Dados, informações e indicadores

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Fundamentos da Pesquisa Epidemiológica e Causalidade
Epidemiologia
· Fundamentos básicos da epidemiologia: definição da epidemiologia
“É a ciência que estuda o processo saúde e doença em coletividades humanas, analisando a distribuição e os fatores determinantes do risco de doenças e eventos associados à saúde, propondo medidas específicas de prevenção, promoção ou recuperação da saúde individual e coletiva, produzindo informação e conhecimento para apoiar a tomada de decisão no planejamento de programas e ações de saúde”
· Breve histórico da Epidemiologia
Desde Hipócrates, a ideia de que o ambiente pode influenciar o processo saúde-doença existe
Historicamente, houve a necessidade do Estado de contar a população por questões ligadas à política e à guerra
· John Graunt: estatística médica
Fez a primeira tábua de mortalidade, mostrando que a taxa de mortalidade era diferença entre os sexos, entre a distribuição urbana e rural e as idades, além das variações sazonais
· John Snow (pai da epidemiologia)
Teve-se o início formal da epidemiologia com seu trabalho: atuou na investigação do surto de cólera e conseguiu medir a distribuição das doenças em um grupo específico
Construiu a teoria sobre a transmissão das doenças infecciosas, sugerindo que a cólera era disseminada pelo consumo de água contaminada e propondo melhorais para o suprimento da água
- Risco - Transmissibilidade - Associação - Promoção e Prevenção
· Pilares da epidemiologia
- Ciências biomédicas Estatística
 - Ciências sociais - Informática
 - Lógica
 
· Pressupostos básicos
1. A doença e os eventos relacionados à saúde não ocorrem e se distribuem aleatoriamente na população 
2. Existem fatores determinantes das doenças e agravos da saúde que, uma vez identificados, precisam ser eliminados, reduzidos ou neutralizados
· Método epidemiológico
A pesquisa epidemiológica é empírica, baseada na coleta sistemática de informações sobre eventos ligados à saúde e na quantificação destes eventos
O tratamento numérico dos fatores investigados se dá através de 3 procedimentos relacionados:
· Mensuração
Atribuição de um valor ou qualidade a cada unidade de observação (ex: escolaridade – mensurada em ensino médio completo ou incompleto; renda – mensurada em classes baixa, média e alta)
· Estimação
Processo matemático pelo qual se obtém um valor numérico a partir de uma amostra para representar o valor numérico desta variável nessa população (parâmetro)
- Este cálculo de amostra necessária se dá de acordo com o intervalo de confiança, o nível de significância e o tamanho da amostra
* Aleatoriedade da amostra
· Formulação e teste de hipóteses
O epidemiologista formula hipóteses referentes aos fatores ou causas que expliquem os agravos à saúde
Após isso, avalia o quanto o acaso pode ser responsável por um resultado encontrado numa amostra (ex: estas pessoas tiveram câncer de pulmão por causa do cigarro – hipótese - ou não - hipóteses alternativas)
* Ceticismo científico negar as hipóteses até o momento dos resultados estatisticamente significativos, para que não haja um viés de confirmação
· Como se dá a sequência do método epidemiológico
Conhecimento teórico – Formulação do problema – Sintetizar hipótese conceitual (ou objetivo) – Escolher desenho de estudo – Elaborar a hipótese operacional (contrária à conceitual) - Coleta e observação de dados – Análise de dados (achados empíricos) – Inferências/Interpretações na conclusão (H0)
· Causalidade
A causa de uma doença desempenha um papel importante na sua determinação
Causalidade = a presença de dois eventos significa que um deles contribui para a presença do outro
Ex: não há COVID-19 sem o SARS-CoV-2 
· Modelo do Determinismo Puro – baseado na Teoria Unicausal (I)
Postula uma conexão constante, única e perfeitamente possível de ser predita entre dois fatores
 Postulados
- Uma mudança em A sempre leva a uma mudança em B
- Uma mudança em B é precedida de uma mudança em A
 Postulados de Henle e Koch 
- O organismo patogênico deve estar presente em todos os casos da doença
- O organismo patogênico deve ser capaz de ser isolado e crescer em cultura pura
- O organismo patogênico deve, quando inoculado em animal suscetível, causar a doença específica 
Críticas certos fatores podem ter múltiplos efeitos (multicausalidade), impróprio para doenças crônicas
· Modelo Contemporâneo (II) – Baseado na Teoria da Multicausalidade
 Postulados
- Causa suficiente conjunto de condições ou eventos mínimos que produzem ou iniciam uma doença (ex: estilo de vida não saudável, idade...)
- Causa necessária doença se desenvolve na presença da causa (ex: bacilo de Koch na Tuberculose)
Implicações: 
- Força da associação
- Períodos de indução: para cada causa componente e não é específico para a doença
- Controle de doenças: pode basear-se em causas componentes isoladas
Critérios de causalidade de Bradford Hill (9 critérios)
1. Força da associação
A incidência da doença é mais elevada nos indivíduos expostos ao fator (o desenvolvimento da doença relaciona-se a determinadas ações ou situações; ex: tabagismo aumenta a incidência de câncer de pulmão)
* Qual a magnitude do risco relativo? (ex: aumenta em 14 vezes mais)
2. Temporalidade
A causa deve preceder o efeito
* A exposição precede a doença? (ex: HPV precede câncer de colo de útero)
3. Consistência
Demonstração do evento através de vários estudos
* Em diferentes tipos de estudo, populações e circunstâncias os resultados são similares? (ex: tabagismo e câncer de pulmão e diversos estudos têm associação; caso não haja, fala-se que são necessários mais estudos para comprovação)
4. Especificidade
Uma causa gera um único efeito (critério só atendido quando a doença estudada possui um único agente patogênico)
* Valor não utilizável para doenças degenerativas
5. Gradiente biológico (relação dose-resposta)
Relação entre a intensidade da exposição e a ocorrência da doença
* O aumento da exposição ocasiona um aumento do risco de doença?
6. Plausibilidade biológica
Fazer sentido de acordo com o conhecimento científico da época
* A associação é consistente com o conhecimento sobre a patogenia da doença? (ex: exposição ao HPV aumenta a chance de colo de útero, pois o vírus pode se alojar no útero)
7. Evidência experimental
Raramente possível com humanos, em razão da ética de pesquisa (testar em humanos ações que causem danos)
* Foi realizado estudo de intervenção? (Ex: evidência relação açúcar e cárie dentária no estudo de Vipeholm)
- Realizado durante o Holocausto (declaração de Nuremberg)
Estudos de farmacovigilância são aceitos, já que os medicamentos são seguros; caso, no estudo, o medicamento esteja sendo danoso, este deve ser suspenso/cancelado
8. Analogia
O observado é análogo ao que se sabe sobre outra doença ou exposição
Exemplo: a imunossupressão causa várias doenças; portanto, explica-se a forte associação entre AIDS e tuberculose, já que, em ambas, a imunidade está diminuída
9. Reversibilidade
Remoção de uma possível causa resulta em redução no risco de doença
* A remoção da exposição faz o risco da doença se aproximar ao dos não expostos?
· Desafios da causalidade
Nas doenças crônico-degenerativas a questão é mais complexa
- Um componente causal, isolado, raramente é causa suficiente
- Um mesmo fator causal para diferentes doenças
- Diferentes causas suficientes para uma mesma doença
Risco probabilidade de pessoas que estão exposta a certos fatores (fatores de risco) adquiram uma determinada doença
· Usos da Epidemio na prática clínica
- Diagnóstico dos problemas de saúde na comunidade
- Identificação de grupos de risco
- Identificação de novas síndromes
- Auxílio na conclusão do quadro clínico das doenças
Exemplos -> erradicação da varíola, associaçãode tabagismo e câncer de pulmão, salto na qualidade de vida de soropositivos HIV.
Dado, informação e indicadores
Epidemiologia
· Os indicadores como forma de avaliar o processo saúde-doença
Indicadores de saúde são medidas-síntese que contêm dados relevantes sobre determinados atributos e dimensões do estado de saúde, que refletem a situação sanitária de uma população – bem como o desempenho de seu sistema de saúde – e servem para a vigilância da saúde
* Com os indicadores, torna-se possível elaborar estratégias para atuar nas maiores necessidades de saúde, estratificar o risco epidemiológico e identificar áreas críticas
A confiabilidade e qualidade do indicador dependem dos componentes utilizados no seu cálculo: frequência de casos, tamanho da população analisada, precisão dos sistemas de informação empregados
· A validade de um indicador é determinada pela sua sensibilidade (capacidade de detectar o fenômeno analisado) e especificidade 
Outros atributos pertencentes a um indicador:
- Mensurabilidade baseado em dados disponíveis
- Relevância capacidade de responder às prioridades em saúde
- Custo-efetividade resultados devem justificar os recursos e o tempo dispendidos
- Integridade (completude) disponibilidade de dados para toda a população que se deseja avaliar
- Consistência interna valores coerentes 
· Novos indicadores têm sido formulados
“Medidas-resumo de saúde da população” = expectativa de vida + diferenciais de saúde
Estes indicadores compostos podem ser utilizados para comparar os níveis de saúde de diferentes populações, monitorar a evolução da saúde e o custo-efetividade das ações em saúde
· Tipos de medidas de saúde e doença
Índices absolutos, coeficientes e taxas (3 tipos básicos) + os indicadores de saúde
Índice fornece uma visão geral de todos os descritores da vida e da saúde (nascimentos, doenças e óbitos), de grandezas prevalentes e/ou incidentes
Coeficientes quociente entre medidas primárias; expressam a intensidade dos riscos de ocorrência
Taxas medidas de risco aplicadas para cálculo de estimativas e projeções de incidência e prevalência
Indicador pode ser definido como um índice que foi selecionado para indicar a necessidade de uma ação
Prevalência = incidência versus duração
Uma vez que a prevalência pode ser determinada por muitos fatores não relacionados à causa da doença, estudos de prevalência, em geral, não proporcionam fortes evidências de causalidade
· Taxa de incidência
Para o cálculo da densidade de incidência, o denominador é constituído pela soma de todos os períodos livres de doença para todos os participantes do estudo
A taxa de densidade de incidência de acidente vascular cerebral para toda a população foi de 30,2 por 100 mil pessoas/ano de observação
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