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ATENDIMENTO 
PRÉ-HOSPITALAR
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
 > Explicar a aplicação da escala de Glasgow em vítimas de trauma.
 > Descrever a fisiopatologia do coma decorrente de trauma cranioencefálico.
 > Diferenciar coma de morte cerebral.
Introdução
A avaliação do nível de consciência da vítima é um dos passos iniciais dos 
primeiros socorros prestados. A identificação imediata do trauma e do nível 
de consciência vai colaborar para uma assistência mais específica a cada caso 
e, consequentemente, para a melhora do prognóstico da condição de saúde da 
vítima, com a padronização da resposta rápida e da intervenção ideal.
Essa avaliação neurológica se dá por meio de escalas padronizadas e utiliza-
das mundialmente, sendo a mais conhecida a escala de Glasgow, criada em 1974 
e que vem sendo atualizada desde então. Essa escala é usualmente aplicada 
para casos de pacientes com traumas cranioencefálicos (TCE), medulares ou 
pacientes politraumatizados (NAYDUCH, 2011). Pacientes com agravos clínicos 
e alterações do nível de consciência podem apresentar diversas condições de 
saúde, e é importante a identificação dos sinais e sintomas, a cena, o histórico 
do paciente (se possível) e o relato da vítima quando acordada.
Avaliação do nível 
de consciência
Eveline Lorena da Silva Amaral
A disfunção neurológica é observada a partir do rebaixamento do nível de 
consciência do indivíduo. A partir daí, é investigada a causa, podendo ser por 
falha da oxigenação cerebral, lesão no sistema nervoso central (SNC), intoxicação 
por álcool ou outras drogas ou distúrbios metabólicos advindos de condições 
como diabetes mellitus, convulsão e parada cardíaca (NAEMT, 2017). Dentre 
essas condições, as lesões do SNC estão entre as causas mais graves, capazes 
de causar disfunção neurológica, coma e morte encefálica, podendo ser pelo 
acidente vascular cerebral (AVC) ou por lesões de origens traumáticas, sendo 
mais comum o TCE (FERRAZ et al., 2018).
Neste capítulo, você vai estudar a aplicação e avaliação da escala de coma 
de Glasgow e suas particularidades. Além disso, vai identificar a fisiopatologia 
do coma decorrente do trauma cranioencefálico, seus conceitos e suas com-
plicações. Por fim, vai ver como diferenciar coma e morte cerebral.
Escala de Coma de Glasgow
A Escala de Coma de Glasgow (ECG) é um protocolo padronizado que avalia, 
neurologicamente, um indivíduo com rebaixamento do nível de consciência. 
Ele é a quarta etapa da avaliação inicial da vítima, com base no mnemônico 
XABCDE do trauma (NAEMT, 2017).
A Figura 1 mostra a ECG. O primeiro passo é checar fatores que podem 
interferir na comunicação, na resposta e em outras alterações. Não se deve 
aplicar a escala em pacientes em uso de sedativos. A pontuação da nova 
atualização da ECG varia de 1 a 15 pontos, sendo:
 � 13 a 15: leve;
 � 9 a 12: moderado;
 � menor que 8: grave.
Por fim, pontua-se realizando a classificação segundo as respostas 
avaliadas.
Avaliação do nível de consciência2
Figura 1. ECG.
Fonte: Escala de coma de Glasgow (2019, documento on-line).
O passo a passo da aplicação da escala começa pelo primeiro parâmetro 
a ser avaliado: a abertura ocular. Você deve observar a melhor resposta da 
vítima e pontuá-la. Se a vítima está de olhos abertos, sem a necessidade de 
intervenção, pontue 4 pontos. Se ela não estiver de olhos abertos, realize um 
estímulo, pedindo que a vítima abra os olhos, ou chame-a pelo nome. Caso 
haja resposta da abertura ocular, pontue 3 pontos (BRASIL, 2016).
Caso a vítima ainda não seja responsiva, realize um estímulo doloroso, que 
pode ser feito de três formas: pressão na ponta do dedo, pinça de trapézio 
e entalhe supraorbital. Se o paciente responder abrindo os olhos, pontue 2 
pontos. No entanto, se mesmo após as etapas anteriores a vítima não realizar 
a abertura dos olhos, pontue 1. No caso de impedimento da avaliação, deve-
-se considerar como não testável (NT). Por exemplo, o edema periorbitário 
pode impedir a visualização da resposta da abertura ocular (BRASIL, 2016).
Avaliação do nível de consciência 3
A segunda etapa da avaliação é a resposta verbal da vítima e a qualidade 
dessa resposta. A princípio, deve-se fazer perguntas simples e pessoais 
da vítima para observar sua orientação no tempo e espaço. As seguintes 
perguntas podem ser feitas.
 � Qual o seu nome?
 � Você sabe o que aconteceu?
 � Você sabe onde está?
 � Você sabe a data de hoje?
Caso se obtenha uma resposta adequada e real, será dada a pontuação de 
5. Se a vítima mantém a conversação, mas está confusa com algumas ques-
tões, considere a pontuação 4. Se a vítima responder com palavras isoladas 
e não compreensíveis, ela recebe 3 pontos. Caso sejam emitidos apenas 
gemidos, pontua-se 2 pontos. Se houver ausência de resposta audível sem 
que haja fator de interferência, é considerado 1 ponto. Se existir algum fator 
que interfira na comunicação, por exemplo, uma obstrução das vias aéreas, 
considere NT (BRASIL, 2016).
Em seguida vem a etapa da resposta motora do paciente atendido. Peça, 
de forma clara, alguma resposta motora da vítima, como abrir as mãos ou 
levantar o dedo indicador. Se houver resposta motora, considere 6 pontos. 
Na ausência de resposta, faça um estímulo doloroso no paciente, como mostra 
a Figura 2.
Figura 2. Locais de estimulação de pressão.
Fonte: Frej ([2021?], documento on-line).
Avaliação do nível de consciência4
A princípio, realize a pressão supraorbital. Se a vítima identificar a dor e 
tentar levantar o braço acima do nível da clavícula, considere pontuação 5. 
Se não acontecer essa elevação e o paciente ainda tentar localizar a dor com 
um movimento de flexão rápida, pontue 4 pontos. Se o paciente apresentar 
uma flexão lenta dos braços na direção interna do corpo (movimento de 
flexão anormal, ou seja, decorticação), dê nota 3. Se apresentar extensão dos 
braços ao lado do corpo com flexão de punhos (descerebração), dê nota 2.
A decorticação e a descerebração são movimentos/posturas anormais 
que indicam algum tipo de lesão cerebral, sendo um sinal importante no 
diagnóstico do TCE. Veja, na Figura 3, essas posturas anormais ao estímulo.
Figura 3. Posturas anormais durante a avaliação da ECG.
Fonte: Nayduch (2011, p. 121).
Por fim, há a última etapa de avaliação: reação pupilar. A pontuação não 
será somada, mas subtraída do valor total somado nas etapas anteriores. 
Para realizar essa ação, deve-se ter um foco de luz e cuidadosamente abrir 
as pálpebras do paciente, direcionando o foco de luz aos olhos. Em seguida, 
se observa a resposta pupila, que pode ser como mostra a Figura 4.
Avaliação do nível de consciência 5
Figura 4. Alterações pupilares: (a), anisocoria; (b) midríase; (c) miose (pupilas menores).
Fonte: Soares, Gerelli e Amorim (2010, p. 37).
A
B
C
Lembre-se sempre de anotar o porquê de uma não avaliação por algum 
motivo externo e classifique-a como NT.
Moss, 5 anos, sexo masculino. Sua unidade recebeu um chamado de 
uma criança de 5 anos de idade que caiu, segundo relato do chamado, 
do 9º andar de um prédio. Ao chegar, a criança encontra-se desacordada, com 
sinais de trauma, sem sinal de hemorragia. Ao realizar o estímulo de dor, ela ten-
tou tocar o local e levantou o braço acima do ombro, abriu levemente os olhos e 
exprimiu sons inespecíficos, como gemidos. É possível observar alteração pupilar 
na forma de midríase unilateral. Qual nota na ECG devemos dar a esse caso?
Para o momento da avaliação, pontua-se 5 pontos para a resposta motora, 
pois o paciente localiza a dor. Para a resposta ocular, pontua-se 2, pois ele 
apenas responde ao estímulo de dor. Pontua-se 2 também para a resposta 
verbal, uma vez que o paciente emite sons, mas que são incompreensíveis. Em 
seguida, retira-se 1 ponto para a reação ao estímulo luminoso de apenas uma 
pupila (midríase unilateral). A ECG da criança é classificada como 8 pontos.
Avaliação do nível de consciência6
Fisiopatologia do coma decorrente do 
trauma cranioencefálico
A vítima de um TCE pode apresentardiversas complicações, dependendo do 
mecanismo do trauma. O coma pode surgir até horas depois do incidente 
inicial, requerendo sempre uma constante observação do paciente após a 
identificação do trauma, em especial aos pacientes que apresentarem sono-
lência, vômitos e alterações neurológicas (SURIANO; BENITES; SALATI, 2018).
Existem alguns mecanismos capazes de causar a diminuição do nível de 
consciência dentro de um quadro de TCE. As lesões encefálicas podem ser 
das seguintes formas (NAEMT, 2017).
 � Concussão: a vítima apresenta, de forma temporária, alterações da função 
neurológica, podendo ter perda de consciência, amnésia, olhar vago, 
respostas demoradas, confusão mental, perda de coordenação ou dores.
 � Hematomas intracranianos: podem ser divididos em epidural e sub-
dural. O epidural normalmente é de origem traumática leve e no osso 
temporal (por ser mais fino), lesionando uma artéria e causando o 
sangramento na região. Ocasiona perda ou alteração de consciência 
e, em geral, tem um bom prognóstico. O subdural é mais frequente nos 
casos mais graves, normalmente associado a acidentes automobilísti-
cos. Ele costuma resultar de uma hemorragia de origem venosa, com 
surgimento de efeito de massa.
 � Contusões: danos diretos a estruturas do encéfalo. Podem advir do 
trauma contuso ou penetrante e são mais difíceis de identificar de 
imediato.
 � Hemorragia subaracnoidea: presença de sangramento na região su-
baracnoidea, membrana que recobre o cérebro. Normalmente não 
causa efeito em massa e é comum de acontecer nos traumas. Os sinais 
usualmente são cefaleia intensa, náusea, vômitos e tontura.
 � Lesão penetrante: uma das lesões com maiores repercussões graves, ela 
causa lesão direta no encéfalo, normalmente com prognóstico de óbito.
Essa deterioração do nível de consciência diante de um TCE deve-se a 
algumas alterações a nível do encéfalo, como as hérnias, o edema cerebral, 
os hematomas e as hemorragias. O coma em si instala-se diante da altera-
ção da função do sistema reticular ativador do tronco cerebral (Figura 5). 
A manutenção da consciência se dá por esse sistema, pelas pontes que vão até 
o tálamo e pelos hemisférios cerebrais (GREENBERG; AMINOFF; SIMON, 2014).
Avaliação do nível de consciência 7
Figura 5. Sistema reticular ativador do tronco cerebral.
Fonte: Greenberg, Aminoff e Simon (2014, p. 50).
A avaliação da fisiopatologia é fundamental para a tomada da decisão de 
intervenções. Existem algumas lesões que podem alterar o funcionamento 
do sistema reticular ativador, o que resulta no coma. Essas lesões podem 
apresentar sinais e sintomas ou podem ser diagnosticadas apenas por exames 
clínicos e de imagem (GREENBERG; AMINOFF; SIMON, 2014).
A perda de consciência tem duas etiologias, de cunho metabólico e estru-
tural, cujas lesões são consideradas supratentoriais ou infratentoriais. Elas 
recebem esse nome dependendo da altura da lesão, tendo como referencial 
a tenda do cerebelo, podendo ser acima ou abaixo dela. Já os mecanismos 
dessas lesões podem ser por dano direto ao tronco cerebral, compressão ou 
lesão difusa dos hemisférios (PLOTNIK, 2014).
As lesões supratentoriais com presença de massa (edema, hemorragia) 
causam compressão de um dos hemisférios, podendo progredir ao coma. 
O tratamento é uma descompressão cirúrgica para se recuperar a função 
comprometida. É uma condição de rápida evolução, especialmente em adultos, 
e é necessário haver uma resposta rápida (GREENBERG; AMINOFF; SIMON, 2014). 
Avaliação do nível de consciência8
O paciente pode apresentar alteração respiratória, hemiparesia ou hemiplegia 
e anisocoria pupilar (PLOTNIK, 2014). Nas lesões estruturais infratentoriais, 
os pacientes podem apresentar um quadro de hiperventilação neurogênica, 
alteração pupilar, oftalmoplegia, hemiplegia ou tetraparesia (GREENBERG; 
AMINOFF; SIMON, 2014; PLOTNIK, 2014).
É importante ressaltar que, para cada origem e tipo de lesão, haverá 
quadros clínicos, sinais e sintomas diferentes, que vão auxiliar no diagnóstico.
Avaliação e diferenciação do coma e 
morte cerebral
Segundo a Resolução nº 2.173/2017 do Conselho Federal de Medicina (CFM, 
2017), a morte encefálica (ME) é a perda definitiva e irreversível das funções 
cerebrais advindas de uma causa já identificada como capaz de causar esse 
quadro clínico.
O procedimento para determinar o diagnóstico de ME apenas é iniciado 
quando o paciente apresentar coma não perceptivo, ausência de reatividade 
supraespinhal e apneia persistente que atendam a alguns pré-requisitos 
(CFM, 2017):
 � história de lesão encefálica com diagnóstico conhecido, sem chance 
de reversão e que seja capaz de causar ME;
 � desde que não exista mais formas de tratamento;
 � acompanhamento hospitalar por mais de 6 horas, porém, para casos 
de encefalopatia hipóxico-isquêmica, esse período deve ser de, pelo 
menos, 24 horas;
 � temperatura corporal acima de 35°C, saturação de O2 acima de 94%, 
pressão arterial maior que 100 mmHg × 65 mmHg.
Deve-se obrigatoriamente realizar os seguintes procedimentos (CFM, 2017):
 � dois exames que comprovem coma não perceptível e ausência de 
função do tronco encefálico;
 � teste de apneia com estimulação máxima dos centros respiratórios, 
tendo como resultado a ausência dos movimentos respiratórios;
 � exame que comprove a ausência das funções encefálicas.
Avaliação do nível de consciência 9
Os exames e testes tem como único objetivo comprovar que o paciente já 
não responde mais a nível de SNC. Como é um quadro irreversível, declara-se 
morte cerebral. Porém, apesar do fim da vida do paciente, ele se torna fonte 
de órgãos a serem doados para uma longa fila de pessoas que aguardam 
transplante (NAEMT, 2017). Essencialmente, o objetivo desses exames é definir 
o tipo de alteração e o grau de comprometimento, buscar evidências da pro-
gressão da lesão, monitorar a evolução ou o estadiamento e, por fim, fechar 
a conclusão de morte cerebral e avaliar a possibilidade de doação de órgãos.
O nível de consciência de uma vítima pode variar entre vigília (consciente, 
acordado), sonolento (dormindo, desperta com leves estímulos), torporoso 
(sono profundo) e comatoso (não desperta mesmo com estímulos de fala ou 
dolorosos) (FERRAZ et al., 2018). O estado de coma é quando o paciente não 
desperta, apesar de estímulos, e não há interação com o ambiente.
Imediatamente à identificação do estado de coma, deve-se garantir venti-
lação e circulação do paciente, avaliar neurologicamente em detalhes, realizar 
exames de imagem, correção de sinais e sintomas. Deve-se estar atento a 
sinais de início súbito de progressão rápida e subaguda.
O Quadro 1 resume as principais diferenças entre o estado de coma e a 
morte cerebral.
Quadro 1. Principais diferenças entre coma e morte cerebral
Características/
sinais/sintomas Coma Morte cerebral
Responsividade Tem respostas motoras, 
podendo ser simétricas ou 
assimétricas
Irresponsivo a 
estímulos sonoros e 
dolorosos
Reflexos Pupilas, em geral, reativas, 
podendo apresentar 
disfunções
Respostas reflexas 
ausentes
Função cerebral Presente Persistente disfunção 
cerebral
Padrão respiratório Presente, podendo haver 
disfunções que variam de 
acordo com o tipo da lesão
Ausente, dependente 
de aparelhos
Fonte: Adaptado de Greenberg, Aminoff e Simon (2014).
Avaliação do nível de consciência10
Para saber como realizar cada uma dessas avaliações neurológicas, 
leia o artigo "Coma", autoria de Maria Elisabeth Ferraz et al. (2018).
As condições que promovem os eventos traumáticos estão em destaque 
no olhar da saúde pública, pois têm grande impacto na morbimortalidade da 
população, além de causar grandes gastos públicos hospitalares. No olhar 
do profissional da saúde, a busca pela abordagem mais eficaz exige que ele 
adquira novos conhecimentos para o desenvolvimento da assistência de 
forma precisa. Por isso, é ideal conhecer mecanismos, etiologias e avaliações 
neurológicas. O enfermeiro tem um dos papéis centrais no primeiro atendi-mento à vítima, precisando estar sempre atento, atualizado e preparado para 
situações de urgência.
Referências
BRASIL. Ministério da Saúde. Samu 192: protocolos de suporte básico de vida. Brasília: 
MS, 2016.
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (CFM). Resolução nº 2.173, de 23 de novembro de 
2017. Define os critérios do diagnóstico de morte encefálica. Diário Oficial da União: 
seção 1, Brasília, DF, n. 240, p. 50-275, 15 dez. 2017. Disponível em: https://saude.rs.gov.
br/upload/arquivos/carga20171205/19140504-resolucao-do-conselho-federal-de-
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ESCALA de coma de Glasgow. Ministério da Saúde, 2019. Disponível em: https://linhas-
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Acesso em: 3 nov. 2021. 
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GREENBERG, D. A.; AMINOFF, M. J.; SIMON, R. P. Neurologia clínica. 8. ed. Porto Alegre: 
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NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS (NAEMT). PHTLS: aten-
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NAYDUCH, D. Nurse to nurse: cuidados no trauma em enfermagem. Porto Alegre: AMGH, 
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Avaliação do nível de consciência 11
SOARES, M. A. M.; GERELLI, A. M.; AMORIM, A. S. Enfermagem: cuidados básicos ao 
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SURIANO, I. C.; BENITES, V. M.; SALATI, T. Trauma craniencefálico. In: SATO, E. I. et al. 
(ed.). Atualização terapêutica de Prado, Ramos e Valle: urgências e emergências. 3. ed. 
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