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Emergências Médicas em Odontologia Emergências Médicas em Odontologia EDUARDO DIAS DE ANDRADE JOSÉ RANALI e colaboradores EMERGÊNCIAS MÉDICAS EM ODONTOLOGIA 3° edição artes médicasEmergências Médicas em Odontologia Emergências Médicas em Odontologia ABDR E53 Emergências médicas em odontologia [recurso / Eduardo Dias de Andrade ... [et al.]. - Dados eletrônicos. - São Paulo : Artes Médicas, 2011. Editado também como livro impresso em 2011. ISBN 978-85-367-0156-1 1. Odontologia - Emergência. I. Andrade, Eduardo Dias de. CDU 616.314 Catalogação na publicação: Ana Paula M. Magnus - CRB 10/2052Emergências Médicas em Odontologia Emergências Médicas em Odontologia EDUARDO DIAS DE ANDRADE JOSÉ RANALI e colaboradores EMERGÊNCIAS MÉDICAS EM ODONTOLOGIA edição Versão impressa desta obra: 2011 artes médicas 2011Emergências Médicas em Odontologia Emergências Médicas em Odontologia Editora Artes Médicas Ltda., 2011 Diretor editorial: Milton Hecht Gerente editorial - Blociências: Letícia Bispo de Lima Editora sênior: Cynthia Costa Projeto gráfico: TIPOS design editorial Editoração: Spress Capa: Paola Manica Imagens e ilustrações internas: André Alves Navas de Castro, Leandro A.P. Pereira, Gilson Cesar Nobre Franco e Maximiliano Pierro Neisser Preparação de originais: Juliana Bernardino Leitura final: Erika Nakahata A Editora Artes Médicas pertence ao Grupo A. Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra poderá ser publicada sem a autorização expressa da editora. Editora Artes Médicas Ltda. Rua Dr. Cesário Mota Jr., 63 - Vila Buarque CEP 01221-020 - São Paulo - SP Tel.: 11.3221.9033 - Fax: 11.3223.6635 É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora. Unidade São Paulo Av. Embaixador Macedo Soares, 10.735 - Pavilhão 5 - Cond. Espace Center Vila Anastácio - 05095-035 - São Paulo - SP Fone: (11) 3665-1100 Fax: (11) 3667-1333 SAC 0800 703-3444 - www.grupoa.com.br IMPRESSO NO BRASIL PRINTED IN BRAZILEmergências Médicas em Odontologia AUTORES AUTORES Eduardo Dias de Andrade Cirurgião-dentista. Professor da área de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica Faculdade de Odontologia de Estadual de Campinas (Unicamp) José Ranali Cirurgião-dentista. Professor da área de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica Faculdade de Odontologia de Piracicaba/Unicamp jranali@uol.com.br Ana Paula Del Bortolo Ruenis Farmacêutica. Doutora em Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica Faculdade de Odontologia de Piracicaba/Unicamp Cassio Ortega de Andrade Bacharel em Direito pela Universidade de São Paulo Juiz de Direito da Segunda Vara Cível de Matão, SP Cristiane de Cássia Bergamaschi Professora do Programa de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas Universidade de Sorocaba (Uniso) Francisco Carlos Groppo Cirurgião-dentista. Professor da área de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica Faculdade de Odontologia de Piracicaba/UnicampEmergências Médicas em Odontologia AUTORES Gilson Cesar Nobre Franco Cirurgião-dentista. Professor do Programa de Pós-Graduação em Odontologia Universidade de Taubaté (Unitau) Jaime A. Cury Cirurgião-dentista. Professor da área de Bioquímica Faculdade de Odontologia de Piracicaba/Unicamp Juliana Cama Ramacciato Professora da Faculdade de Odontologia e Centro de Pesquisas São Leopoldo Mandic, Campinas, SP Leandro A. P. Pereira Cirurgião-dentista. Professor da Faculdade de Odontologia e Centro de Pesquisas São Leopoldo Mandic, Campinas, SP Livia M. A. Tenuta Professora da área de Bioquímica VI Faculdade de Odontologia de Piracicaba/Unicamp Luciana Aranha Berto Doutoranda na área de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica Faculdade de Odontologia de Piracicaba/Unicamp Maria Cristina Volpato Professora da área de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica Faculdade de Odontologia de Piracicaba/Unicamp Pedro Luiz Rosalen Professor da área de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica Faculdade de Odontologia de Piracicaba/Unicamp Rogério Heládio Lopes Motta Cirurgião-dentista. Professor da Faculdade de Odontologia e Centro de Pesquisas São Leopoldo Mandic, Campinas, SP Valdir Quintana-Gomes Júnior Cirurgião-dentista. Licenciado em Ciências Biológicas Oficial do Exército BrasileiroEmergências Médicas em Odontologia AGRADECIMENTOS AGRADECIMENTOS Queremos deixar nosso muito obrigado aos colaboradores, que aceitaram prontamente o convite e, com seu conhecimento, interesse e dedicação, foram fundamentais para a concretização desta obra. Também registramos um agradecimento especial aos colegas responsáveis pela qualidade das ilustrações, Alves Navas de Castro, Leandro A. P. Pereira, Gilson Cesar Nobre Franco e Maximilia- no Pierro Neisser, e aos que participaram como modelos fotográficos, realizando as poses exigidas com profissionalismo: Leandro A.P. Pereira, Flávia Quesiti Arrivabene, Karina Kogo, Roberta Santos Souza Dias e Adriana Franco Vieira Rodrigues Queiroz. Eduardo Dias de Andrade José RanaliEmergências Médicas em Odontologia PREFÁCIO PREFÁCIO "Compete ao cirurgião-dentista instituir medidas de pronto atendimento no caso de acidentes graves que comprometam a vida e a saúde do paciente." Este deveria ser o teor do texto do Artigo 6°, Inciso VIII, da Lei 5081, de 27 de agosto de 1966, que regulamenta o exercício da odontologia no Brasil. Desta forma, ficaria subentendido que o profissional da odontologia deveria ter a competência de instituir as manobras de Suporte Básico de Vida e de Reanimação Cardiopulmonar. Por sua vez, a Resolução CNE/CES 3/2002, que instituiu as Diretrizes Curriculares Nacionais para os Cursos de Graduação em Odontologia, menciona em seu Artigo 4° que a formação do cirurgião-dentis- ta tem por objetivo dotar o profissional dos conhecimentos requeridos para o exercício das seguintes competências e habilidades gerais: Atenção à saúde: os profissionais de saúde, dentro de seu âmbito profissional, devem estar aptos a desenvolver ações de prevenção, promoção, proteção e reabilitação da saúde, tanto em nível individual quanto coletivo II) Tomada de decisões: o trabalho dos profissionais de saúde deve estar fundamentado na capaci- dade de tomar decisões visando o uso apropriado, eficácia e custo/efetividade [...] de medica- mentos, de equipamentos, de procedimentos e de práticas [...]. Esses dois requisitos constituem a base da edição deste livro. Com qual intenção? As diretrizes estabelecidas já há quase uma década apontam para a educação odontológica como um todo, desde a formação inicial na graduação até a educação continuada, para que o cirurgião-dentista esteja devidamente preparado para tomar decisões, visando à resolução de pro- blemas e à proteção de seus pacientes. Nessa direção, entidades representativas da classe odontológica têm se preocupado em aproximar o cirurgião-dentista do tema Emergências Médicas em Odontologia, procurando minimizar tal lacuna em sua formação, já que se trata de um conteúdo incomum nos currículos odontológicos.Emergências Médicas em Odontologia PREFÁCIO Esta edição apresenta uma revisão abrangente dos capítulos da edição anterior, na expectativa de oferecer ao cirurgião-dentista informação atualizada sobre os diversos episódios emergenciais, discutindo o risco clínico, as medidas preventivas e os protocolos de pronto atendimento, instituídos até o momento em que o auxilio médico seja viável. o maior destaque fica para as novas recomendações do treinamento em Suporte Básico de Vida, disponíveis no Capítulo 4, revisadas e atualizadas segundo os Guidelines 2010 do European Resuscita- tion Council e da American Heart Association, publicados em outubro de 2010. Assim, esperamos continuar oferecendo uma obra atual ao estudante e ao profissional de odonto- logia, que proporcione conhecimento sobre a matéria em questão, para que possam atuar com a segu- rança, a qualidade e a competência exigidas nos dias de hoje. Comentários, críticas e sugestões por parte dos leitores continuam sempre bem-vindos. Eduardo Dias de Andrade José RanaliEmergências Médicas em Odontologia PREFÁCIO DA 2a EDIÇÃO PREFÁCIO DA EDIÇÃO Há dois anos, quando lançamos a edição deste livro, expressamos nossa preocupação com o fato de grande parte dos não possuir conhecimento suficiente para lidar com as emergên- cias médicas, visto que o assunto não era contemplado na maioria dos cursos de graduação e pós-gra- duação em odontologia. o que mudou desde então? Nesse período algumas iniciativas foram tomadas. Certamente uma das mais importantes foi a Resolução CFO-25/2002 do Conselho Federal de Odontologia (combinada com a Resolução CFO- 040/2003), regulamentando que a disciplina de Emergência Médica em Odontologia deve passar a constar da área conexa de todos os cursos de especialização, com carga horária mínima de 15 horas. Tal resolução também estabelece as competências do profissional que pretende exercer a Odonto- geriatria, especialidade recém-criada cuja importância pode ser atestada pelos dados do Censo 2000, divulgados pelo IBGE mostrando um aumento significativo da população brasileira acima dos 60 anos de idade. Em geral, nesse grupo a incidência de doenças sistêmicas crônicas é maior, potencializando o risco de ocorrência de situações emergenciais durante o atendimento odontológico, fato que não pode ser ignorado ou negligenciado pelo cirurgião-dentista. Cabe também destacar como positiva a demanda cada vez mais crescente de cursos de aperfeiçoa- mento na área de emergências, mostrando a preocupação dos cirurgiões-dentistas em preencher tal lacuna em sua formação profissional. Em contrapartida, não temos visto nenhum movimento consis- tente nas instituições de ensino odontológico para tratar desse assunto nos seus cursos de graduação, com a importância e a atenção que ele merece. No ano 2000, a American Heart Association, a Fundação Interamericana do Coração e os Conselhos de Ressuscitação de vários continentes, tais como o Conselho Europeu de Ressuscitação, o Conselho de Ressuscitação da África Meridional, o Conselho Australiano e Neozelandês de Ressuscitação e o Conse- lho Asiático de Ressuscitação, se reuniram para reavaliar as normas de atendimento indicados nas si- tuações de emergência de natureza cardiorrespiratória, chegando a um consenso.Emergências Médicas em Odontologia PREFÁCIO DA 2a EDIÇÃO o documento final inclui os novos protocolos internacionais de Suporte Básico de Vida, para adul- tos e crianças, tendo sido publicado simultaneamente nas revistas Circulation e Ressuscitation. o capí- tulo que trata do assunto nesta edição foi baseado em tal publicação. DA Com isso, esperamos que esta obra possa continuar contribuindo para uma formação mais abran- gente do cirurgião-dentista, cujos desafios profissionais tornam-se cada vez maiores em face dos avanços da ciência e do aumento do número de pacientes com necessidades especiais. Comentários e sugestões por parte dos leitores serão sempre Eduardo Dias de Andrade José Ranali XIIEmergências Médicas em Odontologia PREFÁCIO DA la EDIÇÃO PREFÁCIO DA EDIÇÃO Um indivíduo procura atendimento odontológico acusando dor aguda. o cirurgião-dentista, por sua vez, após o exame clínico, estabelece o diagnóstico definitivo de abscesso periodontal, o que exige sua imediata intervenção. Está, assim, caracterizada o que comumente se chama de urgência odontológi- ca. Neste caso, como em outros similares, apesar do pronto atendimento que a situação requer, o profissional dispõe de certo tempo para se planejar. Ele poderá, por exemplo, pedir ao paciente que aguarde 10 minutos na sala de espera enquanto prepara o ambiente e o material para atendê-lo. o cirurgião-dentista, então, inicia o procedimento clínico com a aplicação da anestesia local. diatamente após esse ato, o paciente diz que não está se sentindo bem, fica pálido, com a sudorese aumentada e respiração ofegante; em seguida, perde a Nesse exato momento caracteri- zou-se uma outra situação: a emergência médica. Diferentemente da urgência odontológica, esse quadro requer medidas imediatas por colocar em risco a vida do paciente, não permitindo que o cirur- gião-dentista tenha tempo para se preparar. A Lei 5081, que regulamenta o exercício da odontologia no Brasil, dispõe no item VIII do Artigo 6, que trata das competências do cirurgião-dentista, o seguinte: VIII Prescrever e aplicar medicação de urgência no caso de acidentes graves que comprometam a vida e a saúde do paciente. Diante disso, cabe indagar: será que os cirurgiões-dentistas estão preparados para lidar com essa situação? Podemos afirmar que a grande maioria dos profissionais não possui o conhecimento necessário para enfrentar as emergências na prática odontológica, pois esse conteúdo não é contemplado no currículo da maioria dos cursos de odontologia em nosso Como tem se percebido a crescente demanda por cursos de aperfeiçoamento sobre o assunto, o que deve ser visto com bons olhos. Entretanto, não basta apenas conhecimento de cunho teórico sobre como lidar com as emergên- cias médicas. Da mesma forma como acontece em relação às demais habilidades da profissão, guarda- das as devidas proporções, é necessário que os cirurgiões-dentistas sejam treinados para o manejo correto de cada situação específica, para que, na presença de um quadro de emergência, possam insti- tuir as medidas adequadas visando dar suporte e proteger a integridade física de seus pacientes.Emergências Médicas em Odontologia PREFÁCIO DA la EDIÇÃO Aceito isso, fica a nossa expectativa de que esta obra possa contribuir para a formação acadêmica ou atualização do cirurgião-dentista, ao menos como uma fonte de consulta rápida para orientação das medidas de prevenção e protocolos de pronto atendimento das emergências na clínica odontológica. A formatação deste livro foi idealizada de forma a mostrar, inicialmente, a importância da anamne- se e da avaliação dos sinais vitais, além dos métodos farmacológicos de controle da ansiedade, bem como das medidas preventivas dos quadros de caráter emergencial. Em seguida, é enfatizado o concei- to e as manobras de Suporte Básico de Vida, que, a nosso ver, todo profissional da área da saúde deve- ria obrigatoriamente estar apto a executá-las. Em uma segunda parte, procuramos descrever as principais situações de emergência na clínica odontológica, contemplando seus significados e risco clínico, sinais e sintomas, medidas preventivas e, caso se manifestem, os protocolos de pronto atendimento que devem ser instituídos. Para completar, achamos oportuna a inclusão de capítulos que tratam das técnicas de aplicação de soluções injetáveis, da sugestão de um equipamento de emergência contendo fármacos e acessórios úteis no controle de algumas situações de emergência e, ao final, um conteúdo que aborda os aspectos jurídicos sobre o tema, contextualizados sob uma visão ampla e acessível aos Queremos deixar nossos agradecimentos aos colaboradores desta obra, cujo interesse e abnega- ção foram fundamentais para sua concretização. Também registrar um especial agradecimento ao responsável pelas ilustrações, Prof. Dr. Maximiliano Pierro Neisser, pela qualidade do trabalho e amiza- XIV de demonstrada a todo instante, bem como aos que participaram como modelos fotográficos neste li- vro, realizando com profissionalismo as poses exigidas e as exaustivas repetições das tomadas de imagem: Flávia Quesiti Arrivabene e Tatiana Massunaga, recém-graduadas pela Faculdade de Odonto- logia de Piracicaba (FOP) Unicamp; Valdir Quintana-Gomes Júnior e Juliana Cama Ramacciato, douto- randos do Curso de Pós-Graduação em Odontologia, Área de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica da FOP Unicamp. Eduardo Dias de Andrade José RanaliEmergências Médicas em Odontologia SUMÁRIO SUMÁRIO 1 SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA: INCIDÊNCIA E RECOMENDAÇÕES BÁSICAS 19 Eduardo Dias de Andrade I José Ranali Considerações gerais 19 Classificação das emergências médicas 20 Incidência das situações de emergência 20 Recomendações básicas nas situações de emergência 22 2 EMERGÊNCIAS JURÍDICAS 25 Cassio Ortega de Andrade Considerações gerais 25 A desmistificação do processo 26 Responsabilidade civil e penal 26 Aconteceu a "emergência E agora? 27 3 ANAMNESE E AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS 29 Eduardo Dias de Andrade I José Ranali Considerações gerais 29 Classificação do paciente 30 Avaliação dos sinais vitais 31 Pulso: qualidade, ritmo e frequência cardíaca 32Emergências Médicas em Odontologia SUMÁRIO Frequência respiratória 33 Pressão arterial sanguínea 33 A troca de informações com o médico 37 Caso clínico 1 37 Caso clínico 2 37 4 PROTOCOLO DE SEDAÇÃO MÍNIMA 39 José Ranali I Francisco Carlos Groppo Eduardo Dias de Andrade Considerações gerais 39 Sedação mínima 41 Sedação mínima - via inalatória 42 Sedação mínima - via oral 42 5 SUPORTE BÁSICO DE VIDA 47 Valdir Quintana-Gomes Jr. I Eduardo Dias de Andrade I Maria Cristina Volpato 16 Considerações gerais 47 Parada cardiorrespiratória 49 Algoritmo de Suporte Básico de Vida para adultos 50 Suporte Básico de Vida pediátrico 59 6 ALTERAÇÃO ou PERDA DA CONSCIÊNCIA 63 Eduardo Dias de Andrade I José Ranali Considerações gerais 63 Lipotimia e síncope 64 Hipoglicemia 66 Hipotensão ortostática 69 Acidente vascular encefálico 72 Insuficiência adrenal aguda 74 7 DIFICULDADE RESPIRATÓRIA 79 Rogério Heládio Lopes Motta Cristiane de Cássia Bergamaschi I Juliana Cama Ramacciato I Eduardo Dias de Andrade Considerações gerais 79 Síndrome de hiperventilação 80 Crise aguda de asma 82 Edema pulmonar agudo 86 Obstrução aguda das vias aéreas por corpos estranhos 89Emergências Médicas em Odontologia SUMÁRIO 8 DOR NO PEITO 97 Eduardo Dias de Andrade José Ranali Considerações gerais 97 Angina de peito 98 Infarto agudo de miocárdio 100 Comentários finais 102 9 ARRITMIAS CARDÍACAS 105 Eduardo Dias de Andrade José Ranali Considerações gerais 105 Tipos de arritmias 106 Batimentos ectópicos isolados 106 Bradicardias 107 Taquicardias 108 17 10 CRISE HIPERTENSIVA ARTERIAL 113 Eduardo Dias de Andrade Maria Cristina Volpato Luciana Aranha Berto Considerações gerais 113 11 REAÇÕES ALÉRGICAS 119 Juliana Cama Ramacciato Leandro A. P. Pereira I Rogério Heládio Lopes Motta Considerações gerais 119 Anestésicos locais 121 Antimicrobianos 122 Aspirina e anti-inflamatórios não esteroides 123 Outras substâncias de uso odontológico 123 Sinais e sintomas 123 124 Reações respiratórias 124 Choque anafilático 125 Considerações sobre os medicamentos empregados nos protocolos 128 12 REAÇÕES À SUPERDOSAGEM DAS SOLUÇÕES ANESTÉSICAS LOCAIS 131 Maria Cristina Volpato José Ranali Considerações gerais 131 Superdosagem do sal anestésico 132Emergências Médicas em Odontologia SUMÁRIO Supersosagem do vasoconstritor 133 Metemoglobinemia 135 13 CONVULSÕES 139 Eduardo Dias de Andrade I Francisco Carlos Groppo Considerações gerais 139 Observações finais 144 14 INTOXICAÇÃO AGUDA POR INGESTÃO DE 145 Jaime A. Cury Livia M.A. Tenuta Considerações gerais 145 Relatos de casos fatais 146 Como calcular a quantidade de flúor contido nas preparações comerciais 147 18 Sinais e sintomas 149 Comentários sobre as substâncias empregadas no tratamento emergencial 150 15 ADMINISTRAÇÃO DE INJETÁVEIS 153 Pedro Luiz Rosalen I Ana Paula Del Bortolo Ruenis Gilson Cesar Nobre Franco Considerações gerais 153 Material utilizado e condições de uso 154 Cuidados gerais antes da administração 154 Vias de administração de injetáveis 155 subcutânea 155 Injeção intramuscular 157 Injeção intravenosa 159 16 EQUIPAMENTO DE EMERGÊNCIA 163 Eduardo Dias de Andrade Valdir Quintana-Gomes Jr. José Ranali Considerações gerais 163 Equipamentos e aparelhos 164 Fármacos 168 Observações finais 170Emergências Médicas em Odontologia 1. SITUAÇÕES DE CLASSIFICAÇÃO, INCIDÊNCIA E RECOMENDAÇÕES B. SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA: 1 CLASSIFICAÇÃO, INCIDÊNCIA E RECOMENDAÇÕES BÁSICAS Eduardo Dias de Andrade José Ranali CONSIDERAÇÕES GERAIS Pode-se iniciar a discussão do tema central deste livro com uma pergunta: qual a princi- pal diferença entre a urgência odontológica e a emergência médica? Nas urgências odontológicas, como os traumatismos dentários acidentais, as pulpites ou os abscessos, apesar da necessidade de medidas de pronto atendimento, há tempo para o profissional se planejar. Enquanto o instrumental e os materiais necessários são providenciados para a execução do procedimento, ou enquanto eventualmente se aguar- da a obtenção de níveis plasmáticos de um medicamento, ele pode relembrar o protoco- lo indicado para aquela situação específica. Já as emergências médicas, como o próprio nome pressupõe, "emergem", surgem de forma inesperada, sem obedecer a regras ou padrões definidos. São interpretadas como um acontecimento perigoso ou como uma situação crítica e não deixam tempo para o cirurgião-dentista rever conceitos ou aguardar o preparo de uma bandeja pela auxiliar. Ou seja, uma sequência de manobras de pronto atendimento deverá estar memorizada e protocolada pelo profissional, para que ele possa Alguns fatores contribuem para aumentar a incidência das emergências médicas na clínica odontológica: o aumento do número de idosos que procuram tratamento, a ten- dência de se prolongar a duração das sessões de atendimento e até mesmo os avanços da terapêutica médica. É fácil constatar, também, que indivíduos diabéticos, hipertensos, coronariopatas ou portadores de desordens renais ou hepáticas, entre outros, são, nos dias de hoje, pacientes regulares dos cirurgiões-dentistas, tanto nos serviços públicos de saúde quanto nas clínicas privadas. Isso só faz aumentar a responsabilidade do cirurgião-dentista, não somente na iden- tificação desses grupos de pacientes, mas também na elaboração do plano de tratamen- to. A avaliação do estado geral de saúde e dos sinais vitais e a adoção de simples medidas preventivas aumentam a segurança no atendimento de pacientes que requerem cuidados adicionais, diminuindo de forma significativa a incidência dasEmergências Médicas em Odontologia 1. SITUAÇÕES DE INCIDÊNCIA E RECOMENDAÇÕES B. A despeito da prevenção, as emergências médicas podem acontecer com qual- quer indivíduo e em diferentes circunstâncias, seja antes (na sala de espera), durante ou após o procedimento odontológico, ou até mesmo fora do consultório, como em casa, na rua, no clube ou no restaurante. Portanto, como qualquer outro profissional da área de saúde, o cirurgião-dentista deve- rá estar preparado para reconhecer e instituir medidas de pronto atendimento na ocorrên- cia das emergências. Em outras palavras, é imperativo que esteja habilitado a executar as manobras de Suporte Básico de Vida (SBV) e de Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP), bem como a manusear determinados equipamentos, medicamentos e acessórios, assuntos que serão apresentados e discutidos de forma pormenorizada em outros capítulos deste livro. CLASSIFICAÇÃO DAS 4. Arritmias cardíacas MÉDICAS Batimentos ectópicos isolados As situações emergenciais possíveis de ocorrer Bradicardias na clínica odontológica podem ser classificadas Taquicardias sob diferentes critérios. Uma das formas é sim- 5. Crise hipertensiva arterial 20 plesmente dividi-las em duas classes: complica- 6. Reações alérgicas ções associadas a uma desordem no estado geral Reações cutâneas de saúde do paciente e complicações indepen- Reações respiratórias dentes de doenças Choque anafilático Porém, didaticamente, a maneira mais práti- 7. Reações à superdosagem das soluções anes- ca de abordá-las é aquela que toma por base seu tésicas locais principal sinal ou sintoma, o que facilita o diag- Superdosagem do sal anestésico nóstico diferencial, exceção feita a certas ocor- Superdosagem do vasoconstritor rências que apresentam características peculiares. 8. Convulsões Dessa forma, as situações de emergência 9. Intoxicação acidental aguda pela ingestão de tratadas neste livro foram distribuídas em nove grandes grupos: 1. Alteração ou perda da consciência INCIDÊNCIA DAS SITUAÇÕES DE Lipotimia e síncope EMERGÊNCIA Hipoglicemia aguda Existem poucos dados sobre a incidência das Hipotensão ortostática emergências médicas na clínica odontológica. A Acidente vascular encefálico Tabela 1.1 mostra a somatória de dois levanta- Insuficiência adrenal aguda mentos epidemiológicos realizados nos Estados 2. Dificuldade respiratória Unidos, envolvendo a clínica privada de 4.309 ci- Síndrome de hiperventilação rurgiões-dentistas, que relataram 30.608 episó- Crise aguda de asma dios de caráter emergencial durante um período Edema pulmonar agudo de 10 Obstrução aguda das vias aéreas por corpos É importante notar que boa parte desses ca- estranhos sos parece estar associada ao estresse cirúrgico, 3. Dor no peito provocando lipotimia e vasodepressora, Angina de peito síndrome de dor no peito e ou- Infarto agudo do miocárdio tras alteraçõesEmergências Médicas em Odontologia 1. SITUAÇÕES DE INCIDÊNCIA E RECOMENDAÇÕES B. Outras situações têm relação com o uso de Tabela 1.1 fármacos. Os anestésicos locais, fármacos mais Incidência de situações de emergência na prática empregados na clínica odontológica, são geral- odontológica ocorridas num período de 10 anos mente considerados os "vilões da história", já em consultórios particulares de 4.309 cirurgiões- que a grande maioria dos episódios registrados -dentistas, nos Estados Unidos. Os números expri- DE ocorreu na vigência ou logo após o ato da aneste- mem a somatória dos episódios relatados em dois sia local. Entretanto, parece ser consensual o estudos epidemiológicos fato de que as reações inadvertidamente asso- ciadas aos anestésicos locais são, na sua maior Número de casos parte, de fundo psicogênico ou emocional, não Tipo de emergência relatados guardando nenhuma relação causal com sua far- macologia. Lipotimia e 15.407 No Brasil, uma pesquisa recente realizada vasodepressora com 498 cirurgiões-dentistas, todos eles presen- Reação alérgica tes no Congresso Internacional de Odontolo- 2.583 moderada gia de São Paulo/SP (Ciosp), trouxe resultados com relação à incidência das emergências médi- Angina de peito 2.552 cas nos consultórios odontológicos A Hipotensão ortostática 2.475 Tabela 1.2 mostra a distribuição. 21 Este trabalho também teve por objetivo in- Convulsão 1.595 vestigar o grau de preparo dos Crise aguda de asma 1.392 tas para lidar com diferentes tipos de emergência. Foi observado que somente 41% dos profissio- Hiperventilação 1.326 nais questionados se consideravam capazes de Reação à adrenalina 913 diagnosticar a causa da emergência durante uma consulta odontológica. A maioria disse estar apta Hipoglicemia aguda 890 a dar o pronto atendimento em caso de cope, síncope, hipotensão ortostática, convulsão Parada cardíaca 331 e engasgo. Todavia, a maior parte dos entrevista- Reação anafilática 304 dos não sabe como lidar com casos de anafilaxia, infarto do miocárdio e parada cardiorrespiratória. Infarto do miocárdio 289 Quanto à experiência em treinamento das Superdosagem de manobras de SBV e RCP, os autores concluíram, 204 anestésico local com base na amostra, que os brasileiros não estão prepara- Edema pulmonar agudo 141 dos para executá-las. Coma diabético 109 Acidente vascular 68 cerebral Insuficiência adrenal 25 Crise de 4 hipertireoidismo Total 30.608 Fonte:Emergências Médicas em Odontologia 1. SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA: CLASSIFICAÇÃO, INCIDÊNCIA E RECOMENDAÇÕES Tabela 1.2 Tipo de situação, número de profissionais que relataram as ocorrências no período de 1 ano e relação entre números de DE Número de casos Relação entre de casos/ Tipo de emergência relatados e porcentagem dentistas/ano (aproximada) Pré-sincope (lipotimia) 270 (54%) 1,58 Hipotensão ortostática 221 (44%) 1,79 Reação alérgica moderada 84 (17%) 0,37 Crise hipertensiva 75 (15%) 0,51 Crise de asma 75 (15%) 0,13 Sincope 63 (12%) 0,17 Angina de peito 34 (7%) 0,15 Convulsão 31 (6%) 0,05 22 Hipoglicemia 28 (5%) 0,10 Hiperventilação 26 (5%) 0,43 Engasgo 11 (2%) 0,07 Acidente vascular cerebral 4 (0,8%) 0,01 Anafilaxia 2 (0,4%) 0,004 Infarto do miocárdio 1 (0,2%) 0,002 Parada cardiaca (0,2%) 0,002 Colapso não especificado 8 (1,6%) 0,02 Total 934 Fonte: adaptado de Arsati e RECOMENDAÇÕES BÁSICAS NAS do da situação e tentar mantê-la sob controle, SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA transmitindo segurança à equipe. Independentemente do tipo ou gravidade da 2. Saber quando e a quem pedir socorro emergência ocorrida na odontológica, al- Nem todas as ocorrências de caráter emergencial guns procedimentos são aplicáveis a qualquer na clínica odontológica exigem o acionamento tipo de situação. Sendo assim, recomenda-se o de um serviço médico de urgência. A lipotimia e a seguinte: por exemplo, mais comuns, são contro- ladas por meio de simples manobras, sem neces- 1. Manter a calma Nos serviços públicos sidade da presença de pessoal da área médica. de saúde ou clínicas privadas, o cirurgião-dentis- Ao contrário, quadros como acidente vascular ta é responsável por tudo o que acontecer duran- encefálico, edema pulmonar agudo, reações te o atendimento a seus pacientes. Na vigência alérgicas graves etc., certamente exigem o Su- de uma emergência, cabe a ele assumir o coman- porte Avançado de Vida, sob orientação médica.Emergências Médicas em Odontologia 1. SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA: CLASSIFICAÇÃO, INCIDÊNCIA E RECOMENDAÇÕES B. o número do telefone de um serviço de Na maioria dos países desenvolvidos, esse pronto-socorro médico ou de um hospital, pró- conteúdo consta dos currículos programáticos ximos ao consultório, deve estar sempre à dis- dos cursos de graduação em odontologia, habili- posição. Alguns municípios brasileiros de tando o aluno a reconhecer as situações de grande porte já dispõem de serviços médicos emergência e a instituir as manobras de primei- DE especializados em atender os chamados de ur- ros socorros. No Brasil isso ainda não acontece, o gência dos mediante ade- que talvez possa justificar o enorme grau de inse- são ao programa. As cidades de porte médio gurança do recém-formado frente a um simples também possuem o serviço de pronto-socorro desmaio. conhecido por Samu (Serviço de Atendimento Espera-se que a classe odontológica cons- Móvel de Urgência), que pode ser acionado por cientize-se da importância desse assunto e possa meio do número telefônico 192, ou ainda o ser- complementar a formação inicial por meio de viço do Resgate, que atende pelo número 193 e cursos de educação continuada na área de emer- é composto por pessoal militar vinculado ao gências, difundindo os conhecimentos até mes- Corpo de mo para sua equipe de Tais equipes têm prestado atendimento de 4. Saber lidar com o equipamento de emer- boa qualidade nas emergências associadas a vá- gência Como será discutido mais adiante, o rias causas, como acidentes de trânsito e afoga- Suporte Básico de Vida inclui manobras que não mentos, pois estão treinadas para executar dependem de qualquer tipo de acessório ou da 23 manobras de imobilização da coluna cervical, de administração de fármacos. Apesar disso, seria SBV e RCP, auxiliando, ainda, no transporte dos desejável que o cirurgião-dentista montasse seu socorridos aos hospitais. Certamente, existe uma estojo de emergência e adquirisse determinados diferença bastante evidente entre uma unidade aparelhos, os quais facilitariam sobremaneira móvel de urgência, que atua sob supervisão médi- sua atuação em episódios emergenciais da práti- ca, e o serviço de Resgate, cujo pessoal não está ca odontológica. habilitado a empregar medicamentos ou executar Obviamente, de nada adianta investir na com- manobras de Suporte Avançado de Vida. pra de um sistema portátil de liberação e adminis- 3. Estar treinado para executar as mano- tração de oxigênio se não se sabe manuseá-lo. Da bras de Suporte Básico de Vida e de Ressuscita- mesma forma, seria muito interessante que o ci- ção Cardiopulmonar - Hoje em dia, os cursos rurgião-dentista se propusesse a treinar as técni- de emergências médicas são cada vez mais ofe- cas de administração de medicamentos injetáveis recidos, incluindo o treinamento de manobras via intramuscular e intravenosa, uma de SBV e RCP, executadas em manequins apro- vez que já possui habilitação para executar técni- priados para tal fim. cas anestésicas de maior complexidade. REFERÊNCIAS 3. Malamed SF. Managing medical emergencies. Am 1. Andrade ED de, Volpato MC, Ranali Pacientes que Dent Assoc. 1993;124(8):40-53. requerem cuidados adicionais. In: Andrade ED de. Terapêutica medicamentosa em odontologia: 4. Arsati F, Montalli VA, Flório FM, Ramacciato JC, procedimentos clínicos e uso de medicamentos nas Cunha FL da, Cecanho R, et al. Brazilian dentists' principais situações da prática 2. ed. attitudes about medical emergencies during dental São Paulo: Artes Médicas; 2006. p. Dent Educ. 2010;74(6):661-66. 2. Maringoni Principais emergências médicas no consultório odontológico. Rev Assoc Paul Cir Dent. 1998;52(5):388-96.Emergências Médicas em Odontologia 2. EMERGÊNCIAS JURÍDICAS 2 EMERGÊNCIAS JURÍDICAS Cassio Ortega de Andrade CONSIDERAÇÕES GERAIS Diante da ampliação do acesso à Justiça, decorrência da Constituição Federal de 1988, o tema da responsabilização do profissional é realmente De fato, legislações como o Código de Defesa do Consumidor (Lei n° 8.078/90) e a Lei dos Especiais (Lei n° 9.099/95), derivadas da nova ordem constitucional, trouxe- ram inovações que facilitaram o ajuizamento de um processo, na busca pela reparação de um prejuízo. Nesse novo contexto, o cirurgião-dentista, que comumente é um profissional liberal prestador de serviços, pode se ver diante do chamado estatal para se defender em um pro- cesso judicial. Perante esse desconhecido que é o processo, são oportunos alguns esclarecimentos, no intuito de desmistificá-lo.Emergências Médicas em Odontologia 2. EMERGÊNCIAS JURÍDICAS A DESMISTIFICAÇÃO DO PROCESSO qual o valor a ser pago ao autor. Trata-se da sen- É natural o temor diante da ideia de se ver réu tença, ou seja, o ato do juiz que fim ao pro- (ou ré) em um processo judicial. Com efeito, é co- cesso em primeira instância. mum o pânico diante do recebimento da citação As partes poderão recorrer dessa decisão aos o ato pelo qual o juiz dá ao sujeito a ciência do Tribunais (instâncias superiores), que, por sua vez, ajuizamento de uma ação, oferecendo-lhe a prolatarão um acórdão, decisão agora oportunidade de defesa. Reconhecido o direito pela via judicial, o autor De uma forma simplificada, pode-se dizer que pode postular pelo cumprimento da sentença. Se o processo é um instrumento para a satisfação de o devedor não satisfizer voluntariamente a obriga- interesses jurídicos. É, ainda, a forma pela qual ção que lhe foi imposta, o Estado à sua dispo- atua a Jurisdição (do latim juris dictio, que significa sição os instrumentos materiais para retirar da o poder-dever estatal de "dizer o direito"). esfera patrimonial do réu o necessário à satisfação Muitas vezes, felizmente, ele é desnecessá- do direito reconhecido judicialmente (penhora e rio. Adiante, tem-se um exemplo. venda pública de bens do devedor, por exemplo). Após um corriqueiro acidente de trânsito, Em se tratando de direitos estritamente duas situações podem ocorrer, basicamente: trimoniais, a conciliação, sempre desejável, é buscada no início do processo e durante todo o 1 o culpado pelo fato assume sua culpa e resol- seu curso, pondo-lhe fim quando concretizada. 26 ve arcar com os prejuízos Feita esta breve e despretensiosa introdução, que causou; a fim de oferecer uma incipiente noção do que é 2 o culpado se nega a assumir a responsabili- o processo, tratemos do tema no que atine ao dade, recusando-se a reparar os prejuízos profissional cirurgião-dentista. decorrentes do acidente. Na primeira hipótese, diz-se que ocorreu a so- RESPONSABILIDADE CIVIL E PENAL lução do litigio de forma extrajudicial, ou seja, sem A responsabilização do cirurgião-dentista poderá a atuação da Jurisdição e do processo. Ao reco- ocorrer no âmbito civil e no criminal. A responsa- nhecer sua culpa, indenizando os prejudicados, o bilidade criminal possui pressupostos mais rígi- responsável não resistiu que era justo (as- dos. É, portanto, e felizmente, menos sim entendido como o consentâneo ao direito). Mas, em casos nos quais se comprove culpa No segundo caso, por outro lado, diante da grave do profissional (nas modalidades imprudên- resistência do causador do acidente em reconhe- cia, imperícia ou negligência), o profissional pode cer sua culpa e reparar os prejuízos (fenômeno ser condenado pelos delitos de lesões corporais denominado pretensão resistida), o prejudicado culposas ou mesmo por homicídio culposo. terá que se socorrer do Poder Como são hipóteses mais raras, não é o caso É assim que o autor dá início a uma sucessão de se desenvolver o tema nos limites desta obra. de atos procedimentais, o processo. o início de Nela, importam mais os aspectos da responsabi- tudo se dá por meio da petição inicial, peça escri- lidade civil do cirurgião-dentista. ta dirigida ao juiz, na qual se descrevem os fatos A responsabilidade civil comum decorre de e o direito do qual o prejudicado se considera ti- um dano (material ou moral) causado por um ato tular, fazendo-se o pedido de reparação ao final. culposo do agente. Três são os seus pressupos- No curso do processo, apurar-se-ão os fatos tos: o dano indenizável, a conduta culposa e o relativos ao acidente, colhendo-se as provas (pe- nexo de causalidade entre eles. testemunhos, etc.), para que, ao final, o o dano indenizável pode ser de ordem mate- juiz possa prolatar uma decisão. rial ou moral. Essa decisão definirá quem é o culpado pelo o dano material é aquele cuja mensuração acidente e, reconhecendo a culpa do réu, dirá (quantificação) decorre de critérios objetivos. OsEmergências Médicas em Odontologia 2. EMERGÊNCIAS JURÍDICAS dias de trabalho perdidos pelo paciente em razão nados tratamentos) e a imprudência (prática de de uma falha do seu dentista, por exemplo, po- atos temerários por exemplo, os não reco- dem configurar dano material. A prova pericial é mendados pela literatura ou, ainda, aqueles em geralmente suficiente à sua determinação. experimentação). Já o dano de ordem moral decorre do que se No caso concreto, portanto, o juiz afere se o chama sofrimento não quantificado de agente observou todo o cuidado devido naquela forma objetiva, envolvendo-se na sua conceitua- situação, comparando a conduta em exame com ção múltiplos aspectos dos direitos de personali- a que deveria ser adotada pelo profissional mé- dade. São danos morais, por exemplo, os dio naquela situação. Se o profissional em ques- zos causados à honra ou à imagem. tão esteve aquém do esperado, considera-se Sua mensuração, portanto, depende de arbi- presente a culpa em sua conduta. tramento pelo juiz, não havendo na lei, nem Comprovados estes três elementos dano, mesmo no novo Código Civil, um critério nexo de causalidade e culpa está configurada ou tarifado para a sua fixação. Nada obsta, entre- a responsabilidade civil. tanto, a produção de prova pericial, útil em al- Muito embora o se qualifi- guns casos. que como fornecedor ou prestador de serviços, Ampla é a casuística. Pode-se citar, na seara na dicção da legislação de consumo, importa odontológica, o dano estético, modalidade de lembrar que, como profissional liberal, a ele não dano moral provocada, por exemplo, pela perda se pode atribuir a responsabilização objetiva que 27 de um dente. Pode haver dano moral, ainda, na vige como regra em se tratando de danos causa- submissão do paciente a uma cirurgia com riscos dos ao consumidor. Significa dizer que o profis- à sua vida a qual se presume causadora de sional somente pode ser responsabilizado se profundo abalo emocional ao paciente e à famí- comprovada sua culpa pelo prejuízo (art. 14, pa- lia em razão de falha no tratamento odontoló- rágrafo da Lei 8.078/90). gico. Enfim, e apenas para se dar uma noção da Diferente, contudo, é a situação das empre- infinita gama de prejuízos imateriais o sas de prestação de serviços odontológicos, mui- dano moral pode decorrer da provocação de do- to comuns Segundo entendimento res desnecessárias no paciente, em decorrência dominante, elas podem ser responsabilizadas de um procedimento cirúrgico ou da objetivamente, ou seja, independentemente da administração de medicamentos incorretos. prova de culpa, pelos atos dos dentistas que são o nexo da causalidade é o vínculo entre a seus empregados sem embargo de poderem conduta do agente e o dano experimentado pelo se voltar contra eles caso sejam condenadas. prejudicado. Decorre da constatação de uma re- lação causa-efeito. Assim, o dentista que não fez a adequada as- ACONTECEU A "EMERGÊNCIA sepsia de seu instrumental pode desencadear no JURÍDICA". E AGORA? paciente uma infecção. Comprovado esse fato, Quando o paciente contrata o cirurgião-dentista diz-se presente o nexo causal objetivo entre a con- para a realização de determinado tratamento, duta do agente e o dano provocado ao paciente. surge para este o que se chama obrigação de A culpa, enfim, é entendida como um de meio, ou seja, o profissional se obriga a empregar reprovabilidade acerca da conduta causadora do os meios técnicos mais adequados aos propósi- dano. Decorre da constatação de inobservância tos do tratamento que pode ou não ser bem- do dever objetivo de cuidado, causando um re- dado que estamos diante de ciência sultado danoso inexata, com variáveis imponderáveis. São modalidades da culpa a negligência Por outro lado, quando o procedimento (omissão nas cautelas devidas), a (má- odontológico tem propósito estritamente estéti- -formação ou falta de habilitação para determi- co, a obrigação assumida pelo dentista se carac-Emergências Médicas em Odontologia 2. EMERGÊNCIAS JURÍDICAS teriza como de resultado, pois o profissional pro- Volta-se, então, ao denominado dever objeti- mete uma nova aparência ao paciente. vo de Ao cirurgião-dentista contempo- Em ambos os casos, trata-se de prestação de principalmente se considerarmos o pa- serviços, regida pelo Código de Defesa do Consu- ciente como um consumidor dos seus serviços, midor. são atualização e preparo para lidar Na obrigação de meio, como o dentista não com as previsíveis situações de risco à vida do pa- se obriga a este ou resultado, mas sim ao ciente que podem vir a surgir em seu emprego de toda a técnica que lhe esteja ao al- A melhor forma de o cirurgião-dentista não cance, a não obtenção do pretendido não lhe se ver envolvido como réu em um processo judi- acarreta responsabilidade, desde que fique com- cial é a prevenção. provada a utilização de tudo o que lhe era possi- As emergências, por definição, são repenti- vel em termos técnicos. nas e graves. Além disso, podem ocorrer tanto Já quando se trata de um tratamento com fi- em um tratamento corretivo como naqueles me- nalidades de correção ou modificação estética, o ramente estéticos. Assim, cabe ao cirurgião-den- profissional se obriga ao que prometera. Caso tal tista saber lidar com elas, procurando dar o me- resultado não seja alcançado, ele pode ser con- de si na sua solução. denado ao pagamento de uma indenização. Dentre as medidas preventivas que conside- ramos adequadas estão, por exemplo, ter sem- 28 Nesse caso, portanto, o do pre à mão os medicamentos administráveis em -dentista deve ser redobrado, de modo a não urgências cardiovasculares ou alérgicas, além de no paciente a de um resultado equipamentos e acessórios como o adaptador impossível de se atingir. para a ventilação artificial boca a boca. Também é essencial atualizar-se regularmente acerca dos A emergência odontológica pode ocorrer em novos conceitos e procedimentos preconizados ambos os tipos de tratamento e sua abordagem para as situações de emergência. jurídica é idêntica. Assim, diante de um problema Convém, ainda, ao cirurgião-dentista valer-se que surge no curso de um tratamento, ou mesmo do que for possível em matéria de documentação de forma repentina em seu consultório, o profis- do atendimento que prestou na situação de emer- sional tem sempre a obrigação de empregar na gência. Fazer presente o pessoal auxiliar de con- sua solução todos os meios que estiverem ao seu sultório, bem como guardar consigo o prontuário alcance. Daí a necessidade de preparo para lidar clínico de todo paciente atendido, com cópia de com as emergências radiografias, modelos das arcadas, prescrições Com efeito, hoje se consideram exigíveis do medicamentosas e/ou recomendações que tenha cirurgião-dentista, por exemplo, médios conhe- passado ao paciente, são medidas úteis à prova de cimentos acerca das manobras de Suporte Bási- que agiu adequadamente no caso. de Vida, que propiciam a oxigenação e circu- Por fim, é necessário manter o juízo em per- lação do sangue, por meio das técnicas de feito estado diante da emergência odontológica, ventilação artificial e de compressão e somente é possível para o profissional que externa. está preparado para enfrentá-la. Como profissional da área de saúde, o dentis- Espera-se, pois, que esta obra sirva como iní- ta tem a consciência de que lida com a vida hu- cio ou complemento dessa formação, possibili- mana e, por isso, deve assumir os riscos e a res- tando ao profissional a prestação adequada dos ponsabilidade inerentes a sua profissão. seus serviços odontológicos.Emergências Médicas em Odontologia ANAMNESE E AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS 3 ANAMNESE E AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS Eduardo Dias de Andrade José Ranali CONSIDERAÇÕES GERAIS A anamnese ou exame subjetivo é um importante pré-requisito da consulta É o momento em que o cirurgião-dentista obtém informações que servirão não somente para fazer o diagnóstico odontológico, mas também para estabelecer o perfil de saúde dos pacientes. Quando houver história de doenças sistêmicas ou relatos de intercorrências ocorridas em tratamentos odontológicos anteriores, a anamnese deve ser direcionada ao problema. portadores de doenças metabólicas ou cardiovasculares, por exemplo, deverão ser questionados sobre o controle atual da doença e possíveis complicações recentes. Muitas vezes há necessidade de fazer contato com o médico responsável pelo tratamento, para que se possa trocar informações e discutir os cuidados gerais no Não menos importante, a anamnese permite identificar se o paciente faz uso de medicamentos de uso alguns deles com potencial de interagir com fármacos comumente empregados na clínica odontológica, provocando reações É recomendável que o processo de anamnese seja concluído com a classificação do paciente de acordo com seu estado físico ou categorias de risco médico. Para tal, a American Society of Amesthesiologists (Sociedade Americana de Anestesiologistas) propôs um sistema de classificação dos pacientes com base no estado físico (Physical Status), a origem da sigla ASA-PS. Por esse sistema, os pacientes são distribuídos em seis categorias, denominadas P1 a P6 nos Estados Unidos. No Brasil, ainda prevalece o uso dos acrônimos ASA I até ASA VI, ressaltando que a classificação foi designada para o paciente Maloney e propuseram a implementação do sistema ASA na prática periodontal, mas não com o objetivo de refletir a natureza de um procedimento cirúrgico ou nem mesmo de avaliar o risco operatório. Eles acreditam que esseEmergências Médicas em Odontologia 3. ANAMNESE E AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS sistema pode apontar maior ou menor risco médico em um paciente, em função da anestesia local e da extensão do trauma cirúrgico. A classificação ASA parece ser adequada para o emprego em odontologia, especialmente quando o paciente apresenta um problema ou doença de forma isolada. Entretanto, quando houver o histórico de múltiplas doenças, o cirurgião-dentista deverá avaliar o significado e o peso de cada uma para, então, enquadrar o paciente na categoria ASA Quando tiver dificuldade para determinar a significância clínica de uma ou mais doença ou complicação, é recomendada a troca de informações com o médico que trata o paciente. Em todos os casos, entretanto, a decisão final de iniciar o tratamento odontológico ou postergá-lo é de responsabilidade do pois é ele quem realizar o procedimento. CLASSIFICAÇÃO DO PACIENTE Pertencem a esta categoria os pacientes: Abaixo, encontra-se a classificação do paciente 30 em função do estado físico, com adaptações para extremamente ansiosos, com história de a clínica odontológica (modificado de Ma- episódios de mal-estar ou desmaio loney e na clínica odontológica; com mais de 65 anos; que apresentam obesidade moderada; Classificação ASA que estão nos primeiros dois trimestres de Paciente saudável, que, de acordo com a história gestação; com hipertensão arterial controlada por médica, não apresenta nenhuma anormalidade. meio de medicação; Mostra pouca ou nenhuma ansiedade, sendo portadores de diabetes tipo II, controlado capaz de tolerar muito bem o estresse ao trata- com dieta ou medicamentos; mento dental, com um risco mínimo de compli- portadores de desordens convulsivas, que Excluídos pacientes muitos jovens ou estão controladas por meio de muito idosos. asmáticos, que ocasionalmente usam bron- codilatador em aerossol; tabagistas sem Doença Pulmonar Obstrutiva Classificação ASA Crônica (DPOC); Paciente portador de doença sistêmica modera- que apresentam angina estável, assintomá- da ou de menor tolerância que o ASA I, por apre- tica, exceto em extremas condições de es- sentar maior grau de ansiedade ou medo em re- tresse; lação ao tratamento odontológico. Pode exigir com história de infarto do miocárdio, ocorri- certas modificações no plano de tratamento, de do há mais de seis meses, sem apresentar acordo com cada caso (ex.: troca de informações sintomas. com o médico, menor duração das sessões de atendimento, posicionamento na cadeira odon- tológica, protocolo de sedação, etc.). Apesar da Classificação ASA III necessidade de algumas precauções, o paciente Paciente portador de doença sistêmica severa, a ASA apresenta risco mínimo para complicações qual limita suas atividades. Geralmente exige durante o atendimento. algumas modificações no plano de tratamento,Emergências Médicas em Odontologia 3. ANAMNESE E AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS sendo imprescindivel a troca de informações que acordam durante a noite com dor no com o médico. o tratamento odontológico eleti- peito ou falta de ar; vo não está contraindicado, embora este pacien- com angina, que pioram mesmo com a medi- te represente maior risco durante o atendimen- cação; to. São condições de ASA III: com história de infarto do miocárdio ou de acidente vascular encefálico no período dos obesidade mórbida; últimos seis meses. com pressão arterial último trimestre da gestação; maior que 200/100 diabetes tipo I (insulino-dependente), com a que necessitam da administração suplemen- doença controlada; tar de oxigênio, de forma hipertensão arterial na faixa de 160-194 a 95-99 mmHg; história de episódios frequentes de angina de Classificação ASA peito, com sintomas após exercícios leves; Paciente em fase terminal, cuja expectativa de insuficiência congestiva, com edema vida não é maior do que 24 horas, com ou sem de tornozelos; cirurgia planejada, invariavelmente hospitaliza- Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (enfise- do. Nesta classe de pacientes, os procedimentos ma ou bronquite crônica); odontológicos eletivos estão contraindicados; as episódios frequentes de convulsão ou crise urgências odontológicas podem receber trata- 31 asmática; mento paliativo, como no caso de dor. Perten- pacientes sob quimioterapia; cem à categoria ASA y os pacientes: hemofilia; história de infarto do miocárdio ocorrido há com doença renal, hepática ou infecciosa em mais de seis meses, mas ainda com sintomas estágio final; (ex.: angina ou falta de ar). com câncer terminal. Classificação ASA IV Classificação ASA VI Paciente acometido de doença sistêmica severa, Segundo a American Society of Anesthesiolo- que está sob constante risco de morte, ou seja, gists, são pacientes com morte cerebral declara- apresenta problemas médicos de grande impor- da, cujos órgãos serão removidos com propósito tância para o planejamento do tratamento odon- de doação. tológico. Quando possível, os procedimentos dentais eletivos devem ser postergados até que a condição médica do paciente permita enquadrá- AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS -lo na categoria ASA III. As urgências odontológi- A avaliação dos sinais vitais faz parte do exame cas, como dor e infecção, devem ser tratadas da físico, sendo obrigatória em toda consulta inicial maneira mais conservadora possível. Quando (e antes de cada sessão de atendimento no caso houver indicação inequívoca de uma exodontia dos idosos, gestantes e portadores de doenças ou pulpectomia, a intervenção deve ser efetuada cardiovasculares). Em outras palavras, a obten- em ambiente hospitalar, que dispõe de unidade ção de dados relativos ao pulso, à pressão arterial de emergência e supervisão médica adequada. sanguínea, à frequência respiratória e à tempera- São classificados nesta categoria os pacientes: tura, com o paciente em repouso, deve constar do prontuário clínico odontológico. com dor no peito ou falta de ar, mesmo en- Mais que uma justificativa de ordem legal, quanto sentados, sem atividade; esta é uma conduta que mostra ao paciente que incapazes de andar ou subir escadas; as mínimas precauções estão sendo tomadasEmergências Médicas em Odontologia 3. ANAMNESE E AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS para sua segurança, aumentando a confiabilida- firmemente a ponto de obstruir a artéria e de no profissional. Além disso, os valores obtidos não sentir os batimentos. na avaliação poderão servir como parâmetros Obs.: o polegar não deve ser empregado para o diagnóstico diferencial de certos quadros para a avaliação do pulso, por conter uma de emergência. artéria de calibre moderado que também A avaliação dos sinais e sua interpreta- pulsa. ção não são suficientemente valorizadas pelo 2 Avalie o volume do pulso como forte (cheio) cirurgião-dentista. Invariavelmente, a desculpa ou fraco (filiforme). 3 que se dá é a de que se "perde muito tempo Avalie o ritmo cardíaco: regular ou irregular. 4 com esse procedimento". No entanto, essa não Avalie agora a frequência cardíaca (número é uma justificativa válida, pois há 30 anos foi de batimentos) por 1 minuto ou no mínimo demonstrado que o profissional, ou mesmo um por 30 segundos, neste caso multiplicando o auxiliar bem treinado, pode avaliar os sinais vi- resultado por 2. tais (acrescidos do peso e altura) em seis minu- Portanto, para relembrar, são apresenta- Significado e risco clínico das a seguir as técnicas de avaliação, as tabelas com os valores normais de referência e a inter- o volume do pulso, quando se mostra forte, cheio, pode indicar uma pressão arterial anor- 32 pretação clínica dos resultados. malmente alta, ao contrário do pulso fraco (fili- forme), que pode ser indicativo de hipotensão PULSO: QUALIDADE, RITMO E arterial ou sinal de choque. FREQUÊNCIA CARDÍACA Um pulso normal deve manter um ritmo re- gular. Contrações ventriculares prematuras o pulso é a onda de distensão de uma artéria ocasionais não devem ser consideradas como transmitida pela pressão que o coração exerce anormais, pois podem ser provocadas por fadi- sobre o sangue, podendo ser avaliado por meio ga, estresse, tabagismo, álcool ou substâncias de qualquer artéria exceto em be- como a epinefrina e outros vasoconstritores bês, nos quais recomenda-se a avaliação da arté- adrenérgicos contidos nas soluções anestésicas ria braquial, que se situa na linha mediana da locais de uso odontológico (norepinefrina, feni- fossa Em crianças e adultos, as arté- lefrina e corbadrina). Entretanto, se um pacien- rias que são palpadas sem grandes dificuldades te com outros fatores de risco para doenças são as artérias carotidea e radial (localizada na ronarianas apresenta alterações do ritmo posição ventral e distal do pulso). cardíaco, a consulta médica é recomendada, Sempre que um tem seu quadro de pois isso pode indicar uma irritabilidade do saúde agravado de forma súbita, recomenda-se a miocárdio ou o prenúncio de uma disritmia im- verificação do pulso pela artéria carotidea, que é portante. encontrada mais rapidamente e é por meio Outra observação diz respeito ao pulso alter- dela que o músculo cardíaco, enquanto é possi- Nesse caso, o pulso apresenta um ritmo vel, continua a liberar sangue oxigenado para o regular, mas os batimentos ora são fortes, ora são fracos, o que pode sugerir uma insuficiência ventricular esquerda, hipertensão arterial severa ou doença da artéria coronária. Aqui, a consulta Manejo médica também é recomendada. 1 Para avaliar o pulso do paciente, coloque a A frequência normal de um adulto, extremidade de dois dedos (médio e indica- em repouso, situa-se na faixa de 60 a 100 bati- dor) sobre o local, pressionando apenas o mentos por minuto (bpm), sendo geralmente suficiente para sentir a pulsação, mas não tão mais baixa em um atleta bem condicionado (40Emergências Médicas em Odontologia 3. ANAMNESE E AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS a 60 bpm) e mais alta em ansiosos ou Tabela 3.2 Frequência respiratória (FR), em repouso, em fun- Sugere-se que toda frequência cardíaca (FC) ção da idade abaixo de 60 bpm ou acima de 100 bpm, com o paciente em repouso, deva ser melhor investiga- Idade (anos) FR/minuto da. Caso não haja associação com nenhuma cau- Bebês 30 a 40 sa lógica, o encaminhamento para consulta mé- dica deve ser considerado. A Tabela mostra a 1-2 25 a 30 FC em função da idade. 2-8 20 a 25 8-12 18 a 20 Adultos 14 a 18 Tabela 3.1 Frequência cardíaca (FC), em repouso, em função da idade Idade batimentos/minuto SIGNIFICADO E RISCO CLÍNICO Bebês 100-170 A frequência respiratória anormalmente baixa é Crianças de 2 a 10 anos 70-120 denominada bradpneia. Já a frequência respira- 33 Crianças > 10 anos e 60-100 tória anormalmente alta recebe nome de tacp- adultos o termo é empregado quando se tem dificuldade respiratória, culminando com apneia para a parada respiratória. FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA (FR) Nas gestantes, em virtude do aumento do A determinação da FR pode ser se o volume uterino e das mudanças metabólicas, é avaliador disser ao paciente que irá observar sua comum observar alterações na fisiologia da res- respiração, pois poderá induzi-lo a respirar piração, como "falta de ar" (dispneia) e aumento de forma mais lenta ou mais rápida. da frequência respiratória. Recomenda-se que a frequência respiratória Na odontológica, o aumento da fre- seja monitorizada imediatamente após a avalia- quência respiratória pode ser observado na sin- ção do pulso, com base na seguinte técnica: drome de hiperventilação, gerada por quadros de ansiedade aguda, e pode vir acompanhado do 1 depois da avaliação da frequência cardíaca, aumento da profundidade da respiração, formi- ainda mantenha os dedos sobre o pulso caro- gamento das extremidades (mãos, pés e lábios) e tídeo; eventualmente dor no peito. 2 em vez do número de batimentos cardíacos, A respiração rápida e profunda (respiração conte agora o número de incursões respira- de Kussmal) associada a hálito cetônico, náusea, tórias, observando a elevação e o abaixa- vômito e dor abdominal também pode ser um mento da caixa torácica; sinal importante do quadro de cetoacidose em 3 após 1 minuto (tempo ideal) ou 30 segundos, pacientes diabéticos. anote o número de incursões respiratórias, no último caso multiplicando por 4 Compare o resultado com os valores normais PRESSÃO ARTERIAL SANGUÍNEA (Tabela 3.2). (PA) É a pressão exercida pelo sangue contra a super- interna das No momento em que o coração ejeta seu conteúdo na artéria aorta, geraEmergências Médicas em Odontologia 3. ANAMNESE E AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS força máxima e pressão má- Por questão didática, serão apresentadas as Essa fase no ciclo cardíaco chama-se técnicas de avaliação da PA por ambos os méto- le, portanto a pressão neste instante é chamada dos: auscultatório e oscilométrico. de pressão arterial sistólica. Os aparelhos aneroides (Figura 3.1), empre- Imediatamente antes do próximo batimento gados no método auscultatório, devem ser pe- a energia é mínima, com a menor força riodicamente testados e calibrados, ao menos a exercida sobre as artérias em todo o ciclo, geran- cada 6 meses. do, portanto, a menor pressão arterial do ciclo A Tabela traz os diferentes tamanhos de Essa fase é chamada de diástole, e a (manguito), de acordo com pressão nesse momento é denominada de pres- a circunferência do braço do paciente. A largura são arterial da bolsa inflável de borracha deve corresponder a 40% da circunferência do braço, e o seu compri- mento, envolver pelo menos 80% do braço, Técnica de avaliação mantendo, assim, uma relação entre largura e A avaliação da pressão arterial geralmente é feita comprimento de 1:2. por meio da técnica auscultatória, empregando-se o aneroide ou de coluna de Técnica de avaliação pelo método Contudo, é crescente o uso do método auscultatório 34 oscilométrico, por meio de aparelhos semiauto- 1 Coloque o paciente na posição sentada. máticos, tanto na condição de pesquisa, como no 2 Deixe-o descansar por no mínimo 5 minutos, ambiente clínico ou residencial, por não sofrer in- em ambiente calmo, com temperatura agra- fluência do observador, ter baixo custo e ser de dável. fácil Isso se deve também à tendência 3 Explique, em seguida, qual será o procedi- mundial do abandono do de mento. mercúrio, devido à poluição causada pelo 4 Certifique-se de que o paciente: Com relação aos monitores digitais de braço ou não esteja com a bexiga cheia; pulso, diferentes estudos já validaram alguns des- não tenha praticado exercícios físicos; ses aparelhos para o uso hospitalar e domiciliar, não tenha ingerido café, bebidas alcoólicas pois há uma correlação satisfatória com os valores e alimentos em excesso, ou fumado até 30 obtidos com o método indireto minutos antes da avaliação. Figura 3.1 Aparelho tipo aneroide (à esquerda) e métodoEmergências Médicas em Odontologia 3. ANAMNESE E AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS Tabela 3.3 Dimensões recomendadas da bolsa do de acordo com a American Heart Association (Associação Americana do Coração) Circunferência do braço Denominação do Largura da bolsa (cm) Comprimento da bolsa (cm) manguito (cm) 13-20 Criança 8 13 17-24 Adulto magro 11 17 24-32 Adulto 13 24 32-42 Adulto obeso 17 32 5 Localize a artéria braquial por palpação. e depois proceda a deflação rápida e comple- 6 Coloque o manguito firmemente cerca de 2 a ta. Quando os batimentos persistirem até o 3 cm acima da fossa antecubital, centralizan- nível zero, determine a pressão diastólica no do a bolsa de borracha sobre a artéria bra- abafamento dos sons. quial Registre os valores das pressões sistólica e 35 Mantenha braço do paciente na altura do diastólica, o braço em que foi feita a mensu- coração. ração, o horário e o tamanho do manguito. H Palpe o pulso radial e infle o manguito até 17 Espere 2 minutos para realizar nova seu desaparecimento, para a estimativa da Obs.: a avaliação pressão arterial deve pressão sistólica, desinflando rapidamente e ser feita duas vezes. aguardando de 15 a 30 segundos antes de inflar novamente. Método oscilométrico 9 Coloque o nos ouvidos, com a o método oscilométrico de avaliação da pressão curvatura voltada para frente arterial faz uso de aparelhos digitais, que são Posicione a campânula do dell- adaptados ao braço ou ao pulso, sem o auxílio do cadamente sobre a artéria braquial, na fossa (Figura 3.2). Isso significa que eles antecubital, evitando compressão excessiva. detectam o fluxo de sangue através da artéria e o 11 Solicite ao paciente que não fale durante o convertem em leitura digital. Além da pressão procedimento. arterial, esses aparelhos também avaliam a fre- 12 Infle rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até o quência nível estimado da pressão arterial. Trabalhos têm demonstrado que 13 Faça a deflação, com uma velocidade cons- existe uma relação direta entre a pressão arte- tante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo, rial do pulso e do braço. As alterações da PA do evitando congestão venosa e desconforto ao pulso refletem as alterações da PA do braço, já paciente. que as artérias de ambos os locais estão conec- 14 Determine a pressão sistólica máxima no A exatidão dos monitores digitais varia momento do aparecimento do primeiro som, em função do fabricante. Em média, a variabili- que se intensifica com o aumento da veloci- dade dos valores de PA nos aparelhos de boa dade de deflação. qualidade é de + 4 mmHg, sendo de 5% a mar- 15 Determine a pressão diastólica mínima no gem de erro para a frequência É reco- momento do desaparecimento do som. Aus- mendável que se empreguem aparelhos digitais culte cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do últi- validados pelas Sociedades ou Associações de mo som para confirmar seu desaparecimento Cardiologia do país.Emergências Médicas em Odontologia ANAMNESE E AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS Quando se fala em dois valores de pressão SIGNIFICADO E RISCO CLÍNICO arterial (120 por 80 mmHg, por exemplo), signifi- ca que nesse momento os ciclos estão Nos Estados Unidos, The Seventh Report of the gerando uma pressão arterial que oscila entre 005 Joint National Committee on Prevention, 120 e 80 mmHg, sendo 120 no pico da e tion, Evaluation and Treatment of High Blood 80 no final diástole. Pressure (JNC7) estabeleceu novas orientações Não há uma combinação precisa de valores para a classificação da pressão arterial, em adul- para se dizer qual é a pressão normal, mas, de tos, aplicável a indivíduos que não fazem uso de modo geral, entende-se que o valor de 120/80 medicação anti-hipertensiva nem apresentam a mmHg é o parâmetro considerado ideal. No en- doença aguda (Tabela 3.4). tanto, valores até 140 mmHg para a pressão Independentemente do método de avaliação lica (máxima) e 90 mmHg para a pressão diastólica empregado (auscultatório ou oscilométrico), a (mínima) podem ser considerados normais. interpretação dos resultados praticamen- te é a mesma. Tabela 3.4 36 Classificação da pressão arterial, em adultos Pressão arterial sistólica Pressão arterial diastólica Categoria (mmHg) (mmHg) Normal Menor que 120 Menor que 80 Pré-hipertensão 120-139 80-89 Hipertensão* Estágio 1 140-159 90-99 Estágio 2 Igual ou que 160 Igual ou maior que 100 base no médio de duas ou mais leituras, calculada em duas ou mais visitos, preferencialmente no mesmo horário do Fonte: Herman e a b 80 Figura 3.2 Aparelhos semiautomáticos digitals de braço (a) ou de pulso (b), para da pressão arterial pelo método com validação.Emergências Médicas em Odontologia 3. ANAMNESE E AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS A TROCA DE INFORMAÇÕES COM o médico poderá responder da seguinte o MÉDICO forma: "Paciente é portador de prótese valvar Após a consulta inicial, o cirurgião-dentista mui- cardiaca, não apresentando atualmente nenhu- tas vezes necessita trocar informações com o ma complicação que contraindique o tratamento médico que acompanha o paciente, a fim de es- Instituir profilaxia antibiótica para a tabelecer o plano de tratamento odontológico. endocardite bacteriana e empregar solução Esse procedimento, além de ético, permite con- anestésica local sem vasoconstritor". firmar os dados obtidos na anamnese e no exa- Uma carta-resposta com esse teor, apesar me físico, pois certos pacientes omitem informa- de aparentemente esclarecer, pode acarretar ções por desconhecimento de sua importância, e ainda mais insegurança ao cirurgião-dentista, em alguns casos até mesmo fornecem dados in- que ficará indeciso quanto ao regime antibióti- verídicos sobre o controle de sua doença. profilático a ser empregado (escolha do me- Como não existe uma conduta-padrão para a dicamento, dosagem, momento e tempo de troca de informações com o pessoal da área mé- e se questionará se deverá dica, alguns cirurgiões-dentistas mostram-se in- mesmo evitar o uso de uma solução anestésica seguros quando precisam fazer contato. Muitas com vasoconstritor, mesmo sabendo que a du- vezes, tentam transferir a responsabilidade de ração da anestesia e o controle da hemostasia seus atos, por acreditarem que o médico é quem serão inadequados para a intervenção. deve assumi-la, o que pode dificultar a comuni- A seguinte carta de referência poderia ser re- 37 cação entre os profissionais. digida pelo cirurgião-dentista: "Paciente apresen- Adiante, são apresentados dois casos clíni- to doença periodontal cujo tratamento cos, por meio dos quais se pretende ilustrar os irá incluir procedimentos que erros mais comuns na troca de informações com transitória. Por ser portador de prótese valvar os médicos e propor uma melhor redação das julgo ser indicada a profilaxia da endo- cartas de referência. cardite bacteriana. Para tal, tenho empregado o regime-padrão preconizado atualmente Caso clínico 1 American Heart Association, que amo- Paciente do sexo masculino, 52 anos de idade, xicilina 2 em dose única, administrada 1 hora procura o dentista por apresentar mobilidade antes do procedimento. Por outro lado, quero in- dental de quatro elementos na Na formar que, devido ao tempo de duração da inter- anamnese, relata ser portador de prótese valvar venção e para controlar a hemostasia, empre- sem apresentar complicações recentes, gar pequenos volumes de uma solução e estar sob acompanhamento médico de um local contendo cardiologista. o exame físico e radiográfico con- Espera-se que o médico agora possa respon- firma o diagnóstico inicial de doença periodontal der da seguinte forma: é portador de avançada, cujo tratamento deverá incluir uma prótese valvar cardiaca, tendo sido por mim cirurgia de acesso para descontaminação minado e não apresentando nenhuma complica- Antes de dar ao tratamento, o dentista ção que contraindique o tratamento decide trocar informações com o cardiologista do Sem outras informações adicionais, concordo paciente e encaminha, então, uma carta de refe- com a profilaxia da endocardite bacteriana e rência com os seguintes dizeres: neces- com o regime proposto, recomendando apenas sita de tratamento odontológico, no entanto que seja considerado um protocolo de sedação, apresentou história de prótese valvar para minimizar o estresse cirúrgico". Qual a recomendação para o tratamento?". Em outras palavras, pode-se dizer que o den- Caso clínico 2 tista está perguntando ao médico: "E agora, o Jovem de 16 anos de idade, diabético tipo I (insu- que devo lino-dependente), com indicação para a exodon-Emergências Médicas em Odontologia 3. ANAMNESE E AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS tia de um terceiro molar mandibular retido. Os bucal no pós-operatório por um período de 48 a dados obtidos na anamnese parecem indicar que 72 horas. Diante disso, solicito sua atenção a doença está controlada. Antes de agendar a in- quanto a uma possível modificação no dieta ali- tervenção, o dentista resolve enviar uma carta de mentar e ajuste da dose de Quero in- referência ao médico do paciente, com o seguin- formar, ainda, que irei empregar pequenos vo- te teor: necessito de tratamento cirúr- lumes de uma solução local com gico odontológico, mas apresentou história de epinefrina Além disso, estou consi- diabetes. Quais os cuidados a serem tomados?". derando emprego de um protocolo de sedação Da mesma forma, o médico poderá respon- (midazolam 7,5 mg, via der: portador de diabetes tipo com o Espera-se que o médico agora possa respon- doença controlada, estando apto a receber trata- der da seguinte forma: "Paciente portador de mento dentário. Não empregar anestésicos lo- diabetes tipo com a doença controlada, estan- cais com do apto a receber tratamento odontológico. Já Como a carta de referência poderia ser re- recebeu as orientações quanto às mudanças no digida pelo cirurgião-dentista: "Paciente neces- dieta alimentar e às dose de insulina por ocasião de tratamento cirúrgico cuja da cirurgia. Não tenho restrições quanto à ones- intervenção deverá limitar o grau de tesia local e ao protocolo de sedação 38 REFERÊNCIAS Heart Association Council on High Blood Pressure Circulation. 1. Maloney Weinberg MA. Implementation of the American Society of Anesthesiologists Physical Status 7. Scher LML, Ferriolli E, Moriguti JC, Lima NKC. classification system in periodontal practice. J Pressão arterial obtida pelos métodos oscilométrico e 2008;79(7):1124-6. auscultatório antes e após exercício em Arq Bras Cardiol. 2. Jolly DE. Evaluation of the medical history. Anesth Prog. 8. Furusawa EA, Ruiz MFO, Saito MI, Koch VH. Avaliação do monitor de medida de pressão arterial 3. McCarthy Vital signs: the six-minute warnings. Omron 705-CP para uso em adolescentes e adultos Am Dent Assoc. 1980;100(5):682-91. Bras Cardiol. 4. Manual Merck de informação médica: saúde para a 9. Herman Konzelman JL Jr, Prisant LM, Joint 2. ed. São Paulo: Roca; National Committee on Prevention, Detection, 5. Pierin AMG, Ferreira A, Laranjeira C, Taveira LF, Evaluation, and Treatment of High Blood Marroni SN, Abe K. Validação dos aparelhos New national guidelines on hypertension: a summary automáticos e de medida da for dentistry. Am Dent Assoc. pressão arterial: uma revisão sobre o assunto. 6. Pickering TG, Hall JE, Appel Falkner BE, Graves Hill MN, et al. Recommendations for blood pressure LEITURA SUGERIDA measurement in humans and experimental animals: Christofaro DGD, Fernandes RA, Gerage AM, Alves part 1: blood pressure measurement in humans: a MJ, Polito MD, Oliveira AR de. Validação do monitor statement for professionals from the Subcommittee de medida de pressão arterial Omron HEM 742 em of Professional and Public Education of the American adolescentes. Bras Cardiol. 2009;92(1):10-5.Emergências Médicas em Odontologia 4. PROTOCOLO DE SEDAÇÃO MÍNIMA 4 PROTOCOLO DE SEDAÇÃO MÍNIMA José Ranali Francisco Carlos Groppo Eduardo Dias de Andrade CONSIDERAÇÕES GERAIS Em uma pesquisa realizada nos Estados um dos entrevistados relatou textualmen- te: / fear a trip to the dentist more than fear death, ou seja, que tem mais medo da visita ao dentista do que da própria morte. Isso indica que o chamado da cadeira do dentista" ainda prevalece nos dias atuais, ao menos para alguns indivíduos. Em um trabalho semelhante realizado no Brasil, de uma amostra de 242 pacientes com mais de 18 anos de idade que procuram atendimento no setor de urgência de uma faculda- de pública de odontologia da cidade de São Paulo, 28,2% apresentam algum grau de ansie- dade e um grau elevado de medo em relação ao tratamento Da mesma forma, na clínica odontopediátrica foi demonstrado que crianças na faixa de 11 a 13 anos revelaram-se mais temerosas que as de 7 a 9 anos, e que o medo era maior nos pacientes que foram submetidos à anestesia A ansiedade pode ser definida como uma resposta às situações nas quais a fonte de ameaça ao indivíduo não está bem definida. É uma condição aversiva ou penosa, perante a qual o organismo muitas vezes fica impotente, não conseguindo Weiner e classificaram a ansiedade em três subcategorias: 1 ansiedade de associação, na qual certos estímulos servem de gatilho para a excitação, tais como a visão da agulha, da seringa carpule ou de outro instrumento odontológico; ansiedade de atribuição, cuja causa está relacionada a uma situação ou procedimento, como acontece na cadeira odontológica; ansiedade de avaliação, que ocorre pela rememoração de experiências negativas asso- ciadas ao tratamento dentário. o medo, por sua vez, é entendido como uma reação a um perigo conhecido. É um sen- timento de grande inquietação ante a noção de algum perigo real ou imaginário.Emergências Médicas em Odontologia PROTOCOLO DE SEDAÇÃO Apenas um sistema de diagnóstico para "medo parece estar bem docu- mentado, e ele inclui quatro subtipos: 1 medo condicionado a estímulos específicos (sons, dores, visão da agulha); medo de reações somáticas que eventualmente podem ocorrer durante o tratamento DE dental (reação alérgica, desmaio, ataque de 3 falta de confiança no profissional; 4 medo inespecífico, caracterizado por extrema ansiedade ou fobia antecipatória, mos- trando que a ansiedade e o medo estão estritamente o paciente com sinais de ansiedade pode ser identificado por seu comportamento ou sinais físicos, como a dilatação das pupilas, palidez da pele, transpiração excessiva, hiper- ventilação, sensação de formigamento das extremidades e aumento da pressão arterial e da frequência Esses sinais se confundem, muitas vezes, com os efeitos de algumas drogas, particularmente as de Em 1969, propôs a Dental Anxiety Scale, que ficou conhecida como a Escala de Corah e que pode ser traduzida como Escala de Ansiedade ao Tratamento Odontológico. Foi criada para ser aplicada na consulta inicial com propósito de tentar reconhecer e "quanti 40 ficar" o grau de ansiedade do paciente. A escala de Corah é empregada até hoje por muitos pesquisadores e clínicos, com base no fato de que a dos quadros de emergência é muito maior em pacientes com a ansiedade mal A escala consta de um questionário contendo quatro perguntas, apresentado a seguir com algumas adaptações para a cultura brasileira, as quais foram feitas pelos autores deste capítulo. ESCALA DE CORAH A. Se você tivesse de ir ao dentista amanhã, como se sentiria? 1 tudo bem, não me importaria. 2 ficaria ligeiramente preocupado. 3 sentiria um grande desconforto. 4 ficaria com medo do que pudesse 5 ficaria muito apreensivo, e nem dormiria direito. B. Quando você se encontra na sala de espera de um consultório, esperando ser chamado pelo dentista, como se sente? 1 tranquilo, relaxado. 2 - um pouco 3 tenso. 4 ansioso ou com medo. 5 tão ansioso ou com tanto medo que começo a suar e me sentir mal.Emergências Médicas em Odontologia 4. PROTOCOLO DE SEDAÇÃO Quando você já se encontra na cadeira do dentista, aguardando que ele inicie os pro- cedimentos de anestesia local, como se sente? 1 tranquilo, relaxado. 2 um pouco desconfortável. 3 tenso. DE 4 ansioso ou com 5 tão ansioso ou com tanto medo que começo a suar e me sentir mal. D. Você está na cadeira do dentista, já anestesiado. Enquanto aguarda o dentista pegar os instrumentos para o procedimento, como se sente? 1 tranquilo, relaxado. 2 um pouco 3 4 ou com medo. 5 - tão ansioso ou com tanto medo que começo a suar e me sentir mal. A pontuação final é dada pela somatória dos valores de cada resposta (na escala de 1 a 5), classificando o paciente em uma das seguintes categorias: 41 Até 5 pontos muito pouco ansioso De 6 a 10 pontos = levemente ansioso De 11 a 15 pontos moderadamente ansioso De 16 a 20 pontos = extremamente ansioso Os métodos de controle da ansiedade podem ser combinação de vários agentes sedativos e o uso farmacológicos ou não farmacológicos. Entre os de sedativos por via parenteral. A sedação pro- não farmacológicos, a conduta básica é a verbali- funda é obtida com altas doses de sedativos por zação, às vezes associada às técnicas de relaxa- via inalatória ou Portanto, a mento muscular ou de condicionamento psicoló- sedação mínima é a que mais interessa ao cirur- gico. Métodos de distração também são cada vez gião-dentista. mais empregados para relaxar o paciente, utili- zando imagens (por meio de óculos especiais ou TV) ou sons. SEDAÇÃO MÍNIMA Quando essas medidas não são suficientes A define sedação mínima como "um nível para controlar a ansiedade e o medo, indica-se mínimo de depressão da consciência, produzido o uso de métodos farmacológicos, incluindo por método farmacológico, que mantém a habili- desde a sedação mínima até a anestesia geral. dade do paciente em respirar de maneira inde- Recentemente, a American Dental Association pendente e responder normalmente aos estímu- (Associação Dental Americana, ADA) estabele- los tácteis e ao comando verbal. Embora as fun- ceu novas definições para os diferentes graus de ções cognitivas e de coordenação possam estar sedação, classificada como mínima, moderada levemente afetadas, suas funções respiratórias e e profunda. A sedação moderada envolve a cardiovasculares permanecem inalteradas".Emergências Médicas em Odontologia PROTOCOLO DE SEDAÇÃO o objetivo maior da sedação mínima na 5 óxido nitroso não apresenta efeitos adver- ca odontológica diz respeito ao seu papel na sos sobre o fígado, pulmões, rins ou sobre os prevenção das chamadas situações de emergên- sistemas cardiovascular e respiratório, não cia, como a lipotimia seguida de e a sín- tendo, assim, praticamente nenhuma con- drome de hiperventilação, entre outras, pois já traindicação absoluta; DE está estabelecido que a incidência dos quadros 6 além de sedar o paciente, a técnica promove emergenciais médicos em odontologia é maior analgesia relativa, diminuindo a resposta do- em pacientes com ansiedade e apreensão mal lorosa na maioria dos procedimentos odon- Embora esta técnica não dispense Dos métodos de sedação empregados na o uso simultâneo da anestesia local, ela facili- nica odontológica, os mais comuns são os que ta sua aplicação e melhora sua eficácia. utilizam os benzodiazepínicos em pequenas do- ses, por via oral, ou a sedação por via pulmonar Por outro lado, a habilitação para o emprego pela inalação da mistura de óxido nitroso e desta técnica e a aquisição de equipamento e oxigênio sem a adição de outros medica- acessórios para executá-la exigem um investi- mentos e sem ultrapassar o limite de 50% de mento considerável por parte do profissional. na Ambos os métodos são classificados como sedação mínima, mas a sedação por via 42 pulmonar deve ser aplicada somente por profis- Sedação mínima via oral sionais devidamente habilitados, conforme o Os (Bdz) foram introduzidos disposto na Resolução CFO 051/2004 do Conse- no mercado farmacêutico há mais de 50 anos, e lho Federal de atualmente são os medicamentos mais usados para a sedação mínima, via oral, pela sua eficácia e segurança Sedação mínima via inalatória No Brasil, entretanto, grande parte dos den- Há décadas a sedação via inalatória com a mistu- tistas sente-se insegura ao empregar os benzo- ra de ilustrada na Figura 4.1, vem sendo apesar de entender sua utilizada em vários países, sem a ocorrência de cia A causa mais provável para explicar tal qualquer complicação grave para os pacientes. comportamento pode estar relacionada à falta As principais vantagens desta técnica em relação de conhecimento da cinética e dos mecanismos à que emprega a via oral são: de ação desses 1 tempos curtos para se atingir os níveis ade- quados de sedação e para a recuperação do paciente; administração constante ao paciente de, no mínimo, 30% de o, durante o atendimento (30% equivalem a cerca de uma vez e meia a quantidade de o, contido no atmosférico); a duração e intensidade da sedação mínima podem ser controladas pelo profissional em qualquer momento do atendimento; os gases podem ser administrados pela técni- ca incremental, ou seja, pode-se individuali- zar a quantidade e a concentração da mistura Figura 4.1 de para cada paciente, até que atinja Técnica de sedação mínima pela da o nível adequado de sedação; mistura de óxido nitroso e oxigênio.Emergências Médicas em Odontologia 4. PROTOCOLO DE SEDAÇÃO A identificação de de ligação apresentar os chamados "efeitos paradoxais" (ou cos para os benzodiazepínicos em estruturas do contraditórios) em vez da sedação sistema nervoso central (SNC), como o sistema Tais efeitos são caracterizados por inquieta- possibilitou a compreensão do seu me- ção, agitação, irritabilidade, agressividade e, canismo de ação. Foi demonstrado que os Bdz, mais raramente, acessos de raiva, alucinações e ao se ligarem aos receptores, facilitam a ação do outros efeitos não desejáveis, DE ácido gama-amino butírico (GABA), o neuro- e podem ocorrer quando se empregam os benzo- transmissor inibitório primário do SNC. ou agentes São efeitos A ativação do receptor GABA induz a abertu- transitórios, que cessam em poucas horas e sem ra dos canais de cloreto da membrana dos neurô- maiores complicações nios, aumentando o influxo desse ânion para o lorazepam, um dos Bdz mais empregados dentro das células, o que resulta, em última aná- para a sedação mínima em odontologia, por não lise, na diminuição da propagação de impulsos produzir metabólitos ativos, tem o término de seus excitatórios. De uma maneira simplista, o GABA efeitos após 6 a 8 horas. Por essa razão, e pelo fato pode ser considerado o natural" do de dificilmente produzir efeitos paradoxais, é consi- derado por alguns autores como o agente ideal Os benzodiazepínicos agem por meio da po- para a sedação mínima de pacientes tencialização dos efeitos do GABA na inibição das Os benzodiazepínicos podem ser classifica- sinapses Isso explica, pelo menos em dos de acordo com o início e o tempo de duração 43 parte, a grande margem de segurança de sua ação ou sedativa. A Tabela desses medicamentos, pois, para exercerem sua traz alguns dos parâmetros farmacocinéticos dos ação farmacológica, necessitam da expressão de mais utilizados em odontolo- uma substância biológica, produzida pelo pró- os quais são determinantes para a escolha do prio organismo. De fato, tomando-se como medicamento. Por sua vez, a Tabela 4.2 traz as exemplo o diazepam, suas doses tóxicas (250 a dosagens para adultos, idosos e 400 mg) são muito maiores que suas doses tera- Para qualquer a área de pêuticas (5 a 10 farmacologia, anestesiologia e terapêutica da Os Bdz apresentam baixa incidência de efei- Faculdade de Odontologia de Piracicaba (Uni- tos adversos, particularmente em tratamentos camp) preconiza as dosagens contidas na Tabela de curta duração, como ocorre na clínica odonto- 4.2 e a posologia de dose única lógica. Entretanto, uma pequena porcentagem o midazolam e triazolam podem ser admi- dos pacientes (especialmente os idosos) pode nistrados no consultório, pelo próprio profissio- Tabela 4.1 Início de ação e tempo de meia-vida plasmática dos mais comumente empregados na clínica odontológica Nome genérico Início de ação (min) plasmática (h) Diazepam 45-60 20-50 Lorazepam 60-120 12-20 Alprazolam 60-90 12-15 Midazolam 30-60 1-3 Triazolam 30-60 1,7-5 Fonte: Cogo eEmergências Médicas em Odontologia 4. PROTOCOLO DE SEDAÇÃO MÍNIMA Tabela 4.2 Dosagens usuais dos empregadas na sedação em odontologia, por via oral, em adultos, idosos e Nome Apresentação Dose usual Dose usual Dose usual DE genérico (comprimidos) (adultos) (idosos) (crianças) 0,2 Diazepam 5 a 10 mg 5 mg 5 kg de peso Não é Lorazepam 1 a 2 mg 1 mg e 2 mg recomendado Não é Alprazolam 0,5 mg 0,25 mg 0,25 e 0,5 mg recomendado 0,3 a Midazolam 7,5 mg 7,5 mg 7,5 e 15 mg kg de peso Não é Triazolam 0,125 mg 0,06 mg 0,125 e 0,25 mg recomendado 44 Fonte: Cogo e nal, 20 a 30 minutos antes do do a receita comum in acompanhada da Notifica- Para o alprazolam e o diazepam, o tempo é de ção de Receita do Tipo de azul. que autoriza 45 a 60 minutos. o lorazepam deve ser tomado a sua distribuição pelas duas horas antes da consulta, portanto, em A Notificação de Receita é um documento ambiente personalizado e com validade No caso de pacientes extremamente ansiosos, apenas no estado onde o cirurgião-dentista pode-se prescrever uma primeira dose para ser exerce a profissão. Para obtê-la, o profissional tomada na noite anterior ao dia da consulta, com deverá comparecer ao escritório da Vigilância o objetivo de proporcionar um sono mais tranqui- Sanitária (Visa) do município onde trabalha, lo sendo repetida antes do procedimento. munido de documento que comprove sua ins- Todo paciente candidato à sedação mínima crição no Conselho Regional de Odontologia, deverá comparecer à consulta acompanhado de solicitando a autorização para requerer um ta- um Durante efeito da medicação, não lão da Notificação do Tipo B, com numeração poderá dirigir veículos ou operar máquinas peri- sequencial, que deverá ser impresso em uma gosas. Também deve ser orientado a não ingerir gráfica bebidas alcoólicas de qualquer espécie ou teor. Para cabe ainda dizer que a seda- De acordo com a Portaria 344/98 da Agên- ção mínima também é indicada em algumas das cia Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), que situações de emergência na clínica odontológi- normatiza a prescrição de fármacos sujeitos a ca, como no caso de convulsão, síndrome de hi- controle especial, o cirurgião-dentista pode perventilação, edema pulmonar agudo ou infar- prescrever medicamentos contidos na lista B1, to do miocárdio, questões que serão discutidas na qual se inserem os deven- em outros capítulos.Emergências Médicas em Odontologia 4. PROTOCOLO DE SEDAÇÃO REFERÊNCIAS Chicago: ADA; 2007 em 15 out. 1. Dionne R. Oral sedation. Compend Contin Educ Disponível em: http://www.ada.org/sections/ Dent. 1998;19(9):868-70, 872, 2. Kanegane K, Penha Borsatti MA, Rocha RG. 9. Costa LRRS da, Costa PSS da, Lima ARA, Rezende Ansiedade ao tratamento odontológico em GPSR de. Sedação em odontologia: desmistificando atendimento de urgência. 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Na sua totalidade, essa é uma atribuição da Não obstante, os primeiros socorros e a RCP são procedi- mentos que podem ser executados por qualquer profissional da área da saúde, ou até mesmo por leigos, desde que tenham recebido treinamento adequado. Essa modalida- de de socorro constitui um elo fundamental de uma cadeia que viabilizará o sucesso do atendimento especializado, permitindo que a vítima possa ser salva. o cirurgião-dentista, como profissional da saúde, tem de estar preparado para prestar os primeiros socorros em situações de emergência. Deve, no mínimo, estar treinado para instituir procedimentos que garantam a ventilação pulmonar e a circu- lação sanguínea, o que é chamado de Suporte Básico de Vida (SBV), até que a vítima possa receber cuidados médicos intensivos. o SBV é um "conceito" que se difundiu mundialmente no início dos anos 90. Na Europa, por exemplo, foram as próprias comunidades que exigiram das autoridades e dos serviços médicos uma padronização de procedimentos para a ressuscitação de vítimas de parada cardiorrespiratória (PCR). Hospitais e outros serviços de saúde, instituições de ensino e organizações militares entenderam que, mesmo entre eles, havia heterogeneidade no treinamento e na aplicação dos protocolos de reanimação. Em pouco tempo, as autoridades estudaram a situação, criaram grupos de trabalho para encontrar o consenso e formalizaram um protocolo padronizado, batizado de Suporte Básico de Vida (SBV). o protocolo tornou-se obrigatório para todo o pessoal envolvido com o transporte e manejo de vítimas de acidentes, incluindo policiais, bombeiros, pessoal de segurança e motoristas profissionais. Também se tornou compulsório nos exames de habilitação de condutores de veículos, além de ter sido incluído nos currículos escolares. A International Liaison Committee on Resuscitation (Aliança Internacional dos Comi- tês de Ressuscitação tem a missão de revisar estudos científicos internacionais e conhecimentos pertinentes ao tratamento e cuidado para as emergências cardiovascula- res e à ressuscitação cardiopulmonar, na qual se insere o SBV. A é formada pelasEmergências Médicas em Odontologia 5. SUPORTE BÁSICO DE VIDA principais associações que cuidam do tema (American Heart Association, European Re- suscitation Council, Heart and Stroke Foundation of Canada, Australian and New Zealand Committee on Resuscitation, Resuscitation Council of Southern Africa, Resuscitation Council of Asia e Interamerican Heart Foundation, da qual o Brasil faz parte). A cada cinco anos, é realizada uma conferência internacional para estabelecer um consenso mundial, a partir do qual cada associação determina o seu próprio, consideran- do as características geográficas, econômicas e a disponibilidade de artigos médicos e medicamentos. Baseado nisso, o European Resuscitation Council (Conselho Europeu de Ressuscitação) e a American Heart Association publicaram em outubro de 2010 os seus Guidelines 2010, que trazem as novas recomendações para a execução das manobras do SBV, com algumas importantes mudanças em relação aos protocolos de 1 Os socorristas devem ser treinados para identificar rapidamente a falta de responsivi- dade e a qualidade de respiração da vítima. É ressaltada a importância da respiração agônica* (gasping) como sinal de parada cardíaca. 2 Todos os socorristas, treinados ou não, devem realizar compressões torácicas em víti- mas com parada É enfatizada a qualidade das compressões e a forma de minimizar as interrupções da manobra. Socorristas treinados devem também propiciar a assistência ventilatória, com uma 48 relação entre compressão torácica e ventilação de 30:2. Socorristas leigos devem realizar apenas as compressões torácicas, caso não saibam ou tenham receio de fazer a ventilação boca a boca em desconhecidos, pelo suposto risco de transmissão de algum tipo de doença infecciosa. Outro argumento é que o socorrista leigo perderia um tempo precioso nessa hesitação além da imperfeição técnica no propósito de combinar as duas manobras. A respiração agônica é caracterizada por inspirações espaçadas e ineficazes, e sons do tipo grunhido ou ressonar. Desaparecem em 2 a 3 minutos. Deve-se concordar que é melhor fazer somente as compressões torácicas numa vítima de PCR do que não se fazer nada. De fato, durante os primeiros minutos do quadro de fibri- lação ventricular, muito comum em colapsos a assistência ventilatória provavel- mente não é tão importante quanto as compressões Não está bem estabelecido em humanos por quanto tempo as compressões torácicas não acompanhadas de ventilação podem promover a oxigenação dos tecidos. Estudos em animais e em modelos matemáti- cos têm demonstrado que as reservas arteriais de oxigênio se esgotam em 2 a 4 minutos. Mas, no caso de um profissional de saúde, bem treinado, a combinação de compres- sões torácicas e assistência ventilatória é o método mais eficaz do SBV, visando à manu- tenção das funções de uma pessoa até que ela possa receber socorro especializado. Sem entrar no mérito da questão, pode-se dizer que a possibilidade de contamina- ção pode ser minimizada com a utilização de dispositivos simples, como máscaras fa- ciais, que evitam o contato com sangue, saliva e outras secreções (Figura 5.1). Há casos de contaminação entre socorrista e socorrido relatados na lite- ratura. Há, ainda, outro dado que pode encorajar um socorrista a lançar-se à execução da ventilação boca a boca sem outras preocupações: estima-se que 70% das ocorrências en- volvem pessoas conhecidas do socorrista, muitas vezes da própria família. Convém destacar a importância da assistência ventilatória em situações de hipoxia, como no caso de crianças, nas quais é mais comum a ocorrência de asfixia por engasgo, nasEmergências Médicas em Odontologia 5. SUPORTE BÁSICO DE VIDA vítimas de afogamento ou de overdose por drogas. Em tais ocorrências, os pacientes certa- mente terão maior chance de sobrevivência se as manobras de compressão torácica forem combinadas com a assistência DE Portanto, a hands-only CPR (RCP só com as mãos) se aplica muito mais aos socorristas leigos, que devem fazer somente as compressões torácicas caso não queiram ou não pos- suam habilidade de executar a assistência ventilatória boca a boca. a b 49 Figura 5.1 Máscaras faciais descartáveis (a) e reutilizáveis (b), que impedem o contato direto com secreções durante a técnica de ventilação boca a O PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA Parece ser consensual o fato de que o tecido SIGNIFICADO E RISCO CLÍNICO nervoso tolera a falta de oxigênio por, no máxi- mo, 4 a 5 minutos. É mais ou menos nesse perío- Inicialmente, pode-se dizer que, na clínica odonto- do que ocorre a completa depleção do ATP lógica, é muito mais provável que o profissional se (trifosfato de adenosina) nas células o defronte com um quadro de lipotimia (mal-estar ATP é a nossa "moeda energética" e, portanto, passageiro), seguido ou não de síncope (desmaio), essencial à função celular. Ele é formado pela do que com uma situação de tamanha gravidade oxidação total da glicose. o oxigênio é exata- como a Parada Cardiorrespiratória (PCR). mente o aceptor final de elétrons na cadeira A PCR caracteriza-se pela interrupção da oxige- respiratória, ou seja, o último elo do processo de nação do sangue e cessação brusca da sua circula- respiração celular. Sem oxigênio, não há mais ção. o SBV é a contrapartida a essa situação, ou formação de ATP, paralisando a atividade das seja, um conjunto de procedimentos que visa à ob- células e levando o organismo à morte. tenção de vias aéreas livres e à execução de assis- Quando se fala em SBV, é preciso ter em men- tência ventilatória e circulatória, sem necessidade te que seu êxito está estritamente relacionado ao de usar qualquer equipamento especial, admitin- tempo decorrido entre a PCR e o início das mano- do-se apenas dispositivos simples de proteção. bras (1 a 5 minutos), bem como ao seguimentoEmergências Médicas em Odontologia 5. SUPORTE BÁSICO DE VIDA dos cuidados avançados por parte da equipe mé- aparentemente, está morrendo. Cada situação dica. Ademais, pressupõe-se que a RCP tenha sido encontrada corresponde a um determinado pro- DE executada com absoluta correção, de acordo com cedimento. a técnica preconizada. Mesmo nessas condições Adiante, é apresentado o algoritmo, com os ideais, a taxa de sucesso nas paradas cardíacas passos do Suporte Básico de Vida para adultos, ocorridas fora do ambiente hospitalar é relativa- destinado aos socorristas, já habilitados ou que mente baixa (em de pretendem se habilitar em SBV. Fica evidente, então, a importância do reco- Em seguida, são feitos alguns comentários so- nhecimento precoce da parada cardiorrespirató- bre cada etapa do algoritmo, inclusive consideran- ria e da imediata execução das manobras de RCP, do as limitações dos socorristas leigos, os quais, de que devem ser tecnicamente precisas. uma forma simplificada, podem realizar os pro- o pressuposto para a aplicação do Suporte cedimentos necessários para manter as condições Básico de Vida é a existência de uma pessoa que, vitais da vítima até a chegada do socorro. 50 ALGORITMO DE SUPORTE BÁSICO DE VIDA PARA ADULTOS Avalie a responsividade da vítima NÃO RESPONDE ESTIMULAÇÃO *Caso não haja desfibrilador Chame por mantenha a socorro local RCP até que a se Libere as vias aéreas e avalie movimente, abra os olhos rapidamente a respiração ou respire normalmente, ou até a chegada do serviço de Não respira ou apresenta emergência, que o respiração Suporte Avançado de Vida Ligue para ou 193 e solicite um desfibrilador Inicie a RCP 30:2 (30 compressões de 2 Até a chegada do o é acionado para analisar ritmo o choque é o choque não é recomendado recomendado 1 CHOQUE imediatamente a Retorne imediatamente a RCP 30:2 por 2 minutos RCP 30:2 por 2 minutos Mantenha este ciclo até a chegada do serviço de urgência Fonte: European ResuscitationEmergências Médicas em Odontologia 5. SUPORTE BÁSICO DE VIDA AVALIANDO A RESPONSIVIDADE Chame por socorro no local DA VÍTIMA 1 Deve-se chamar por socorro, dado que a in- DE A primeira medida ao lidar com uma pessoa que consciência supõe uma condição ameaça- está passando mal é avaliar o ambiente no qual dora à vida do paciente. o pedido deve ser ela se encontra, certificando-se de que não há enfático para a atenção das pessoas risco para o socorrista e para a vítima (presença próximas ao local. Os presentes devem ser de fios elétricos desencapados, etc.), o que mobilizados para auxiliar no atendimento normalmente não ocorre dentro do consultório da vítima e ficar em condições de acionar odontológico. Em seguida, deve-se fazer a ava- ambulâncias ou veículos de resgate, se ne- liação da responsividade. A vítima deve ser cessário. abordada com um estímulo suave nos ombros, empregando-se as duas mãos, uma de cada Libere as vias aéreas lado, até como forma de autoproteção, conside- 1 A desobstrução das vias aéreas é obtida com rando que, se ela estiver semi-inconsciente, a hiperextensão do pescoço. Uma das mãos é pode subitamente elevar a cabeça ou fazer al- colocada sobre a Com dois dedos da gum movimento brusco com os braços, machu- outra mão, apoiados sobre a ponta do quei- cando o socorrista. deve-se elevar a mandíbula cuidadosa- Simultaneamente ao estímulo físico, deve-se mente (Figura 5.2), sem fazer pressão nos fazer uma pergunta assemelhada a "Você está tecidos moles submandibulares, o que pode 51 atento a qualquer movimento ou re- agravar a obstrução. Não se deve usar o pole- ação da vítima. Respostas mais ou menos gar para esta manobra. veis são indícios de consciência e, pelo menos para e A posição de hiperextensão pode ser manti- o momento, a presença de respiração e da com a adaptação de uma almofada, de pulso, mesmo que irregulares. uma blusa dobrada ou de um pano de campo A vítima deve ser mantida de cirúrgico enrolado sob as costas da vítima, Enquanto se faz uma análise primária da relação logo abaixo do pescoço. reação psicogênica à anestesia A hiperextensão, por si só, as vias cal, história de doenças sistêmicas, etc. reco- aéreas ao aliviar a pressão da base da língua menda-se avaliar a respiração e o pulso a cada 2 sobre o ádito da laringe, pois os músculos minutos, pois eles podem desaparecer. Em geral, perdem o tono. Essa simples manobra pode basta aguardar de 10 a 15 minutos para que a viti- permitir o restabelecimento espontâneo dos ma recupere seu estado movimentos respiratórios e a recuperação da Deve-se ponderar a necessidade de chamar consciência. socorro ou de adotar alguma conduta específica É oportuno destacar que a hiperextensão para a situação. Por exemplo, o socorrista pode não pode ser executada em vítimas de trau- administrar uma bebida açucarada para uma ma, como acontece nos acidentes de trânsi- pessoa consciente, com sinais de hipoglicemia. to, pelo risco de lesão à medula espinhal; Também devem ser investigadas injú- nesse caso, recomenda-se apenas a eleva- rias, como fraturas ou hemorragias. ção da mandíbula. 5 Qualquer objeto na boca que esteja obstruin- do a passagem de ar deve ser removido. Não Caso a vítima não responda à se deve perder tempo com próteses bem estimulação ajustadas, pois elas não atrapalham as mano- Ao avaliar a responsividade, pode-se constatar bras de ventilação, se forem que a vítima está inconsciente. De imediato, de- Roupas que estejam apertando o pescoço vem ser adotadas as seguintes providências: devem ser removidas ouEmergências Médicas em Odontologia 5. SUPORTE BÁSICO DE VIDA Avalie rapidamente a respiração quais há risco de lesão da medula espinhal, a 1 DE Mantendo-se as vias aéreas desobstruídas, a tima deve ser colocada na "posição de recupera- respiração deve ser ouvida, sentida e obser- Para tanto, deve-se, inicialmente, remover vada. Essa manobra exige muito critério e óculos e objetos volumosos dos bolsos. o braço não admite de tempo. o socor- da vítima que está mais próximo ao socorrista rista aproxima seu rosto da região da boca e deve ser estendido para o outro braço é nariz do socorrido, de modo que possa, si- cruzado sobre o o socorrista coloca, en- multaneamente, sentir na pele o fluxo de ar, tão, suas mãos sobre o ombro e a perna da víti- ouvir os de respiração e observar os ma, ambos do lado oposto ao seu, rolando-a até movimentos do tórax (Figura 5.3). que ela fique em decúbito A perna que 2 Essa avaliação deve durar no máximo 10 se- fica por cima é mantida flexionada, para dar es- gundos, tempo necessário para se ter certe- tabilidade à posição. A mão da vitima que está za da presença ou ausência dos movimentos sobre o tórax pode ser colocada sob a bochecha. respiratórios. A contagem pode acontecer Deve-se cuidar para que o continue em mentalmente e da seguinte maneira: e hiperextensão, garantindo vias aéreas livres. dois... e trés... e quatro... e cinco... até o dez. A Figura ilustra a sequência de manobras 3 Caso haja dúvida se a vítima está ou não no consultório odontológico. Deve-se ter cuida- respirando, ou na presença de respiração do ao fazê-las estando o paciente sobre a cadeira 52 agônica, o socorrista deve entender que a odontológica. Caso não seja colocar o respiração está ausente. paciente nessa posição, deve-se mantê-lo deita- do de costas, com as vias aéreas livres. Na pre- sença de vômito ou secreções, o paciente deve A vítima está inconsciente, mas ser colocado em posição de decúbito lateral, ainda respira para evitar a Depois de uma avaliação rápida, constata-se que Obtida a posição de recuperação e certifi- a vítima está respirando. É quase certo que, ha- cando-se de que as vias aéreas estão desobstru- vendo respiração, o pulso também esteja presen- deve-se aguardar a retomada da consciên- te. Neste quadro, há apenas inconsciência. cia da vítima por um período de 2 a 3 minutos; Desde que a situação não tenha sido moti- caso a vítima não recobre a consiência, deve-se vada por traumas (acidentes, quedas, etc.), nos chamar por socorro. Enquanto o socorro é aguar- Figura 5.2 Figura 5.3 Desobstrução das vias Uma das mãos é Avallando a presença de respiração: escutar e colocada sobre a testa e com os dedos indica- sentir o fluxo de ar, ao mesmo tempo em que dor e médio da outra mão, apolados no quelxo, observa os movimentos da caixa a mandibula é elevada de maneira cuidadosa.Emergências Médicas em Odontologia 5. SUPORTE BÁSICO DE VIDA DE Figura 5.4 Posição de recuperação: (a) posicionando os braços da vítima; (b) pontos de apolo para se girar o socorrido; (c) posição final, em decúbito lateral. dado, a vítima deve ser mantida sob constante RCP, até chegada da equipe de emergência. observação, checando-se periodicamente o pul- Como já enfatizado, quando tiver dúvida se a víti- so e a respiração. Se qualquer um desses sinais ma está ou não respirando, o socorrista deve desaparecer, deve-se voltá-la à posição supina presumir que há parada respiratória e iniciar a para, se necessário, iniciar as manobras de RCP. RCP. 53 A vítima não respira ou apresenta Iniciar a RCP (30 compressões respiração agônica torácicas seguidas de duas Se for constatada ausência de respiração ou pre- ventilações) sença de respiração agônica (gasping), deve-se Anteriormente, a reanimação era providenciar socorro de urgência (telefones 192 pela sigla ABC, em que A representava a abertura ou 193, no Brasil) e solicitar um desfibrilador ex- das vias aéreas; B, boa respiração, e C, circulação. terno automático, pois a evolução do quadro Depois foi incorporada a letra D, relacionada à para parada cardíaca é rápida e certa. A respiração agônica é talvez a última medida Com base nos Guidelines 2010 da American que o organismo adota para se salvar. Para os Heart Association, a recomendação agora é de se leigos, entretanto, a respiração agônica é um si- pensar na sigla CAB, em que C compressões to- nal de recuperação orgânica e, rácicas; A - abertura das vias aéreas e B = boa res- te, deixam de iniciar ou interrompem as piração. Em outras palavras, deve-se agora iniciar manobras de RCP. Por confundirem frequente- a RCP pelas compressões torácicas, para depois mente respiração agônica com respiração eficaz, berar as vias aéreas e fazer as duas ventilações de os leigos que prestam auxílio a uma vítima aca- resgate. bam informando aos serviços de urgência, por A justificativa é de que o nível de oxigênio no meio de contato telefônico, que a vítima está res- sangue permanece adequado por alguns minu- pirando, quando, na verdade, se apresenta em tos após a parada Além disso, se a respiração agônica. ma tiver respiração agônica, ela, mesmo não Uma vítima de infarto agudo do miocárdio sendo totalmente eficiente, também contribui em respiração agônica tem maior probabilidade de alguma forma para a oxigenação. A manuten- de sobrevivência do que aquelas com ausência ção das vias aéreas abertas também permite que total de respiração. Estima-se que, se vítimas em haja troca gasosa após a compressão do tórax, respiração agônica recebessem prontamente o quando este volta à posição normal. SBV, a taxa de sobrevivência seria cinco vezes Do ponto de vista clínico, as principais cau- maior. Por esse a respiração agônica de- sas de parada cardíaca ocorrem por: (1) assisto- verá ser encarada como fator para o início da lia; (2) taquicardia ventricular sem pulso; (3)