03 - Complicações crônicas

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COMPLICAÇÕES 
CRÔNICAS DO DIABETES 
MELLITUS
Profa. Dra. Beatriz Hallal Jorge Lara
Disciplina de Endocrinologia
PATOGÊNESE DAS COMPLICAÇÕES CRÔNICAS
Doença Renal do Diabetes (DRD)
• Diabetes é a causa mais comum de doença renal crônica (DRC)
• Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia de 2023: 32% dos 
casos de DRC em diálise, no Brasil, são pessoas com diabetes.
• Afeta 60% dos hipertensos com DM2.
• Em geral, a DRD ocorre em 20-40% dos pacientes com DM.
• Tradicionalmente, diagnosticada com base na persistência da 
elevação da albuminúria e no subsequente declínio da TFGe 
(fenótipo clássico).
• Em 2007, o Kidney Disease Outcomes Quality Initiative 
(KDOQI) propôs usar a expressão doença renal do diabetes 
(DRD) no lugar de nefropatia diabética (ND) para ampliar o 
espectro das formas de doença renal no DM, acrescentando o 
fenótipo não-albuminúrico, ao clássico albuminúrico
Doença Renal do Diabetes (DRD)
• Fenótipos da DRD:
• 1. Regressão da albuminúria (geralmente se associa às 
intervenções reno protetoras; prognóstico favorável); 
• 2. Rápido declínio da TFGe (>4 ml/min/1.73 m2/ano), 
prognóstico ruim, associação com hipertensão;
• 3. DRD sem albuminúria (maior frequência em mulheres, com 
hipertensão e tabagismo e ausência de retinopatia).
Doença Renal do Diabetes (DRD)
Doença Renal do Diabetes (DRD)
•  É RECOMENDADO que o primeiro rastreamento seja feito com 
amostra de urina aleatória para determinação da Razão 
Albumina Creatinina (RAC) e determinação da taxa de filtração 
glomerular estimada (TFGe) - CKD-EPI. 
• O rastreamento deve ser feito logo ao diagnóstico no DM2, e aos 
5 anos do diagnóstico de DM1, e repetido, 1 a 4 vezes ao ano.
Doença Renal do Diabetes (DRD)
Neuropatia Diabética (ND)
• Conceitos:
• Neuropatia diábetica: presença de sintomas ou sinais de disfunção 
dos nervos, de forma difusa ou focal, em pessoas com DM, após a 
exclusão de outras causas. 
• Neuropatia periférica diabética (NPD): forma mais comum de ND, 
refere-se à doença como uma “lesão difusa, simétrica, distal e 
progressiva das fibras sensitivo-motoras e autonômicas, causadas 
pela hiperglicemia crônica e por fatores de risco cardiovasculares”.
Neuropatia diabética (ND)
• Complicação crônica mais prevalente, subdiagnosticada e 
subtratada do diabetes mellitus (DM).
• NPD é uma complicação precoce, polimórfica; pelo menos, 
metade dos indivíduos permanece assintomática por muitos 
anos, enquanto a outra metade manifesta-se com dor 
neuropática aguda ou crônica (menos ou mais de 3 meses de 
evolução, respectivamente), reconhecida como neuropatia 
periférica diabética dolorosa (NPDD).
• A prevalência da NPD na população geral é de 49%,4 variando 
entre 12% nos indivíduos com pré-DM, até 90% nas pessoas 
com DM, candidatas a transplante renal.5
• Até 25% das pessoas com DM tem NPDD - dor neuropática na 
área corpórea afetada pela neuropatia, que piora com repouso, 
durante o sono, e melhora com atividade física.
Neuropatia diabética (ND)
https://diretriz.diabetes.org.br/prevencao-diagnostico-e-tratamento-da-neuropatia-periferica-diabetica/#ref4
https://diretriz.diabetes.org.br/prevencao-diagnostico-e-tratamento-da-neuropatia-periferica-diabetica/#ref5
• Pesquisa da NPD: no momento do diagnóstico de DM2 e cinco 
anos após o diagnóstico de DM1. 
• Pacientes cujo rastreamento foi negativo devem ser reavaliados 
anualmente.
• Avaliar as fibras nervosas finas, (mais precocemente 
acometidas, incluindo sensibilidade térmica, dolorosa e função 
sudomotora) e fibras nervosas grossas (reflexos tendíneos, 
sensibilidade vibratória, tátil e de posição). 
Investigação NPD:
• O diagnóstico da NPD é de exclusão, e as neuropatias não 
diabéticas associadas à deficiência de vitamina B12, etilismo, 
hipotiroidismo, síndrome do túnel do carpo, excesso de 
vitamina B6 ou drogas, substâncias neurotóxicas e metais 
pesados devem ser consideradas, pois podem ocorrer 
concomitantemente nos indivíduos diabéticos.
Investigação NPD:
• Sintomas e sinais sensitivos
• Sintomas sensitivos positivos (resposta excessiva a um estímulo ou 
espontaneamente), como parestesias e dor. 
• Sensações de dormência, formigamento, desequilíbrio e quedas, 
choques, picadas e principalmente queimação. Distribuem-se nas 
extremidades dos MMII, podendo evoluir para os MMSS e 
caracteristicamente os pacientes relatam piora noturna.
• Geralmente são sintomas brandos, porém podem ser intensos e 
incapacitantes. 
• Sintomas sensitivos negativos (resposta reduzida a um 
determinado estímulo) são aqueles referidos como perda da 
sensibilidade no segmento envolvido.
• Sinais e sintomas da neuropatia autonômica: 
• Disfunção autonômica cardiovascular: hipotensão ortostática, 
arritmias, isquemia miocárdica silenciosa, labilidade pressórica e 
intolerância ao exercício.
• Sistema gastrointestinal: náusea, saciedade precoce, vômitos, 
alternância entre diarreia e constipação e, em casos mais graves, 
hipotensão e síncope pós-prandial.
• Disfunção erétil pode ser a primeira manifestação da doença 
autonômica, mas pode ser associada à aterosclerose da artéria 
pudenda interna. Apresenta grande impacto psicossocial, 
levando à importante redução da qualidade de vida38.
• Sinais e sintomas da neuropatia autonômica: 
• Cistopatia diabética compreende complicações urinárias, decorrentes 
de alterações na musculatura lisa do detrusor e disfunção urotelial; 
disúria, polaciúria, noctúria, urgência urinária e esvaziamento vesical 
incompleto. 
• Infecção do trato urinário de repetição.
• Disfunção sudomotora: alterações tróficas das extremidades, como 
artropatia de Charcot, úlceras e amputações de MMII. 
• Alterações da coloração e temperatura distal dos MMII, somadas à 
perda de pêlos, intolerância ao calor, ressecamento da pele, redução 
da sudorese e mal perfurante plantar.
� Avaliação sensibilidade tátil, dolorosa, térmica e vibratória.
� Pesquisa reflexos tendinosos.
� Medida PA deitada e ostostática: ver se há hipotensão 
postural - queda PAS >20 mmHg 1 min após ficar em pé.
� FC em repouso: se >100 bpm, disautonomia CV.
Avaliação clínica:
Tratamento NPD - três princípios:
• 1) Tratamento de base (que interfere na história natural da 
doença). 
• Controle glicêmico
• Controle dos fatores de risco cardiovasculares, como controle da 
hipertensão arterial, da albuminúria, dos lípides, do peso, etilismo e 
tabagismo.
• 2) Tratamento restaurador (ou fisiopatológico) que visa restaurar 
a função neural e a funcionalidade do paciente, se possível.
• fisioterapia (exercícios específicos)
• ácido alfa-lipóico
• se necessário, reposição de vitamina D e B-12 (dosar antes).
Tratamento NPD - três princípios:
• 3) Tratamento sintomático (que pode ser farmacológico ou não 
farmacológico), para o controle da dor neuropática.
• 3.1 Drogas de primeira linha com eficácia estabelecida e bom 
equilíbrio entre risco-benefício:
• antidepressivos tricíclicos (ADT) (imipramina, nortriptilina e amitriptilina);
• antidepressivos duais (ADD) (duloxetina e venlafaxina)
• anticonvulsivantes (AC) (gabapentina).   
• 3.2 Drogas de segunda linha, com eficácia, mas com desproporção 
entre risco e custo benefício:
• Pregabalina
• Associação de um antidepressivo e uma anticonvulsivante.
• 3.3 Terapia de terceira linha com eficácia possível ou provável:
• Estimulação da medula espinhal (EME)
• Acupuntura (ou eletroacupuntura)
• Terapia tópica.                 
Tratamento sintomático - 
continuação
• Tratamento da dor neuropática
• Em relação às drogas de primeira linha, deve-se sempre iniciar 
com doses baixas e titulando lentamente (a cada 4 ou 8 semanas) 
até as doses máximas toleradas, antes de se julgar pela ineficácia.
• As contraindicações absolutas ao uso de antidepressivos 
tricíclicos (ADT) são: infarto e isquemia do miocárdio, bloqueio AV 
(2° ou 3° grau), demência, glaucoma, disautonomia e distúrbio 
bipolar. É recomendado realizar um ECG nos indivíduosacima de 
50 anos, antes de iniciar um ADT.
Medidas preventivas de lesões nos pés dos diabéticos: 
Retinopatia Diabética (RD)
• Complicação microvascular comum e específica do 
diabetes mellitus (DM).1 
• Um estudo com 1.644 pessoas com DM tipo 1 (DM1) e mau 
controle glicêmico (HbA1c média de 9%) encontrou prevalência 
de 35,7% de RD, 12% de quadros graves e 2,7% de EMD.
• A prevalência de RD em uma amostra de 824 pessoas com DM2 
na população brasileira foi de 37,3%.
https://diretriz.diabetes.org.br/manejo-da-retinopatia-diabetica/#ref1
https://diretriz.diabetes.org.br/