Anamnese Mulher

Prévia do material em texto

ANAMNESE FUNCIONAL – ATENDIMENTO CLÍNICO Data: ____/____/____ 
 
Identificação 
Nome: ___________________________________________________________________ 
Data de Nascimento: ___/___/___ Idade: _____ Religião:______________________ 
Tipo Sanguíneo: _____ RH:_____ 
Estado civil: ( ) casada ( ) solteira ( ) outro 
Endereço: ____________________________ nº_____ ap._____ Bairro: _____________ 
Cidade: ________________ Estado: _____ CEP: ____________ 
Telefone fixo: _______________________ Telefone celular: _________________ 
E-mail: ___________________________ 
 
Motivo da consulta (objetivo) 
_________________________________________________ 
 
Aspectos Gerais 
Grau de escolaridade: 
Profissão: __________________ 
Trabalha na maior parte do tempo: ( ) sentado ( ) em pé 
Tabagismo ( ) não ( ) sim Há quanto tempo: _______________ 
 
Quantas pessoas moram na casa: ____________________ Nº de filhos _________ 
 
Condições de nascimento 
Local de Nascimento:_____________________ Idade da Mãe:__________ 
Peso ao nascer: _______________ Tipo de parto ( ) cesárea ( ) normal 
Foi amamentada: ( ) não Qual alimento foi introduzido: ________________ 
 ( ) sim Até que mês:______________ 
Intercorrências durante a gestação: ( ) não ( ) sim Qual: ________________ 
 
Patologias 
Infância 
 
Adolescência 
 
Adulta 
 
Atual 
 
Cirurgias 
realizadas 
 
 
 
Sistema Reprodutor: Idade da menarca _________ 
Ciclo menstrual regular ( ) não ( ) sim Dias _______ 
Cólicas ( ) não ( ) sim Coágulos ( ) não ( ) sim 
TPM ( ) não ( ) sim Principal sintoma __________________________ 
Menopausa ( ) não ( ) sim Idade _______ 
 Uso de TRH ( ) não ( ) sim O que _______ 
 Principais sintomas __________________________________________________ 
 
Nº de gestações ___________ Aborto ( ) não ( ) sim Nº _______ 
Intercorrências na gestação ( ) não ( ) sim _______________________________ 
Amamentação ( ) não ( ) sim _______________________________ 
Tipo de parto ( ) cesárea ( ) normal 
Uso de medicamentos/ Suplementos – Atual 
Nome/fabricante Dose e freqüência Tempo Motivo 
 
 
 
 
 
 
 
Uso de medicamentos/ Suplementos durante a vida: __________________________ 
_________________________________________________________________________ 
 
Antecedentes Familiares 
Pai Vivo 
( ) Sim Idade: __________________ 
( ) Não Causa: __________________ 
Patologias: _______________________________________________________________ 
 
Mãe Viva 
( ) Sim Idade: __________________ 
( ) Não Causa: __________________ 
Patologias: _______________________________________________________________ 
 
Irmãos 
( ) Mulher ______ Idade: __________________ 
Patologias: _______________________________________________________________ 
( ) Homem ______ Idade: __________________ 
Patologias: _______________________________________________________________ 
 
Patologia Grau de Parentesco 
DM 
 
 
DCV 
 
 
HAS 
 
 
Doenças renais 
 
 
Doenças Hepáticas 
 
 
Câncer 
 
 
Obesidade 
 
 
Obesidade Mórbida 
 
 
 
 
 
 
Alterações de Peso 
Evolução durante a vida ______________ 
Peso mais comum _______ Peso Desejado ________ Peso Atual ___________ 
Perda de peso significativa ( ) não ( ) sim Quanto_______ Quando ______ 
Ganho de peso significativo ( ) não ( ) sim Quanto_______ Quando ______ 
 
Problemas Orais 
Uso de prótese dentária ( ) não ( ) sim 
Gengivite ( ) não ( ) sim 
Retração Gengival ( ) não ( ) sim 
Bruxismo ( ) não ( ) sim 
Restaurações ( ) Resina ( ) Amálgamas 
 
Digestão e Hábito Intestinal 
Mastigação ( ) lenta ( ) rápida Tempo das refeições: ___________________ 
Dificuldade de digestão: ( ) não ( ) sim 
Algum alimento específico: _________________________________________________ 
 
( ) AZIA ( ) GASTRITE ( ) ENJÔO 
( ) ÚLCERA ( ) ERUCTAÇÃO ( ) VÔMITO 
( ) GASES ( ) DIARRÉIAS ( ) OUTROS QUAIS ? __________ 
 
Evacuação ( ) Diária ( ) a cada ______ dias 
Nº de evacuações diárias ______________ Horário definido ( ) não ( ) sim 
Sente dificuldade ao evacuar ( ) não ( ) sim 
Escala Bristol – Tipo: _______ 
Formato ( ) fino ( ) grosso _____________________ 
Odor ( ) característico ( ) forte __________________ 
Cor ( ) Marrom-clara ( ) Marrom-escura ( ) Preta 
Flutuam ( ) não ( ) sim 
Pedaços de Alimentos ( ) não ( ) sim 
Uso de laxante ( ) não ( ) sim _________________________ 
 
Inquérito Alimentar 
Recordatório Alimentar: 
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 
 
Quem cozinha _______________ 
Quem realiza as compras alimentícias ___________________ 
 
Local das Refeições 
Durante a semana 
Almoço ___________________________ Jantar _____________________________ 
Fim-de-semana 
Almoço ___________________________ Jantar _____________________________ 
 
Segue ou já seguiu alguma dieta ( ) não ( ) sim ___________________________ 
_________________________________________________________________________ 
 
Belisca no intervalo das refeições ( ) não ( ) sim ___________________________ 
_________________________________________________________________________ 
 
Ingere líquidos nas refeições ( ) não ( ) sim 
O que ______________________________ Quanto ______________________________ 
Ingere líquidos entre as refeições ( ) não ( ) sim 
O que ______________________________ Quanto ______________________________ 
 
 Nunca 
ouSorvetes 
Salgadinhos de bar 
Salgadinho de pacote 
Biscoitos 
Pizza 
Refrigerantes 
Bebida Alcoólica 
Chás 
Café 
Açúcar para adição 
Adoçante artificial 
Sanduíches 
Ervas e temperos 
Sal 
Condimentos industrializados 
Óleo para cozinhar 
Azeite 
 
 
Momento do dia que sente mais fome: ________________________________________ 
 
Consome alimentos integrais ( ) não ( ) sim ______________________________ 
 
Preferências Alimentares ___________________________________________________ 
Compulsão Alimentar ______________________________________________________ 
Aversões Alimentares ______________________________________________________ 
 
Prática de atividade física: 
 
Atividade Duração Freqüência semanal 
 
 
 
 
 
 
Sinais e sintomas: 
 
 Observação 
Geral 
Extremidades frias 
Suor nas extremidades 
Cabelos 
Secos 
Oleosos 
Quebradiços 
Branco precoce 
Caspas/ Seborréia 
Pele 
Dificuldade cicatrização 
Oleosa 
Foliculite 
Descamação 
Pálida 
Manchas roxas 
Manchas escuras 
Olhos 
Cor boa 
Dificuldade de enxergar 
Ressecamento 
Lábios 
Ressecados 
Fissuras 
Herpes 
Sono 
Horário de dormir 
Horário de levantar 
Ronco 
Sonhos 
Pesadelos 
Agitação 
Reparador 
Cansaço ao acordar 
Neuro-muscular 
Cãibras 
Formigamento 
Renal e Ap. Reprodutor 
Dificuldade de urinar 
Dor 
Cor 
Mioma, Cistos 
Nódulo de Mama 
Língua 
Pálida 
Fissuras 
Laterais gastas 
Cotovelo 
Descamação 
Esbranquiçado 
Ressecado 
Pés 
Bolhas 
Descamação 
Frieira 
Fungos 
Pernas 
Varizes 
Vasinhos 
Descamação 
Celulite Grau 
Unhas Mãos 
Manchas brancas 
Quebradiças 
Saliências 
Unhas Pés 
Manchas brancas 
Quebradiças 
Saliências 
 
 
Avaliação Antropométrica 
Sexo ( ) M ( ) F Idade______ 
Peso atual ________ Altura _______ % de gordura _______ 
P.A. _______ Rel. C/Q: ___________________ 
 
Circunferências 
Punho Braço Braço Contr 
Pescoço Tórax Cintura 
Abdominal Quadril Coxa 
Panturrilha Tornozelo 
 
Dobras Cutâneas 
DOBRAS 1 2 3 MÉDIA 
Bicipital 
Tricipital 
Subescapular 
Soma MS 
Supra-ilíaca 
Abdominal 
Soma Cintura 
Coxa 
Panturilha 
Soma MI 
TOTAL