2020 CP-MED EXTENSIVO APOSTILA 18 - Punção Lombar e Monitorização da PIC

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MATERIAIS DO DRIVE:
NEUROLOGIA
PUNÇÃO LOMBAR
Não existe maneira mais rápida e eficaz de acessar diretamente o
sistema nervoso central do que a punção lombar. A simplicidade
de sua execução contrasta com a pluralidade de dados que ela
pode fornecer, sem contar a diversidade de modalidades
terapêuticas que podem ser executadas através dela.
Desnecessário falar sobre sua importância, não? Vamos conhecer
um pouco mais sobre esse procedimento que é um tema
recorrente nos concursos de residência médica!
INDICAÇÕES
Apesar de ter sido inventada com fins terapêuticos para
descompressão do SNC, a punção lombar ganhou grande espaço
no meio médico como instrumento diagnóstico. Suas principais
indicações são:
MÉTODO DIAGNÓSTICO EM
● Infecções de SNC (meningites, encefalite).
● Processo inflamatórios desmielinizantes (esclerose múltipla,
Guillain-Barré, ADEM).
● Invasão neoplásica ou neoplasia do SNC (leucemia linfoide
aguda).
● Doenças metabólicas, erros inatos do metabolismo.
MÉTODO TERAPÊUTICO EM
● Raquianestesia.
● Administração direta de antibióticos.
● Quimioterapia de SNC.
CONTRAINDICAÇÕES
A situação mais fortemente associada como uma contraindicação
à punção lombar é a hipertensão intracraniana com herniação
cerebral incipiente. Nesses casos, a queda abrupta da pressão
liquórica pode precipitar uma herniação completa, levando à
morte quase que imediata do paciente por compressão
mesencefálica e bulbar. Dessa maneira, sempre que houver
suspeita de hipertensão intracraniana ou deficit neurológico focal
a punção deve ser evitada até a realização de exame de imagem.
Isso não quer dizer que o tratamento da possível etiologia
também deva ser atrasado, a exemplo da antibioticoterapia
empírica nas meningites!
Outras contraindicações ao procedimento são a presença de
instabilidade cardiorrespiratória (devido à posição exigida pelo
exame) e infecções cutâneas no sítio do procedimento. É sabido
que as coagulopatias aumentam a incidência de complicações
pós-procedimento, como os hematomas espinhais, mas o ponto de
corte (nº de plaquetas, TAP, INR, etc.) permanece ainda incerto.
Os casos de deformidade de coluna ou cirurgias prévias no sítio
de punção são uma contraindicação relativa. Eles devem ser
abordados por profissionais experientes no procedimento
(anestesistas!) e com auxílio de técnicas de imagem (ex.:
fluoroscopia).
VIDEO_01_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA
MATERIAL
Pouco material é exigido para execução desse procedimento, o
que torna a punção lombar factível em qualquer unidade que
possua uma estrutura mínima de equipamentos e profissional
habilitado. São necessários:
● Luvas, gaze, campo e capotes estéreis;
● Solução degermante (iodopovidona);
● Anestésico local (ex.: lidocaína 2%), agulha de 25 Gauge e
seringa 10/20 ml;
● Agulha de punção – agulha de 20/22 Gauge com mandril. Os
principais tipos de agulha de punção são: cortante (agulha
traumática, ou agulha de Quincke) e romba (agulha atraumática,
em ponta de lápis, ex.: agulha de Whitacre, agulha de Sprotte),
sendo essa última associada a menor vazamento de liquor e
cefaleia pós-punção;
● Manômetro de punção lombar (opcional);
● Tubos para coleta do material.
FIGURA 1
TÉCNICA
O paciente deve sentar a beira do leito ou assumir o decúbito
lateral (posição preferencial). A coluna deve ser fletida (peça para
que ele abrace os joelhos) e repousar paralela a mesa, de forma
que o espaço entre os processos espinhosos seja aumentado. Se o
paciente estiver sentado, o alinhamento será perpendicular. No
caso de crianças, a tomada de posição será assistida por um
auxiliar.
FIGURA 2
O sítio da punção será localizado e marcado antes da realização
do procedimento. A agulha será inserida entre nos espaços
intervertebrais entre L3 e L4, ou entre L4 e L5.
Como eu acho esses espaços?
Ao se imaginar uma linha que corta a margem superior das
cristas ilíacas, se palparmos a sua intercessão com a coluna
vertebral estaremos palpando L4. Basta somente escolher o
espaço situado acima ou abaixo dessa vértebra.
FIGURA 3
Mas por que devemos puncionar esses espaços específicos?
Porque nessa altura do canal medular não há mais medula
espinhal em si, somente os filamentos da cauda equina. Assim, o
risco de lesão neurológica por trauma direto é muito menor.
Realizados os preparativos, você pode iniciar o procedimento em
si. Colocadas as luvas estéreis, inicie a degermação da área com a
solução escolhida (clorexidina, iodopovidona), sempre
executando movimentos circulares de dentro para fora. Cubra o
paciente com os campos estéreis e inicie a anestesia da pele e do
subcutâneo com o anestésico local.
O próximo passo é inserção da agulha de punção. Ela deve
penetrar na pele paralela à maca, a um ângulo de 15o(*). Uma
dica para execução da punção é posicionar a agulha como se
estivesse mirando diretamente para a cicatriz umbilical do
paciente. Se você estiver utilizando uma agulha do tipo cortante,
alinhe seu bisel paralelamente ao eixo sagital de forma que ao
penetrar no espaço subaracnóideo ela afaste os feixes da cauda
equina ao invés de cortá-los.
(*)Alguns autores como a última edição do Rippe, tratado de
Medicina Intensiva, referem que o ângulo a ser mantido durante
o procedimento é de 30o. O grande consenso no caso é que se
deve mirar para a cicatriz umbilical!
FIGURA 4
Se a agulha de punção estiver adequadamente posicionada, ela
deverá perfurar as seguintes estruturas nessa ordem: pele,
subcutâneo, ligamento supraespinhoso, ligamento interespinhoso,
ligamento amarelo (flavo), espaço peridural (extradural), dura-
máter e aracnoide, chagando ao espaço subaracnóideo. Quando a
agulha passa pelo ligamento amarelo, há uma súbita perda da
resistência e um “plop” característico. Após perceber essa
sensação, retire o mandril a cada 2 mm para verificar se há
drenagem de liquor. Acompanhe a 
Figura 5 - Seguindo a numeração dos quadros:
1 - Pele e subcutâneo;
2 - Ligamento supraespinhoso;
3 - Ligamento interespinhoso;
4 - Ligamento amarelo;
5 - Espaço peridural;
6 - Dura-máter e aracnoide.
E se o liquor não sair?
A saída de liquor é sinal de que a agulha está posicionada
adequadamente no espaço subaracnóideo. Se não houver saída do
mesmo e uma grande resistência for encontrada (osso!), retire a
agulha até o subcutâneo (mas não da pele) e repita o
procedimento. Caso haja saída pobre de liquor, a agulha
provavelmente está sendo bloqueada por um feixe da cauda
equina, o que é solucionado por uma simples rotação de 90º da
agulha. Acidentes de punção também podem ocorrer. Eles ficam
evidenciados pela saída de sangue misturado ao líquido
cefalorraquidiano. É importante diferenciá-los das hemorragias
subaracnoides (ver em análise do liquor). O sangue pode obstruir
a drenagem pela agulha de punção. Nessa situação, uma nova
agulha precisa ser providenciada e um sítio diferente será
puncionado.
Com o liquor drenando espontaneamente, a primeira medida a
ser realizada é a aferição da pressão de abertura do liquor, feita
através de um manômetro. Ela só pode ser efetuada se o paciente
estiver em decúbito lateral. Durante sua execução, você pode
pedir para que relaxe seus braços e sua pernas, de forma que a
pressão não fique falseada. Ela é medida através da sua altura em
cm de água e pode variar com os batimentos cardíacos e com a
respiração.
Depois de avaliar a pressão de abertura, é só abrir a válvula do
manômetro e coletar o liquor nos tubos de amostra. Deve-se
coletar o mínimo suficiente para análise laboratorial. Atenção: o
líquido cefalorraquidiano é coletado através de sua drenagem
espontânea. Nunca devemos realizar pressão negativa no espaço
subaracnoidal por causa do risco de hemorragia. Terminado o
procedimento, o mandril deve ser reinserido e a agulha retirada.
FIGURA 6
E a chamada punção cisternal?
Apesar de a punção liquórica ser efetuada mais comumente em
um nível lombar, também podemos obter amostrasde liquor
através da punção suboccipital ou cisternal, na qual a coleta é
feita após puncionarmos a cisterna magna. A técnica original
estabelece a participação de duas pessoas: um auxiliar fixa a
cabeça do paciente, segurando-a pela região occipital com a mão
esquerda, e pela região frontal, com a mão direita, evitando
qualquer tipo de torção da coluna dorsal. O ponto de referência
mais importante é a apófise espinhosa do áxis, que é demarcada
com o indicador da mão esquerda. Segurando o pavilhão da
agulha com o indicador e o polegar da mão direita, ordena-se que
o auxiliar flexione a cabeça do paciente, de modo que o queixo
toque o manúbrio do esterno, com o objetivo de distender a
membrana atlantoaxial e, assim, perfura-se a pele na linha
mediana, ao lado do ponto de referência. Por fim, a agulha (agora
mantida com o indicador e o polegar de ambas as mãos) é
introduzida cuidadosamente até a cisterna magna, seguindo uma
linha imaginária que une a apófise espinhosa do atlas com a
glabela. A agulha atravessará neste percurso, o tecido celular
subcutâneo, o ligamento nucal, a membrana atlantoccipital e
dura-máter.
FIGURA 7 - Punção cisternal.
FIGURA 5.
COMPLICAÇÕES
Existem diversas possíveis complicações após uma punção
lombar. As principais são:
● Herniação cerebral (mais temida);
● Dor local (mais comum);
● Cefaleia pós-punção e vazamento de líquido cefalorraquidiano;
● Sangramento – hematoma espinhal;
● Infecção;
● Cisto epidermoide subaracnóideo – ocorre quando parte da pele
é trazida com a agulha para o espaço subaracnóideo – o uso
adequado do mandril previne sua ocorrência.
Recomendações pós-punção lombar
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● Mais de 90% das pessoas que fazem exame de liquor não
apresentam problemas após a punção. Depois do procedimento,
estes pacientes podem e devem levar vida normal.
● Entretanto, entre 12 e 36 horas após o exame, até 10% das
pessoas podem sentir: dor de cabeça, geralmente em peso, na
região da nuca ou na região frontal – essa dor praticamente
desaparece na posição deitada; dores nas costas – que também
melhoram na posição deitada. Crianças com até 13 anos e
pessoas com mais de 60 anos dificilmente apresentam esses
tipos de dor.
● O paciente que tiver cefaleia deve seguir essas recomendações:
- Permanecer em REPOUSO ABSOLUTO POR 48 HORAS
SEGUIDAS, deitado(a), de preferência na posição dorsal;
- As refeições devem ser tomadas na posição deitada ou de lado.
ANÁLISE DO LIQUOR
Quando realizamos a punção lombar com intuito diagnóstico
devemos avaliar rotineiramente.
PRESSÃO DE ABERTURA
Normalmente encontra-se abaixo de 18 cm de água. Valores acima
de 18 sugerem meningite bacteriana.
ASPECTO DO LIQUOR
O líquido cefalorraquidiano sem alterações possui aspecto
cristalino em água de rocha. Pode encontrar-se purulento nas
meningites, sanguinolento nos acidentes de punção e na
hemorragia subaracnoide* e xantocrômico na HSA.
*Nos casos de acidente de punção o liquor tende a clarear durante
a realização do procedimento.
CITOMETRIA TOTAL E DIFERENCIAL
O LCR geralmente não possui hemácias. A presença das mesmas
deve sugerir acidente de punção ou HSA. Nos casos de acidentes
seus valores costumam variar na proporção de 1 leucócito para
cada 700 hemácias.
O aumento da contagem de leucócitos acima de 100 células por
mm3 é sugestiva de meningite bacteriana aguda (comumente >
500). Nestes casos é a prevalência de células no diferencial é de
polimorfonucleares.
Nas meningites virais, tuberculosa e fúngica, há aumento da
celularidade com predomínio de linfócitos. Contagens de
eosinófilos maiores que 10% sugerem etiologia parasitária.
BIOQUÍMICA
A glicose costuma estar baixa nas meningites bacterianas e
tuberculosa. A hipoglicorraquia é considerada para valores
abaixo de 40 mg/dl, cerca de 2/3 a glicose plasmática. Como a
glicose do liquor varia com os valores plasmáticos, uma relação
glicose LCR / glicose soro 20 mmHg. E
qual o problema que tal elevação acarreta para o paciente?
Bem, para responder esta pergunta, vamos relembrar um
conceito fundamental, o de Pressão de Perfusão Cerebral (PPC)! A
PPC consiste na pressão necessária para que o sangue atinja os
pontos finais de distribuição e entregue o oxigênio e nutrientes ao
tecido neuronal. Calculamos a PPC através da fórmula: PPC = PAM
– PIC. Logo, podemos perceber que elevações da PIC acarretam
uma redução da PPC!
CAUSAS DE HIC
As principais seriam:
● Massas intracranianas (tumores, hematomas);
● Edema cerebral (extenso infarto cerebral, TCE);
● Aumento da produção de LCR;
● Redução da absorção de LCR (como nas aderências de
granulações aracnóideas secundárias a meningite bacteriana);
● Hidrocefalia obstrutiva;
● Obstrução ao fluxo venoso (trombose de seio venoso);
● Pseudotumor cerebri.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de HIC é baseado em achados clínicos e
corroborado por estudos de imagem e pela história do paciente.
Dentre as manifestações clínicas decorrentes do aumento da
pressão intracraniana podemos citar: cefaleia, vômitos, redução
do nível de consciência, papiledema, paralisia do VI par craniano
e a chamada tríade de Cushing (hipertensão arterial + bradicardia
+ depressão respiratória).
A TC de crânio ao mostrar massas intracranianas, desvio da linha
média ou obliteração dascisternas basilares, pode ajudar no
diagnóstico; contudo, foi provado que pacientes cujas imagens
iniciais não mostram os achados anteriormente descritos,
possuem um risco de 10-15% de desenvolver hipertensão
intracraniana durante a hospitalização.
INDICAÇÕES DE MONITORIZAÇÃO
O objetivo da monitorização da PIC é fornecer ao médico dados
para que o mesmo mantenha oxigenação e PPC adequadas.
Contudo, temos que ter em mente que estamos lidando com um
procedimento invasivo, o qual possui risco de complicações, como
infecção do SNC e hemorragia intracraniana. Logo, a indicação
deve ser precisa! Apesar de a monitorização da PIC ter sido mais
bem estudada em pacientes vítimas de traumatismo craniano
fechado, também é rotineiramente utilizada para pacientes com
AVE hemorrágico, edema cerebral pós-operatório e em outras
condições neurológicas em que pode haver hipertensão
intracraniana. A monitorização passa a ser formalmente indicada
em pacientes com lesão cerebral focal ou difusa, em fase aguda,
sem indicação de cirurgia imediata e que preencham um dos
critérios abaixo:
● Escala de coma de Glasgow igual ou