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INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA 
NA NEONATOLOGIA E NA PEDIATRIA 
 
 
SUMÁRIO 
 
1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 3 
2. MÉTODOS ............................................................................................................ 5 
3. RESULTADOS ..................................................................................................... 7 
4. DISCUSSÃO ......................................................................................................... 9 
5. DESAFIOS PARA A HUMANIZAÇÃO DO CUIDADO EM UMA UNIDADE DE 
TERAPIA INTENSIVA NEONATAL CIRÚRGICA ...................................................... 16 
6. DEFINIÇÃO DO MÉTODO E SUJEITOS DE ESTUDO...................................... 18 
6.1 O Campo de Estudo ..................................................................................... 19 
6.2 Normas e Rotinas......................................................................................... 19 
6.3 Contexto Ambiental da UTIN Cirúrgica: os Ruídos e a Iluminação .............. 20 
6.4 Contexto Relacional ..................................................................................... 21 
6.4.1 A Relação Profissional-Bebê ................................................................. 21 
6.4.2 A Relação Mãe-Bebê ............................................................................. 22 
6.4.3 A Relação Profissional-Responsável ..................................................... 23 
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................ 26 
8. INTERVENÇÃO PRECOCE E A CLÍNICA FONOAUDIOLÓGICA ..................... 27 
9. DISCUSSÃO DO PROBLEMA E DIREÇÕES .................................................... 34 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1. INTRODUÇÃO 
 
Avanços na tecnologia médica e hospitalar nos últimos 30 anos contribuíram 
para diminuição dos índices de mortalidade neonatal principalmente nos casos de 
recém-nascidos (RN) pré-termo e/ou sindrômicos. Essa população, entre outros 
problemas, pode apresentar dificuldades para se alimentar eficientemente por via oral. 
Sabe-se que fatores como a maturidade, peso ao nascimento e condições clínicas 
podem interferir no processo de alimentação do recém-nascido pré-termo (RNPT). 
A atuação fonoaudiológica no período neonatal está focada nos aspectos da 
alimentação, do desenvolvimento da audição e da linguagem, assim como da 
interação mãe-bebê. 
A assistência à alimentação visa a promoção de uma alimentação segura e 
eficiente, no que se refere a nutrição, ganho de peso, vínculo mãe-filho e também, na 
minimização de riscos de aspiração ou estresse excessivos. 
Essa atuação deve incluir avaliação, detecção precoce da incoordenação 
sucção-deglutição-respiração e da deficiência ou ausência de reflexos do Sistema 
Sensorio Motor Oral (SSMO), orientação à equipe nas questões de alimentação, 
estimulação ligada ao SSMO, acompanhamento ambulatorial, e proteção, promoção 
e incentivo ao aleitamento materno. 
Uma das ações da fonoaudiologia com a população acima descrita é a 
estimulação sensório-motora oral, que tem o objetivo de facilitar a transição da dieta 
e acelerar a alta hospitalar nos casos de intubação e uso prolongado de sonda, assim 
como, melhorar o aspecto nutricional, o funcionamento gastrintestinal e a maturação 
global do neonato. 
Dentre os critérios de encaminhamento para avaliação fonoaudiológica em 
unidades de neonatologia, destacam-se na literatura: ausência ou debilidade de 
reflexos orais; reflexo de vômito exacerbado; irritabilidade severa; sialorréia; 
incoordenação sucção, deglutição e respiração; dessaturação dos níveis de 
oxigenação; alterações das frequências respiratória e cardíaca durante a alimentação; 
refluxo nasal ou gastresofágico; recusa inexplicável ao alimento; desnutrição e 
desidratação; história de pneumonias; letargia durante a alimentação; entre outros. 
A efetividade da intervenção fonoaudiológica tem sido demonstrada por meio 
de estudos, com a associação entre menor tempo de internação hospitalar e 
realização do trabalho fonoaudiológico. Mesmo com pesquisas que mostram os 
 
benefícios desta intervenção, muitos serviços não dispõem dessa prática e, tampouco 
realizam encaminhamento dessa população de risco para acompanhamento 
fonoaudiológico precoce. 
Atualmente, RN e lactentes internados que apresentam alterações no processo 
de alimentação são encaminhados para avaliação fonoaudiológica clínica. 
De acordo com o comportamento motor oral do bebê, maturidade 
neurofisiológica e condição clínica, a conduta fonoaudiológica é sugerida, a qual se 
encontra em consonância com a Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC), que 
pratica os Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno, visando a proteção, 
apoio e incentivo ao aleitamento materno exclusivo até os seis meses de vida, 
conforme preconiza a Organização Mundial de Saúde. 
Após a alta hospitalar, sempre que necessário, as crianças até um ano de idade 
recebem atendimento no Ambulatório de Fonoaudiologia Neonatal. 
A atuação fonoaudiológica ocorre também junto ao Grupo de Pais e Familiares 
de Bebês Internados e no Grupo de Cuidados Paliativos da Neonatologia/CAISM. 
O objetivo desta pesquisa foi caracterizar a demanda e a intervenção 
fonoaudiológicas realizadas em recém-nascidos e lactentes que permaneceram 
internados em uma Unidade Neonatal e que apresentaram alterações no processo de 
alimentação por via oral na Maternidade de um hospital-escola público. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. MÉTODOS 
 
Trata-se de um estudo retrospectivo, descritivo e de corte transversal realizado 
na Unidade de Neonatologia do Hospital da Mulher Prof. Dr. José Aristodemo Pinotti 
- Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM/UNICAMP). 
O presente estudo foi aprovado pela Comissão de Pesquisa do Hospital da 
Mulher - DTG, sob número 024/2010 e também pelo Comitê de Ética em Pesquisa da 
Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, com parecer número 666/2010. Houve 
dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, pois a coleta de dados foi 
realizada por meio de consulta aos prontuários. 
Foram estudados prontuários fonoaudiológicos de RN e lactentes que 
estiveram internados e receberam atendimento no período entre março de 2008 e 
fevereiro de 2010. 
Foram incluídos na pesquisa todos os RN e lactentes que receberam pelo 
menos uma avaliação/intervenção fonoaudiológicas na Unidade de Neonatologia 
(UTI, Semi-Intensivo, ACT e AC) no período citado e que possuíam todos os dados 
preenchidos no roteiro de avaliação fonoaudiológica. 
O prontuário de fonoaudiologia contém o roteiro de avaliação fonoaudiológica 
e registro de todos os atendimentos que foram realizados durante a internação 
hospitalar e o acompanhamento ambulatorial. 
O roteiro é composto de dados de identificação, condições do RN no dia da 
avaliação, avaliação e conduta fonoaudiológicas. As variáveis estudadas, baseiam-se 
nesse roteiro, sendo elas: 
1) caracterização da população: sexo, idade gestacional ao nascimento, condição 
nutricional, peso ao nascimento, índice de Apgar, hipótese diagnóstica, idade 
materna; 
2) condições do RN/lactente no dia da avaliação: via de alimentação, idade 
corrigida e peso. 
3) avaliação fonoaudiológica: solicitante e motivo da avaliação, local de 
internação, reações orais, número de atendimentos realizados; e 
4) conduta fonoaudiológica: conduta prescrita, alta fonoaudiológica e via de 
alimentação do neonato na alta hospitalar. 
 
Para o controle de qualidade dos dados, foi utilizada uma revisão por 
amostragem em 10% dos 205 prontuários. Foi utilizado o programa Epi Info 3.5.1 para 
elaboração do banco de dados e para análise dos dados. 
Os resultados foram analisados por meio de estatística descritivano processo maturacional (orgânico) 
do corpo. Ou melhor, está filiada à noção de desenvolvimento como uma linha de uma 
sucessão de momentos ou de conquistas progressivas, hierarquizadas 
cronologicamente como entidades positivas, gerais e, portanto, previsíveis e 
esperadas: trata-se de fases que devem ser atingidas por cada criança (e por todas). 
Se isso não ocorrer, o sentido dado por essa perspectiva é atraso, desvio, 
patologia ou, então, o desenvolvimento da criança estará em risco. Falar em estrutura, 
diferentemente, implica um raciocínio em que a expressão-mestra é sistema de 
relações. Nesse sistema, os elementos são entidades negativas, relativas, opositivas, 
ou seja, esses elementos pertencem ao conjunto, mas não são positivos: eles se 
definem (provisoriamente) por força das leis do sistema. 
O estruturalismo nasce, como se sabe, das elaborações de Ferdinand 
Saussure (1916/1974) sobre a linguagem, diz respeito à introdução do movimento 
simbólico como definidor do objeto da linguística: "forças, que estão em jogo, de modo 
permanente e universal em todas as línguas ... leis gerais às quais se possam referir 
todos os fenômenos [observados]" (1916/1974, p. 13). Elementos estão, desse modo, 
 
submetidos às forças em jogo, às leis gerais, ao movimento da língua. Se 
subordinados, os elementos não são positivos, ou melhor, não têm valor prévio (nem 
categorial, nem semântico, nem discursivo) – seu valor (categorial, semântico ou 
discursivo) aparece como efeito das operações do sistema. 
O principal empreendimento saussuriano foi dar à língua o estatuto de 
estrutura, a qual é regida por leis próprias e universais, dadas de antemão e que 
recortam a realidade pela sua incidência: "nada é distinto antes do aparecimento da 
língua" (Saussure, 1916/ 1974, p. 130); trata-se, como afirma Milner, de "propriedades 
definitórias, comuns a todos os elementos que merecem o nome de língua ..., que por 
abstração se configura a estas propriedades um ser autônomo". E é a partir desta que 
"obter-se-á o que se chama linguagem" e que, podemos dizer, "nada mais em si 
mesmo do que um ponto a partir do qual as línguas podem ser reunidas em um todo", 
pelo qual comparece como "um ponto ao qual se conferiu extensão ao se 
acrescentarem aí propriedades enunciáveis" (1987, p. 11). 
Nessa perspectiva, a rigor, tais propriedades enunciáveis, a saber, a 
linguagem, não se constituem como unidades parceláveis as quais estão disponíveis 
à mensuração, mas se apresenta enquanto alteridade radical. Formula-se, aí, outra 
concepção – a criança sujeitada ao efeito determinante da relação com a língua. E, 
portanto, retira a linguagem da condição simplista de que se limita à comunicação 
entre os falantes de uma língua específica,enquanto, somente, um sistema de 
significações ao qual a criança poderia apreendê-la, quer seja pela sua experiência 
no mundo, quer seja com a ajuda do adulto, mero provedor de input, a partir de 
conquistas progressivas e hierarquizadas cronologicamente. 
A esse respeito, De Lemos, através de seu texto Uma crítica (radical) à noção 
de desenvolvimento na Aquisição da Linguagem, destaca que "a relação entre 
linguagem e tempo foram também, para Saussure, fontes de paradoxo ..., seu ponto 
de partida é a evidência da mudança lingüística que ..., embora o sujeito falante possa 
reconhecer a variação, ele não tem consciência da mudança que pode decorrer dessa 
variação ..., seja uma palavra ou uma expressão, não envolve qualquer tipo de 
reconhecimento consciente" (2008, p. 24), ou seja, estamos face ao movimento 
simbólico e, portanto, submetidos às suas leis. Nesse contexto, língua/linguagem têm 
função de "captura" (De Lemos, 2002, p. 55) pela sua anterioridade lógica relativa ao 
sujeito. 
 
No entanto, foi o trabalho de Lacan que permitiu, a partir da retomada do texto 
freudiano em uma articulação com a Linguística e os preceitos nela introduzidos pela 
concepção estruturalista em Saussure, o estabelecimento sistemático do conceito de 
estrutura em Psicanálise, o qual, em última análise, traz consigo a noção de corpo 
pulsional. E que nos interessa neste trabalho, pois trata-se aqui do corpo que ganha 
existência pela incidência da linguagem, representada pelo Outro primordial, a saber, 
o agente materno. Segundo Lacan, o estatuto de sujeito é assegurado pela incidência 
do simbólico sobre o organismo (sendo o outro da criança a "instância do 
funcionamento linguístico discursivo", diz De Lemos, 1992, p. 134) que 
discursivamente incide sobre o corpo do bebê e marca seu devir como sujeito. 
Estamos nos referindo, aqui, a um outro que está sujeitado às leis da linguagem e 
que, portanto, não tem função de apresentar/prover a linguagem à criança a partir da 
interação com esta, mas de suportar, o vir-a-ser. 
Como assinala Vorcaro, "o campo simbólico que precede o neonato recorta sua 
condição de real e faz dele um semelhante ao torná-lo representável ao campo de 
alguém" (2001, p. 275), nesse momento inaugural, definida como tempo de alienação. 
Nessa perspectiva, as vicissitudes do corpo-linguagem estabelecem-se como 
singularidade e, portanto, em discrepância com a padronização cronológica. E 
diferentemente disso, pode-se dizer que é da suposição, por alguém, de que aquele 
ser é um ser desejante que um sujeito poderá estruturar-se. 
A psicanálise lacaniana, de que me aproximo, postula que a possibilidade 
de ser-sujeito implica um primeiro momento da estruturação subjetiva, ser-no-
Outro, ou seja, momento de encarnar em seu corpo o desejo deste Outro. Entende-
se, assim, o sentido de alienação como uma operação necessária à constituição do 
sujeito. 
O segundo tempo é o de outra operação – a de separação.É preciso, então, 
que o desejo materno seja interditado para que o sujeito advenha (não aprisionado ao 
desejo da mãe). A possibilidade de tornar-se sujeito e, portanto, falante, capaz de 
sustentar-se numa fala e sustentar certa consistência e coerência dessa fala depende 
do deslocamento (para fora) da posição de alienação. 
O movimento estrutural dado pela psicanálise lacaniana é definido por uma 
organização caracterizada por posições a ser ocupadas pelo sujeito; nesse sentido, a 
relação que se estabelece entre mãe-pai-filho não está reduzida à existência empírica, 
o qual envolve a interação entre eles, mas aos lugares que cada um 
 
desses personagens ocupa nessa relação. Vale ressaltar que esses lugares já estão 
configurados antes mesmo do nascimento do filho, estamos falando de lugar na 
economia psíquica, o qual é fundante da subjetividade, uma vez que aí se instala o 
campo da significância. 
A presença do bebê se reveste de significação e a suposição de um ser aí se 
realiza. Acompanhamos isso a partir de Freud quando, em seu texto Sobre o 
narcisismo: uma introdução, afirma que: "Se prestarmos atenção à atitude de pais 
afetuosos para com os filhos, temos de reconhecer que ela é uma revivescência e 
reprodução do seu próprio narcisismo ... eles se acham sob a compulsão de atribuir 
todas as perfeições ao filho ..., e de ocultar e esquecer todas as deficiências dele. 
Além disso, sentem-se inclinados a suspender, em favor da criança, o funcionamento 
de todas as aquisições culturais que seu próprio narcisismo foi forçado a respeitar .... 
A criança terá mais divertimento que seus pais, ela não ficará sujeita às necessidades 
que eles reconhecem como supremas da vida" (1914/1996, p. 97). 
E Freud afirma mais à frente: "O amor dos pais, tão comovedor ... nada mais é 
senão o narcisismo dos pais renascido ... o qual revela sua natureza anterior" 
(1914/1996, p. 98). O que está em jogo nessa formulação é a concepção de sujeito 
compatível à natureza simbólica da linguagem, na qual a noção do Eu é tida como 
uma instância de um desconhecimento. O que se introduz é um sujeito condenado à 
condição de tensão entre eu e outro, contrariando a ideia de que a criançacaminha 
para a maturidade em que não haverá confusão entre eu e outro. 
Ressalta-se a relevância da concepção: o outro como condição do eu, na 
medida em que é a transmissão simbólica constituída pelo desejo do Outro que 
sustenta a ex-sistência – um termo cunhado por Lacan para definir o advento do 
sujeito em que o eu se dá pela anterioridade do discurso do Outro. Em outras 
palavras, o que seopera éa existência sustentada pelo desejo dos pais, com a qual a 
criança se identifica imaginariamente para assim se constituir como eu. Há, portanto, 
um olhar que transcende a existência real da criança, um corpo desprovido de 
qualquer maturidade, substituindo-o por um objeto de valor presente no universo 
psíquico dos pais. 
Seguindo as palavras de Lacan, "a instância do eu como uma identificação ... 
a transformação produzida no sujeito quando ele assume uma imagem .... Esse 
assumir jubilatório de sua imagem especular ainda mergulhado na impotência motora 
... nos parecerá manifestar, em uma situação exemplar, a matriz simbólica na qual o 
 
eu se precipita em uma forma primordial antes de se objetivar na dialética da 
identificação com o outro e antes que a linguagem lhe restitua sua função de sujeito" 
(Lacan, 1949/ 1998, p. 97). Há nesta convocação de Lacan um momento mítico do 
sujeito, a criança pequena que reconhece sua imagem no espelho e fica fascinada. 
Uma imagem vista pelo olhar do Outro que permite a constituição de uma imagem 
unitária. Imagem essa que não advém do olhar do sujeito, mas que ele se vê, visto 
pelo Outro a partir de uma captação imaginária. Reconhece-se, nesse contexto, a 
linguagem enquanto operação estruturante de um sujeito, que não tem controle de si, 
e, portanto, não sabe que sabe. O sujeito da Psicanálise é aquele que não é causa de 
si mesmo, mas que depende do campo do Outro. 
Tanto o campo da Aquisição da Linguagem quanto a Psicanálise operam com 
a dimensão do simbólico. Poderia a clínica fonoaudiológica com linguagem e em 
especial aquela que envolve o atendimento de bebês tomar distância de questões 
referentes à linguagem e à constituição do sujeito pela linguagem? Essa é uma 
questão que deixo, em parte, respondida por mim. Quero dizer, com isso, que minha 
resposta já está dada e lançada para discussão. Adianto que ela norteia um outro 
trabalho. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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3. RESULTADOS 
 
No período entre março de 2008 e fevereiro de 2010 foram realizadas 205 
avaliações/intervenções fonoaudiológicas. Deste total, atenderam aos critérios de 
inclusão na pesquisa 104 RN, sendo 55 (52,88%) do sexo masculino e 49 (47,11%) 
do feminino. 
Os dados relativos à idade materna demonstraram que 8 (7,69%) mães tinham 
menos de 18 anos, 40 (38,46%) entre 18 e 25 anos, 38 (36,54%) entre 26 e 35 anos 
e 18 (17,31%) tinham mais de 36 anos. 
As hipóteses diagnósticas mais frequentes estão foram consideradas como 
outras hipóteses diagnósticas os casos de aparecimento com menos de 10 
ocorrências. 
Dentre eles: traumas obstétricos, doenças oculares, cutâneas, ortopédicas, 
gênito urinárias, endócrinas e presença de tumores. Os critérios utilizados para 
classificar as hipóteses diagnósticas foram baseados no protocolo clínico da Unidade 
Neonatal do CAISM/UNICAMP. 
Com relação às condições do RN/lactente no dia da avaliação, observou-se 
que 65 (62,50%) recebiam alimentação por via oral e destes, 27 (25,96%) por via oral 
exclusiva, 39 (37,50%) faziam uso de sonda enteral, 37 (35,58%) de via oral com 
sonda enteral e em um caso, havia uso de nutrição parenteral com via oral (seio 
materno e copo). Entre os RN que recebiam VO exclusiva, 11 (10,58%) estavam em 
seio materno livre demanda no dia da avaliação. 
Quanto às condições dos RN e lactentes, a média da idade corrigida 
encontrada na data da avaliação foi de 36 semanas e cinco dias. Os RN foram 
avaliados com 29 dias de vida em média. No dia da avaliação os RN pesavam em 
média 2392,74 g. 
Com relação ao profissional solicitante da avaliação, foram encontrados os 
seguintes resultados: 20,19% foram solicitadas pelo médico, 59,62% pelo residente 
de pediatria, 18,27% pela enfermagem e 1,92% por outros profissionais. Tal 
separação entre médicos residentes, contratados e docentes foi realizada devido ao 
local de estudo ser um hospital-escola. Sendo assim, as condutas advindas dos 
residentes é resultado da orientação dos docentes, o que seria importante para avaliar 
o quanto a atuação do fonoaudiólogo é internalizada pelos profissionais em formação. 
 
Os motivos de encaminhamento para avaliação fonoaudiológica quanto ao 
local de internação, 98 (94,23%) estavam internados na Unidade de Cuidados Semi 
Intensivos, 5 (4,81%) na Unidade de Cuidados Intensivos e um (0,96%) no Alojamento 
Conjunto. 
Entre os itens que compunham a avaliação fonoaudiológica no roteiro de 
avaliação fonoaudiológica estavam: reflexos orais, avaliação da sucção não nutritiva 
e avaliação da sucção nutritiva 
As reações orais encontradas descritas na avaliação da sucção não nutritiva foi 
realizada em 78,85% dos casos e a sucção nutritiva em 55,77% dos RN, sendo que o 
método de avaliação da sucção nutritiva em 62,07% dos casos foi em peito materno. 
Quanto à avaliação do desempenho no copo, esta foi realizada em 32,69% dos casos. 
Quanto ao número de atendimentos recebidos por RN, 33,66% receberam um 
atendimento; 23,08% dois; 16,35% três; 9,62% quatro e 17,31% receberam cinco ou 
mais atendimentos. 
Observa-se que as principais condutas prescritas foram manter VO, iniciar SNN 
e manter o uso da sonda. 
Em 27,88% dos casos avaliados, houve indicação de reavaliação 
fonoaudiológica e em 28,85% foram indicadas manobras facilitadoras (apoio 
submandibular, apoio em bucinador, ordenhar leite materno antes das mamadas, 
translactação, relactação, realizar pausas ou controle de fluxo do leite. 
Os dados sobre a alta fonoaudiológica constam entre os sujeitos atendidos, 
47,11% receberam alta hospitalar sem receber alta fonoaudiológica e 23,08% 
receberam alta fonoaudiológica concomitante à alta hospitalar. 
Na alta hospitalar houve predominância de alimentação por via oral, seguida 
de alimentação mista (via oral e sonda enteral). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4. DISCUSSÃO 
 
O aumento da população de RN que necessitam de internação em Unidades 
de Neonatologia devido à prematuridade e doenças traz como consequência o 
aumento da demanda para avaliação e intervenção fonoaudiológicas. 
Sabe-se que o levantamento de dados de um serviço de saúde é de suma 
importância para se estabelecer o perfil do atendimento, caracterizar a população 
atendida e as condutas terapêuticas, além de verificar a eficácia do atendimento. 
Quanto aos dados encontrados, foi verificada predominância de RN do sexo 
masculino. O mesmo dado foi encontrado em outro estudo sobre a avaliação de 
recém-nascidos pré-termo. 
A faixa de idade materna mais frequente foi a de 18 a 35 anos, compreendendo 
75% dos casos, demonstrando uma população de mulheres dentro da média de idade 
da fecundidade da mulher brasileira na região sudeste que é de 26,6 anos, segundo 
último senso divulgado. 
Os dados relativos ao Apgar demonstraram uma parcela de 33,65% dos 
neonatos ou lactentes que receberam nota inferior ou igual a 5 no 1º minuto e 6,73% 
que receberam nota inferior ou igual a 5 no 5º minuto. 
A asfixia perinatal com Apgar entre 0-4 no primeiro minuto e/ou 0-6 no quinto 
minuto representa um fator de risco para os distúrbios alimentares em recém-
nascidos. 
As informações obtidas durante a avaliação da função de deglutição podem ser 
bastante úteis para prever distúrbios neurológicos significativos no RN, assim como 
também o funcionamento do controle de ventilação durante a alimentação. 
Em relação à idade gestacional, a maioria dos neonatos apresentou menos de 
37 semanas, o que os caracteriza como recém-nascidos pré-termo (RNPT). Estes RN 
são mais suscetíveis a apresentar patologias nas mais diversas esferas, as quais 
podem prejudicar o processo de alimentação. 
Estudos têm sugerido associação entre menor idade gestacional e maior risco 
de desenvolvimento com disfunções motoras orais, sendo importante a intervenção 
fonoaudiológica para prevenção e reabilitação de alterações correlatas e a 
manutenção do acompanhamento dessa população durante o processo de introdução 
das demais consistências alimentares. 
 
Na população estudada, as hipóteses diagnósticas mais frequentes foram as 
alterações respiratória, ictérica e cardiovascular. 
É importante ressaltar que alguns RN ainda não se encontravam com o quadro 
clínico totalmente estável no momento da primeira avaliação da alimentação. 
A alimentação oral segura e eficiente envolve o processo de coordenação 
sucção-deglutição-respiração, e demanda controle motor oral, esforço físico, 
cardiovascular, estresse e manutenção dos níveis de saturação no recém-nascido. 
Tal fato aponta para a importância de favorecer uma via de alimentação que 
não coloque em risco o quadro clínico dessa população e não represente risco de 
aspiração. 
Os resultados relativos à via de alimentação no dia da avaliação demonstram 
que a maioria dos RN (62,50%) iniciou a alimentação por via oral sem ter realizado 
uma avaliação fonoaudiológica prévia, o que pode representar riscos à estabilidade 
clínica dos bebês. 
No serviço hospitalar em questão, os encaminhamentos foram realizados em 
sua maioria por residentes de pediatria os quais respondem diretamente pelos 
cuidados aos recém-nascidos e lactentes internados e, consequentemente, podem 
identificar precocemente a necessidade de atendimento especializado. 
Os motivos mais frequentes de encaminhamento para avaliação 
fonoaudiológica dos médicos residentes foram: dificuldade no comportamento motor 
oral, avaliação da prontidão para alimentação por via oral, dificuldade no uso do copo 
e dificuldades no aleitamento materno. 
Quando comparados aos indicadores descritos na literatura, os resultados 
encontrados neste trabalho mostram uma ampliação dos critérios de encaminhamento 
para intervenção fonoaudiológica, como:avaliação de prontidão para VO, dificuldade 
no aleitamento materno, dificuldade no uso do copo, alteração no comportamento 
motor oral e dificuldade na mamadeira. 
Verificou-se, entretanto, a necessidade de um esclarecimento maior para os 
residentes de pediatria no que se refere ao encaminhamento de RN e lactentes 
internados para avaliação fonoaudiológica mesmo antes de se iniciar a alimentação 
por via oral. 
Por se tratar de um hospital-escola, a atuação fonoaudiológica pode contribuir, 
também, para a formação interdisciplinar dos pediatras com formação em 
neonatologia. 
 
Quanto ao local de internação dos neonatos ou lactentes, observa-se que 
apesar de a fonoaudióloga atender na UTI, UTSI, ACT e AC da Unidade Neonatal, a 
atuação fonoaudiológica ocorreu predominantemente na Unidade de Terapia Semi-
Intensiva (94,23%). 
Esse fato encontra-se relacionado, possivelmente, à carga horária limitada do 
profissional contratado, com apenas 12 horas de atuação na Unidade Neonatal, o que 
implica em ações predominantemente de reabilitação, já perto da alta hospitalar. Isto 
reflete a necessidade de ampliar sua atuação para outras áreas da unidade, focando, 
inclusive, a prevenção de alterações relacionadas ao SSMO, pois acredita-se que o 
atendimento fonoaudiológico precoce ao RN internado, ainda na UTI, pode colaborar 
para a evolução do processo de alimentação e, consequentemente, para antecipar a 
alta hospitalar. 
Os resultados relativos às reações orais encontrados diferem dos verificados 
em um estudo sobre a prontidão de RNPT para início da alimentação via oral, que 
encontrou reflexo de sucção presente em todos os sujeitos avaliados, embora com 
sucção débil. 
Nesta pesquisa, 11,54% não tinham o reflexo de sucção, o que pode ser 
justificado pelo fato de o CAISM ser um hospital de referência no atendimento ao RN 
de risco, o que faz com que a população atendida apresente diagnósticos mais 
severos, que podem interferir no processo de alimentação. 
Quanto ao reflexo de busca, este estava ausente em 55% dos RN avaliados no 
estudo citado, divergindo significantemente dos resultados aqui encontrados, com 
ausência desse reflexo em 18,27%. 
Dentre as principais condutas prescritas pelo profissional da fonoaudiologia 
estão: manter uso da sonda e iniciar estimulação da sucção não nutritiva. 
A primeira aponta para a importância da avaliação fonoaudiológica antes que 
seja determinada a via de alimentação e, a segunda reforça a importância da 
estimulação da SNN para a diminuição do tempo de internação e demais benefícios 
que tal estimulação proporciona. 
Estudos mostram que a estimulação da sucção não nutritiva (ESNN) e a 
estimulação oral podem contribuir para antecipar o início da alimentação por via oral, 
auxiliando no desenvolvimento motor oral, maturação do RN e na melhoria das taxas 
de amamentação na alta. 
 
Sabe-se que o aleitamento materno proporciona diversas vantagens e por isso 
essa prática deve ser incentivada o mais precocemente possível, favorecendo a 
transição da via de alimentação, produção láctea materna e o binômio mãe/bebê. 
Em 29,76% dos casos avaliados nesta pesquisa, prescreveu-se reavaliação 
fonoaudiológica, pois, em alguns casos, apenas com uma avaliação pontual, não foi 
possível definir a conduta. 
Em alguns casos, foi necessária a utilização de outros utensílios tais como o 
copo, ou, que se avaliasse o neonato no momento em que estivesse mais alerta, ou 
ainda, mais estável, sem nenhuma intercorrência clínica. 
Em 24,39% dos casos foram indicadas manobras facilitadoras (apoio 
submandibular, apoio em bucinador, ordenhar leite materno antes das mamadas, 
translactação, relactação, realizar pausas ou controle do volume). 
Um estudo de revisãosugere que há influência favorável do uso do copo na 
transição para o aleitamento materno nos casos de recém-nascidos a termo, nascidos 
de parto cesárea e recém-nascidos no momento da alta. 
Nessa mesma pesquisa, nenhum dos três estudos comparados apontou 
diferença estatisticamente significante na duração do aleitamento materno pós-alta. 
O primeiro estudo analisou 471 RNT, filhos de mães que planejaram 
permanecer no hospital por cinco dias após o parto e amamentar ao menos três 
meses. 
Foram analisadas as frequências de amamentação nos primeiros cinco dias e 
aos dois, quatro e seis meses de vida, comparando a utilização de diferentes formas 
de complemento, copo/colher e mamadeira/chupeta, sendo que os resultados 
mostraram que não houve diferença entre os grupos na frequência de amamentação. 
O segundo trabalho analisou os efeitos do uso do bico artificial, copo e 
mamadeira em 686 RNT e RNPT, comparando o uso de copo e mamadeira como 
forma de suplementação e se havia hábito de sucção de chupeta precoce ou tardia 
associado, analisando a duração da amamentação exclusiva, mista e o tempo total de 
amamentação. 
O resultado dessa pesquisa mostrou que não houve diferença no que se refere 
ao uso do copo e da mamadeira. 
O terceiro estudo, com 303 RNPT com idade gestacional menor que 34 
semanas, filhos de mães que desejavam amamentar, comparou o uso do copo e da 
mamadeira associado ou não à chupeta. 
 
A prevalência da amamentação aos três e seis meses e a proporção em 
amamentação exclusiva e mista. Como resultado, não houve diferença 
estatisticamente significante entre os grupos, o uso do copo aumentou 
significantemente a prevalência da amamentação exclusiva no momento da alta, mas 
não teve efeito na duração da amamentação mista. 
Outro trabalho de revisãodemonstrou que bebês que utilizaram copinho 
apresentaram melhores resultados em relação à estabilidade fisiológica (frequência 
cardíaca e saturação de oxigênio) e ao impacto no aleitamento materno exclusivo na 
alta hospitalar. 
Mas as autoras também sugerem que mais estudos sejam realizados na área. 
Apesar dos dados controversos, o uso do copinho como via de transição da 
alimentação é uma prática no nosso serviço, seguindo as recomendações da IHAC, 
que desaconselha o uso de bicos artificiais. 
Os dados encontrados nesse trabalho, sobre a via de alimentação na alta, 
mostram os benefícios da atuação fonoaudiológica, pois houve um aumento de 
10,58% para 40,38% nas taxas de aleitamento materno exclusivo. Porém, esse 
resultado ainda se mostra aquém do preconizado pela Organização Mundial da 
Saúde, a qual recomenda aleitamento materno exclusivo até os seis meses de idade. 
Os resultados mostram um índice de alimentação por via oral exclusiva no 
momento da alta hospitalar de 74,98%, sendo 40,38% em aleitamento materno 
exclusivo, 17,30% em aleitamento materno mais complementação (translactação, 
copo ou mamadeira), 15,38% em uso de mamadeira e 1,92% em uso de copo. 
Esses dados estão próximos aos encontrados em um estudo anterior, do 
Hospital Universitário de Ribeirão Preto, referência de nível terciário, onde 28,4% dos 
recém-nascidos pré-terno tiveram alta em aleitamento materno exclusivo, 48,3% em 
aleitamento materno misto e 23,2% em aleitamento artificial. Estavam em 
amamentação na alta complementada ou não por fórmula láctea 76,7% dos recém-
nascidos pré termo. 
Czechowski e Fujinaga encontraram em prematuros com peso acima de 1500g, 
a prevalência de 58,3% no aleitamento materno exclusivo na alta hospitalar, taxa 
maior do que a verificada no presente estudo. 
Ao se buscar analisar os potenciais fatores que interferem no aleitamento 
materno exclusivo no berçário de alto risco, foi demonstrado que estes podem estar 
relacionados com os serviços de saúde (número de consultas pré-natais, IHAC), com 
 
as práticas hospitalares (dieta por sonda, translactação) e por questões biológicas, 
como o baixo peso por exemplo. 
Todos eles dificultam o sucesso da amamentação exclusiva dessas crianças. 
Tais práticas podem ajudar a compreender os índices encontrados na unidade 
neonatal do CAISM. 
Com relação à idade doneonato ou lactente na hora da avaliação, observou-
se que a maioria dos RN (33,66%) recebeu apenas um atendimento fonoaudiológico. 
Esse atendimento ocorreu, em média, aos 28 dias de vida do neonato, com 
idade corrigida de 36 semanas e seis dias. 
É fundamental realizar reavaliações ao longo do período de internação para 
acompanhar o desenvolvimento da função motora oral. Um estudo anterior mostrou 
que os recém-nascidos pré-termo iniciaram a transição da via de alimentação em 
média com 36 semanas de idade corrigida, o que demonstra compatibilidade com o 
resultado encontrado nessa população. 
Além disso, para que a alta fonoaudiológica coincida com a alta hospitalar, o 
encaminhamento para avaliação deve ser feito o mais precocemente possível. 
Observou-se, entretanto, que as avaliações foram solicitadas tardiamente na unidade, 
pois a maioria dos RN (53,66%) não recebeu alta fonoaudiológica antes da alta 
hospitalar. 
Tal fato parece estar diretamente relacionado à carga horária restrita da 
fonoaudióloga, o que, consequentemente, limita o trabalho terapêutico precoce e a 
realização da avaliação fonoaudiológica antes do início da alimentação por via oral. 
Apesar de a atuação fonoaudiológica na Unidade ter crescido, ainda há 
possibilidades de ampliação, como, por exemplo, nos grupos de pré-natal. Sendo, 
portanto, fundamental que os hospitais disponham de profissionais da fonoaudiologia 
atuando na área de neonatologia, com carga horária compatível com as possibilidades 
de atuação. 
Considerando que médicos residentes e equipe de enfermagem aparecem 
como os profissionais que mais solicitam a avaliação fonoaudiológica, ações devem 
ser desenvolvidas no sentido de ampliar as informações sobre os objetivos da atuação 
fonoaudiológica em unidades neonatais e assim contribuir na formação desses 
profissionais, bem como de outros profissionais da equipe. 
 A população atendida foi predominantemente do sexo masculino, recém- 
nascido pré-termo, com média de 36 semanas de idade gestacional, baixo peso ao 
 
nascimento, adequado para idade gestacional e com diagnóstico predominante de 
distúrbio respiratório. 
A maioria dos RN e lactentes iniciou alimentação por via oral sem avaliação 
fonoaudiológica prévia, o que pode representar riscos para uma alimentação segura 
e eficiente e, consequentemente, para a estabilidade clínica dos bebês. 
Verificou-se ampliação dos critérios de encaminhamento para avaliação 
fonoaudiológica, quando comparados aos critérios descritos na literatura, 
caracterizados por: avaliação de prontidão para via oral, dificuldade no aleitamento 
materno, dificuldade no uso do copo, alteração no comportamento motor oral e 
dificuldade no uso da mamadeira. 
Houve predominância da atuação fonoaudiológica na Unidade de Terapia 
Semi-Intensiva e as principais condutas fonoaudiológicas prescritas foram manter 
alimentação por via oral, iniciar sucção não nutritiva, e manter sonda orogástrica para 
a oferta da dieta. 
Este estudo mostrou, ainda, que a carga horária restrita de um fonoaudiólogo 
em uma Unidade Neonatal compromete sua atuação, principalmente no que se refere 
à realização de programa de ações preventivas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5. DESAFIOS PARA A HUMANIZAÇÃO DO CUIDADO EM UMA UNIDADE DE 
TERAPIA INTENSIVA NEONATAL CIRÚRGICA 
 
A hospitalização em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) introduz o 
bebê em um ambiente inóspito, onde a exposição intensa a estímulos nociceptivos 
como o estresse e a dor são frequentes (Moreira et al., 2003). Ruídos, luz intensa e 
contínua, bem como procedimentos clínicos invasivos são constantes nessa rotina. 
O tratamento altamente especializado, do qual depende a sobrevivência do 
bebê, instaura vários desafios à criança e a seus pais. Autores observam 
interferências nos sistemas de auto-regulação dos bebês, que podem até acarretar 
desequilíbrio nos mecanismos de homeostase e no desenvolvimento cognitivo e da 
aprendizagem da criança (Whitfield&Grunau, 2000). 
Os vínculos familiares também são desafiados, pois os pais podem se sentir 
amedrontados e/ou "culpados" em ter gerado um bebê frágil, não se reconhecendo 
como capazes de oferecer cuidados parentais (Druon, 1999; Braga &Morsch, 2003). 
Em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal Cirúrgica (UTINC), campo do 
presente estudo, este quadro se agrava, porque a dor, deformidades físicas e 
cicatrizes são elementos geralmente presentes. 
Considerando-se tais desafios, torna-se fecundo repensar as ações em saúde 
neste âmbito, visando à humanização da assistência em UTIs neonatais. 
A humanização representa um conjunto de iniciativas que visa à produção de 
cuidados em saúde capaz de conciliar a melhor tecnologia disponível com promoção 
de acolhimento e respeito ético e cultural ao paciente, de espaços de trabalhos 
favoráveis ao bom exercício técnico e à satisfação dos profissionais de saúde e 
usuários (Deslandes, 2004; Puccini & Cecílio, 2004). 
Já a humanização do cuidado neonatal preconiza várias ações propostas pelo 
Ministério da Saúde, baseando-se nas adaptações brasileiras ao Método Canguru 
(Lamy, 2003) para recém-nascidos de baixo peso. Estas são voltadas para o respeito 
às individualidades, à garantia de tecnologia que permita a segurança do recém-nato 
e o acolhimento ao bebê e sua família, com ênfase no cuidado voltado para o 
desenvolvimento e psiquismo, buscando facilitar o vínculo mãe-bebê durante a sua 
permanência no hospital e após a alta (SBP, 2003). 
Este estudo visa analisar os cuidados ambientais e as relações de atendimento 
estabelecidas entre equipe de saúde, bebês hospitalizados e suas famílias em uma 
 
UTI neonatal cirúrgica, refletindo sobre as potencialidades e obstáculos para a 
promoção de um cuidado humanizado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6. DEFINIÇÃO DO MÉTODO E SUJEITOS DE ESTUDO 
 
O estudo ancora-se na perspectiva qualitativa de pesquisa, tomando a 
observação participante (Becker, 1993) como seu principal método. As relações 
profissionais e usuários de uma UTINC constituíram a matéria-prima de observação. 
A pesquisa privilegiou as experiências cotidianas, nas quais os indivíduos adotam uma 
"atitude natural", isto é, não questionam as estruturas que condicionam suas ações e 
assim executam as atividades habituais, permitindo-lhes estocar conhecimentos, 
integrando simultaneamente a experiência individual e as orientações da cultura 
(Wagner, 1979). 
Foram criados três roteiros observacionais: 
a) da relação profissional-bebê (Druon, 1999), voltado para observação da 
abordagem das situações de estresse no bebê; das intervenções da equipe voltadas 
para o suporte do corpo do bebê e estabelecimento de vínculo; 
b) da relação profissional-mãe/responsável (Lamy et al., 1997; Mathelin, 1999), 
analisando quando os pais eram estimulados a tocar ou permanecer junto de seus 
bebês ou quando eram desencorajados a fazê-lo; 
c) da relação mãe-bebê (Brazelton, 1988; Klaus &Kennell, 1993; Winnicott, 1996), 
enfatizando-se a iniciativa e autonomia das mães em tocar e estabelecer comunicação 
com seus bebês. 
Também foram observados os cuidados ambientais relacionados aos ruídos e 
à iluminação na UTI Neonatal Cirúrgica. 
As observações estenderam-se por cinco meses e foram realizadas em 
horários e plantões diferentes, procurando-se perceber nuances de práticas. Foram 
realizadas anotações em diário de campo, compondo o acervo de análise. 
Os sujeitos da pesquisa foram bebês internados, seus acompanhantes e 
profissionais de saúde. Nesse período foram observadas as relações em torno da 
assistência de 28 bebês e seus respectivos familiares. 
A pesquisa foi aprovada por Comitê de Ética em Pesquisa. Os nomes utilizados 
neste estudo são fictícios. 
Os dados foram analisados à luz do referencial teórico da PsicomotricidadeRelacional (Ajuriaguerra, s. d.; Aucouturier et al., 1986; Vaivret-Douret, 1997), das 
teorias do apego e do desenvolvimento emocional do bebê (Brazelton, 1988; Klaus 
&Kennell, 1993; Winnicott, 1996; Bowlby, 1988) e de estudos realizados em UTIs 
 
neonatais, enfocando aspectos como prematuridade e assistência aos pais 
(Stevens et al., 2000; Mathelin, 1999; Whitfield&Grunau, 2000; Moreira et al., 2003). 
Buscou-se confrontar as normas e rotinas estabelecidas e sua aplicação prática no 
cotidiano da assistência. 
 
6.1 O Campo de Estudo 
 
O campo foi uma UTINC pública de uma unidade materno-infantil de nível 
terciário que atende a recém-nascidos com patologias que requerem intervenções 
cirúrgicas precoces. Tal serviço foi escolhido por dispor de bons recursos tecnológicos 
e de pessoal qualificado, condições necessárias à promoção de "cuidados 
humanizados". 
A clientela provém da instituição e de outras unidades do município e outros 
estados. O tempo médio de permanência dos bebês nesta UTI é de aproximadamente 
17 dias. A UTINC localiza-se numa enfermaria de cirurgia pediátrica que dispõe de 
três salas de cirurgia. 
A equipe conta com sete cirurgiões pediátricos, cinco anestesistas, dois 
pediatras, um nutricionista, um assistente social, um psiquiatra, quatro residentes de 
cirurgia pediátrica, 11 enfermeiras, duas residentes de enfermagem e 26 técnicas de 
enfermagem. A capacidade máxima desta unidade é de sete leitos. 
 
6.2 Normas e Rotinas 
 
Algumas normas e rotinas gerais afixadas na UTINC dispunham sobre 
promoção, apoio e manutenção da amamentação; direitos de informação e 
esclarecimentos dos pais acerca do estado de saúde de seus filhos e facilitação da 
relação mãe-bebê. 
Quanto ao aleitamento materno, as mães recebiam orientações na UTINC 
sobre postura e vantagens da amamentação e eram encaminhadas ao Banco de Leite 
Humano da instituição para realizarem a ordenha e serem orientadas sobre a 
manutenção da lactação. 
Não havia leitos ou alojamento para mães que obtinham alta da maternidade, 
mas que estavam amamentando. Procurava-se, quando possível, acomodá-las em 
uma cadeira de descanso na enfermaria de cirurgia. Enquanto a amamentação não 
 
era possível, o bebê recebia leite proveniente do Banco, que em geral não era o leite 
da própria mãe. 
Há restrições institucionais estabelecidas quanto ao uso de "chucas" e 
chupetas, porém, parte da equipe da UTINC mostrou-se favorável ao uso de chupetas 
nos bebês submetidos a cirurgias, pois estes ficam privados, nos períodos pré e pós-
operatórios, do efeito tranqüilizador proporcionado pela sucção não-nutritiva em 
situações de dor e estresse. 
Não eram utilizadas chupetas convencionais, mas sim bicos improvisados com 
luvas esterilizadas, guarnecidas internamente com algodão. Sua administração ficava 
sob a decisão de cada profissional. 
Em geral, o pediatra ou a enfermeira de plantão recebia a família na UTINC, 
esclarecendo sobre a evolução clínica da criança. No decorrer da internação, 
orientações sobre cuidados de higiene, amamentação e outros, eram oferecidas, 
principalmente na preparação para a alta, quando os pais recebiam uma carga maior 
de instruções acerca dos cuidados gerais e específicos do bebê e quanto às consultas 
de acompanhamento. Não foi possível, entretanto, analisar como tais informações 
eram re-interpretadas pelos pais. 
 
6.3 Contexto Ambiental da UTIN Cirúrgica: os Ruídos e a Iluminação 
 
Na UTINC estudada, observou-se a preocupação da equipe em minimizar os 
efeitos provocados pelo ruído na estabilidade fisiológica e comportamental dos bebês. 
Os profissionais procuravam falar baixo e manipular com cuidado as portas e painéis 
das incubadoras. Porém, também se observou que, freqüentemente, objetos eram 
apoiados sobre as incubadoras. Os ruídos produzidos pelos aparelhos de monitoração 
eram constantes. Um rádio ficava ligado na UTINC, atendendo às demandas de 
transformação do ambiente para torná-lo mais agradável aos profissionais, o que 
dificultava a identificação dos sinais sonoros (como o choro) emitidos pelo bebê, que 
poderiam ser indicativos de desconforto ou dor. Por vezes, os profissionais 
naturalizavam esses ruídos e mesmo os sinais de desorganização fisiológica e 
corporal dos bebês não eram percebidos. 
Janice está na incubadora e começa a chorar. Permanece chorando por 
aproximadamente 30 minutos, intercalando momentos de desorganização tônica e 
fisiológica, e momentos de cansaço, quando adormece por alguns instantes. 
 
Em seguida volta a chorar e a se desorganizar, fazendo disparar o alarme do 
saturímetro. Ninguém comentou sobre o seu estado, nem se aproximou para ver o 
que estava acontecendo. 
As luzes da UTINC permaneciam sempre acesas e a luminosidade artificial era 
intensa. A conduta da equipe para reduzir o efeito da luz era colocar um lençol sobre 
a incubadora, amenizando a interferência desta sobre os ciclos de sono e vigília. 
Contudo, nos casos em que o bebê apresentava maior instabilidade clínica, este 
procedimento era suspenso. Priorizava-se a total visibilidade do bebê para melhor 
vigiar suas respostas. 
 
6.4 Contexto Relacional 
 
6.4.1 A Relação Profissional-Bebê 
 
Observaram-se abordagens cuidadosas dirigidas à atenção das necessidades 
de cada bebê. Muitas vezes, contudo, o cuidado era mais automatizado, 
principalmente quando o profissional encontrava-se submetido a estresse, sobrecarga 
de trabalho ou urgência de bom desempenho nos procedimentos. 
Uma enfermeira diz que veio direto de outro plantão de 12h e que emendou 
dois plantões. Ao realizar os procedimentos com os bebês, fala com eles 
automaticamente, como se estivesse cumprindo um protocolo. Numa seqüência 
rápida, diz "oi" para o bebê, chama-o pelo nome, diz para ele o que vai fazer e o que 
está acontecendo. Em seguida completa: "Você não está entendendo nada disso, não 
é?" 
 
A disponibilidade e sensibilidade individual dos profissionais, certa 
acomodação à rotina e o desgaste provocado pelo trabalho em UTI mostraram intervir 
na relação com o bebê. Ainda, segundo os profissionais, o tipo de vínculo institucional 
e o tempo de serviço interferiam no comprometimento com o trabalho. A carga horária, 
controle de faltas e os arranjos informais da jornada de trabalho foram listados como 
decisivos para o andamento do serviço, interferindo na produção dos cuidados. 
Apesar de a equipe demonstrar conhecimento sobre as necessidades de 
suporte do corpo para a organização psíquica e fisiológica do bebê, foi mencionado 
haver resistência de alguns para mudar procedimentos. 
 
Aqui as pessoas são muito resistentes. Eu sempre coloco rolinhos para dar 
mais proteção ao bebê, mas as pessoas vão e tiram. Tem até estudo sobre isso, mas 
eu já desisti de falar. 
Observaram-se situações nas quais uma forte ligação foi estabelecida entre o 
profissional e o bebê, principalmente nos casos mais graves e na ausência materna. 
Esta vinculação apareceu como elemento fundamental para o bebê reorganizar-se 
emocional e fisiologicamente após a realização de intervenções clínicas. 
Em relação ao manuseio da dor após procedimentos cirúrgicos havia 
prescrição médica de analgésico. 
 
6.4.2 A Relação Mãe-Bebê 
 
Observou-se constante preocupação da equipe com a acolhida da mãe, a 
facilitação de seu acesso e sua permanência no setor. A presença do pai também era 
incentivada. No primeiro contato pais-bebê, uma pediatra ou enfermeira os recebia e 
informava sobre o estado de saúde do bebê, aparelhos, terapêutica, a forma de pegar 
e posicionar para amamentação. 
Não havia um espaço para a recepção da família nem local próprio para 
amamentação. Eram oferecidas cadeiras às mães e, quando possível, os bebês eram 
colocados em seu colo. 
O pai de Leonardo chega logo após a sua alimentação. Ao chegar, o pai apenas 
observava seu filho no leito. A enfermeira lhe pergunta se desejasegurar o bebê e, 
prontamente, o coloca em seu colo. O bebê permanece tranqüilo no colo do pai, 
dormindo. 
Os pais tinham liberdade de acesso à UTINC. Entretanto, observou-se que a 
equipe incentivava as visitas à tarde, pois, pela manhã realizava-se a maioria dos 
procedimentos e rotinas. Não era permitida a entrada de avós nesta UTI, exceto 
quando os pais não podiam visitar o bebê, conduta justificada pela redução do número 
de pessoas na unidade e, conseqüentemente, do risco de infecção hospitalar. 
À medida que os pais se familiarizavam com a situação e que as relações com 
a equipe se solidificavam, a autonomia em participar dos cuidados do bebê 
aumentava. 
Enquanto realiza os procedimentos de cuidado em Mateus, Aurora 
(profissional) conversa com a mãe sobre o nascimento dos filhos, a diferença entre os 
 
partos. A mãe de Mateus comenta sobre a facilidade do parto normal, a ausência de 
dor no parto do filho mais velho e a cesárea de Mateus, a dor, o tempo de gestação, 
etc. Laura conversa animadamente com a enfermeira e, enquanto esta examina e 
mede a temperatura do bebê, a própria mãe troca sua fralda, incentivada pela 
enfermeira. 
 
6.4.3 A Relação Profissional-Responsável 
 
Muitas vezes os pais eram estimulados a tocar e acalmar seus bebês, sendo 
sua presença valorizada para a formação do vínculo e inclusão nos cuidados. 
Todavia, momentos de agravamento do quadro clínico, urgência e necessidade 
de performance técnica, ou mesmo dificuldades na comunicação entre pais e 
profissionais, acarretavam interdição da presença dos pais, que eram desencorajados 
a tocar em seus bebês. 
Observou-se que situações de medo e insegurança diante da experiência da 
hospitalização podiam causar, nos pais, uma dificuldade em se comunicar com a 
equipe, agravando o temor de tocar no bebê. 
Bruno é um bebê de 8 dias, nascido em outro hospital, que está há 3 dias na 
UTINC. Pergunto aos pais se estão podendo segurá-lo no colo. Respondem que ainda 
não o pegaram, pois não sabem se podem. A mãe diz que já o tocou, mas não sabe 
se pode continuar a fazê-lo. Pergunto se eles já conversaram com alguém da equipe 
sobre o estado atual do bebê, e o pai responde que ainda não tiveram nem a 
curiosidade de perguntar, pois quando Bruno foi internado disseram para não mexer 
na criança, pois isto poderia "causar problemas". 
O pai diz que ficou com tanto medo, que não o tocou mais desde então. 
O entendimento de que um bebê não existe fora de um contexto familiar tem 
mudado as relações dentro da UTI. Tais relações se estabelecem antes do 
nascimento quando se detecta uma patologia, podendo alterar precocemente a 
interação ou vínculo das famílias com seus bebês. 
Por isso, a forma de recebê-lo na UTI é tão importante. Transformações têm 
sido realizadas, com ampliação dos cuidados para incluir as famílias e proporcionar 
maior consolo e o manejo da dor destes bebês (Saunders et al., 2003). 
Como já discutido, a exposição a numerosos e repetidos estímulos nocivos 
podem levar a desorganizações fisiológicas e comportamentais. O bebê passa, então, 
 
a usar suas reservas de energia para auto-regulação, "economizando" ao máximo tal 
gasto (Stevens et al., 2000; Braga &Morsch, 2003). 
Embora as intervenções para diminuir o estresse ambiental possam ser efetivas 
na promoção de estabilidade fisiológica (Stevens et al., 2000), a natureza nociva do 
ambiente das UTI não tem sido alterada substancialmente. 
Manifestações psicomotoras como as arritmias (Lézine&Stambak, 1959) são 
observáveis em bebês com histórico de internação precoce, decorrentes de 
perturbações dos ritmos exteriores, como ausência de noite-dia, das atividades de 
maternagem em horas fixas, de períodos de silêncio e ruído, da palavra e filtragem 
das aferências sensoriais pela incubadora, afetando, sobretudo, as funções posturais 
e motoras dos bebês. 
Na UTI estudada observou-se uma preocupação primária com o ambiente, 
embora como uma demanda relacionada à melhoria do ambiente de trabalho, como 
na questão do rádio ligado. 
Segundo Stevens et al. (2000) a diminuição da carga total de estímulos nocivos 
para os bebês pode ser executada pela redução geral dos níveis de luz e 
favorecimento das condições de alternar dia e noite, reduzindo níveis de cortisol e 
freqüência cardíaca, promovendo o aumento do sono, o ganho de peso e o 
desenvolvimento dos ritmos nos bebês. 
Estratégias para diminuição do ruído estavam implementadas na UTI estudada, 
embora nem sempre cumpridas, tendo sido observado o constante apoio de objetos 
sobre as incubadoras. 
Quanto ao ruído das falas, autores observam que este pode apresentar um 
caráter positivo ou negativo. Permite ao bebê a sua inserção no mundo da linguagem, 
principalmente quando o som é originário da voz materna, o que pode representar um 
amparo psíquico ao bebê (Braga &Morsch, 2003). Entretanto, quando havia muitas 
pessoas na unidade, esta conversa se transformava em um ruído intenso e incômodo, 
estressando bebês e equipe. Esta justificativa impedia a entrada de outros familiares 
incluindo os avós, mas não o acesso de profissionais de outros setores em visita aos 
colegas ali lotados. 
As estratégias relacionadas à intensidade de luz eram menos efetivas. A 
proteção das incubadoras era abandonada em favorecimento das condições de 
trabalho dos profissionais, neste caso, maior visibilidade do bebê, ainda que este se 
encontrasse monitorizado. 
 
Em relação ao consolo do bebê, observou-se na unidade a valorização do uso 
da chupeta. Embora o hospital siga os dez passos da política pública Hospital Amigo 
da Criança, que em seu nono passo preconiza o não uso da chupeta, ela era utilizada 
de forma artesanal. 
Revela-se a polêmica e as ambigüidades entre o que é preconizado nas 
campanhas de amamentação e a interpretação das demandas de cada bebê, 
especialmente daqueles internados numa UTINC. Alguns estudos sugerem que o uso 
da chupeta não influencia a amamentação (Collins et al., 2004), o que não é 
consensual. O Ministério da Saúde reconhece que a sucção não nutritiva em bebês 
de UTI pode ser viabilizada em alguns casos, principalmente quando a dor estiver 
envolvida (MS, 2000). Ela pode ser efetiva na redução da dor e do choro em bebês 
pré-termo durante procedimento de punção e colaborar na indução do sono, 
favorecendo a ativação dos mecanismos de homeostase (Stevens et al., 2000). 
O acesso das famílias é outro ponto importante na discussão dos cuidados 
humanizados ao recém-nascido (Agman et al., 1999; Druon, 1999; Braga &Morsch, 
2003). Embora não houvesse um ambiente específico para sua permanência, o 
acesso dos pais era incentivado. A presença de outros familiares na UTINC ainda não 
foi incorporada, evidenciando a necessidade de um cuidado mais ampliado. De certa 
forma, o ambiente (físico e relacional) não era favorável, dificultando, algumas vezes, 
as possibilidades de relação família-bebê, propiciando o aparecimento de sinais de 
estresse e medo nesses pais. 
Alguns estudos revelam a necessidade de acolhimento e suporte psicológico 
aos pais, para que eles possam significar melhor os acontecimentos e sentimentos e 
ter condições emocionais para superar o trauma da hospitalização e relacionar-se com 
seus filhos na UTI-Neonatal (Agman et al., 1999; Druon, 1999; Moreira et al., 2003). 
Segundo Druon (1999), a escuta dos pais beneficia todos os envolvidos, pois 
ajuda a: evocar o traumático e a fazer a ligação entre o que é vivido realmente e as 
fantasias; identificar as demandas dos pais em relação aos seus bebês e ao serviço 
de neonatologia; reforçar os laços com o serviço e aumentar a perspectiva de um 
acompanhamento (Follow-up); produzir identificação mãe-bebê; trabalhar de forma 
interdisciplinar. 
 
 
 
 
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS 
 
A UTINC estudada sugere avanços e ambigüidades que podem ser comuns a 
muitas outras do país. Em geral nota-se umadisposição favorável ao acolhimento das 
mães e o reconhecimento das necessidades dos bebês. 
Revelam-se ambigüidades entre adotar práticas mais flexíveis (uso de sucção 
não nutritiva, de lençóis sobre as incubadoras) e a retomada das regras vigentes 
quando o estado de saúde do bebê implicava maior intensidade de avaliação clínica. 
Em um campo de práticas onde as evidências científicas sustentam atitudes e 
procedimentos, ações ainda não comprovadas por estudos sistemáticos, vistas como 
"alternativas", tendem a ser suprimidas nos momentos de incerteza. 
Igualmente negociadas são as regras de cuidados ambientais como os ruídos 
e iluminação. Ainda que conscientes de seus efeitos nocivos, os profissionais também 
transformam o ambiente para suas próprias necessidades, em um exercício 
adaptativo das condições de trabalho. 
Indica-se o importante papel do profissional como mediador das relações de 
vínculo entre mães e bebês. Assim, jornadas extensas e desgastantes podem 
acarretar dificuldades na atenção das necessidades mais sutis do bebê e (inter) 
subjetivas de sua mãe. 
Entretanto, os profissionais também têm limites a serem negociados. Sentem-
se desconfortáveis na presença das mães quando precisam fazer procedimentos mais 
invasivos ou em momentos críticos. 
Ofertar uma assistência que provenha a melhor tecnologia de saberes, 
procedimentos e equipamentos, conjugada ao acolhimento das necessidades 
intersubjetivas dos pacientes e dos profissionais e ao reconhecimento das lógicas 
culturais dos familiares (que permitem a interpretação da hospitalização), é um dos 
grandes desafios da atenção em saúde. 
 
 
 
 
 
 
 
 
8. INTERVENÇÃO PRECOCE E A CLÍNICA FONOAUDIOLÓGICA 
 
O estatuto de criança e, portanto, de infância se modificou ao longo da história. 
Se, atualmente, a concepção de adulto constituído e de criança em 
constituição comporta sentidos específicos e claramente discerníveis, podemos dizer 
que o que se operou foi um desdobramento de sentido na e pela história. 
De acordo com Ariès (1981), no período medieval, a criança não tinha inscrição 
social devido à sua fragilidade, aos seus embaraços físicos e aos riscos de 
sobrevivência em que se encontrava. 
Cirino esclarece que: "O destino de cada homem estava praticamente traçado 
a partir de sua posição na hierarquia (vassalo ou senhor). Assim, cada criança vinda 
ao mundo ocupava lugar definido numa rede social bem articulada e estabelecida pela 
tradição" (2001, p. 21). 
Tal condição da criança apenas seria modificada a partir do momento em que 
ela se mostrava apta para partilhar trabalho e participar de jogos coletivos com os 
adultos. Nessa direção, deve-se admitir que a infância, no século XVI, não era uma 
figura jurídica e nem vista como uma etapa da vida que merecesse ser caracterizada 
de forma diferenciada daquela do adulto, uma vez que a criança passava a ter 
visibilidade social no momento em que, de certa maneira, como vimos, ela se 
equiparava aos adultos (no trabalho e nos jogos). 
No final do século XVII, emerge uma concepção de infância decorrente de um 
movimento da Igreja e do Estado. Tendo em vista a finalidade de garantir a ordem 
pública pelo viés da educação, escolas são instituídas e a criança é elevada ao 
estatuto de adulto em potencial, e, portanto, um estágio prévio à vida madura é 
antevisto. 
A infância passa a ser o período de preparação moral do homem e a finalidade 
clara era a de fazer da criança um cidadão melhor, responsável pela sustentação de 
uma nova ordem. Concomitantemente a esses novos rumos, a família, investida da 
função de transmissão de preceitos morais e espirituais, passa a ser vista como um 
núcleo potencial de afeição (entre os cônjuges e entre eles e seus filhos). 
Esse estado de coisas persiste com variações até o final do século XIX, quando 
surgem outras concepções de criança/infância. Estamos, agora, sob efeito da 
revolução industrial e científica. Vige, nesse período, o entendimento de que a criança, 
 
dadas suas características físicas, comportamentais e morais particulares, se 
diferencia do adulto. 
A infância começa, não sem razão, como se vê, a ser representada como uma 
etapa distinta e diversa da vida adulta. Cresce, nesse contexto e naquele século, o 
interesse dos pais pela educação e pela formação dos filhos. Crianças são vistas 
como o futuro de uma sociedade e devem, assim, receber cuidados e atenção 
especiais. 
Será, contudo, no início do século XX, que a oposição efetiva entre infância e 
maturidade adquire solidez e sentido sedimentado. Esse passo proporciona, diz Ariès 
(1981), o investimento de certas disciplinas nas investigações de peculiaridades desse 
tempo da vida, denominado infância, período marcado ou caracterizado, desde então, 
como de desenvolvimento geral da criança: como processo de constituição (anátomo-
fisiológico, psicológico/social). 
Nascem, no século XX, assim, diferentes modalidades clínicas ocupadas 
exclusivamente com os problemas da infância. A criança, nesse contexto, é 
representada, de acordo com Vorcaro, pelo seu vir-a-ser e, portanto, "conhecê-la por 
todos os ângulos, cuidá-la para que se previnam todos os riscos, superar os efeitos 
danosos do meio familiar ao seu florescimento eficaz" (1997, 35) é aposta para 
garantir o futuro, o adulto ideal. 
Os interesses dos estudos, nesse período, dirigem-se a abordagens em que se 
privilegia o inato (determinações genéticas) em oposição ao adquirido (efeito da 
cultura e do social). 
O normal em oposição ao patológico é unidade de medida, que define 
previamente, por meio das manifestações das crianças, o que ela deveria atingir em 
um determinado tempo do seu processo de maturação. O que se estabelece são 
estágios de desenvolvimento como ordem de sucessão fixa, distinguida por etapas 
sucessivas, tendo como referente o tempo cronológico. A suposição é que 
instrumentos dessa natureza podem acompanhar a normalidade e o progresso da 
criança, no que tange a quantidade e a qualidade em seus diversos aspectos do 
desenvolvimento. 
De acordo com Cirino: "A emergência do 'sentimento da infância' é o que 
possibilita que a criança passe a ser pensada como o 'homem de amanhã', sendo 
destacada e recortada como objeto de teorização e de práticas educacionais, 
higiênicas e científicas. É nesta perspectiva que possibilitará o desenvolvimento, em 
 
momentos diferentes, da pedagogia da pediatria, da puericultura, da psicologia do 
desenvolvimento, e de uma série de 'especialistas', que legitimados por uma posição 
de autoridade pelo saber científico, falarão e, de fato, construirão a infância" (2001, p. 
22). 
O breve preâmbulo que trouxemos acima teve como objetivo situar a questão 
da intervenção precoce – uma novidade recente e que pressiona o olhar do clínico 
para o período inicial da vida. Trata-se de uma especialidade clínica voltada para 
o bebê. Note-se que temos, portanto, uma diferenciação na infância, ou seja, uma 
distinção entre uma criança e um bebê, pois, ainda que o tempo de ser bebêseja parte 
da infância, as características desse período primeiro contêm, admitem especialistas, 
especificidades que merecem ser destacadas. 
Podemos dizer que a clínica de intervenção precoce pode ser abordada como 
demanda de um contexto sócio-histórico em que médicos e pais passam a ter acesso 
a diagnósticos precoces de patologias, em decorrência de avanços científicos e 
tecnológicos. 
O acesso ao diagnóstico precoce dá impulso ao surgimento de outras 
disciplinas voltadas ao desenvolvimento infantil e à intervenção específica – a meta é 
oferecer, ao bebê e à sua família, condições que minimizem e/ou sanem eventuais 
problemas hereditários ou aqueles provocados pela ocasião do nascimento. 
Essa modalidade clínica – Intervenção Precoce – marca um momento particular 
na abordagem da criança, que envolve uma outra ideia de família. Podemos dizer, 
com aPsicanálise, que essa clínica instaura (ou faz complemento, ou atende a) 
uma aposta narcísica dos pais. Dito de outra forma: há forte investimento no bebê, 
visto como lugar de realização dos pais. Como disse Vorcaro: "a modernidade atestou 
a criança à posição de extremo privilégio – lugar próprio para a aposta no futuro da 
civilização. 
É o que faz da criança uma valência futura – representação que resgata o que 
não foi possível realizar no passado, projetada para o futuro do futuro do adulto Ideal 
que, no narcisismo dos pais, encontra sua singularização" (1997, p. 34). 
A Fonoaudiologia foi uma das disciplinas fortemente influenciadas pelo ideal do 
trabalho preventivo, que dominou a década de 1980. Esse campo clínico inicia a 
atuação em UTI neonatal e em berçário patológico buscando, dentro de sua 
especialidade, propiciar qualidade de vida aos bebês, principalmente àqueles 
portadores de síndromes ou de patologias graves como Paralisia Cerebral. 
 
As ações profissionais centram-se, por exemplo, na intervenção nos problemas 
de alimentação apresentados por essas crianças e, também, no atendimento precoce 
com vistas a minimizar ou evitar problemas de desenvolvimento (como de linguagem, 
por exemplo). De acordo com Xavier, "é de extrema importância que programas 
preventivos, educativos e de intervenção não só na fase hospitalar assim como no 
seguimento destes bebês denominados de 'risco' se desenvolvam. Este período inicial 
é base para a qualidade da saúde e desenvolvimento em todas as outras fases da 
vida" (1997, p. 1020). 
Nesse mesmo período, a Fonoaudiologia passa a atuar em unidade hospitalar, 
também, com os neonatos pré-termo, uma população que, no período pós-natal, 
geralmente, apresenta problemas para alimentar-se oralmente. 
E concomitantemente, resultados de pesquisas médicas indicam que o 
aumento da sobrevida de recém-nascidos prematuros é acompanhado por uma 
elevação do índice de deficiências e procuram mostrar que elas atingem diversas 
áreas do desenvolvimento da criança. Ou seja, o que tais trabalhos deixam lançada é 
uma incerteza quanto à qualidade de vida futura do bebê nascido prematuramente, já 
que de acordo com Wjnsztejn, Vilanova e Vieira, "o índice de mortalidade dos recém-
nascidos de risco (incluindo o bebê prematuro e baixo peso), vem progressivamente 
diminuindo devido aos avanços tecnológicos de terapia intensiva neonatal ... Nos 
recém-nascidos pré-termo e de baixo peso, alguns fatores agravantes, como 
imaturidade dos órgãos e sistemas, podem determinar o aparecimento de alterações 
no exame neurológico, possibilitando a instalação de sequelas" (1998, p. 239). 
O bebê prematuro é absorvido pela clínica fonoaudiológica, porque, como 
sugerido acima, há uma condição de risco para o desenvolvimento, incluindo o da 
linguagem. Nesse sentido, tem cabido à Fonoaudiologia realizar o acompanhamento 
do bebê prematuro, com o objetivo de detectar, além de eventuais problemas 
auditivos, também alterações de linguagem. 
A meta clínica é iniciar a intervenção terapêutica tão cedo quanto possível (se 
necessário) e, com isso, minimizar e/ou sanar problemas que possam perturbar o 
desenvolvimento da criança. Como afirma Xavier, "várias pesquisas mostram como 
sequelas destes bebês considerados de 'risco' as alterações globais de 
desenvolvimento, como atraso motor relevante, paralisia cerebral, deficiência auditiva; 
também mostram como sequelas menos evidentes as alterações de fala, linguagem, 
desenvolvimento cognitivo, dificuldades de aprendizagem, problemas 
 
comportamentais, entre outros (Andrada, 1989; Azevedo, 1993; Bassetto, 1994; 
Xavier &Cardinalli, 1995; Xavier, Taques & Alves, 1996)" (1997, p. 1020). 
Esclareço que no ano de 1994 o Hospital Regional de Assis (HRA) inaugurou 
a unidade de UTI neonatal, destinada ao atendimento da população de recém-
nascidos da cidade e da região. 
Naquele mesmo ano, ali iniciei minhas atividades profissionais como 
fonoaudióloga e participei, juntamente com a equipe médica, do processo de 
implantação do serviço. Por concordar, naquela época, com a ideia de que os bebês 
nascidos prematuramente eram de risco, inaugurei o Ambulatório Fonoaudiológico de 
Estimulação Precoce, visando evitar dificuldades na aquisição de linguagem. Eu 
levava em conta, como se vê, aquilo que considerava ser a demanda potencial para 
a área fonoaudiológica. Quanto a essa proposta, eu estava ancorada na literatura 
dessa área, ou melhor, inspirei-me em perspectivas teóricas e clínicas de alguns 
autores que haviam se dedicado ao estudo do desenvolvimento de bebês nascidos 
prematuramente, dentre esses: Xavier &Cardinalli (1995), Hernandez (1996), 
Perissinoto (1996), Xavier (1996, 1998), Basseto, Azevedo &Chiari (1998). Procurei, 
também, autores da área psicológica, como: Brazelton (1987, 1988, 1992), Klaus 
&Kennell (1992), Spitz (1993). 
Segundo tais orientações, o acompanhamento fonoaudiológico se justificava 
pela suposição de que bebês nascidos prematuramente corriam sérios riscos de 
apresentarem problemas de desenvolvimento que comprometeriam a linguagem. 
Insisto em assinalar que tal prática institucional visava contornar possíveis riscos que 
a criança prematura poderia vir a apresentar (distúrbios de natureza sensorial, 
intelectual e motora) – riscos estes que, admite-se, afetariam o desenvolvimento da 
linguagem e, por isso, interfeririam negativamente na estruturação subjetiva. Nesse 
sentido, sustenta-se a necessidade de manter o acompanhamento após a alta 
hospitalar. 
No Hospital de Assis, propúnhamos avaliações trimestrais, tendo 
como instrumento diagnóstico uma escala assumida como de desenvolvimento 
normal. Tratava-se de um elenco de comportamentos organizados de acordo com 
áreas específicas, a saber: função expressiva, função receptiva, função 
interativa/comunicativa, função visual, função motora e cognitiva. A avaliação 
fonoaudiológica consistia em comparar as produções sonoras e interativas da criança 
com a escala de comportamento normal estabelecida. Ou seja, a partir do que se 
 
podia observar do desempenho da criança durante a consulta, comportamentos 
registrados eram comparados com aquele esperado para determinada faixa etária. A 
fonoaudióloga deveria, ao final, emitir uma apreciação sobre a qualidade do 
desenvolvimento da criança. Dito de outro modo, esperava-se determinar a margem 
de risco com base na defasagem (ou não) entre o comportamento efetivo da criança 
e o comportamento-meta para cada período. 
Parece-me oportuno sublinhar que essa prática clínica fonoaudiológica está 
relacionada ao momento histórico em que as orientações clínicas visam a garantir a 
vida, mas não só – elas são dirigidas pelo ideal de manutenção da demanda social da 
criança como promessa. A meta, de acordo com Vorcaro, é prevenir "todos os riscos 
e otimizar potencialidades que assegurem o controle das incertezas do futuro da 
civilização e também esperança de garantia da ordem social" (1997, p. 33). Em outras 
palavras, a criança, em nossos tempos, prevalece enquanto sustentação de 
expectativas parentais e sociais: "a criança situa-se como sinonímia de esperança de 
solução das mazelas da civilização e projeto de realização do que seus ancestrais não 
fizeram" (Vorcaro, 1997, p. 44). 
Talvez se possa dizer que, nessa perspectiva, a legitimidade da prática clínica 
fonoaudiológica apoia-se na ideia de universalidade e de regularidade, tendo como 
ideal a normatização cronológica do desenvolvimento da criança. Ou seja, orientam-
se no rigor de uma ciência idealizada em que privilégio é dado à determinação da 
constância e da invariância da espécie humana de que resulta à busca de definições 
de parâmetros de normalidade (e, consequentemente, de patologia). 
Após essa breve digressão, volto outra vez o olhar para minha atuação 
fonoaudiológica. Saliento que, no cerne da questão, parece estar uma contradiçãoentre aquilo que se esperava e aquilo que emergiu da prática clínica – entre o 
almejado e o realizado. Digamos que o prognóstico era o de que crianças nascidas 
prematuramente apresentariam, necessariamente, problemas de desenvolvimento, 
especialmente de linguagem – o que, pôde-se atestar, não ocorria na prática clínica. 
Os resultados dessas avaliações, de fato, não confirmaram a hipótese negativa: 
apenas uma pequena parte das crianças acompanhadas vieram a apresentar 
patologia de linguagem, e esse resultado afastava a possibilidade de atribuir à 
prematuridade a causa do problema. Mesmo em casos patológicos, notou-se que 
muitos dos atrasos foram superados na evolução. 
 
Outra questão, não menos importante e igualmente surpreendente, veio à tona. 
A prática clínica mostrou a dificuldade em apreender regularidades na aplicação do 
instrumento de avaliação, ou seja, não havia estabilidade ou sistematicidade de 
resultados – entre o parâmetro esperado e as produções efetivas das crianças. A 
escala não traduziu, como suposto, a previsão da ordem gradual das aquisições 
indicadas no instrumento, dada a marcante heterogeneidade das evoluções 
assumidas como normais, nem quanto daquelas anotadas como em atraso. Enfim, 
a realidade (verdade) da criança desafiou insistentemente o ideal de parâmetro de 
desenvolvimento e frustrou a possibilidade de avaliar o risco com base no 
procedimento/instrumento adotado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9. DISCUSSÃO DO PROBLEMA E DIREÇÕES 
 
Frente aos resultados dessa experiência e do pano de fundo teórico que a 
orientou, pretendo, neste artigo, problematizar a vertente teórico-metodológica que 
tem orientado, em larga medida, a atuação fonoaudiológica. Trata-se de uma direção 
que se sustenta, como disse acima, em um ideal da modernidade, que aposta na força 
da observação e na possibilidade de descrições voltadas ao estabelecimento de 
tipologias/nosografias. Como procurei mostrar, na base está uma certeza 
na universalidade – na noção de que todo corpo-organismo é um mesmo e que, 
portanto, explícita ou implicitamente, acredita-se que aquilo que vale para um, vale 
para todos da mesma espécie. A objetividade científica faz previsões, adianta-se à 
realidade, e reduz a realidade a apenas o que dela se ajusta ao previsto. 
Minha experiência clínica leva-me a questionar, precisamente, a certeza 
prévia de que crianças, nascidas prematuramente, seriam necessariamente mais 
propensas a apresentar problemas de desenvolvimento, especialmente em relação à 
linguagem. Os resultados, observados em minha prática, mencionados no item 
precedente, não me permitem, absolutamente, concordar com essa hipótese. Em 
outras palavras, o prognóstico de risco está em desacordo com o que testemunha a 
clínica: apenas uma parcela mínima das crianças acompanhadas apresentou atraso 
ou patologia de linguagem (o que nãodifere do que ocorre com crianças nascidas no 
tempo esperado). É com base em muitos anos de clínica, quase 15 anos, no Hospital 
Regional de Assis, que me afasto da hipótese da prematuridade como causa de 
problemas de desenvolvimento e tomo distância, também, da hipótese de risco de 
desenvolvimento porque a criança é prematura. 
A concepção de risco, implicada na prática clínica fonoaudiológica, decorre de 
forma direta do discurso médico de risco de morte devido à prematuridade. Dito de 
outro modo, se, de fato, possa haver risco de morte, essa noção deslizou sem 
questionamento para a de risco de desenvolvimento e, assim, tal hipótese do 
risco tem sustentado e dirigido a atuação fonoaudiológica. Ela, de fato, retira seu 
sentido da ideia de que sequelas neurológicas e/ou sensoriais devidas ao despreparo 
anatômico e fisiológico do bebê ocasionem patologias de linguagem. Em outras 
palavras, a linguagem fica ligada à ordem orgânica por uma relação causa-efeito em 
que a ordem orgânica tem peso de determinação das vicissitudes do processo de 
aquisição da linguagem. Saliento, apoiada, como disse, naquilo que testemunha a 
 
clínica, que diferentes são as determinações envolvidas no que se concebe 
como risco de vida e constituição do sujeito falante. 
Do ponto de vista das aplicações de instrumentos de avaliação, coloco em 
questão sua eficácia, pelas razões já apontadas acima – questiono o modelo 
diagnósticofonoaudiológico, como o adotado no Ambulatório de Estimulação Precoce, 
já que ele ignora a realidade (verdade) da criança na clínica e pode cegar ou afastar 
o clínico dessa realidade. 
Reitero: nenhuma linearidade das aquisições, nenhuma regularidade de 
evoluções de manifestações linguísticas entre crianças da mesma idade pôde ser 
sustentada. Em outras palavras, não se encontrou a homogeneidade prevista e 
esperada – o que inviabilizou classificações, ou seja, o estabelecimento de 
semblantes. 
Quanto a tal perspectiva, Clavreul (1993) afirma que a medicina faz previsão 
em razão de seu ideal de objetividade científica, previsão (ou prognóstico) tornada 
possível devido ao estabelecimento de um quadro nosográfico, definido a partir da 
determinação etiológica dos sinais e sintomas característicos de doenças. 
Etiologia, nosografia e prognóstico articulam-se e sustentam o saber médico 
(Arantes, 2001; Girardi, 2003). 
Na experiência clínica fonoaudiológica, diferentemente, não se atinge essa 
possibilidade – ela não opera com as variáveis relativamente estáveis do organismo, 
mas enfrenta, a cada passo, uma incontornável imprevisibilidade sobre o futuro 
desenvolvimento da criança, ou melhor, enfrenta singularidades. Podemos dizer que 
a prática clínica fonoaudiológica contraria o tripé sobre o qual se sustenta a clínica 
médica (etiologia, nosografia e prognóstico) –, não é possível prever o futuro de um 
destino subjetivo, sempre afetado por contingências, mesmo sendo a criança um bebê 
prematuro. Parece-me, portanto, reconhecer uma diferença radical entre essas duas 
clínicas, diferença caracterizada/caracterizável pela oposição entre 
a previsibilidade relativa à clínica médica e a imprevisibilidade relativa à clínica 
fonoaudiológica. 
O modelo médico, como diz Clavreul (1993), sujeita sua clínica a um saber 
totalizante; a uma "ordem" que permite que o médico, a partir do discurso da medicina, 
discorra previamente sobre o presente, o passado e o futuro de seus doentes. Não é 
esse o caso da Fonoaudiologia porque a linguagem tem uma ordem própria que 
resiste a esse discurso – a linguagem não pode ser abordada clinicamente desde a 
 
primazia da causalidade orgânica e nem tem ela um desenvolvimento linear, 
previsível, como os resultados da experiência atestam. 
A problematização que procuro iniciar neste trabalho envolve, além disso, 
afirmar que o pressuposto de causalidade entre prematuridade e risco de 
desenvolvimento não se sustenta e, também, que o instrumento-escala de 
desenvolvimento não é eficaz. Como afirma Lier-DeVitto (no prelo), há uma distância 
insuperável entre o ideal de homogeneidade (representado por escalas idealizadas 
de desenvolvimento normal) e a relação singular de cada criança com a linguagem. 
Acreditamos, de fato, por razões clínicas e teóricas, que seria fundamental 
ressignificar o investimento fonoaudiológico sobre a linguagem e seus fenômenos 
patológicos. Propomos a retirada de um padrão comum que privilegia a observação, 
o quantum de conhecimento da língua apresentado pela criança, a outro passo – a 
realidade da criança (De Lemos, 1992), que privilegia então – "a mudança de posição 
da criança em relação ao outro, à língua e a sua própria fala" (De Lemos, 2002, p. 55). 
Nesse ponto, uma consequência enquanto investigador/clínico se faz premente – a 
problematização da perspectiva estrutural em oposição à perspectiva de 
desenvolvimento. 
Podemos dizer que uma perspectiva de desenvolvimento, que não seja de 
natureza estrutural, se alinha à da ideia contida