Segurança do Paciente na Saúde

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SEMINÁRIO PAULISTA DE GESTÃO 
SEPAGE/2011 
 
SEGURANÇA DO PACIENTE: 
Diferencial na Imagem Institucional 
 
• A área da saúde costumava ser mais simples, menos eficaz e mais 
segura. Chantler, 1997. 
 
• A área da saúde é hoje mais complexa, mais eficaz e menos segura. 
Chantler, 1997. 
 
• É um problema de saúde antigo e de abrangência mundial. 
• É uma questão ética do cuidado de enfermagem. 
• A enfermagem deve promover a segurança do paciente contribuindo na 
prevenção de ocorrência de erros. 
• O sistema de saúde deve ser transformado para promover a segurança 
do paciente. 
 
Segurança do Paciente 
 
 
 
• Aliança Mundial para a Segurança do Paciente 
 
• 1 em cada 10 pacientes no mundo é vítima de erros e eventos 
adversos evitáveis durante a prestação de assistência à saúde. 
 
Segurança do Paciente 
Organização Mundial de Saúde 
http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.agenciaaids.com.br/news_imagens/oms.gif&imgrefurl=http://www.agenciaaids.com.br/Noticias.asp?pagina=498&usg=__lfiwzRbUgCOzSJfOBYpL5KQH53o=&h=285&w=295&sz=6&hl=pt-BR&start=1&um=1&itbs=1&tbnid=vzHlRuDaDHi31M:&tbnh=111&tbnw=115&prev=/images?q=oms&um=1&hl=pt-BR&sa=N&rlz=1T4SUNA_enBR242BR246&tbs=isch:1
“Uso, não intencional, de um plano 
incorreto para alcançar um objetivo 
 (erro de planejamento), 
ou a não execução a contento 
de uma ação planejada (erro de execução).” 
 
Erro Humano 
 
Reason, J. Human error. Cambridge University Press. 1990. 
Classificação Internacional para 
Segurança do Paciente - ICPS 
 
Termo Definição 
Segurança do paciente A redução do risco de danos desnecessários 
associados ao cuidado em saúde ao mínimo 
aceitável. 
Evento adverso Um incidente que resultou em dano para o 
paciente. 
Reação adversa Dano inesperado resultante de uma ação 
justificada, no qual o processo correto foi seguido 
para o contexto que o evento ocorreu. 
http://www.who.int/about/copyright/en/ 
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Perigoso 
(>1/1.000) 
Regular 
0 10 100 1.000 10.000 100.000 1.000.000 10.000.000 
10 
100 
1.000 
10.000 
100.000 
Aviação 
Arma de fogo 
Bungee Jumping 
Mergulho 
Ultra seguro 
(<1/100.000) 
Escalar por 
25 horas 
Dirigir 
Minas de carvão 
Pesca costeira 
Acidentes 
Construção 
Cortes 
Madeira 
15.000 mortes/ano 
Hospitalização 
 5th Annual Health 
Leadership Conference 
October 22, 2007 
 Philip Hassen, CEO 
Fatores humanos que contribuem 
para os erros 
 Conhecimentos/ 
habilidades 
Psicológicos 
Fisiológicos 
Institucionais 
Treinamento, reciclagem, 
procedimentos técnicos, 
formação, etc. 
Estresse, tédio, frustração, 
ansiedade, desconhecimento, etc. 
Sono, fadiga, álcool, drogas, etc. 
Gerenciamento, falhas 
de equipamentos, 
manutenção, etc. 
Ambientais 
Barulho, agitação, calor, 
estímulos visuais, etc. 
Fonte: Committee on the Work Enviroment for Nurses and Patient Safety, B.O.H.C.S. 
Executive Summary. Washington DC:National Academies Press; 2004. 
 
Situações que afetam a qualidade da prática 
de enfermagem e a segurança do paciente 
Satisfação com o trabalho 
Quantidade de profissionais 
Quantidade de profissionais segundo 
tipo de categoria 
Proporção enfermagem paciente 
Braumann A. Positive Practice Environmets: Quality workforce = Quality Patient Care. 
International Council of Nurses. Geneva (Switzerland) 2007. 65p. 
Trabalho em equipe 
Excessiva jornada de trabalho 
Lesões ocupacionais 
Violência contra o profissional 
Braumann A. Positive Practice Environmets: Quality workforce = Quality Patient Care. 
International Council of Nurses. Geneva (Switzerland) 2007. 65p. 
 
Situações que afetam a qualidade da prática 
de enfermagem e a segurança do paciente 
 Deficiências estruturais e nos processos de 
trabalho também predispõem ao erro e causam 
sobrecarga de trabalho à enfermagem. 
 
 Essas situações favorecem a ocorrência de infrações 
legais, não apenas pela equipe de enfermagem, 
mas também pelo responsável técnico e 
 pela instituição. 
 
 
• Todos os humanos cometem erros 
• Muitas ações em saúde são complexas e incertas 
• Muitos erros resultam do sistema – falhas no processo, treinamento 
inadequado, longa jornada de trabalho, falhas administrativo-operacionais 
 
 
“Falibilidade é uma condição humana. Nós não podemos 
mudar esta condição humana. Nós podemos mudar as 
condições nas quais os seres humanos trabalham.” 
 
James Reason 
 
Cultura de Segurança 
 
 
 Como implementar 
 
 
• Faça as pessoas acreditarem. 
• Segurança é prioridade de todos. 
Comece do 
princípio 
 
• Demonstre que segurança existe. 
• Comunique com clareza este 
pressuposto. 
Segurança é 
possível 
 
• Documente erros 
• Encoraje discussão. 
Crie um ambiente 
de aprendizado 
 
• Examine todas as possibilidades. 
• Faça esse exame em equipe e 
horizontalmente. 
Procure soluções 
 
 
• REFLETIR 
 
• ASSUMIR 
 
• EVOLUIR 
O que precisa ser assumido pelo 
Enfermeiro RT? 
Segurança do Paciente 
Abordagem do erro 
Hospital Indústria 
Erro é passível de acontecer. 
Profissional é treinado para 
lidar com erros. 
Cria mecanismos capazes de prevenir 
ou detectar precocemente o erro. 
A visão do erro é construtiva. 
O profissional da saúde não erra ou não 
pode errar. 
 Formação profissional não discute a 
questão do erro. 
 Ausência de mecanismos de prevenção. 
A visão do erro é punitiva. 
Produto isento de falhas Prejuízo consumidor final Paciente 
Segurança do Paciente 
Transformar o ambiente de atendimento, 
e, consequentemente, a prática da enfermagem 
 
 Aprender com os Erros 
 
Análise Retrospectiva de Erros como Estratégia de 
Promoção de Segurança do Paciente 
 
 
 
Transferência de Conhecimento 
 
 A Enfermagem atua como “Advogada do Paciente” 
em ações de defesa documentadas, 
demonstrando compromisso, responsabilidade, 
compromisso ético e legal 
 
Aspectos Legais: código de ética dos 
profissionais de Enfermagem 
 
RESPONSABILIDADES E DEVERES 
 
 
 Art. 5º - Exercer a profissão com justiça, compromisso, equidade, 
resolutividade, dignidade, competência, responsabilidade, honestidade e 
lealdade. 
 
Aspectos Legais: código de ética dos 
profissionais de Enfermagem 
 
RESPONSABILIDADES E DEVERES 
 
 
 Art. 7º - Comunicar ao COREN e aos órgãos competentes, fatos que 
infrinjam dispositivos legais e que possam prejudicar o exercício 
profissional. 
 
 
Aspectos Legais: código de ética dos 
profissionais de Enfermagem 
 
PROIBIÇÕES 
 
 
 Art. 9 - Praticar e/ou ser conivente com crime, contravenção penal ou 
qualquer outro ato, que infrinja postulados éticos e legais. 
 
 
 
Aspectos Legais: código de ética dos 
profissionais de Enfermagem 
 
PROIBIÇÕES 
 
 
 Art. 33 - Prestar serviços que por sua natureza competem a outro 
profissional, exceto em caso de emergência. 
 
 
 
Aspectos Legais: código de ética dos 
profissionais de Enfermagem 
 
DIREITOS 
 
 
 Art. 10 - Recusar-se a executar atividades que não sejam de sua 
competência técnica, científica, ética e legal ou que não ofereçam 
segurança ao profissional, à pessoa, família e coletividade. 
 
 
 
Poder Proteger 
 Identificação de subsídios para iniciar 
transformações no sistema de saúde a fim de 
promover a segurança do paciente que, por sua 
vez, necessita de cuidados de enfermagem 
 
Conta certa lenda, que estavam duas crianças patinando num lago congelado. 
 
Era uma tarde nublada e fria e as crianças brincavam despreocupadas. 
 
De repente, o gelo se quebrou e uma delas caiu, ficando presa na fenda que se formou. 
 
A outra, vendo seu amiguinho preso e se congelando, tirou um dos patins e começou 
a golpear o gelo com todas as suas forças, conseguindo por fim quebrá-lo e libertar o 
amigo. 
 
Quando os bombeiros chegaram e viramo que havia acontecido, perguntaram ao menino: 
 
- Como você conseguiu fazer isso? É impossível que tenha conseguido quebrar o 
gelo, sendo tão pequeno e com mãos tão frágeis! 
 
Nesse instante, um ancião que passava pelo local, comentou: 
 
- Eu sei como ele conseguiu. Todos perguntaram: 
 
- Pode nos dizer como? 
 
- É simples - respondeu o velho. 
 
- Não havia ninguém ao seu redor, para lhe dizer que não seria capaz 
 “Comece fazendo o que é necessário, depois o 
que é possível, e de repente, você estará 
fazendo o impossível.” 
 
São Francisco de Assis 
 
SEMINÁRIO PAULISTA DE GESTÃO 
SEPAGE/2011 
 
SEGURANÇA DO PACIENTE: 
Diferencial na Imagem Institucional