ANAMNESE E EVOLUCAO (ISIS)

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I N T E R N A T O : P E D I A T R I A
Dados Pessoais
Paciente:__________________________________________Leito:_______
Idade:___________ Procedência:_______________ DIH:______________
Data da internação:____________Hipótese Diagnóstica:___________________
Peso:_________Altura:______ Perímetro Cefálico_______________________
Acompanhado (a) de:____ _______________________________________
HDA
Medicações em uso
QP
Ficha de Anamnese
 1. _________________________________________________
2. _________________________________________________
3. _________________________________________________
4. _________________________________________________
5. _________________________________________________
6. _________________________________________________
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__________________________________________________________
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HPP
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7. _________________________________________________
I N T E R N A T O : P E D I A T R I A
VIAGENS RECENTES
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H. SOCIAL
H. FAMILIAR
Ficha de Anamnese
Casa:__________________________Residem qts adultos:______________
Residem qts crianças:______________ Total de moradores:________________
Cômodos:______________________Água:__________________________
Fossa:____________________ N°Cachorro:_________N° Gato:___________
PET’s Vacinados: Sim Não 
__________________________________________________________
__________________________________________________________
H. GESTACIONAL
G:_____P:_________A:________ Parto: Cesárea Normal IG:________ -
PréNatal:_______________________Intercorrências:___________________
__________________________________________________________
Parto: Cesárea Normal
IG:________Peso:_________PC_______Comprimento:________APGAR:_____
Intercorrências:________________________________________________
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RN pré termo: RN a Termo: RN Pós termo:
H. NEONATAL
H. VACINAL
Completa para idade: Sim:
Atrasado:____________________________________________________
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H. ALIMENTAR
Aleitamento materno: SIm: Não:
Outros:_____________________________________________________
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I N T E R N A T O : P E D I A T R I A
DNPM
Adequado para idade nos aspectos de socialização e comunicação: Sim: Não: 
__________________________________________________________
ANTROPOMETRIA
SOMATOSCOPIA
Ficha de Anamnese
Peso:______________Comprimento:______________IMC:_______________
PC:______________ Temperatura:________FC:______bpm; FR_____irpm.
BEG: Sim Não:___________ Ativo: Sim: Não:___________ Reativo: Sim: 
Não:__________ Acianótico: Sim: Não:___________ Anictérico: Sim: 
Não:___________ Afebril ao toque: Sim: Não:___________ Hidratado: Sim: 
Não:___________ Corado Sim: Não:___________ Eupneico: Sim: 
Não:___________ OUTRAS_______________________________________
CABEÇA E PESCOÇO
Cabelo e orelhas normoimplantadas: Sim: Não:________________
Linfonodos em região cervical, submandilar, supraclavicular e axilares : Ausência? 
Palpáveis?
OROSCOPIA:__________________________________________________
__________________________________________________________
OTOSCOPIA:
OD________________________________________________________
OE_________________________________________________________
TÓRAX
Atípico: Sim: Não:_________ Expansibilidade preservada: Sim: Não:_________
AR: MVF, S/RHA Não, alterado:_______________________FR:___________
AC: RTR, BNF, 2T, S/S Não, alterado:_______________________FC:_________
ABDOME
Plano: alteração?__________ Flácido: alteração?__________ 
Cicatriz Umbilical Centralizada: alteração?__________ 
RH+ alteração?_______________ Normotimpânico: outro?__________ 
Indolor a palpação superficial e profunda: alteração?__________ 
Sinais de irritação peritoneal? Sim: Não: Visceromegalias Palpáveis Sim: Não:
Traube Livre: Sim: Não:
Exame Físico
I N T E R N A T O : P E D I A T R I A
LINFONODOS INGUINAIS PALPÁVEIS
Ficha de Anamnese
Ausência: Sim Não:
AP GENITAL
EXTREMIDADES
Tanner:______________
Linfonodos Inguinais: Sim: Não: ______________
Edema: Sim: Nâo: Pulsos Presentes, simétricos: Sim: Não: 
Panturrilha Livre: Sim: Não:_____________________________________
Exames Complementares
LABORATÓRIO DIA ( )EM:__________________________
HB: ______ HT: ______ PLQ: ______ LEUCO:______ SEG:______ LINF:______ 
EOS:______ MONO:______ BASÓ: ______ CR: ______UR:______TGO:______ 
TGP: ______ VHS:______ DHL: ______ SÓDIO:______ POTÁSSIO:______ 
OUTROS:_____________________________________________________
__________________________________________________________
LABORATÓRIO DIA ( )EM:__________________________
HB: ______ HT: ______ PLQ: ______ LEUCO:______ SEG:______ LINF:______ 
EOS:______ MONO:______ BASÓ: ______ CR: ______UR:______TGO:______ 
TGP: ______ VHS:______ DHL: ______ SÓDIO:______ POTÁSSIO:______ 
OUTROS:_____________________________________________________
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LABORATÓRIO
PARECERES
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I N T E R N A T O : P E D I A T R I A Ficha de Anamnese
PLANO TERAPÊUTICO
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PENDÊNCIAS
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CONDUTA
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I N T E R N A T O : P E DI A T R I A Ficha de Evolução
EVOLUÇÃO
Paciente:__________________________________________Leito:_______
DIH:____________HD:__________________________________________
PROCEDÊNCIA:_________________________________________________
EM USO DE
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FEZ USO DE: 
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EVOLUÇÃO DE 24H:
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SINAIS VITAIS:
PA: ____________ TEMPERATURA: ____________FC:____________
FR:____________
ANTROPOMETRIA:
PESO: ____________ ALTURA: ____________ IMC: ____________
PC:____________ 
EXAME FÍSICO
SOMATOSCOPIA
BEG: Sim Não:___________ Ativo: Sim: Não:___________ Reativo: Sim: 
Não:__________ Acianótico: Sim: Não:___________ Anictérico: Sim: 
Não:___________ Afebril ao toque: Sim: Não:___________ Hidratado: Sim: 
Não:___________ Corado Sim: Não:___________ Eupneico: Sim: 
Não:___________ OUTRAS_______________________________________
I N T E R N A T O : P E D I A T R I A Ficha de Evolução
CABEÇA E PESCOÇO
Cabelo e orelhas normoimplantadas: Sim: Não:________________
Linfonodos em região cervical, submandilar, supraclavicular e axilares : Ausência? 
Palpáveis?
OROSCOPIA:__________________________________________________
__________________________________________________________
OTOSCOPIA:
OD________________________________________________________
OE_________________________________________________________
TÓRAX
Atípico: Sim: Não:_________ Expansibilidade preservada: Sim: Não:_________
AR: MVF, S/RHA Não, alterado:_______________________FR:___________
AC: RTR, BNF, 2T, S/S Não, alterado:_______________________FC:_________
ABDOME
Plano: alteração?__________ Flácido: alteração?__________ 
Cicatriz Umbilical Centralizada: alteração?__________ 
RH+ alteração?_______________ Normotimpânico: outro?__________ 
Indolor a palpação superficial e profunda: alteração?__________ 
Sinais de irritação peritoneal? Sim: Não: Visceromegalias Palpáveis Sim: Não:
Traube Livre: Sim: Não:
LINFONODOS INGUINAIS PALPÁVEIS
Ausência: Sim Não:
AP GENITAL
EXTREMIDADES
Tanner:______________
Linfonodos Inguinais: Sim: Não: ______________
Edema: Sim: Nâo: Pulsos Presentes, simétricos: Sim: Não: 
Panturrilha Livre: Sim: Não:_____________________________________
I N T E R N A T O : P E D I A T R I A Ficha de Evolução
Exames Complementares
LABORATÓRIO DIA ( )EM:__________________________
HB: ______ HT: ______ PLQ: ______ LEUCO:______ SEG:______ LINF:______ 
EOS:______ MONO:______ BASÓ: ______ CR: ______UR:______TGO:______ 
TGP: ______ VHS:______ DHL: ______ SÓDIO:______ POTÁSSIO:______ 
OUTROS:_____________________________________________________
__________________________________________________________
LABORATÓRIO DIA ( )EM:__________________________
HB: ______ HT: ______ PLQ: ______ LEUCO:______ SEG:______ LINF:______ 
EOS:______ MONO:______ BASÓ: ______ CR: ______UR:______TGO:______ 
TGP: ______ VHS:______ DHL: ______ SÓDIO:______ POTÁSSIO:______ 
OUTROS:_____________________________________________________
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LABORATÓRIO
OUTROS EXAMES 
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CONDUTA
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