casos clinicos

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Transtorno afetivo bipolar: depressão maior
Usuária do serviço de saúde mental interrompe o tratamento para depressão.
Anamnese
Queixa principal
Refere tristeza profunda, falta de motivação para afazeres cotidianos e cuidados pessoais, perda de apetite e insônia noturna.
Histórico do problema atual
Ao realizar visita domiciliar, enfermeiro constata que usuária com episódio depressivo moderado há seis meses, vem apresentando isolamento social e interações sociais e familiares prejudicadas. Reconhece que usa com irregularidade medicação psiquiátrica.
Revisão de sistemas
Cardiovascular: apresenta Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS).
Trato gastrointestinal: constipação. 
Aparelho genitourinário: Gesta 3, para 3 (2 partos vaginais, 1 parto cesáreo).
Histórico
Antecedentes pessoais
Usuária com diagnóstico de Transtorno Afetivo Bipolar há cinco anos. Realizava tratamento no Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), e há um ano, devido a sua evolução, passou a ser acompanhada na modalidade não-intensiva. Após um período, optou por não frequentar mais o serviço, pois sentia-se “curada”, e portanto, não necessitava mais do uso de medicações, como os estabilizadores do humor e antidepressivos. Começou a apresentar isolamento social, sentimentos de desesperança, perda de interesse e de prazer por atividades cotidianas, redução do apetite e choro constante. É fumante, há 10 anos, fazendo uso de 2duas carteiras de cigarros/dia.
História social
Reside com o marido e os três filhos em um bairro de classe baixa na periferia da cidade. A família depende do salário mínimo do seu esposo, o qual trabalha como servente de pedreiro de uma construtora, com carteira assinada. Foi solicitado pelo agente comunitário de saúde (ACS), em reunião de equipe, a visita domiciliar do enfermeiro para que a paciente fosse sensibilizada a retomar seu tratamento, pois encontrava-se em péssimas condições de vida, e os seus familiares não sabiam o que fazer.
Medicações em uso
Captopril 25 mg: 2 comprimidos ao dia
Hidroclorotiazida 25 mg: 1 comprimido ao dia
MEDICAÇÕES EM USO IRREGULAR:
Amitriptilina 25 mg: 2 comprimidos ao dia
Bupropiona 75 mg: 3 comprimidos ao dia
Carbonato de Lítio 300 mg: 3 comprimidos ao dia
Antecedentes familiares
Sua mãe sofre de Transtorno Depressivo e seu pai apresentava Hipertensão Arterial Sistêmica e cardiopatia, sendo que faleceu há cinco anos devido a um Infarto Agudo do Miocárdio.
Exame Físico
Peso: 75 kg;
Altura: 1,65 cm;
IMC: 27,57 Kg/m²
Pressão Arterial: 136/88 mmHg;
Frequência Respiratória: 20 mpm;
Frequência Cardíaca: 90 bpm;
Ausculta pulmonar: murmúrios vesiculares presentes, sem ruídos adventícios;
Ausculta cardíaca: normofonética, ritmo regular;
Pele: Hipocorada, aparenta idade superior a idade cronológica;
Membros inferiores: tremores em extremidades.
Exame do estado mental
ATENÇÃO: Tenacidade: hipotenaz;
Vigilância: normovigil;	
SENSOPERCEPÇÃO: sem alterações;
MEMÓRIA: sem alterações;
ORIENTAÇÃO: orientada autopsiquicamente e alopsiquicamente
CONSCIÊNCIA: sonolência;
PENSAMENTO: Produção: lógico; Curso: fio associativo preservado (o fio associativo consiste na associação entre uma ideia e outra); Conteúdo: ideação suicida;
LINGUAGEM: bradilalia
INTELIGÊNCIA: sem alterações;
AFETO: depressão;
CONDUTA: inapetência, hipersonia
A usuária não apresenta taquilalia, pois uma das características da depressão é a dificuldade de expor sentimentos e o embotamento afetivo (FUKUDA; ARANTES; STEFANELLI, 2008). É necessário que o profissional de saúde esteja atento às principais queixas e subjetividades do usuário para que possa prestar um atendimento o mais individualizado e singular possível, pois o transtorno mental apresenta características que variam para cada pessoa.
Saiba mais
O Transtorno Afetivo Bipolar caracteriza-se por ser uma doença crônica, recorrente que compromete o bem-estar da pessoa afetada e de sua família no curso da vida. É marcado por alternâncias no estado do humor (episódios maníacos e episódios depressivos), de energia e de habilidade da pessoa para o desempenho diário (KAPLAN; SADOCK, 2007).
Representa relevância para a família e para os sistemas de saúde, com altos índices de incapacidade. Nesse sentido, a previsão para o ano 2020 é a de que este transtorno ocupe a segunda causa de incapacidade em países desenvolvidos e a primeira em países em desenvolvimento (FLECK et al., 2003).
A seguir a caracterização do episódio depressivo, segundo Fukuda, Arantes e Stefanelli (2008):
A: Critérios gerais O episódio deve ter duração de pelo menos duas semanas;
- O episódio não deve estar relacionado ao uso de substâncias psicoativas.
B: Critérios principais (2 ou mais destes sintomas devem estar presentes)
- Humor depressivo, tristeza profunda;
- Inibição ou ausência da capacidade de sentir prazer ou alegria;
- Redução da energia e fatigabilidade aumentada (hipoatividade e fadiga).
C: Sintomas adicionais para episódios depressivos
- Perda de confiança, da autoestima e da esperança (ideias pessimistas em relação ao futuro);
- Sentimentos irracionais de autoreprovação ou culpa excessiva e inapropriada, com sentimento de inutilidade;
- Pensamentos recorrentes de morte ou manifestação de ideia e comportamento suicida;
- Queixas ou evidências da diminuição da capacidade de pensar e de concentrar-se;
- Lentificação ou, às vezes, agitação psicomotora;
- Qualquer tipo de perturbação do sono (insônia ou hipersonia);
- Alteração do apetite (diminuição ou aumento), com correspondente alteração do peso.
D: Pode haver a presença ou ausência da chamada síndrome somática (características melancólicas, neurovegetativas ou físicas)
- Marcante perda de interesse e prazer em atividades que são geralmente prazerosas;
- Falta de reações emocionais a eventos ou atividades que são normalmente prazerosas;
- Levantar-se de manhã 2 ou mais horas antes do habitual (insônia terminal);
- Depressão pior pela manhã;
- Evidência objetiva de retardo ou agitação psicomotora observado ou relatado;
- Marcante perda de apetite;
- Perda de peso (aproximadamente 5% em um mês);
- Marcante perda do libido.
Pelo fato da UBS estar inserida no contexto de vida do usuário, esta torna-se um dispositivo estratégico para o seu acompanhamento. No âmbito da atenção básica, este pode ser atendido juntamente com seu familiar, em sua rede social.
A UBS apresenta um papel fundamental para as ações de saúde mental no contexto da atenção básica, pois oferta atendimento e acompanhamento dos usuários de saúde mental em seu território de vida, contemplando sua individualidade. É papel dos profissionais da UBS promoverem a referência ao CAPS, facilitando o acesso do usuário ao mesmo tempo em que há responsabilização por este. Acredita-se que a interlocução dos profissionais da UBS com os do CAPS tornam o tratamento do usuário mais resolutivo e integral.
As ações em saúde mental, no contexto da Reforma Psiquiátrica, preconizam o cuidado em liberdade, e assim a promoção da inserção social dos indivíduos com transtorno psíquico. Portanto, é essencial que se promova e fortaleça o convívio social da usuária, para que ela seja empoderada e fortalecidas a sua cidadania e autonomia.
O Carbonato de Lítio constitui-se em um estabilizador do humor. Seu uso é indicado para tratamento do Transtorno Bipolar do Humor, ciclotimia, depressão maior, transtorno esquizoafetivo, agressividade e impulsividade. Por ser excretado quase que totalmente pelos rins, a indicação é que o usuário deverá ingerir água em abundância (no mínimo 1 litro ao dia), evitando café, chá, erva-mate e bebidas alcoólicas, que aumentam a diurese (CORDIOLI, 2002). A Amitriptilina é um antidepressivo tricíclico. Se por algum motivo houver a necessidade de uma interrupção abrupta, deve-se lembrar que é possível, embora rara, uma síndrome de retirada (irritabilidade, desconforto gástrico, insônia, ansiedade, inquietação). Por isso, se for possível, a retirada deve ser feita ao longo de 2 ou 3 dias, conforme orientação médica (CORDIOLI, 2002).
Embora os hospitais psiquiátricos ainda façam parte da realidadede diversos municípios brasileiros, desde a década de 70 iniciou o movimento de desconstrução do modelo hospitalocêntrico, que culminou na lei 10.216 considerada a lei da Reforma Psiquiátrica, a qual dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas com transtorno mental e redireciona o modelo assistencial em saúde mental (BRASIL, 2001).
Além de reverter o hospitalocentrismo, a reforma psiquiátrica propõe a implantação de rede extra-hospitalar e atenção multiprofissional; proibição da construção de novos hospitais psiquiátricos ou a ampliação dos existentes e desativação progressiva dos leitos existentes; inserir leitos e unidades psiquiátricas em hospitais gerais; integrar a saúde mental a outros programas de saúde, movimentos sociais e instituições (FRAGA; SOUZA; BRAGA, 2006).
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De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2003), as ações de saúde mental na atenção básica devem obedecer ao modelo de redes de cuidado, de base territorial e atuação transversal com outras políticas específicas e que busquem o estabelecimento de vínculos e acolhimento. Essas ações devem estar fundamentadas nos princípios do SUS e nos princípios da Reforma Psiquiátrica. Podemos sintetizar como princípios fundamentais desta articulação entre saúde mental e atenção básica:
- noção de território;
- organização da atenção à saúde mental em rede;
- intersetorialidade;
- reabilitação psicossocial;
- multiprofissionalidade/interdisciplinaridade;
- desinstitucionalização;
- promoção da cidadania dos usuários;
- construção da autonomia possível de usuários e familiares.
Na Figura 1, a seguir, será exposto o modelo de rede de atenção em saúde mental destacado pelo Ministério da Saúde. Percebe-se que esta rede contempla não somente os serviços de saúde, mas também instituições sociais que fazem parte do território de vida dos usuários.
Figura 1. Rede de atenção à saúde mental.
Fonte: BRASIL, 2004, p. 11.
No atual contexto da assistência psiquiátrica, a família como espaço privilegiado para a prática do cuidado, precisa ser inserida de forma efetiva nas discussões do novo paradigma de assistência em saúde mental, vista como uma facilitadora no processo de reinserção social do indivíduo com transtorno mental. Mais do que uma aliada na efetivação do modelo psicossocial emergente, ela deve ser encarada como foco de intervenção, para que seus anseios sejam acolhidos e sua sobrecarga minimizada (BORBA; SCHWARTZ; KANTORSKI, 2008).
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Torna-se importante inserir as famílias em grupos de familiares nos serviços comunitários de saúde mental, e prestar esclarecimentos sobre o comportamento, a sintomatologia e o tratamento da enfermidade, sobre o uso dos psicofármacos e os efeitos colaterais dos mesmos, realizar visitas domiciliares para conhecer a realidade da família e fazer com que esta não se sinta sozinha (BORBA; SCHWARTZ; KANTORSKI, 2008).
Os vínculos entre família e usuário de saúde mental necessitam ser alicerçados numa relação sincera e de respeito, onde a singularidade e individualidade de todos sejam preservadas, de forma que os primeiros não se sintam sobrecarregados, e os usuários possam efetivamente resgatar sua cidadania e autonomia em uma relação terapêutica (BORBA; SCHWARTZ; KANTORSKI, 2008). O Projeto Terapêutico Singular, desenvolvido pela equipe de assistência, com a participação do usuário e sua família, tem como objetivo ajudar o indivíduo a reestabelecer relações afetivas e sociais, reconquistar direitos e buscar autonomia material-afetiva-social (OLIVEIRA, 2010; ZERBETTO, 2005).
Referências
1. BRASIL. Lei nº 10.216, de 6 de abril de 2001. Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 2001. <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/leis_2001/l10216.htm> .  Cópia local Acesso em mar. 2016.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Departamento de Atenção Básica. Saúde mental e atenção básica: o vínculo e o diálogo necessários: inclusão das ações de saúde mental na atenção básica. Brasília, DF: MS, 2003 <https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/1734.pdf> .  Cópia local Acesso em mar. 2016.
3. RASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Saúde Mental no SUS: os centros de atenção psicossocial. Brasília, DF: MS, 2004. (Série F. Comunicação e Educação em Saúde). <http://www.ccs.saude.gov.br/saude_mental/pdf/sm_sus.pdf> .  Cópia local Acesso em mar. 2016.
4. BORBA, L. O.; SCHWARTZ, E.; KANTORSKI, L. P. A sobrecarga da família que convive com a realidade do transtorno mental. Acta Paulista de Enfermagem, v. 21, n. 4, p. 588-594, 2008. <http://www.scielo.br/pdf/ape/v21n4/a09v21n4.pdf> .  Cópia local Acesso em mar. 2016.
5. CORDIOLI, A. V. Psicofármacos: consulta rápida. 5. ed. Artmed: Porto Alegre, 2015.
6. FRAGA, M. N. O.; SOUZA, A. M. A.; BRAGA, V. A. B. Reforma psiquiátrica brasileira: muito a refletir. Acta Paulista de Enfermagem, São Paulo, v. 19, n. 2, p. 2007-2011, 2006. <http://www.scielo.br/pdf/ape/v19n2/a13v19n2.pdf> .  Cópia local Acesso em mar. 2016.
7. FLECKA, M. P. A.; LAFERB, B.; SOUGEYC, E.B ; DEL PORTOD, J.A.; BRASILE, M.A.; JURUENAF, M.F. Diretrizes da Associação Médica Brasileira para o tratamento da depressão (versão integral). Revista Brasileira de Psiquiatria, v. 25, n. 2, p. 114-122, 2003
8. KANTORSKI, L. P.; SCHRANK, G.; WILLRICH, J. Q. Avaliação das funções psíquicas: orientações e cuidados de enfermagem. Revista Técnico-Científica de Enfermagem, v. 3, n. 12, p. 395-405, 2005.
9. OLIVEIRA, G. N. O projeto terapêutico singular. In: CAMPOS, G. W. S., GUERRERO, A. V. P. Manual de práticas de atenção básica: saúde ampliada e compartilhada. 2. ed. Hucitec: São Paulo, p. 283-297, 2010.
10. PAES, M. R. et al. O papel do hospital geral na rede de atenção á saúde mental no Brasil. Revista Ciência Cuidado e Saúde, v. 2, n. 12, p. 407-412, 2013. <http://www.periodicos.uem.br/ojs/index.php/CiencCuidSaude/article/view/1...> .  Cópia local Acesso em mar. 2016.
11. STEFANELLI, M. C.; FUKUDA, I. M. K.; ARANTES, E. C. Enfermagem psiquiátrica em suas dimensões assistenciais. Manole: São Paulo, 2008 Acesso em mar. 2016.
12. ZERBETTO, S. R., PEREIRA, M. A. O. O trabalho do profissional de nível médio de enfermagem nos novos dispositivos de atenção em saúde mental. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v. 13, n. 1, p. 112-117, 2005 <http://www.scielo.br/pdf/rlae/v13n1/v13n1a18.pdf> .  Cópia local Acesso em mar. 2016.
Uso abusivo de álcool - cuidados de enfermagem em rede
Homem busca UBS com queixa de fadiga nos últimos sete meses.
Anamnese
Queixa principal
Fadiga nos últimos sete meses, a qual tem prejudicado seu desempenho no trabalho.
Histórico do problema atual
M.L.C.C. afirma que adormece com facilidade, mas acorda inúmeras vezes durante a noite, sentindo-se cansado pela manhã, o que, muitas vezes, o impede de ir trabalhar. Conta que sua esposa o deixou há alguns meses, pois se queixava do hábito de beber entre 6 a 12 cervejas por dia, além de algumas doses de cachaça. Segundo a ex-esposa, por causa da bebida, não conseguia mais ir trabalhar assiduamente e, deste modo, não tinha possibilidades de sustentar a casa, devido às suas ausências no emprego. Os sintomas relatados foram agravados, após a saída da esposa e dos filhos de casa. Relata que agora precisa de mais álcool do que antes para sentir-se relaxado, e ainda conta que teve vários “blackouts ”, bem como refere que se distrai com facilidade e, num destes episódios cortou-se em uma das máquinas que trabalhava. Admite ainda que muitas vezes, para não sentir tremores, a primeira coisa que faz pela manhã é tomar um gole de cerveja ou cachaça. Tentou parar de beber algumas vezes sem sucesso.
Revisão de sistemas
Tórax: Dificuldade de respirar ao esforço físico
Abdome: Refere pirose frequentemente.
Sistema genitourinário: Impotência sexual.
Colunavertebral e extremidades (sistema locomotor): refere tremores finos ao acordar.
Sistema nervoso: tonturas e blackouts
Exame psíquico e avaliação das condições emocionais:
- Afeto: congruente.
- Senso-percepção: sem alterações.
- Memória: amnésia anterógrada.
- Orientação: orientado, autopsiquicamente e alopsiquicamente.
 Consciência: lúcido.
- Pensamento: produção lógica, com fio associativo preservado, de conteúdo adequado.
- Linguagem: sua fala tem ritmo e tom normais.
- Inteligência: aparentemente inserido à média clínica.
- Atenção: hipotenaz e hipovigil
- Conduta ou conação: hipobulia relacionada ao trabalho, insônia.
Senso percepção: sem alterações
Histórico
História social
Relações familiares prejudicadas, possui vínculos fortes com os filhos. Considera-se ateu. Jogava futebol uma vez por semana com amigos do bairro, todavia cessou esta atividade há 2 meses. Laço social empobrecido de forma geral.
Antecedentes pessoais
Ingere bebidas alcoólicas desde a adolescência, no entanto o consumo só passou a ser um problema há cerca de um ano, a seu ver, quando começou a ter brigas com a esposa pelo fato de não conseguir ir trabalhar.
Medicações em uso
Não faz uso de medicações de uso contínuo, refere apenas que toma ácido acetilsalicílico em episódio de cefaleia, bem como o uso de chás nos episódios de dispepsias.
Antecedentes familiares
Mãe falecida decorrente de cirrose.
Exame Físico
Estado geral regular; mucosas uniformemente coradas, anictérico e acianótico.
Sinais Vitais:
PA: 125x85 mmHg;
FC: 78 bpm;
FR: 25 mrpm;
Tax: 37,3º C.
Tórax:
Eupneico, ausculta cardíaca normofonética em 2T; ausculta pulmonar: presença de murmúrios vesiculares.
Abdomem:
Ruídos hidroaéreos presentes e diminuídos, flácido, distendido e doloroso a palpação, sem dor a descompressão brusca (sinal de blumberg negativo).
Deve-se identificar possíveis problemas clínicos associados ao uso do álcool, tais como: hipertensão, esofagites, gastrites, cirrose, neuropatia periférica, hipovitaminose, anemia, entre outros. O profissional deve traçar junto ao usuário um projeto terapêutico com objetivos reais a serem alcançados, com estabelecimento de contrato terapêutico e o planejamento do próximo atendimento. O caso deve ser discutido com a equipe a fim de levantar a necessidade de possíveis interconsultas com outros profissionais. A assistência a usuários de álcool deve ser oferecida privilegiando os cuidados em dispositivos extra-hospitalares, articulando a Atenção Primária à Saúde aos serviços especializados – CAPSad – de modo a estabelecer uma atenção compartilhada. Esta deve ocorrer em ambiente comunitário, de forma integrada à cultura local, e às redes de cuidados, articulando, em seu território de atuação, os serviços e iniciativas que possam atender às múltiplas necessidades dos usuários com ênfase na reabilitação e reinserção social (BRASIL, 2004).
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Nos serviços de saúde, o enfermeiro deverá estar atento às possibilidades de detectar precocemente o uso de álcool e outras drogas, a fim de reduzir os possíveis danos, devendo sensibilizar o usuário a buscar alternativas de tratamento, conforme preconiza a política de saúde (GONÇALVES; TAVARES, 2007, p. 588), uma vez que o diagnóstico e o tratamento precoces da dependência ao álcool têm papel fundamental no prognóstico deste transtorno. Acredita-se que, aproximadamente, 20% dos usuários tratados na APS bebem em um nível considerado de alto risco, pelo menos fazendo uso abusivo do álcool. Para tanto, é necessário que o profissional acolha o usuário sem julgamentos, e que possa estabelecer um vínculo que o permita articular juntamente com o usuário um Plano Terapêutico Individual (PTI) direcionado à dependência, bem como às doenças clínicas decorrentes da dependência (BRASIL, 2004).
Para ajudar a identificar casos suspeitos de problemas de uso abusivo de álcool na comunidade, alguns questionários práticos foram desenvolvidos, os quais podem ser aplicados pelos ACS. O mais simples deles é conhecido como CAGE (sigla em inglês, que se refere a palavras das perguntas que são formuladas).
O questionário consiste em quatro perguntas:
1. Você já tentou diminuir ou cortar (Cut down) a bebida?
2. Você já ficou incomodado ou irritado (Annoyed) com outros porque criticaram seu jeito de beber?
3. Você já se sentiu culpado (Guilty) por causa do seu jeito de beber?
4. Você já teve que beber para aliviar os nervos ou reduzir os efeitos de uma ressaca (Eye-opener)?
Se pelo menos uma resposta a essas perguntas for afirmativa há suspeita de problemas com o álcool. Duas ou mais respostas afirmativas é indicativo de problemas com o álcool (MAYFIELD; MCLEOD; HALL, 1974; SANTOS et al., 2013).
Pessoas que ingerem bebida alcoólica de forma excessiva, quando diminuem o consumo ou se abstêm completamente, podem apresentar um conjunto de sintomas e sinais, denominados Síndrome de Abstinência do Álcool (SAA). A atenção ao usuário deve ser preferencialmente no território, uma vez que a atenção hospitalar no Brasil, componente de um modelo iatrogênico, ultrapassado e excludente de oferta de cuidados, não contempla as necessidades da maioria dos indivíduos que têm poucos problemas com o álcool. Assim, cabe ao enfermeiro discutir as possibilidades terapêuticas com os demais profissionais da equipe multidisciplinar, com o usuário e família, de modo a encontrarem juntos uma saída para a problemática. Pactuar com pessoas que tenham um laço social fortalecido com o usuário, a fim de proporcionar uma desintoxicação domiciliar, com a supervisão profissional.
Fonte: Laranjeira (2000) e BRASIL (2011)
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Uma série de fatores influenciam o aparecimento e a evolução da Síndrome de Abstinência do Álcool (SAA), entre eles: a vulnerabilidade genética, o gênero, o padrão de consumo de álcool, as características individuais biológicas e psicológicas e os fatores socioculturais. Os sinais e sintomas mais comuns da SAA são: agitação, ansiedade, alterações de humor (irritabilidade, disforia), tremores, náuseas, vômitos, taquicardia e hipertensão arterial (LARANJEIRA, 2000).
Com relação ao cardápio terapêutico ofertado à atenção em saúde mental, a partir da Lei Federal 10.216/2001, a “Lei da Reforma Psiquiátrica” que redireciona a assistência em saúde mental, o tratamento ao usuário de saúde mental deve se dar preferencialmente em serviços comunitários, utilizando uma rede de atenção que inclui serviços sanitários ou não (BRASIL, 2011).
Com relação à internação involuntária, esta deve ser realizada apenas quando existe situação de risco iminente para o paciente ou para terceiros. Esse tipo de internação só pode ocorrer mediante determinação da equipe, mas isso não basta: precisa ser comunicada ao Ministério Público, que a submeterá a um órgão de revisão (uma comissão multidisciplinar), para assegurar ao paciente o direito ao contraditório e para verificar a real necessidade da medida (DELGADO, 2012). Dessa forma, a primeira opção de tratamento são os serviços de atenção comunitária.
Nos casos em que há a necessidade de internação conta-se com os leitos para desintoxicação nos hospitais gerais. Não é indicado o encaminhamento ao hospital psiquiátrico, pois acredita-se que este carrega características que levam à cronificação e iatrogenia, não sendo, portanto, entendido como um local de cuidado em saúde.
O diagnóstico de enfermagem, segundo Nanda (2008), permite uma linguagem padronizada, facilitando uma melhor comunicação entre os profissionais, no que se refere às evidências clínicas do cuidado.
Com relação ao diagnóstico de enfermagem traçado:
- O padrão de sono encontra-se disfuncional, pois o usuário acorda inúmeras vezes durante a noite, não conseguindo ir trabalhar no outro dia, o que reflete sua ansiedade;
- O enfrentamento familiar não está adequado pelo fato de não superar a saída de casa da esposa e dos filhos, piorando seu estado clínico após a saída dos mesmos;
- Apresenta risco para autolesão devido aos “blackouts” que tem apresentado;
- A impotência sexual pode ser causada pelo uso de álcool (KAPLAN;SADOCK,1990), resultando em um déficit no padrão de relação sexual do casal;
- Não há indícios clínicos no caso apresentado que tenham relação com violência intrafamiliar;
- O isolamento social relacionado ao afastamento da esposa e filhos do convívio familiar. Note: este diagnóstico está intimamente relacionado com o “enfrentamento familiar ineficaz relacionado ao rompimento conjugal e afastamento de filhos”.
Fonte: NANDA, 2008
O fato de o usuário tomar pequenos goles de cerveja ao acordar, configura-se em uma técnica de redução de danos praticada por muitos usuários de álcool, que tem por finalidade evitar a síndrome de abstinência. Logo, o enfermeiro não pode aconselhá-lo a parar com esta estratégia, pois neste momento ela o ajuda a sentir-se melhor. Considera-se ainda a abstinência total uma medida drástica, sendo um modelo teórico insuficiente para dar conta da problemática da dependência química de forma geral (OLIVEIRA, 2010). Não dirigir após beber e não pegar carona com quem bebeu constitui-se em uma estratégia de redução de danos.
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A Associação Internacional de Redução de Danos (IHRA) define redução de danos como políticas e programas que tentam principalmente reduzir, para os usuários de drogas, suas famílias e comunidades, as consequências negativas relacionadas à saúde, a aspectos sociais e econômicos decorrentes de substâncias que alteram o temperamento.
Um dos problemas mais importantes do consumo prejudicial do álcool é a incidência de acidentes de trânsito envolvendo os usuários. O consumo de álcool, mesmo que em pequenas quantidades, diminui a coordenação motora e os reflexos do Sistema Nervoso Central. Vários estudos indicam que grande parte dos acidentes é provocada por motoristas que estavam alcoolizados. Mesmo que a pessoa preste muita atenção e tome todo o cuidado, seu organismo estará funcionando com os reflexos retardados, ou seja, sua reação para brecar ou desviar o carro vai ser mais lenta (ABREU; LIMA; ALVES, 2006; BRASIL, 2004).
A educação em saúde pode ser entendida como um conjunto de saberes e fazeres, que podem ser empregados pelo enfermeiro na APS, com vistas à prevenção de doenças e agravos e promoção da saúde. As ações realizadas precisam permear tanto a consulta de enfermagem, como também demais estratégias do tipo palestras, em espaços comunitários, como igrejas, escolas e associações comunitárias. No que se refere ao contexto dos apelos midiáticos para o uso de álcool, se faz necessário se faz que o enfermeiro problematize essas questões com os jovens, no sentido de oportunizar um espaço de escuta ativa, diminuindo ansiedades e dúvidas em relação ao álcool e seu contexto de consumo.
Durante a consulta de enfermagem, a educação em saúde é privilegiada pelo enfermeiro abordando aspectos de autocuidado, comprometimentos orgânicos decorrentes do abuso do consumo de álcool, ensinando estratégias de redução de danos como o consumo de água e alimentação leve, e discutindo os mecanismos adaptativos que possam ser efetivos nesta problemática.
O enfermeiro estabelece um contrato de co-responsabilização com o usuário, o tornando agente do processo educativo, enfocando desta forma, na sua autonomia no processo de reabilitação. O usuário desta maneira, sai da posição de paciente e passa a ser agente participativo do processo educativo e de cuidado. Sendo que as prescrições destes cuidados, além de serem orientados pelos protocolos, precisam atender a realidade do sujeito, num processo de construção entre enfermeiro/paciente.
Não existe uma fórmula, como uma receita, para a prevenção do uso abusivo de álcool. Todavia sabe-se que uma estrutura familiar disposta ao diálogo, constitui-se como um fator de proteção ao uso abusivo de álcool e outras drogas (SILVA, 2007).
Referências
1. ABREU, A. M. M.; LIMA, J. M. B.; ALVES, T. A. O impacto do álcool na mortalidade em acidentes de trânsito: uma questão de saúde pública. Escola Anna Nery, Rio de Janeiro, v. 10, n. 1, p. 87-94. 2006. <http://www.scielo.br/pdf/ean/v10n1/v10n1a11.pdf> .  Cópia local Acesso em : 2014.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 3.088, de 23 de dezembro de 2011. Institui a Rede de Atenção Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União, Brasília, DF, 2011. <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt3088_23_12_2011_rep....> .  Cópia local Acesso em : 2014.
3. DELGADO, P. G. Internação involuntária: implicações éticas, clínicas e legais. Revista Ciência Hoje, edição 295, 2012. <http://www.cienciahoje.org.br/revista/materia/id/646/n/internacao_involu...> .  Cópia local Acesso em : 2014.
4. KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. Compêndio de psiquiatria. 2. ed. Porto alegre: Artes Médicas, 1990.
5. LARANJEIRA, R. et al. Consenso sobre a Síndrome de Abstinência do Álcool (SAA) e o seu tratamento. Revista Brasileira de Psiquiatria. v. 22, n. 2, p. 62-71, 2000. <http://www.scielo.br/pdf/rbp/v22n2/a06v22n2.pdf> .  Cópia local Acesso em : 2014.
6. MAYFIELD, D.; MCLEOD, G.; HALL, P. The CAGE questionnaire: Validation of a new alcoholism instrument. The American Journal of Psychiatry, v. 131, n. 10, p. 1121-1123, 1974. <http://ajp.psychiatryonline.org/doi/abs/10.1176/ajp.131.10.1121> .  Cópia local Acesso em : 2014.
7. NANDA. North American Nursing Diagnosis Association. Nursing diagnoses: definitions & classification, 2009-2011. Oxford: Wiley-Blackwell, 2008.
8. SANTOS, W. S. et al . Medindo consumo de álcool: análise fatorial confirmatória do Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT). Psico-USF, Itatiba, v. 18, n. 1, p. 121-130, 2013. <http://www.scielo.br/pdf/pusf/v18n1/v18n1a13.pdf> .  Cópia local Acesso em : 2014.
9. SILVA, S. É. D. et al . A educação em saúde como uma estratégia para enfermagem na prevenção do alcoolismo. Escola Anna Nery, Rio de Janeiro, v. 11, n. 4, p. 699-705, 2007. <http://www.scielo.br/pdf/ean/v11n4/v11n4a23.pdf> .  Cópia local Acesso em : 2014.
Acidente com perfurocortante na sala de vacinas - CASO ATUALIZADO
Na UBS Esperança, a técnica de enfermagem V.I.P de 27 anos, acidenta-se com material perfurocortante.
Anamnese
Queixa principal
Lesão por perfurocortante no dedo indicador da mão direita, ocasionada por acidente de trabalho com material biológico.
Histórico do problema atual
Durante a campanha de vacinação para hepatite B, V.I.P. deixou algumas agulhas e seringas usadas sobre a bancada, pois a caixa de descarte estava cheia e como estava apressada, não a substituiu. No final do dia, ao descartar as seringas, resolveu reencapar as agulhas que estavam sobre a bancada, para desprezá-las diretamente na caixa coletora rígida. Neste procedimento ela perfurou o dedo indicador da mão direita com uma das agulhas, não sabendo em quem a agulha foi utilizada.
Histórico
Antecedentes pessoais
V.I.P iniciou suas atividades como técnica de enfermagem há cinco anos, possui esquema vacinal comprovado para todas as vacinas, sendo que concluiu o esquema da Hepatite B há 10 anos, contudo a última testagem de Anti-HBs constatou que não ocorreu a soroconversão. Não tem antecedentes pessoais para doenças sexualmente transmissíveis, fez exames sorológicos para hepatite B, C e HIV há dois meses, assim como triagem para VDRL, na própria unidade, na semana anterior. Todos não reagentes.
História social
V.I.P. é casada e tem dois filhos. Seu esposo é caminhoneiro.
Antecedentes familiares
Não possui antecedentes familiares de risco.
Medicações em uso
Não faz uso de medicações.
Exame Físico
Durante a inspeção é possível identificar o pequeno orifício no dedo indicador da mão direita.
Exame Laboratoriais
Resultado do Exame realizado há 2 meses: Anti-HBs <10UI/L
Como no exame realizado a paciente não apresentou soroconversão, há risco de contaminação com vírus hepatite B (BRASIL, 2009).
Saiba mais
Os acidentes percutâneos têm risco de 0,3% e de mucosas de 0,09% para o HIV; e de 1,8% para o vírus da hepatite C. É importante saber que materialbiológico não é apenas sangue, mas também sêmen, secreção vaginal, líquor, líquido sinovial, líquido pleural, peritoneal, pericárdio e amniótico. Outros materiais biológicos como suor, lágrima, fezes, urina e saliva não são infectantes, exceto quando contaminado com sangue (BRASIL, 2009).
O Ministério da Saúde considera como grupos vulneráveis, com indicação de realização da hepatite B: trabalhadores da saúde, gestantes, após o primeiro trimestre de gestação; bombeiros, policiais militares, civis e rodoviários; caminhoneiros, carcereiros de delegacia e de penitenciárias; coletores de lixo hospitalar e domiciliar; agentes funerários; comunicantes sexuais de pessoas portadoras de VHB; doadores de sangue; homens e mulheres que mantêm relações sexuais com pessoas do mesmo sexo; lésbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais; pessoas reclusas (presídios, hospitais psiquiátricos, instituições de menores, forças armadas, dentre outras); manicures, pedicures e podólogos; populações de assentamentos e acampamentos; potenciais receptores de múltiplas transfusões de sangue ou politransfundido; profissionais do sexo/prostitutas; usuários de drogas injetáveis, inaláveis e pipadas; portadores de DST (BRASIL, 2009, p. 7; BRASIL, 2010, p. 5).
Uma precaução universal para todo procedimento que use a administração de substâncias injetáveis é que não se deve reencapar as agulhas, entortá-las ou quebrá-las, nem tampouco deixá-las sem o devido descarte. O descarte de agulhas deve ser feito imediatamente após a administração junto da seringa, não se deve retirar a agulha. O descarte deve ser feito em caixas apropriadas não ultrapassando 1/3 de sua capacidade. Para a administração de vacinas, não é recomendada a assepsia da pele do usuário. Somente quando houver sujidade perceptível, a pele deve ser limpa utilizando-se água e sabão ou álcool a 70%, no caso de vacinação extramuros e em ambiente hospitalar. O uso de luvas não é necessário. A exceção se dá quando o vacinador apresenta lesões abertas com soluções de continuidade nas mãos. Excepcionalmente nesta situação, orienta-se a utilização de luvas, a fim de se evitar contaminação tanto do imunobiológico quanto do usuário.
Observada a validade, de acordo com o laboratório produtor, as vacinas devem ser acondicionadas na caixa térmica durante o dia e devolvidas à geladeira ao final do expediente (BRASIL, 2014).
Saiba mais
No caso de ser necessário o uso do álcool a 70% para limpeza da pele, friccione o algodão embebido por 30 segundos e, em seguida, espere mais 30 segundos para permitir a secagem da pele, deixando-a sem vestígios do produto, de modo a evitar qualquer interferência do álcool no procedimento. (BRASIL, 2014, p. 45)
Nos casos de exposições percutânea e cutânea, recomendam-se, como primeira conduta após a exposição a material biológico, os cuidados imediatos com a área atingida. Essas medidas incluem a lavagem exaustiva do local exposto com água e sabão. O uso de soluções antissépticas degermantes pode ser utilizado. Nas exposições envolvendo mucosas (olhos, boca e nariz), deve-se lavá-las exaustivamente apenas com água ou com solução salina fisiológica.
Estão contraindicados procedimentos que aumentam a área exposta (cortes, injeções locais) e a utilização de soluções irritantes, como éter, hipoclorito ou glutaraldeído. (BRASIL, 2015)
Saiba mais
Caso a fonte de infecção do acidente seja conhecida, deve-se solicitar, mediante autorização, que o paciente realize os testes rápidos para hepatite B, C e HIV na própria unidade de saúde (se dispuser), ou que o acompanhe para a unidade de referência para que sejam realizadas neste local. Procure saber em sua cidade/estado qual unidade serve de referência para este tipo de acidente (BRASIL, 2009), geralmente são hospitais ou unidades sentinelas.
Informações sobre avaliação da exposição no acidente com material biológico encontram-se no Manual do Ministério da Saúde (BRASIL, 2009, p. 16-17), disponível em Exposição a Materiais Biológicos.
O enfermeiro da Estratégia de Saúde da Família também é responsável pela equipe de Enfermagem. Existem programas de prevenção que devem ser aplicados por instituições que possuem profissionais de saúde. São necessárias:
- medidas preventivas e gerenciais que visam identificar os riscos, estabelecer práticas de trabalho, entre outras ações;
- treinamentos e a educação são responsáveis por formar uma consciência prevencionista;
- controle médico e registro de agravos, tratando-se da profilaxia pré e pós-exposição;
- vigilância que possibilita o acompanhamento e fiscalização dos locais de trabalho.
A realização de um trabalho seguro requer organização do processo de trabalho que compreende a qualificação profissional com educação permanente, medidas preventivas, gerenciais, controle médico, registro e vigilância (BRASIL, 2009).
É importante que os profissionais de saúde conheçam as fichas e os fluxogramas disponíveis para acidente de trabalho com material biológico (BRASIL, 2009, p. 32-44).
Recomenda-se a profilaxia em todos os casos de exposição com risco significativo de transmissão do HIV. Existem casos, contudo, em que esta não está indicada devido ao risco insignificante de transmissão e nos quais o risco de toxicidade dos medicamentossupere o risco da transmissão do HIV. Em qualquer situação em que a infecção pelo HIV não possa ser descartada na pessoa fonte, a PEP está indicada.
O primeiro atendimento após a exposição ao HIV é uma emergência médica. A PEP deve ser iniciada o mais precocemente possível, idealmente nas primeiras 2 horas após a exposição, tendo como limite as 72 horas subsequentes à exposição. Ressalta-se que pessoas que procurarem atendimento após 72horas, apesar de a PEP para HIV não estar mais indicada, devem sempre ser avaliadas quanto à necessidade de acompanhamento,
clínico e laboratorial e de prevenção de outros agravos. (BRASIL, 2015)
Saiba mais
O tratamento é realizado durante 28 dias e o paciente deve ser acompanhado por, no mínimo, 6 meses após o acidente. Esquema preferencial para PEP
Básico: Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC)
É indicado quando a exposição ocorre com risco conhecido de transmissão pelo HIV.
Expandido: AZT + 3TC + Indinavir ou Nelfinavir
É usado quando há risco elevado de transmissão pelo HIV ou quando houver possibilidade de resistência viral. Quando a exposição envolver paciente fonte infectado pelo HIV, deve-se avaliar a história prévia e atual do uso de antirretrovirais. (BRASIL, 2009, p. 19).
Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Atazanavir/ritonavir (ATV/r)
A definição de apenas um esquema preferencial é importante, porque tal simplificação facilita a realização da avaliação de risco e a prescrição de PEP em diferentes serviços de saúde, inclusive por profissionais que não são especialistas no assunto. (BRASIL, 2015)
ADESÃO AO PEP
A adesão das pessoas no sentido de completar os 28 dias de uso dos antirretrovirais é essencial para a maior efetividade da profilaxia. Todavia, os estudos publicados mostram baixas proporções de pessoas que completaram o curso completo de PEP.
Considerando que a adesão ao esquema antirretroviral é fundamental para a eficácia da profilaxia, seus objetivos devem ser entendidos pela pessoa exposta, que deve ser orientada a observar rigorosamente as doses, os intervalos de uso e a duraçãoda profilaxia antirretroviral. Estratégias aprimoradas de acompanhamento e adesão podem incluir métodos alternativos, como mensagens pelo celular (SMS), ligações telefônicas, etc.
Além disso, recomenda-se que os serviços de emergência dispensem um quantitativo de doses suficientes até que a pessoa seja atendida no serviço que realizará seu acompanhamento clínico. Quando possível, os serviços podem dispensar o esquema completo de PEP (28 dias), uma vez que essa estratégia tem um impacto positivo na adesão.
ACOMPANHAMENTO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE
Para os casos de acidentes relacionados ao trabalho, os eventos devem ser notificados no Sistema de Informações de Agravos de Notificação (SINAN) por meio da ficha deinvestigação de acidente de trabalho com exposição a material biológico. Nesses casos, devem-se estabelecer procedimentos de análise dos acidentes similares acontecidos na unidade, segundo diretriz da Política de Promoção da Saúde dos Trabalhadores do SUS.
O acompanhamento clínico-laboratorial da pessoa exposta em uso de PEP deve levar em consideração:
· A toxicidade dos antirretrovirais;
· O diagnóstico de infecção aguda pelo HIV;
· A avaliação laboratorial, incluindo testagem para o HIV em 30 e 90 dias após a exposição;
· A manutenção de medidas de prevenção da infecção pelo HIV.
Todas as pessoas potencialmente expostas ao HIV devem ser orientadas sobre a necessidade de repetir a testagem em 30 dias e em 90 dias após a exposição. Testes posteriores a esse período podem estar indicados, como, por exemplo, nos casos de:
· Pessoas que tenham risco continuado de infecção pelo HIV;
· Pessoas que relatam exposição de risco ao HIV dentro doperíodo de 30 dias anterior à testagem, ou 90 dias caso seutilize a testagem com FO;
· Mulheres grávidas;
· Pessoas que apresentem testes com resultados indeterminados.
Pessoas diagnosticadas com infecção pelo HIV durante o período de seguimento da profilaxia pós-exposição devem ser encaminhadas para avaliação e atendimento em serviços que realizam o seguimento de pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA). (BRASIL, 2015)
Referências
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Antirretroviral Pós-Exposição de Risco à Infecção pelo HIV. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2015. 57p.
2. BRASIL. Portaria nº 3.318, de 28 de outubro de 2010. Institui em todo o território nacional, o Calendário Básico de Vacinação da Criança, o Calendário do Adolescente e o Calendário do Adulto e Idoso. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 2010. <http://docslide.com.br/documents/ministerio-da-saude-portaria-no-3318-de...> .  Cópia local Acesso em maio 2015.
3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Exposição a materiais biológicos Brasília: Ministério da Saúde, 2009. 72p. Acesso em maio 2015.
4. BRASIL. Ministério da Saúde. Portal da Saúde. Calendário nacional de vacinação. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2014a.
5. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de normas e procedimentos para vacinação. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2014b. <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_procedimentos_vacinacao...> .  Cópia local Acesso em maio 2015.
6. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador. Exposição a materiais biológicos. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2009. 72 p. (Saúde do Trabalhador; 3. Protocolos de Complexidade Diferenciada) (Série A. Normas e Manuais Técnicos). <http://www1.saude.rs.gov.br/dados/1332967170825PROTOCOLO%20EXPOSICAO%20A...> .  Cópia local Acesso em maio 2015.
Abordagem Sindrômica às IST's
M.C.L. chega a UBS acompanhado de sua companheira S.B.M., solicitando atendimento. Refere desconforto uretral.
Publicado em 3 de Maio de 2013
Queixa principal
Refere disúria e corrimento uretral purulento há 10 dias
Histórico do problema atual
M.C.L. chega a UBS, acompanhado de sua companheira, S.B.M, solicitando atendimento. Foi acolhido pela enfermeira do serviço, e relatou que há cerca de 10 dias apresenta desconforto uretral, acompanhado de corrimento de aspecto “amarelado”, sendo que houve uma piora nos últimos cinco dias, pois no início sentia apenas a ardência miccional e o corrimento apresentava um aspecto claro. S.B.M. nega quaisquer sintomas ginecológicos, tendo realizado exame citopatológico de colo uterino nos últimos 12 meses. A enfermeira solicita que S.B.M. aguarde na recepção, para que possa realizar o exame físico em M.C.L. para após proceder o aconselhamento do casal.
Histórico
Antecedentes pessoais
M.C.L. relata que sempre apresentou boa saúde. Ao ser questionado acerca do seu comportamento sexual, referiu muito constrangido, que há cerca de duas semanas manteve relação sexual desprotegida com parceira não habitual, sua ex-namorada. Cinco dias após esta relação iniciaram-se os sintomas geniturinários. Nega tabagismo, consome bebidas alcoólicas aos finais de semana e pratica exercícios físicos regularmente em uma academia do bairro. Revisado esquema vacinal sem a presença da Hepatite B.
História social
M.C.L. possui união estável com S.B.M. há dois anos. Não possuem filhos. Ele trabalha como mecânico em uma empresa automobilística e sua companheira é técnica em radiologia de um hospital do município. Possuem renda mensal de R$ 1.500,00.
Antecedentes familiares
Não possui antecedentes familiares de risco.
Medicações em uso
Não faz uso de medicações.
Exame Físico
PA: 110/70 mmHg
Peso: 78 kg
Estatura: 1,80 m
Temperatura: 36,8ºC
FR: 20 mrpm
FC: 70 bpm
Planta de pés e planta de mãos sem lesões aparente
Mucosa orofaríngea: sem particularidades
Com o paciente em pé, com as pernas afastadas observou-se discreta hiperemia em glande. Quando solicitado que o paciente ordenhasse a glande, identificou-se presença de secreção purulenta.
Região anorretal: sem particularidades
A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima em 500 milhões o número de pessoas que adquirem alguma das quatro Infecções Sexualmente Transmissíveis (ISTs) - clamídia, gonorreia, sífilis e tricomoníase - por ano, em todo o mundo. No Brasil, os números variam entre 10 e 12 milhões. Por esse motivo, as IST's são consideradas problemas de saúde pública e uma das principais formas de combate à doença é interromper a cadeia de transmissão e prevenir novas ocorrências. As principais IST's com apresentação sindrômica são: as úlceras genitais, as verrugas e os corrimentos.
Úlceras genitais - As úlceras genitais são manifestações clínicas que exigem um diagnóstico adequado para um tratamento correto. Como expressões de determinadas doenças, podem variar de aspecto de acordo com a etiologia, tempo de evolução, idade e estado imune do hospedeiro, o que acarreta dificuldades no diagnóstico etiológico. Podem ter aparência vesiculosa mais associada ao vírus herpes e não vesiculosas mais associadas às lesões bacterianas. Cinco agentes infecciosos podem causar a chamada síndrome de úlcera genital, sendo que três são mais importantes por serem encontrados na grande maioria dos casos: Vírus Herpes (principalmente o HSV-2) e as bactérias Treponema Pallidum (sífilis) e Haemophilus ducreyi (cancro mole).
Verrugas – As verrugas estão associadas à infecção pelo Papiloma Vírus Humano (HPV). Existem mais de 100 tipos de vírus conhecidos atualmente, 20 dos quais podem infectar o trato genital. Estão divididos em dois grupos: os de baixo risco e alto risco de acordo com seu potencial de oncogenicidade.
Corrimentos – Os corrimentos podem acometer ambos os sexos. O corrimento uretral masculino é caracterizado pela presença de secreção na uretra anterior, algumas vezes acompanhada de disúria ou desconforto uretral. Se ao exame não houver presença de secreção deve-se realizar a ordenha da uretral (comprimindo o pênis da base à glande).
BRASIL, 2015.
De acordo com o fluxograma (figura 2) do Ministério da Saúde para corrimento uretral e considerando a sintomatologia descrita pelo usuário, não tendo disponível no momento da consulta a bacterioscopia, a indicação é tratar Clamídia e Gonorreia.
Figura 2 - Fluxograma de corrimentos uretrais
Saiba mais
O gonococo, Neisseria gonorrhoeae, é um diplococo Gram-negativo intracelular, um dos mais frequentes agentes etiológicos causadores da secreção uretral masculina. A gonorreia, popularmente conhecida como pingadeira, gota matinal, escorrimento ou esquentamento, é considerada uma das mais antigas doenças da humanidade, relatada nos textos Bíblicos e escritos chineses. Atualmente, é um dos problemas de saúde pública mundial, em que nos países em desenvolvimentoapresentam altas incidências da doença e altas taxas de sequelas. Adolescentes e adultos jovens apresentam alto risco para a aquisição da infecção gonocócica, o que é preocupante em vista do aumento da suscetibilidade da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV).(BRASIL, 2010)
Uretrite gonocócica: É um processo infeccioso e inflamatório da mucosa uretral causado pela Neisseria gonorrhoeae. Consiste num dos tipos mais frequentes de uretrite masculina. É essencialmente transmitida pelo contato sexual. O período de incubação é curto, de 2 a 5 dias. O risco de transmissão de um parceiro infectado a outro é de 50% por ato. O sintoma mais precoce da uretrite é uma sensação de prurido na fossa navicular que vai se estendendo para toda a uretra. Após um a três dias o doente já se queixa de ardência miccional (disúria), seguida por corrimento, inicialmente mucóide que, com o tempo, vai se tornando, às vezes, mais abundante e purulento. Em alguns pacientes pode haver febre e outras manifestações de infecção aguda sistêmica. Quando não houver tratamento ou esse for tardio ou inadequado, o processo se propaga ao restante da uretra, com o aparecimento de polaciúria e sensação de peso no períneo; raramente há hematúria no final da micção. Dentre as complicações da uretrite gonocócica no homem destacam-se: balanopostite, prostatite, epididimite, estenose uretral (rara), artrite, meningite, faringite, pielonefrite, miocardite, pericardite, septicemia. A conjuntivite gonocócica em adultos não é um quadro raro e ocorre basicamente por autoinoculação. Também pode ocorrer peri-hepatite gonocócica na doença sistêmica (BRASIL, 2010. p.57).
Uretrite não gonocócica(UNG): O agente mais comum é Clamídia trachomatis. É uma bactéria, obrigatoriamente intracelular, que também causa o tracoma, a conjuntivite por inclusão no recém-nascido e o linfogranuloma venéreo. A transmissão se faz pelo contato sexual (risco de 20% por ato), sendo o período de incubação, no homem, de 14 a 21 dias. Estima-se que dois terços das parceiras estáveis de homens com UNG hospedem a C. trachomatis no endocérvix. Podem reinfectar seu parceiro sexual e desenvolver quadro de Doença Inflamatória Pélvica (DIP) se permanecerem sem tratamento (BRASIL, 2006. p. 52 ).
O profissional de saúde, dispondo de protocolo para prescrição e tratamento de Infecções Sexualmente Transmissíveis na UBS, pode selecionar como primeira opção de tratamento:
Doxiciclina 100 mg, 1 comprimido, via oral, 12/12h por 7 dias e Azitromicina 500 mg, 1 comprimido, via oral, dose única;
Ciprofloxacina 500 mg, 1 comprimido, via oral, dose única, e Amoxacilina 875mg +Clavulanato 125 mg, 1 comprimido, via oral, 12/12h por 7 dias.
Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI, via intramuscular, dose única, e Nitrofurantoína 100 mg via oral 6/6h, por 7 dias;
Ciprofloxacina 500 mg, 1 comprimido, via oral, dose única e Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, via oral, dose única;
Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI, via intramuscular e Sulfametoxazol 800 mg + Trimetoprim 160 mg 12/12h, por 7 dias;
Os pacientes infectados por Neisseria gonorrhoeae geralmente estão co-infectados com Clamídia trachomatis. A terapia combinada (quadro 2), sem teste para Clamídia pode ser vantajosa em locais onde ocorre infecções simultâneas (SAVARIS, 2006).
Quadro 2 - Opções terapêuticas para corrimentos uretrais.
	
	Primeira opção
	Segunda opção
	Uretrite gonocócica e
por Clamídia não
complicada (uretrite e
proctite)
	Ciprofloxacina¹ 500mg, 1 comprimido, VO, dose única
MAIS
Azitromicina 500mg, 2 comprimidos, VO, dose única
OU
Ceftriaxona²* 500mg, IM, dose única
MAIS
Azitromicina 500mg, 2 comprimidos, VO, dose única
Em menores de 18 anos e gestantes:
Ciprofloxacina é contraindicada, e a droga de escolha
é Ceftriaxona
	Ceftriaxona 500mg, IM, dose única
MAIS
Azitromicina 500mg, 2 comprimidos, VO, dose única
OU
Cefotaxima 500mg, IM, dose única
	Uretrite por Clamídia
	Azitromicina 500mg, 2 comprimidos, VO, dose única
Em menores de 18 anos e gestantes:
Azitromicina 500mg, 2 comprimidos, VO, dose única
OU
Amoxicilina 500mg, VO, 3x dia, por 7 dias³
	Amoxicilina 500mg, VO, 8/8h, por 7 dias³
	Uretrite por Mycoplasma
genitalium
	Azitromicina 500mg, 2 comprimidos, VO, dose única
	
	¹ O uso da ciprofloxacina estaria contraindicado nos Estados do Rio de Janeiro, Minas Gerais e São Paulo, considerando estudos realizados nos últimos anos que demonstraram a circulação de cepas de gonococos com taxas de resistência antimicrobiana igual OU maior que 5%, limite determinado internacionalmente de aceitação para uso de um antibiótico. Essa alteração no tratamento ainda se encontra em processo de avaliação no Ministério da Saúde.
² A recomendação é que nesses Estados não mais utilizem a ciprofloxacina e substituam o tratamento pela Ceftriaxona, opção terapêutica disponível na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais 2013 (RENAME, 2013). A alternativa terapêutica de eficácia semelhante à Ceftriaxona injetável é a Cefixima oral. No entanto, a Cefixima oral não está disponível no mercado nacional e não dispõe de registro válido na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).
³ O estearato de eritromicina é uma alternativa terapêutica para gestantes, no entanto, não se encontra em comercialização no país.
* Se o paciente apresenta alergia grave às cefalosporinas, indicar azitromicina 500mg, 4 comprimidos, VO, dose única (dose total: 2g).
Fonte: Ministério da Saúde, 2015.
Saiba mais
O diagnóstico da uretrite é baseado em presença de corrimento uretral purulento ou mucopurulento. Como não se pode descartar a possibilidade de co-infecção por clamídia, cujo diagnóstico laboratorial exige técnicas raramente disponíveis, recomenda-se, sempre, o tratamento concomitante para as duas infecções, já que a mesma está presente em 10 a 30% dos casos.
Orientações específicas:
· Não ordenhar a uretra durante ou após tratamento;
· Quando a opção de tratamento por uso de Ofloxacina para ambos patógenos, lembrar que deve ser usado 400mg por 7 dias;
· No retorno (7 a 10 dias), em caso de existência do corrimento ou recidiva, mesmo com tratamento adequado para gonorreia e clamídia do paciente e de seus parceiros, deverá ser oferecido tratamento para agentes menos frequentes (micoplasma, ureaplasma, T. vaginalis).
Fonte: Ministério da Saúde, 2006, p. 52.
Em qualquer situação é imprescindível que o profissional de saúde dialogue com o paciente sobre a prevenção das IST's (SAVARIS, 2006).
O tratamento adequado dos casos diagnosticados promove a remissão dos sintomas em poucos dias. Importante salientar que o paciente deverá passar por aconselhamento, onde deverão ser oferecidos os exames anti-HIV, VDRL e Hepatites B e C se disponíveis, assim como a vacina contra Hepatite B; os contatos sexuais que ocorrerem até 60 dias antes do início do quadro deverão ser comunicados e tratados; o retorno agendado para sete dias se persistirem os sintomas e o caso notificado. A adoção de práticas sexuais seguras, como o uso de preservativo em todas as relações, associada ao bom desempenho na execução do atendimento, assim como a busca da quebra de cadeia de transmissão, deverá ser abordada como peças-chave para o controle do agravo.
Qualquer informação sobre o paciente, não deve ser revelada às parcerias e vice-versa. Há menor relutância em utilizar o serviço de saúde se os usuários e a comunidade percebem que o sistema de comunicação de parcerias mantém e garante a confidencialidade.
A assertiva agendar retorno em 15 dias esta incorreta, pois de acordo com Brasil (2006) o retorno deve ser realizado de 07 a 10 dias para verificar se ainda há corrimento ou recidiva.
O controle das IST não se efetiva apenas com o tratamento de sinais e sintomas de pessoas que se apresentam aos serviços de saúde. Para interromper a cadeia de transmissão das IST, é fundamental que as parcerias sexuais do indivíduo infectado sejam localizadas e tratadas. A presença das parcerias sexuais, durante o atendimento permite que se faça a educação em saúde sobre os riscos da infecçãopelo HIV, hepatites virais e demais IST, bem como de suas complicações.
O ideal é que as parcerias sexuais sejam convidadas para o aconselhamento, diagnóstico e tratamento pelo próprio paciente. Deve-se propiciar discussões sobre sexualidade e comportamento sexual, história natural e epidemiologia das IST (transmissão sexual, infecção assintomática, consequências da falta de adesão ao tratamento), implicações psicossociais das IST, infecção pelo HIV, intervenção em crises de relacionamento. A procura dos serviços pelas parcerias sexuais deve ser voluntária. A abordagem dessas parcerias é uma decisão construída em processo de intenso diálogo com o paciente, no sentido de informá-lo acerca da possibilidade dos assintomáticos estarem infectados, da possibilidade de reinfecção se uma parceria permanecer infectada, e das consequências do não tratamento.
Saiba mais
Em situações nas quais o profissional de saúde identifica vulnerabilidade da parceria sexual, e o paciente tem restrições em contatá-la, a decisão da abordagem fica amparada em princípios éticos e legais que norteiam a prática profissional.
O direito ao resguardo, o direito ao segredo devem ser ponderados sempre. O Artigo 154 do Código Penal: “punição com pena privativa de liberdade ou multa àquele que revelar, sem justa causa, segredo, de que tem ciência em razão de função, ministério, ofício ou profissão, e cuja revelação possa produzir dano a outrem, admitindo-se a quebra do sigilo somente quando houver justa causa”, dá respaldo à abordagem das parcerias. Quando se trata de um agravo de notificação compulsória, os profissionais, envolvidos na vigilância epidemiológica, devem atentar para o Artigo 269 do Código Penal: punição com pena privativa de liberdade, além de multa, ao médico que deixar de denunciar à autoridade pública doença cuja notificação é compulsória.
O paciente deve ser encorajado a comunicar suas parcerias sexuais sem o envolvimento direto dos profissionais de saúde, oferecendo informação à parceria, acompanhando-a ao serviço ou entregando um convite para comparecimento ao serviço de saúde. A abordagem direta das parcerias sexuais pelos profissionais de saúde é geralmente reservada para os casos em que o paciente relata dificuldade em realizar a comunicação ou nos casos em que haja respaldo legal. Ao chegar ao serviço de saúde, a parceria deve ser considerada acometida da mesma síndrome ou doença do paciente-índice mesmo que não apresente nenhum sintoma ou sinal, recebendo o tratamento recomendado para sua condição clínica.
Saiba mais
A Síndrome do corrimento uretral masculino é de notificação compulsória nacional, conforme Portaria 2.472 de 31 de agosto de 2010, portanto todo indivíduo com presença de corrimento uretral (mucóide, mucopurulento ou purulento), verificado com prepúcio retraído e/ou pela compressão da base do pênis em direção à glande, deverá ser notificado pelo médico ou outro profissional de saúde no exercício de sua função com o preenchimento do formulário padronizado, seguindo fluxo de informação, com a finalidade de:
• Conhecer o perfil epidemiológico da síndrome do corrimento uretral masculino, no Brasil e suas tendências.
• Identificar os casos de síndrome do corrimento uretral masculino, subsidiando as ações de prevenção e controle desse agravo, prevenindo novas ocorrências por meio de ações de educação em saúde.
• Interromper a cadeia de transmissão através da detecção e tratamento precoces dos casos e de suas parcerias.
Serão consideradas as parcerias sexuais para fins de abordagem, os indivíduos com quem o paciente índice relacionou-se sexualmente entre 30 e 90 dias, conforme o quadro a seguir:
Fonte: Ministério da Saúde, 2010, p. 78.
Figura 4 - Cartão para notificação de parceiros
Referências
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Manual de controle das doenças sexualmente transmissíveis. 4. ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2006. (Série Manuais nº 68). <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_controle_das_dst.pdf> .  Cópia local Acesso em : 2016.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Curso de vigilância epidemiológica das doenças sexualmente transmissíveis de notificação compulsória: sífilis e síndrome do corrimento uretral masculino Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2010. <http://www.aids.gov.br/sites/default/files/publicacao/2010/cbve_corrimen...> .  Cópia local Acesso em : 2016.
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Manual “O que precisamos saber sobre DST”. São Paulo: Sociedade Brasileira de infectologia. 2002.
4. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria 2.472 de 31 de agosto de 2010. Define as terminologias adotadas em legislação nacional, conforme disposto no Regulamento Sanitário Internacional 2005 (RSI 2005), a relação de doenças, agravos e eventos em saúde pública de notificação compulsória em todo o território nacional e estabelecer fluxo, critérios, responsabilidades e atribuições aos profissionais e serviços de saúde. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 2010. <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2010/prt2472_31_08_2010.html> .  Cópia local Acesso em : 2016.
5. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento IST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT): Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST). Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2015. <http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2015/Relatorio_PCDT_IS...> .  Cópia local Acesso em : 2016.
6. SAVARIS, R. F. Doenças sexualmente transmissíveis: abordagem sindrômica. In: DUNCAN, B. B.; SCHMIDT, M. I.; GIUGLIANI, E. R. J. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. Porto Alegre: Artmed, 2004. p.1409-1417.
7. Tuberculose: da antiguidade para a atualidade
8. Paciente procura a Unidade Básica de Saúde referindo tosse, falta de apetite e cansaço.
9. Publicado em 17 de Abril de 2013
10. Anamnese
11. Queixa principal
12. Tosse produtiva há três meses e inapetência
13. Histórico do problema atual
14. Paciente relata tosse com expectoração mucóide, persistente há três meses, acompanhada de astenia, emagrecimento de cinco quilos, febre vespertina e sudorese noturna. Nega expectoração sanguinolenta e contato com pessoas com tuberculose.
15. Revisão de sistemas
16. Sintomas gerais:cansaço, fadiga, anorexia, perda de peso, febre vespertina de 37,8ºC.
Sistema cardiovascular: sem alterações
Sistema respiratório: cansaço aos médios esforços há três anos
Sistema digestório: sem alterações
Sistema geniturinário:sem alterações
Condições emocionais: apática e desanimada.
17. Histórico
18. História social
19. A paciente e sua família moram em uma pequena casa, nos fundos do terreno da sua mãe, que possuiu três cômodos (cozinha,banheiro e um quarto). É beneficiária da bolsa família, sua filha tem 13 anos de idade e está na quarta série. A renda familiar é de um salário mínimo, o marido encontra-se desempregado há seis meses, desde que saiu do sistema prisional. O sustento da família provém de seu trabalho como educadora em uma Escola de Educação Infantil.
20. Antecedentes pessoais
21. Possui duas gestações, sendo um parto normal e um abortamento espontâneo no segundo mês de gestação. Usa anticoncepcional oral há dez anos. Fumante há 15 anos, uma carteira por dia. Apendicectomia aos 18 anos.
22. Medicações em uso
23. Anticoncepcional oral (Levonorgestrel 0,15 mg /Etinilestradiol 0,03 mg) 1 comprido à noite.
24. Antecedentes familiares
25. Mãe diabética, pai faleceu há um ano por enfisema pulmonar.
26. Exame Físico
27. Mucosas: úmidas e descoradas
Pele: Turgor e elasticidade normais
Ausculta pulmonar: diminuição do murmúrio vesicular em ápice direito com a presença de sopro tubário.
FR: 18 mrpm
FC: 70 bpm
PA: 110/70 mmHg
Temperatura: 37,6º C
Peso: 52,0 kg
Estatura: 1,65 m
IMC: 19,10 Kg/m2
28. Conduta - Retorno
29. CONDUTA:
Foram solicitados hemograma, sorologiaspara HIV, hepatites e sífilis, RX de tórax e baciloscopia em duas amostras.
RETORNO:
A paciente retorna para mostrar exames e para reavaliação do quadro clínico. Relata permanência dos sintomas, com evolução para escarro hemoptóico.
30. Exames Laboratoriais
31. Hemograma:
Hemoglobina: 10,5 mg/dL
Hematócrito: 31,5%
VCM: 82 mg/dL
Leucócitos: 10.000 /mm³
Bastonetes: 3%
Segmentados: 60%
Eosinófilos: 3%
Monócitos: 1%
Linfócitos: 30%
Glicose de jejum: 90 mg/dL
Teste anti-HIV: negativo
Anti- HCV: negativo
VDRL: negativo
HBsAg: negativo
Baciloscopia direta em duas amostras: BAAR (Bacilo álcool,ácido, residente) = 130 bacilos/50campo.
Raio-X de tórax:apresenta cavitação no lóbulo superior do pulmão direito.
32. Saiba Mais
33. BACILOSCOPIA DIRETA (OU PESQUISA DE Bacilo de Koch (BK) NO ESCARRO)
Uma boa amostra de escarro é a que provém da árvore brônquica, obtida após esforço de tosse, e não a que se obtém da faringe ou por aspiração de secreções nasais, nem tampouco a que contém somente saliva. O volume ideal é de 5 a 10 ml. O diagnóstico deve ser feito a partir de, pelo menos, duas amostras de escarro, sendo a primeira geralmente coletada no momento da consulta, para aproveitar a presença do doente. A segunda amostra deve ser coletada no dia seguinte, preferencialmente ao despertar. Esta geralmente é abundante porque provém das secreções acumuladas na arvore brônquica durante a noite.
A baciloscopia direta deve ser solicitada aos pacientes que apresentem:
1- Pacientes com critérios de definição de sintomático respiratório: tosse por tempo igual ou superior a três semanas (exame de escarro);
2- Suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar, independentemente do tempo de tosse (exame de escarro);
3- Suspeita clínica de TB extrapulmonar (exame em materiais biológicos diversos, por exemplo biópsia).
Fonte: BRASIL, 2011a.
34. Coleta de Escaro
35. Deve-se fornecer informações claras e simples ao paciente, procedendo da seguinte forma:
I) Entregar o recipiente ao paciente, verificando se a tampa do pote fecha bem e se já esta devidamente identificada (nome do paciente e a data da coleta no corpo do pote);
II) Orientar o paciente quanto ao procedimento de coleta: ao despertar pela manhã, lavar bem a boca, inspirar profundamente, prender a respiração por um instante e escarrar após forçar a tosse. Em cada coleta, obter três eliminações de escarro, evitando que este escorra pela parede externa do pote;
III) Informar que o pote deve ser tampado e colocado em um saco plástico com a tampa para cima, cuidando para que permaneça nesta posição;
IV) Orientar o paciente a lavar as mãos;
V) Na impossibilidade de envio imediato da amostra para o laboratório ou unidade de saúde, esta poderá ser conservada em geladeira comum até no máximo sete dias.
Fonte: BRASIL, 2011a.
36. Exame Radiológico na Tuberculose
37. O RX de tórax deve ser solicitado para todo o paciente com suspeita clínica de TB pulmonar. No entanto, até 15% dos casos de TB pulmonar não apresentam alterações radiológicas, principalmente pacientes imunodeprimidos. O exame radiológico, em pacientes com baciloscopia positiva, tem como função principal a exclusão de doença pulmonar associada (por exemplo, câncer de pulmão em fumantes com alta carga tabágica com idade superior a 40 anos) que necessite de tratamento concomitante, além de permitir avaliação da evolução radiológica dos pacientes, sobretudo naqueles que não respondem ao tratamento anti-TB.
38. FEm nosso caso, a paciente apresentava tosse produtiva há mais de três semanas, porém os sintomáticos respiratórios são indivíduos com tosse por tempo igual ou superior a três semanas, independente da presença de escarro. Pode ser considerada a sintomatologia em duas semanas em caso de populações especiais (confinamento, alta prevalência, aglomerações). A TB pulmonar pós-primária pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum no adolescente e no adulto jovem. Tem como característica principal a tosse, seca ou produtiva, a expectoração pode ser purulenta ou mucoide, com ou sem sangue, a febre vespertina, sem calafrios, não costuma ultrapassar os 38,5º C. A sudorese noturna e a anorexia são comuns. O exame físico geralmente mostra fácies de doença crônica e emagrecimento, embora indivíduos com bom estado geral e sem perda do apetite também possam ter TB pulmonar. A ausculta pulmonar pode apresentar diminuição do murmúrio vesicular, sopro anfórico ou mesmo ser normal.onte: BRASIL, 2011a.
Nos locais onde há a implantação da Estratégia Saúde da Família (ESF) e do Programa de Agente Comunitário de Saúde (PACS), a busca ativa deve ser estendida à comunidade, com a inclusão da identificação do SR na visita mensal para todos os moradores do domicílio e não apenas àqueles com história de tuberculose na família.
Neste caso o marido, a filha, os colegas de trabalho e as crianças da escola devem ser considerados como contato. É considerado contato toda pessoa que convive no mesmo ambiente com o caso índice, no momento do diagnóstico da TB. Esse convívio pode se dar em casa e/ou em ambientes de trabalho, instituições de longa permanência, escola ou pré-escola. A avaliação do grau de exposição do contato deve ser individualizada, considerando-se a forma da doença, o ambiente e o tempo de exposição.
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Fluxograma para avaliação de contatos crianças (< 10 anos)
Legenda: PT = Prova tuberculínica; ILTB = Infecção latente pelo M. tuberculosis.
Fonte: BRASIL, 2011a.
A transmissibilidade está presente desde os primeiros sintomas respiratórios, caindo rapidamente após o início de tratamento efetivo. Durante muitos anos considerou-se que, após 15 dias de tratamento o paciente já não transmitia a doença. Na prática, quando o paciente não tem história de tratamento anterior nem outros riscos conhecidos de resistência, pode-se considerar que, após 15 dias de tratamento e havendo melhora clínica, o paciente pode ser considerado não infectante. No entanto, com base em evidências de transmissão da tuberculose resistente às drogas, recomenda-se que seja também considerada a negativação da baciloscopia para que as precauções com o contágio sejam desmobilizadas, em especial para biossegurança nos serviços de saúde. No Brasil, o esquema recomendado para as gestantes não é diferente dos esquemas para os outros pacientes. O esquema atual, para todos os casos novos de TB, é o Esquema Básico (RHZE) com os quatro fármacos combinados em um comprimido para a “fase de ataque” do tratamento, isto é, nos primeiros dois meses, seguindo-se de RH por mais 04 meses. Sempre que possível e, principalmente, nos grupos de maior risco de irregularidade e de abandono este tratamento deve ser supervisionado (ver capítulo 7).
Quanto à Isoniazida, mesmo considerada segura para uso na gestação, há relatos de aumento do risco de hepatite medicamentosa no período ao redor do parto e de complicações para o feto muito ligadas ao uso de doses elevadas na gestante e também aos seus metabólitos que interferem na ação de vitaminas como a piridoxina. Quando administrada em grávidas ou em mães que estejam amamentando para prevenção de efeito adverso tipo neuropatia com risco aumentado de aparecimento estas pacientes, deve haver suplementação com piridoxina na dose de 25mg/dia pelo menos.
A escolha da modalidade de TDO a ser adotada deve ser decidida conjuntamente entre a equipe de saúde e o paciente, considerando a realidade e a estrutura de atenção à saúde existente. O doente pode ir ao serviço para receber a medicação ou o profissional do serviço pode ir ao domicílio. Para fins operacionais, ao final do tratamento, para definir se o tratamento foi observado, convenciona-se que este doente deverá ter tido no mínimo 24 tomadas observadas na fase de ataque e 48 tomadas observadas na fase de manutenção.
As reações adversas aos medicamentos do tratamento da tuberculose são divididas em: reações adversas menores, em que normalmente não é necessária a suspensão do medicamento anti-TB; e reações adversas maiores, que normalmente causam a suspensão do tratamento.Reaçõesadversas maiores determinaram a alteração definitiva no esquema terapêutico e variam de 3% a 8%. As reações adversas mais frequentes ao esquema básico são: mudança da coloração da urina (ocorre universalmente), intolerância gástrica (40%), alterações cutâneas (20%), icterícia (15%) e dores articulares (4%). Deve ser ressaltado que quando a reação adversa corresponde a uma reação de hipersensibilidade grave como plaquetopenia, anemia hemolítica, insuficiência renal etc., o medicamento suspeito não pode ser reiniciado após a suspensão, pois na reintrodução a reação adversa e ainda mais grave.
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A seguir estão apresentados os efeitos adversos menores e maiores ao tratamento anti-TB.
Quadro 01 - Efeitos adversos menores ao tratamento antiTB.
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Quadro 02 - Efeitos adversos maiores ao tratamento antiTB.
Fonte: BRASIL, 2011a.
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Notificação
A unidade de saúde que descobre e inicia o tratamento dos casos novos, é a responsável pela notificação compulsória dos mesmos. Outras fontes de notificação são os hospitais, os laboratórios e outros serviços de assistência médica, governamental e particular. No Brasil, define-se como caso de tuberculose todo indivíduo com diagnóstico bacteriológico confirmado – baciloscopia ou cultura positivos – e indivíduos com diagnóstico baseado em dados clínico-epidemiológicos e em resultados de exa mes complementares. A base do sistema de informação da tuberculose é o prontuário do doente, a partir do qual são colhidos os dados necessários para o preenchimento da ficha individual de investigação do Sistema de Informações de Agravos de Notificação (SINAN).
Fonte: BRASIL, 2011a.
A ficha de notificação da tuberculose está disponível no link: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/tb_ficha_de_notificacao_3_9_10.pdf
Referências
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no país. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2011a. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_recomendacoes_controle_...> .  Cópia local Acesso em : 2013.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância de Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de vigilância epidemiológica. 7. ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2009. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_epidemiologica...> .  Cópia local Acesso em : 2013.
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Tratamento diretamente observado (TDO) da tuberculose na atenção básica: protocolo de enfermagem. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2011b. (Série F. Comunicação e Educação em Saúde). <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/tratamento_diretamente_observa...> .  Cópia local Acesso em : 2013.
4. FERREIRA, S. R. S.; GLASENAPP, R.; FLORES, R. (Org.). Tuberculose na atenção primária à saúde. 1. ed. ampl. Porto Alegre: Hospital Nossa Senhora da Conceição, 2011. <http://www2.ghc.com.br/gepnet/publicacoes/tuberculosenaatencao.pdf> .  Cópia local Acesso em : 2013.
Uso de álcool e drogas ilícitas
Servidor público da secretaria de educação, trabalha como técnico administrativo, é separado há 5 anos, tem uma filha de 9 anos deste relacionamento.
Publicado em 16 de Julho de 2013
Autores Mauri Caldeira Reis, Bárbara Heather LutzEditores Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto FacchiniEditores Associados Deisi Cardoso Soares, Everton José Fantinel, Luciana de Rezende Pinto, Marília Leão Goettems, Maria Laura Vidal Carret, Rogério da Silva Linhares, Samanta Bastos Maagh, Thiago Marchi Martins
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Paciente
 
R.S.S.
 
33 anos
Servidor público
Anamnese
Queixa principal
crises de falta de ar e medo excessivo
Histórico do problema atual
R.S.S. busca atendimento porque há alguns meses está sentindo crises de falta de ar, medo excessivo e sensação de morte iminente. Ao ser questionado, refere que nessas crises sente seu coração acelerar e também apresenta sudorese generalizada, além de tremores, tontura e náuseas. As crises ocorrem em torno de uma a duas vezes na semana, sem claros desencadeantes, e a primeira ocorreu há cerca de 7 meses. Na história, você busca, mas não encontra eventos estressantes que tenham contribuído para o início do quadro. Relata emagrecimento, em torno de 11 kg no último ano, embora não tenha feito dieta. Reconhece que tem ido muito para festas e sua vida anda um pouco agitada, por isso tem se alimentado um pouco menos. Relata que eventualmente teve crises de contraturas musculares, que alguém lhe disse poder se tratar de um “início de convulsão”, mas que lhe pareceu mais com uma cãibra.
Revisão de sistemas
Respiratório: Epistaxe recorrente.
Neurológico: sem outras alterações.
Psiquiátrico: Negou humor predominantemente depressivo, mas refere ter oscilações, passando um ou dois dias mais depressivo.
Histórico
História social
É o filho do meio de uma prole de três, sendo que o pai faleceu de sangramento digestivo (possivelmente por complicações do álcool). R.S.S. recorda-se bem, pois tinha na época 16 anos. A mãe não tem problemas com álcool ou drogas, mas é muito retraída, não interage com as pessoas. R.S.S. diz que ela chora muito e já teve que se tratar para depressão. Relata que começou a namorar com 14 anos, mas foi aos 25 que conheceu E.T.S., com quem conviveu em união estável e teve sua filha, mas ela acabou terminando o relacionamento, pois ele começou a se envolver demais com as drogas. Hoje vive só.
Antecedentes familiares
Pai apresentava uso abusivo de álcool, conforme o relato provavelmente tratava-se de dependência química ao álcool. Mãe com histórico de depressão. Irmãos sem problemas de saúde.
Medicações em uso
Nega uso crônico de medicações (“nunca precisei de remédio”).
Continuação da anamnese
Com base nesses dados, você questiona sobre uso de bebidas alcoólicas, ao que R.S.S. refere beber. Exagera em festas, chegando a ter “apagões”, tendo se envolvido em brigas quando está alcoolizado. Porém, durante a semana não costuma usar o álcool em grandes quantidades, bebe cerveja uma ou duas vezes na semana. Você questiona então sobre o uso de outras drogas. R.S.S. diz que usa cocaína, mas argumenta que “não é viciado”, porque não usa todos os dias. Relata usar cerca de 4 dias na semana, em geral quando vai para festas com amigos, mas às vezes também em casa. Refere que também usa maconha, diariamente, mas que “isso não lhe causa mal algum” (sic).
Fonte: Organização Mundial da Saúde, 1997.
Exame Físico
Ectoscopia: apresenta tatuagens em ambos os antebraços.
Tax: 36,8°C
PA 126 x 82 mmHg
FC 92 bpm
FR 13 mrpm
Peso: 68,0 kg
Altura: 1,82 m
IMC: 20,5 kg/m²
Tireoide palpável, homogênea, indolor.
AC: RR2T, BNF, sem sopros.
AP: Murmúrio vesicular presente, sem ruídos adventícios.
Abdômen: RHA+, timpânico, indolor, sem visceromegalias palpáveis.
Membros sem alterações.
Exame neurológico sumário normal.
Questão 1Escolha múltipla
Quais os problemas identificados na história de R.S.S.?
 Epistaxe
 Emagrecimento
 Dependência ao álcool
 Transtorno de pânico
 Uso de cocaína
 Depressão
 Uso nocivo de álcool
 Crises de medo e falta de ar
 87 / 100 acerto
Não é possível diagnosticar depressão ou transtorno de pânico, pois os sintomas provavelmente são secundários aos efeitos da droga, e não existe um período de abstinência com sintomas para esclarecer o diagnóstico. O consumo de álcool não demonstra episódios de abstinência ou desenvolvimento de tolerância, e mesmo os hábitos de vida de R.S.S. não são característicos de dependência química (não vive em busca de álcool, não demonstra preocupação excessiva com a obtenção de uma próxima dose e tampouco deixou sua vida social em função de uma dependência).
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Transtornos por uso de álcool
Uso nocivo
A Classificação Internacional das Doenças (CID 10) define como modo de