Colelitíase e Anatomia Biliar

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Colelití!e 
 
 
 
 
 
ANATOMIA DA VIA BILIAR 
A vesícula é uma pequena bolsa que se encontra junto ao fígado e sua função é armazenar a 
bile, um líquido amarelo-esverdeado espesso produzido pelo fígado. A função básica da bile é 
digerir as gorduras. 
 
Os sais biliares são produzidos no fígado e segue o caminho do ducto colédoco ao chegar na 
ampola ela se depara com um esfincter de Oddi, o qual estará fechado, dessa forma a bile reflui 
e é armazenada na vesícula (MANEIRA RETRÓGRADA). Quando a pessoa se alimenta esse 
esfíncter é aberto devido a estímulo da colecistocinina a qual é produzida quando o bolo 
alimentar cai na 1ª porção duodenal. Além disso, a colecistocinina promove a contração da 
vesícula biliar e pâncreas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DEFINIÇÃO: A colelitíase consiste na presença de pedras (cálculo) no interior 
da vesícula biliar (um pequeno órgão com a forma de um saco e localizada 
próximo ao fígado, medindo de 7cm a 10 cm de comprimento). 
 
FORMAÇÃO DOS CALCULOS BILIARES 
A bile é composta por três substâncias: o colesterol, os sais biliares e lecitina. Juntos em 
quantidades proporcionais mantêm a bile em estado líquido. 
 
Quando o colesterol ou os sais biliares são produzidos em excesso pelo fígado por alguma 
razão, há precipitação desta substância formando pequenos grânulos. Estes grânulos são o 
início das pedras. 
• A quantidade de colesterol na bile é determinada em parte pela quantidade de gordura 
que a pessoa ingere, porque as células do fígado sintetizam o colesterol como um dos 
produtos do metabolismo da gordura no corpo. 
• Por esse motivo, pessoas que são obesas e consomem uma dieta rica em gorduras por 
um período de anos estão propensas ao desenvolvimento de cálculos biliares. 
 
FATORES DE RISCO 
• Resseção ileal 
• Doença de Crohn 
• Anemia hemolítica: 
• Cirrose 
• Infecções 
• Genética 
• Estase biliar 
• Dieta 
• Sexo feminino 
• Idade 
• Obesidade 
• Emagrecimento 
 
CÁLCULOS DE COLESTEROL (AMARELOS) 
• Corresponde a 75% dos casos. 
• A maioria é do tipo misto, apresentando mais de 70% de sua composição de colesterol e 
quantidades variáveis de sais de cálcio, sais biliares, proteínas e fosfolipídios. 
• Ocorre a partir de um desequilíbrio relativo, ou seja, pode resultar tanto de um excesso 
absoluto de colesterol (mais comum), quanto de uma menor concentração de solubilizantes 
(como os sais biliares) 
 
CÁLCULOS DE CÁLCIO E BILIRRUBINA (PIGMENTADOS) 
Os cálculos pigmentares são constituídos principalmente por sais de cálcio e bilirrubina, tendo 
menos de 25% de colesterol em sua composição. São subdivididos em duas categorias: 
• PRETOS: consistem basicamente de bilirrubinato de cálcio. São os cálculos classicamente 
relacionados à hemólise crônica e cirrose. 
• MARRONS: são compostos por sais de cálcio de bilirrubina não conjugada com 
quantidades variáveis de colesterol e proteínas. Na maioria das vezes, os cálculos 
castanhos são formados no colédoco, anos após uma colecistectomia. Na ausência de 
doença da árvore biliar, existe associação com divertículo duodenal justa papilar. Bactérias 
(especialmente E. coli) estão presentes em mais de 90% dos casos. 
 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
• A maioria dos pacientes são assintomáticos 
• Quando sintomático: o principal sintoma é a dor aguda contínua caracteristicamente 
localizada em hipocôndrio direito e/ou epigástrio. 
• No início do quadro clínico, náuseas e vômitos podem aparecer. 
• Os episódios se repetem em intervalos de dias a meses. 
• A dor, muitas vezes, ocorre após refeição com alimentos gordurosos. 
• Pode haver crise de agudização da dor, com dor intensa no hipocôndrio direito, associada 
ou não a náuseas e a vômitos. Essas crises são chamadas de dor biliar ou de cólica biliar, 
e diferenciam-se da colecistite aguda por terem duração menor que 6 horas e não 
apresentarem sinais infecciosos associados. 
o Cólica biliar: 6h 
 
COMPLICAÇÕES 
Dentre as possíveis complicações devido a colelitíase temos: 
 
CÓLICA BILIAR: ocorre quando uma das pedras fica presa na saída da vesícula impedindo o 
fluxo de bile, levando a uma distensão importante da vesícula. Há então um esforço da mesma 
para expelir a pedra. O resultado é uma dor tipo cólica. 
 
COLECISTITE: Se a pedra permanece na saída vesícula por um período prolongado ocorre uma 
segunda complicação chamada colecistite aguda. É uma inflamação da vesícula biliar com dor 
intensa, constante geralmente acompanhada de febre. 
• QUADRO CLÍNICO: cólica na parte superior direita do abdome, que dura mais de seis horas, 
dor abdominal que irradia para o ombro direito ou para as costas; sensibilidade no abdômen 
durante a palpação no exame médico; náuseas, vômitos e perda de apetite; febre; aparência 
de mal-estar generalizado e batimentos cardíacos acelerados. 
 
COLEDOCOLITÍASE: cálculo no colédoco, resultado da migração de uma pedra de dentro da 
vesícula biliar para o canal da bile. Nestes casos o paciente fica ictérico (a pele e os olhos ficam 
amarelados como na hepatite) pois a bile fica impedida de chegar ao intestino, acumulando-se no 
fígado e sangue 
• QUADRO CLÍNICO: icterícia, história de dor em cólica em hipocôndrio direito, acolia, colúria, 
bilirrubina + gama GT aumentadas, flutuante (o cálculo pode se mover um pouco e com isso 
ocorre a passagem da bile pelo colédoco diminuindo o quadro de icterícia) 
 
COLANGITE: inflamação da via biliar como um todo 
• QUADRO CLÍNICO: febre, icterícia, dor de hipocôndrio direito (TRÍADE DE CHARCOT) 
 
PANCREATITE: complicação grave devido a migração da pedra. Dor em cólica em faixa, no andar 
superior do abdômen 
 
ÍLEO BILIAR: forma-se uma fístula colecistojejunal, com passagem de cálculo biliar que irá se 
impactar na porção mais distal do íleo. 
 
EXAME FÍSICO 
O exame abdominal é pobre, com dor à palpação em hipocôndrio direito e/ou epigástrio. Não 
há massa palpável nesta topografia, uma vez que não existe processo inflamatório vesicular 
exuberante. 
 
EXAME LABORATORIAL 
Bilirrubinas e fosfatase alcalina elevadas falam a favor da presença de cálculo no colédoco. 
 
DIAGNÓSTICO 
• Imagens arredondadas hiperecogênica, cada uma com sua sombra acústica. 
• Os cálculos biliares são móveis com a mudança de decúbito do paciente. 
 
 
 
USG ABDOMINAL 
• É o melhor método diagnóstico na colelitíase, com sensibilidade e especificidade > 95%. 
• Cálculos de apenas 1,5 mm de diâmetro podem ser identificados de forma confiável. 
 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
• A TC é útil para avaliar os outros órgãos abdominais e tem a mesma eficácia que a USG 
para determinar as dilatações do trato biliar. Ganha em acurácia, em relação à USG, na 
detecção de cálculos de colédoco, ao passo que perde na detecção. 
 
TRATAMENTO 
• A proposta mais aceita atualmente para analgesia na "cólica biliar" é o uso de AINE. 
• Em caso de dor refratária aos AINE, podemos utilizar opioides. 
• Dieta com menos gordura. 
• O único tratamento definitivo é o cirúrgico — colecistectomia. 
 
TRATAMENTO CIRUGICO 
As indicações de cirurgia são: 
• Paciente que tenha apresentado dor biliar (SINTOMÁTICO) 
• História de complicação prévia da doença calculosa (colecistite, pancreatite, etc.). 
 
TECNICA CIRURGICA 
Duas técnicas podem ser utilizadas para a colecistectomia: 
• Técnica convencional (ou aberta) 
• Laparoscópica. - colecistectomia videolaparoscópica (CVC) 
 
COLANGIOGRAFIA INTRA OPERATÓRIA ! UTILIZADA PARA VERIFICAR SE O PACIENTE 
POSSUI PEDRA NO DUCTO COLÉDOCO 
• NEGATIVA: via biliar sem falha de enchimento e contraste chega até o duodeno (indica 
ausência de pedra no ducto colédoco) 
• POSITIVO: via biliar com falha de enchimento e contraste não chega até o duodeno pode 
ocorrer devido a cálculo ou pinçamento do colédoco. Como conduta devo fazer: CPRE ou 
exploração da vesícula biliar 
 
 
RECOMENDA-SE A ABORDAGEM CIRÚRGICA EM PACIENTES ASSINTOMÁTICOS QUE 
TENHAM: 
• Cálculos > 2,5–3,0cm; 
• Pólipos de vesícula biliar; 
• Vesícula em porcelana, 
• Anomalia congênita da vesícula biliar (vesícula dupla); 
• Microesferocitose hereditária com litíase comprovada; 
• Pacientes que serão submetidos a uma cirurgia bariátrica ou transplante cardíaco 
 
TRATAMENTO CLÍNICO – DISSOLUÇÃO DOS CÁLCULOS BILIARES 
• Em pacientes que se recusam a operar e em situações de risco cirúrgico proibitivo, pode-
se optar por uma terapia conservadora com solventes de cálculo 
• Para pacientes, cuja vesícula biliar seja funcional e que apresentem cálculos 
radiotransparente com diâmetro