Tratamento do volvo de sigmoide
no paciente instável ou com
peritonite?Laparotomia e cirurgia de
Hartmann.
TRATAMENTO NÃO CIRUGICO
Indicação: fecaloma (quebra manual),
aderências PO, intuscepção em
criança (enema), bolo de áscaris,
volvo de sigmoide sem isquemia
(brusgard) e obstrução
incompleta.Tratamento deve durar
12-24 horas
ABDOME AGUDO Perfurativo:
-Dor súbita, intensa, aguda e persistente;
peritonite generalizada; o paciente pode
entrar em choque séptico (não é o
hemorrágico) se não tratada.
Causas: Trombos, diverticulite ou
tumores. Ulceras pépicas perfuradas
(Parede anterior do bulbo duedenal, obs
sangramento é paredeposterior), Rotura
apendicular e divrerticular, Sindromo de
Crohn,Apendictes.
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-ingestão de corpos estranhos;
-Neoplasias com alto grau de invasão,
-Tuberculose Intestinal
-iatrogenias em procedimentos médicos
-paciente com muita dor e nem foi
visualizado no rx, cuidados: ulcera
tamponada pelo fígado ou paciente não
conseguiu ficar na técnica correta(
decúbito lateral) paciente ficou deitado
pos op de laparatomia ( até 2 dias) pode
causar pneumoperitonio
ULCERA DUODENAL PERFURA>
PODE TER TTO CONSERVADOR SE>
ESTAVEL+ULCERA TAMPONADA POR
EED》 Fatores de risco para úlcera 》
Infecção por H. pylori; e AINEs e AAS
Exame físico Abdome em tábua; Dor à
descompressão brusca;
Hipersensibilidade cutânea; Sinal de
Jobert Positivo, leo adinámico
Sinal de Jobert》 sugere
pneumoperitônio》timpanismo no lugar de
macicez na loja hepática
TRATAMENTO E CIRURGIA!!
Medidas de suporte:
•Jejum, SNG, Reposição volêmica,
Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos,
Analgesia, Iniciar antibióticos devido
Peritonite química antibiotico- profilaxia
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ABDOME AGUDO
Hemorrágico:
Dor súbita. O que predomina num
paciente com abdômen agudo
hemorrágico é a instabilidade
hemodinâmica. O paciente chega pálido,
PA baixa, taquicárdico e sem irritação
peritoneal. Pode ter dor abdominal e
abdômen distendido (distendido não
porque tem muito sangue, e sim por que
fez íleo paralítico por causa da presença
do sangue na cavidade abdominal)
Causas? A causa mais comum em
mulher é gravidez ectópica rôta. E
aneurisma de aorta rôto também é
comum. Agora ruptura espontânea de
bexiga não é comum. Ruptura
espontânea do baço e figado;
hepatocarcinoma ricamente vascularizado
E laceração de baço na mononucleose
infecciosa
Gravidez ectópica= BETA HCG+ E
UGS TV SEM FETO> GERALMENTE
SANGRA MUITO> LOCAL MAIS
COMUM> TROMPAS
-Sem massa palpável nos anexos
descarta cisto de ovário e torção de
ovário.
-Palidez (mucosas hipocoradas) e
sinais de instabilidade hemodinâmica
-O tratamento da gravidez ectópica
rota é cirúrgico de emergência, e a
cirurgia mais comumente realizada é a
salpingectomia.
RUPTURA DE CISTO OVARIANO é o
início súbito de dor intensa, unilateral
e localizada no quadrante inferior do
abdome (direito ou esquerdo),
geralmente durante atividades físicas
extenuantes, como exercícios ou
relações sexuais.
-PACIENTE ESTAVEL=
CONSERVADOR
PACIENTE COM instabilidade
hemodinâmica ou houver falha
durante a observação clínica, o
tratamento deverá ser cirúrgico,
com laparotomia ou laparoscopia (se
estável) e controle da hemorragia por
meio de uma cistectomia ou
ooforectomia.
ANEURISMA ABDOMINAL: Dor
abdominal e/ou lombar intensa.,
Hipotensão, Massa abdominal pulsátil.
Pacientes estáveis
hemodinamicamente> dx
ANGIOTOMOGRAFIA ou tc.
instaveis> usg beira leito -FAST
-Adotar a hipotensão permissiva em
pacientes sem sinais de hipoperfusão
cerebral.
PACIENTE ESTAVEL= Reparo do
aneurisma aberto ou endovascular
PACIENTE INSTÁVEL= Passar balao
aortico REBOA p estabilizar> depois
Reparo do aneurisma aberto ou
endovascular
ABDOME Vascular/isquêmico:
● Muito difícil de fazer o diagnóstico.
Geralmente, quando se faz o
diagnóstico o paciente já está num
estágio de necrose. O que chama
a atenção é a dor desproporcional
ao exame físico.
● O paciente está com abdômen
flácido, quando palpamos com
pouca intensidade, ele já refere
muita dor, desproporcional a
intensidade da palpação. Nesse
estado, ele já está num estágio de
necrose, apresentando já uma
peritonite difusa
Quadro clinico: Dor intensa súbita, tipo
cólica ou queimação, mal localizada,
desproporcional ao exame físico
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Exame fisico: abdome flácido, pouco
doloroso Isquemia franca: choque e sinais
de irritação peritoneal generalizada
CAUSAS 1. Embolia ou trombose
mesentérica 2. Torção de ovário 3. Hérnia
estrangulada 4. Colite isquêmica
Artéria mesentérica superior 》Intestino
delgado (exceto duodeno proximal) e ⅔
proximais do cólon transverso.
Artéria Mesentérica Inferior》 /3 distal
do cólon transverso, cólon descendente e
retossigmoide.
Isquemia intestinal aguda dor
abdominal intensa desproporcional ao
exame físico.
Isquemia intestinal 》 isquemia colônica 》
dx colonoscopia 》 tto: Suporte clinico (p.
ex.: jejum, descompressão gastrointestinal
com sonda nasogástrica se houver íleo
paralítico, hidratação e antibioticoterapia).
Indicação cirurgica》Falha do
tratamento conservador; Sinais clínicos ou
radiológicos de necrose/perfuração
colônica.
Isquemia mesentérica aguda 》》embolia
arterial 》 Dx Angiotomografia de abdome
ou arteriografia
Na anamnese investigar Comorbidades:
hipertensão, diabetes e fibrilação atrial.
Fatores de risco
• Idoso
• DM
• HAS
• Dislipidemia
• Cardiopatia
Tratado de Cirurgia – Sabiston 20a edição
DOHERTY, Gerard M. CURRENT Cirurgia.
14th ed. Porto Alegre: AMGH, 2017.
E-book. p.i. ISBN 9788580556018.
Disponível em:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/re
ader/books/9788580556018/. Acesso em:
21 nov. 2024.