Aula 03 - Avaliação em Enfermagem- Exame Físico Geral

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AVALIAÇÃO EM 
ENFERMAGEM: EXAME 
FÍSICO GERAL
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ESTADO GERAL E PSÍQUICO
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Segundo Porto e Porto (2021), a
avaliação psíquica engloba: impressão
geral, consciência, atenção,
orientação, sensopercepção,
memória, inteligência, pensamento,
afetividade, humor e condições
emocionais, vontade e
psicomotricidade
ESTADO GERAL E PSÍQUICO
● Impressão Geral
É realizada por meio da inspeção geral, na qual deve 
ser avaliada a repercussão da resposta do indivíduo à 
doença/processos de vida, verificando-se a 
existência de perda de força muscular, perda de peso 
e estado psíquico do paciente. 
Classificação:
 bom, 
 regular 
 e mau estado geral. 
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ESTADO GERAL E PSÍQUICO
● Avaliação da consciência
Na avaliação da consciência, devemos observar como está o ciclo de sono e vigia do paciente, ou seja, se 
ele está cansado, sonolento, com tendência a fechar os olhos e com raciocínio lento ou torporoso (que 
consiste em uma sonolência patológica). Também é possível identificar sinais de obnubilação, que é uma 
apatia constante.
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Delírio: É uma alteração da 
consciência, nesse caso o paciente 
não consegue identificar o que é real 
do que é irreal, ou seja, pode acreditar 
fielmente que está sendo perseguido, 
por exemplo. Delírio tem correlação 
direta com doenças mentais, como 
esquizofrenia, e diferentemente 
do delirium não é abrupto.
Delirium: É considerado um sintoma de 
um desequilíbrio orgânico, ocorre de 
maneira abrupta e aguda.
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ESTADO GERAL E PSÍQUICO
AVALIAÇÃO DA CONSCIÊNCIA
Podem ser utilizadas as seguintes questões: 
 Consciência: O paciente está acordado e alerta? Parece compreender e responder ao que se 
pergunta? 
 Orientação: Qual a data, o dia da semana, o nome da instituição, o número de telefone?
 Memória: Qual é sua idade, data de nascimento, nome de solteira da mãe ou de seus filhos?
 Cálculo: Contar de trás para a frente, de 3 em 3, começando do número 30. 
ESTADO GERAL E PSÍQUICO
AVALIAÇÃO DA LINGUAGEM
● :disfonia ou afonia (dificuldade na emissão vocal 
que impede a produção natural da voz), 
● dislalia (dificuldade em articular as palavras), 
● disartria (dificuldade na expressão verbal 
causada por uma alteração no controle 
muscular dos mecanismos da fala, falta de 
coordenação cerebral ou perda do controle 
piramidal) e 
● disfasia (alteração da coordenação da fala e 
incapacidade de dispor as palavras de modo 
compreensível). 6
avaliação da linguagem, devemos 
observar a qualidade, o volume 
e a velocidade da fala. As 
alterações da fala encontradas 
com mais frequência são
Avaliação da Atenção
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Hipervigilante
Estado de vigia 
aumentado
Hipovigilante
Estado de vigia 
reduzido.
ESTADO GERAL E PSÍQUICO
Avaliação da Orientação
Autopsíquica
● É quando o paciente consegue 
ter orientação sobre si 
próprio.
Alopsíquica
● É quando está orientado 
quanto ao tempo e o espaço 
em que está inserido.
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Desorientação temporal
É quase sempre a primeira a ser 
identificada, mas deve ser feita com 
atenção, uma vez que até quem não tem 
comprometimento de orientação pode 
esquecer o dia da semana.
Desorientação espacial
O paciente não só não sabe onde está, 
como também não sabe o que está 
fazendo ali. Também pode ocorrer de o 
paciente não reconhecer familiares ou 
até mesmo confundir desconhecidos 
com parentes
ESTADO GERAL E PSÍQUICO
Avaliação da Sensopercepção
● Ilusões
Ocorre quando um estímulo real é confundido e interpretado de maneira inadequada. 
Por exemplo, ouvir um som e achar que alguém o chamou, ou ver um desconhecido na 
rua e achar que viu algum conhecido.
Alucinações
● Não existem estímulo. Por exemplo, quando não há som no ambiente, mas o 
paciente escuta uma voz ou vê um objeto que não existe. As alucinações podem ser 
divididas em: visuais, auditivas, sensoriais, gustativas, táteis, olfatórias, dentre outras.
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ESTADO GERAL E PSÍQUICO
ESTADO GERAL E PSÍQUICO
Avaliação da Inteligência
● As alterações da inteligência se dividem naquelas que sempre existiram, chamadas de oligofrenia, e 
naquelas que surgiram somente na fase adulta, como é o caso da demência.
Avaliação do Pensamento
● O pensamento é a junção de funções integrativas, unindo novos conhecimentos a conhecimentos 
antigos, e integrando estímulos tanto internos quanto externos. Em um indivíduo normal, predomina o 
pensamento realista.
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a) Biotipo ou tipo morfológico: é o conjunto de 
características morfológicas apresentadas pelo indivíduo
Brevilíneo: membros curtos, tórax alargado, estatura 
baixa
Longilíneo: tórax afilado e achatado, membros longos e 
musculatura delgada
Normolíneo: desenvolvimento do corpo, musculatura e do 
panículo adiposo harmônicos
Faceis
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ESTADO GERAL E PSÍQUICO
A análise da face vai desde a 
compreensão das emoções, 
como face de dor ou alegria, até 
a identificação de patologias com 
traços faciais marcantes, como a 
face de síndrome de down, na 
qual o indivíduo possuí orelhas 
pequenas com implantação baixa, 
olhos pequenos e face 
arredonda.
AVALIAÇÃO DE PELE, MUCOSAS E 
ANEXOS
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Para realizar a avaliação de pele, mucosas e anexos, é necessário considerar uma 
série de fatores, como, por exemplo, a questão da etnia. Em pessoas de pele 
escura, a melanina poderá mascarar outros pigmentos, dificultando a identificação 
de palidez, vermelhidão incomum ou cianose. Nesse sentido, devemos observar a 
cor, a umidade, a temperatura, a textura, o turgor e a presença de lesões e edemas.
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AVALIAÇÃO DE PELE, MUCOSAS E ANEXOS
Umidade da pele
Em relação à umidade da pele, deve ser observada a presença de 
ressecamentos, oleosidades e sudorese. Quanto à temperatura, utiliza-se o 
dorso dos dedos para a identificação de calor ou frio generalizados da pele 
ou de quaisquer áreas que estejam avermelhadas, com sinais de inflamação.
Textura da pele 
A avaliação é importante, pois pode estar relacionada a alguma doença, 
como no caso de apresentar aspereza no hipotireoidismo.
Turgor
Pode estar associado a estados de desidratação, sendo avaliada por meio 
da formação de uma prega cutânea, verificando-se a facilidade com que ela 
é deslocada e a velocidade de seu retorno.
Coloração da pele
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AVALIAÇÃO DE PELE, MUCOSAS E ANEXOS
A avaliação da coloração da pele deve ser realizada em um ambiente claro, de preferência à luz do dia. A 
cor normal depende, principalmente, de quatro pigmentos: 
a melanina, o caroteno, a oxiemoglobina e a desoxiemoglobina. 
A quantidade de melanina é determinada geneticamente, sendo aumentada por meio da exposição à 
luz solar. 
O caroteno é um pigmento dourado, que existe na gordura subcutânea e nas regiões queratinizadas 
do corpo, como as regiões palmar e plantar.
A oxiemoglobina é um pigmento vermelho, predominante em artérias e capilares, que causa 
vermelhidão na pele quando em excesso e palidez quando escasso. Caso a oxiemoglobina perca parte 
de seu oxigênio para os tecidos, transforma-se em desoxiemoglobina, que é um pigmento mais 
escuro, menos avermelhado e mais azulado. Quando ocorrem grandes concentrações desse pigmento 
nos vasos sanguíneos da pele, tornando -a de coloração azulada, há um quadro denominado cianose, que 
pode ser um sinal indicativo de má perfusão sanguínea periférica ou, em casos mais graves, central. 
Coloração da pele
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AVALIAÇÃO DE PELE, MUCOSAS E ANEXOS
Durante o exame físico, são utilizadas principalmente a inspeção e palpação para identificar alterações na 
cor, textura, turgor, integridade, elasticidade, edema e umidade. No que se refere às alterações de 
coloração da pele veja o que podemos encontrar.
Hiperpigmentação e hipopigmentação
Hematoma Equimose
Escleras
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AVALIAÇÃO DE PELE, MUCOSASE ANEXOS
Segundo o Dicionário On-line de Português (2021), define-se escleras como sendo a parte 
branca e fibrosa do globo ocular. Durante o exame físico, o profissional deverá se atentar para 
coloração a fim de identificar qualquer alteração, como a presença de icterícia.
Textura da pele
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AVALIAÇÃO DE PELE, MUCOSAS E ANEXOS
A textura da pele pode apresentar alterações de acordo com o crescimento humano ou em 
função de alguma patologia, por exemplo:
A pele pode ser fina acompanhada de 
edema, sendo comum em pacientes com 
hipertireoidismo.
Já a pele áspera e ressecada é comum em 
pacientes portadores de hipotireoidismo, 
psoríase e áreas com hiperqueratose.
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AVALIAÇÃO DE PELE, MUCOSAS E ANEXOS
Na pele, deve-se observar também a presença de lesões. Muitas doenças cutâneas apresentam lesões 
distribuídas de forma característica, como, por exemplo, as infecções causadas por fungos nas regiões 
interdigitais. Por essa razão, devem ser consideradas as localizações anatômicas das lesões, sua 
distribuição corporal e o tipo das lesões. 
Classifica as lesões de pele em:
 primárias (que podem surgir em pele previamente normal), 
 secundárias (resultantes de alterações das lesões primárias) e 
 Diversas
Segundo Porto e Porto (2021), a pele divide-se em: epiderme (camada externa); derme ou córion
e tecido celular subcutâneo. 
Maior órgão do 
corpo humano
15% do peso 
corporal de um 
adulto
Barreira 
Protetora
Função:
Imunológica Termorregulação
Percepção Secreção
POTTER
Vamos relembrar alguns 
conceitos?
CAMADAS DA PELE
Epiderme É a camada mais superficial da pele e 
protege o corpo das agressões externas;
Não possui vasos sanguíneos;
Dá origem aos anexos cutâneos: unhas, 
pelos, glândulas sudoríparas, e glândulas 
sebáceas.
Derme Localizada entre a epiderme e a 
hipoderme, é responsável pela resistência 
e a elasticidade da pela.
Possui vasos sanguíneos e vários tipos 
de sensores de estímulos.
Hipoderme É a terceira e ultima camada da pele, 
formada basicamente por células de 
gordura.
Atua como reserva energética e isolante 
térmico.
FATORES QUE PREDISPÕEM O APARECIMENTO DE 
FERIDAS
Idade
Imobilidade
Patologias
Alterações Nutricionais
Causas Externas (ex: trauma)
Infecções
Entre outras…
LESÕES
CUTÂNEAS
PRIMÁRIAS: 
VESÍCULAS E 
BOLHAS
Elevação circunscrita 
contendo liquido seroso 
que pode ser tornar 
turvo.
• Vesícula 1cm
Vesícula: herpes 
simples/zoster, 
dermatite de contato
Bolha: epidermólise...
Fonte:GAMBA e PETRI.
Lesões Cutâneas 
Primárias: Pústula
• A coleção circunscrita de leucócitos
preenchida por secreção purulenta.
• Exemplo: foliculite, acne vulgar, 
psoríase
Fonte:GAMBA e PETRI.
Hematoma: coleção de sangue na pele 
ou tecido subcutâneo.
https://www.amato.com.br/hematomas-equimoses-e-petequias/
https://www.sbd.org.br/dermatologia/pele/doencas-e-problemas/abscesso/74/
Abscesso: coleção de pus na pele ou tecido 
subcutâneo. Pode estar circunscrito ou não. Tamanho 
variável
Fonte:GAMBA e PETRI.
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AVALIAÇÃO DE PELE, MUCOSAS E ANEXOS
Outras :
o Abscesso: tamanho variável, proeminente ou não, com conteúdo piogênico; superficialmente, 
apresenta calor, dor e eritema. 
o Acromia: coloração inteiramente branca; ausência de melanina na pele. 
o Afta: pequena ulceração em mucosa. 
o Atrofia: diminuição da espessura da pele, devido à diminuição do número ou tamanho das células. 
o Calo: hiperqueratose devido a irritação ou pressão mecânica.
o Celulite: inflamação da derme ou do tecido celular subcutâneo. 
o Comedão: acúmulo de corneócitos no infundíbulo folicular (cravo branco), ou de queratina e sebo 
em um folículo piloso dilatado (cravo preto). 
o Cicatriz: lesão de aspecto variável, resultante da reparação da pele.
o Cisto: lesão elevada ou não, com conteúdo líquido ou substância semissólida. 
o Cloasma/melasma: manchas acastanhadas, mais ou menos intensas de limites irregulares, 
localizadas nas áreas de exposição solar.
o Crosta: ressecamento de diversos tipos de secreções em áreas com perdas de tecido. 
Cianose
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AVALIAÇÃO DE PELE, MUCOSAS E ANEXOS
A cianose pode ser dividida em generalizada, central ou periférica. Veja:
Cianose de origem 
periférica
Pode ter como fatores 
causais ansiedade, frio, 
fatores respiratórios e 
circulatórios, incluindo 
insuficiência arterial 
periférica.
Cianose central
Este caso está 
associado à doença 
cardíaca congênita. 
Inicia e piora com o 
exercício físico.
Cianose generalizada
Costuma ter como 
fatores 
comprometimentos 
respiratórios ou 
circulatórios mais 
graves. Acomete 
lábios, língua e 
mucosas.
Cianose
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AVALIAÇÃO DE PELE, MUCOSAS E ANEXOS
É indicativo de má perfusão e ocorre quando há uma grande 
quantidade de hemoglobina saturada com dióxido de carbono (CO2) 
circulante na corrente sanguínea, dando à pele uma coloração azulada. A 
cianose pode ser classificada utilizando o sistema de quatro cruzes:
•+1/+4: Coloração levemente azulada nas unhas.
•+2/+4: Coloração moderadamente azulada nas unhas.
•+3/+4: Coloração de leve a moderadamente azulada nas unhas, nos 
lábios, na língua, nas mucosas e na conjuntiva.
•+4/+4: Coloração fortemente azulada nas unhas, nos lábios, na língua, 
nas mucosas e na conjuntiva, bem como mosqueamento da pele.
Edema
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AVALIAÇÃO DE PELE, MUCOSAS E ANEXOS
presença de edema que poderá apresentar variações em sua
localização e distribuição (localizado ou generalizado),
intensidade, consistência (mole ou duro), duração e horário de
aparecimento, dependendo de sua origem, que pode estar
relacionada principalmente aos sistemas cardiovascular e/ou
renal.
A pesquisa do edema é feita por meio da
 inspeção e
 palpação.
Na inspeção, observamos o aumento do volume daquela área,
o desaparecimento das proeminências ósseas e marcas de
correntes, roupas ou calçados.
Na palpação, realizamos a compressão digital de uma
superfície óssea, que implica uma depressão na região
comprimida, o chamado sinal de Godet.
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Mucosas
AVALIAÇÃO DE PELE, MUCOSAS E ANEXOS
● As alterações das cores das mucosas são classificadas em:
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Normocoradas
Quando sua cor 
vermelha brilhante 
está normal.
Cianóticas
Quando se 
apresentam 
azuladas.
Ictéricas
Quando estão 
amareladas.
Hipocoradas
Quando tem a sua 
coloração vermelha 
brilhante diminuída.
As mucosas devem ser 
inspecionadas com bastante 
rigor, verificando-se sua 
coloração (a normal é róseo-
avermelhada) e hidratação. A 
presença de icterícia e 
descaramento é evidenciada 
na mucosa ocular, e a cianose 
apresenta-se frequentemente 
nos lábios e na língua.
Anexos da pele
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AVALIAÇÃO DE PELE, MUCOSAS E ANEXOS
As glândulas sebáceas, as unhas, os cabelos e os pelos são chamados de 
anexos da pele. 
Anexos- Pelos
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AVALIAÇÃO DE PELE, MUCOSAS E ANEXOS
A avaliação por meio da inspeção da distribuição, quantidade e cor dos pelos, que podem variar com 
a maturidade sexual, a idade, o sexo e a raça. Alterações nos pelos podem estar relacionadas a 
algumas doenças ou ao uso de alguns medicamentos.
 Hipertricose (aumento da quantidade de pelos) aparece quando há aumento dos hormônios 
androgênicos, produzidos por adenomas ou tumores da suprarrenal ou da hipófise anterior ou, 
ainda, pelo uso de corticoides. 
 Hirsutismo nas mulheres, em especial, podem apresentar um aumento de quantidade de pelos em 
locais usuais ao homem, como queixo, buço, abdome inferior, ao redor de mamilos, entre os seios, 
glúteos e parte interna das coxas,. O hirsutismo, embora raro, costuma afetar as mulheres durante 
os anos de fertilidade e logo após a menopausa, e pode estar associado a alterações hormonais, 
irregularidade menstrual e infertilidade. 
 Hipotricose (diminuição dos pelos) pode aparecer por exemplo, no hipotireoidismo. 
 Alopecia, por sua vez, é a ausência generalizada ou localizada de pelos, característica de 
pacientes que fazem quimioterapia.34
As unhas são lâminas de queratina existentes nas 
falanges dos pés e das mãos. Normalmente, sua 
superfície é curva. As bordas lisas, arredondadas e 
limpas sugerem autocuidado preservado e têm como 
principal função a proteção.
As alterações ungueais podem evidenciar 
comprometimentos de saúde, por exemplo, pacientes 
com cardiopatia cianótica congênita. Podem evoluir com 
elevação das bordas, e essas se apresentam de forma 
mais arredondada e longa, sendo chamada de 
baqueteamento (TANNURE, 2018).
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Leuconíquia:
Onicoatrofia:Onicoatrofia:
DUVIDAS???
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https://youtu.be/Ku_DgjDKSns
https://youtu.be/5gXo_FPasBA